desmame e recrutamento alveolar
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Desmame Ventilatório
e
Recrutamento Alveolar
Desmame
Definição :
O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 horas.
IDENTIFICAR O PACIENTE ELEGÍVEL
Evidências de melhora clínica Nível de consciência estável Grau de colaboração do paciente Estabilidade hemodinâmica Oxigenação adequada Capaz de eliminar secreções respiratórias
PROCEDIMENTOS PARA TESTE DE RESPIRAÇÃO
Ofertar oxigênio suplementar para manter a So2 acima de 90%
FiO2 até 40% (não deve ser aumentada durante o processo de desmame)
PODE SER : Tubo endotraqueal conectado a uma peça em forma
de “T” + fonte de oxigênio CPAP de 5 cmH2O PSV de até 7 cmH2O BIPAP
Técnicas de Desmame
Redução gradual do valor da PSV
( 2 a 4 cmH2o de 2 a 4 X ao dia )
até atingir 5 a 7 cmH2O
Evitar o modo SIMV por intercalar o modo espontâneo com assisto-controlada do ventilador
INTERROMPER TESTE QUANDO :
FR > 35 ipm SaO2 < 90% FC > 140 bpm PA > 180 ou < 90
mmHg Sinais e Sintomas : agitação, sudorese,
alteração do nível de consciência
Conduta no paciente reprovado no Teste de Respiração Espontânea
Retornar à VM e permanecer por 24h
antes de novas tentativas de desmame para recuperação funcional do sistema respiratório
Pcte permanece elegível, intolerância revista, repitir teste após 24h
Sucesso X Fracassona Suspensão da Ventilação Mecânica
Sucesso : qdo ocorre manutenção da ventilação espontânea pelo menos 48 horas após interrupção da VMI
Fracasso : se fizer necessário o retorno à VMI dentro das primeiras 48 horas de interrupção.
Conduta do paciente aprovado no Teste de Respiração Espontânea
O paciente que passou pelo Teste de Respiração Espontânea está apto a ser
“ extubado “
Tubo Endotraqueal
Extubação Traqueal
Teste de Permeabilidade
Identifica pcte com maior chance de obstrução de via aérea por edema ou granuloma após extubação traqueal, principalmente após VM prolongada. Mede-se volume corrente expiratório com balonete insuflado e a seguir desinsuflar o balonete e tornar a medir o volume corrente.
Se houver escape aéreo em torno do tubo traqueal, o VCEX será menor que VCINS
sugerindo menor chance de edema laríngeo e estridor após extubação.
Edema laríngeo predispõem obstrução da via aérea.
IMPORTANTE
Recomenda-se higiene de vias aéreas superiores p/ prevenir aspiração de secreções acumuladas acima do balonete.
Levantar a cabeceira do paciente entre 30º a 45º para evitar aspiração de conteúdo gástrico.
TRAQUEOSTOMIA
Traqueostomia é um procedimento cirúrgico no pescoço que estabelece um orifício artificial na traquéia, abaixo da laringe, indicado em emergências e nas intubações prolongadas.
A incisão é feita entre o 2º e 3º anel traqueal. O objetivo é não prejudicar as cordas vocais do paciente ao passar o tubo de ar.
Traqueostomia
1 - Cordas vocais2 - Cartilagem tireóide3 - Cartilagem cricóide4 - Cartilagens traqueais5 - Balão
Tipos de Cânulas
Cânula de traqueostomia plástica com balão
Cânula de traqueostomia plástica sem balão
Cânula de traqueostomia metálica
EXTUBAÇÃO / DECANULAÇÃO / REINTUBAÇÃO
Extubação : retirada da via aérea artificial.
Decanulação : retirada da via aérea artificial do pcte traqueostomizado.
Reintubação : é a volta ao uso da via aérea artificial pelo paciente
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Técnica de recrutamento alveolar é a capacidade de reinsuflação de um ou mais alvéolos colapsados, baseado no raciocínio anátomo-fisiológico da ventilação colateral alveolar; alvéolos normalmente ventilados promoveria a reabertura das unidades vizinhas, durante breves e repetidas pausas inspiratórias, através dos poros de Kohn e pelos Canais de Lambert.
Técnicas de Recrutamento Alveolar
1. Altos níveis de Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP)Utilizando 40cmH2O de pressão positiva contínua (CPAP) por 40 segundos + um valor PEEP de 2cmH2O acima do ponto de inflexão da curva P X V.
Estudos comprovaram aumento de 50%do VP após recrutamento alveolar.
Técnicas de Recrutamento Alveolar
2. Posição Prona
Com a posição prona observa-se uma distribuição mais homogênea da ventilação regional levando ao recrutamento das regiões dorsais. Este efeito ocorre em função de vários fatores, a começar pela descompressão e expansão alveolar dos segmentos dorsais, que são as áreas de maior atelectasia e edema.
Técnicas de Recrutamento Alveolar
3. Suspiros Intermitentes
Um suspiro por minuto com nível de PEEP (próximo a 40 cmH2O) durante aplicação de pressão positiva bifásica nas vias aéreas (BIPAP) com pressão suporte, aumenta as trocas gasosas e o Volume Pulmonar.
Técnicas de Recrutamento Alveolar
4. Altos níveis de PEEP
Manobras com altos valores de PEEP setado em 2cmH2O acima do maior ponto de inflexão da curva P X V, associado com ventilação de estratégia protetora, pressão controlada.
- Houve melhora da oxigenação
- Hiperdistensão alveolar
Técnicas de Recrutamento Alveolar
5. Inversão da Relação Inspiração-ExpiraçãoEstudos comprovam que aumentando a pressão das vias aéreas pelo prolongamento do tempo inspiratório, há o aumento das trocas gasosas, desenvolvendo assim um PEEP intrinseco
INDICAÇÕES
Pacientes com SARA
Na hipoxemia de PO imediato
BENEFÍCIOS
Aumento da relação PaO2/FiO2
Aumento SpO2
Aumento do Volume Corrente Exalado
Exemplo de Técnica a Beira do Leito
1. Se o paciente estiver necessitando de FiO2 50%, inicialmenteelevar PEEP para 20cmH2O.
2. FR em 10-15 ciclos/min3. Manter relação I/E 1:14. Se o paciente estiver em uso de TGI, desligar antes de iniciar o
recrutamento.5. Limitar alarme de Pico de Pressão: 55 comH2O6. Elevar as pressões do sistema respiratório progressivamente,
sempre observando o estado hemodinâmico do paciente.
PEEP PRESSÃO CONTROLADA 20 cmH2O 15 cmH2O 25 cmH2O 15 cmH2O 30 cmH2O 15 cmH2O 35 cmH2O 15 cmH2O
• Cada um dos passos acima terá a duração de 2 min com a FR =10/min.
Após PEEP 35 cmH2O, retornar ao PEEP 20 - 25 cmH2O por 2 minutos e observar SpO2.
Se ainda for necessária FiO2 40%, prosseguir o recrutamento:
PEEP PRESSÃO CONTROLADA 40 cmH2O 15 cmH2O 45 cmH2O 15 cmH2O
• Se não houver resposta às manobras de recrutamento por pressão ou se o paciente apresentar alto risco para barotrauma, avaliar a indicação de posicionamento em prona.
•
CONTRA INDICAÇÕES
Relativas: fístula aérea, hipertensão pulmonar, hipertensão intracraniana monitorizada, pneumonia, DPOC, asma (nestas situações recomenda-se titulaçao do recrutamento guiada por TC tórax), TEP, hipertensão intracraniana NÃO monitorizada, atelectasia total unilateral
(solicitar broncoscopia )
Vídeos
http://www.youtube.com/watch?v=hOa7zO1lImI
http://www.youtube.com/watch?v=az7i91RhFrA