Desmame Ventilatório

Estatísticas Paciente Críticos U.T.I.

40% multicêntrico - 2/3 IRpA

VMI

60% a 70% ventilados podem sextubados

Após duas horas de ventilação espontânea

J Pneumol 26(Supl 2) maio de 2000

Oferta e Demanda de Oxigênio

• 5% consumido com trabalho respiratório

• IRpA : 25% a 50% de O2

• DC, Perfusão ou Fluxo (equilíbrio)

Interação Ventilatória

Pressão Pleural - Ventilação

• Ventilação Espontânea

• Ventilação Mecânica

Variação da Interação Cardiopulmonar

Alterações do SistemaCardiovascular x Respiratório

• Efeito sobre a Troca Gasosa

• Efeito na Mecânica Pulmonar

• Efeitos nos Músculos Ventilatórios

Músculos Respiratórios

Esqueléticos

Fibras

55% (tipo I)

45% (tipo II)

Abdominais

VM x Diafragma

Gayan (2002) (animais)

força e começo da atrofia após 12hs de VMC

Protease após 18h

Stress oxidativo em 24h

Perda de massa muscular em 48h

Lesão miofibrila em 3 dias de VMC

VM x Diafragma

• Yang (1991): 50% da capacidade do diafragma gerar força após 58hs de VM (ratos)

• Capdevila (2003): 48h de VM gera atrofia (tipo II), contrátil e susceptibilidade à fadiga

(coelhos)

LEI DE LAPLACE

• P = 2T / R

• < RAIO DE CURVATURA• > FORÇA

• > RAIO DE CURVATURA• < FORÇA

Esforço do Paciente

(Bonassa – 2000, Vieira – 1999, 2º. Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – 2000)

Ciclos espontâneos e Freqüência Respiratória

(Bonassa – 2000)

Planejamento no Desmame

BOULAIN, 1998 - 60,1% dos casos de Re IOT, se deram por extubações não planejadas

GIRARDELLO, 2003 - Re-IOT foi 8,9%, devido a critérios HSC

Critérios a serem adotados no Desmame Ventilatório em UTI

“Conceitos Ventilatório”

Desmame - o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea

Interrupção - desconexão à transição da artificial para a espontânea antes de 24h

Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000.

Permanência em Assistência Ventilatória Invasiva

Am. J. Respir. Crit. Care Med. 150: 896 - 903, 1994.

Técnicas de Desmame

Engl. J. Med., 332: 345 - 50, 1995.

Critérios Clínicos

• REVERSÃO OU CONTROLE DO EVENTO AGUDO

• ESTABILIDADE HEMODINÂMICA

• 7,30 < PH < 7,60

• PaO2 > 60mmHg COM FIO2 < 0,4

• SEM OU MÍNIMOS AGENTES SEDATIVOS OU DVA

• SEM INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PRÓXIMA

Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000

Parâmetros da VM

• Frequência Respiratória: < 30 / min

• Volume Corrente: > 5 ml / Kg

• Volume Minuto: < 10 L / min

• Complacência: > 25 ml / cmH2O

• Resistência: < 15 cmH2O / L / s

Valores de Sensibilidade e Especificidade dos Índices de Desmame (Yang & Tobin)

Endurance Muscular

N Engl J Med, 1991 - 324: 1445

Parâmetros de Oxigenação

Troca Gasosa

Objetivos - IDV

Analisar e orientar o desmame ventilatório dos pacientes críticos internados em UTI com quadro de IRpA e que necessitaram intubação

orotraqueal

IDV - Avaliação

Pontuação e Prognóstico

Classe Pontuação Prognóstico

I 27 – 30 Indicado

II 23 – 26 Favorável

III 20 – 22 Desfavorável

IV Menor 19 Contra indicado

Resultados - IDV

0102030405060708090

100

EFETIVO 48 HS

TQT -INSUCESSO

Favorável Indicado

Classe II Classe I

n : 32 pacientes

%

Treinamento Muscular Ventilatório

Atuação do Fisioterapeuta Intensivista

Avaliação - Força Muscular Ventilatória

Avaliação Pneumo Funcional Intensiva

• Ventilômetro • Manovacuômetro

Avaliação Muscular Ventilatória

Pi máx: -90 a -120 cmH2O

Pe máx: +230 cmH2O

• Fraqueza: - 70 a - 45 cmH2O

• Fadiga: - 40 a - 25 cmH2O

• Falência: < ou igual a -20 cmH2O

Regenga 2000

Desmame - Falhas

• Condução inadequada

• Fraqueza respiratória

• Fadiga respiratória

• Aumento do W respiratório

• Hipercapnia

• ICC

Fadiga x DesmameCapdevila (1998): 17 pacientes (11M e 6F)

- VM prolongada

- FR

- Volume Minuto

- Hipercapnia

- Auto-PEEP

- Músculos inspiratórios na zona de fadiga

Tipos de Treinamento Muscular

Treinamento de Músculos Respiratórios

Tem sido proposto para utilização em pacientes de difícil desmame, cuja única causa de manutenção no ventilador mecânico seja fraqueza muscular.

Adotaremos, como sugestão para este consenso, o protocolo proposto por fisioterapeutas, sendo, de nosso conhecimento, a única citação na literatura nacional:Carga: 40% da PimáxFreqüência: três vezes ao diaDuração: iniciar com cinco minutos, progredindo até 20 minutos porsessão.Resistor: carga limiar.

Há sugestões de alterações no ventilador, como:- imposição de carga através da alteração na sensibilidade, dificultando a ciclagem;- associação ou não de ventilação mandatória intermitente, com sobrecarga de trabalho nos momentos de respiração espontânea;- variações bruscas ou programadas dos níveis de pressão de suporte, utilizando sobrecarga com níveis menores do que o necessário;- utilização de períodos de sobrecarga com ventilação espontânea em tubo em T ou tubo em T associado a aumento de resistência expira-tória.

II Consenso de VMII Consenso de VM

Justificativa Será que existem critérios para o

desmame em neopediatria?

• Mecânica pulmonar neopediátrica

Resultados • Parâmetros:

FiO2 ≤ 0,4 – 0,5 Pinsp ≤ 20 - 25PEEP ≤ 5f = idade

SaO2 ≥ 95% PaO2 ≥ 50 - 70 PaCO2 = 35 - 45

CV > 15Kg/peso Vmin < 10L/min VC > 5mL/Kg

Farias e cols. (1998); Randolph e cols.(2002); Antunes e cols. (2003); Peluso (2003)

Resultados• Prova de respiração espontânea

Pacientes: 43 masc; 41 fem; idade ± 7,5m

Modalidades: 36 VAC; 48 IMV

Parâmetros: causa de base; s/ acidose resp; FiO2≤ 0,40; PEEP≤ 5; Pinsp < 25; s/ sedação

Teste: 2 h tubo T (stress resp., troca gasosa)

Sucesso: 75 10 Re-IOT (pneum; atelec, RNC)Falha: 9: SaO2<90% (4); f> 62 (2); PAM< 45 (1); W resp (2)

Farias e cols. (1998)

Resultados • Teste de elegibilidade

Pacientes: 182 Idade < 18 anos

Parâmetros: causa de base; drive vent.; PEEP ≤ 7; pH=7,32-7,47; FiO2 ≤ 0,6; s/ sedação;

NC

Teste: PSV: FiO2=0,5; PEEP=5; PS=10 (2h)

Sucesso: SaO2 ≥ 95; VC > 5; f = idade

Falha: VSV; PSV ou s/ protocolo

Randolph e cols. (2002)

Resultados

• Modalidades:

Rozé e cols. (1997) – 16 RN (IG:33,5 sem)

PCV SIMV PSV CPAP

PCV: Pinsp= 20; tinsp= 0,4; texp= 0,6; PEEP= 2

SIMV: Pinsp= 10; tinsp= 0,3; texp= 4; f= 14

CPAP: PEEP= 2

• Tempo sob AVI: -Farias e cols. (1998):

período, insucesso

Sem diferença significativa

Higgins e cols. (1991); Kahn N e cols. (1996); Davies e cols. (1998) Randolph e cols. (2002)

• Insucesso: Critérios:

Higgins e cols. (1991) - RNBP

Randolph e cols.(2002)

FiO2 ≥ 0,60 SaO2 ≥ 93% PCO2 > 60mmHg pH ≤ 7,23

SaO2<95%, VC<5mL/Kg f > idade

• Outras causas:

- Esforço resp. VC; mm resp. ( pico P insp, Cdin); drive vent. -Apnéias; atelectasias

Kahn N e cols.(1996); Antunes e cols.(2003)

• Taxa de re-IOT: 22 a 33%

• Período pós-extubação: RNBP

CPAP Tenda O2

Antunes e cols. (2003); Higgins e cols.(1991); Davies e cols. (1998)

Discussão

• Parâmetros

• Modalidades

• Estado clínico

• Protocolos

• Iniciativa desmame

• Equipe multiprofissional

Cristina.G, Tadine.R 2005 Revista Intemsiva

Extubação uma decisão de todos os Intensivistas . . .