Davi Melo

Universidade Federal do Ceará – UFC

Faculdade de Medicina

Programa de Educação Tutorial - PET

C.S.D.

49 anos

Feminino

Branca

Americana

Assistente Social

A própria paciente.

“Dor de cabeça e piora da visão”

Paciente relata que há aproximadamente dois

meses notou que a visão do olho direito

começou a apresentar-se levemente embaçada,

piorando bastante nos últimos dois dias;

Paciente descreve o quadro como uma

opacificação central:

“como uma sombra, que às vezes se expande”

Junto ao quadro da visão, relata dor no olho

direito ao olhar para a direita;

Nega qualquer dificuldade no olho esquerdo, ou

diplopia

Refere também cefaléia pulsátil no último mês que, assim como o quadro oftalmológico, piorou nos últimos dois dias; Hemicrânio direito

Latejante

Piora com exercício

Sem alívio com acetaminophen

Não acordava a paciente

Foto e fonofobia ocasionais

Fenômenos Visuais Ocasionais: “círculos brilhantes e pequenos quadrados no centro ou abaixo do centro da minha visão”

3-7/10 na escala de dor

Nas últimas três semanas, refere febre

intermitente (de até 39,5º) além de tosse

não produtiva.

No mesmo período, relata formigamento nas

mãos e “pernas pesadas”.

Nos últimos três dias, relata sensação de

calor ascendente no pescoço e cabeça, além

de diarréia.

Reclama também de dores articulares.

Nega contato com qualquer pessoa com

sintomas similares

Nega ter experenciado fenômenos de

Lhermitte ou Uhthoff

Geral Hipercolesterolemia

2 partos Normais, sem intercorrências

Histerectomia e ooforectomia após tumor ovariano benigno.

Neurológico Desordens de Ansiedade

Trauma na Cabeça durante tentativa de estupro

Cefaléia Tensional 1-2meses desde infância

Idade 43 Cefaléias bifrontal crônica e diária, associada com “linhas brilhantes” no seu campo de visão esquerdo, várias vezes por semana

Idade 45 Diagnosticada com Cefaléia do tipo Migrânia neste mesmo hospital

Fumou por 30 anos

Nega etilismo ou uso de drogas ilícitas

• Diversos Membros da família com Migrânia

• Mãe faleceu por hemorragia subaracnóidea após

rotura de aneurisma cerebral.

• Pai Hipertenso e com história de IAM

• Avó Materna sofreu TVP aos 40 anos

• Tia sofreu AVE aos 45 anos

Geral:

Paciente bem nutrida, sem alterações no exame físico,

a não ser por uma temperatura de 38ºC e

linfadenomegalia cervical, principalmente à direita.

Rash em região cervical com pequenas pústulas na

mesma região e no torso, sem edema ou

linfadenopatias adicionais

Neurológico

Alerta, atenta, orientada, mas ansiosa;

Ocasionalmente rindo inapropriadamente;

Escore 29 no MEEM;

Linguagem intacta sem apraxia ou agnosia;

Neurológico

Tônus e Força Muscular preservados

Coordenação intacta, sem ataxias ou dismetrias

Sensorial intacto

Reflexos Tendinosos profundos 2+

Sinal de Hoffman e Romberg negativos

NC III-XII intactos

Fundoscopia

Edema do disco ótico

direito com

microhemorragias;

Laboratoriais

Glicose ---------------------------------- 163mg/dl

Hemoglobina Glicada ----------------- 5,6%

Colesterol Total ------------------------ 329mg/dl

HDL ------------------------------------------ 47mg/dl

LDL ------------------------------------------ 265mg/dl

ESR -------------------------------------- 80mm/h

ANA -------------------------------------- 40, nucleolar

Vitamina B12 --------------------------- 354pg/ml

Plaquetas ------------------------------- 373.000/mcl

RNM

RNM

No segundo dia após a admissão, paciente recebeu Metilpredinisolona IV para tratar a possível neurite ótica.

P.L. foi realizada: WBC: 11 células (100% mononuclear)

Proteína: 28mg/dl

Glicose: 67mg/dl

Após 3 dias de Metilprednisolona, a paciente não apresentou mais febre.

Recebeu altas doses de acetaminophen para as dores de cabeça, que cederam

Visão não apresentou melhoras

Recebeu alta, fazendo follow-up por telefone, e com consulta marcada para uma semana.

Consultou um médico de família que “diagnosticou” Doença de Lyme, receitando tetraciclina;

Na consulta com o neurologista do Hospital, a tetraciclina foi alterada para a doxiciclina

Sintomas visuais melhoraram

1 semana depois, outra fundoscopia foi

realizada:

Ao regime de Doxiciclina foi adicionado azitromicina.

Sintomas da paciente resolveram-se completamente

Paciente recusou follow-up no hospital

Uma futura análise de soro restante revelou anticorpos positivos para... Tchan tchan tchan tchan...

IgG e IgM + para Doença da Arranhadura do Gato!

Epidemiologia

Presente em todo o Mundo

Causada pela bacteria Gram – Bartonella henselae

Principal causa de adenopatia benigna crônica em crianças nos

EUA

Mais de 80% ocorre em < 21 anos

Mais de 90% tem história de exposição a bichanos

Apresentação Clínica

Sintomas Sistêmicos

Pústulas na pele ocorrem 3-10 dias após lesão, seja por

arranhadura ou mordida;

Linfadenopatia regional , mais comumente na região

cervical, pode persistir por 2-4 meses;

Febre, indisposição, fadiga, cefaléias e faringoamidalites são

comuns;

Pode ocorrer Hepatoesplenomegalia

Podem ser observadas lesões osteolíticas ao Rx

Apresentação Clínica

Sintomas Neurológicos

Relativamente infrequentes, mas quando presentes duram de

3-8 semanas após contato com animal;

Manifestação mais comum é uma Meningite asséptica

moderada, com pouca pleocitose linfocítica e proteína

levemente elevada;

Encefalites e convulsões raramente ocorrem, mas não podem

ser descartadas.;

Podem ocorrer outros sintomas como radiculite, mielite,

déficit cognitivo, e neuropatia craniana

Apresentação Clínica

Imagens Neurológicas

A RNM geralmente é normal, mas pode apresentar-se

consistente com edema cerebral e, mais raramente, como

em nossa paciente, pode mostrar lesões multifocais na

matéria branca

Apresentação Clínica

Achados Oculares

Em aproximadamente 50% dos casos, os sintomas oculares

são bilaterais, e podem incluir todos os seguintes:

Conjuntivite folicular

Linfadenopatia Regional

Descolamento retiniano

Retinite

Oclusão de ramo da artéria retiniana

Apresentação Clínica

Manifestações Neuro-oftalmológicas

Neuroretinite é o achado neuro-oftalmológico mais comum

em infecções por Bartonella. Geralmente ocorre 1-2 semanas

após início dos sintomas e é geralmente UNIlateral;

Edema do disco ótico pode ser observado, causando

diminuição da acuidade visual;

Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como

“estrela macular”, que representa exsudatos serosos

secundários a congestão vascular ao redor da mácula.

Paralisias do III e VII NC e nistagmos já foram reportados

Diagnóstico

Imunofluorescência para 3 tipos de Bartonella

Título > 1:64 indica infecção

Reação cruzada

Tratamento

Geralmente tem autoresolução em poucos meses

Acetaminophen ou AINES para febre

Tratamento de escolha: curso de 5d de Azitromicina

Outro medicamentos eficazes: Doxicilina, Amoxicilina,

tetraciclina rifampicina e ciprofloxacina.