desmame ventilatório em vm

Desmame Ventilatório em VM

Equipe: Alexssa Araújo

Renato Bastos

Tallisson Melo

Sociedade de Ensino Superior de Serra Talhada - SESST

Faculdade de Integração do Sertão – FIS

Curso de Bacharelado em Fisioterapia

Introdução

• Trata-se do processo transitório entre o suporte mecânico e a respiração espontânea;

• Implantação da ventilação Mecânica a partir da década de 80.

Fisiologia

FisiopatologiaMetodologia Empregada

(BORGES; ANDRADE E LOPES, 2004)

Introdução

• Dificuldade de desmame em 5% a 30% dos casos

• Pneumopatas crônicos

• Agudos graves

• Doenças neuromusculares

•Multisistêmicas

BOA CONDUTA DA EQUIPE

• Transporta doentes potencialmente de fácil desmame a ruim

CLÍNICA MAL

CONDUZIDA

(BORGES; ANDRADE E LOPES, 2004)

Avaliação

Critérios clínicos para o desmame

• Motivo do início da ventilação mecânica solucionado ou amenizado; • Paciente sem hipersecreção (necessidade de aspiração superior a 2h); • Tosse eficaz (pico de fluxo expiratório > 160 L/min); • Hemoglobina > 8-10 g/dl; • Adequada oxigenação (PaO2/FiO2 > 150 mmHg ou SaO2 > 90% com

FiO2 < 0,5); • Troca gasosa (PaO2 >60mmHg com FiO2 <0,40 e PEEP <5 cmH2O);• Temperatura corporal < 38,5-39,0°C;• Sem dependência de sedativos;• Sem dependência de agentes vasopressores (Ex: dopamina);

(NEMER; BARBAS 2011)

Avaliação

Critérios clínicos para o desmame

• Ausência de acidose (pH entre 7,35 e 7,45); • Ausência de distúrbios eletrolíticos;• Adequado balanço hídrico;• Nenhuma expectativa de procedimento cirúrgico de grande porte;• Idealmente três horas de jejum ou esvaziamento gástrico via sonda;• Não ter inatividade muscular (miopatias, fadiga);• Sem secreção pulmonar• Glasgow > 9


Avaliação

Glasgow VC FiO2 FR Sat PaO2 PaCO2 PI Max PS Idade(3-15) (ml/kg) (%) (ipm) (%) (mmhg) (mmhg) (cmh2O) (cmh2O) (anos)

Pontos: 28

PROGNÓSTICO: Classe I - Indicado

Prontuário:Paricente:

Índice de Desmame Ventilatório: IVD Ferrari-Tadini

Objetivos

Encurtar o tempo de retorno a respiração

espontânea do paciente

Reduzir o tempo de internação

Diminuir e/ou evitar

complicações

Diminuir os custos

Hospitalares

(OLIVEIRA., et al 2015)

Índices Preditivos

• Os índices preditivos para o desmame são critérios que avaliamuma ou mais funções fisiológicas relacionadas à respiração, com oobjetivo de identificar o prognóstico desse processo:


Teste de respiração

espontânea

• Índice de Tobin;

• Índice de CROP;

• Pressão de Oclusão das Vias Aéreas (PO1);

• PImax;

• Frequência Respiratória (Fr);

• Volume – minuto (VM);

• Ventilação voluntaria máxima (VVM).

Índices Preditos de Sucesso no Processo de Desmame


Índice de Tobin: (padrão de respiração rápida e superficial)

• Medida rápida e fácil de realizar, é necessário um ventilômetro conectado a prótese ventilatória do paciente.

• Aplicação: indica o grau de dependência do paciente da ventilação mecânica.

Índice de Tobin = Frequência Respiratória_______________________

Volume Corrente (L)

Valores:Próximo a 105 = Insucesso no processo de desmame da ventilação mecânica.


Valores:< 50 = Otimiza o desmame.

Índice de CROP

• Avalia um conjunto de variáveis fisiológicas:

- Complacência pulmonar dinâmica (Cdin);

- Frequência respiratória (Fr),

- Oxigenação e PImax (PaO2 e PAO2)

(Quanto melhor a complacência pulmonar e oxigenação, menor a Fr e maiores as chances de o paciente sustentar a respiração espontânea).

CROP = Cdin x PImax x {(PaO2/PAO2/Fr}

Valor de referência: > 13 ml/ipm/min.


Pressão de Oclusão das Vias Aéreas (PO1)

• A resposta rápida do centro respiratório aos motoneurônios periféricos é degrande importância para evitar a fadiga muscular. Esse estímulo neural pode sermedido pela oclusão das vias aéreas nos primeiros 100 milissegundos dainspiração (P01).

(Essa medida requer grande aparato técnico, com a necessidade de instalação deum balão esofágico conectado a um transdutor de pressão que transformará emnúmeros as dados obtidos pela contração diafragmática).


Valores: < 2 cmH2O = Normal

Valores: > 15 cmH2O = Grande estimulo respiratório central e traduzir fadiga muscular.

PImax (Pressão Inspiratória Máxima)

• A adequada força e coordenação dos músculos inspiratórios resultana integridade entre o centro respiratório e a atividadeneuromuscular.


Valores:< -30 cmH2O = Extubados com sucesso.

Frequência Respiratória (Fr)

• É um parâmetro sensível mas pouco especifico como preditor para desmame.


Valores:Fr < 35

SUCESSO NO DESMAME

Valores:VC = > 5 ml/kg

Volume-minuto (VM) e Ventilação Voluntária Máxima (VVM)

• A VVM é o volume total de ar inspirado e expirado durante um minuto sob esforço.

• O VM é produto do volume-corrente x frequência respiratória.


Valores: 50 e 250 L/min

Valores:< 10 L/min

TIPOS DE DESMAME

Desmame rápido – Que implica em uma rápida transição da ventilação mecânicapara a ventilação espontânea. Por exemplo, pacientes em pós-operatório decirurgias eletivas;

Desmame gradual – Pacientes com reserva funcional cardiorrespiratóriaprejudicada, disfunção de múltiplos órgãos, doenças neuromusculares,ventilação mecânica prolongada;

Desmame difícil – Pacientes que não conseguem se manter em ventilaçãoespontânea ou que não admitem baixos níveis de suporte ventilatório.

(GAMBAROTO, 2006)

• Diversas são as técnicas utilizadas para o desmame do suporte ventilatório,desde que o paciente esteja pronto para o procedimento. Podendo esteacontecer de forma abrupta ou pela retirada gradual do suporte ventilatório,exigindo assim um esforço gradual do paciente.

Técnicas Utilizadas no Processo de Desmame Ventilatório

(PRESTO, 2009)

Tubo-T PSV SIMV

• Tem a vantagem de ser um sistema simples, com conexão da peça T e oxigênio da redeapenas, além de possibilitar testes de capacidade respiratória com aparatos simples. Essatécnica é feita colocando-se o paciente respirando com uma peça T, por onde receberáoxigênio e/ou umidificação.

TUBO T

• Inicia-se por período de prova de 10 minutos com retorno para ventilação mecânica e o tempode permanência no tubo T vai sendo aumentado progressivamente, sendo que váriostrabalhos já apontam para um tempo máximo de permanência de 30 minutos

(PRESTO, 2009)

PRESSÃO DE SUPORTE (PSV)

A pressão de suporte é uma técnica que pode ser usada nodesmame do ventilador, apesar de não demonstrar superioridade detécnica em relação ao uso do tubo T. Há varias vantagens incluindouma transição muito mais gradual da ventilação assistida paraespontânea.

(ROTHMAM, BARBAS E BUENO 2002)

Muito útil no desmame de cardiopatas que não podem suportar asobrecarga hemodinâmica associada ao tubo T ou ao SIMV.

SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada)

• Quando usada como método de desmame, inicia-se a ventilaçãocom frequência respiratória normal como utilizado emventilação assistido-controlada, diminuindo-a gradativamentecom o passar do tempo até que chegue a duas ou quatrorespirações por minuto, desde que não haja sinais deintolerância.

(GAMBAROTO, 2006)

DESMAME

• O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilaçãoartificial para a espontânea nos pacientes que permanecem emventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h.

•III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007

• O termo interrupção da ventilação mecânica refere-se aospacientes que toleraram um teste de respiração espontânea eque podem ou não ser elegíveis para extubação.

INTERRUPÇÃO

III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007

TESTE DE INTERRUPÇÃO

• É realizado permitindo-se que o paciente ventile espontaneamenteatravés do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em forma de“T”, com uma fonte enriquecida de oxigênio, ou recebendo pressãopositiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cm H2 O, ou comventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7 cm H2O.


VANTAGENS

• Sistema simples com conexão da peça T e oxigênio da rede apenas,além de possibilitar testes de capacidade respiratória com aparatossimples.


DESVANTAGENS

• Mudança abrupta do auxílio mecânico para a respiraçãoespontânea sem suporte, acarreta queda na CRF, porque otubo inutiliza a glote e seu efeito protetor, precipitando oaparecimento de microatelectasias com conseqüenteaumento do trabalho elástico e resistivo. Há também falhano controle do O2 ministrado: a conecção com a rede nãodará segurança da fração de O2 fornecida ao doente.


Critérios de interrupção (fracasso) do Teste de Respiração Espontânea


(OLIVEIRA., et al 2015)

Conclusão

• Avaliação de desmame diária seguido de TER em pacienteselegíveis;

• Após sucesso do TRE, avaliar capacidade de proteção de viasaéreas antes da extubação;

• Em caso de falha na TER deixar o paciente em ventilaçãoconfortável e manter avaliação diária de desmame.

Conclusão

NEMER S.N; BARBAS C.S.V. Índices de desmame: o que devemos saber?. Pulmão. Rio de Janeiro. v, 20. n, 3. p, 24-28. 2009.

GAMBAROTO G. Fisioterapia Respiratória em Unidade de Terapia Intensiva. Atheneu. São Paulo, 2006.

PRESTO B; DAMASIO L. Fisioterapia Respiratória. Elsevier, 4ª Ed. Rio de Janeiro. 2009.

ROTHMAM A; BARBAS C; BUENO, B. Desmame da ventilação mecânica, In: KNOBEL, Elias, Condutas no paciente grave. 2ª Edição, v, 1. SP, Atheneu, 2002.

REFERÊNCIAS

Obrigado!

Desmame Ventilatório em VM

Equipe: Alexssa Araújo

Renato Bastos

Tallisson Melo

Sociedade de Ensino Superior de Serra Talhada - SESST

Faculdade de Integração do Sertão – FIS

Curso de Bacharelado em Fisioterapia

desmame ventilatório em vm

Healthcare