utilidad de la ecografÍa pulmonar en un caso de covid 19 · atelectasia pulmonar (“signo de la...

Notas clínicas

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Revista Atalaya Medica nº 18 CORONAVIRUS / 2020Pág. 77-79

Original entregado 30/06/2020 Aceptado 15/07/2020

UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA PULMONAR EN UN CASO DE COVID 19

Dra. Vanesa Muñoz Mendoza1 / Dr. Cesar Naudín Royo2 / Dr. Antonio Mar nez Oviedo1

1 Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel2 Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Obispo Polanco. Teruel

CASO CLÍNICOPresentamos el caso de una mujer de 45

años con antecedentes de lupus eritematoso sistémico y Síndrome de Sjögren, que comienza aproximadamente 20 días previos a la consulta en Urgencias con fi ebre de hasta 38ºC, tos y odi-nofagia. Los días previos a su atención comenzó a presentar disnea y dolor pleurítico en hemitórax izquierdo. Se le había realizado de forma ambu-latoria test rápido de anticuerpos Covid-19 y PCR Covid-19 de exudado faríngeo, resultando ambos negativos. La paciente presentaba como constan-tes: FC: 139lpm, Tª 37.9ºC y SatO2 91% respirando aire ambiente. A la exploración física destacaba hipofonesis en base pulmonar izquierda. Se rea-lizo radiografía de tórax portátil (Fig. 1), donde se observaba abundante derrame pleural izquierdo, sin otras alteraciones. Ante los hallazgos se de-cidió realizar ecografía pulmonar para mejor ca-racterización de estos y para la realización de to-racocentesis eco-guiada. Al realizar ecografía se observaba: líquido pleural abundante en base y campos medios izquierdos con atelectasia pul-monar secundaria, con imágenes de aire en su interior (broncograma aéreo fi jo) y escaso desli-zamiento pleural (Fig. 2). En pulmón derecho (sin alteraciones en la rx) se apreciaban en campos posteriores múltiples líneas B en base y campos medios, con irregularidad de la línea pleural en algunos segmentos inferoposteriores (Fig. 3). En campos anteriores se observaban líneas A como patrón normal (Fig. 4). Todos estos hallazgos junto con la clínica, eran sugestivos de infección por Co-vid-19. Se realizó nueva PCR Covid-19 resultando esta positiva. Se realizó toracocentesis ecoguia-da obteniendo líquido pleural amarillento, cuya composición cumplía criterios de exudado, con Ph 7.35, leucocitos con predominio de PMN, el cultivo fue negativo. A la semana del ingreso, se le realizó nueva PCR para coronavirus que resultó ya nega-tiva y un TAC torácico en el que no se apreciaban lesiones en el pulmón derecho.

Fig. 1. Rx Tórax AP. Derrame pleural izquierdo.

DISCUSIÓNLa enfermedad por SARS-Cov-2 (COVID-19) se

caracteriza por producir un cuadro de neumonía, acompañado de fi ebre y tos, con opacifi caciones pulmonares multifocales en vidrio deslustrado y que puede evolucionar a síndrome de distres res-piratorio agudo1.

La evaluación de la imagen en estos pacien-tes se basa en la realización de radiografías de tórax con equipo portátil, lo que sólo nos permite obtener una proyección, presentando baja sensi-bilidad al inicio de la enfermedad. Además de las difi cultades técnicas que puede limitar el estudio. La realización de TC, que es la prueba más sensi-ble, se encuentra muy limitada por la necesidad de trasladar al paciente a la sala de Radiología y la radiación a la que se somete al paciente.

La ecografía pulmonar en el enfermo CO-VID-19 es una herramienta muy sensible y acce-sible, que no expone al enfermo a radiación y se

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Notas Clínicas

UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA PULMONAR EN UN CASO DE COVID 19

Fig. 2. Ecogra a Pulmonar base izquierda: Líquido pleural abundante (fl echa roja). Atelectasia Pulmonar (“Signo de la trompa del elefante”) con bron-cograma aéreo en su interior (fl echa verde).

Fig. 3. A: campos medios posteriores derechos Líneas B (fl echa roja). B: base pulmonar derecha con líneas B confl uentes e irregularidad pleural (fl echa amarilla). Las Lineas B: son líneas que parten desde la línea pleural y llegan hasta el fi nal de la pantalla como colas de cometa.

puede repetir las veces que sea necesario para ver la evolución, también evita el traslado innecesario del paciente ya que se realiza a la cabecera del paciente.

Los hallazgos característicos en los pacientes COVID dependen de la fase evolutiva de la en-fermedad. Inicialmente aparecen líneas B de distribución irregular que posteriormente irán confl u-yendo para formar una línea única ancha o “signo de la cascada”. Se pueden observar irregularida-des de la línea pleural, o engrosamiento de esta. También aparecerán pequeñas consolidaciones subpleurales con broncograma aéreo en su interior conforme progresa la enfermedad. La presencia

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Notas Clínicas

Revista Atalaya Médica nº 18 CORONAVIRUS / 2020

de derrame pleural es un hallazgo poco común y suele indicar sobreinfección bacteriana. Aun-que las imágenes no son especifi cas y pueden verse en otros síndromes intersticiales, es muy típica la afectación parcheada observada en el Covid-192,3.

El uso de la ecografía pulmonar nos per-mite identifi car las lesiones pulmonares desde las fases más precoces y la severidad de estas, además nos da la posibilidad de realizar segui-miento de los hallazgos4. Por todo ello debe-ríamos considerar la ecografía pulmonar como una herramienta muy valiosa tanto para diag-nostico como para seguimiento en esta enfer-medad, sobre todo en casos sospechosos con Rx de Tórax normal.

BIBLIOGRAFÍA1. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al; China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical characteris-

tics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382:1708-1720.

2. Peng Q, Wang X, Zhang L. Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019–2020 epidemic. Intensive Care Medicine 2020.

3. Buonsenso D, Piano A, Raffaelli F, Bonadia N, de Gaetano Donati K, Franceschi F. Point-of-Care Lung Ultrasound fi ndings in novel coronavirus disease-19 pnemoniae: a case report and potential appli-cations during COVID-19 outbreak. European review for medical and pharmacological sciences. Mar 2020;24(5):2776- 2780.

4. Mojoli F, Bouhemad B, Mongodi S, Lichtenstein D. Lung ultrasound for critically ill patients. Am J Re- spir Crit Care Med 2019; 199: 701-714.

Fig. 4. Ecogra a Pulmonar campo anterosuperior derecho: Líneas A (fl echa ama-rilla) y deslizamiento pleural presente (“signo de la orilla del mar”fl echa roja línea pleural). Patrón normal. Lineas A: son líneas paralelas a la línea pleural, es el patrón pico del pulmón sano.

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COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS POR SARS COV 2. A PROPÓSITO DE UN CASO.

Dr. José Mar nez Mendieta1 / Dr. Joan Izquierdo Alabau1 / Dra. Yulia Perova1 / Dra. Celina Ilie2

1 Residente Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Obispo Polanco. Teruel2 Residente Medicina Interna. Hospital Obispo Polanco. Teruel



RESUMENLa pandemia mundial que estamos viviendo con

el COVID-19 hace que tengamos que presentar espe-cial atención a las complicaciones que se derivan del mismo. Cobra importancia en este sentido la respuesta infl amatoria sistémica y sus consecuencias.

Las complicaciones pueden ir desde una trom-bosis venosa profunda (TVP) a una trombosis arterial aguda debido a estos estados de hipercoagulabilidad que produce el virus; los cuales se ven refl ejados en los reactantes de fase aguda como son la ferritina, el dimero D y el fi brinógeno. Para evitar este tipo de complicaciones que aumentan la morbimortalidad es imprescindible establecer protocolos comunes donde prime la monitorización de estos reactantes y el uso de heparinas.

PALABRAS CLAVEHipercoagulabilidad, Trombosis arterial, SARS-

CoV-2, COVID-19

ABSTRACTCOVID-19 has become a pandemic that threatens

the worldwide population and which is encouraging the medical professionals to pay special attention not only to the disease itself but to all the complications developing from it too. That is why the acute immune response and its consequences are worth for a special mention. These complications have a broad spectrum, going from a deep venous thrombosis to an acute arte-rial thrombosis, all of them related with the produced hypercoagulability changes. These variations are re-fl ected in the acute phase reagents as the ferritine, D-dimer and fi brinogen. Therefore, to avoid the increased morbility and mortality caused by them it is crucial to stablish protocols and algorithms in which the control of the reagents and the treatment with heparins will be a priority.

KEYWORDSHypercoagulability, arterial thrombosis, SARS-

CoV-2, COVID-19

INTRODUCCIÓNEl síndrome respiratorio agudo grave (SARS), es una enfermedad respiratoria viral causada por el co-

ronavirus. Fue en Asia en febrero de 2003 cuando se informó y documentó por primera vez de la existencia de casos por esta enfermedad.

Los coronavirus (Orthocoronavirinae) son una especie de virus de ARN monocatenario positivos conocidos con este nombre por la envoltura de espículas o peplómeros (con forma de corona) que los envuelve y que utilizan para su unión a la célula huésped.

Esta familia de virus ha desarrollado dos principales epidemias, el SARS-CoV de 2003 en Asia que se extendió a más de 20 países y infectó a unas 8000 personas con una letalidad del 10% y el Síndrome Respiratorio de Medio Oriente (MERS), el cual se reconoció en Arabia Saudí en 2013 y presentó casos en Estados Unidos de América hasta el 2019 con una letalidad del 34% en este último1.

El coronavirus que nos ocupa, causante de la pandemia global actual, es el 2019-nCoV, ya conocido como SARS- CoV-2. Pese a que difi ere genómicamente según estudios recientes de las entidades pre-vias MERS y SARS-CoV-1, se ha relacionado estrechamente con dos coronavirus similares al SARS deriva-

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Notas Clínicas


do del murciélago, el bat-SL-CoVZC45 y el bat-CoVZXC21, ambos encontrados y estudiados en 2018 en Zhousan, al este de China2 .

Según los datos de la Organización Mun-dial de la Salud (OMS) recopilados y tratados por la John Hopkins University en el Centro de Sistemas de Ciencia e Ingeniería (CSSE) a nivel mundial en mayo de 2020 había ya 5 millones de casos confi rmados y más de 323.000 muertes directamente relacionadas con el virus. De este número de pacientes infectados más de 232.000 han sido en España, que presenta hasta el mo-mento de mayo de 2020 27.700 fallecimientos relacionados de forma directa con el virus.

CASO CLÍNICOPaciente de 94 años con antecedentes de

insufi ciencia vascular que acude a Urgencias porque desde hace 9 días presenta un cuadro de infección respiratoria con tos, fi ebre y au-mento de la expectoración que fue tratado con Amoxicilina/Ácido clavulánico que al provocar diarreas se suspendió. El paciente a su vez pre-sentaba disnea a mínimos esfuerzos, disminu-ción de la diuresis y hematuria macroscópica. Debido al periodo epidémico se preguntan so-bre contactos con pacientes diagnosticados de SARS-CoV-2 y sobre su ambiente familiar; el pa-ciente no había estado en contacto con ningún positivo y vivía con su esposa y su hija la cual sale normalmente a la calle.

Fig. 1. Rx de tórax en urgencias.

El paciente no presentaba alergias medi-camentosas conocidas, no presentaba antece-dentes de interés salvo una insufi ciencia vascu-lar y estaba intervenido de una prostatectomía y de una herniorrafía inguinal bilateral.

A la exploración física destacaba una ta-quipnea de reposo con trabajo respiratorio ab-dominal y una auscultación pulmonar con una hipoventilación generalizada, roncus y sibilan-tes con crepitantes marcados en ambas bases pulmonares. Exploración neurológica normal. No se aprecian edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP) con pulsos tibiales y pe-dios conservados y simétricos.

Se realiza una Rx de tórax donde se ve aumento de la densidad en ambas bases pul-monares con aspecto de patrón intersticial re-ticular fi no, asociado a milimétricas imágenes quísticas, sugestivo de enfermedad pulmonar crónica, no se puede descartar condensación pulmonar incipiente (Fig. 1).

A la analítica destaca GOT 125 IU/L, PCR 76,9 mg/L, fi brinógeno 894 mg/dL, dimero D 2286 ng/mL, ferritina 1270 ng/mL y un cualita-tivo de orina con leucocitos ++, nitritos ++ y he-moglobina ++++ siendo el resto de valores del hemograma, bioquímica y gasometría venosa normales. Se decide realizar un frotis nasofa-ríngeo para PCR de SARS-CoV-2 que resulta po-sitivo por lo que se decide ingreso en planta de medicina interna.

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Durante su estancia en medicina interna, unidad COVID, se instaura tratamiento con Cef-triaxona y Azitromicina, así como corticoides y ventiloterapia, con mejoría analítica destacan-do aún un dimero D de 1622 ng/mL y una me-joría de la clínica respiratoria, manteniéndose afebril, si bien mantiene saturaciones de oxíge-no en torno a 89% con fl ujos a 6 litros no pre-senta disnea ni taquipnea. Dada la estabilidad clínica se realiza una nueva PCR a los 10 días que resulta positiva pese a lo cual se considera al paciente candidato para alta domiciliaria con medidas de aislamiento y seguimiento por su médico de atención primaria.

A los 13 días del alta el paciente acude de nuevo a urgencias por presentar dolor y frio en la extremidad inferior izquierda de varios días de evolución, así como perdida de la sensibili-dad en el pie izquierdo y disminución de la co-loración en el pie derecho. A la exploración no se palpan pulsos poplíteo, pedio ni tibial. Dolor a la palpación de la extremidad y perdida de la sensibilidad fi na y gruesa desde el tobillo a cau-dal. A su vez presenta una palidez generalizada de la extremidad y disminución de la tempera-tura de dicha extremidad en comparación con la contralateral y una movilidad distal limitada.

Se decide realizar un TC de la extremidad inferior con contraste donde se observa una ateromatosis con trombosis total de la femoral superfi cial izquierda prácticamente completa desde el tercio medio del muslo y la porción de la derecha desde la trifurcación poplítea; sin circulación colateral (Fig. 2 y 3).

Fig. 2. Reconstrucción AngioTC.

Fig. 3. Corte TC.

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Notas Clínicas


Ante los hallazgos se decide contactar con cirugía vascular en el centro de referencia don-de tras ser valorado se decide traslado con una dosis previa de heparina no fraccionada IV con el diagnostico de isquemia arterial aguda trom-bótica femoral.

A su llegada al centro de referencia es in-gresado y se decide tratamiento con heparina sódica sin apreciar mejoría por lo que a pesar del mal pronóstico se decide un intento in ex-tremis de trombectomía sin mejoría de la perfu-sión del pie izquierdo. Dada la situación se de-cide practicar una amputación supracondílea.

Al momento del alta el muñón esta bien consolidado, necrosis bien delimitada de bor-des que no ha ido a más. No presenta signos infl amatorios del muñón ni supuración a la di-gitopresión. Afebril desde el ingreso sin precisar de oxigenoterapia y se ha mantenido estable en todo momento. Se realiza PCR de control para SARS-CoV-2 que resulta negativa.

DISCUSIÓNEl COVID-19 es un tema tan actual como

cambiante. Día a día surgen varios estudios y algoritmos que intentan aunar conceptos y co-nocimientos con el fi n de combatir y paliar el impacto que está ocasionando esta enfermad a nivel mundial. Entre diferentes motivos, las distintas presentaciones en cada paciente y en diferentes momentos de la infección, no per-miten asegurar el paso de forma inocua de la enfermedad. Ya que nos encontramos desde pacientes que son portadores asintomáticos, a otros en los cuales el virus transcurre como un resfriado común a los que presentan complica-ciones que en muchas ocasiones resultar críti-cas para su vida3.

A parte de los fallos más conocidos como el respiratorio y el renal, nos estamos encontrando muchos pacientes como el que se presenta en el caso clínico, con alteracio-nes protrombóticas que pueden degenerar en trombosis venosas profunda, tromboembolis-mo pulmonar, trombosis arterial, Coagulación Intravascular Diseminada (CID) y otras altera-ciones cardiovasculares. Según los recientes es-

tudios, esto se debe a la proliferación incontro-lada de células T; la hipersecreción de citocinas proinfl amatorias, como son las interleucinas (Interleucina-1-beta, Interleucina-6, Interferón, Factor de necrosis tumoral alfa…) y a la activa-ción excesiva de los macrófagos, lo cual permi-te una mayor liberación del factor activador del plasminógeno (hiperfi brinolisis) así como la ac-tivación patológica por otros mecanismos de la trombina4.

Todos estos procesos que producen tanto cambios en la coagulación como la presencia de endotelitis se ha descrito dentro del espec-tro de Respuesta Inmune Trombótica Asociada a COVID-19 (RITAC).

Se ha encontrado un aumento de RITAC en pacientes que han presentado mayores ni-veles tanto de Dimero-D como de Ferritina; es por ellos las principales guías y algoritmos se centran e insisten en el control estricto de es-tos dos parámetros entre otros. Por esto mismo el uso de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tanto en rango profi láctico, así como en rango terapéutico en pacientes seleccionados, es importante para mantener dentro de rango estos reactantes y mejorar la supervivencia de los pacientes5.

Pese a todo esto, tanto la agencia ameri-cana de alimentos y medicación (FDA) como la OMS coinciden en la ausencia de tratamiento efectivo especifi co para la enfermedad. Hasta el momento actual tampoco se ha conseguido ais-lar vacuna efectiva alguna. Si que es cierto que, gracias al continuo estudio y la globalización de los datos, se están realizando guías y algoritmos basados en la experiencia clínica adquirida.

Estos algoritmos recogen el uso de trata-miento con antivirales, como podrían ser el Lo-pinavir/Ritonavir, el Remdesivir, la Ribavarina o el interferón beta-b1. Añadiendo antipalúdicos como la Hidroxicloroquina al esquema y bioló-gicos como el Tocilizumab para frenar la casca-da de las citoquinas. A todo esto, cabe añadir el uso de terapia corticoidea, antipiréticos y trata-miento de soporte respiratorio tanto mecánico si precisase como farmacológico con el uso de broncodilatadores y anticolinérgicos.

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Los agentes antibióticos se están utilizando para paliar tanto sobreinfecciones como por sus características inmunomoduladoras como es el caso de la azitromicina. Para fi nalizar en todas las guías se incluye el uso de las HPBM para poder prevenir los cambios protromboticos que pueden desencadenar en eventos críticos6.

CONCLUSIÓNComo apreciamos en este caso clínico en particular y según demuestran los crecientes estudios

sobre el COVID-19, el estado de hipercoagulabilidad representa una amenaza en la morbimortalidad de los pacientes portadores de la enfermedad. Es por esto hay que ser agresivos en el tratamiento anticoagulante desde el inicio y durante el transcurro de la misma. Siendo importante tanto el control analítico continuo (dimero-D, ferritina…) como el implementar pautas de tratamiento con heparinas de bajo peso molecular con dosis en rango profi láctico o terapéutico con el fi n de paliar posibles al-teraciones y complicaciones en la coagulación que puedan resultar fatales.

Unit for Acute Respiratory Failure. Thromb Hae-most. 2020 April 21, DOI: 10.1055/s-0040-1710018.

5. Hypercoagulability, intravascular thrombosis, and thrombocytosis associated with COVID-19. Fernado Esteban Jara Gonzá lez et al. DOI.10.21931/RB/2020.05.02.11

6. Helms J et al. High risk of thrombosis in severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Medicine (2020): DOI: 10.1007/s00134-020-06062-x.

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2. The Lancet, volume 395, issue 10224, P 565-574, Fe-bruary 22, 2020.

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4. Spiezia L et al. COVID-19-Related sever hypercoa-gulability in patients admitted to Intensive Care

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RÁPIDA EVOLUCIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA EN UN CASO DE COVID 19

Dra. Vanesa Muñoz Mendoza1 / Dra. Isabel Moreno Lucente2 / R. Fernández Santos3

1 Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel2 Servicio de Medicina Interna. Hospital Obispo Polanco. Teruel3 Servicio de Medicina Preven va. Hospital Obispo Polanco. Teruel

RESUMENLa enfermedad por Coronavirus (COVID-19)

está causada por SARS-CoV-2, un nuevo corona-virus, que fue reconocido por primera vez en Wu-han, China en diciembre de 20191.

Mientras que la mayoría de los pacientes desarrolla enfermedad leve (40%) o moderada (40%), hasta un 15% desarrollará enfermedad se-vera con necesidades de oxígeno suplementario y un 5% enfermedad crítica con múltiples complica-ciones como el síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA).

Presentamos un caso de una paciente de 66 años que presentó rápido empeoramiento con fa-llo respiratorio agudo.

PALABRAS CLAVECOVID-19, síndrome de distress respiratorio

agudo

ABSTRACTCoronavirus disease (COVID-19), is caused by

SARS-CoV-2, a novel coronavirus, that was fi rst re-cognized in Wuhan, China, in December 2019.

While most people develop only mild (40%) or moderate (40%) disease, aproximately 15% de-velop severe disease that requires oxygen sup-port, and 5% have critical disease with compli-cations like acute respiratory distress syndrome (ARDS).

KEY WORDSCOVID-19, síndrome de distress respiratorio

agudo

CASO CLÍNICOPresentamos el caso de una paciente de 66 años con antecedentes de Síndrome de Sjögren y carci-

noma ductal infi ltrante de mama izquierda recientemente diagnosticado, que había recibido una sesión de quimioterapia 15 días antes. Una semana tras el ciclo de quimioterapia la paciente comienza con fi ebre de hasta 38ºC, astenia intensa y sensación de malestar general, se le realizó PCR Covid-19 siendo esta positiva y decidiéndose mantener en aislamiento domiciliario con tratamiento sintomático. La paciente a lo largo de la semana presenta empeoramiento progresivo con cada vez mayor disnea y postración con mialgias y debilidad. Ante la disnea intensa que presenta la paciente acude a Urgencias después de 7 días del inicio de los síntomas, donde se objetivó difi cultad respiratoria importante con Saturación de Oxígeno (SatO2) a su llegada de 70% respirando aire ambiente. Se inicio a su llegada tratamiento con O2 al 50% con reservorio con mejoría progresiva de la SatO2 hasta 89-90%, pero persistía difi cultad respiratoria con uso de musculatura accesoria e incapacidad de la paciente para completar frases debido a su disnea. A la exploración física destacaba importante tiraje intercostal y abdominal, tonos cardiacos taquicárdicos en torno a 120 lpm y crepitantes dispersos por ambos hemitórax. Se realizó analítica de sangre donde des-tacaban cifras de Proteína C Reactiva (PCR) 264.6mg/L, Procalcitonina (PCT) 2.38ng/mL, linfopenia impor-tante con valores absolutos de 600 y Dímero D 39575ng/mL. También se realizó radiografía de tórax (Fig. 1) donde se observaban múltiples opacidades pulmonares difusas bilaterales sugestivas de neumonía por

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Notas Clínicas

RÁPIDA EVOLUCIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA EN UN CASO DE COVID 19

Covid-19. Ante la situación de la paciente con insufi ciencia respiratoria severa, neumonía bilateral por coronavirus y SatO2 en torno a 85-87% con oxigenoterapia en mascarilla reservorio a 15L, se decidió ingreso en UCI con intubación orotraqueal e inicio de Ventilación Mecánica con altos fl ujos y necesi-dades de O2, precisando varias sesiones de prono. Se realizaron radiografías de control durante su ingreso en UCI (Fig. 2). Tras 30 días de ingreso en UCI se realizó TC torácico donde se seguían obser-vando consolidaciones y opacidades en vidrio deslustrado multifocales de predominio periférico y bibasales (Fig. 3).

Fig. 1. Radiogra a de tórax al ingreso: opacidades pulmonares difusas bilaterales.

Fig. 2. A: Rx en fase de destete de IOT. Peque-ños focos de consolidación en ambas bases. B: Rx control tras 20 días de ingreso, opacidades pulmonares periféricas. C: Rx control al alta de planta: persisten opacidades pulmonares bila-terales con pérdida de volumen en hemitórax derecho.

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Notas Clínicas


DISCUSIÓNLa enfermedad crítica que desarrolla SDRA, suele aparecer tras 1-2 semanas tras el inicio de los

síntomas. Los factores de riesgo que se asocian a mayor severidad todavía no se conocen con exac-titud, pero en algunos estudios se ha observado que pacientes con edad avanzada, comorbilidades y disnea suelen ser los que presentan peores resultados. Los pacientes que presentan cáncer no se ha observado que tengan mayor riesgo de infección, pero sí peor evolución y pronóstico. Otros hallazgos que se relacionan con peor evolución son los hallazgos en sangre de linfopenia, niveles elevados de LDH y de Dímero D2. Conforme avanza la enfermedad se pueden comenzar a observar en la radiografía infi ltrados bilaterales en vidrio deslustrado, que progresivamente irán confl uyendo y formado conso-lidaciones y habitualmente tienen localización periférica o en bases pumonares. La mayor afectación pulmonar se suele observar a partir del 10º día tras el inicio de la clínica respiratoria3.

BIBLIOGRAFÍA1. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al; China Novel Coronavirus Investigating and Research Team.A novel coronavirus

from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382:727-733.

2. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Diagnosis of COVID-19. Published by IDSA, 5/6/2020.

3. Ho Yuen Frank Wong, Hiu Yin Sonia Lam, Ambrose Ho-Tung Fong, Siu Ting Leung, Thomas Wing-Yan Chin, Christine Shing Yen Lo, Macy Mei-Sze Lui, Jonan Chun Yin Lee et al. Frequency and Distribution of Chest Ra-diographic Findings in COVID-19 Positive Patients. Radiology. 2020.

Fig. 3. TC torácico: consolidaciones y opacida-des en vidrio deslustrado mul focales de dis-tribución periférica y bibasal.

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PRESENTACIÓN CLÍNICA ATÍPICA EN PACIENTE ANCIANO CON SOSPECHA DE COVID 19

Dra. Marta González Eizaguirre1 / Dña. Ana Mateo Abad3 / Dra. Carmen Oquendo Marmaneu2 / Dr. Miguel Sánchez Or z2 / Dra. Esther Álvarez Gómez1 / Dr. Carlos Gala Serra1

1 FEA Geriatría. Hospital San Jose. Teruel2 MIR Geriatría. Hospital San Jose. Teruel3 EIR Geriatría. Hospital San Jose. Teruel

RESUMENEl 31 de diciembre de 2019 las Autoridades

de la República Popular China, comunicaron a la Organización Mundial de la Salud (OMS) varios ca-sos de neumonía de etiología desconocida apa-recidos en Wuhan capital de la provincia Hubei, causada por un nuevo coronavirus que ha sido denominado SARS-CoV-2. Al igual que otros de la familia de los coronavirus, causa diversas mani-festaciones clínicas englobadas bajo el término COVID-19, que incluyen cuadros respiratorios que varían desde el resfriado común hasta cuadros de neumonía grave con síndrome de distrés respi-ratorio, shock séptico y fallo multiorgánico. En el paciente mayor las manifestaciones clínicas pue-den cursar de manera atípica comenzando con síntomas de malestar general, sin fi ebre, con cua-dros gastrointestinales y en ocasiones, de manera poco convencional con lesiones dermatológicas. A continuación se expone un caso clínico en el que se objetiva como el paciente anciano tiene una mayor susceptibilidad a la enfermedad que el paciente joven, debido a la pérdida de reserva funcional fi siológica que aparece en el envejeci-miento y consecuencia también de padecer mayor número de enfermedades crónicas lo que condi-ciona un peor pronóstico en el caso de presentar infección por coronavirus.

PALABRAS CLAVEPaciente anciano, SARS-CoV-2, clínica atípi-

ca, lesiones dermatológicas, exantema vesiculo-papular

ABSTRACTOn December 31, 2019, the Authorities of the

People's Republic of China reported to the World Health Organization (WHO) several cases of pneu-monia of unknown etiology that appeared in Wu-han capital of Hubei province, caused by a new coronavirus that has been named SARS-CoV-2. Like others in the coronavirus family, it causes va-rious clinical manifestations encompassed under the term COVID-19, including respiratory symp-toms that vary from the common cold to severe pneumonia with respiratory distress syndrome, septic shock, and multiple organ failure. In the elderly patient, the clinical manifestations may occur atypically starting with symptoms of gene-ral malaise, without fever, with gastrointestinal symptoms and sometimes, unconventionally, with dermatological lesions. The following is a clinical case in which the elderly patient is found to be more susceptible to the disease than the young patient, due to the loss of physiological functional reserve that appears in aging and as a consequen-ce of suffering from a greater number of diseases. chronic which conditions a worse prognosis in the case of presenting coronavirus infection.

KEY WORDSElderly patient, SARS-CoV-2, atypical clinic,

dermatological lesions, vesiculopapular rash

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Notas Clínicas


INTRODUCCIÓN La infección por SARS-Cov-2, denominada

COVID-19 (Coronavirus Infectious Dissease -19) es una enfermedad nueva y desconocida hasta diciembre 2019, declarada pandemia mundial el 11 de marzo de 2020 y causante de un gran nú-mero de fallecidos sobre todo personas mayo-res por lo que supone una emergencia sanitaria de primer nivel. La población de mayor edad es especialmente vulnerable a la infección por CO-VID-19, así como a desarrollar procesos de ma-yor gravedad; este aumento de morbi-mortali-dad en paciente mayor se ha asociado tanto a las comorbilidades, especialmente la enferme-dad cardiovascular (ECV), como a la situación de fragilidad que conlleva una respuesta inmuno-lógica más pobre. En España -uno de los países más envejecidos a nivel mundial, la COVID-19 se ha convertido en una emergencia geriátrica.

La presentación clínica de la COVID-19 es variable. En los casos más severos, llega a pro-ducir neumonía que se puede complicar con un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y shock distributivo, cardiogénico o mixto. La po-blación de edad avanzada y/o con comorbilida-des médicas y síndromes geriátricos es la más vulnerable. En este hecho puede infl uir en el proceso de envejecimiento fi siológico especial-mente por la disminución de la reserva funcio-nal que difi culta la lucha contra las enfermeda-des y las infecciones. El síntoma más frecuente es la fi ebre, sin embargo con frecuencia los pa-cientes de edad avanzada no la presentan, lo que puede ser claramente un factor confusor en el diagnóstico de esta población.

Existen una serie de hallazgos analíticos frecuentes relacionados con mal pronóstico de enfermedad como son la linfopenia, elevación de dímero D, elevaciónde LDH, ferritina transa-minasas, proteína C reactiva, y bilirrubina. En el paciente anciano existen otras manifestaciones que se asocian a cuadros graves como son: tras-tornos de la coagulación (tiempo prolongado de protrombina y elevación de dímero D), daño miocárdico (aumento de enzimas miocárdicas, cambios de ST-T en el electrocardiograma, car-diomegalia e insufi ciencia cardíaca), disfunción gastrointestinal, lesiones cutáneas en partes acras, rabdomiolisis y signos de hiperrespuesta infl amatoria sistémica.

A día 29 de junio de 2020, según los datos ofi ciales del Ministerio de Sanidad (Gobierno de España), hay 248970 casos confi rmados en el te-rritorio nacional con 28346 fallecidos. Este dato coloca a España en sexta posición en cuanto a número total de fallecidos a nivel mundial. A continuación aparecen dos gráfi cas de evolu-ción de tasa de crecimiento de la pandemia en España y en Teruel (la provincia de donde es el caso clínico) y del número básico de la enfer-medad, pudiéndose objetivar una diferencia notable de la evolución de la enfermedad en la provincia que compete, debido a sus caracterís-ticas demográfi cas.

Teruel es una de las tres provincias que conforman la comunidad autónoma de Aragón. Posee una superfi cie de 14 809 km² y su pobla-ción asciende a 133 344 habitantes (INE, 2020), de los cuales una cuarta parte viven en la capi-tal. Ello supone una densidad de población de 9,01 hab./km², una de las más bajas del país. TEstá dividida en dos sectores sanitarios (Sec-tor Teruel y Sector Alcañiz). Tras el estudio de los datos anteriores, se puede objetivar de esta provincia las características demográfi cas dife-rentes a la mayor parte de las provincias espa-ñolas: por un lado existe una densidad pobla-cional baja, con la tasa de envejecimiento más alta de España y una alta dispersión geográfi ca. Estos hechos, favorecen en ocasiones que los pacientes (especialmente ancianos y frágiles) demoren las visitas a los centro hospitalarios y cuando presentan patología aguda, al ser valo-rados por un médico, presentan una clínica más larvada y evolucionada que en otros lugares.

El caso clínico que a continuación apare-ce, trata sobre las lesiones dermatológicas pro-ducidas en paciente anciano con sospecha de COVID19, con una clínica de más de diez días de evolución.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO Paciente de 91 años de edad con antece-

dentes médicos y quirúrgicos de hiperuricemia, fi brilación auricular, artritis reumatoide avanza-da, osteoporosis, insufi ciencia venosa crónica, carcinoma uroterial papilar de alto grado (G3) que invade la lámina propia. Resección transu-retral realizada en mayo de 2019, faquectomía bilateral, artroplastia total de rodilla izquierda

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Notas Clínicas


en febrero de 2006 por gonartrosis y recambio posterior de prótesis en noviembre de 2006 por afl o-jamiento. Presenta un ingreso reciente en medicina interna en diciembre de 2019 por infección res-piratoria de complicada resolución, insufi ciencia respiratoria aguda e insufi ciencia renal crónica. Se encuentra en tratamiento con furosemida 40miligramos (mg), acenocumarol 4mg, bisoprolol 2,5mg, pantoprazol 20mg, alopurinol 100mg, fl avonoico, indapamida 2,5mg, aterina 15mg, ácido alendrónico 70mg, calcio y vitamina D.

Fig. 1.

Fig. 2.

91

Notas Clínicas


Al realizarle la valoración geriátrica global, se descubre que la paciente vive con una hija en domicilio (es la cuidadora principal) y tiene dos hijos más en la misma provincia. Dependiente leve para actividades básicas de la vida diaria, camina con muleta y supervisión y es inconti-nente urinaria ocasional. Índice de Barthel de 95. No tiene deterioro cognitivo ni trastorno del comportamiento. No parámetros nutricionales alterados previo a la situación actual.

La paciente acude a Urgencias derivada por su médico de Atención Primaria, por pre-sentar desde hace una semana mal estado ge-neral; se visualizan edemas en extremidades inferiores que han ido aumentando hasta co-menzar con fl ictenas y un importante exantema en espalda vesicopapular no descamativo. La extremidad inferior izquierda se encuentra ex-tremadamente roja, aumentada de tamaño, do-lorosa y con un hematoma en región posterior del muslo y con múltiples úlceras redondeadas de entre 1 centímetro (cm) - 1,5 cm de diámetro con abundante exudado. El médico de Atención Primaria no puede precisar el inicio del cuadro, de menos de diez días de evolución, sin llegar a conocer ni concretar la causa inicial que ha pro-vocado el cuadro dermatológico, pero ha sido tratada con doxiciclina llegando a presentar empeoramiento tras el tratamiento. La cuida-dora principal refi ere que la paciente presenta además, estreñimiento pertinaz, debilidad ge-neralizada e hiporexia.

En la exploración inicial la paciente se en-cuentra consciente pero desorientada en las 3 esferas. Eupneica en reposo y con palidez mu-cocutánea; a la auscultación cardiaca se oyen tonos arrítmicos con frecuencia a 67 latidos por minuto sin soplos ni extratonos audibles. En la valoración pulmonar se escucha hipoventi-lacion generalizada con crepitantes bibasales de predominio en base derecha. El abdomen es blando, depresible, no tiene masas ni mega-lias y no es doloroso a la palpación profunda. No tiene signos de irritación peritoneal aguda. Los pulsos centrales y periféricos son normales. Destaca el edema con fóvea hasta las rodillas en ambas extremidades, de predominio en ex-tremidad inferior izquierda, sin poderse descar-tar signos de trombosis venosa profunda (enro-jecimiento y empastamiento de la extremidad, con leve aumento de temperatura local con res-pecto a extremidad contralateral). Varias úlce-ras exudativas en ambas extremidades, redon-deadas, de 1-2 cm de diámetro, muy exudativas. Lesiones vesiculopapulosas de predominio cen-trípeto, en hombros, espalda, submamarias. En algunas se observa trayecto de metámera, pero diseminado (Fig. 3 y 4).

Exploración neurológica: Glasgow 15. Pu-pilas isocóricas, normoreactivas. Pares cranea-les: normales. Lenguaje normal. Fuerza y sensi-bilidad normal y simétrica en ambas EESS y EEII. No se aprecian signos meníngeos.

Se realiza analítica sanguínea en Urgencias donde se objetiva una insufi ciencia renal cróni-ca reagudizada con valores de urea: >257mg/dl, creatinina: 2.58mg/dl, sodio: 121mEq/l, potasio: 2.8mEq/l, PCR: 53.8mg/l. Troponina T 97 .En el hemograma destaca una linfopenia y fi brinó-geno y un Dímero D elevado: Leucocitos: 9,59 10^9/L Linfocitos: 0,49 10^9/L Neutrófi los: 8,45 10^9/L Hemoglobina: 10,8 g/Dl vcm: 77,6 Fl. Hcm: 25,4 PG. Plaquetas: 135000.

En la radiografía de tórax destaca un pin-zamiento de ambos senos costofrénicos en re-lación con derrame pleural de predominio en base izquierda, cardiomegalia y cierto infi ltrado alveolar bilateral. Se identifi ca una fractura de húmero derecho no conocida.

Dado el empeoramiento clínico y analí-tico, con signos y parámetros compatibles con infección por Covid-19 (linfopenia, aumento de

Fig. 3.

92

Notas Clínicas


Dímero D, LDH elevada a su ingreso, posible TVP en extremidad inferior izquierda, se deci-de ingreso en Unidad de Geriatría. Se instaura tratamiento con antibioterapia (ceftriaxona y azitromicina) ajustada a función renal, cortico-terapia e hidratación pero la paciente presenta mala evolución con insufi ciencia renal crónica reagudizada que no responde a hidratación con sueroterapia. Se mantiene con sondaje vesical y en oligoanuria pese a tratamiento deplec-tivo endovenoso y a la Albúmina. Se descarta uso de Dopamina por mala situación clínica. Se desestima, en consenso con Nefrología, trata-miento con diálisis por no balance adecuado de benefi cio-riesgo. Finalmente la paciente fallece a los 5 días de ingreso con los siguientes diag-nósticos letales: alta sospecha de infección por Covid-19 con PCR negativa, hipocoagulabilidad yatrógena con hemorragia externa (epistaxis, hematuria, hematoquecia), trombosis venosa profunda en extremidad inferior izquierda, des-hidratación hiponatrémica con hipokaliemia y linfopenia, anemia microcítica e hipocrómica,

insufi ciencia cardiaca congestiva crónica reagu-dizada y exantema vesiculopapular diseminado en tronco combinado con lesiones de tipo urti-cariforme.

DISCUSIÓNLa piel es un lugar donde se manifi estan

multitud de patologías sistémicas. Las enfer-medades exantemáticas son claros ejemplos de manifestaciones cutáneas de las infecciones por virus y muchas viriasis tienen algún tipo de visibilidad en la piel o las mucosas como la en-fermedad por COVID-19.

Las manifestaciones cutáneas de la CO-VID-19 son muy variadas e inespecífi cas, ade-más pueden no tener relación con la gravedad del cuadro y resolverse de manera espontánea. Las formas de presentación cutánea que se han descrito hasta el momento van desde un exan-tema/rash: (eritematoso, petequial, morbilifor-me) generalizado o localizado, inespecífi co, si-milar a otros exantemas virales, de predominio en tronco, poco o nada pruriginoso a una erup-ción urticariforme con aparición de eritema y habones, clínicamente indistinguible de una ur-ticaria aguda en hasta un 1,4% de los pacientes con COVID-19.

En el caso de referencia, se objetivan en la paciente unas lesiones en las extremidades, acro-isquémicas (perniosis-like o pseudoper-niosis) que son eritematosas, parecidas clíni-camente a la perniosis («sabañones»), asinto-máticas al principio, aunque después pueden provocar dolor y aparecen en zonas acras (ma-nos y pies). Las lesiones pueden aparecer en cara lateral, dorso y punta de dedos, de esca-sos milímetros y bien delimitadas, habiéndose observado también en plantas y talones. Evolu-cionan durante 2 semanas tornándose purpúri-cas, pudiendo incluso aparecer en su evolución ampollas en la superfi cie de las lesiones, áreas de necrosis y hasta gangrena seca; aunque con menos frecuencia, sobre todo en pacientes gra-ves hospitalizados.

Otras lesiones que se han notifi cado en otros casos similares, son livedo reticular en muslos habitualmente de forma unilateral, púr-pura petequial folicular en miembros, tronco y menos frecuentemente en cara, que podrían re-

Fig. 4.

93

Notas Clínicas


fl ejar, al igual que las lesiones acro-isquémicas, un estado de hipercoagulabilidad.

El diagnóstico diferencial es muy com-plejo ya que además estos pacientes reciben múltiples tratamientos, incluidos antibióticos sistémicos y antivirales; interferones y también cloroquina, que se ven implicados en la apari-ción de erupciones cutáneas generalizadas

Se están procurando implementar proto-colos de diagnóstico y seguimiento en Atención Primaria ante pacientes con clínica cutánea su-gestiva de estar relacionada con el coronavirus, para remitir las fotos a los servicios de derma-tología vía teledermatología, y que pueden po-der ser estudiados y tratados adecuadamente.

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Notas clínicas

94



MELENAS EN PACIENTE ANCIANO SARS COV 2 POSITIVO Y TRATADO CON HIDROXICLOROQUINA

Dra. Marta González Eizaguirre1 / Dra. Carmen Oquendo Marmaneu2 / Dr. Miguel Sánchez Or z2 / Dr. Carlos Gala Serra1 / Dña. Esther Álvarez Gómez3 / Dña. Ana Mateo Abad3

1 FEA Geriatría. Hospital San Jose. Teruel2 MIR Geriatría. Hospital San Jose. Teruel3 EIR Geriatría. Hospital San Jose. Teruel

RESUMENEl coronavirus tipo 2 del síndrome respira-

torio agudo grave o SARS-CoV-2 es el causante de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) cuya expansión mundial ha provocado la pande-mia de 2019-2020. Las personas ancianas, frágiles y dependientes no solo conforman una población más susceptible a sufrir los efectos de la infección por SARS-Cov-2, causante de la COVID-19, sino que también experimentan un peor pronóstico cuan-do desarrollan la enfermedad y muestran unas manifestaciones clínicas atípicas. El Ministerio de Sanidad actualiza protocolos para manejo y tra-tamiento de los pacientes ancianos con infección SARS-CoV-2, incluyendo el antimalárico hidroxi-cloroquina a dosis de 400 miligramos (mg) cada 12 horas. En el caso que a continuación se des-cribe, el paciente anciano presentó deposiciones melénicas secundarias a hemorragia digestiva por uso de hidroxicloriquina.

PALABRAS CLAVEPaciente anciano, SARS-CoV-2, hidroxicloro-

quina, hemorragia digestiva.

ABSTRACTThe severe acute respiratory syndrome type

2 coronavirus or SARS-CoV-2 is a type of corona-virus causing the 2019 coronavirus disease (CO-VID-19) whose global expansion has caused the 2019-2020 pandemic. Elderly, frail and dependent people not only make up a population more sus-ceptible to suffering the effects of SARS-Cov-2 infection, which causes COVID-19, but also expe-rience a worse prognosis when they develop the disease and show some manifestations. atypical clinics. The Ministry of Health updates protocols for the management and treatment of elderly pa-tients with SARS-CoV-2 infection, including the antimalarial hydroxychloroquine at a dose of 400 milligrams (mg) every 12 hours. In the case pre-sented below, the elderly patient presented mele-nic stools secondary to digestive bleeding due to use and hydroxychlorichine.

KEY WORDSElderly patient, SARS-CoV-2, hydroxychloro-

quine, gastrointestinal bleeding

INTRODUCCIÓN

En la década de 1930 se descubrieron numerosas cepas de coronavirus que causaban enfermeda-des respiratorias, gastrointestinales, hepáticas y neurológicas en animales, pero solo siete de todos ellos, causaban patología en seres humanos. SARS-CoV2 es un nuevo coronavirus identifi cado como la causa de enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) que comenzó en Wuhan, China, a fi nales del pasado año y que se ha diseminado por el resto del mundo. La diseminación de persona a persona, se produce a través del contacto con secreciones infectadas pero también puede darse por el contacto con una super-fi cie contaminada por gotas respiratorias. Los pacientes con COVID-19 pueden mostrar pocos síntomas o ninguno, si bien algunos enferman llegando a presentar fi ebre, tos y disnea, anosmia o ageusia, incluso insufi ciencia respiratoria aguda y muerte. Se caracteriza porque el riesgo de enfermedad grave con fatal

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Notas Clínicas


desenlace aumenta con la edad, el tratamiento de COVID-19 es sintomático, no se dispone de ninguna vacuna, fármaco antiviral u otro trata-miento específi co.

En la actualidad, se han registrado más de 175 ensayos clínicos sobre tratamientos y va-cunas, pero los datos sobre la terapia efi caz si-guen siendo escasos. Las estrategias terapéuti-cas actuales para la enfermedad grave incluyen agentes antivirales (en particular remdesivir, en ensayos clínicos), derivados de la cloroquina y agentes inmunomoduladores, a saber, inhibi-dores de la Il-6 como tocilizumab. Es necesario sopesar en cada paciente los benefi cios frente a los posibles riesgos para cada agente terapéu-tico.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO Se trata de paciente varón de 94 años de

edad, con antecedentes de Hipertensión ar-terial (HTA) , Diabetes Méllitus tipo 2 (DM II) , Enfermedad renal estadio 3 (valores basales de Creatinina en torno a 1.8), Neuropatía diabética, Trombocitompenia esencial desde 2013 en se-guimiento por Hematología (553.000 Plaquetas en hemograma previo del mes previo) y exfu-mador desde hace más de 10 años. Intervenido de hernia inguinal, fi sura anal, apendicectomi-zado y osteomielitis en rodilla derecha. La me-dicación que toma habitualmente: linagliptina 5mg; hierro oral 80mg; ácido acetil salicílico 100mg; alopurinol 100mg; fi nasterida 5mg; bi-nocrit 300 SC al mes; torasemida 5mg; glicazida 30mg; omeprazol 20mg. Al realizar una valora-ción geriátrica integral, se trata de un pacien-te Independiente para las actividades básicas e instrumentadas de la vida diaria al cuidado de su huerto, incontinente fecal ocasional, sin deterioro cognitivo previo ni trastornos del áni-mo y/o comportamiento. Vive con su esposa en domicilio sin barreras arquitectónicas. Tiene 2 hijos que viven fuera del núcleo familiar.

Ingresa en el Hospital Geriátrico desde el Servicio de Urgencias por fi ebre (pico máximo de 38.4º C), tos, ageusia, anosmia, pérdida de ape-tito y aumento de su disnea habitual de varios días de evolución, no habiendo mejorado con tratamiento antibiótico (Azitromicina y Amoxici-lina/Ac. Clavulánico) pautado por el médico de Atención Primaria. En Urgencias, destaca en la

exploración física la auscultación pulmonar con roncus dispersos bilaterales, los ruidos cardia-cos rítmicos sin soplos. pero con taquicardia a 110 latidos por minuto y un abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin pre-sentar masas ni megalias y con un peristaltis-mo ligeramente aumentado y sin edemas en las extremidades inferiores. Analíticamente se ob-jetiva Urea 95 mg/dl, Creatinina 1.8 mg/dl, PCR 58.2, Troponina T US 26 mg/dl, Pro-BNP 1973, pH 7.4, pCO2 28, HCO3 17.3, pO2 68 (en gasometría arterial), Linfopenia de 910 10ª9/L, Anemia nor-mociítica normocrómica ya conocida (Hb 10.3 g/dl Hematíes 3.34 10ª12/L, Hematocrito 31.9 %, 266.000 Plaquetas, Dímero D 2226, Fibrinógeno 760. En la radiografía de tórax (Fig. 1) se visuali-zan extensas áreas de aumento de densidad mal defi nidas de localización predominantemente periférica pero también central perihiliar en el hemitórax izquierdo, sugestivas de infi ltrado parenquimatoso de probable origen vírico, por lo que se sospecha Neumonía por SARS-CoV-2 y se extrae muestra de frotis nasofaríngeo para realizar PCR confi rmado fi nalmente COVID-19.

Al tratarse de un paciente anciano robus-to, que no cumple criterios de fragilidad, se deci-de comenzar con tratamiento recomendado por las Guías para el Tratamiento COVID-19 (Hidro-xicloroquina 400 mg cada 12 horas durante 10 días, Azitromicina 500 mg 1 vez al día el primer día y los dos días siguientes 250 mg y Ceftriaxo-na 1 gramo intravenoso al día durante 10 días). Por otro lado, se inicia tratamiento con cortico-terapia endovenosa a dosis plenas y aerosolte-rapia en formato puff. El paciente experimenta mejoría respiratoria pero, en el segundo día de

Fig. 1

96

Notas Clínicas

MELENAS EN PACIENTE ANCIANO SARS COV 2 POSITIVO Y TRATADO CON HIDROXICLOROQUINA

tratamiento, presenta de manera súbita, depo-siciones melénicas, que cedieron al suspender Hidroxicloroquina y Azitromicina, realizándose nota de alerta medicamentosa al Servicio de Farmacia. En este contexto de Hemorragia di-gestiva alta, se observa en analítica de control empeoramiento de anemia con valores de Hb de 8.2, mg/dl Hematíes 2.25 10ª12/L, y Hemato-crito 22%, por lo que se solicitan pruebas cruza-das para transfusión sanguínea, observándose una reacción positiva panaglutinina, valorando riesgo/benefi cio y tras interconsulta telefónica con el Servicio de Hematología se transfunden 2 concentrados de hematíes y se pauta hierro endovenoso con buena respuesta, normalizán-dose valores de la serie roja en sucesivas analí-ticas de control hasta alcanzar valores al alta de Hb 11, mg/dl Hematíes 3.19 10ª12/L, Hematocrito 30%. Durante el ingreso se objetiva en analíticas discreta mejoría de función renal (Urea 60mg/dl y Creatinina 1.48 mg/dl), disminución progresi-va de reactantes de fase aguda (PCR 9.2mg/dl, Fibrinógeno 549) y recuperación de Linfopenia (980). Tras fi nalizar el tratamiento, existe reso-lución de los focos de condensación pulmona-res respecto a los estudios radiológicos previos (Fig. 2). Se realizó interconsulta al Servicio de Rehabilitación por desacondicionamiento tras ingreso y sarcopenia, procediéndose a iniciar tratamiento fi sioterápico intrahospitalario. El paciente fue dado de alta del servicio de geria-tría tras 12 días de evolución, con nueva PCR de frotis nasofaríngeo para SARS-CoV-2 negativo, con buena respuesta clínica, hemodinámica y funcional.

DISCUSIÓNActualmente ningún ensayo clínico con-

trolado y aleatorizado ha demostrado la efi ca-cia de la cloroquina y la hidroxicloroquina para el tratamiento de pacientes con COVID-19. Hasta el momento, la información disponible sobre su acción antiviral procede de estudios in vitro y series de pacientes con limitaciones de tamaño y metodología. Se están llevando a cabo dife-rentes estudios para evaluar su efi cacia y segu-ridad frente al SARS-CoV-2, 15 de ellos en Espa-ña, tanto en el tratamiento de la enfermedad como en la profi laxis pre- y post-exposición.

No obstante, aunque los datos son limi-tados, cloroquina/hidroxicloroquina constitu-yen un potencial tratamiento para COVID-19 y se están utilizando en la práctica clínica de forma extensa en estos pacientes, a dosis superiores a las recomendadas en sus indicaciones autori-zadas y frecuentemente en asociación con azi-tromicina.

Es conocido que la hidroxicloroquina puede prolongar el intervalo QT del electrocar-diograma (ECG). Este riesgo aumenta con dosis altas y con el uso simultáneo de azitromicina, cloroquina e hidroxicloroquina también tienen otros riesgos potenciales, entre los que cabe destacar la hipoglucemia, los trastornos diges-tivos, trastornos oculares y los neuropsiquiá-tricos (agitación, insomnio, confusión, manía, alucinaciones, paranoia, depresión, catatonia, psicosis e ideación suicida).

Entre otras reacciones adversas descritas, cabe destacar la discrasia sanguínea, entre los que destacan la disminución de la agregación plaquetaria, la viscosidad sanguínea y la agluti-nación de los glóbulos rojos en sangre periféri-ca. Se ha evidenciado que la hidroxicloroquina determina una disociación de la unión de los anticuerpos antib2-glicoproteína-1 (anti-Gp1) de tipo IgG a la bicapa fosfolipídica. Atenúa la expresión de antígenos HLA de clase I eritroci-tarios. También se ha demostrado que reduce la activación plaquetaria mediada por AAF, la agregación plaquetaria inducida por colágeno, la liberación de los gránulos plaquetarios y la expresión de glicoproteína IIb-IIIa plaquetaria inducida por los AAF.

Fig.2.

97

Notas Clínicas


En el caso clínico de referencia, el paciente experimentó un episodio de melenas asociado a una hemorragia digestiva tras la administración de hidroxicloroquina presentando la reacción adversa ex-puesta que fue notifi cada al Servicio de Farmacia como alerta medicamentosa. En el paciente anciano es importante reportar este tipo de efectos ya que la disminución de la agregación plaquetaria puede producir cuadros de grandes sangrados y que posteriormente, en ocasiones, no pueden ser tratados con transfusión sanguínea de la serie roja por la panaglutinación que pueden presentar.

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Notas clínicas

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CASO CLÍNICO: NEUMONÍA BILATERAL INSTERSTICIAL EN ENERO DE 2020. POSIBLE CASO DE COVID 19?

Dra. Sandra Rodríguez Mar nez1 / Dr. Julio Talaván Serna2 / Dra. Yulia Perova3

1 Médico Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel2 FEA Anestesiología y Reanimación. Servicio de anestesiología. Hospital Obispo Polanco. Teruel3 Médico Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel

PRESENTACIÓN DEL CASOPaciente varón de cuarenta y tres años sin

alergias medicamentosas. No refi ere hábitos tó-xicos. Como antecedentes médicos destacan dis-lipemia familiar mixta (hipertrigliceridemia e hi-percolesterolemia) en tratamiento con ezetimiba/atorvastatina 10/20mg, y enfermedad de Cronh diagnosticada en 2008 y tratada inicialmente con azatioprina hasta 2013. En fase de remisión desde entonces y con dos colonoscopias libres de lesio-nes en 2013 y 2016. Intervenido de amigdalectomía y postectomía.

Acude a urgencias del Hospital General de Teruel Obispo Polanco el día 21 de enero de 2020 por disnea de unas 36 horas de evolución que ha ido progresivamente en aumento hasta hacerse de re-poso. Asocia también cefalea occipital y cervicalgia. El paciente refi ere el inicio de un síndrome gripal 12 días atrás, por el que ya había consultado en ur-gencias en dos ocasiones. Desde entonces presenta febrícula persistente con picos de fi ebre, malestar general, tos irritativa, disnea de moderados es-fuerzos, artromialgias y dolor en ambos hemitórax, junto con un cuadro gastrointestinal con vómitos y diarreas autolimitado en proceso de resolución. Ha estado con tratamiento con paracetamol para el control de la fi ebre y los síntomas y con prednisona en pauta corta descendente por sospecha de que la clínica gastrointestinal fuera secundaria a un brote de su enfermedad de Cronh.

En el momento de la exploración física el pa-ciente se encuentra consciente, orientado y estable hemodinámicamente. Presenta disnea de reposo y taquipnea con importante tiraje intercostal, palidez cutánea, sudoración y lagrimeo ocular. Se objetiva mediante pulsioximetría una saturación periférica de oxígeno (SatO2) de 90% con una FiO2 de 21%, por

lo que se inicia oxigenoterapia con gafas nasales a 2 lpm con mejoría posterior de la SatO2. En la explo-ración orofaríngea se observa discreta hiperemia faríngea sin otros hallazgos locales. En la ausculta-ción pulmonar se aprecian fi nos crepitantes disper-sos de predominio basal. No se detectan hallazgos relevantes en el resto de la exploración.

Se solicita analítica sanguínea con bioquími-ca, hemograma, coagulación y gasometría arterial. También se realiza una radiografía de tórax pos-tero-anterior y lateral, así como un electrocardio-grama. En la gasometría arterial (FiO2 de 21%) se objetiva una insufi ciencia respiratoria parcial con una PaO2 de 51%. En la bioquímica destaca una ele-vación de transaminasas cuatro veces por encima del límite alto de la normalidad y una PCR elevada. En el hemograma se observa normalidad células de la serie blanca con una disminución de las cifras de hemoglobina de 2.3 puntos respecto a las cifras registradas tres días atrás (143 g/dL vs. 16.3 g/dL). La coagulación no presenta alteraciones salvo discre-ta elevación del fi brinógeno.

En la radiografía de tórax se observa un in-fi ltrado alveolo-interticial bilateral con pequeños y múltiples focos de aumento de densidad de predo-minio en hemotórax derecho y de localización retro cardiaca (Fig. 1 y 2).

Durante su estancia en urgencias se extraje-ron muestras para realizar hemocultivos y para de-tección de antígenos de neumococo y Legionella, serologías de neumonías atípicas y PCR de detec-ción de gripe A, B y VRS y. Todas ellas resultaron negativas.

El paciente es ingresado en planta de medi-cina interna, donde se amplía el estudio analítico, destacando como nuevos hallazgos, una ferritina de 1730 ng/ml, una LDH elevada y una hipoproteinemia

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Notas Clínicas


con hipoalbuminemia. Dada la mayor frecuen-cia de aparición de cuadros infecciosos de ma-yor gravedad (como en este caso) en pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades infec-ciosas crónicas, se descartó mediante serología la infección por virus de la hepatitis B, C y VIH.

En planta se inicia tratamiento antibiótico de amplio espectro y tratamiento sintomático con terapia broncodilatadora de corta acción, presentando mejoría paulatina de los síntomas. Fue dado de alta 6 días después asintomático y apirético y con SatO2 normalizada, con diagnós-tico de neumonía adquirida en la comunidad de etiología no fi liada.

DISCUSIÓN

El caso que se presenta, por sus mani-festaciones clínicas, analíticas y radiológicas, es compatible con el diagnóstico de neumonía bilateral atípica. Al contrario que en las neumo-nías típicas, en las que podemos encontrar en la mayoría de las ocasiones imágenes de conso-lidación alveolar de mayor o menor extensión, éstas se caracterizan radiológicamente por un infi ltrado intersticial o alveolo-intersticial, en ocasiones con micromódulos asociados como en este caso. Analíticamente es frecuente en-

contrar un recuento leucocitario normal o leve-mente aumentado, pudiendo asociar linfopenia. La elevación de reactantes de fase aguda (PCR, VSG) también puede ser más discreta que en los casos de neumonía típica adquiridas en la co-munidad. Con frecuencia, estas características ayudan a realizar el diagnóstico diferencial de neumonías causadas por microorganismos atí-picos como Legionella Pneumophila, Micoplas-ma Pneumoniae, Clamydia Pneumoniae o de neumonías de etiología vírica como la causada por virus infl uenzae u otros de reciente apari-ción como el coronavirus SARS-CoV-2.

El primer contacto del paciente con el servicio de urgencias se produce en enero de 2020, mes en el que la incidencia de síndro-mes gripales en Teruel y en el resto de España se encuentra en aumento. Teniendo en cuenta la situación epidemiología en aquel momento de las infecciones por virus infl uenzae y dados los síntomas iniciales del paciente así como su evolución (aparición gradual y larvada de los síntomas, artromialgias generalizadas, cefalea, síntomas gastrointestinales….), el diagnóstico de sospecha inicial fue el de neumonía atípica de probable etiología vírica por virus infl uenza (cabe destacar que el paciente no estaba vacu-nado contra la gripe al no pertenecer a ninguno

Fig. 1 y 2. Radiogra a de tórax postero-anterior y lateral.

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Notas Clínicas

CASO CLÍNICO: NEUMONÍA BILATERAL INSTERSTICIAL EN ENERO DE 2020. POSIBLE CASO DE COVID 19?

de los grupos de riesgo poblacionales). Es por ello que se tomaron muestras para el análisis mediante detección de PCR de virus infl uenza A, B y VRS junto con serología de neumonías atípi-cas, así como prueba de detección de antígenos en orina.

En cuanto a la infección por SARS-CoV-2, en el informe de la misión de la OMS en Chi-na se describen los síntomas y signos más fre-cuentes, que incluyen: fi ebre, tos seca, astenia, expectoración, disnea, dolor de garganta, cefa-lea, mialgia o artralgia, escalofríos, náuseas o vómitos, congestión nasal, diarrea, hemoptisis y congestión conjuntival. Como se puede ob-servar todos ellos pueden ser compatibles con síndromes gripales de distinta etiología. Sin embargo en algunos individuos, en especial en pacientes de edad avanzada o co-morbilidades de diversa índole (inmunosuprimido, enferme-dades cardio-pulmonares crómicas, etc.) existe un mayor riesgo de desarrollo de neumonía con síntomas y signos de gravedad como disnea, taquipnea ≥30/min, saturación O2≤93%, PaO2/FiO2 ≤300, y/o infi ltrados pulmonares de ≥50% de los campos radiológicos en 24-48%. Radio-lógicamente, los patrones más frecuentes de la neumonía causada por SARS-CoV-2 son infi ltra-dos uni o bilaterales, patrón intersticial o pa-trón de vidrio esmerilado.

Diez días después del ingreso del pacien-te en nuestro hospital, el 31 de enero de 2020 se detecta en España el primer caso de neumonía causada por el virus SARS-CoV-2 en La Gomera, siendo éste un caso importado desde Alema-nia. Sin embargo no fue hasta el 24 de febrero y hasta el 7 de marzo cuando se detectan los primeros casos confi rmados de COVID-19 en la península y Teruel respectivamente. A partir de entonces los protocolos para la realización de pruebas de PCR para la detección de SARS-CoV-2 fueron adaptándose sucesivamente se-gún se iban conociendo nuevos datos estadís-ticos epidemiológicos.

Dada la evolución de la pandemia en Es-paña, se vuelve a interrogar al paciente en mayo de 2020 y nos aporta algunos datos epidemioló-gicos interesantes de forma retrospectiva. Nos informa de que una semana antes del inicio de los síntomas estuvo en contacto con personas procedentes de Madrid, por aquel entonces asintomáticas todas ellas. También refi ere una pérdida de peso de unos 10kg durante el ingre-so y los quince días posteriores al alta, así como sudoración profusa de predominio nocturno durante este periodo. Añade que una semana después del alta, su mujer inicia un cuadro ca-tarral con febrícula de un mes de evolución sin complicaciones asociadas y simultáneamente si hija debuta con un cuadro de dolor abdominal con náuseas y vómitos autolimitado. En el mes de mayo, a fecha de la entrevista telefónica, persiste disnea de esfuerzo con ejercicio físico de moderada intensidad no presente previa-mente y que parece ir mejorando lenta aunque progresivamente.

El día 14 de mayo de 2020 se realiza tan-to al paciente como a su mujer un test rápido cualitativo de detección de anticuerpos contra SARS-CoV-2, resultando negativo en ambos.

CONCLUSIONESAnte la elevada especifi cidad y sensibili-

dad variable de los test rápidos, no es posible descartar una infección por coronavirus pasada a pesar de haber resultado negativo. Dada la imposibilidad de realizar test serológico cuan-titativo en la actualidad, se presenta este caso de insufi encia respiratoria aguda por neumonía bilateral intersticial grave en un paciente sin co-morbilidad que por sus características y fecha de aparición podría ser compatible con infec-ción por SARS-CoV-2, lo cual, de haber podido ser confi rmado en su momento, implicaría la presencia del virus en Teruel desde mediados de enero de 2020.

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Notas Clínicas


BIBLIOGRAFÍA1. Enfermedad por coronavirus, COVID-19. INFORMACIÓN CIENTÍFICA-TÉCNICA (Actualización, 17 de abril 2020).

Secretaria General De Sanidad Y Consumo. Dirección General De Salud Pública, Calidad E Innovación. Minis-terio de Sanidad, Gobierno de España.

2. Interpretación de las pruebas diagnósticas frente SARS-CoV-2 (24 de abril de 2020).Versión 2. Instituto de Sa-lud Carlos III. Ministerio de Sanidad, Gobierno de España.

3. Guía para la utilización de tests rápidos de anticuerpos para covid-19 (Actualizado a 7 de abril de 2020). Insti-tuto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidada, Gobierno de España.

4. Documento formación rápida para atención a pacientes SARS-CoV-2 (COVID 19). Servicio Aragonés de Salud. Departamento de Sanidad. Servicio Aragonés de Salud.

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