a.farias vi curso nacional de ventilação mecânica - sbpt 2014 diretrizes nacionais para o desmame...

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VI Curso Nacional de Ventilação VI Curso Nacional de Ventilação

Mecânica - SBPT 2014Mecânica - SBPT 2014

Diretrizes Nacionais Diretrizes Nacionais para o Desmame da VM para o Desmame da VM

(incluindo avaliação da extubação)(incluindo avaliação da extubação)

Augusto M. C. FariasAugusto M. C. Farias• Vice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BAVice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BA• Coordenador da Comissão de Terapia Intensiva, SBPTCoordenador da Comissão de Terapia Intensiva, SBPT• Coordenador das Diretrizes Brasileiras em VM, 2013Coordenador das Diretrizes Brasileiras em VM, 2013

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Desmame – Incidência de Desmame – Incidência de FalhaFalha

Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056

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Reintubação e PrognósticoReintubação e Prognóstico

Epstein SK e cols. CHEST 1997, 112:186-192 Epstein SK e cols. CHEST 1997, 112:186-192

Epstein SK e cols. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:489-493 Epstein SK e cols. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:489-493

Reintubados X Extubados com Sucesso (Falha = Reintubação < 72 )Reintubados X Extubados com Sucesso (Falha = Reintubação < 72 )

Morte no hospitalMorte no hospital 43% x 12%43% x 12% (p< 0.0001)(p< 0.0001)

Mais tempo de UTIMais tempo de UTI 21.2 x 4.5 dias21.2 x 4.5 dias (p< 0.001)(p< 0.001)

Mais tempo no hospitalMais tempo no hospital 30.5 x 16.3 dias30.5 x 16.3 dias (p<0.001)(p<0.001)

ReabilitaçãoReabilitação 38% x 21%38% x 21% (p<0.05)(p<0.05)

Etiologia da falência e tempo p/ reintubaçãoEtiologia da falência e tempo p/ reintubação

MortalidadeMortalidade Maior em Não Obstr. (53% x 17%)Maior em Não Obstr. (53% x 17%) p<0,01p<0,01

MortalidadeMortalidade ↑↑ c/ o retardo p/ reintubação (>12h)c/ o retardo p/ reintubação (>12h) p<0,05p<0,05

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Desmame - Desmame - ClassificaçãoClassificação

Classificação de desmame – Incidência (inc.) e Mortalidade(Mt) na UTI (%)

Categoria Definição Boles Funk Penuelas Tonnelier Sellares

Inc. Mt Inc. Mt Inc. Mt Inc. Mt Inc. Mt

Desmame simples

Sucesso no 1º TRE

69 5 59 3 55 7 30 0 43 13

Desmame difícil

Até 3 TRE ou até 7

dias 15 25 26 1 39 7 40 2 39 11

Desmameprolongado

Mais de 3 TRE ou mais de 7

dias 15 25 14 22 6 13 30 18 18 42

Adptado de McIntire NR. Respir Care 2012; 57(10): 1611-1618

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Desmame - DiretrizesDesmame - Diretrizes

Retirada do Paciente da Ventilação Mecânica (23) a. Identificar o paciente apto para iniciar Desmame

b. Como avaliar o momento da extubação

c. Uso da VNI na retirada da VM

d. Como conduzir o paciente com Falência de Desmame

e. Como conduzir o paciente com Falência de Extubação

Paciente com Desmame Prolongado (24): • a. Como identificar e conduzir

• b. Estratégias para reabilitar e facilitar a retirada da VM

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Desmame – Diretrizes: ComoDesmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente Identificar o paciente aptoapto

• Recomendação: Recomendação: Retirar o paciente da ventilação invasiva o Retirar o paciente da ventilação invasiva o mais rápido quanto clinicamente possível. mais rápido quanto clinicamente possível.

• Recomendação: Recomendação: Nas diretrizes internas de seu serviço, deixar Nas diretrizes internas de seu serviço, deixar claro as definições envolvendo a Retirada da Ventilação claro as definições envolvendo a Retirada da Ventilação MecânicaMecânica– Sucesso de desmameSucesso de desmame: é o paciente que tem sucesso no : é o paciente que tem sucesso no

TRE, ainda conectado ao ventilador.TRE, ainda conectado ao ventilador.– Sucesso de ExtubaçãoSucesso de Extubação: Paciente que tem a prótese : Paciente que tem a prótese

endolaríngea retirada (extubação) após passar no TRE e não endolaríngea retirada (extubação) após passar no TRE e não é reintubado nas próximas 48 horas. é reintubado nas próximas 48 horas.

– No caso dos No caso dos traqueostomizadostraqueostomizados, o paciente que tolerou , o paciente que tolerou desconexão do ventilador após passar no TRE e não voltou a ser desconexão do ventilador após passar no TRE e não voltou a ser reconectado ao ventilador nas próximas 48 horas.reconectado ao ventilador nas próximas 48 horas.

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Recomendação:Recomendação: Avaliar e identificar Avaliar e identificar

diariamentediariamente o paciente ( o paciente (busca busca

ativaativa através de diretrizes pré- através de diretrizes pré-

estabelecidas pela equipe estabelecidas pela equipe

multiprofissional) com vistas à multiprofissional) com vistas à

possibilidade de descontinuar a possibilidade de descontinuar a

ventilação...ventilação...

Sedação Sedação

• Recomendação: Recomendação: Deve-se realizar a Deve-se realizar a

suspensão diária da sedaçãosuspensão diária da sedação para para

se verificar a capacidade de se verificar a capacidade de

ventilação espontânea do ventilação espontânea do

paciente.paciente.

Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente aptoDesmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente apto

ELY EW e col... NEJM,1996 ELY EW e col... NEJM,1996 Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.

Avaliação diária da condição para

desmame

Interrupção diária da sedação

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Critérios para considerar a aptidão para o desmameCritérios para considerar a aptidão para o desmame Causa da falência respiratória resolvida ou controladaCausa da falência respiratória resolvida ou controlada

PaOPaO22 ≥ 60 mmHg com FIO ≥ 60 mmHg com FIO22 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH22OO

Hemodinâmica estável, com boa perfusão tecidual, sem ou com Hemodinâmica estável, com boa perfusão tecidual, sem ou com doses baixas de vasopressores, ausência de insuficiência doses baixas de vasopressores, ausência de insuficiência coronariana descompensada ou arritmias com repercussão coronariana descompensada ou arritmias com repercussão hemodinâmicahemodinâmica

Paciente capaz de iniciar esforços inspiratóriosPaciente capaz de iniciar esforços inspiratórios Balanço Hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horasBalanço Hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas Equilíbrio ácido-básico e eletrolítico normaisEquilíbrio ácido-básico e eletrolítico normais Adiar extubação quando houver programação de transporte Adiar extubação quando houver programação de transporte

para exames ou cirurgia com anestesia geral nas próximas 24hpara exames ou cirurgia com anestesia geral nas próximas 24h


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ÍndicesÍndices PreditivosPreditivos

Recomendação: ...só devem ser calculados em situações de difícil decisão e NÃO como um instrumento isolado na tomada de decisão para se realizar o teste de respiração espontânea

Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente aptoapto

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Complacência estática do sistema Complacência estática do sistema respiratório × SaOrespiratório × SaO22 / (f / Vt) / (f / Vt)

Maior ou igual a 25 ml/cmHMaior ou igual a 25 ml/cmH22O O respirações/minuto/litro = sucessorespirações/minuto/litro = sucesso

Nemer e cols. Critical Care 2009, 13:R152Nemer e cols. Critical Care 2009, 13:R152Tanios MA e cols. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 10


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Teste de Autonomia Respiratória (Teste de Respiração Teste de Autonomia Respiratória (Teste de Respiração Espontânea – TRE)Espontânea – TRE)

Recomendação:Recomendação: No TRE o paciente deve ser colocado em No TRE o paciente deve ser colocado em Tubo em T ou PSV de 5-7 cm HTubo em T ou PSV de 5-7 cm H22O durante 30-120 minutos. O durante 30-120 minutos. Durante o TRE o paciente deve ser monitorizado para sinais Durante o TRE o paciente deve ser monitorizado para sinais de insucessode insucesso

Sucesso no TRE = Manutenção do padrão respiratório, troca Sucesso no TRE = Manutenção do padrão respiratório, troca gasosa, estabilidade hemodinâmica e conforto adequadosgasosa, estabilidade hemodinâmica e conforto adequados


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Desmame – Diretrizes: Como avaliar o momento da extubaçãoDesmame – Diretrizes: Como avaliar o momento da extubação

Recomendação:Recomendação: Após um teste de respiração Após um teste de respiração espontânea bem sucedido, avaliar se as vias aéreas estão espontânea bem sucedido, avaliar se as vias aéreas estão pérvias e se o paciente é capaz de protegê-las.pérvias e se o paciente é capaz de protegê-las.

Recomendação:Recomendação: Avaliar se o paciente tem nível consciência Avaliar se o paciente tem nível consciência (Escala de Coma de Glasgow acima de 8), tosse eficaz (teste (Escala de Coma de Glasgow acima de 8), tosse eficaz (teste do Cartão Branco positivo e pico de fluxo maior que 60 lpm) e do Cartão Branco positivo e pico de fluxo maior que 60 lpm) e pouca secreção (sem necessidade de aspiração a cada 1 ou 2 pouca secreção (sem necessidade de aspiração a cada 1 ou 2 horas)horas)

Estado MentalGlasgow > 8

Volume de Volume de SecreçãoSecreção

< 1 aspirações/2h< 1 aspirações/2h

Tosse eficazTosse eficazPEMaxPEMax

Teste do cartãoTeste do cartão

Proteção das Proteção das vias aéreasvias aéreas

Khamiees M, e cols. Chest 2001, 120:1262–1270Khamiees M, e cols. Chest 2001, 120:1262–1270

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Desmame – Diretrizes: Como avaliar o momento da Desmame – Diretrizes: Como avaliar o momento da extubaçãoextubação

Avaliação da permeabilidade das vias aéreasAvaliação da permeabilidade das vias aéreas Sugestão:Sugestão: Testar a permeabilidade das vias aéreas em Testar a permeabilidade das vias aéreas em

pacientes de maior risco para estridor laríngeo e obstrução pacientes de maior risco para estridor laríngeo e obstrução das vias aéreas (ventilação prolongada, trauma), podendo ser das vias aéreas (ventilação prolongada, trauma), podendo ser feito pelo método qualitativo ou quantitativo. feito pelo método qualitativo ou quantitativo.

Aspirar bem boca e laringe antes da desinsuflação do balãoAspirar bem boca e laringe antes da desinsuflação do balão

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Uso de corticóidesUso de corticóides Recomendação:Recomendação: Em Em

pacientes de alto risco para pacientes de alto risco para estridor laríngeo e edema estridor laríngeo e edema laríngeo, avaliados pelo teste de laríngeo, avaliados pelo teste de permeabilidade, pode haver permeabilidade, pode haver benefício com o uso preventivo benefício com o uso preventivo de corticóide. de corticóide.

As doses descritas oscilam As doses descritas oscilam entre 20-40mg de entre 20-40mg de metilprednisolona IV a cada 4 a metilprednisolona IV a cada 4 a 6h, iniciadas pelo menos 4 6h, iniciadas pelo menos 4 horas, mais comumente 12 a horas, mais comumente 12 a 24h antes da extubação24h antes da extubação

Desmame – Diretrizes: Como avaliar o momento da extubaçãoDesmame – Diretrizes: Como avaliar o momento da extubação

Jaber S e cols.Critical Care 2009, 13:R49

Reintubação

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Desmame – Diretrizes: Desmame – Diretrizes: Uso da VNI na retirada da Uso da VNI na retirada da VMVM

Uso da VNI para facilitar a Uso da VNI para facilitar a

retirada da VM – Desmame retirada da VM – Desmame

precoce (precoce (VNI facilitadoraVNI facilitadora))

Recomendação: Recomendação: Recomenda-Recomenda-

se o uso da VNI como se o uso da VNI como

facilitador de retirada da VM facilitador de retirada da VM

de forma precoce em de forma precoce em

pacientes portadores de pacientes portadores de

DPOC..., DPOC...,

Zhu F e cols. Chin Med J(Engl). 2013 Apr; 126(7):1337-43

Mortalidade

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Desmame – Diretrizes: Desmame – Diretrizes: Uso da VNI na Uso da VNI na retirada da VMretirada da VM

Uso da VNI p/ prevenir a falha de Uso da VNI p/ prevenir a falha de extubação (VNI preventiva)extubação (VNI preventiva)

Recomendação:Recomendação: Deve-se fazer uso de Deve-se fazer uso de VNI imediatamente após a extubação VNI imediatamente após a extubação em pacientes selecionados como de em pacientes selecionados como de maior risco, especialmente nos maior risco, especialmente nos hipercápnicoshipercápnicos

Uso da VNI na falência após a extubaçãoUso da VNI na falência após a extubação (VNI curativa) (VNI curativa) Recomendação:Recomendação: Evitar o uso da VNI Evitar o uso da VNI

após nova falência respiratória em após nova falência respiratória em pacientes extubados até 48 horas. pacientes extubados até 48 horas.

Não retardar a reintubação, Não retardar a reintubação, exceto em exceto em grupos cirúrgicosgrupos cirúrgicos que desenvolvam que desenvolvam falência respiratória no pós-operatóriofalência respiratória no pós-operatório

Nava S e cols. Crit Care Med 2005 33(11) 2465-70Ferrer M e cols. Am J Respir Crit Care Med 2006 V173:164-170

Ornico SL e cols. Critical Care 2013, 17:R39

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Desmame – Diretrizes: Desmame – Diretrizes: Como conduzir o paciente que não passou 1º Como conduzir o paciente que não passou 1º TRE)TRE)

Recomendação:Recomendação: Reconduzir Reconduzir

para um suporte ventilatóriopara um suporte ventilatório

que lhe proporcione conforto e que lhe proporcione conforto e

trocas gasosas adequadas por trocas gasosas adequadas por

um período de 24h... um período de 24h...

Procurar identificar as causas Procurar identificar as causas

da falha. da falha.

Técnicas de desmame gradualTécnicas de desmame gradual

Recomendação:Recomendação: Evitar o Evitar o

uso de SIMV, pois pode uso de SIMV, pois pode

prolongar o período de retirada prolongar o período de retirada

da VMI.da VMI. Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning... NEJM, 1995.Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning... NEJM, 1995.

A.FariasA.Farias

Desmame – Diretrizes: Desmame – Diretrizes: Como conduzir a Falência de Como conduzir a Falência de ExtubaçãoExtubação

Recomendação:Recomendação: Reintubar o paciente o quanto antesReintubar o paciente o quanto antes, , identificar e tratar as causas da falência e assim que possível identificar e tratar as causas da falência e assim que possível reiniciar o processo de retirada (exceção: pode-se tentar VNI reiniciar o processo de retirada (exceção: pode-se tentar VNI curativa no paciente cirúrgico). curativa no paciente cirúrgico).

Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479 Keenan SP e cols. JAMA 2002, 287:3238–3244Keenan SP e cols. JAMA 2002, 287:3238–3244

Esteban A. N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60 Esteban A. N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60

A.FariasA.Farias

Desmame – Diretrizes: Identificar causas de desmame prolongadoDesmame – Diretrizes: Identificar causas de desmame prolongado

Distúrbios Musculares. Distúrbios Musculares. Sugestão:Sugestão: Avaliar polineuropatia da Avaliar polineuropatia da doença crítica e distúrbios de P, Mg, Ca e K. doença crítica e distúrbios de P, Mg, Ca e K.

Doenças Endócrinas e Metabólicas. Doenças Endócrinas e Metabólicas. RecomendaçãoRecomendação – Controle – Controle da Diabetes, do Hipotireoidismo e Insuficiência Suprarrenal. da Diabetes, do Hipotireoidismo e Insuficiência Suprarrenal. Comentário:Comentário: Atenção a obesidade Atenção a obesidade

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido-base. Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido-base. Recomendação:Recomendação: Tratamento da Hiper-hidratação. Alcalose metabólica e Tratamento da Hiper-hidratação. Alcalose metabólica e Desnutrição. Desnutrição.

Estratégias para Reabilitar e Facilitar a Retirada da VMEstratégias para Reabilitar e Facilitar a Retirada da VM Recomendação:Recomendação: Tratar o máximo possível as doenças de base Tratar o máximo possível as doenças de base

cardíacas, pulmonares, psiquiátricas, infecciosas e manter a cardíacas, pulmonares, psiquiátricas, infecciosas e manter a nutrição.nutrição.

A.FariasA.Farias

Desmame – Diretrizes: Estratégias no desmame prolongadoDesmame – Diretrizes: Estratégias no desmame prolongado

Cuidados Específicos para Retirada da VMCuidados Específicos para Retirada da VM

Sugestão:Sugestão: ...Transferir para ...Transferir para Unidade EspecializadaUnidade Especializada em Retirada em Retirada

da VM. da VM.

Recomendação:Recomendação: indicar indicar traqueostomiatraqueostomia em pacientes que em pacientes que

falharam repetidamente em TRE a partir do décimo dia de VM...falharam repetidamente em TRE a partir do décimo dia de VM...

Sugestão:Sugestão: Realizar Realizar TRETRE (colar ou peça T) (colar ou peça T) diariamentediariamente. ...sugere-. ...sugere-

se se aumentar progressivamenteaumentar progressivamente o tempo de uso da peça T, o tempo de uso da peça T,

realizar realizar repouso noturnorepouso noturno em ventilação assisto-controlada e, em ventilação assisto-controlada e,

nos casos de falha, retornar para repouso com nova tentativa nos casos de falha, retornar para repouso com nova tentativa

em 24 horas. em 24 horas.

A.FariasA.Farias

Desmame – Diretrizes: Estratégias no desmame prolongadoDesmame – Diretrizes: Estratégias no desmame prolongado

Recomendação:Recomendação: A A fisioterapia precocefisioterapia precoce e a mobilização e a mobilização

passiva devem ser realizadas nos pacientes em ventilação passiva devem ser realizadas nos pacientes em ventilação

mecânica e também durante o processo de retirada... mecânica e também durante o processo de retirada...

Sugestão:Sugestão: O O treinamento muscular inspiratóriotreinamento muscular inspiratório pode ser pode ser

considerado em pacientes que falharam no desmame... considerado em pacientes que falharam no desmame...

Sugestão:Sugestão: ... ... VM de longo prazoVM de longo prazo quando houver falha da retirada...; quando houver falha da retirada...;

conceituar tratamento fútil e paliativoconceituar tratamento fútil e paliativo para o paciente e familiar para o paciente e familiar

A.FariasA.Farias

OBRIGADO OBRIGADO PELA PELA

ATENÇÃOATENÇÃO

A.FariasA.Farias

Desmame – Diretrizes: Uso da VNI na retirada da Desmame – Diretrizes: Uso da VNI na retirada da VMVM

A.FariasA.Farias

Desmame – Diretrizes: Identificar causas de desmame Desmame – Diretrizes: Identificar causas de desmame prolongadoprolongado

Recomendação Recomendação - Identificar causas de falha na retirada da - Identificar causas de falha na retirada da

VM: VM:

Idade: ≥ 65 anosIdade: ≥ 65 anos

↓ ↓função diafragma, função diafragma,

Presença de comorbidades Presença de comorbidades

Presença de delirium, depressão, ansiedade.Presença de delirium, depressão, ansiedade.

Infecção/Estados inflamatórios persistentes;. Infecção/Estados inflamatórios persistentes;.

Doenças cardíacas, respiratórias, neurológicas e Doenças cardíacas, respiratórias, neurológicas e

psiquiátricas não compensadas;psiquiátricas não compensadas;

A.FariasA.Farias ESTEBAN A e col. AJRCCM,2000ESTEBAN A e col. AJRCCM,2000

Boles JM e cols. Eur Respir J 2007Boles JM e cols. Eur Respir J 2007

Ventilação Mecânica (VM) : 39% de 1638 pacientes

estavam recebendo VM no momento do estudo.

Desmame: 32% dos pacientes estavam sob desmame

no momento ou nas 24 h precedentes

Falha de desmame: 31,2 % dos pacientes falham no

desmame, 21% no TRE e 13% após a extubação

Desmame - RelevânciaDesmame - Relevância

A.FariasA.Farias

Desmame – Estágios de um paciente ventiladoDesmame – Estágios de um paciente ventilado

Suspeiçãoquanto ao desmame

Tratamento da falência respiratória

Teste de Respiração Espontânea

Avaliação da capacidade p/ o desmame

Extubação

Re-intubaçãoAltaAdmissão

Início do desmam

e


Não tão precoce que aumente Não tão precoce que aumente a chance de reintubaçãoa chance de reintubação

Nem tão tardio que aumente a Nem tão tardio que aumente a chance de complicações chance de complicações

relacionadas a VMrelacionadas a VM

A.FariasA.Farias

Aumento da ventilação minutoAumento da ventilação minutoDor, AnsiedadeDor, Ansiedade

SepseSepseAumento do espaço mortoAumento do espaço morto

Depressão do drive respiratórioDepressão do drive respiratórioSedativosSedativos

Alcalose metabólica severaAlcalose metabólica severaLesão cerebralLesão cerebral

Transtornos MuscularesTranstornos MuscularesDesnutriçãoDesnutrição

Hiperinsuflação pulmonarHiperinsuflação pulmonarDistúrbios eletrolíticosDistúrbios eletrolíticos

Anormalidades da parede torácicaAnormalidades da parede torácicaTórax instávelTórax instável

Dor pós toracotomiaDor pós toracotomia

Doença neurológica periféricaDoença neurológica periféricaLesão de nervo frênicoLesão de nervo frênico

Disfunção diafragmáticaDisfunção diafragmática

Aumento da carga resistivaAumento da carga resistivaBroncoespasmoBroncoespasmo

Secreção em via aéreaSecreção em via aéreaObstrução de via aérea altaObstrução de via aérea alta

Aumento da carga elásticaAumento da carga elásticaBaixa Complacência TorácicaBaixa Complacência Torácica

PEEP intrínsecoPEEP intrínseco

CARGACARGA CAPACIDADECAPACIDADE

Desmame - FisiopatologiaDesmame - Fisiopatologia

A.FariasA.Farias

Estudo de coorte, prospectivo, multicêntrico 2.714 pacientes, ventilados mecanicamente por mais que 12h, em 349 UTIs, de 23 países.

Peñuelas et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 430–437, 2011

Tempo de Desmame e Mortalidade

A.FariasA.Farias

• 900 pacientes críticos em 37 hospitais (8 paises)900 pacientes críticos em 37 hospitais (8 paises)• Falha de extubação em 13,4%Falha de extubação em 13,4%

Frutos-Vivar e col.Chest 2006;130;1664-1671

A.FariasA.Farias

MEDIANA DO NÚMERO DE DIAS

8

14

3

6

9

15,5

1

4,5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

TEMPO DEDESMAME

TEMPO DE VM TEMPO DE UTI TEMPO DEHOSP.

ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation ofELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996

Desmame – Avaliação DiáriaDesmame – Avaliação Diária

Duração da VMDuração da VM

A.FariasA.Farias

• 331 pacientes, três UTIs Gerais do Hospital de Clínicas de Niterói, 2004-2008331 pacientes, três UTIs Gerais do Hospital de Clínicas de Niterói, 2004-2008– 1ª Etapa Avaliação pré-teste dos índices (115 pac.) Neurológicos foram excluídos1ª Etapa Avaliação pré-teste dos índices (115 pac.) Neurológicos foram excluídos– 2ª Etapa Teste prospectivo dos índices (216 pac.)2ª Etapa Teste prospectivo dos índices (216 pac.)

• Integrative Weaning Index (IWI) = Integrative Weaning Index (IWI) = – Complacência estática do sistema respiratório × SaOComplacência estática do sistema respiratório × SaO22 / (f / Vt) / (f / Vt)– Maior ou igual a 25 ml/cmHMaior ou igual a 25 ml/cmH22O respirações/minuto/litro O respirações/minuto/litro sucessosucesso

Nemer e cols. Critical Care 2009, 13:R152 Nemer e cols. Critical Care 2009, 13:R152

A.FariasA.Farias

Tanios MA e cols. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 10

Estudo controlado randomizado, cego, realizado em três hospitais acadêmicos. 304 pacientes.

A.FariasA.Farias

Desmame - Desmame - DiretrizesDiretrizes

Tema 24 - Paciente com Desmame Prolongado: Tema 24 - Paciente com Desmame Prolongado: a. Como identificar e conduzira. Como identificar e conduzir b. Estratégias para reabilitar e facilitar a retirada da VM:b. Estratégias para reabilitar e facilitar a retirada da VM:

reavaliação da doença de base, do estado nutricional, reavaliação da doença de base, do estado nutricional, balanço hídrico, distúrbios eletrolíticos, distúrbios balanço hídrico, distúrbios eletrolíticos, distúrbios endócrinos e cuidados específicos voltados para retirada da endócrinos e cuidados específicos voltados para retirada da VM, integrados à conduta fisioterapêutica.VM, integrados à conduta fisioterapêutica.

SugestãoSugestão – Usar Definições de Desmame para enquadrar seu – Usar Definições de Desmame para enquadrar seu paciente (Simples, Difícil e Prolongado)paciente (Simples, Difícil e Prolongado)

Sugestão:Sugestão: Usar o conceito de Ventilação Mecânica Usar o conceito de Ventilação Mecânica Prolongada (VMP) como Necessidade de VM ≥ 21 dias Prolongada (VMP) como Necessidade de VM ≥ 21 dias consecutivos por mais de 6 h por dia.consecutivos por mais de 6 h por dia.

A.FariasA.Farias Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479 Keenan SP e cols. JAMA 2002, 287:3238–3244Keenan SP e cols. JAMA 2002, 287:3238–3244

Esteban A. N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60 Esteban A. N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60

Falência da ExtubaçãoFalência da ExtubaçãoUso da VNI Pós FalênciaUso da VNI Pós Falência

Reintubação

Mortalidade em UTI

A.FariasA.Farias

Prospectivo, randomizado controlado, 48 pacientes (24 x 2) para avaliar VNIn em pacientes com IRespA após ressecção pulmonar

Necessitaram IOT 12/24 (50%) controles e 5/24 (20,8%) VNIn (P=0,035).

Morreram 9 (37,5%) controles x 3 (12,5%) VNIn. (P= 0,045)

Cirurgia Torácica - VNI CurativaCirurgia Torácica - VNI Curativa

Auriant I at al. Am J Respir Crit Care Med V 164. pp1231-1235,2001

A.FariasA.Farias

Lefebvre A at al.Intensive Care Med (2009) 35:663–670

Cirurgia Torácica - VNI Cirurgia Torácica - VNI CurativaCurativa

IRespA113/690 pac.(16%)

VNI para IRespA89 pac. (78,7%)

IOT imediata para IRespA

24 pac.(21,2%)

IRespA-Hipoxêmican=59 (66,3%)

IRespA-Hipercápnica30 (33,7%)

IOT n=11 (18,6%) IOT n= 2 (6,6%)

Morte n=6 (55%) Morte n=0 (0%)

Morte n=11 (45,8%)

Estudo observacional, prospectivo, 4 anos, 690 pacientes, UTI clínico - cirúrgica,H.Universitário.

A taxa de sucesso da VNI (após IRespA) foi de 85,3% (76/89). A mortalidade na UTI foi de 6,7% (6/89).

A mortalidade após falência da VNI foi de 46,1% e 45,8% para IOT imediata.

A.FariasA.Farias

Cirurgias Abdominais e VNI Cirurgias Abdominais e VNI CurativaCurativa

Prospectivo randomizado controlado, UTI de H. Universitário. 238 pac. Prospectivo randomizado controlado, UTI de H. Universitário. 238 pac.

Submetidos a transplante de órgão sólido, 51 evoluíram com IRespA-Submetidos a transplante de órgão sólido, 51 evoluíram com IRespA-

Hipoxêmica. 40 randomizados (20+20) para VNI (full face) ou tto padrão.Hipoxêmica. 40 randomizados (20+20) para VNI (full face) ou tto padrão.

Antonelli M at al. JAMA. 2000;283:235-241

A.FariasA.Farias

Desmame - DiretrizesDesmame - Diretrizes

• Tema 24 - Paciente com Desmame Tema 24 - Paciente com Desmame Prolongado: Prolongado:

• a. Como identificar e conduzira. Como identificar e conduzir• b. Estratégias para reabilitar e facilitar a b. Estratégias para reabilitar e facilitar a

retirada da VM: reavaliação da doença retirada da VM: reavaliação da doença • dede base,base,dodo estadoestado nutricional,nutricional,

balançobalanço hídrico,hídrico, distúrbiosdistúrbios eletrolíticos,eletrolíticos,distúrbios endócrinos e cuidados distúrbios endócrinos e cuidados

específicos voltados para retirada da VM, específicos voltados para retirada da VM, integrados à conduta fisioterapêuticaintegrados à conduta fisioterapêutica

A.FariasA.Farias

Desmame – Estágios de um paciente ventiladoDesmame – Estágios de um paciente ventilado

Suspeição

Tratamento da falência respiratória

Teste de Respiração Espontânea

Avaliação da capacidade p/ o desmame

Extubação

Re-intubaçãoAltaAdmissão

Início do desmam

e


A.FariasA.Farias ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit?AJRCCM,2000Employed in the Intensive Care Unit?AJRCCM,2000

ESTEBAN e col. Prospectivo, multicêntrico, de ESTEBAN e col. Prospectivo, multicêntrico, de

prevalência prevalência

412 UTIs clínicas e cirúrgicas em 8 países na 412 UTIs clínicas e cirúrgicas em 8 países na

América e Europa (4153 pacientes) América e Europa (4153 pacientes)

1638 pacientes recebendo VM no momento do 1638 pacientes recebendo VM no momento do

estudo (39% )estudo (39% )

32% dos pacientes estavam sob desmame no 32% dos pacientes estavam sob desmame no

momento da pesquisa ou nas 24 h precedentesmomento da pesquisa ou nas 24 h precedentes

Desmame - RelevânciaDesmame - Relevância

A.FariasA.Farias

Screning Screning diário matinal:diário matinal:PaOPaO22/FiO/FiO22 > 200 > 200PEEP < ou = 5 cm HPEEP < ou = 5 cm H22OOReflexo de tosse preservadoReflexo de tosse preservadoFR/VC < ou = 105 (em “T’ ou FR/VC < ou = 105 (em “T’ ou CPAP = 5 cm HCPAP = 5 cm H22O)O)Ausência de vasopressores ou Ausência de vasopressores ou sedativos em infusãosedativos em infusão

Desmame – Avaliação DiáriaDesmame – Avaliação Diária

Intervenção - Informar Intervenção - Informar ao MA o sucesso no ao MA o sucesso no teste de ventilação teste de ventilação espontâneaespontânea

Prospectivo,Controlado,Randomizado, Prospectivo,Controlado,Randomizado, 300 pacientes,UTI clínica e cardiológica.300 pacientes,UTI clínica e cardiológica.

ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996NEJM,1996

Teste de 2 horas emTeste de 2 horas emTubo “T” Tubo “T” CPAP = 5 cm H2OCPAP = 5 cm H2O

A.FariasA.Farias

FatoresFatores Condição Requerida para DESMAMECondição Requerida para DESMAME1.Evento que motivou a VM 1.Evento que motivou a VM Revertido ou controladoRevertido ou controlado2.Troca gasosa 2.Troca gasosa PaOPaO22 60 mmHg c/ FIO 60 mmHg c/ FIO22 0,40, PEEP 0,40, PEEP

5 a 8 cmH5 a 8 cmH22OO

3.Avaliação hemodinâmica3.Avaliação hemodinâmica Boa perfusão tecidual, s/ vasopressores Boa perfusão tecidual, s/ vasopressores (doses baixas e estáveis são toleráveis), (doses baixas e estáveis são toleráveis), s/ ICO ou arritmias c/ repercussão s/ ICO ou arritmias c/ repercussão hemodinâmica.hemodinâmica.

4.Capacidade de iniciar 4.Capacidade de iniciar esforço inspiratórioesforço inspiratório

SimSim

5.Nível de consciência5.Nível de consciência Desperta ao estímulo sonoro, s/ agitação Desperta ao estímulo sonoro, s/ agitação psicomotorapsicomotora

6. Tosse6. Tosse EficazEficaz7.Equilíbrio ácido-básico7.Equilíbrio ácido-básico pH pH 7,30 7,308.Balanço Hídrico8.Balanço Hídrico Correção de sobrecarga hídricaCorreção de sobrecarga hídrica9.Eletrólitos séricos9.Eletrólitos séricos Valores normais (K, Ca, Mg, P)Valores normais (K, Ca, Mg, P)10. Cirurgia próxima10. Cirurgia próxima NãoNãoMacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395SMacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S

Desmame – Avaliação clínicaDesmame – Avaliação clínica

A.FariasA.Farias

Índices Fisiológicos que Predizem o Fracasso do Índices Fisiológicos que Predizem o Fracasso do Desmame.Desmame.

Parâmetro Parâmetro fisiológicofisiológico Índices fisiológicosÍndices fisiológicos Predizem fracasso Predizem fracasso

do desmamedo desmame

ForçaForçaCapacidade VitalCapacidade VitalVolume CorrenteVolume Corrente

Pressão inspiratória máxima (PIPressão inspiratória máxima (PImaxmax))

< 10 a 15 mL/Kg< 10 a 15 mL/Kg< 5 mL/Kg< 5 mL/Kg

> -30 cmH> -30 cmH22OO

EndurânciaEndurânciaVentilação voluntária máximaVentilação voluntária máxima

PP0,10,1

Padrão ventilatório (fr)Padrão ventilatório (fr)

< 10 L/min< 10 L/min> 6 cmH> 6 cmH2200≥ ≥ 35 cpm35 cpm

Índices Índices combinadoscombinados

Freqüência Respiratória / Freqüência Respiratória / Volume Corrente (L) fr/VTVolume Corrente (L) fr/VT > 104 cpm/L> 104 cpm/L

Adaptado de YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991Adaptado de YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991Meade M e cols. Chest 2001, 120(suppl):400S–424S.Meade M e cols. Chest 2001, 120(suppl):400S–424S.

A.FariasA.Farias

Prospectivo, multicêntrico, randomizadoProspectivo, multicêntrico, randomizado546 pac. sob VM (7.5+/- 6.1 dias)546 pac. sob VM (7.5+/- 6.1 dias)Clinicamente considerados aptos para o desmameClinicamente considerados aptos para o desmamePelo menos, 02 dos critérios abaixo, sob ventilação Pelo menos, 02 dos critérios abaixo, sob ventilação espontânea:espontânea:

PPiiMax < -20 cm HMax < -20 cm H22OOVC > 5 ml/KgVC > 5 ml/KgFR < 35 ipmFR < 35 ipm

Teste com tubo “T” por 2 horasTeste com tubo “T” por 2 horasSucesso Sucesso ExtubaçãoExtubaçãoIntolerânciaIntolerância Desmame GradualDesmame Gradual

Desmame - Estratégias e ProtocolosDesmame - Estratégias e Protocolos

Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

A.FariasA.Farias Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From

Mechanical Ventilation NEJM, 1995.Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

Extubação imediataExtubação imediata

Reintubado em < 48 hReintubado em < 48 h

16%16%

89%89%

Teste de Tolerância Teste de Tolerância Tubo – “T” 2hTubo – “T” 2h

Sucesso Sucesso 76%76%

Falha Falha 24%24%


A.FariasA.Farias

Desmame GradualDesmame GradualTubo “T” - 1 tentativa /dia Tubo “T” - 1 tentativa /dia Melhor que: Melhor que: •SIMV -2.89 vezes (p=0.006) SIMV -2.89 vezes (p=0.006) •PSV- 2.05 vezes (p=0.04)PSV- 2.05 vezes (p=0.04)PSV = SIMVPSV = SIMVOutros fatores significantes:Outros fatores significantes:•Idade (p=0.02)Idade (p=0.02)•Tempo de VM (p=0.005)Tempo de VM (p=0.005)•Tempo para a falência no 1Tempo para a falência no 1oo teste de tolerância (p=0.001) teste de tolerância (p=0.001)

Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.


A.FariasA.Farias

Prospectivo, randomizado, multicêntricoProspectivo, randomizado, multicêntrico 456 pacientes sob VM >24 h456 pacientes sob VM >24 h Clinicamente aptosClinicamente aptos

(Reversão/controle da causa da IRespA, Temp < 38,5(Reversão/controle da causa da IRespA, Temp < 38,500 C, Hb > 8 C, Hb > 8 mg/dl, ICC controlada, sem sedação, eletrólitos normais)mg/dl, ICC controlada, sem sedação, eletrólitos normais)

Citérios funcionais Citérios funcionais (três dos quatro abaixo):(três dos quatro abaixo):Pimax< -25 cmHPimax< -25 cmH22O, O, FR < 35/min, FR < 35/min, CV > 10 ml / kg, CV > 10 ml / kg, SaOSaO22 >90% c/ FiO >90% c/ FiO22 =40% =40%

Teste de autonomia por 120 minTeste de autonomia por 120 min Sucesso Sucesso Extubação em 24 hExtubação em 24 hFracassoFracasso Retorno para VM e RandomizaçãoRetorno para VM e Randomização


Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903

A.FariasA.Farias

Pacientes Randomizados

Tubo T; 35; 32%

PSV; 31; 28%

SIMV; 43; 40%

Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903

Resultado do Teste de Autonomia

Falha; 109; 24%

Sucesso; 347; 76%


A.FariasA.Farias Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory

support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903

Falências de desmame (21 dias) :Falências de desmame (21 dias) :

•Todas as causas: Todas as causas: PSV (23%),PSV (23%),

SIMV (42%) e Tubo T (43%), p=0,05SIMV (42%) e Tubo T (43%), p=0,05

Probabilidade de desmame:Probabilidade de desmame:

Com PSV 2,03 vezes > SIMVCom PSV 2,03 vezes > SIMV

Duração do desmame (análise Duração do desmame (análise

multivariada) :multivariada) : maior para DPOC e maior para DPOC e

menor para desmame em PSVmenor para desmame em PSV


A.FariasA.Farias

BMJ 2011;342;c7237

A.FariasA.Farias

Como fazer o teste de respiração espontânea (TRE)Como fazer o teste de respiração espontânea (TRE)

• A suplementação de oxigênio deve ser feita com uma FIOA suplementação de oxigênio deve ser feita com uma FIO22 até 0,4, até 0,4,

buscando SaO2 > 90%, não devendo ser aumentada durante o buscando SaO2 > 90%, não devendo ser aumentada durante o processo de desconexão. processo de desconexão.

• Duração do teste : trinta minutos a duas horas (reintubação em Duração do teste : trinta minutos a duas horas (reintubação em torno de 15% a 19%).torno de 15% a 19%).

• O PSV de 7 cmHO PSV de 7 cmH22O foi considerado semelhante ao teste em tubo T O foi considerado semelhante ao teste em tubo T

ou CPAP.ou CPAP.• Outros modos utilizados: BIPAP, ATC, PAVOutros modos utilizados: BIPAP, ATC, PAV

1. Matic I et al. Comparison of pressure support and T-tube weaning from mechanical ventilation: randomized prospective study. Croat Med J 2004; 45:162–166.

2. Jones DP et al. Positive end-expiratory pressure versus T-piece. Extubation after Mechanical ventilation. Chest 1991; 100: 1655–1659.

3. Haberthur C et al. Extubation after breathing trials with automatic tube compensation, T-tube, or pressure support ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 973–979

A.FariasA.Farias

Critérios de Fracasso do TRE e do DesmameCritérios de Fracasso do TRE e do Desmame

• A avaliação contínua e próximaA avaliação contínua e próxima– Sinais de intolerância Sinais de intolerância – Mecanismos de falência respiratória. Mecanismos de falência respiratória.

• Se boa tolerância - Sucesso do TRESe boa tolerância - Sucesso do TRE– Deverão ser avaliados quanto à extubação Deverão ser avaliados quanto à extubação – Monitorizados pelo período de 48 horas, na UTI.Monitorizados pelo período de 48 horas, na UTI.

• Se autonomia ventilatória após 48 horas Se autonomia ventilatória após 48 horas SUCESSO.SUCESSO.• Se neste período retornaram à VM Se neste período retornaram à VM INSUCESSO.INSUCESSO.

ParâmetrosParâmetros Sinais de intolerância ao testeSinais de intolerância ao testeFreqüência respiratóriaFreqüência respiratória > 35 com (ou > 50%)> 35 com (ou > 50%)Saturação arterial de OSaturação arterial de O22 < 90%< 90%

Freqüência cardíacaFreqüência cardíaca > 140 bpm (ou > 50%), arritmias> 140 bpm (ou > 50%), arritmiasPressão arterial sistólicaPressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg (> 20%)> 180 mmHg ou < 90 mmHg (> 20%)

Sinais e sintomasSinais e sintomas Agitação, sudorese, alteração do Agitação, sudorese, alteração do nível de consciência, dispneia, nível de consciência, dispneia,

esforço respiratórioesforço respiratórioAdaptado de Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056Adaptado de Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056

A.FariasA.Farias

526 Pacientes 526 Pacientes Necessitaram Ventilação Mecânica por mais que 48 hNecessitaram Ventilação Mecânica por mais que 48 h

270 Pacientes270 PacientesTeste Tubo “T” 30 min.Teste Tubo “T” 30 min.

256 Pacientes256 PacientesTeste Tubo “T” 120 min.Teste Tubo “T” 120 min.

216 Pacientes216 PacientesSucesso no TesteSucesso no Teste

40 Pacientes40 PacientesFracasso no TesteFracasso no Teste

237 Pacientes237 PacientesSucesso no TesteSucesso no Teste

33 Pacientes33 PacientesFracasso no TesteFracasso no Teste

Reintubação < 48h Reintubação < 48h 32 pac. (13.5%)32 pac. (13.5%)

Sucesso na Extubação 205 pac. Sucesso na Extubação 205 pac. (75.9%)(75.9%)

Reintubação < 48h Reintubação < 48h 29 pac. (13.4%)29 pac. (13.4%)

Sucesso na Extubação 187 Sucesso na Extubação 187 pac. pac. (73.0%)(73.0%)

Desmame – TRE 30 x 120 min.

Esteban A. Effecct of Spontaneous Breathing Trial Duration on Outcome of Esteban A. Effecct of Spontaneous Breathing Trial Duration on Outcome of Attempts to Discontinue Mechanical Ventilation AJRCCM, 1999Attempts to Discontinue Mechanical Ventilation AJRCCM, 1999

A.FariasA.Farias

• Interrupção diáriaInterrupção diária– Kress e cols. estudo randomizado, controlado, 128 pacientes Kress e cols. estudo randomizado, controlado, 128 pacientes – Testar o efeito da interrupção diária da sedação na duração da Testar o efeito da interrupção diária da sedação na duração da

VM, tempo de estadia em UTI e tempo de internação hospitalar. VM, tempo de estadia em UTI e tempo de internação hospitalar. – Redução na mediana de duração de VM em 2,4 dias(p= 0,004) e na Redução na mediana de duração de VM em 2,4 dias(p= 0,004) e na

mediana de tempo de internação na UTI (em 3,3 dias; p= 0,02).mediana de tempo de internação na UTI (em 3,3 dias; p= 0,02).• Sedação guiada por protocolo de metasSedação guiada por protocolo de metas

– Brook AD e cols. Estudo randomizado, control. , 321 pac. clínicos. Brook AD e cols. Estudo randomizado, control. , 321 pac. clínicos. – Comparar o efeito de um protocolo de sedação x sedação sem Comparar o efeito de um protocolo de sedação x sedação sem

protocolo em pacientes sob VMprotocolo em pacientes sob VM– Redução na duração da ventilação mecânica em 2 dias (p=0,008), Redução na duração da ventilação mecânica em 2 dias (p=0,008),

redução do tempo de permanência em UTI em 2 dias (p<0,0001) e redução do tempo de permanência em UTI em 2 dias (p<0,0001) e redução na incidência de traqueostomia no grupo de tratamento redução na incidência de traqueostomia no grupo de tratamento (6% x 13%, p=0,04) (6% x 13%, p=0,04)

Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.Brook AD et al. Crit Care Med 1999;27(12):2609-15.Brook AD et al. Crit Care Med 1999;27(12):2609-15.

Desmame – Protocolos de sedaçãoDesmame – Protocolos de sedação

A.FariasA.Farias

Se não passou no teste de respiração espontâneaSe não passou no teste de respiração espontânea

• Repouso da musculaturaRepouso da musculatura• RecomendaçãoRecomendação: Os pacientes que falharam: Os pacientes que falharam no teste inicial no teste inicial

deverão retornar à ventilação mecânica e permanecer por 24 deverão retornar à ventilação mecânica e permanecer por 24 horas em um modo ventilatório que ofereça conforto e horas em um modo ventilatório que ofereça conforto e repouso, expresso por avaliação clínica. Neste período serão repouso, expresso por avaliação clínica. Neste período serão reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância. reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância.

• Grau de EvidênciaGrau de Evidência: A: A

• Nova tentativa após 24 horasNova tentativa após 24 horas• RecomendaçãoRecomendação: Admitindo que o paciente permaneça elegível : Admitindo que o paciente permaneça elegível

e que as causas de intolerância foram revistas, novo teste de e que as causas de intolerância foram revistas, novo teste de respiração espontânea deverá ser realizado após 24 horas.respiração espontânea deverá ser realizado após 24 horas.

• Grau de evidênciaGrau de evidência: A: A

MacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395SMacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S

Esteban A et al. N Engl J Med 1995;332(6):345-50Esteban A et al. N Engl J Med 1995;332(6):345-50

A.FariasA.Farias

Autonomia ventilatória por 48 horas? Autonomia ventilatória por 48 horas?

Desmame difícilDesmame difícil

Desmame gradual (PSV – T intermitente)Desmame gradual (PSV – T intermitente)

Sucesso do desmameSucesso do desmame

SimSim

Algoritmo Desmame ( > 24 horas de VM)Algoritmo Desmame ( > 24 horas de VM)

Retorno a VM por 24 horasRetorno a VM por 24 horasDescanso muscular, Reavaliação clínica , Correção dos distúrbios funcionaisDescanso muscular, Reavaliação clínica , Correção dos distúrbios funcionais

Avaliar extubaçãoAvaliar extubação

NãoNão

Fracasso do desmameFracasso do desmame

EE: estabilidade hemodinâmica : estabilidade hemodinâmica TT: Tobin índex : Tobin índex SS: sedação (nível) : sedação (nível) EE: equilíbrio hidro-eletrolítico : equilíbrio hidro-eletrolítico TT: troca gasosa : troca gasosa GG: Glasgow: GlasgowRR: recuperação da causa que motivou a VM : recuperação da causa que motivou a VM II: interrupção ou liberação (sim ou não) : interrupção ou liberação (sim ou não) AA: capacidade de manter as vias aéreas: capacidade de manter as vias aéreas AA: avaliação clínica diária: avaliação clínica diária

Teste de ventilação espontânea por 30 a 120 min. Em tubo T ou PSV 7 cm H2OTeste de ventilação espontânea por 30 a 120 min. Em tubo T ou PSV 7 cm H2O

Sinais de intolerânciaSinais de intolerânciaFR FR >35 irpm>35 irpmSaO2 SaO2 <90%<90%FC FC >140 bpm>140 bpmPÁS PÁS >180 mmHg ou < 90 mmHg>180 mmHg ou < 90 mmHgAgitação, sudorese, Agitação, sudorese, do nível de consciência.do nível de consciência.

SimSim

NãoNão

Descontinuação da VMDescontinuação da VM

III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136

A.FariasA.Farias

• Teste de vazamento do Teste de vazamento do CuffCuff qualitativo - subjetivo qualitativo - subjetivo

• Teste de vazamento do Teste de vazamento do CuffCuff quantitativo – Medida quantitativo – Medida do escape <110 ml, ou 12-16% do volume inspirado, do escape <110 ml, ou 12-16% do volume inspirado, prevê estridor laríngeo em pacientes com maior prevê estridor laríngeo em pacientes com maior tempo de VM.tempo de VM.– Menos que 50% dos pacientes com estridor são Menos que 50% dos pacientes com estridor são

reintubados e estes possuem um prognóstico razoável.reintubados e estes possuem um prognóstico razoável.

– O uso de corticóides sistêmicos em adultos na prevenção O uso de corticóides sistêmicos em adultos na prevenção da reintubação por estridor é controverso. da reintubação por estridor é controverso.

Meade MO e cols. Chest 2001, 120(suppl):464S–468S.Meade MO e cols. Chest 2001, 120(suppl):464S–468S.Miller R e cols. Chest 1996, 110:1035–1040.Miller R e cols. Chest 1996, 110:1035–1040.

Engoren M. Chest 1999, 116:1029–1031.Engoren M. Chest 1999, 116:1029–1031.

Extubação - Patência das vias aéreasExtubação - Patência das vias aéreas

A.FariasA.Farias

Desmame – Trocadores de Calor e GHDesmame – Trocadores de Calor e GH

1.1. RecomendaçãoRecomendação: Deve-se estar atento à possível contribuição : Deve-se estar atento à possível contribuição negativa dos negativa dos trocadores de calortrocadores de calor nos pacientes com falência de nos pacientes com falência de desmame. desmame.

• Grau de EvidênciaGrau de Evidência: A: A

2.2. RecomendaçãoRecomendação: Não existe recomendação para o uso de : Não existe recomendação para o uso de hormônio hormônio do crescimentodo crescimento como recurso para incrementar o desmame da como recurso para incrementar o desmame da ventilaçãoventilação

• Grau de EvidênciaGrau de Evidência: B: B1.1. Le Bourdelles G et al. Comparison of the effects of heat and moisture Le Bourdelles G et al. Comparison of the effects of heat and moisture

exchangers and heated humidifiers on ventilation and gas exchange during exchangers and heated humidifiers on ventilation and gas exchange during weaning trials from mechanical ventilation. Chest 1996;110(5):1294-8.weaning trials from mechanical ventilation. Chest 1996;110(5):1294-8.

2.2. Girault CB et al. Mechanical effects of airway humidification devices in difficult Girault CB et al. Mechanical effects of airway humidification devices in difficult to wean patients. Critical Care Medicine 2003;31:1306 -11.to wean patients. Critical Care Medicine 2003;31:1306 -11.

3.3. Felbinger TW et al. Recombinant human growth hormone for reconditioning of Felbinger TW et al. Recombinant human growth hormone for reconditioning of respiratory muscle after lung volume reduction surgery. Crit Care Med respiratory muscle after lung volume reduction surgery. Crit Care Med 1999;27(8):1634-8.1999;27(8):1634-8.

4.4. Pichard C et al. Lack of effects of recombinant growth hormone on muscle Pichard C et al. Lack of effects of recombinant growth hormone on muscle function in patients requiring prolonged mechanical ventilation: a prospective, function in patients requiring prolonged mechanical ventilation: a prospective, randomized, controlled study. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.randomized, controlled study. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.

A.FariasA.Farias

Desmame – Transfusões e Dietas especiaisDesmame – Transfusões e Dietas especiais

1.1. Recomendação: Transfusões sangüíneas não devem ser usadas Recomendação: Transfusões sangüíneas não devem ser usadas rotineiramente visando a facilitar o desmame ventilatóriorotineiramente visando a facilitar o desmame ventilatório

• Grau de evidência: BGrau de evidência: B

2.2. Recomendação: Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de Recomendação: Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser benéficas em pacientes selecionados, com carboidratos podem ser benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória, para redução do tempo de desmame. limitada reserva ventilatória, para redução do tempo de desmame. Entretanto, em virtude do pequeno número de estudos não se Entretanto, em virtude do pequeno número de estudos não se recomenda o seu uso rotineiro.recomenda o seu uso rotineiro.

• Grau de Evidência: BGrau de Evidência: B

1.1. Hebert PC et al. Do blood transfusions improve outcomes related to Hebert PC et al. Do blood transfusions improve outcomes related to mechanical ventilation? Chest 2001;119(6):1850-7.mechanical ventilation? Chest 2001;119(6):1850-7.

2.2. Al-Saady NMB et al. High fat, low carbohydrate, enteral feeding lowers Al-Saady NMB et al. High fat, low carbohydrate, enteral feeding lowers PaCO2 and reduces the period of ventilation in artificially ventilated PaCO2 and reduces the period of ventilation in artificially ventilated patients. Intensive Care Med 1989;15:290-5.patients. Intensive Care Med 1989;15:290-5.

3.3. Van den Berg B et al. High fat, low carbohydrate, enteral feeding in Van den Berg B et al. High fat, low carbohydrate, enteral feeding in patients weaning from the ventilator. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5patients weaning from the ventilator. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5

A.FariasA.Farias

Desmame - Fatores Emocionais e PsicossociaisDesmame - Fatores Emocionais e Psicossociais

A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve

estar atenta a fatores emocionais e psicossociais estar atenta a fatores emocionais e psicossociais

comuns aos pacientes ventilados mecanicamente, comuns aos pacientes ventilados mecanicamente,

especialmente aqueles em desmame, procurando especialmente aqueles em desmame, procurando

interagir favoravelmente para minimizá-losinteragir favoravelmente para minimizá-los

Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Studies on the Patient’s Experience of Weaning From Mechanical Studies on the Patient’s Experience of Weaning From Mechanical

Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.

A.FariasA.Farias

Falta verFalta ver

Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694

MetanalisesMetanalises

ProtocolosProtocolos

TraqueostomiaTraqueostomia

Modos ventilatórios – no algoritmoModos ventilatórios – no algoritmo

A.FariasA.Farias

OBRIGADO OBRIGADO PELA PELA

ATENÇÃOATENÇÃO

A.FariasA.Farias

Teste de Respiração Espontânea (TRE)Teste de Respiração Espontânea (TRE)

NAMEN et al. AJRCCM. 163 (3): 658. (2001) NAMEN et al. AJRCCM. 163 (3): 658. (2001)

A.FariasA.Farias

VNI e DesmameVNI e Desmame

Burns KEA e Col. Can J Anesth 2006 53: 3 pp 305–315Burns KEA e Col. Can J Anesth 2006 53: 3 pp 305–315

MORTALIDADE

A.FariasA.Farias Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479

Nava s et al. Crit Care Med 2005 Nov;33(11):2465-70Nava s et al. Crit Care Med 2005 Nov;33(11):2465-70Ferrer M e cols. Am J Respir Crit Care Med 2006 V 173:164–170Ferrer M e cols. Am J Respir Crit Care Med 2006 V 173:164–170

Falência da Extubação uso Preventivo da VNIFalência da Extubação uso Preventivo da VNI

A.FariasA.Farias

François B e col. Lancet 2007; 369: 1083–89François B e col. Lancet 2007; 369: 1083–89

•RCT, multicêntrico duplo RCT, multicêntrico duplo

cego, 721 pacientes.cego, 721 pacientes.

•Metilprednisolona (20mg) Metilprednisolona (20mg)

12 horas antes da 12 horas antes da

extubação e a cada 4h até extubação e a cada 4h até

a extubação.a extubação.

Extubação - Patência das vias aéreasExtubação - Patência das vias aéreas

A.FariasA.Farias


Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694

Estudo prospectivo, randomizado,controlado, 120 pacientes, com Estudo prospectivo, randomizado,controlado, 120 pacientes, com perspectiva de VM > 14 dias. Traqueostomia com 48 horas ou IOT perspectiva de VM > 14 dias. Traqueostomia com 48 horas ou IOT por 14-16 dias.por 14-16 dias.

A.FariasA.Farias

Base de Dados Apache IIBase de Dados Apache II12 Unidades de Terapia Intensiva (3.884 pac.)12 Unidades de Terapia Intensiva (3.884 pac.)

49% Necessitaram Ventilação Mecânica (1886 pac.)49% Necessitaram Ventilação Mecânica (1886 pac.)

Pós-operatório Pós-operatório 69% dos que 69% dos que

necessitaram VMnecessitaram VMPacientes ClínicosPacientes Clínicos

31% (571 pacientes)31% (571 pacientes)

27% (de 571)27% (de 571)desmamados desmamados << 72h 72h

Ao 7ª dia. 42% Ao 7ª dia. 42% (153/362)(153/362)

dos sobreviventesdos sobreviventesestavam sob VMestavam sob VM

85% VM 85% VM << 24h 24h 15% VM > 24h15% VM > 24h

Knaus - Am Rev Respir Dis 10(2):1:1980

DesmameDesmame

A.FariasA.Farias

DesmameDesmame

1.1. Sedação (A)Sedação (A)

2.2. Treinamento e Programas de Qualidade (A)Treinamento e Programas de Qualidade (A)

3.3. Dietas de Alto Teor de Gordura e Baixo Teor de Dietas de Alto Teor de Gordura e Baixo Teor de

Carboidratos (B)Carboidratos (B)

4.4. Trocadores de Calor (A)Trocadores de Calor (A)

5.5. Fatores Emocionais e Psicossociais (B)Fatores Emocionais e Psicossociais (B)

6.6. Hormônio do Crescimento (A)Hormônio do Crescimento (A)

7.7. Transfusão Sanguínea (A)Transfusão Sanguínea (A)

A.FariasA.Farias

AnemiaAnemia

NutriçãoNutrição

Metabólica Metabólica EndócrinaEndócrina

NeuropsicológicaNeuropsicológica

NeuromuscularNeuromuscular

CardíacaCardíaca

Aumento Aumento das necessidade das necessidade

respiratóriarespiratória

Troca gasosaTroca gasosa

Falha do Falha do desmamedesmame

Falha no DesmameFalha no Desmame

A.FariasA.Farias

Sucesso da interrupção da ventilação mecânicaSucesso da interrupção da ventilação mecânica

Sucesso da interrupção da ventilação mecânica significa um Sucesso da interrupção da ventilação mecânica significa um teste de respiração espontânea bem sucedido. teste de respiração espontânea bem sucedido.

Sucesso do desmameSucesso do desmame

Sucesso do desmame é a manutenção da ventilação Sucesso do desmame é a manutenção da ventilação espontânea durante pelo menos 48 horas após a interrupção espontânea durante pelo menos 48 horas após a interrupção da ventilação artificial. da ventilação artificial.

Ventilação mecânica prolongadaVentilação mecânica prolongada

Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-invasiva, por mais de 6 h/dia por tempo superior a três invasiva, por mais de 6 h/dia por tempo superior a três semanas, apesar de reabilitação, correção de distúrbios semanas, apesar de reabilitação, correção de distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação.funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação.

Desmame - DefiniçõesDesmame - Definições

III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056 Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056

A.FariasA.Farias

Fatores de Risco para Falha da ExtubaçãoFatores de Risco para Falha da Extubação

Idade avançada > 70aIdade avançada > 70aDuração da VMDuração da VM

Anemia (Hb <10g/dl)Anemia (Hb <10g/dl)

Severidade da doençaSeveridade da doença

Posição semideitado durante a extubaçãoPosição semideitado durante a extubação

Sedação intravenosa contínuaSedação intravenosa contínua

Necessidade de transporteNecessidade de transporte

Extubação não planejadaExtubação não planejada

Relação enfermeira / leito < 1:2 (Dobra a taxa de falência)Relação enfermeira / leito < 1:2 (Dobra a taxa de falência)

Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66

A.FariasA.Farias

Ao Iniciar o DesmameAo Iniciar o Desmame• Começar preferencialmente pela manhãComeçar preferencialmente pela manhã• Posicionar o paciente de forma idealPosicionar o paciente de forma ideal• Evitar incômodos (mesmo higiene pessoal)Evitar incômodos (mesmo higiene pessoal)• Evitar procedimentos invasivosEvitar procedimentos invasivos• Orientar e apoiar o paciente explicando-lhe o processo Orientar e apoiar o paciente explicando-lhe o processo

tornando-o componente ativo do mesmotornando-o componente ativo do mesmo• Monitorizar de perto o desmame demonstrando Monitorizar de perto o desmame demonstrando

tranqüilidade e confiançatranqüilidade e confiança• Resguardar-se de garantias de sucesso ou manifestações Resguardar-se de garantias de sucesso ou manifestações

de desapontamento frente os insucessosde desapontamento frente os insucessos

DesmameDesmame

A.FariasA.Farias

Sucesso da ExtubaçãoSucesso da Extubação• A chave do sucesso é a qualidade da decisão. Baseado apenas na A chave do sucesso é a qualidade da decisão. Baseado apenas na

clínica, a predição do sucesso do desmame ou da extubação é clínica, a predição do sucesso do desmame ou da extubação é limitada. limitada.

• Os índices preditivos de desmame são pouco acurados. Preferir a Os índices preditivos de desmame são pouco acurados. Preferir a FR/VCFR/VC

• O teste de respiração espontânea (TRE) pode restringir a chance de O teste de respiração espontânea (TRE) pode restringir a chance de reintubação para 5-20%. reintubação para 5-20%.

• Em neurocirúrgicos protocolo com TRE não foi capaz de alterar Em neurocirúrgicos protocolo com TRE não foi capaz de alterar mortalidade ou duração da VM. O glasgow e a PaOmortalidade ou duração da VM. O glasgow e a PaO22/FiO/FiO22 foram foram melhor associados com sucesso na extubação.melhor associados com sucesso na extubação.

• A avaliação da patência e defesa das vias aéreas (tosse eficaz, A avaliação da patência e defesa das vias aéreas (tosse eficaz, pouca secreção, estado mental) são importantes no sucesso da pouca secreção, estado mental) são importantes no sucesso da extubaçãoextubação

• A VNI preventiva é promissora, mas a hesitação e o retardo em A VNI preventiva é promissora, mas a hesitação e o retardo em reinstituir a VM podem aumentar a mortalidadereinstituir a VM podem aumentar a mortalidade

Namen AM e cols. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:658–664 Namen AM e cols. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:658–664 Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66 Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66

A.FariasA.Farias

Estudo / anoEstudo / ano PopulaçãoPopulação

Strickland and Strickland and Hasson / 1993Hasson / 1993

15 adultos em VM. 15 adultos em VM. UTI geralUTI geral

Ely et al / 1996Ely et al / 1996 300 adultos em VM. 300 adultos em VM. UTI clínica e coronarianaUTI clínica e coronariana

Kollef et al / 1997Kollef et al / 1997 357 adultos em VM. 357 adultos em VM. UTI clínica e cirúrgicaUTI clínica e cirúrgica

Marelich et al/ 2000Marelich et al/ 2000 335 adultos em VM. 335 adultos em VM. UTI clínica e de traumaUTI clínica e de traumaEly EW e cols. Ely EW e cols. CHEST 2001; 120:454S–463S)


A.FariasA.Farias

Desmame - Treinamento e programas de qualidadeDesmame - Treinamento e programas de qualidade

Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em reduzir o tempo de VM e necessidade de positivo em reduzir o tempo de VM e necessidade de traqueostomia. traqueostomia.

• Redução das médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004) Redução das médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004) • Redução da percentagem de pacientes traqueostomizados Redução da percentagem de pacientes traqueostomizados

(61% x 41% p< 0,0005)(61% x 41% p< 0,0005)Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide quality Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide quality

improvement improvement program on weaning from mechanical ventilation.program on weaning from mechanical ventilation.Crit Care Med; 30(6):1224-30, Crit Care Med; 30(6):1224-30, 2002 Jun2002 Jun

Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em melhorar o manejo do ventilador e do desmamemelhorar o manejo do ventilador e do desmame

• Melhora do manejo do ventilador (p<0,0001) Melhora do manejo do ventilador (p<0,0001) • Tendência a redução do desmame e dias de ventilação Tendência a redução do desmame e dias de ventilação

mecânica (p<0,09) mecânica (p<0,09) Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care. Results of a Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care. Results of a Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.

A.FariasA.Farias

Falha de Desmame e Falha de Falha de Desmame e Falha de Extubação Extubação

– Situação 1 - Apresentar falha de interrupção da VM (Teste Situação 1 - Apresentar falha de interrupção da VM (Teste Respiração Espontânea) e nem ser cogitada a extubaçãoRespiração Espontânea) e nem ser cogitada a extubação

– Situação 2 – Ser capaz de ventilar espontaneamente, porém não Situação 2 – Ser capaz de ventilar espontaneamente, porém não pode se extubado. pode se extubado.

• Se traqueostomizado pode evoluir para sucesso ou fracasso Se traqueostomizado pode evoluir para sucesso ou fracasso do desmame da VM.do desmame da VM.

– Situação 3 - Ser extubado de forma planejada e apresentar Situação 3 - Ser extubado de forma planejada e apresentar falência da extubação. falência da extubação.

• Inerentes ao suporte ventilatório (hipercapnia, hipoxemia, Inerentes ao suporte ventilatório (hipercapnia, hipoxemia, trabalho respiratório, piora hemodinâmica etc.), trabalho respiratório, piora hemodinâmica etc.),

• Inerentes a extubação (patência de VA ou proteção de VA)Inerentes a extubação (patência de VA ou proteção de VA)

III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 ACCP/AARC/SCCM Task Force. Chest 2001,120, supl. 6:375-399ACCP/AARC/SCCM Task Force. Chest 2001,120, supl. 6:375-399

A.FariasA.Farias

Desmame - AbordagemDesmame - Abordagem

• Identificação sistemática precoce de pacientes para desmame Identificação sistemática precoce de pacientes para desmame

ventilatório / Interrupção da VM (TRE) ventilatório / Interrupção da VM (TRE)

• Identificação e correção de fatores de risco para falha no desmame Identificação e correção de fatores de risco para falha no desmame

da VMda VM

• Seleção de pacientes com limitações para extubaçãoSeleção de pacientes com limitações para extubação

• Definição da abordagem para pacientes de riscoDefinição da abordagem para pacientes de risco

– Indicação para traqueostomia (desmame sem extubação)Indicação para traqueostomia (desmame sem extubação)

– Suporte ventilatório não invasivo (preventivo)Suporte ventilatório não invasivo (preventivo)

– Corticóide ?Corticóide ?

A.FariasA.Farias

Desmame : Ciência ou Desmame : Ciência ou ArteArte

Determinar o tempo ideal e o modo de desmame tem Determinar o tempo ideal e o modo de desmame tem sido descrito como uma decisão clínica arbitrária sido descrito como uma decisão clínica arbitrária baseada em nosso julgamento e experiência baseada em nosso julgamento e experiência

Sahn AS e col., CHEST,1973Sahn AS e col., CHEST,1973

O fato de aproximadamente 50% dos pacientes auto-O fato de aproximadamente 50% dos pacientes auto-extubados não requererem reintubação sugere que extubados não requererem reintubação sugere que nossa experiência e julgamento estão distantes de nossa experiência e julgamento estão distantes de serem completos serem completos

Tindol,CHEST,1994. Listello,Chest,1994. Epstein,AJCCM,2000)Tindol,CHEST,1994. Listello,Chest,1994. Epstein,AJCCM,2000)

A.FariasA.Farias

Desmame prolongado- Desmame prolongado- ProtocoloProtocolo

Chao DC, Scheinhorn DJ. Respir Care 2007;52(2):159-165Chao DC, Scheinhorn DJ. Respir Care 2007;52(2):159-165

A.FariasA.Farias

CHEST 2007; 131:85–93CHEST 2007; 131:85–93

A.FariasA.Farias


A.FariasA.Farias

Falha no Desmame - HipoxemiaFalha no Desmame - Hipoxemia

• Persistência da disfunção pulmonar Persistência da disfunção pulmonar – SARASARA– Edema pulmonarEdema pulmonar– AtelectasiaAtelectasia– PneumoniaPneumonia– PaOPaO22/FiO/FiO22 < 150-200 < 150-200

• Descompensação no curso do desmameDescompensação no curso do desmame• Ajuste na FiOAjuste na FiO22

• Adicionar CPAP Adicionar CPAP • Correção dos distúrbios de baseCorreção dos distúrbios de base

A.FariasA.Farias

Falha no Desmame - Necessidades VentilatóriasFalha no Desmame - Necessidades Ventilatórias

• Aumento na produção COAumento na produção CO22

– Hipermetabolismo Hipermetabolismo

– Administração excessiva de carbohidratosAdministração excessiva de carbohidratos

• Aumento do espaço mortoAumento do espaço morto

• Aumento do trabalho respiratórioAumento do trabalho respiratório

– ↑↑ Resistência dos circuitos, TOT ou de VA (edema)Resistência dos circuitos, TOT ou de VA (edema)

– Mal ajuste do respirador (disparo, fluxo, assincronia)Mal ajuste do respirador (disparo, fluxo, assincronia)

– PEEP intrínseco e extrínsecoPEEP intrínseco e extrínseco

– Redução da complacência (edema, fibrose, infiltrado, Redução da complacência (edema, fibrose, infiltrado, hemorragia)hemorragia)

A.FariasA.Farias

Falha no Desmame - Falência CardíacaFalha no Desmame - Falência Cardíaca

• Disfunção cardíaca prévia otimizadaDisfunção cardíaca prévia otimizada• Sobrecarga cardíaca durante desmameSobrecarga cardíaca durante desmame• A PP é benéfica na IVE pois reduz a pré e pós carga no VEA PP é benéfica na IVE pois reduz a pré e pós carga no VE• A suspensão da PP nestes casos pode levar a:A suspensão da PP nestes casos pode levar a:

– Descompensação cardíaca ( Descompensação cardíaca ( pré-carga VD e pós-carga de VE) pré-carga VD e pós-carga de VE) complacência pulmonarcomplacência pulmonar trabalho respiratóriotrabalho respiratório– Piora das trocas gasosasPiora das trocas gasosas

• O coração deve ser capaz de:O coração deve ser capaz de:– Atender Atender demanda muscular respiratória e metabólica demanda muscular respiratória e metabólica– Suportar aumentos de volumeSuportar aumentos de volume– Adaptar-se (desmame mais lento)Adaptar-se (desmame mais lento)

A.FariasA.Farias

Falha no Desmame - NeuromuscularFalha no Desmame - Neuromuscular

• Drive deprimidoDrive deprimido– Alcalose metabólica (diuréticos, alcalinos, asp. gástrica)Alcalose metabólica (diuréticos, alcalinos, asp. gástrica)– Depressão SNC (trauma, tóxico-metabólica, sedativos)Depressão SNC (trauma, tóxico-metabólica, sedativos)– HipotireoidismoHipotireoidismo– Privação do sonoPrivação do sono

• Drive excessivoDrive excessivo– Obstrução de VASObstrução de VAS– Desequilíbrio entre carga e cap. muscular Desequilíbrio entre carga e cap. muscular (DPOC - P 0,1)(DPOC - P 0,1)

– Fraqueza muscularFraqueza muscular

• Disfunção NeuromuscularDisfunção Neuromuscular– Periférica prévia (miastenia, Guillain-barré)Periférica prévia (miastenia, Guillain-barré)– Doença neuromuscular do paciente críticoDoença neuromuscular do paciente crítico

A.FariasA.Farias

Falha no Desmame - Falha no Desmame - Fatores Emocionais e PsicossociaisFatores Emocionais e Psicossociais

A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve estar A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve estar

atenta a fatores emocionais e psicossociais comuns aos atenta a fatores emocionais e psicossociais comuns aos

pacientes ventilados mecanicamente, especialmente aqueles em pacientes ventilados mecanicamente, especialmente aqueles em

desmame, procurando interagir favoravelmente para minimizá-los.desmame, procurando interagir favoravelmente para minimizá-los.Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Studies on the Patient’s Experience of Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Studies on the Patient’s Experience of

Weaning From Mechanical Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.Weaning From Mechanical Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.

Delírio - Ansiedade - DepressãoDelírio - Ansiedade - Depressão

A.FariasA.Farias

Falha no Desmame - Metabólicas e endócrinasFalha no Desmame - Metabólicas e endócrinas

• MetabólicasMetabólicas» HipofosfatemiaHipofosfatemia» HipomagnesemiaHipomagnesemia» HipocalemiaHipocalemia» Insuficiência renalInsuficiência renal

• EndócrinasEndócrinas» HipotireoidismoHipotireoidismo» HipoadrenalismoHipoadrenalismo» Corticóide, miopatia e hiperglicemiaCorticóide, miopatia e hiperglicemia

Não existe recomendação para o uso de Não existe recomendação para o uso de hormônio do crescimentohormônio do crescimento como recurso para incrementar o desmame da ventilação como recurso para incrementar o desmame da ventilação Felbinger TW et al. Crit Care Med 1999;27(8):1634-8. Felbinger TW et al. Crit Care Med 1999;27(8):1634-8. Pichard C et al. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.Pichard C et al. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.

Identificação precoce de insuficiência adrenal e adequada Identificação precoce de insuficiência adrenal e adequada suplementação hormonal devem ser consideradas em pacientes de suplementação hormonal devem ser consideradas em pacientes de desmame. desmame. Huang CJ, Lin HC. Am J Respir Crit Care Med Fev 1; 173(3):276-80Huang CJ, Lin HC. Am J Respir Crit Care Med Fev 1; 173(3):276-80

A.FariasA.Farias

Falha no Desmame –Anemia e NutriçãoFalha no Desmame –Anemia e Nutrição

• AnemiaAnemia• NutriçãoNutrição

– SobrepesoSobrepeso– DesnutriçãoDesnutrição– Estresse oxidativo e disfunção diafragmáticaEstresse oxidativo e disfunção diafragmática

Transfusões sangüíneas não devem ser usadas rotineiramente Transfusões sangüíneas não devem ser usadas rotineiramente visando a facilitar o desmame ventilatório. visando a facilitar o desmame ventilatório. Hebert PC et al. Chest 2001;119(6):1850-7.Hebert PC et al. Chest 2001;119(6):1850-7.

Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória, benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória, para redução do tempo de desmame. para redução do tempo de desmame. Al-Saady NMB et al.. Intensive Care Med 1989;15:290-5.Al-Saady NMB et al.. Intensive Care Med 1989;15:290-5.Van den Berg B et al. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5Van den Berg B et al. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5

A.FariasA.Farias

MODOS DE DESMAME TODOS OS PAÍSES PESQUISADOS

SIMV7%

PSV22%

SIMV+PSV29%

TuboT/dia7%

Tubo T int.35%

MODOS DE DESMAME - BRASIL

SIMV+P SV50%

PSV30%

TuboT/dia3%

Tubo T int.

13%

SIMV4%

ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit ?AJRCCM,2000Employed in the Intensive Care Unit ?AJRCCM,2000

Técnicas de DesmameTécnicas de Desmame

A.FariasA.Farias

Falha da Extubação: Falha da Extubação: EpidemiologiaEpidemiologia

• ReintubaçãoReintubação– Prevalência geral – 2% a 25%Prevalência geral – 2% a 25%– Prevalência em UTI Cardiotorácica, Cirúrgica geral e Trauma – 5%Prevalência em UTI Cardiotorácica, Cirúrgica geral e Trauma – 5%

• Custos da falência da extubaçãoCustos da falência da extubação– Aumento dos custos hospitalares em 20%Aumento dos custos hospitalares em 20%– Excedente de despesas anuais de USD$143.650, por hospital Excedente de despesas anuais de USD$143.650, por hospital

• Extubação Não PlanejadaExtubação Não Planejada56% Requerem reintubação 56% Requerem reintubação 74% imediatamente 74% imediatamente Antes do desmame Antes do desmame 76% reintubados * 76% reintubados * Durante desmame Durante desmame 30% reintubados * 30% reintubados ** Os reintubados tem maior tempo de VM, UTI, Hospital, Cuidados * Os reintubados tem maior tempo de VM, UTI, Hospital, Cuidados crônicoscrônicos

Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66 Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66 Epstein SK e cols. Am J Resp Crit Care Med 2000, v161 1912-1916Epstein SK e cols. Am J Resp Crit Care Med 2000, v161 1912-1916

A.FariasA.Farias

Desmame - Treinamento e programas de qualidadeDesmame - Treinamento e programas de qualidade

Smyrnios NA e cols. Programa de melhoria de qualidade em um Smyrnios NA e cols. Programa de melhoria de qualidade em um hospital universitário. Prospectivamente avaliaram pacientes antes hospital universitário. Prospectivamente avaliaram pacientes antes e após a intervenção. Médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004), e após a intervenção. Médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004), percentagem de pacientes que requereram traqueostomia (61% x percentagem de pacientes que requereram traqueostomia (61% x 41% p< 0,0005) foram menores quando comparados o ano pré-41% p< 0,0005) foram menores quando comparados o ano pré-intervenção e o segundo ano de intervenção. intervenção e o segundo ano de intervenção.

Hendryx e cols em um estudo randomizado envolvendo 12 Hendryx e cols em um estudo randomizado envolvendo 12 hospitais rurais americanos demonstraram melhora do manejo do hospitais rurais americanos demonstraram melhora do manejo do ventilador (p<0,0001) e tendência a redução do desmame e dias de ventilador (p<0,0001) e tendência a redução do desmame e dias de ventilação mecânica (p<0,09) após a implementação de um ventilação mecânica (p<0,09) após a implementação de um programa educacional.programa educacional.

1.1. Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide quality improvement program on weaning from mechanical ventilation. quality improvement program on weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med; 30(6):1224-30, 2002 JunCrit Care Med; 30(6):1224-30, 2002 Jun

2.2. Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care . Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care . Results of a Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.Results of a Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.

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