COMPARAÇÃO ENTRE O DESMAME VENTILATÓRIO AUTOMÁTICO E O MANUAL

COMPARISON BETWEEN AUTOMATIC AND MANUAL VENTILATOR WEANING

1. Fabiana dos Santos Monachesi; 2.Jordana Bernardes Ferreira RESUMO

Classicamente, o suporte ventilatório oferecido aos pacientes críticos é determinado por clínicos que ajustam manualmente as configurações do ventilador. Ventiladores mais novos usam princípios de controle do circuito para executar as operações bási-cas tais como a regulação da pressão inspiratória, o fluxo inspiratório, bem como as funções mais sofisticadas, como o ajuste do volume corrente. Ensaios clínicos ran-domizados foram elaborados durante os últimos anos com o objetivo de determinar se um sistema computadorizado de desmame seria tão eficaz quanto o processo de desmame convencional em pacientes com sinais de insuficiência respiratória. O sis-tema automaticamente tenta reduzir o nível de PSV para o valor mínimo. Neste va-lor, realiza-se uma avaliação do ventilador através da respiração espontânea. Quan-do concluído, uma mensagem na tela recomenda a separação do paciente do venti-lador. Segundo os estudos, pode-se concluir que, embora o modo automático dimi-nua a pressão de suporte de acordo com um algoritmo interno do paciente, ainda assim deve ser observado pela equipe da UTI, pois não pode alcançar o seu objetivo em todos os pacientes. Palavras – chave: ventilação mecânica; desmame automático; circuito fechado de ventilação; protocolos de desmame; estratégias de desmame.

ABSTRACT

Classically, the critical patients´ ventilation control is manually determined by doctors who adjust the configurations of the ventilator. Newer ventilators can control the cir-cuit to execute basic operations, such as the regulation of the pressure or the flow of the air inhaled, as well as the most sophisticated functions, like the current volume adjustment. Random studies in the past years, in patients with signs of respiratory insufficiency, have aimed that determining whether a weaning computerized system would be as efficient as the conventional weaning process. The system automatically tries to reduce the PSV level to a minimum value. In this value, a ventilator evaluation is carried out through spontaneous breathing. Upon completion, a digital message will be displayed on the screen recommending that the patient should be separated from the ventilator. According to these studies, one can deduct what, although the automatic mode reduces the support pressure according to the patient´s internal al-gorithm, ICU monitoring must be continuous, since not all objectives cam be reached with all patients. Keywords: mechanical ventilation; automatic weaning; closed-loop ventilation;

weaning protocols; weaning strategies.

INTRODUÇÃO Retirar o paciente da ventilação mecânica pode ser mais difícil que mantê-lo. O processo de retirada do suporte ventilatório ocupa ao redor de 40% do tempo total de ventilação mecânica. Alguns autores descrevem o desmame como a "área da penumbra da terapia intensiva" e que, mesmo em mãos especializadas, pode ser considerada uma mistura de arte e ciência(1-2).

O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24h(1).

O desmame da ventilação mecânica envolve a preparação do paciente e a redução progressiva do apoio ventilatório. Tão logo os doentes apresentam estímulo respiratório (drive respiratório), bem como outros fatores predisponentes, inicia-se o processo de desmame. Dentre os fatores que precisam ser considerados para o su-cesso do desmame estão: um adequado nível de consciência associado a um estí-mulo respiratório do paciente; uma adequada troca gasosa com a diminuição pro-gressiva das pressões inspiratória e expiratória; função muscular e mecânica respi-ratórias preservadas e ausência de distúrbios metabólicos graves ou hidro - eletrolíti-cos severos(3).

Postergar a retirada da ventilação mecânica correlaciona-se com complica-ções como pneumonia, barotrauma, lesões laringotraqueais, repercussões hemodi-nâmicas, tromboembolismo, atrofia muscular e toxicidade pelo oxigênio. Estas com-plicações variam com a gravidade da doença, o tempo de permanência em prótese ventilatória e as técnicas ventilatórias. A precocidade desta remoção pode, por outro lado, relacionar-se com outros riscos como dificuldade do acesso às vias aéreas, comprometimento das trocas gasosas, além do aumento da incidência da mortalida-de(2-4).

Criar protocolos facilitadores de desmame ventilatório pode melhorar e agili-zar o trabalho da equipe multidisciplinar. Ao se utilizar o termo estratégia, como mé-todo mnemônico, os profissionais da equipe multidisciplinar podem estar aptos a i-dentificar o paciente capaz de se submeter ao teste de ventilação espontânea ou método de interrupção e com isso abreviar o tempo de ventilação mecânica(4).

O modo pressão de suporte (PSV) pode ser utilizado no desmame gradual de pacientes em ventilação mecânica. Isso pode ser feito através da redução dos valo-res da pressão de suporte de 2 a 4 cmH2O, de duas a quatro vezes ao dia, tituladas conforme parâmetros clínicos até atingir 5 a 7 cmH2O, níveis compatíveis com os do teste de respiração espontânea(1).

O modo ventilatório SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada) intercala ventilações espontâneas do paciente com períodos de ventilação assisto-controlada do ventilador mecânico. O desmame com este método é realizado redu-zindo-se progressivamente a frequência mandatória do ventilador artificial. Em qua-tro estudos prospectivos foi consenso ter sido este o método menos adequado em-pregado, pois resultou em maior tempo de ventilação mecânica. Na sua maioria, es-tes estudos utilizaram o método SIMV sem suporte pressórico. O modo SIMV foi es-tudado associado ou não à PSV, porém sem significância estatística, a favorecer o desmame no grupo que usou PSV associado(1).

Classicamente, o suporte ventilatório oferecido aos pacientes críticos é deter-minado por clínicos que ajustam manualmente as configurações do ventilador. Venti-ladores mais novos usam princípios de controle do circuito para executar as opera-

ções básicas tais como a regulação da pressão inspiratória, o fluxo inspiratório, bem como as funções mais sofisticadas, como o ajuste do volume corrente(5).

Estudos sobre desmame ventilatório computadorizado têm sido relatados. Um sistema computadorizado foi desenvolvido para permitir o desmame de forma lenta, automática e progressiva, enquanto o paciente responde a cada passo(7). O próprio sistema ajusta-se ao nível mais baixo do PSV que mantém a frequência respiratória (f), volume corrente (VT) e a redução da alta pressão de CO2 (PETCO2) dentro dos níveis pré-definidos e aceitáveis de ventilação(6).

As vantagens esperadas do controle informatizado da PSV incluem a entrega contínua de assistência mecânica otimizada e a racionalização do processo de des-mame com base em orientações pré-definidas. Foi descrito previamente um sistema que utiliza índices simples para avaliar as necessidades do paciente e para ajustar o nível de assistência mecânica ventilatória, por conseguinte. Foi mostrado que este sistema é útil durante o período de desmame para determinar o tempo ideal para a extubação e pode substituir com vantagem a bateria de testes pré - desmame(6). METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão bibliográfica realizada por meio de levantamento de artigos científicos publicados entre os anos de 1995 a 2009.

A estratégia de busca elaborada contou com artigos indexados por banco de dados internacionais Literatura Latino – Americana e do Caribe em Ciências de Saú-de (LILACS) e National Library of Medicine (MEDLINE) após consulta às terminologi-as em saúde a serem utilizadas na base de descritores da Biblioteca Virtual da Saú-de (BVS) da Bireme e Pubmed (Mesh).

Os descritores utilizados foram: ventilação mecânica; desmame automático; circuito fechado de ventilação; protocolos de desmame e estratégias de desmame.

Os artigos selecionados foram nacionais e internacionais publicados nos idio-mas português e inglês no período anteriormente mencionado.

Os artigos foram analisados e categorizados com vista à classificação e o de-lineamento dos estudos, observando-se o ano de publicação, fonte, formação e ori-gem do autor/pesquisador, objeto de estudo, população estudada, tempo de exposi-ção e instrumento de avaliação ou de coleta de dados.

Para a descrição dos resultados, foram utilizadas medidas de distribuição a-presentadas em gráficos. OBJETIVO

O objetivo desse trabalho é realizar uma revisão bibliográfica sobre a eficácia do novo método de desmame automático e compará-lo com o método manual de desmame, no que diz respeito ao tempo necessário para o processo de desmame e a necessidade de reintubação do paciente(3).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O processo de desmame representa cerca de 40% do tempo de duração da ventilação mecânica. O prolongamento indevido do processo de desmame pode a-carretar complicações infecciosas como, por exemplo, a pneumonia. Porém, a extu-bação precoce seguida de reintubação associa-se ao aumento da mortalidade do paciente. Assim, estudos têm mostrado que a duração da ventilação mecânica e,

principalmente do período de desmame, pode ser reduzida através de um sistema que proporciona o controle automático do nível de assistência ventilatória, sempre testando a possibilidade de retornar à ventilação espontânea(2).

Um sistema automatizado foi desenvolvido e testado ao longo dos últimos a-nos como um método de controle da PSV. Este sistema interpreta os sinais vitais do paciente em tempo real e realiza o ajuste contínuo do nível de assistência prestado ao paciente em ventilação mecânica. Este sistema é adaptado a um ventilador pa-drão e ajusta o nível de PSV de acordo com os dados continuamente registrados da situação do paciente com o objetivo de mantê-lo na zona de conforto respiratório(2).

O sistema automaticamente tenta reduzir o nível de PSV para o valor mínimo. Neste valor, realiza-se uma avaliação do ventilador através da respiração espontâ-nea. Quando concluído, uma mensagem na tela recomenda a separação do pacien-te do ventilador(2-6).

Estudos randomizados foram elaborados durante os últimos anos e objetivam determinar se um sistema computadorizado de desmame seria tão eficaz quanto o processo de desmame convencional em pacientes com sinais de insuficiência respi-ratória(7).

Tais estudos baseiam-se nas seguintes questões: se o sistema automático de desmame é capaz de desmamar com alta eficácia os pacientes com problemas mé-dicos complexos; se pacientes desmamados automaticamente gastam menos tempo com f e VT fora dos parâmetros adequados para o desmame; se pacientes desma-mados automaticamente apresentam menos variações de PaO2 e PaCO2; se o siste-ma computadorizado responde mais rapidamente com um aumento do suporte venti-latório e se responde positivamente à fadiga apresentada pelos pacientes durante o desmame(7).

O sistema computadorizado de desmame toma decisões baseadas na f e no VT enquanto monitora a saturação de O2. Segundo Corinne Taniguchi (2009), existe uma relação inversa entre a PSV e a f. Assim, este modo de ventilação usa a f como um parâmetro para ajustar a PSV automaticamente. Desta forma, é considerado u-ma modalidade ventilatória segura para pacientes estáveis. Quando o PSV é ajusta-do corretamente, a f estará entre 15 e 25 respirações por minuto (rpm), fisiologica-mente adequada, e o paciente vai respirar confortavelmente. Níveis de PSV inferior ao que o paciente necessita, irá produzir um aumento no trabalho respiratório e au-mento da f. O oposto também pode ocorrer causando apnéia do mesmo(3-6).

Strickland e Hasson (1993) realizaram um estudo com 15 pacientes submeti-dos à ventilação mecânica por um período de tempo superior a 15 dias. Nesse estu-do, o processo de desmame incluía não somente a PSV como também o modo SIMV, que para eles associado à PSV é bastante indicado para o processo de des-mame(7).

Conforme a figura 1, pacientes do grupo de estudo de Strickland e Hasson apresentaram menos tempo de f e VT fora dos parâmetros aceitáveis fisiologicamen-te, uma vez que o ventilador aumenta o suporte ventilatório quando isso acontece. O computador foi capaz de responder mais rapidamente às necessidades dos pacien-tes que os especialistas responsáveis pelos mesmos. A figura 2 apresenta a média do intervalo de tempo em horas entre as alterações do suporte ventilatório realiza-das pela equipe da UTI comparadas às realizadas pelo modo de desmame automáti-co. Sete dos nove pacientes do grupo de estudo foram desmamados e respiravam espontaneamente após 48hrs. Dois pacientes do grupo controle que foram desma-mados voltaram à ventilação mecânica após 48hrs de extubação(7).

Figura 1- Comparação do tempo (horas) em que os pacientes dos grupos controle e estudo permaneceram fora dos padrões respiratórios aceitáveis (f>30 rpm, f<8 rpm ou VT<5 ml/Kg).

Figura 2 - Comparação entre a média do intervalo de tempo (horas) entre as diminuições do suporte ventilatório nos desmames automático e convencional.

Strickland e Hasson (1993) relatam que os pacientes do grupo de desmame

automático apresentaram menos amostras de saturação (alterações contínuas da gasometria identificando um quadro de instabilidade hemodinâmica – figura 3) e pas-saram menos horas fora dos parâmetros aceitáveis de f e VT, pois o aparelho não deixava isso acontecer por mais de 20 minutos enquanto que os pacientes do grupo controle permaneciam fora dos parâmetros por mais de 50 minutos. Quando os paci-entes não toleravam o processo de desmame, rapidamente o aparelho aumentava o suporte ventilatório(7-8). O sistema computadorizado gastou menos tempo entre os passos de progresso de desmame, como mostrado pela figura 4. Maior parte dos pacientes que obtiveram sucesso no processo de desmame estavam no grupo de estudo(7).

Figura 3 - Comparação da média do nº de amostras diferentes de sangue arterial (alterações da gasometria) entre os pacientes dos grupos controle e estudo. Os resultados comprovam que os pacientes do grupo de estudo permaneceram mais tempo estáveis hemodinamicamente que os pacientes do grupo controle.

Figura 4 – Comparação da média de tempo (horas) de duração do processo de desmame entre os grupos controle e estudo.

Portanto, nesse estudo, o sistema automático de desmame mostrou ser um método seguro e eficaz para pacientes com problemas médicos complexos da ven-tilação mecânica(7).

O estudo de Francçois et al. (2006) também mostrou que o sistema computa-dorizado de desmame apresentou melhor desempenho do que o processo habitual baseado no protocolo de desmame. O tempo de desmame com o sistema automáti-co foi quase a metade do tempo de desmame manual e isso ocorre uma vez que o sistema automático reduz gradualmente o tempo da assistência respiratória e está sempre testando as condições do paciente para um ventilação espontânea, exibindo uma mensagem informando quando o paciente está apto a respirar sozinho, o que pode ocorrer em menos de 24hrs. O ventilador não depende da vontade pessoal do responsável pelo processo de desmame. Realiza automaticamente o processo e o cumprimento do protocolo de desmame é assegurado. A avaliação permanente e o ajuste do suporte ventilatório dificilmente são continuamente realizados pelo cuida-dor(2;8).

Pacientes elegíveis para o processo de desmame em UTI de 5 hospitais situ-ados na França, Bélgica, Suíça e Espanha participaram desse estudo. Estes foram

submetidos a um teste com PSV de 15cmH2O ou mais, tolerando este modo por 30 minutos. Os pacientes foram alocados aleatoriamente no grupo de estudo ventilados pelo Evita4 (ventilador no qual está disponível o sistema automático de desmame) e no grupo controle (desmame manual). No grupo controle, o processo de desmame seguiu conforme os procedimentos habituais de cada UTI, ou seja, de cada médico responsável pelo paciente(2).

Assim, percebeu-se a diminuição no tempo total do processo de ventilação mecânica e no tempo de duração para o sucesso da extubação (após extubação, pacientes permaneceram em ventilação espontânea por mais 72hrs – figura 6). Veri-ficou-se ainda o tempo de duração do suporte ventilatório, tempo de internação hos-pitalar e o número de complicações na UTI e no hospital, conforme informações da figura 5(2). A figura 6 mostra a probabilidade (%) em permanência dos pacientes em ventilação mecânica conforme o passar dos dias de internação. Observa-se que a probabilidade de permanência em ventilação mecânica dos pacientes desmamados automaticamente se apresentou inferior durante todo o processo em relação aos pa-cientes desmamados convencionalmente. A partir do 100º dia de internação, os pa-cientes do grupo de estudo já não estavam mais em suporte ventilatório, comprovan-do assim, que o desmame automático apresentou menor tempo de ventilação mecâ-nica em relação ao grupo controle.

Figura 5 - Comparação entre as complicações da ventilação mecânica em relação ao número

de pacientes desmamados automaticamente e convencionalmente.

Figura 6 - Comparação entre a probabilidade de permanência do paciente em ventilação mecâ-nica e os dias de ventilação entre os grupos de desmame automático e o convencional.

O nível de PSV foi modificado de 56 a 40 vezes no grupo de estudo num perí-odo de 24hrs. Enquanto que no grupo controle essas alterações ocorreram somente 1 ou 2 vezes nesse período. Isso explica o aumento do tempo de exposição do paci-ente a excessivas cargas de trabalho respiratório e o retardo quanto à recuperação da fadiga diafragmática e/ou o agravamento da fraqueza da musculatura diafragmá-tica uma vez que os pacientes do grupo controle permaneciam mais tempo fora da zona de conforto respiratório(2).

Conforme Francçois et al. (2006) esse estudo apresenta limitações e os resul-tados não podem ser generalizados a todos os pacientes. Mais estudos serão ne-cessários para verificar quais pacientes são candidatos ao sistema de desmame au-tomático. Em alguns pacientes o sistema foi interrompido, por razões técnicas ou porque os médicos discordaram com as configurações do aparelho. Não sabe-se ao certo se todas as UTI seguiram o protocolo de desmame corretamente, pois esse não foi conferido pelos colaboradores do estudo, o que também pode ter atrapalha-do nos resultados(2).

Sendo assim, não pode ser afirmado com toda certeza que o sistema automá-tico de desmame é um método seguro e eficaz para pacientes com problemas médi-cos complexos em ventilação mecânica, conforme dito por Strickland e Hasson (1993) anteriormente(7;2).

No Brasil, um estudo coordenado pela fisioterapeuta Corinne Taniguch (2009) e seus colaboradores, realizado na UTI adulto do Hospital Albert Einstein, em São Paulo, avaliou 158 pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca, torácica abdo-minal ou ortopédica, acima de 18 anos, internados e recebendo ventilação mecânica a partir de Agosto de 2002 a Janeiro de 2004(3).

Os pacientes foram separados em dois grupos sendo o Grupo I submetido ao desmame manual guiado pela equipe da UTI do hospital e o Grupo II submetido ao desmame automático através do ventilador Taema-Horus ® (Liquid Air France) (3).

Ambos os grupos foram ventilados com um nível de PSV suficiente para um VT de 8 ml/kg, com uma f de 15 rpm, fração inspirada de oxigênio (FiO2) suficiente para manter a saturação de oxigênio (SpO2) superior a 95% e uma PEEP de 5 cmH2O

(3). Em 17 meses de estudo, foram acompanhados 106 pacientes dos 158 pre-

sentes na UTI. Tanto no grupo controle como no grupo de estudo o número de paci-

entes era o mesmo: 53 pacientes. Do total de pacientes, 19 apresentaram complica-ções, sendo 4 deles submetidos ao desmame manual (7,5% do grupo) e 15 deles ao desmame automático (28,3% do grupo). Assim, 49 pacientes concluíram o estudo no grupo manual e 38 no grupo automático(3).

Ao contrário do que foi apresentado pelos estudos de Strickland e Hasson(7) e Francçois et al(2), o estudo de Corinne não apresentou diferenças estatísticas rele-vantes entre os dois grupos não estabelecendo superioridade do desmame automá-tico sobre o manual(3).

Comparando a diminuição da PSV entre o grupo automático e o manual foi observado que essa diminuição da PSV baseada na f foi bem maior durante as pri-meiras 3 hrs do período de desmame no grupo automático, conforme os dados apre-sentados na figura 7. Não houve diferença estatística entre os dois grupos em rela-ção ao VT (figura 8) bem como a f durante os primeiros 180 mins de desmame que se manteve entre 15 e 16 rpm (figura 9). A FiO2 diminuiu significativamente em am-bos os grupos durante os primeiros 180 mins de desmame (figura 10) e a SpO2 foi mantida acima de 95% em ambos os grupos durante todo o estudo. Além disso, também não houve diferença significativa entre a variação da relação f(rpm)/VT(L), o chamado Índice de Tobin, em relação aos grupos de desmame automático e manual (figura 11). Nenhum paciente necessitou de reintubação. Apenas dois pacientes ne-cessitaram de ventilação não-invasiva no grupo manual após cirurgia cardíaca(3).

Figura 7 – Comparação da variação do nível de pressão de suporte (cmH2O) a cada 30 minutos durante os processos de desmames automático e convencional. Pode-se concluir que houve diferença significativa entre os modos de desmame automático e o manual (p < 0,01).

Figura 8 - Variação do volume corrente (mL) a cada 30 minutos durante os processos de des-mames automático e convencional. Não houve diferença significativa entre os modos de des-mame automático e manual (p = 0,31).

Figura 9 - Variação da frequência respiratória (rpm) a cada 30 minutos durante os processos de desmames automático e convencional. Não houve diferença significativa entre os modos de desmame automático e manual (p = 0,87).

Figura 10 - Variação da fração inspirada de O2 (%) a cada 30 minutos durante os processos de desmames automático e convencional. Não houve diferença significativa entre os modos de desmame automático e manual (p = 0,37). Decremento de fração inspirada de O2 em ambos os grupos ao longo do tempo (p = 0,028).

Figura 11 - Variação da relação f(RPM)/VT(L) (Índice de Tobin) a cada 30 minutos durante os processos de desmames automático e convencional. Não houve diferença significativa entre os modos de desmame automático e manual (p=0,78).

Um ponto levado bastante em consideração por Corinne foi o número de paci-entes que apresentaram complicações durante o desmame automático. Quinze paci-entes apresentaram complicações no modo automático contra apenas quatro no gru-po manual, que é uma diferença significativa. Alguns pacientes não conseguiram se adaptar ao modo de desmame automático e houve variação de tempo do desmame entre o grupo de estudo. Tal questão não foi enfatizada nos estudos anteriores(3).

A partir disso, pode-se concluir que, embora o modo automático diminua a pressão de suporte de acordo com um algoritmo interno do paciente, ainda assim

essa forma de desmame deve ser observada pela equipe da UTI, pois não apresen-ta bons resultados em todos os pacientes(3).

Hendrix et al. (2006) também apresentou um estudo no qual foram compara-dos os efeitos do protocolo de desmame convencional com os do desmame automa-tizado em relação ao tempo de ventilação mecânica até o momento da extubação em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CABG). Além disso, foram estudados os efeitos da modalidade de desmame sobre os parâmetros fisiológicos e hemodinâmicos dos pacientes(9).

Para esse estudo, foi utilizado o ventilador The Siemens servo 300 A que pos-sui uma função que permite automatizar o desmame de pacientes em ventilação me-cânica. Esse circuito, permite que o paciente possa iniciar uma mudança no modo de ventilação. Quando o paciente em ventilação mecânica começa a respirar espon-taneamente, o sistema Servo 300 A é acionado. Após duas respirações espontâ-neas disparadas pelo paciente, o ventilador automaticamente muda o modo manda-tório de ventilação para o espontâneo. Caso o paciente não continue acionando o ventilador com a respiração espontânea, o mesmo muda automaticamente o modo de ventilação para a mecânica mandatória (9).

O estudo ocorreu no Hospital Universitário de Regensburg durante Junho e Julho de 1997. Todos os pacientes recrutados para o estudo possuíam história de pré-operatório pulmonar e todos os dados da função pulmonar coletados. Pacientes com história sugestiva de doenças respiratórias foram excluídos do estudo. Assim, 20 pacientes do sexo masculino programados para cirurgia de revascularização mio-cárdica (CABG) foram elegíveis(9). Do total, 10 pacientes foram randomizados para ventilação pós operatória com The Siemens servo 300 A ( grupo A: com sistema de desmame automático) enquanto os outros 10 pacientes para ventilação mecânica com The Siemens 300 (grupo B: desmame não automatizado). Importante saber que nesse estudo houve o controle para que todos os pacientes de ambos os grupos fos-sem desmamados de acordo com um protocolo padronizado de desmame(9), o que não aconteceu no estudo de Francçois et al.(2)

É interessante ressaltar que o estudo de Hendrix et al. difere dos citados ante-riormente no fato de que os pacientes elegíveis não apresentavam qualquer tipo de doença pulmonar(9).

Após a cirurgia, pacientes randomizados no grupo A foram ventilados com The Siemens servo 300 A e os pacientes do grupo B ventilados convencionalmente com The Siemens 300. Em ambos os grupos, as configurações do ventilador foram ajustadas para a pressão regulada, volume controlado com volume corrente (VT) de 10mL/Kg de peso corporal. A proporção inspiração: expiração foi fixada de 1:1. O limite superior de pressão foi fixado de 30 cmH2O. Além disso, o grupo A (grupo de estudo) teve a função automatizada do ventilador ligada. A meta estipulada de PaCO2 foi menor que 45mmHg durante o processo de desmame em ambos os gru-pos e foi um dos critérios para extubação(9).

Os pacientes do grupo A eram em média 11 anos mais jovens que os pacien-tes do grupo B. A função pulmonar pré-operatória foi similar entre os dois grupos. Após a cirurgia, cada paciente foi ventilado com o modo volume controlado e desma-mado conforme o protocolo. O pico de pressão nas vias aéreas foi semelhante nos dois grupos (19 ± 3 cmH2O no grupo A e 18 ± 2cmH2O no grupo B). Após 1 hora na ventilação espontânea I, o pico da pressão nas vias aéreas no grupo A foi 2 cm me-nor que no grupo B. Após 1 hora na ventilação espontânea II, o pico da pressão nas vias aéreas foi semelhante nos dois grupos. O grupo A não mostrou mudança signifi-cativa em relação ao pico de pressão nas vias aéreas em comparação com os dois

momentos de respiração espontânea. Porém, o grupo B apresentou mudança signifi-cativa. PaO2 e PaCO2 não apresentaram mudanças durante o desmame dos dois grupos(9).

Possivelmente, devido ao pequeno número de pacientes randomizados hou-veram poucas diferenças entre os grupos. Os pacientes do grupo A eram mais jo-vens, apresentaram menor pressão da artéria pulmonar (PAP), maior débito cardía-co, maior tempo em cirurgia e maior dose de fentanil oferecida durante a operação em relação ao grupo B. O maior tempo de cirurgia está associado ao recebimento de maior quantidade de anestésico que pode influenciar no tempo de extubação. As do-ses de analgésicos e sedativos foram semelhantes nos dois grupos(9).

O estudo demonstrou que o tempo de intubação traqueal até a extubação foi 2 horas a menos no grupo A quando comparado ao grupo B. O desmame da ventila-ção mecânica é normalmente conduzido de forma empírica. Mais de 40% do tempo total de ventilação mecânica pode ser consumida pelo processo de desmame. Ape-sar da utilização de diferentes critérios para desmame, muitas vezes é difícil determi-nar o tempo ideal para a extubação de cada paciente e esforços tem sido feitos para resolver a problemática do desmame da ventilação mecânica(9).

Kollef at al.(10) (1997) mostraram que seguir o protocolo de desmame da venti-lação mecânica foi seguro e levou a extubação mais rapidamente do que o desma-me dirigido pelo médico. Esteban at al.(11) (1995) compararam os diferentes métodos de desmame e concluíram que realizando uma vez por dia o teste da respiração es-pontânea levou a extubação cerca de três vezes mais rápido do que o modo SIMV e cerca de duas vezes mais rápido quanto a PSV. Todos esses estudos indicam que quanto mais automatizado o processo de desmame da ventilação mecânica, menor a duração do processo e menor o tempo de extubação(10).

Em resumo, Hendrix et al. concluíram que o ventilador automático de desma-me é seguro, fácil e pode levar a mais rápida extubação quando comparado ao mé-todo convencional de desmame em pacientes pós-operatório de cirurgia de revascu-larização do miocárdio (CABG). Observou-se também a hipótese de que a redução da pressão de pico das vias aéreas durante a ventilação espontânea e melhor de-sempenho cardiovascular leva à melhores resultados nos pacientes. Porém, os auto-res ressaltam que um estudo de maior magnitude é necessário para validar estes primeiros resultados referentes ao tempo de extubação em comparação aos méto-dos convencionais de desmame. Além disso, um estudo mais amplo também pode descobrir que a taxa de complicações cardiovasculares como a isquemia e arritmias podem diferir devido às diferenças nos modos de desmame(9).

Conforme Louise Rose et al. (2008) sistemas automatizados e computadori-zados de controle ventilatório podem proporcionar uma melhor adaptação do suporte ventilatório através do acompanhamento contínuo e intervenção em tempo real, bem como dito por Francçois et al. e Strickland e Hasson anteriormente. O uso de um sis-tema automático de desmame, disponível comercialmente através do aparelho Smart CareTM/PS, foi associado a uma redução na ventilação mecânica e no tempo de internação na UTI quando comparado ao desmame manual supervisionado pelo médico conforme as orientações locais de cinco UTI européias(12;7).

Smart CareTM/PS monitora o status respiratório (f, VT, PETCO2) do paciente a cada 2 ou 5 minutos e periodicamente a pressão de suporte (PSV) objetivando um processo de desmame seguro e eficiente. Tal sistema computadorizado estabelece um diagnóstico do estado respiratório, determina a intervenção automática e instrui o ventilador a aumentar ou diminuir a PSV, ou mesmo não alterá-la desde que mante-nha o paciente na zona de conforto respiratória definida com f entre 12 e 30 respi-

rações/min, VT maior que 300 mL e PETCO2 menor que 55 mmHg. Depois que o sistema conseguiu minimizar o nível de PSV (suporte ventilatório), ocorre um perío-do de observação que pode ou não ser seguido de uma recomendação de “separação” do paciente do aparelho ( processo de interrupção da ventilação mecâ-nica)(12).

Para o estudo, Louise Rose et al. elegeram os pacientes internados na UTI do The Royal Melbourne Hospital (Austrália) no período de Janeiro a Dezembro de 2006 que necessitaram de suporte ventilatório por mais de 24 hrs. Durante 12 me-ses de estudos, um total de 988 pacientes ventilados foram selecionados, dos quais 102 pacientes foram randomizados (51 pacientes no grupo controle e 51 no grupo de estudo). Ambos os grupos foram semelhantes em termos de idade, sexo, gravi-dade da doença, indicação de ventilação mecânica e duração da randomização. Dentre o modos de suporte ventilatório utilizados estavam a Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV), assim como realizado no estudo de Strickland e Hasson(7), modo assisto controlado ou Ventilação Mandatória Intermitente Bifásica (BIPAP)(12).

Além da exigência de no mínimo 24 hrs de ventilação mecânica, os pacientes deveriam estar estáveis hemodinamicamente, apresentando PEEP ≤ 8 cmH2O, PaO-

2/FiO2 maior que 150 mmHg ou SatO2 ≥ 90% com FiO2 ≤ 0,5, pressão de platô ≤ 30 cmH2O e temperatura corpórea entre 36 – 39°C. O último critério utilizado foi o teste de respiração espontânea bem sucedido por 30 minutos com PSV de até 20 cmH2O para atingir um VT maior que 200 mL. No grupo controle, os médicos responsáveis foram instruídos a utilizar o protocolo de desmame de costume utilizado na UTI(12).

Em um recente estudo realizado com 144 pacientes internados em 5 UTI eu-ropéias, Smart CareTM/PS mostrou redução no tempo de desmame de 5 para 3 dias e duração média de tempo ventilatório de 4,5 dias sem apresentar complicações ventilatórias entre os dois grupos(12). O presente estudo australiano mostrou uma série de diferenças nas características basais dos pacientes em comparação com o estudo europeu, tais como menor mé-dia de idade e maior quantidade de pacientes com traumas. Essas diferenças indi-cam que o Smart CareTM/PS pode ser de maior utilidade em pacientes que são mais difíceis de desmamar, porém mais estudos são necessários para definir a ca-racterização dos pacientes que melhor se adéquam à aplicação desse aparelho. A-lém disso, no estudo europeu, a duração média do desmame e ventilação (grupo de estudo: 3 dias de desmame e 7,5 dias de ventilação; grupo controle: 5 dias de des-mame e 12 dias de ventilação) foram relativamente prolongados em ambos os gru-pos em relação aos relatados no estudo australiano(12).

Esse estudo piloto representou o primeiro estudo randomizado do aparelho Smart CareTM/PS nas UTI australianas. No contexto clinico, Louise Rose et al. con-cluíram que o aparelho Smart CareTM/PS não reduziu substancialmente a duração da ventilação mecânica em contraste marcante com o seu sucesso já demonstrado na Europa. A performance do Smart CareTM/PS no estudo australiano não demons-trou nenhuma vantagem evidente sobre os métodos atuais de desmame, que com-preendeu na avaliação imediata e frequente do desmame e suporte ventilatório pe-los enfermeiros experientes no manejo ventilatório em colaboração com os médicos especialistas que seguem o protocolo determinado para aquela UTI. Assim, um grande estudo multicêntrico será necessário para estimar mais claramente a magni-tude das vantagens do Smart CareTM/PS sobre a duração do desmame da ventilação mecânica na UTI australiana(12). A figura 13, mostra os resultados obtidos entre os desmames automático e o convencional.

Figura 12 - Comparação dos resultados entre os desmames automático e o manual em relação à duração em horas da ventilação mecânica e o tempo de permanência dos pacientes interna-dos no hospital.

CONCLUSÃO

Através desse trabalho pode-se concluir que o sistema automático de desma-me, quando comparado ao processo de desmame convencional, apresentou resulta-dos mais eficazes em relação à diminuição no tempo de suporte ventilatório, no tem-po do processo de desmame, número de complicações na UTI e no tempo em des-conforto respiratório. Em relação às outras variáveis analisadas (f, VT e amostras de saturação), novos estudos serão necessários para determinar 100% de segurança e eficácia desse novo processo automático de desmame.

É importante ressaltar que embora o modo automático diminua a pressão de suporte de acordo com um algoritmo interno do paciente e preste monitorização e assistência ventilatória continuamente, ainda assim o processo deve ser cuidadosa-mente monitorado pela equipe da UTI através do cumprimento dos protocolos de desmames convencionais utilizados, pois o sistema nem sempre alcançará o seu objetivo em todos os pacientes.

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