elineth da conceiÇÃo braga valente extubaÇÃo nÃo
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GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ
FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ
DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM GESTÃO E SAÚDE NA AMAZÔNIA
MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO E SERVIÇOS EM SAÚDE
ELINETH DA CONCEIÇÃO BRAGA VALENTE
EXTUBAÇÃO NÃO PROGRAMADA EM UTI NEONATAL:
PROTOCOLO DE EVITABILIDADE COMO ESTRATÉGIA DE
SEGURANÇA DO RN
BELÉM/PA
2017
ELINETH DA CONCEIÇÃO BRAGA VALENTE
EXTUBAÇÃO NÃO PROGRAMADA EM UTI NEONATAL:
PROTOCOLO DE EVITABILIDADE COMO ESTRATÉGIA DE
SEGURANÇA DO RN
Dissertação apresentado ao Programa de Pós-
Graduação em Gestão e Saúde na Amazônia,
Mestrado Profissional em Gestão e Serviços em
Saúde da Fundação Santa Casa de Misericórdia do
Pará – FSCMPA, como requisito para obtenção do
Título de Mestre em Gestão e Serviços em Saúde.
Área de Concentração: Saúde e Ciências
Biológicas.
Linha de Pesquisa: Gestão e Planejamento na
Saúde.
Orientador: Profª. Drª. Salma Brito Saraty
BELÉM/PA
2017
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou
eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
Valente, Elineth da Conceição Braga .
V155e Extubação não programada em UTI neonatal: protocolo de
evitabilidade como estratégia de segurança do RN /, Elineth da
Conceição Braga Valente; Orientador, Salma Brito Saraty. - Belém,
PA, 2017.
61f.
Dissertação (Mestrado Profissional em Gestão e Serviços em
Saúde) - Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Diretoria de
Ensino e Pesquisa.
Inclui referências
1. Extubação Acidental. 2. Neonatologia. 3. Recém-nascido. 5.
Segurança do Paciente. I. Saraty, Salma Brito. II. Fundação Santa
Casa de Misericórdia do Pará. Diretoria de Ensino e Pesquisa. III.
Título.
CDD:
ELINETH DA CONCEIÇÃO BRAGA VALENTE
EXTUBAÇÃO NÃO PROGRAMADA EM UTI NEONATAL: PROTOCOLO DE
EVITABILIDADE COMO ESTRATÉGIA DE SEGURANÇA DO RN
Esta DISSERTAÇÃO foi submetida ao processo de avaliação pela Banca Examinadora para
obtenção do Título de:
MESTRE GESTÃO E SERVIÇOS EM SAÚDE
Aprovada em 20 de março de 2017, atendendo às normas da legislação vigente do Programa
de Pós-graduação em Gestão e Saúde na Amazônia do Curso de Mestrado Profissional em
Gestão e Serviços em Saúde da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA).
Área de Concentração: Saúde e Ciências Biológicas, Linha de Pesquisa: Gestão e
Planejamento na Saúde.
Belém/PA, 20 de março de 2017.
Dra. Vera Lúcia de Azevedo Lima
Coordenadora do Curso de Mestrado Profissional
Gestão e Serviços em Saúde/FSCMP
Banca Examinadora:
Drª. Salma Brito Saraty
Presidente
Drª. Lizomar de Jesus Maués Pereira Moia
Examinadora
Drª. Clea de Nazaré Carneiro Bichara
Examinadora
Dr. Renato da Costa Teixeira
Examinador
Aos meus pais, Amadeu e Benedita Braga (in
memorian) que me proporcionaram a base
fundamental, investindo em minha formação e
educação, em um lar repleto de harmonia, amor
e felicidade. Ao meu marido, Carlos Valente, e
minha filha, Isabela, pelo carinho, compreensão
e apoio nas ausências necessárias.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me mostrar mais uma vez o quão é maravilhoso em minha vida, me
oferecendo oportunidades e conduzindo meus caminhos.
Á meus pais, Amadeu e Benedita (in memorian) pelo investimento incessante em minha
educação e pela família maravilhosa que tenho.
Ao meu marido, Carlos Valente, pelo amor, carinho, apoio, força e suporte de sempre.
Á minha filha, Isabela, por quem faço e farei tudo para proporcionar felicidade.
A toda minha família, em especial minhas irmãs, esteio e força em todos os momentos.
À Doutora Salma Saraty, que apesar de todas as atribuições e responsabilidades que
tem, encontrou disponibilidade para me orientar, encaminhar, acalmar e conduzir na
construção da dissertação.
A FSCMPA pela oportunidade de engrandecimento profissional ofertado no Programa
de Pós Graduação.
Aos colegas de trabalho pela ajuda no processo de informação de coleta.
As chefias imediatas da FSCMPA, que me proporcionaram os afastamentos necessários
e trocas de plantões inevitáveis.
A fisioterapeuta Alessandra França Baker pela ajuda e colaboração nos momentos de
necessidade, em especial assumindo a dura missão de chefia substituta do serviço no HPSM
MP nos meus períodos de ausência.
Aos colegas da turma de Mestrado Profissional de 2014, pela convivência harmônica,
pela força em tantos momentos difíceis e pela diversão proporcionada em outros tantos.
Mas é claro que o sol vai voltar amanhã
Mais uma vez, eu sei
Escuridão já vi pior, de endoidecer gente sã
Espera que o sol já vem...
Confie em si mesmo
Quem acredita sempre alcança!
Renato Russo
VALENTE, Elineth da Conceição Braga. Extubação não programada em UTI neonatal:
protocolo de evitabilidade como estratégia de segurança do RN. 2017. 61f. Dissertação
(Mestrado Profissional em Gestão e Serviços em Saúde) - Diretoria de Ensino e Pesquisa da
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém (PA), 2017.
Área de Concentração: Saúde e Ciências Biológicas.
Linha de Pesquisa: Gestão e Planejamento na Saúde.
Orientador: Profª. Drª. Salma Brito Saraty
RESUMO
A Extubação acidental ou não programada é entendida como qualquer retirada do tubo
orotraqueal antes da finalização do processo de desmame da ventilação mecânica invasiva. É
considerada um evento adverso em pacientes submetidos à suporte ventilatório invasivo,
sendo frequente em Unidades de Terapia Intensiva Neonatais e, como tal, pode causar como
consequências óbitos, prolongamento da ventilação mecânica e sequelas, apontando a
necessidade de investimentos em segurança do paciente como forma de minimizar riscos e
reduzir custos com prolongamento de internação e lesões associadas. Objetivos: acompanhar
recém-nascidos entubados por via orotraqueal internados em Unidade de Terapia Intensiva,
quantificar índice de Extubações Não Programadas, associar este evento com peso, idade
gestacional e perfil do paciente para posterior construção de protocolo de Evitabilidade
baseado na segurança do paciente. Método: Pesquisa de corte descritiva e prospectiva. A
coleta de dados foi realizada em UTIN de Hospital Público de Referencia Materno Infantil da
Região Norte do Brasil, em 579 RNs internados e submetidos à intubação orotraqueal no
período de abril a novembro de 2016. Os dados foram coletados através de protocolo de
pesquisa elaborado pela pesquisadora e os resultados submetidos à análise estatística e
discutidos a luz de bibliografia consultada. Resultados: revelaram índice de 16,75% de ENP,
com média de 2,21/100 dias de ventilação mecânica, maior proporcionalidade de risco em
recém-nascidos com idade gestacional entre 34 e 37 semanas, de peso entre 1500 a 1750g,
sem sedação. Em relação aos fatores causais, os dados resultantes mostraram que obstrução
em tubo orotraqueal e agitação psicomotora foram mais determinantes para ocorrência de
ENP, evidenciando a necessidade de investimento em capacitação da equipe
multiprofissional. Baseado nos levantamentos foi construído protocolo de evitabilidade de
ENP em UTIN, com ênfase na segurança do paciente.
Palavras-chave: Extubação Acidental. Neonatologia. Recém-nascido. Segurança do
Paciente.
ABSTRACT
The accidental Extubation or unscheduled is understood as an adverse event in those patients
undergoing mechanical ventilation and has been frequent in UTINs, pointing out the need for
investment in patient safety as a way to minimize risks and reduce costs with VM extension
and associated injuries. The goals of this research is descriptive and prospective cutting were
accompany RNs tubed by index, to quantify orotracheal ENP in Neonatal Reference Unit as
well as associate this event with weight, IG and patient profile for subsequent construction of
Unavoidability, protocol based on security of RN. The data were collected in NICU hospital
public child reference in the northern region of Brazil, in 579 RNs admitted and submitted to
orotracheal intubation in the period from April to November 2016. The data were collected
through research protocol prepared by the researcher and the results subjected to statistical
analysis and discussed in the light of the bibliography consulted. The results revealed 16.75%
index of accidental Extubation or unscheduled, with average of 2.21/100 days of VM, greater
proportionality of risk in RN with IG between 34 and 37 weeks, weighing between 1500 to
1750 g without sedation. Based on surveys was built it could have been prevented Protocol of
accidental Extubation or unscheduled in NICU, with emphasis on patient safety and indicates
need for subsequent studies.
Key Words: Accidental Extubation. Neonatology. Newborn. Patient Safety.
LISTA DE TABELAS
TABELAS:
Tabela 1 – Perfil de RNs com ENP (N=97) em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
da FSCMPA, 2016. ................................................................................................ 32
Tabela 2 – Taxa de ENP entre os RNS Entubados (n=579). ................................................... 32
Tabela 3 – Percentual das ENP quanto a Idade Gestacional de n=97 RNs, na FSCMPA,
ano 2016................................................................................................................. 33
Tabela 4 – Distribuição das Extubações Não Programadas (n=97) por peso na Unidade
de Terapia Intensiva da FSCMPA, ano 2016. ....................................................... 33
Tabela 5 – Distribuição das causas das Extubações Não Programadas (n=97)/ Peso.
FSCMPA, ano 2016. .............................................................................................. 34
Tabela 6 – Presença de sedação em n=97 RNs. FSCMPA, ano 2016. .................................... 34
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ENT - Extubação Não Programada
FSCMPA - Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
OMS - Organização Mundial de Saúde
RN - Recém Nascido
RNPT - Recém Nascido Pré Termo
RNs - Recém Nascidos
TOT - Tubo Orotraqueal
UCI - Unidade de Cuidados Intermediários
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
UTIN - Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
VPP - Ventilação por Pressão Positiva
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 14
2 JUSTIFICATIVA ........................................................................................................ 19
3 OBJETIVOS ................................................................................................................ 21
3.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................................... 21
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................... 21
4 REFERENCIAL TEORICO ...................................................................................... 23
4.1 NEONATOLOGIA E PREMATURIDADE ............................................................. 23
4.2 INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL E EXTUBAÇÕES NÃO
PROGRAMADAS ...................................................................................................... 24
4.3 SEGURANÇA DO PACIENTE ................................................................................. 25
5 ASPECTOS METODOLÓGICOS ........................................................................... 28
5.1 NORMAS ETICAS ..................................................................................................... 28
5.2 TIPO DE ESTUDO ..................................................................................................... 28
5.3 LOCAL DA PESQUISA ............................................................................................. 28
5.4 PARTICIPANTES DO ESTUDO .............................................................................. 29
5.5 CRITERIOS DE INCLUSÃO ................................................................................... 29
5.6 CRITERIOS DE EXCLUSÃO .................................................................................. 29
5.7 TÉCNICAS DE COLETA E ANÁLISE DE DADOS .............................................. 29
5.8 CONSTRUÇÃO DO PROTOCOLO PROPOSTO ................................................. 30
6 RESULTADOS ............................................................................................................ 32
7 DISCUSSÃO ............................................................................................................... 36
REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 44
APÊNDICES
APÊNDICE A: PRODUTO ................................................................................................... 50
ANEXOS
ANEXO A – PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS ..................................................... 57
ANEXO B – PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM
PESQUISA .................................................................................................................. 59
1 INTRODUÇÃO
O elevado índice de partos prematuros principalmente em países em desenvolvimento
como o Brasil tem influenciado diretamente na morbimortalidade neonatal. Blencowe et al.
(2012) referem que dados recentes de pesquisa da Organização Mundial de Saúde (OMS)
evidenciaram nas duas últimas décadas, que a maioria dos países apresentou aumento das
taxas de prematuridade com algumas razões que explicam esse aumento.
A maior frequência de gestações múltiplas secundárias a tratamentos de infertilidade,
associadas à crescente demanda de mulheres que desejam engravidar em idade avançada, a
interrupção eletiva da gestação, pratica crescente na obstetrícia, seja por condições adversas
da mãe ou bebe, seja por comodidade são fatores determinantes no aumento de partos pré
termos. Nos últimos anos, o uso do corticoide antenatal, o surfactante pulmonar exógeno e os
avanços nos cuidados neonatais melhoraram o prognóstico do prematuro e modificaram a
percepção do risco da prematuridade diante de intercorrências maternas.
A assistência ventilatória fora da sala de cirurgia iniciou durante a epidemia de
poliomielite da década de 50 (PRABHAKARAN; SASSER; BORASINO, 2011). A partir de
então, vários estudos mostram a importância desse suporte na neonatologia, ou seja, em
recém-nascidos de ate 28 dias. O grau de assistência respiratória necessária para uma
adequada troca gasosa depende dos agentes fisiológicos da respiração e deve, portanto,
basear-se em fatores como mecanismos pulmonares, controle da respiração entre outros
(CARLO; GREENOUGH; CHATBURN, 1994). Por outro lado, deve-se lembrar da
associação da ventilação pulmonar mecânica com a injúria pulmonar e ocorrência da Doença
Pulmonar Crônica do Recém-nascido, principalmente nos prematuros (MOREIRA; LOPES;
CARVALHO, 2004).
Os avanços tecnológicos no campo da neonatologia, como o surfactante, a nutrição
parenteral e a modernização dos respiradores mecânicos propiciam maior sobrevida ao
neonato, especialmente os prematuros de muito baixo peso que antes tinham pouca ou
nenhuma chance de sobreviver. Porém, para tal, esta população especial é submetida a
procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos, como a intubação traqueal, para
assistência ventilatória ou para administração de surfactante pulmonar exógeno e a longa
15
permanência hospitalar, o que aumenta o risco de complicações e a morbimortalidade
(MARGOTTO, 2004).
Carvalho, Brito e Matsuo (2007) e Lanfranchil; Viola e Nascimento (2011)
evidenciaram que uma das principais indicações para o uso da ventilação mecânica na UTI
neonatal é a Síndrome da Membrana Hialina, e que 51,4% desses neonatos que necessitam do
auxílio ventilatório mecânico vão a óbito.
Um estudo de Moretti et al., (1999) associou a ventilação mecânica e intubação
orotraqueal em prematuros a um grande número de complicações pulmonares, e preconizou o
desmame precoce como forma de reduzir a morbidade pulmonar e subsequente mortalidade
desta população. Araújo; Eickmann e Coutinho (2013) concluiram que a ocorrência de
hipóxia e displasia broncopulmonar, além dos tempos de oxigenoterapia, ventilação mecânica
e permanência na UTI neonatal associaram-se a alteração do desenvolvimento motor em RN
de risco. Segundo Nicolau et al., (2011) os recém-nascidos pré-termo que apresentam pior
desempenho motor são os que permaneceram em suporte ventilatório prolongado.
Estudo publicado pela Associação Medica Brasileira (AMB) em 2007 (GONZAGA et
al., 2007), refere que a possibilidade de um recém-nascido com peso de nascimento menor ou
igual a 1500g desenvolver displasia broncopulmonar foi 11 vezes maior naqueles que
permaneceram em ventilação mecânica por até 14 dias e esta chance aumentou ainda mais nos
que foram ventilados por mais de 15 dias, devendo a equipe que presta atendimento ao
paciente de alto risco estar empenhada no processo de extubação dos recém-nascidos (RNs)
ainda na primeira semana de vida.
Os lactentes e os RNs, principalmente os de muito baixo peso, têm maior risco para
Extubações Não Programadas (ENP), que é a retirada acidental do tubo orotraqueal antes de
se concluir o processo de desmame, em razão do comprimento mais curto da traqueia e da
imaturidade cognitiva. As complicações potenciais da ENP incluem falhas respiratórias,
riscos associados à reintubação, aumento da duração da ventilação mecânica (VM) e do
tempo de internação, hipóxia, pneumotórax, pneumonia secundária, displasia
broncopulmonar, trauma de vias aéreas superiores e atraso do desenvolvimento
neuropsicomotor (OLIVEIRA et al., 2012).
Assim sendo, a retirada do mecanismo ventilatório invasivo é tão importante quanto a
sua utilização e deve ser, portanto, programada e eficiente. No entanto, eventos adversos
como Extubações Não Programadas (ENP) devem ser evitadas para que desta forma o suporte
ventilatório e o tubo orotraqueal (TOT) sejam retirados de maneira segura e eficaz pela equipe
multiprofissional de assistência e cuidados ao RN. Uma das formas de se atingir tal meta, se
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dá por conta de uma intervenção sistematizada de rotinas que promovam a segurança do
paciente.
Segundo Santos (2013), a extubação acidental, ou nã programada, é entendida como
um evento adverso naqueles pacientes submetidos à ventilação mecânica, sendo conceituada
como uma remoção não planejada do dispositivo ventilatório que pode ocorrer por
autoextubação, quando o paciente remove o dispositivo ventilatório ou por uma manipulação
inadequada em quatro momentos: banho no leito, fixação do tubo endotraqueal ou
traqueostomia, transporte e mudança de decúbito.
Sharek (2006) aponta que nos EUA a extubação acidental é o quarto evento adverso
mais frequente em unidades de terapia intensiva. A extubação é a fase final da evolução com
sucesso de proteção da via aérea e/ou terapêutica com a ventilação pulmonar mecânica.
Entretanto, o sucesso da retirada do suporte ventilatório invasivo depende de diversos fatores,
além da recuperação da função pulmonar.
A equipe assistente deve ter habilidade de avaliar o momento para a extubação,
identificar e tratar imediatamente as complicações potenciais pós-extubação. Segundo o
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica em Pediatria (2007), o processo de desmame
ocupa cerca de 40% do tempo de ventilação. Apesar disso, o insucesso de extubação ainda
tem ocorrido em 24% dos casos, com retorno dos pacientes ao suporte ventilatório invasivo.
Isto mostra a necessidade do planejamento de retirada do suporte ventilatório e da
cânula traqueal, com objetivo de evitar as extubações acidentais ou não programadas. Oliveira
et al., (2012) aponta em seu estudo que as principais causas dos eventos de extubação não
planejada foram: agitação do recém-nascido; manipulação inadequada do paciente durante
execução de cuidados, fixação inadequada e posicionamento da cânula.
Barbosa; Campos e Chaves (2006) verificaram índice de extubações acidentais em
40,5 % da amostra estudada de RNs em suporte ventilatório, sugerindo maior cuidado e
observação às trocas de fixações. Dentre as complicações mais encontradas o número de
obstruções com rolha na cânula traqueal foi 19,1%.
Vários estudos mostram a ENP como um dos eventos adversos mais comuns em UTIs,
e apontam a necessidade de investimentos em segurança do paciente como forma de
minimizar riscos. Segundo a Organização Mundial de Saúde (2009), na atenção à saúde, a
segurança é um princípio básico e um requisito para a qualidade do cuidado. A segurança do
paciente é definida como a redução do risco de danos desnecessários associados à atenção à
saúde, até um mínimo possível.
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Diante do contexto exposto, o presente estudo objetiva identificar a incidência de ENP
em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de Hospital de referencia Materno Infantil da
Região norte do Brasil, avaliando suas principais causas e desta forma propor uma estratégia
de evitabilidade deste evento adverso, com ênfase na segurança do paciente recém-nascido
submetido à entubação orotraquel. Para isso, consideramos ENP todo processo não planejado
de retirada do tubo orotraqueal, seja por autoextubação, obstrução em TOT, agitação ou
fixação inadequada.
2 JUSTIFICATIVA
A maternidade da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA) realiza
anualmente cerca de 9000 partos, de acordo com Relatório Anual de Gestão da instituição de
2014, com mais de 20% de frequência de prematuridade e baixo peso ao nascer. O RN de
risco requer cuidados especializados, muitas vezes intensivos, com necessidade de suporte em
ventilação mecânica. A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal A, da FSCMPA, possui 40
leitos de assistência intensiva, onde se observa elevado número de prematuros em utilização
de suporte ventilatório invasivo, com episódios frequentes de extubação não programada, de
causas variadas. Isto motivou o presente estudo.
O interesse pelo objeto deste estudo – Extubações não Programadas em Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal - tem sido alvo de constantes discussões no meio técnico.
Algumas questões norteadoras, no sentido de delimitá-lo, foram levantadas, sendo elas: a
verificação, através de dados estatísticos do material coletado, da incidência de ENP nos RNs
entubados internados em UTI neonatal de referencia da região norte, a relação destas ENP
com Idade Gestacional, peso do RN e sedação, além de identificar quais fatores contribuem
para a ocorrência das extubações não programadas nestas Unidades. Em pose dessas
informações foi elaborado Protocolo de Evitabilidade a ser empregado na rotina de serviço,
como forma de contribuir para segurança do paciente, melhoria da assistência e processos de
trabalho, redução de custos operacionais e desta forma, melhorar a gestão do serviço.
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Acompanhar todos os recém-nascidos submetidos à entubação orotraqueal internados
na UTI neonatal de Hospital de Referencia Materno Infantil
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Quantificar a taxa de extubações não programadas na UTI Neonatal de Hospital de
Referencia Materno Infantil;
Verificar peso e idade gestacional de maior incidência em RNs que sofreram ENP;
Definir o perfil dos RNs que apresentam ENP na unidade de terapia intensiva
neonatal de Hospital de referencia Materno Infantil;
Definir os fatores que contribuem para extubações não programadas na UTI
Neonatal de Hospital de referencia Materno Infantil;
Verificar uso de sedação em RNS com registro de ENP;
Construir uma proposta de protocolo institucional de evitabilidade de extubações
não programadas, a ser empregado em UTIs Neonatais,com ênfase na segurança do
paciente.
4 REFERENCIAL TEORICO
4.1 NEONATOLOGIA E PREMATURIDADE
Para a Organização Mundial de Saúde, o período neonatal compreende desde o
nascimento até 28 dias de vida. Nesse período concentra-se a vulnerabilidade da criança a
riscos biológicos, ambientais, socioeconômicos e culturais, levando a necessidade de cuidados
especiais de forma integral, e qualificada (BRASIL, 2012).
Até o século XVI, eram altas as taxas de mortalidade infantil e de prematuros, pois
não existiam estabelecimentos voltados para os cuidados destas crianças. Esperava-se que as
crianças nascidas prematuramente fossem ao êxito letal, assim como aquelas nascidas com
malformações. Havia um sentimento de que a seleção natural se encarregaria das crianças (SÁ
NETO; RODRIGUES, 2010).
A partir do final do século XIX e inicio do século XX, os países europeus e Estados
Unidos, começaram pensar em ações de cuidados especifico e institucionalizado a este
publico, com introdução dos primeiros berçários para com praticas e conhecimentos
científicos e tecnológicos, em substituição as parteiras (ROSA; GAIVA, 2009). Este fato
gerou aumento de nascimentos em unidades hospitalares e o uso de tecnologias e recursos de
assistência, surgindo então Unidades de Alojamento Conjunto, Unidades de Cuidados
Intermediários (UCI) e Unidades de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal, reduzindo
gradativamente a mortalidade neonatal e aumentando a sobrevida de crianças prematuras e de
baixo peso (TRONCO et al., 2010).
A OMS define como prematuro o recém-nascido com menos de 37 semanas de idade
gestacional (IG) completas, classificando como prematuros extremos os nascidos com menos
de 28 semanas de IG, Moderados aqueles nascidos entre 28 e 31 semanas de IG, Prematuro
tardio os nascidos entre 32 e 36 semanas de IG e recém nascidos de termo os nascidos entre
37 e 41 semanas (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2012).
Prematuros ou RNs de muito baixo peso apresentam imaturidade pulmonar e do centro
regulador da respiração. Estas características os deixam mais propensos a serem submetidos à
24
intubação traqueal, a permanecerem longos períodos em ventilação pulmonar mecânica, além
de se tornarem vulneráveis a complicações como extubações não programadas, lesões de vias
aéreas e doença pulmonar obstrutiva crônica do recém-nascido. Quanto mais tempo eles
permanecem dependentes de ventilação mecânica, mais difícil se torna para alcançar a troca
gasosa adequada, sem suporte mecânico (BANCALARI; CLAURE, 2008).
4.2 INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL E EXTUBAÇÕES NÃO PROGRAMADAS
Intubação traqueal é a colocação de um tubo dentro da traquéia, seja por via oral ou
nasal, com objetivo de conduzir ventilação pulmonar ou medicações. As indicações clássicas
de intubação traqueal, segundo a American Heart Association são Ventilação por Pressão
Positiva (VPP) não eficaz, VPP prolongada, hérnia diagramática e síndrome de aspiração de
mecônio. Porém assim como esse procedimento contribui com a sobrevida de muitos
pacientes pode se mal utilizado, acarretar danos a vias aéreas.
Segundo Stauffer (1999) existem vários fatores que podem ocasionar lesões em vias
aéreas superiores durante o processo; estes fatores determinantes são: diâmetro da cânula,
tempo de intubação, o processo de extubação e reintubação e movimentos da cânula nas vias
aéreas superiores. Em decorrência disto, a equipe deve ser treinada para agir dentro da
sequência rápida de intubação, que tem como objetivo evitar tentativas mal sucedidas do
procedimento e danos nas vias aéreas.
Relatos na literatura mostram que lesões no trato respiratório ocorrem de 40% a 60%
dos pacientes intubados e variam desde ulcerações de mucosa até a estenose subglótica, sendo
que as lesões mais citadas na literatura são: estenose de laringe e traqueia, hemorragia da
mucosa, alteração do estroma, alteração nas cordas vocais verdadeiras, edema, processo
infeccioso (VAZ, 1989).
Extubação é a retirada da via aérea artificial, podendo ser este dispositivo ventilatório,
o tubo traqueal, introduzido por via oral, nasal ou traqueal. Ela pode ocorrer de forma
programada - quando a equipe multiprofissional avalia ser o melhor momento para a
interrupção da VM- ou não programado pelo manejo do paciente pela equipe de saúde durante
transporte, mudança de decúbito, banho no leito, entre outros, como também pela
autoextubação, ou seja, quando o próprio paciente retira o dispositivo ventilatório; por
25
sedação inadequada, agitação neurológica, grande desconforto respiratório. Portanto, várias
podem ser as causas das extubações acidentais (PEREIRA; SOUZA; FERRAZ, 2014).
4.3 SEGURANÇA DO PACIENTE
O paciente neonato está sujeito a inúmeros eventos adversos durante internação em
unidade hospitalar e em especial em Unidades de Terapia Intensiva, atribuídos a diversos
fatores (SOUSA et al., 2016), em seu estudo de revisão sistemática sobre segurança do
pacientes em Unidade Neonatal concluiu que dentre os fatores que contribuem para tais
eventos os principais estão relacionados a medicações, infecções e extubações não
programadas.
Em 2004, a OMS criou a World Alliance for Patient Safety, que posteriormente
passou a chamar-se “Patient Safety Program”, com objetivo de organizar os conceitos e as
definições sobre segurança do paciente e propor medidas para reduzir os riscos de eventos
adversos (SOUSA et al., 2016). Em 2013, foi instituído pelo Ministério da Saúde o Programa
Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), que tem por objetivo contribuir para a
qualificação do cuidado em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional, sejam
eles públicos ou privados de acordo com a prioridade dada à segurança do paciente.
Lamy Filho et al., (2011) apontam que quando tecnologias como a ventilação
mecânica são utilizadas a ocorrência de eventos adversos intermediários, tais como extubação
acidental, obstrução do tubo endotraqueal e desconexão acidental do circuito do ventilador
pode exercer um papel fundamental no desencadeamento da cadeia de eventos.
Em um estudo, Merkel et al., (2014) demonstraram que, quanto maior o número de
pacientes-dia ventilados, maior o risco de extubação acidental, e que isso foi provavelmente
determinado pela maior necessidade de cuidados.
Rachman et al., (2009) concluiram que a implantação de programa de melhoria da
qualidade pode reduzir a taxa de ENP em UTI Pediatrica, atendendo as necessidades
especificas das instituições. Portanto, ações de conscientização e capacitação devem ser
implementadas em unidades neonatais, e instrumentos de sistematização de rotinas e serviços
fazem parte dessas ações, devendo estar presentes nos processos de trabalho, quando se trata
de indicadores de qualidade. Por ser relativamente comum e potencialmente previsível, a
26
incidência de ENP tem sido utilizada como um dos indicadores empregados nas avaliações de
qualidade de serviço (DE VOS et al., 2017).
5 ASPECTOS METODOLÓGICOS
5.1 NORMAS ETICAS
O estudo obedeceu aos preceitos éticos das Diretrizes e Normas Regulamentadoras de
Pesquisa Envolvendo Seres Humanos impostos pela Resolução CNS 466/ 2012. Foi
submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará (Anexo A).
5.2 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de estudo de corte transversal prospectivo descritivo e com abordagem
quantitativa, realizado no período de abril a novembro de 2016, através de levantamento de
dados coletados diariamente de todos os recém-nascidos submetidos à ventilação mecânica
invasiva, sob tubo orotraqueal, internados na Unidade de Terapia Intensiva A da FSCMPA.
Pesquisa realizada sem financiamento.
5.3 LOCAL DA PESQUISA
A pesquisa foi realizada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal A da Fundação
Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA), que é Unidade de Referencia Materno
Infantil do Estado, localizada na Rua Oliveira Belo, nº 395, bairro do Umarizal, sob o CEP
66085-080, na cidade de Belém, Estado do Pará. É uma instituição pública referendada para
gravidez de alto risco, com estrutura de suporte neonatal para cuidados intermediários e
intensivos, que atende demanda da capital e interior do Estado do Pará, considerada a maior
unidade materna infantil da região norte do país. A UTI Neonatal A possui 40 leitos e recebe
recém-nascidos provenientes da própria instituição, do interior do Estado ou de outras
29
unidades hospitalares, após o nascimento. Em seu perfil de internação, a UTIN A admite RNs,
em sua maioria, prematuros ou de baixo peso ao nascer, com complicações decorrentes de
imaturidade dos sistemas respiratório e neuromotor ou com fator de risco para infecções.
5.4 PARTICIPANTES DO ESTUDO
Recém-nascidos, de ambos os sexos, qualquer peso e idade gestacional, internados e
submetidos à intubação orotraqueal. No período de abril a novembro de 2016, foram
internados 589 recém-nascidos com este perfil na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal A
da FSCMPA. Dois RNs foram excluídos por terem sido submetidos à traqueostomia, seis RNs
por apresentarem mais de 28 dias e dois por dados incompletos informações coletadas. 579
RNs compuseram o banco de coleta de dados.
5.5 CRITERIOS DE INCLUSÃO
Foram incluídos todos os RNs internados e submetidos à Entubação Orotraqueal
internados na UTI A.
5.6 CRITERIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos da pesquisa, lactentes (mais de 28 dias de vida), RNs
traqueostomizados ou cujos dados de coleta foram prejudicados por imprecisão de
informações.
5.7 TÉCNICAS DE COLETA E ANÁLISE DE DADOS
Os dados foram coletados através de protocolo de pesquisa elaborado pela
pesquisadora, exclusivamente para o estudo, onde foram registrados dados relativos ao perfil
dos participantes como nome da mãe, registro e leito, idade gestacional, sexo, peso, além de
30
dados do processo de extubações não programadas: fator causal, sedação. Informações foram
colhidas presencial e diariamente pela pesquisadora com colaboração da equipe
multiprofissional, além de informações contidas em prontuário. Foram consideradas ENP toda
retirada não planejada do tubo orotraqueal, seja por autoextubação pelo RN, trocas de TOT
por obstrução, fixação inadequada ou durante procedimentos e manuseio da equipe
multiprofissional. Todo RN, dentro dos padrões de inclusão e submetido à Intubação Oro
Traqueal (IOT), foi acompanhado diariamente e os dados referentes à intubação anotados
assim como registros inerentes aos episódios de Extubações Não Programadas.
Para analisar os dados de n-579 recém-nascidos internados na Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal A da FSCMPA e submetidos à intubação orotraqueal, no período de abril a
novembro de 2016, foram aplicados métodos estatísticos descritivos e inferenciais. As
variáveis (Sexo, Classificação da Idade gestacional, Classificação das Faixas de Peso, Causas
das ENPs e Sedação) foram apresentadas por medidas de frequências absolutas e relativas. A
Taxa de ENP foi calculada com Intervalo de Confiança de 95 (IC95%). As variáveis
quantitativas (Idade Gestacional e Peso) foram apresentadas por medidas de tendência central
e de variação. A distribuição das ENPs conforme o Peso foi realizada pelo teste do Qui-
Quadrado, com nível alfa =0.05 (Erro Alfa 5%) e o processamento estatístico foi realizado no
programa BioEstat versão 5.3.
Após analisados, os resultados basearam a elaboração de protocolo de evitabilidade de
ENP, com ênfase na segurança do paciente.
5.8 CONSTRUÇÃO DO PROTOCOLO PROPOSTO
Identificação do Problema: baseado em analise dos resultados da pesquisa, foi possível
detectar os pontos de maior atenção em cuidados com RNs para reduzir a incidência de ENP.
Depois de identificados os pontos determinantes, se delimitou como objetivos
melhorar a segurança do RN sob VMI e o processo de gestão do serviço em UTI Neonatal,
com elaboração de protocolo de normas de rotina e cuidados que pudessem contribuir para
minimizar o risco de eventos de ENP. Para tanto, baseado em evidencias cientifica, foi
realizado levantamento em bases de dados nacionais e internacionais, para construção de
protocolo de cuidados com RNs e posteriormente construído o produto.
6 RESULTADOS
Participaram do estudo 579 RNs entubados. Destes, 330 do sexo masculino (57%) e
249 do sexo feminino (43%), com media de IG de 35 semanas e peso médio de 1563g
( Tabela 1).
Ocorreram, durante o período da pesquisa, 97 registros de ENP com índice de 16,75%.
Este percentual equivale a 2,5 ENP a cada 100 dias de VM, no período de abril a novembro
de 2016. Considerando a margem de segurança de 95%, o índice de ENP fica entre 2,38 e
2,62 ENP a cada 100 dias de VM. (Tabela 2)
Tabela 1 – Perfil de RNs com ENP (N=97) em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal da
FSCMPA, 2016.
RNs Entubados ENP(n) Idade Gestacional
semanas
(n=97)
Peso
(gramas)
(n=97)
Sexo
(n=97)
579 97 35
±4 semanas
1563g
±386g
Masculino
(57%)
Fonte: Fonte de pesquisa (2016).
Tabela 2 – Taxa de ENP entre os RNS Entubados (n=579).
RNs Entubados ENP % Índice de ENP por cada
100 dias/ VM
597 16,75 2,5
2,38 a 2,62
Fonte: Fonte de pesquisa (2016).
Em relação à Idade Gestacional (IG), a média de maior incidência dos casos se deu em
RNs com 35 semanas de IG, considerados prematuros moderados, com intervalo de confiança
33
de 95%, variação de 04 semanas para mais ou para menos (Tabela 3). A idade Gestacional foi
colhida na evolução medica.
Tabela 3 – Percentual das ENP quanto a Idade Gestacional de n=97 RNs, na FSCMPA, ano
2016.
Idade Gestacional Media (%)
RNPT EXT 22,8%
RNP MODERADO 35%
RNP TARDIO 20,6%
RN TERMO 21,6%
Total 100.0
Fonte: Fonte de pesquisa (2016).
Em relação ao Peso do RN, a maior incidência de ENP foi em RNs com peso entre
1500 e 1750g (36,1%). Em RNs com peso menor que 1000g foi de 10,3%, menor que 1500g a
incidência foi de 27,8%. Acima de 1750g a incidência foi de 25,8%.( Tabela 4)
Tabela 4 – Distribuição das Extubações Não Programadas (n=97) por peso na Unidade de
Terapia Intensiva da FSCMPA, ano 2016.
Peso (g) N %
< 1000g 10 10.3
1000 - 1500g 27 27.8
1500 - 1750g 35 36.1
1750 - 2750g 25 25.8
Total 97 100.0
Nota: *p-valor = 0.0037, Teste Qui-quadrado, tendência do Peso entre 1500 e 1750g (36.1%).
Fonte: Protocolo de Pesquisa (2016).
34
Tabela 5 – Distribuição das causas das Extubações Não Programadas (n=97)/ Peso.
FSCMPA, ano 2016.
Peso (g) Ocorrências Obstrução Manuseio Agitação Fixação
N % n % n % n %
< 1000g 10 6 60,0 3 30,0 0 0,0 1 10,0
1000 - 1500g 27 9 33,3 6 22,2 8 29,6 4 14,8
1500 - 1750g 35 7 20,0 3 8,6 16 45,7 9 25,7
1750 - 2750g 25 12 48,0 2 8,0 9 36,0 2 8,0
Total 97 34 35,1 14 14,4 33 34,0 16 16,5
*p-valor =0.0208, Teste G, comparação entre as Causas conforme a Faixa de Peso.
Fonte: Protocolo de Pesquisa (2016).
Recém-nascidos com peso até 1000g apresentaram 10 ocorrências de ENP, 06 (60%)
por obstrução, 03(30%) por manuseio da equipe e 01(10%) por fixação solta. Não houve
registro de ENP por agitação nesta faixa etária.
Nos RNs de peso na faixa de peso menor que 1500g, houve 27, desses 09(33,3%) por
obstrução em TOT, 08 (29,6%) por agitação, 06 (22,2%) por manuseio e 04 (14,8 %) por
fixação solta.
Entre os RNs na faixa de peso menor 1750g houve registro de 35 ENP sendo,
16(45,7%) por agitação, 09(25,7%) por fixação solta, 07(20%) por obstrução e 03(8,6%) por
manuseio.
Na faixa de peso acima de 1750g foram registradas 25 ENP, sendo 12(48%) por
obstrução, 09(36%) por agitação, 02 (08%) durante manuseio e 02 (08%) por fixação
inadequada.( Tabela 5).
Em relação à presença de sedação no momento da ENP, 72 RNs (74,2%) não estavam
sedados e 25 RNs, (25,8%) estavam sob sedação farmacológica. Nos RNs sem sedação a
principal causa de ENP encontrada foi agitação psicomotora, com 53% das ocorrências
(Tabela 6).
Tabela 6 – Presença de sedação em n=97 RNs. FSCMPA, ano 2016.
SEDAÇÃO n %
Sim 25 25.8
Não 72 74.2
Total 97 100
Fonte: Protocolo de Pesquisa (2016).
7 DISCUSSÃO
A não ocorrência de Extubações não programadas em neonatologia está sendo
apontada em muitos serviços como indicador de qualidade de assistência já que, pela
fragilidade de neonatos, especialmente os prematuros, todo evento adverso, como ENP, pode
contribuir para possíveis sequelas advindas destas intercorrências, aumentando a
morbimortalidade. Dentre as consequências indesejáveis decorrentes de ENP podemos citar
aumento do tempo de suporte ventilatório invasivo, risco de hipóxia, lesão nervosa e óbito. Os
estudos sobre a ENP tem gerado interesse de pesquisadores, como forma de dimensionar sua
abrangência e se possível traçar metas de controle e redução. Entretanto, estudos direcionados
á neonatologia ainda são escassos, mesmo diante da importância desta população.
No presente estudo, a incidência de ENP foi de 16,75%, com media de 2,21/100 dias
de VM, acima do encontrado em trabalho publicado por Oliveira et al., (2012), assim como da
revisão sistemática realizada por Lanzillotti et al., (2015) que encontrou taxas menores de
extubação acidental em unidades neonatais, porem corroborando com pesquisa de revisão
sistemática de Silva et al., (2013), de 15 artigos sobre o tema, publicados em base de dados
nacionais e internacionais, entre 1950 e 2012. Carvalho et al., (2010), em estudo de coorte
prospectivo realizado em UTIN encontrou índice de ENP, por cada 100 dias de VM superior
ao presente trabalho. Rachman et al., (2009) encontraram media superior em pacientes
pediátricos. Piva et al., (1995) evidenciaram taxa semelhante a esta pesquisa.
Em relação aos estudos de referencia que apontaram índice menor aos encontrados na
presente pesquisa alguns fatos podem ter sido relevantes, entre eles o perfil dos Rns
internados no serviço analisado, em sua maioria prematuros extremos ou moderados com
media de IG entre 31 e 37 semanas, ou de baixo peso, RNs de risco com necessidades
extremas de atenção e cuidados, porem sabe-se da carência de profissionais especializados em
relação ao numero de pacientes na unidade estudada. Outro fator de contribuição poderia ser o
índice de absenteísmo de profissionais. Estes dados, entretanto, não estavam entre as variáveis
levantadas.
37
A analise do IG apontou para maior incidência de ENP na faixa compreendida entre
31 e 37 semanas (70,1%), com media de 35 semanas de IG, ratificando os achados na
literatura de referencia como os de Oliveira et al., (2012) e Veldman et al., (2006). Poucos
estudos se detiveram na avaliação da IG, provavelmente por ser senso comum os fatores que
levariam à maior incidência nessa faixa etária, dentre eles o mais evidente seria o
comprimento da traqueia por imaturidade do sistema respiratório.
Na variável de peso, o maior índice de ENP foi encontrado em RNs com peso entre
1500g a 1750g, com 36,1% dos eventos. A maior parte da literatura de referencia aponta
maior frequência de ENP em RNs com peso inferior ou igual a 1000g. Porem, assim como na
presente pesquisa, Carvalho et al. (2010), encontraram índice diferente, com maior incidência
de ENP em peso superior a 2500g e associou este fato a sedação/ analgesia ineficaz.
No presente estudo, vários fatores podem ter contribuído para o índice resultante, entre
eles a necessidade de revisão de protocolo institucional de sedação e analgesia, associada a
medidas não farmacológicas de sedação, cuidados sistematizados, treinamento da equipe em
manuseio do RN critico entubado, além de adequação da equipe multiprofissional aos índices
regulamentares de quantitativo de recursos humanos impostos por normativas especificas de
funcionamento para UTIS Neonatais, como a Portaria nº 930 de novembro de 2012 do
Ministério da Saúde, que regra a obrigatoriedade de equipe mínima em todos os turnos,
contando com medico, enfermeiro e fisioterapeuta (01 a cada 10 leitos ou fração) e equipe
técnica de enfermagem (01 a cada 02 leitos). Entretanto, a análise de protocolo de sedação e
adequação e capacitação de pessoal não estavam entre as variáveis, não possibilitando
correlação com a ENP.
Outro fator de impacto para o processo de ENP está relacionado ao cuidado com o
RN. O correto posicionamento no leito, a contenção em ninho e o manuseio restrito e
cuidadoso, em conformidade com as diretrizes do método Canguru, devem ser observadas
uma vez que pesquisas apontam as vantagens desse método para o desenvolvimento e bem
estar dos RNS, em especial pré-termos e de muito baixo peso (MENDES, 2015). O
posicionamento e contenção, entretanto, não fizeram parte das variáveis do estudo e, portanto,
a hipótese deve ser validada em estudo posterior.
A maior incidência em relação a fator causal em analise pontual foi obstrução
(35,1%), sem diferença estatisticamente significante em relação à agitação (34%). A terceira
causa em analise geral foi fixação inadequada (16,5%) seguida por manuseio (14%). Veldman
et al., (2006) encontrou resultado diferente, onde a fixação foi maior fator relacionado à ENP,
38
porem não considerou obstrução em TOT entre as variáveis, portanto não se pode analisar a
similaridade.
Na analise cruzada com dados de peso verificou-se que, em relação ao fator causal,
RNs com peso ≤ 1000g, tiveram como principal causa de ENP a obstrução no TOT (60% de
incidência dos casos nessa faixa). RNs com peso compreendido entre 1000 e 1500g também
apresentaram obstrução(33,3%) no TOT como causa principal, porem com pouca
significância em relação à agitação(29,6%). RNs com peso entre 1500 a 1750g apresentaram
índice maior de causa agitação (45,7%), enquanto em RNs com peso superior a 1750g a maior
incidência ocorreu em decorrência de obstrução (48%).
Analise desses resultados nos mostra que os fatores de maior relevância dentre os
determinantes para ocorrência de ENP em UTIN são previsíveis e evitáveis. Tanto obstrução
em TOT quanto a agitação do RN podem ser monitorados pela equipe multiprofissional com
intuito de reduzir ou minimizar a incidência de ENP e para tal seria necessário uma atuação
sistematizada com medidas de controle e observação como, por exemplo, através de
protocolo proposto pelo estudo vigente
A adequação das equipes médica, de enfermagem e fisioterapia a níveis
regulamentares, em numero e abrangência, as normas impostas pela Portaria 930/2012 do MS,
também poderia contribuir para que esses índices fossem minimizados, uma vez que haveria
recursos humanos suficientes para que a rotina de cuidados fosse realizada de forma integral e
ininterrupta em todos os turnos, sem sobrecarga.
Em analise , chamou atenção a significância do fator causal obstrução em TOT entre
os RNS com peso menor que 1000g, com índice de 60%. Segundo Margotto (2013), entre os
neonatos prematuros, 01 a cada 500 necessita cuidados intensivos e são portadores de
patologias que podem levar a sangramento pulmonar. A alta incidência de obstrução em RNs
com menos de 1000g se deve a associação de sangramento e calibre reduzido de TOT,
geralmente de 2,5 de diâmetro, segundo Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (2007).
Essa afirmação porem deve ser objeto de estudos posteriores uma vez que o calibre de tubo
não estava entre as variáveis analisadas e não pode ser afirmada. Acreditamos porem que o
alto índice de ENP por obstrução nesta faixa de peso, pode estar relacionado também com
insuficiência numérica de pessoal capacitado para cuidado mais criterioso no que concerne as
boas praticas de humanização.
Em RNs de peso na faixa de 1000 a 1500 g, além de obstrução com 33,3% evidenciou-
se uma importante incidência de agitação (29,6%) entre os fatores causais. Em relação a
39
obstrução os fatores determinantes foram os mesmos levantados anteriormente. Quanto à
agitação, resta claro que medidas e protocolos de contenção, reavaliação de analgesia e
sedação e cuidados humanizados de acordo com o método Canguru, poderiam minimizar as
ocorrências.
A população de maior incidência de ENP, entre 1500 a 1750g apresentou como causa
principal e de grande significância agitação (45,7%), levantando a hipótese que maior
mobilidade neuromotora nessa faixa etária, sedação ineficaz e falha na observação continua
do paciente critico e aos cuidados de contenção de RNs podem influenciar as ocorrências.
Os RNs com peso superior a 1750g apresentaram como fator de maior causa de
extubações obstrução em TOT (48%). Esse dado chamou atenção porque nessa faixa de peso
os RNs já apresentam maturidade pulmonar e drive respiratório para respiração espontânea,
sem necessidade de suporte ventilatório invasivo. A pequena faixa que, neste peso, necessita
de VM deve estar associada a síndromes genéticas ou doenças neurológicas. Mesmo assim,
nos parece que a presença efetiva de profissionais em adequação numérica e com capacidade
técnica satisfatória para cuidados em neonatologia contribuiria para atenuação desses eventos
adversos.
Evidenciou-se que a ausência de sedação adequada nos RNs que apresentaram ENP
comprovou as teorias discutidas na literatura sobre influencia da sedação em eventos
adversos, entre eles a ENP. Dentre os RNS com ENP, 74,2% não estavam sob sedação,
confirmando a literatura. Para Margotto (2013), apesar de a ventilação mecânica constituir
uma intervenção dolorosa e desconfortante, as evidências mostram que opióides devem ser
usados seletivamente, quando indicado pelo julgamento clínico e pelas avaliações dos
indicadores de dor, quando a dor e o estresse estão interferindo com o efetivo manuseio do
ventilador ou outro suporte vital e quando as medidas não farmacológicas foram falhas.
Não foi possível colher dados sobre o motivo do elevado índice de RNS sem efeito de
sedação. Sendo assim, não temos como avaliar se os RNS em questão estavam em processo
de desmame ventilatório ou a supressão de sedação foi uma escolha da equipe medica por
outros fatores, sugerindo que este dado deveria ter sido incluído entre as variáveis coletadas.
Entretanto, resta claro que o emprego de medidas de combate ao estresse como redução de
luminosidade e ruídos, contenção eficaz em ninho e observância rigorosa de RNs sem sedação
poderiam contribuir para a evitabilidade de ENP nessa população.
Ao analisar os dados levantados, verifica-se que dentre os pontos positivos
evidenciados pelo estudo estão o reconhecimento de dados referentes às extubações não
40
programadas ocorridas em sua Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de Hospital de
Referencia, identificação dos fatores causais mais frequentes para ENP assim como
associação dos mesmos com Idade Gestacional e Peso. Foi possível também detectar que,
apesar de estar dentro dos padrões descritos em literatura, o índice de ENP pode ser
minimizado com medidas saneadoras de baixo custo como adequação e treinamento da
equipe. Dentre tais medidas estão o uso efetivo das técnicas de combate ao estresse e
contenção no método Canguru, além de implantação de sistematização de cuidados com
construção de protocolo de evitabilidade de Extubações não Programadas, a ser encaminhado
ao setor de Qualidade da FSCM PA, como forma de otimizar a segurança do paciente e o
processo de trabalho e a assistência a RNs internados.
Alguns pontos de dificuldade foram encontrados na realização do estudo e analise de
resultados, entre esses falta de algumas variáveis, que poderiam ter sido incluídas para
facilitar a ampla discussão das ENP, dentre as quais relação de diâmetro de TOT, relação de
adequação de quantitativo de pessoal, uso de técnicas de contenção e detalhamento de
sedação. Em algumas situações houve dificuldade de coleta de dados por falta de um
instrumento de notificação de ENP em UTIN onde se situou o estudo. A construção e
implantação de instrumento de notificação também seria pertinente.
Ao traçar perfil das ENP em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, de acordo com os
dados levantados, verificou-se que o índice de 16,75%, com media de 2,21/100 dias de VM,
está relacionado em sua maior proporcionalidade de risco em RN com IG entre 34 e 37
semanas, de peso entre 1500 a 1750g, sem sedação. O estudo demonstra coerência com a
literatura porem mostra que os índices encontrados podem ser melhorados, em especial por
conta do alto nível de fragilidade dos neonatos e pela previsibilidade de alguns fatores
condicionantes. Um dos caminhos para o aperfeiçoamento da assistência está em capacitações
e sistematização do serviço, conforme aponta Oliveira et al., (2012) que destacou que a
redução de índices de ENP em UTIN se deu em decorrência de um Programa de Treinamento
da Equipe Multiprofissional adotado como rotina do serviço.
8 CONCLUSÃO
Após analise de dados referentes a recém-nascidos submetidos à entubação
orotraqueal internados na UTI neonatal em período de abril a novembro de 2016, concluiu-se
que:
a) A taxa de extubações não programadas na UTI Neonatal de Hospital de Referencia
Materno Infantil foi de 16,75%, com media de 2,21 a cada 100 dias de VM;
b) Houve identificação de relação de maior risco de ENP em RNS prematuros e de
baixo peso;
c) O perfil de maior proporcionalidade de risco está compreendido entre os RNs com
peso entre 1500 e 1750g e IG entre 31 e 37 semanas, sem sedação;
d) Dentre os fatores que contribuíram para a incidência de ENP encontrou-se
obstrução em TOT e agitação dentre os mais relevantes, seguidos por fixação
inadequada e manuseio;
e) Diante dos resultados foi construída uma proposta de Protocolo de Evitabilidade
de Extubações não Programadas, com ênfase na segurança do RN, objetivando
reduzir as atuais taxas de incidência, sensibilizar a equipe para a necessidade de
melhoria na assistência e a atenção segura ao RN;
f) Desta forma, espera-se que o cuidado no manuseio e a execução programada de
rotinas pela equipe multiprofissional de atenção e assistência em neonatologia seja
uma meta de planejamento de gestão, com finalidade principal de manter em
integridade a vida dos neonatos.
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APÊNDICE A: PRODUTO
GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ
FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ
DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GESTÃO E SAÚDE NA AMAZÔNIA
MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO E SERVIÇOS EM SAÚDE
APRESENTAÇÃO
A literatura especializada têm apontado muitos benefícios para a prática de protocolos
de assistência institucionais, entre os quais: maior segurança aos usuários e profissionais,
padronização de ações de cuidado, qualificação da equipe, facilidade para a incorporação de
novas tecnologias, racionalidade em alocação dos recursos disponíveis, controle dos custos e
redução de eventos adversos. Desta forma, após pesquisa quantitativa prospectiva realizada
entre abril e novembro de 2016, em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de Maternidade
de Referencia, a analise de resultados apontou a incidência de Extubações não programadas
em UTIN assim como seus fatores condicionantes e perfil de RN com maior suscetibilidade.
Após avaliação dos resultados, em pactuação com os objetivos propostos no estudo, foi
elaborada Proposta de Protocolo de Evitabilidade de ENP, com Ênfase na Segurança do
Paciente, a ser encaminhado ao setor de Qualidade da FSCMPA para incorporação nas
Unidades de Terapia Intensiva Neonatais.
OBJETIVOS DO PRODUTO
Otimizar o cuidado multiprofissional ao RN entubado em UTI Neonatal.
Melhorar a assistência e promover a segurança do paciente.
Reduzir a ocorrência de Extubações não programadas em UTIN.
51
PROTOCOLO
UNIDADE NEONATAL Manuseio Ao Rn Entubado FL:
Setor: Terapia Intensiva e
Cuidados Intermediários
Revisão
1. OBJETIVO
Garantir o manuseio seguro e eficaz na assistência ao RN sob VMI, prevenindo
deslocamento de tubo orotraquel (TOT), evitando desta forma extubações ou ventilação
seletiva, durante trocas, curativos, coletas multiprofissional de material para exames e
intervenção de profissionais da equipe o.
2. ALCANCE
UTI E UCI NEONATAIS
3. EXECUTANTES
Equipe Multiprofissional
4. DEFINIÇÕES
Cuidados empregados pela equipe multiprofissional durante manuseio ao RN entubado,
quer seja durante trocas, higienização, procedimentos técnicos como curativos, aspiração,
coleta de material para exames, avaliações etc.
5. ETAPAS DO PROCEDIMENTO:
Lavar as mãos; Utilizar EPI´s; Calçar as luvas de procedimento ou estéreis quando
necessário; Explicar o procedimento ao responsável quando presente; Posicionar o RN em
decúbito adequado ao procedimento, preferencialmente dorsal, verificar o posicionamento e
fixação do TOT, realizar movimentos dentro de amplitude de movimento que não
tracionem o TOT ou a fixação, solicitar ajuda de outro profissional da equipe
multiprofissional se achar necessário para a segurança do procedimento. Avaliar a FR, FC,
Sato2 e padrão respiratório do RN; ao final, posicionar o RN adequadamente; O
procedimento deverá ser suspenso na presença de qualquer alteração hemodinâmica,
arritmias, respiratória e neurológica/ nível de consciência
PERIODOCIDADE: Sempre que for necessário mobilizar RN.
OBSERVAÇÕES: A mobilização deve ser usada com extremo cuidado nos RNS de baixo
peso e manuseio restrito. A equipe deve avaliar conjuntamente a necessidade e
periodicidade dos procedimentos.
MATERIAIS: EPI´s (equipamentos de proteção individual).
NEONATOLOGIA Cuidados com Fixação de Tubo
Orotraquel em RN
FL:
Setor: Terapia Intensiva e Cuidados
Intermediarios
Revisão
OBJETIVO
Manter a adequada fixação do tubo oro traqueal do RN como forma de prevenir extubações
acidentais e minimizar tanto a mobilidade do tubo quanto ventilações seletivas durante a
ventilação mecânica.
2. ALCANCE
UTI E UCI
3. EXECUTANTE
Equipe Multiprofissional (enfermeiros na execução, médicos, fisioterapeutas ou técnicos no
auxilio ao procedimento)
52
4. DEFINIÇÕES
Método de Fixação de tubo orotraqueal a via aérea do RN.O fixador do Tubo orotraqueal
Neonatal deve ser confeccionado em adesivo hipoalérgico, e deve garantir a fixação
centralizada e adequada.
5. ETAPAS DO PROCEDIMENTO:
O procedimento de fixação ou troca de fixação de TOT deve ser realizado com presença de
dois profissionais, onde um posiciona o tubo e outro realiza a fixação como prevenção da
extubação acidental ou da mobilização inadvertida do TOT.
Lavar as mãos; Utilizar EPI´s; Calçar as luvas de procedimento para preparar
antecipadamente a fixação, e luvas estéreis no momento do procedimento; Explicar o
procedimento ao responsável; Posicionar o RN em decúbito dorsal e cabeceira no mínimo a
30º. O profissional auxiliar imobiliza com os dedos inseridos em cavidade oral, sustenta o
tubo e verifica a profundidade , através da regra de TOCHEN simplificada (6 + peso do RN
- regra aceita pela American Academy of Pediatrics), O enfermeiro posiciona a fixação
adesiva deve manter o tubo posicionado, aderindo o adesivo hipoalérgico ate a região
mediana das bochechas do RN. A fixação do tubo deve permitir a menor movimentação
possível do tubo, ser confortável para o RN, permitir higiene oral, preservar a pele íntegra.
Após o procedimento avaliar a entrada de ar de forma simétrica em ambos os pulmões
através de ausculta.
PERIODOCIDADE: Sempre que houve entubação orotraquel ou necessidade de troca de
troca de fixação, que deve ser avaliada diariamente levando-se em consideração higiene,
adesão a pele e presença de pontos soltos ou secreção.
OBSERVAÇÕES: No neonato o posicionamento e fixação adequados do tubo traqueal são
essenciais para a ventilação adequada de ambos os pulmões e prevenção de extubações não
programadas.
MATERIAIS: EPI´s, esparadrapo hipoalérgico ou fixador especifico.
NEONATLOGIA Aspiração Orotraqueal FL:
Setor: UTI E UCIN Revisão
1. OBJETIVO
Manter a permeabilidade das vias aéreas. Eliminar muco/secreção quando o RN não
consegue liberar de forma natural como em posicionamento no leito ou através de limpeza
de VAS com gases estéreis. Propiciar ventilação e melhora da troca gasosa e dos valores
gasométricos ou saturação de O2. Diminuir a pressão inspiratória máxima e a resistência
das vias aéreas ou aumento da complacência dinâmica.
2. ALCANCE
Enfermarias e CTI
3. EXECUTANTE
Fisioterapeuta, Enfermeiros e Médicos.
4. DEFINIÇÕES
A aspiração endotraqueal é um procedimento asséptico que consiste na remoção de
secreções do trato respiratório inferior através de uma sonda adaptada ao sistema de vácuo
53
5. ETAPAS DO PROCEDIMENTO:
Escalar 2 profissionais para o procedimento. Separar o material, selecionar a sonda de
aspiração de acordo com o TOT ou cânula de TQT. Realizar a higienização das mãos.
Colocar máscara e óculos de proteção. Abrir a embalagem da luva estéril e a embalagem da
sonda de aspiração de forma que se possa colocar a sonda na porção estéril da embalagem
da luva. Avaliar a necessidade de aumentar a oferta de O2 temporariamente durante o
procedimento. Ligar a fonte de sucção (vácuo). Ajustar a pressão entre 50 – 100 mmHg ou
5-10 cmH2O. Calçar a luva estéril. Acoplar a extremidade da sonda ao tubo de aspiração
(procedimento executado pelo primeiro profissional). Segurar a sonda de aspiração com a
mão dominante, que permanecerá estéril durante todo o procedimento (primeiro
profissional). Realizar a mensuração da sonda de aspiração (segundo profissional):
Visualizar o tamanho do TOT/TQT observando o número que se encontra na extremidade
do tubo que está acoplado ao ventilador mecânico e evitar que a ponta do cateter ultrapasse
os limites da cânula e traumatize a mucosa. Desacoplar o sistema de ventilação mecânica
do TOT/TQT (segundo profissional). Instilar de 3 a 5 gotas de soro fisiológico a 0,9%,
diretamente da ampola, a fim de facilitar a remoção de secreções muito espessas (segundo
profissional). Introduzir a sonda de aspiração no TOT/TQT, mantendo a borracha do vácuo
clampeada, sem sucção, até o ponto previamente marcado (primeiro profissional). Liberar o
vácuo (desclampeamento) após a inserção da sonda no TOT/TQT (segundo profissional).
Proceder à aspiração, retirar a sonda com movimentos suaves e em rotação, por no máximo
10 segundos, observando a saturação de oxigênio (SpO2) durante o procedimento
(profissional). Acoplar o ventilador ao TOT ou TQT, retornando à ventilação mecânica
(segundo profissional). Realizar a ausculta pulmonar bilateral após a realização do
procedimento. Repetir as manobras até que se observe uma diminuição da quantidade de
secreção aspirada com efetiva melhora e estabilidade do RN. Desconectar a sonda de
aspiração da fonte de vácuo, descartá-la no lixo. Lavar o sistema de aspiração com água
destilada. Desligar o sistema de vácuo canalizado. Proteger a extremidade da borracha de
aspiração (fonte de sucção) com a tampa própria. Manter o RN em uma posição confortável
e organizado. Retornar a FiO2 anterior ao procedimento, gradativamente com reduções de
10 a 20%, conforme prescrito, caso seja possível. Avaliar a possibilidade de redução de
FiO2, após o procedimento, considerando a estabilidade do RN. Discutir a ação com a
equipe médica e de fisioterapia. Retirar as luvas e máscara. Realizar a higienização das
mãos. Retirar os óculos. Registrar o procedimento realizado, as características das secreções
e possíveis intercorrências ou alterações na estabilidade do RN.
PERIODOCIDADE: sempre que as seguintes situações forem observadas: Quando há
ausculta de sons pulmonares adventícios (roncos, estertores), na abolição de ausculta de
entrada de ar nos pulmões, redução da expansibilidade torácica sem justificativa clinica ou
aumento do pico da pressão inspiratória no ventilador mecânico. Quando a movimentação
de secreções é audível/visível durante a respiração. Quando há diminuição no volume
corrente durante a ventilação com pressão ou a deterioração da oxigenação demonstrada
pela queda na saturação de O2.
OBSERVAÇÕES:
CONTRA INDICAÇÕES: Nas primeiras 6 horas após administração do surfactante.
Broncoespasmos. RNs com tendências a sangramentos (relativa). Hipertensão pulmonar
grave e descompensada. Outras instabilidades clínicas que inviabilizem o procedimento.
MATERIAIS: EPI´s (equipamentos de proteção individual).
54
REDIGIDO POR
REVISADO POR
APROVADO POR
VERSÃO
ORIGINAL
DATA
VIGÊNCIA
REVISÃO N° DATA VIGÊNCIA
Hospital de Referencia Materno
Infantil
Medidas de Redução de
Estresse
FL:
Setor: Unidade de Neonatologia Revisão
OBJETIVO
Diminuir os estímulos táteis desagradáveis. Diminuir os estímulos luminosos. Diminuir o
ruído Diminuir o manuseio e os movimentos bruscos. Acalmar o bebê. Agrupar cuidados,
respeitando os sinais do bebê. Organizar o sono. Utilizar cuidados de contenção
2. ALCANCE
UTI E UCI NEONATAIS
EXECUTANTE
Equipe Multiprofissional de assistência ao RN.
DEFINIÇÕES
Conjunto de medidas não farmacológicas que objetivam a organização do RN como forma
de prevenir ou reduzir estresse, agitação e possíveis repercussões dolorosas.
ETAPAS DO PROCEDIMENTO:
Planejar e organizar previamente os procedimentos. Realizar os procedimentos sempre que
possível e necessário em dupla. Racionalizar os procedimentos dolorosos – questionar a
real necessidade de cada um, em especial em RNs com indicação de cuidados restritos e sob
VMI. Usar o mínimo de fitas adesivas, removendo-as gentilmente. Realizar procedimentos
dolorosos por pessoa mais experiente. Respeitar o estado comportamental do bebê: caso
esteja em sono profundo (dura cerca de 20 minutos) avaliar se o procedimento é essencial
no momento ou pode aguardar. Se estiver protestando ou chorando, consolá-lo
completamente antes da realização do procedimento. Falar suavemente antes de tocar.
Posicionar e dar contenção elástica. Evitar mudanças súbitas de postura ou realizá-las com
o bebê bem aconchegado em flexão e com as mãos próximas à boca. No caso de RN sob
VMI, observar o posicionamento do TOT, evitando tracionamento. Minimizar todos os
outros estímulos. Executar o procedimento em etapas, permitindo a recuperação fisiológica
(FR, FC e Sat O2) e comportamental. Se possível, usar o decúbito lateral. Intercalar
períodos de descanso. Usar estratégias para o manejo do estresse e da dor. Dar suportes
necessários como sucção não nutritiva, contenção, a organização postural através do ninho,
da contenção facilitada e do enrolamento. Reduzir ruídos e iluminação sempre que possível.
PERIODOCIDADE: 24 horas por dia
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nascidos: revisão integrativa. 2016. 29f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em
Enfermagem)- Universidade Estadual da Paraíba, Campina Grande, 2016.
CARMO, C. M. A. et al. Procedimentos de enfermagem em neonatologia: rotinas do
Instituto Fernandes Figueiras/FIOCRUZ. Rio de Janeiro: Revinter, 2012.
PRESTO, B.; DAMÁZIO, L. Fisioterapia na UTI. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
RIQUELME, A. P. K. Percepção de enfermeiros sobre as manifestações de estresse do
recém-nascido prematuro. 2013. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em
Enfermagem) - Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto
Alegre (RS), 2013.
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas.
Barueri, SP: Manole, 2005.
REVISADO POR
APROVADO POR
DATA REDAÇÃO
DATA REVISÃO DATA APROVAÇÃO
VERSÃO ORIGINAL DATA
VIGÊNCIA
REVISÃO N° DATA VIGÊNCIA
ANEXO A – PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS
GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ
FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ
DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GESTÃO E SAÚDE NA AMAZÔNIA
MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO E SERVIÇOS EM SAÚDE
EXTUBAÇÃO NÃO PROGRAMADA EM UTI NEONATAL
PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS
RN DE SEXO BE
UTI LEITO
DATA NASCIMENTO IDADE GESTACIONAL
PESO DATA INTERNAÇÃO
DATA IOT TEMPO DE VM
EXTUBAÇÃO PROGRAMADA HORA
APÓS EXTUBAÇÃO RN FOI CONDUZIDO A :
( ) REINTUBAÇÃO
( ) VNI/CPAP NASAL
( ) OXIHOOD
( ) O2 CIRCULANTE
DATA DA ENP HORA DA OCORRENCIA
CAUSA DA ENP
( ) OBSTRUÇÃO EM TOT
( ) AGITAÇÃO PSICOMOTORA
( ) FIXAÇÃO SOLTA
( ) MANUSEIO
58
NO MOMENTO DA ENP RN ESTAVA EM SEDAÇÃO FARMACOLÓGICA?
( ) SIM
( ) NÃO
APÓS ENP RN FOI CONDUZIDO A :
( ) REINTUBAÇÃO
( ) VNI/CPAP NASAL
( ) OXIHOOD
( ) O2 CIRCULANTE
DATA DA COLETA / / RESPONSAVEL PELA COLETA ...............................................
59
ANEXO B – PARECER CONSUBSTANCIADO DO
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
60
61