falência de extubação: como evitar e como conduzir? bruno do valle pinheiro prof. pneumologia e...
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Falência de extubação:como evitar e como conduzir?
Bruno do Valle PinheiroProf. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF
U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF
Definições
Falha no desmame
• Falha no teste de respiração espontânea
• Necessidade de reintubação dentro de 48 horas
(falha de extubação)
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. JBP, 2007Boles et al. Eur Respir J, 2007
Causas de falha no desmame
Falha no t. respiração espontânea
• Não resolução da IRpA
• Incapacidade do sistema em
atender à demanda ventilatória
• Disfunção cardiovascular
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. JBP, 2007Boles et al. Eur Respir J, 2007
Falha na extubação
• Obstrução das VAS
• Inabilidade de eliminar
secreções
Admissão AltaInternação na UTI
Tratamentoda IRpA
Avaliarpossibilidadede desmame
Extubação
Re-intubaçãoT. respiraçãoespontâneaSuspeição
Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056
Otimizar a mecânica
Manterestabilidade
hemodinâmica
Evitardepressão
do CR
Minimizarneuropatiaperiférica
Controlemetabólico
e nutricional
Falência de extubação: como evitar?Identificação adequada dos candidatos à extubação
• Resolução do quadro de IRpA
• Hemodinamicamente estável
• Acordado
• Sem distúrbios metabólicos graves ou sepse
• Oxigenação adequada: PaO2>60 mmHg, FIO2<0,4, PEEP<5 cmH2O
• Índices preditivos? – IRRS<100-105
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. JBP, 2007
Teste de respiração espontânea
• Respiração espontânea• Tubo T• Pressão de suporte• CPAP
• Duração• 30 a 120 min
Teste de respiração espontâneaTubo T vs. PSV
3 UTIs pediátricas
257 pacientes - >48 h VM
PSV=10 cmH2O – 1h(N=125)
Tubo T – 1h (n=132)
79,2% “passaram”extubados
77,5% “passaram”extubados
15%re-intubados
85%sucesso
13%re-intubados
87%sucesso
Farias et al. ICM 2001;27
Teste de respiração espontâneaTubo T vs. CPAP
1 UTIs adultos
106 pacientes - >48 h VM
CPAP=5 cmH2O – 1h(N=54)
Tubo T – 1h (n=52)
3Re-intubados
51 Sucesso
2Re-intubados
50 Sucesso
Jones et al. Chest 1991;100:1655
• Critérios para suspensão do desmame• Freqüência respiratória > 35 irpm• f/VT > 100-105
• SaO2<90%
• FC >140 bpm ( 20% do basal)• PAS >180 mmHg ou <90 mmHg (alt 20% basal)• Agitação, sudorese, alteração da consciência
Teste de respiração espontânea
Esteban et al. NEJM, 1995;332:345
INTERRUPÇÃO ABRUPTA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA30 min. versus 120 min.
76% 73%
12% 11%12% 16%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Sucesso Sucesso/Reintubação Falha30 min. 120 min.
Esteban. AJRCCM, 1999
Brochard et al. AJRCCM 1994;150:896
COMPARAÇÃO ENTRE MÉTODOS DE DESMAME:TUBO T – SIMV - PSV
Esteban et al. NEJM, 1995;332:345
Falência de extubação
Autor, ano N Falha TRE Sucesso TRE Re-intubação
Farias, 01
Esteban, 99
Vallverdu, 98
Esteban, 97
Esteban, 95
Brochard, 94
257
526
217
484
546
456
22%
14%
32%
18%
24%
24%
201
453
148
397
416
347
14%
13%
16%
19%
14%
3%
VNI – Prevenção da falência do desmame
• Pacientes em VM por mais de 48 h• Desmame com tubo T ou PSV• Fatores de risco para falência de extubação
1. Mais de uma falência consecutiva em tentativas de desmame2. Insuficiência cardíaca3. PaCO2>45 mmHg após extubação4. Mais de uma co-mrbidade5. Tosse ineficaz6. Estridor pós-extubação
Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465
Grupo VNI• N=48• IPAP=13,2+4,5• EPAP=5,3+1,6• Mínimo 8 h/dia por 48 h
Grupo controle• N=49• Oxigênio (SpO2>92%)• Tratamento convencional
VNI – Prevenção da falência do desmame
Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465
VNI determinou• Menor taxa de re-intubação (8% vs. 24%, p=0,027)• Redução do risco de óbito na UTI (-10%, p<0,01)
VNI – Prevenção da falência do desmame
• Pacientes em VM por mais de 48 h• Resolução da causa de IRpA• Tolerância ao teste de respiração espontânea• Presença de pelo menos 1 dos seguintes critérios:
1. Idade acima de 65 anos
2. Falência cardíaca como causa de intubação
3. APACHE acima de 12 no dia da extubação
Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170
VNI – Prevenção da falência do desmame
VNI(n=79)
Controle(n=83)
p
Re-intubaçãoDias UTIÓbito na UTIÓbito hospital
11%11+83%
16%
22%13+1114%23%
0,120,140,0150,41
Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170
VNI – Prevenção da falência do desmameCurvas de sobrevida
Esteban. NEJM 2004;350:2452
Re-intubação: 48% vs. 48%
Mortalidade: 25% vs. 14%RR=1,75, IC-95%=0,99-3,09 p=0,048
VNI na falência respiratória pós-extubação
Esteban. NEJM 2004;350:2452
G. VNI
(n=114)
G Controle
(n=107)
p
Re-intubação
Mortalidade UTI
Internação UTI
Tempo para IOT
48%
25%
18 d
12,0 h
48%
14%
18 d
2,5 h
ns
0,048
s
0,02
VNI na falência respiratória pós-extubação
Esteban. NEJM 2004;350:2452
Edema de laringe pós-extubação
• Causa freqüente de falência de extubação: até 22%• Possíveis fatores de risco:
• Ventilação mecânica prolongada• Intubação por trauma• Intubações repetidas ou traumáticas• Cânulas excessivamente grandes• Altas pressões no balão• Movimentação excessiva da cânula• Infecção traqueal• Sexo feminino
Epstein. Intensive Care Med 2002;28:535
Teste de vazamento do balonete(“cuff leak test”)
• Diferença entre VT fornecido pelo ventilador e o medido na expiração
• Ponto de corte: 110 ml
Obs: usar média dos três menores valores de VTexp ao longo de seis ciclos
Miller. Chest 1996;110:1035
Utilidade do teste de vazamento do balonete
• Ponto de corte de 110 ml (avaliado em 100 pacientes)
• Sensibilidade: 0,67
• Especificidade: 0,99• Valor preditivo positivo: 80% (teste positivo – estridor)
• Críticas
• Poucos estudos o validaram em outras populações
• Falsos-positivos: secreção ao redor do tubo
• Risco de estridor vs. risco de manter o paciente em VM
Metilprednisolona para prevenção deedema de laringe pós-extubação
François. Lancet 2007;369:1083
• 15 UTIs da França, entre 2001 e 2002
• Pacientes com mais de 18 anos, mais de 36 h de VM
• Randomização em 2 grupos
• Metilprednisolona (N=355): 20 mg – 12 / 8 / 4 / 0 h antes da extubação
• Placebo (N=343)
Placebo Metil-prednisolona
p
Edema de laringe
76 (22%) 11 (3%) <0,0001
Re-intubação 26 (8%) 13 (4%) 0,02
Re-intubação por edema
14 (54%) 1 (8%) 0,007
François. Lancet 2007;369:1083
Metilprednisolona para prevenção deedema de laringe pós-extubação
Corticóide para prevenção de edema de laringe pós-extubação
Fan. BMJ, 2008
Fan. BMJ, 2008
Corticóide para prevenção de edema de laringe pós-extubaçãoImpacto na necessidade de re-intubação
Markovitz. Cochrane Library, 2005
• Não há estudos controlados que tenham avaliado o papel da nebulização com adrenalina para o tratamento do estridor pós-extubação
Conclusões
• Falência de extubção é um evento possível mesmo quando se conduz a VM e o desmame de forma correta
• A VNI é eficaz como medida preventiva em grupos específicos
• A VNI não deve ser uma medida de rotina na IRpA pós-extubação
• Corticóide em múltiplas doses é eficaz na prevenção do edema pós-extubação