tuberculose pulmonar

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  • www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

    Tuberculose

    Autores Edimar Pedrosa Gomes1

    Erich Vidal Carvalho2 Jlio Csar Abreu de Oliveira3

    Publicao: Set-2000 Reviso: Nov-2005

    1 - Qual o impacto epidemiolgico da tuberculose? A Organizao Mundial de Sade, em publicao de 1995, estimou a presena de oito milhes de casos novos de tuberculose ativa no mundo, somente no ano de 1990, com aproximadamente 2,6 milhes de mortes naquele ano. Atualmente, no mundo, existem aproximadamente dois bilhes de indivduos infectados, a grande maioria em pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. Os pases de maior incidncia da tuberculose so a ndia, China, Indonsia, Bangladesh, Nigria, Paquisto, Filipinas, Congo, Rssia e o Brasil. A condio scio-econmica do Brasil, com grandes bolses de pobreza nas cidades mais populosas, a emergncia da AIDS e a presena de um sistema de sade deficiente no sentido de promoo e cuidados bsicos da sade esto entre os fatores responsveis por tamanha incidncia. Veja alguns nmeros da tuberculose no Brasil e no mundo:

    Nmero de casos novos de tuberculose por ano Alguns pases entre os de maior incidncia de tuberculose 1985 1990 1995 1996 ndia 1.168.804 1.519.182 1.214.876 1.300.935 China 226.899 375.481 357.829 469.358 Filipinas 151.028 317.008 235.496 276.295 Rssia 64.644 50.641 84.980 111.075 Brasil 84.310 84.990 91.013 85.860 Alguns pases para comparao com o Brasil 1985 1990 1995 1996 Argentina 15.987 12.309 13.433 13.397 Mxico 15.017 14.437 11.329 10.852 Cuba 680 546 1.607 1.579 Eua 22.201 25.701 22.860 21.337 Reino Unido 6.666 5.908 6.176 6.238 Itlia 4.133 4.246 5.627 4.155

    Esses nmeros no representam a total realidade, em funo da subnotificao dos doentes diagnosticados, das dificuldades diagnsticas de alguns doentes e da presena de enfermos que no chegam aos servios de sade. Atualmente, o Ministrio da Sade estima a presena de 50 milhes de infectados, com o surgimento de 110.000 casos novos e a ocorrncia de 6.000 bitos por ano. Apesar do alcance do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, com a notificao de 70% dos casos estimados e cura de 75% dos doentes, a situao da doena continuou estvel na dcada de noventa, sendo mais grave do que em outros pases latino-americanos. 2 - Quais so as principais caractersticas microbiolgicas do bacilo da tuberculose? O bacilo da tuberculose o Mycobacterium tuberculosis, conhecido como bacilo de Koch (BK), em homenagem ao cientista que o isolou pela primeira vez em 1882. O termo Mycobacterium, derivado do grego (myces = fungo) deve-se a sua caracterstica de espalhar-se difusamente em seu crescimento nos meios de cultura, de forma semelhante a um fungo.

    1 Mdico do Servio de Pneumologia do Hospital Universitrio da UFJF 2 Pneumologista do Servio de Pneumologia do Hospital Universitrio da UFJF; Especialista em Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia 3 Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.

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    O bacilo da tuberculose aerbio estrito, tem crescimento e duplicao lentos, no forma esporos e no produz toxina. Ele capaz de sobreviver e multiplicar-se no interior de fagcitos (intracelular facultativo). Sua principal caracterstica a presena de um envelope celular composto de macromolculas (peptideoglicanas, arabinogalactana e cido miclico), lipopolissacrides e lipoarabinomannan. O cido miclico, o principal componente deste envelope, o responsvel pela caracterstica de lcool e cido resistncia do bacilo durante sua colorao pelo Ziehl-Neelsen. A cultura do M. tuberculosis lenta, levando de 3 a 6 semanas para o crescimento do bacilo. Os meios de cultura mais comumente usados so o de Lowenstein-Jensen, base de albumina e gar, e o de Middlebrook 7H-11, base de ovo e batata. Outros meios de cultura tm sido desenvolvidos na tentativa de isolamento mais rpido do bacilo, como, por exemplo, o sistema BACTEC, capaz de isolar o BK entre 5 e 10 dias. Os altos custos dos equipamentos necessrios limitam a utilizao dessas novas tcnicas no Brasil. 3 - Como se transmite a tuberculose? A transmisso da tuberculose d-se pela inalao do bacilo, eliminado em gotculas respiratrias (gotculas de Flgge). As partculas maiores depositam-se no cho, enquanto as menores sofrem uma rpida evaporao, dando origem a um ncleo seco, ncleo de Wells, que contm de um a trs bacilos, que depois de inalados podero chegar at os alvolos. A contagiosidade da tuberculose depende:

    da extenso da doena (por exemplo, as formas extensas, com cavidades, tm maior potencial de transmisso em funo da maior populao de bacilos e maior eliminao dos mesmos);

    da presena de eventos que favoream a eliminao de secrees respiratrias (ex: espirro, tosse, fala, canto);

    de condies ambientais (ambientes bem ventilados e a luz ultra-violeta diminuem a permanncia do bacilo e sua viabilidade);

    do tempo de exposio entre o doente e o contactante (ex: o maior risco de infeco ocorre nos prolongados contatos intra-domiciliares).

    Outras formas mais raras de transmisso da tuberculose j foram descritas, tais como a transmisso atravs de broncoscpios contaminados, atravs de contatos com leses cutneas ou de partes moles (abscessos) e atravs de tecidos contaminados durante necropsias. 4 - Como se d o desenvolvimento do BK no organismo aps sua transmisso? Aps a transmisso do BK pela via inalatria, quatro situaes podem ocorrer: a eliminao do BK pelas defesas do hospedeiro, o desenvolvimento de uma infeco latente (primo-infeco ou infeco tuberculosa), o desenvolvimento progressivo da tuberculose (tuberculose primria), a ativao da doena vrios anos depois (reativao endgena ou tuberculose ps-primria). Eliminao do bacilo Em algumas circunstncias, o bacilo inalado pode ser fagocitado e destrudo por macrfagos alveolares, antes de se multiplicar e causar qualquer inflamao ou mesmo resposta imunolgica do hospedeiro. Essa eliminao do BK depende de sua virulncia e de sua viabilidade ao chegar ao alvolo, da capacidade dos macrfagos, a qual determinada por fatores genticos e estmulos inespecficos que chegaram ao alvolo em condies prvias (ex: outros germes). Infeco latente Quando os bacilos no so eliminados, eles se proliferam no interior dos macrfagos, os quais liberam citocinas e atraem outras clulas inflamatrias (macrfagos, moncitos e neutrfilos). Essa reao inflamatria local forma o granuloma e coincide com o surgimento da imunidade celular, caracterizada pela positividade ao teste tuberculnico (PPD). Esse granuloma no pulmo chamado de foco de Ghon. Persistindo a replicao dos bacilos, eles podem alcanar a drenagem linftica e o gnglio satlite. O conjunto formado pelo foco de Ghon, a linfangite e a adenopatia satlite chamado de complexo de Ranke. Ainda nesse perodo, os bacilos podem alcanar a circulao sangnea e se alojarem em diferentes rgos. Os bacilos podem alcanar a circulao por via linftica, at o duto torcico, que drena para a subclvia, ou por invaso direta de capilares a partir do foco pulmonar, ou por retorno circulao de clulas inflamatrias contendo BK no seu interior.

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    Em funo da imunidade celular adquirida, esses bacilos tm sua proliferao controlada, impedindo a progresso para a tuberculose doena em 95% dos pacientes. Nessa situao ocorreu uma disseminao hematognica ou bacilemia assintomtica. Tuberculose primria Em 5% dos pacientes, a resposta imunolgica no suficiente para impedir a proliferao do BK e a tuberculose primria, tambm conhecida como da criana, pode se desenvolver. Conceitualmente, considera-se tuberculose primria aquela que se desenvolve nos primeiros cinco anos aps a primo-infeco ou infeco tuberculosa. Mais comumente, a tuberculose primria acomete os pulmes e gnglios satlites dos hilos, mediastino ou peribrnquicos, podendo levar a ocluso dos mesmos, constituindo a epituberculose (ver pergunta sobre tuberculose primria). As formas extrapulmonares da tuberculose ocorrem aps a disseminao hematognica do foco primrio e so, na maioria das vezes, formas de tuberculose primria (ver pergunta sobre tuberculose extrapulmonar). Quando a disseminao hematognica macia, e sintomtica, o que ocorre com maior freqncia em crianas e adultos imunossuprimidos, tem-se a tuberculose miliar, um quadro grave, caracterizado por leses micronodulares disseminadas pelos pulmes, podendo ainda acometer outros rgos. Reativao endgena Resulta da reativao lenta e progressiva de bacilos que se encontravam quiescentes. Condies de imunossupresso do hospedeiro podem determinar essa reativao endgena, como a infeco pelo HIV, insuficincia renal ou heptica, diabetes, linfoma, corticoterapia, idade avanada etc. s vezes, pode ocorrer de uma reinfeco exgena, que muito difcil de ser diferenciada da reativao endgena, mas que do ponto de vista prtico no altera a conduta. A reativao ocorre predominantemente nos pulmes, resultando na tuberculose pulmonar, na sua forma ps-primria ou do adulto (ver perguntas sobre tuberculose pulmonar do adulto). 5 - Quais so os fatores de risco para tuberculose pulmonar? Os fatores de risco podem ser divididos em algumas categorias: Fatores externos que facilitam a infeco pelo bacilo:

    residncia em regies de maior prevalncia da doena; residncia em asilos, presdios, hospitais psiquitricos ou de doentes crnicos; profissionais da rea da sade.

    Fatores de intrnsecos que favorecem a infeco: predisposio gentica para resistncia ou suscetibilidade ao bacilo; raa: a raa negra parece ser mais susceptvel infeco pelo bK.

    Fatores intrnsecos que favorecem a reativao endgena: predisposio gentica para resistncia ou suscetibilidade ao bacilo; pacientes que aps

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