universidade do vale do itajaÍ – univali centro de
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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ – UNIVALI
CENTRO DE EDUCAÇÃO SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
ALESSANDRA CESARINO DA ROSA
DEISE VILPERTE
O AUTOCUIDADO E A PROMOÇÃO DO VIVER SAUDÁVEL EM PORTADORES
DE OBESIDADE MÓRBIDA QUE IRÃO SE SUBMETER À GASTROPLASTIA:
CONTRIBUIÇÕES DA ENFERMAGEM
BIGUAÇÚ
2008
ALESSANDRA CESARINO DA ROSA DEISE VILPERTE
O AUTOCUIDADO E A PROMOÇÃO DO VIVER SAUDÁVEL EM
PORTADORES DE OBESIDADE MÓRBIDA QUE IRÃO SE SUBMETER À
GASTROPLASTIA: CONTRIBUIÇÕES DA ENFERMAGEM
Monografia apresentada com requisito parcial para obtenção do título de Enfermeiro, na Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, Centro de Educação Superior de Biguaçú- Campus B. Orientadora: Prof° Msc. Maria Terezinha Honório.
BIGUAÇÚ
2008
ALESSANDRA CESARINO DA ROSA
DEISE VILPERTE
O AUTOCUIDADO E A PROMOÇÃO DO VIVER SAUDÁVEL EM PORTADORES
DE OBESIDADE MÓRBIDA QUE IRÃO SE SUBMETER À GASTROPLASTIA:
CONTRIBUIÇÕES DA ENFERMAGEM
Esta monografia foi julgada adequada para obtenção do título de Enfermeiro e
aprovada pelo Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade do Vale do Itajaí,
Centro de Educação de Biguaçú.
Área de Concentração: Enfermagem
Biguaçú, 24 de novembro de 2008.
Profª Msc: Maria Terezinha Honório
UNIVALI – CE – Biguaçu
Orientadora
Profª Dr. Msc Eliane Matos
UNIVALI – CE – Biguaçu
Membro Banca
Profª Drª Msc Maria de Lourdes Campos Hames
UNIVALI – CE – Biguaçu
Membro Banca
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS DA ALESSANDRA
Aos meus pais, Julio e Irene, por ter a paciência de me criar, e a coragem de me
incentivar a não desistir do meu sonho de ser enfermeira, e por estarem sempre presentes em
todos os momentos da minha vida. Não tenho palavras para expressar minha gratidão.
E que todos os meus familiares, amigos, professores e colegas de trabalho desejam
tanto quanto eu, esta nova etapa e torceram para que tudo desse certo.
Gostaria de agradecer em especial: meus pais e meu irmão pelo incentivo da
realização da gastroplastia. E a todos cujo desejo de ver-me bem e magra.
Ao meu marido Jaime pelo amor, dedicação e o companheirismo que foram essenciais
e imprescindíveis para o sucesso desta etapa de minha vida.
A minha amiga e companheira Deise Vilperte, pelo carinho, pelas palavras certas nos
momentos certos, e por ter aceitado construir, juntas, este projeto.
Ao Drº. Celso Luiz Empinotti, cuja competência e segurança,mudaram o rumo da
minha vida, ao optar por mais qualidade de vida e pelas orientações fornecidas para realizar
esta monografia.
As amigas e professoras Daniela, Maria de Lurdes (Lurdinha) e Maria Catarina,
pela habilidade e pela doçura, pelas suas palavras de preparação e apoio. E por me tornarem
uma profissional que acredita que “no final vai dar tudo certo.”
A enfermeira do meu setor Mari Stela de Andrade, por compreender-me, ouvir-me, e
incentivar-me, nos momentos de dificuldades na elaboração da monografia.
As minhas amigas Denise, Lílian e Maria Helena do Hospital Nereu Ramos, de
pouco tempo mais que me incentivaram muito na reta final desta minha caminhada para ser
enfermeira, e a compreensão de quando precisava falta no serviço para poder concluir as
análise de dados e a monografia para ser apresentada.
AGRADECIMENTOS DA DEISE
... primeiro a Deus, por me dar coragem e perseverança para alcançar um dos meus
objetivo com sabedoria.
...aos meus pais José e Nair, por terem ensinado a ter educação, perseverança e caráter.
...aos meus irmãos, sobrinhos, enteados e meu cunhado pelo apoio.
...ao meu marido, namorado Benoni pelo companheirismo, apoio, respeito e incentivo
a realização deste sonho, fazendo acreditar mais em mim mesmo e por aceitar nos momentos
de ausência.
..aos meus colegas de formação e do serviço pelo apoio por mais essa vitória durante
estes quadro anos.
...a Alessandra Cesarino da Rosa, grande amiga, pelo apoio, ajuda nas horas que eu
mais precisava.
...a Enfª Profª Msc:Maria Terezinha Honório por aceitar orientar este estudo e a Profª e
Dra. Eliane Matos por ter ajudado neste trabalho nas horas que mais precisava com dedicação.
...a professora e amiga Dra. Maria de Lourdes Campos Hames por participar da banca
examinadora.
... a professora Janelice por ter incentivado no momento difíceis.
...aos demais professores da UNIVALI de Biguaçu.
O AUTOCUIDADO E A PROMOÇÃO DO VIVER SAUDÁVEL EM PORTADORES
DE OBESIDADE MÓRBIDA QUE IRÃO SE SUBMETER À GASTROPLASTIA:
CONTRIBUIÇÕES DA ENFERMAGEM.
Alessandra Cesarino da Rosa
Deise Vilperte
RESUMO
A obesidade é considerada um sério problema de saúde pública e sua prevalência vem aumentando nas últimas décadas, preocupando as autoridades em saúde em função das doenças a ela associadas. Este estudo teve como objetivo identificar os conhecimentos relativos à obesidade mórbida, à cirurgia e os déficits de autocuidado em pacientes em pré-operatório imediato de gastroplastia. O referencial teórico do estudo está fundamentado no Autocuidado de Orem e a pesquisa foi desenvolvida com 9 sujeitos internados em um hospital geral de alta complexidade situado no sul do Brasil. Trata-se de um estudo exploratório e descritivo de natureza qualitativa. Foi desenvolvido através de entrevistas semi-estruturadas e observação sistemática. Aos sujeitos da pesquisa e profissionais envolvidos foi garantido o anonimato das informações e os mesmos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme resolução 196/96 do MS. Os resultados foram apresentados pelas seguintes categorias: reconhecimento das competências/potencialidades individuais para o autocuidado; e, estabelecendo as demandas da intervenção/atuação de enfermagem. Concluímos que as pessoas sujeitas à gastroplastia nem sempre estão cientes ou possuem os conhecimentos necessários para o desenvolvimento do autocuidado no pós-operatório, que emerge carregado de riscos e complicações, como a ocorrência de fístula e a septicemia. Acreditamos ainda que identificar os conhecimentos adquiridos e os déficits de conhecimentos dos obesos mórbidos sobre o tratamento cirúrgico para a patologia e suas implicações para a saúde dará subsídios para a enfermagem desenvolver processos educativos junto a essas pessoas, com efeitos positivos para o autocuidado.
Palavras-Chaves: Enfermagem; Autocuidado; Gastroplastia; Obesidade Mórbida,
SELF-CARE AND THE PROMOTION OF A HEALTHY LIFESTYLE IN PEOPLE
WITH MORBID OBESITY WHO WILL BE SUBMITTED TO A GASTROPLASTY:
CONTRIBUTIONS FROM NURSING.
Alessandra Cesarino da Rosa
Deise Vilperte
ABSTRACT
Obesity is considered a serious public health problem and its predominance has been increasing in the last decades, which is a concern to health authorities due to the diseases associated to it. This study aimed at identifying the knowledge about morbid obesity, the surgery and the deficits of self-care in patients going through the gastroplasty preoperative The theoretical background is based on Orem’s nursing self-care theory and the research was done with 9 subjects commited in a highly specialized general hospital in the south of Brazil. This is an exploratory and descriptive study of a qualitative nature. The research theme originated from the needs that emerged from practice. It was developed through semi-structured interviews and by systematic observation. Anonymity was guaranteed both to the subjects investigated as well as to the professionals involved, as they all signed a term called ‘Termo de Consentimento Livre e Esclarecido’, which is in accord with the Health Ministry’s resolution n.196/96. The results were presented by means of the following categories: ‘acknowledgment of the individuals competences / potentialities for self-care’ and ‘establishing the demands for intervention / action in nursing’. We concluded that people subject to gastroplasty aren’t always aware or possess the necessary knowledge to deal with self-care in post-operative, which is full of risks and complications, like the occurrence of fistula and septicemia. Also, we believe that identifying the knowledge gained as well as the knowledge deficit of the morbid obese about the surgical treatment for such pathology and its implications to health will provide subsidies to develop educational processes directed at those people, generating positive effects to self-care.
Key-Words: Nursing; self-care; Gastroplasty; Morbid Obesity
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Banda Gástrica Ajustável...............................................................................12
Figura 2 – Gastroplastia Vertical.....................................................................................12
Figura 3 – Cirurgia Restritiva e Disabsortiva..................................................................13
Figura 4 – Cirurgia Predominantemente Disabsortiva....................................................14
Figura 5 – Balão Intragástrico.........................................................................................15
Figura 6 – Cirurgia Aberta............................................................................................. 17
Figura 7 – Cirurgia Fechada...........................................................................................18
LISTA DE APÊNDICES
Apêndice 1 Carta de Intenção para realização da pesquisa............................................61
Apêndice 2 Carta de aprovação do comitê de ética da UNIVALI.................................62
Apêndice 3 Instrumento para coleta de dados................................................................65
Apêndice 4 Termo de Consentimento Livre e Esclarecimento......................................68
Apêndice 5 Consentimento Pós-esclarecimento de pesquisa.........................................69
Apêndice 6 Termo de Consentimento Livre e Esclarecimento – Drº Celso Empinotti.70
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................1
2 OBJETIVOS.................................................................................................................6
2.1 Objetivo Geral..........................................................................................................6
2.2 Objetivos Específicos...............................................................................................6
3 A TEMÁTICA E SUA INSERÇÃO NA LITERATURA........................................8
3.1 Obesidade.................................................................................................................8
3.1.1 Complicações Clínicas da Obesidade............................................................8
3.1.2 Obesidade Mórbida........................................................................................9
3.2 Calculo do IMC (Índice da Massa Corpórea).........................................................10
3.3 Gastroplastia...........................................................................................................10
3.3.1 Técnicas Cirúrgicas.......................................................................................10
3.3.1.1 Cirurgias Puramente Restritivas......................................................11
3.3.1.2 Cirurgias Restritivas e Disabsotivas...............................................13
3.3.1.3 Cirurgias Predominantemente Disabsortivas..................................14
3.3.2 Riscos e Benefícios da Cirurgia....................................................................15
3.3.3 Vias de acesso...............................................................................................17
3.3.3.1 Via aberta – convencional...............................................................17
3.3.3.2 Via laparoscópica............................................................................17
3.4-A educação em saúde em busca do autocuidado....................................................18
4 A TEORIA COMO REFERÊNCIA À PRÁTICA DA PESQUISA.......................20
4.1 Apresentando Dorothea Orem.................................................................................20
4.2 Pressupostos da teoria de Dorothea Orem...............................................................20
4.3 Conceitos Interelacionados......................................................................................21
4.3.1 Auto-cuidado..................................................................................................21
4.3.2 Ser-humano....................................................................................................22
4.3.3 Enfermagem...................................................................................................22
4.3.4 Educação em Saúde........................................................................................22
4.3.5 Meio Ambiente...............................................................................................23
4.3.6 Cultura............................................................................................................24
4.3.7 Comunicação.................................................................................................24
4.4 Processo de Enfermagem de Dorothea Orem........................................................24
5 DELINEMAMENTO METODOLÓGICO..............................................................26
5.1 Tipo de estudo.........................................................................................................26
5.2 Local de estudo........................................................................................................26
5.3 Participantes do estudo............................................................................................27
5.4 Procedimentos e instrumentos de coleta dos dados................................................28
5.5 Registro e análise dos dados....................................................................................30
6 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E ANÁLISE DE DADOS.....................32
6.1-Caracterização dos sujeitos do estudo.....................................................................32
6.2-Reconhecimento das potencialidades e limitações para o autocuidado..................34
6.2.1-Reconhecendo em suas histórias de vida fatores que levaram a condição de
obesidade...........................................................................................................................35
6.2.2-Associando estados patológicos atuais a obesidade.......................................38
6.2.3-Conhecimento referentes à cirurgia e ao pós-operatório................................40
6.2.4-Expectativas em relação à cirurgia.................................................................48
6.4-Estabelecendo as demandas de intervenção/ atuação de enfermagem.....................50
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................53
REFERÊNCIAS...............................................................................................................56
2
1 INTRODUÇÃO
A intencionalidade para o desenvolvimento deste trabalho nasceu da experiência
pessoal de uma das autoras, portadora de Obesidade Mórbida, em decorrência da busca pelo
saber para qualificar sua vida dentro do seu processo de saúde-doença. Diante de toda a
dificuldade em apreender sua situação e aprender a conviver com ela, a mesma sentiu a
necessidade de auxiliar outros portadores a enfrentar esta realidade junto às famílias, o que
nos leva a pensar que as experiências vivenciadas no decorrer da vida, quase sempre levam a
uma reflexão.
A obesidade é considerada um sério problema de saúde pública e sua prevalência vem
aumentando consideravelmente nas últimas décadas, havendo um aumento significativo entre
as décadas de 1970 a 1990.
Segundo o Ministério da Saúde (2006), e Leite, Lima e Mourão (2003), a obesidade
pode ser compreendida como um agravo de caráter multifatorial: envolve questões biológicas,
ecológicas, econômicas, sociais, culturais e políticas. É caracterizada pelo excesso de tecido
adiposo devido a um distúrbio do balanço energético em que a ingestão crônica de calorias
excede o gasto energético do organismo, resultando em um Índice de Massa Corporal (IMC)
igual ou maior do que 40 Kg/m².
Mendonça e Anjos (2004) em estudos de análises comparativas entre os inquéritos
antropométricos nacionais - Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF), realizado nos
anos de 1974/1975 - Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN) de 1989 e pesquisas
regionais como a Pesquisa de Padrões de Vida (PPV) de 1997, identificam a amplitude e
gravidade do problema. A tendência encontrada nos três estudos para o sobrepeso (IMC > 35
kg/m2) nos adultos (> 20 anos), foi a de aumento na prevalência da obesidade, com esta
chegando a ser o dobro em 1997 em relação a 1975, com exceção das mulheres no Sudeste do
Brasil.
Ferreira e Magalhães (2006) apontam a tendência progressiva do declínio da
desnutrição e a evolução da obesidade no Brasil. Para as autoras a melhoria das condições de
vida, a maior cobertura de saúde e o declínio da fecundidade favoreceram a redução da
desnutrição no país. Em contrapartida, a urbanização e seu impacto nos padrões de
alimentação e a diminuição da atividade física contribuíram para a evolução do excesso de
peso e, conseqüentemente, para as mudanças dos indicadores nutricionais. Essa inversão, num
intervalo relativamente curto, coloca a obesidade como um dos problemas prioritários para o
campo da saúde pública no Brasil.
2
Segundo Empinotti e Pilla (2003), à medida que se consegue erradicar a miséria entre
as camadas mais pobres da população, a obesidade desponta como um problema mais
freqüente e mais grave que a desnutrição. A obesidade é o fenômeno da transição nutricional
que sobrecarrega nosso sistema de saúde, com demanda crescente de atendimento a doenças
crônicas relacionadas com a obesidade, como o diabetes tipo II, a doença coronariana, a
hipertensão arterial e os diversos tipos de câncer.
Mendonça e Anjos (2004) discutem, com base em diversos autores, a repercussão da
obesidade sobre a saúde, bem como os reflexos para a qualidade e para os anos potenciais de
vida das pessoas. Falam ainda sobre estudos dos diferentes motivos para o surgimento e a
manutenção da obesidade em inúmeras populações. Os estudos que têm sido empreendidos,
correlacionando aspectos genéticos à ocorrência da obesidade, não têm sido capazes de
evidenciar a interferência dos aspectos genéticos em mais de um quarto dos obesos, fazendo
com que se acredite que o processo de acúmulo excessivo de gordura corporal, na maioria dos
casos, seja desencadeado por aspectos sócio-ambientais. Consideram os autores, que os dois
fatores relevantes que colaboram com o balanço energético positivo têm sido a mudança no
consumo alimentar, com aumento do fornecimento de energia pela dieta, e redução da
atividade física, configurando o que poderia ser chamado de estilo de vida ocidental
contemporâneo, confirmando assim, o papel dos aspectos sócio-culturais na determinação da
obesidade.
Segundo Empinotti e Pilla (2003) e Fonseca (2002), as doenças associadas à obesidade
correlacionam-se positivamente com o grau de obesidade e o tempo de permanência nessa
condição. A obesidade mórbida constitui um grave problema de saúde publica considerando
que 30% da população apresenta excesso de peso. A obesidade esta associada com as mais
graves e mórbidas situações clínicas, e dentre elas enumeram: diabetes, hipertensão arterial,
doença coronariana, insuficiência venosa, morte súbita, apnéia do sono, hipoventilação,
cálculos biliares, esofagite de refluxo, dislipidemias, incontinência urinária, infertilidade,
osteoartrose, osteoartrites, várias formas de câncer (mama, cólon e útero), redução da
expectativa de vida, depressão, e problemas de relacionamento social. As enfermidades
cardiovasculares são causas comuns de morte em obesos, sendo a hipertensão arterial a mais
freqüente. O risco para a hipertensão arterial agrava conforme o aumento de peso, e ocorre
por diversos mecanismos, tais como: aumento do volume sanguíneo circulante, aumento do
débito cardíaco, vasoconstrição e diminuição do relaxamento vascular. Os obesos
freqüentemente apresentam graves distúrbios respiratórios devido ao aumento no esforço
respiratório decorrente do aumento da massa torácica que resulta em diminuição da reserva
respiratória e no aparecimento de microatelectasias periféricas. Apresentam ainda tendência a
hipoxia crônica e a síndrome de Pickwicky, uma forma avançada de insuficiência respiratória,
responsável por um elevado percentual de mortes. Outra grave complicação associada à
obesidade é a apnéia do sono, cujo mecanismo etiopatogênico ainda não está completamente
esclarecido.
Segundo Porto (2002), as pessoas obesas com IMC acima de 40, são consideradas
portadoras de Obesidade Mórbida, o que equivale a aproximadamente 45 Kg acima do peso
ideal. Para a autora a Obesidade Mórbida é um problema de saúde que ultrapassa, em muito, a
simples preocupação estética. Ela envolve a saúde global do organismo e, inclusive, a saúde
psíquica, já que a auto-estima pode estar severamente prejudicada.
Empinotti (2003) afirma ainda que a obesidade mórbida, apesar de não ser uma doença
maligna comporta-se como tal, visto que é responsável por alta morbimortalidade, sendo
considerada uma doença crônica de difícil tratamento.
Por tudo isso, a obesidade é considerada um problema de saúde de difícil resolução.
Para Empinotti e Pilla (2003) o tratamento clínico da obesidade tem produzido resultados
insatisfatórios, em grande parte, por estratégias equivocadas e pelo mau uso dos recursos
terapêuticos disponíveis.
Considerando a gravidade dos problemas causados pela obesidade e frente ao
insucesso e as dificuldades das pessoas obesas em aderir aos tratamentos clínicos para a
redução de peso, e, após avaliação criteriosa, os procedimentos cirúrgicos tem sido indicados
e considerados uma alternativa de tratamento bastante utilizada na atualidade.
Os estudos acerca dos procedimentos cirúrgicos para combater a obesidade vêm sendo
propostos e estudados desde a década de 50, mais precisamente desde 1954. Neste período de
50 anos, vários tipos de cirurgias foram estudadas e realizadas. Entretanto, somente nos
últimos anos, com novas técnicas cirúrgicas é que se tem conseguido melhores resultados.
De acordo com Glodman (2001), existe atualmente um número razoável de técnicas
cirúrgicas disponíveis para o tratamento da obesidade, e, a opção por essa ou aquela técnica,
depende de uma série de fatores. A escolha deve ser individualizada, ou seja, cada paciente irá
se beneficiar mais de um tipo específico de cirurgia, o que deve ser amplamente discutido
entre a equipe médica e o paciente.
A gastroplastia, denominação dada ao procedimento cirúrgico utilizado para o
tratamento da obesidade, consiste na plástica do estômago, e tem como objetivo promover a
redução do peso e é realizada em pessoa com peso muito acima do ideal (COHEN, 2005).
4
Para Campagnolo (2003), o objetivo da gastroplastia não é só eliminar ou minimizar
as doenças associadas à obesidade, mas também resolver os problemas psicológicos e sociais
causados pela mesma, nas coisas mais simples da vida, como na higiene pessoal, problemas
de locomoção, atividades sociais, sexuais e no trabalho. Com a cirurgia busca-se melhorar a
qualidade, como também o tempo de vida do obeso, resolvendo os problemas de ordem física
e psicossocial que o excesso de peso acarreta.
Porém, em se tratando da cirurgia, o procedimento exige do pós-operatório imediato
ao tardio, algumas restrições por parte do doente para a adaptação do organismo a sua nova
condição; muitas vezes o doente necessita da atenção em UTI, e nesse sentido o mesmo
precisa estar bem preparado para enfrentar a nova realidade, pois a forma como o doente
reage e assume seus cuidados neste período é determinante para que se alcance bons
resultados no procedimento cirúrgico. A gastroplastia exige mudanças em hábitos de vida,
situação que não é simples para a pessoa que a ela se submete. Normalmente o obeso tem
dificuldade de adesão aos tratamentos, apesar de desejar emagrecer, e os profissionais de
saúde precisam estar atentos a isso, envolvendo o doente no tratamento e subsidiando a
construção do autocuidado.
Na experiência acadêmica, ao acompanhar a atenção que recebem as pessoas sujeitas a
gastroplastia, percebe-se que nem sempre as pessoas estão cientes e ou possuem os
conhecimentos necessários para o desenvolvimento do autocuidado. É freqüente o doente
chegar ao ato cirúrgico e ao pós-operatório com muitas dúvidas em relação ao que vai lhe
acontecer, o que demonstra que a atenção que recebem dos profissionais na fase pré-
operatória, ainda não tem sido suficiente para prepará-los para os enfrentamentos posteriores a
cirurgia.
Segundo Mendonça (2006), o conhecimento da doença é o primeiro passo para as
ações de autocuidado. Entende o autor ser de suma importância que o paciente obeso conheça
as ações de cuidado para que as desenvolva conforme suas necessidades.
Grande parte dos estudos a que se tem acesso trata das técnicas cirúrgicas, das
complicações da cirurgia, porém poucos estão voltados para a educação em saúde, função
primordial do enfermeiro, dentre os profissionais de saúde que assistem a pessoa obesa.
Embora o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida tenha avançado intensamente no
campo da medicina percebe-se, no meio discente e docente de enfermagem, o déficit de
saberes relativos à Gastroplastia, e que a profissão ainda não se alertou para a necessidade de
estudar mais profundamente a questão da obesidade e dos tratamentos propostos para ela.
A atuação de enfermagem diante da obesidade mórbida e dos procedimentos
cirúrgicos utilizados para o tratamento dessa condição de saúde, inclui uma série de cuidados
que vão desde a educação em saúde até as intervenções de enfermagem no momento do ato
cirúrgico e na recuperação daquele que se submete a esses procedimentos.
No entanto, a enfermagem precisa estar capacitada para desenvolver um processo
consistente de educação em saúde, contribuindo para a construção de conhecimentos sobre o
que vêm a ser a obesidade mórbida e o tratamento cirúrgico, resultando em melhores
oportunidades de prevenção, identificação precoce de complicações e maior adesão às ações
terapêuticas propostas as pessoas que se submetem a gastroplastia.
A atuação da enfermagem junto ao portador de obesidade mórbida, nas diversas
situações, deve contemplar um trabalho assistencial que priorize e estimule o autocuidado, e
assim contribuir para o desenvolvimento de um estilo de vida mais saudável. As atividades
educativas que sensibilizam a pessoa com obesidade, explorando as influências psicológicas,
culturais e o contexto social em que este está inserido podem auxiliar na estimulação do
autocuidado.
Desta forma, acredita-se que identificar os saberes já adquiridos e os deficits de
conhecimento dos obesos mórbido e suas famílias sobre o tratamento cirúrgico para a
obesidade e suas implicações para a saúde, dará subsídios para a enfermagem desenvolver
processos educativos junto a essas pessoas, com efeitos positivos para o autocuidado.
Nesta perspectiva, esta pesquisa foi realizada com a seguinte questão norteadora:
Quais os conhecimentos que possuem as pessoas com obesidade mórbida, que irão se
submeter à gastroplastia, sobre a doença e o procedimento cirúrgico, e, de que modo,
este conhecimento pode contribuir ou dificultar o autocuidado?
6
2 OBJETIVO
2.1 Objetivo Geral
Identificar os conhecimentos relativos a obesidade mórbida, a cirurgia bariátrica e os
déficits de autocuidado em pacientes em pré-operatório imediato de gastroplastia de um
hospital geral da região Sul do Brasil.
2.2 Objetivos Específicos
� Identificar o que sabem as pessoas com obesidade mórbida, acerca da doença e da
intervenção cirúrgica;
� Identificar os déficits de conhecimento, acerca da obesidade mórbida e da
gastroplastia e sua interferência no processo de viver e ser saudável e no autocuidado
dessas pessoas.
� Estabelecer as necessidades de intervenção/atuação da enfermagem junto aos
pacientes que irão se submeter a gastroplastia.
Diz-se que, mesmo antes de um rio cair no oceano ele treme
de medo.
Olha para trás, para toda a jornada, os cumes, as montanhas,
o longo caminho sinuoso através das florestas, através dos
povoados, e vê à sua frente um oceano tão vasto que entrar
nele nada mais é do que desaparecer para sempre.
Mas não há outra maneira. O rio não pode voltar.
Ninguém pode voltar.Voltar é impossível na existência. Você
pode apenas ir em frente.
O rio precisa se arriscar e entrar no oceano.
E somente quando ele entra no oceano é que o medo
desaparece.
Porque apenas então o rio saberá que não se trata de
desaparecer no oceano, mas tornar-se oceano.
Por um lado é desaparecimento e por outro lado é
renascimento.
Assim somos nós.
Só podemos ir em frente e arriscar.
Coragem! Avance firme e torne-se Oceano!
O Rio e o Oceano
Osho
8
3 A TEMÁTICA E SUA INSERÇÃO NA LITERATURA
3.1 Obesidade
De acordo com Diniz, Salgado e Valadão (2003), a obesidade é uma doença crônica
que afeta um número cada vez maior de indivíduos por todo o mundo.
Quanto à circunstância em que ocorre, a obesidade pode ser classificada, segundo
Smeltzer e Bare (2005, p 1080) como:
1-Obesidade de longa data: indivíduos obesos desde criança; é a forma de mais difícil tratamento, e entre as causas esta a predisposição genética (herança familiar) e a hiperalimentação precoce; 2-Obesidade da puberdade: aparece na puberdade, e predomina em mulheres. Tem como causas as angústias e as ansiedades desta fase da vida, e alterações orgânicas; 3-Obesidade da gravidez - surge na gravidez e no pós-parto, também por fenômenos psíquicos e/ou orgânicos; 4-Obesidade por interrupção de exercícios: comum em esportistas que ingerem grandes quantidades de calorias e param de fazer exercícios, ou seja, deixam de gastá-las; 5-Obesidade secundária a drogas: alguns medicamentos como os corticóides, os antidepressivos e os estrógenos podem induzir a um ganho de peso; 6-Obesidade após parar de fumar: a explicação é que a nicotina aumenta o gasto calórico por sua ação lipolítica e também é responsável por perda de apetite; 7-Obesidade endócrina - apesar de a população leiga ter outro ponto de vista, a obesidade endócrina aparece em somente 4% das obesidades. Aqui se incluem doenças da tireóide, do pâncreas e das supra-renais.
3.1.1 Complicações Clínicas da Obesidade
De acordo com Smeltzer e Bare (2005), desde a antiguidade Hipócrates percebera
maior tendência dos obesos para a morte súbita e, de fato, a questão da obesidade está muito
além das preocupações estéticas. A obesidade predispõe a uma série de outras doenças e
propicia sintomas comuns como: cansaço, sudorese excessiva principalmente nos pés, mãos
e axilas, dores nas pernas e coluna. O aumento da gordura no tórax e abdome pode causar
alterações no padrão respiratório, ocorrendo diminuição do volume e da complacência
pulmonares e aumento do trabalho do diafragma, fazendo com que o obeso fique ofegante.
Em grandes obesos também pode ocorrer a má oxigenação dos tecidos devido aos distúrbios
da relação entre a ventilação e a área corporal a ser oxigenada. Na parte osteo-muscular a
obesidade está associada à maior incidência de osteoartrose de joelhos.
A obesidade é também um importante fator para o desenvolvimento do diabetes
mellitus do tipo II. Com o aumento do peso, há o aumento das necessidades de insulina.
Dessa forma, com hipersecreção de insulina, os obesos mantêm sua glicemia plasmática. A
persistência desta condição de hipersecreção, em longo prazo, poderá produzir a falência da
capacidade de secreção de insulina pela célula ß do pâncreas, ocorrendo, de fato, o diabetes
(SMELTZER; BARE, 2005).
O excesso de peso tem íntima relação com a mortalidade por causas
cardiovasculares. Normalmente predispõe à hipertensão arterial, o aumento dos níveis de
triglicérides e colesterol, bem como à diminuição do colesterol benigno. Também a
atividade fibrinolítica, indispensável para a fluidez do sangue encontra-se diminuída, o que
predispõe à formação de coágulos. Neste caso os níveis de antitrombina III, importante
anticoagulante endógeno, estão significativamente reduzidos em obesos mórbidos
(SMELTZER; BARE, 2005).
Ferreira e Magalhães (2006) enfatizam que os danos acarretados pela obesidade são
extensos. Além de diferentes enfermidades incluindo as cárdio e cerebrovasculares, o diabetes
não-insulino dependente, a hipertensão arterial sistêmica e certos tipos de câncer, ainda
alertam para prejuízos psicossociais relacionados à questão da discriminação a indivíduos sob
esta condição patológica.
3.1.2-Obesidade Mórbida
Porto e Marussi e Dalgalarrondo (2002) estudaram o perfil psiquiátrico de 50
pacientes com obesidade mórbida (IMC a partir de 40), 38 mulheres e 12 homens, e
encontraram entre eles 20 a 30% de comedores compulsivos passíveis de tratamento
psiquiátrico, principalmente se considerarmos que o comedor compulsivo tem maior
tendência à depressão e, freqüentemente, apresenta história de outros transtornos psíquicos.
A idade média dos pacientes com Obesidade Mórbida neste estudo foi de 39,5 anos e o IMC
médio foi de 50,4 Kg/m². Entre esses pacientes, 32,6% encontravam-se desempregados.
Esses autores concluíram que existe uma alta incidência de indivíduos com compulsão
alimentar entre os pacientes obesos mórbidos que procuram tratamento e, entre eles, apenas
24,5% estavam dentro dos limites da normalidade em termos de hábitos alimentares. A alta
freqüência de episódios bulímicos (fome voraz e descontrolada), correlacionou-se
positivamente com os escores altos da escala de ansiedade e de depressão, portanto, tais
pacientes apresentam taxas mais elevadas de transtornos do humor, transtornos de ansiedade
e, concomitantemente, de bulimia nervosa. Os autores recomendam que se faça uma
diferenciação de pacientes compulsivos dos não compulsivos nos programas de perda de
peso para que estes recebam tratamento adequado.
10
3.2 Cálculo do IMC (Índice da Massa Corpórea)
Puglia (2004) discorre sobre a classificação da obesidade através do cálculo do Índice
de Massa Corporal proposto por Queteley, em 1835, e adotado em 1997 pela Organização
Mundial da Saúde (OMS) como o índice de referência de medida para a obesidade. O IMC é
expresso pelo peso em quilogramas do indivíduo, dividido pelo quadrado da altura em
metros. Porém tem como inconveniente o fato desta classificação não distinguir a massa
gorda da magra.
Segundo Brasil (2006) e Guyton (2002), o IMC é determinado através de utilização de
uma fórmula e indica se um adulto está acima do peso, se está obeso ou abaixo do peso ou no
peso normal, sendo ela: IMC = peso / (altura)2. De acordo com essa fórmula, o quadro a
seguir, apresenta a classificação dos pesos de acordo com o IMC:
Quadro 1:Classificação do IMC
Condição IMC em Adultos
abaixo do peso abaixo de 18,5 Kg/m²
no peso normal entre 18,5 e 25 Kg/m²
acima do peso entre 25 e 30 Kg/m²
Obeso acima de 30 Kg/m²
Fonte: BRASIL (2006).
3.3 Gastroplastia
Gastroplastia, também chamada de Cirurgia Bariátrica, é, literalmente, a plástica do
estômago (gastro = estômago, plastia = plástica), e tem como objetivo promover a redução do
peso. É uma cirurgia realizada em pessoas com o peso muito acima do ideal, os chamados
obesos mórbidos, e atua através de dois mecanismos: a restrição alimentar em que é realizada
a redução do reservatório gástrico e ou disabsorção com o desvio do intestino (COHEN,
2005).
3.3.1 Técnicas Cirúrgicas
Existe atualmente uma variedade de técnicas que podem ser empregadas para o
tratamento cirúrgico da obesidade. No entanto podemos incluí-las basicamente em 3 grupos
de cirurgias:
1. Cirurgias puramente restritivas;
2. Cirurgias restritivas e disabsortivas;
3. Cirurgias predominantemente disabsortivas.
A opção por essa ou aquela técnica depende de uma série de fatores e deve ser
individualizada, ou seja, cada pessoa irá se beneficiar mais de um tipo específico de cirurgia,
o que deve ser amplamente discutido entre a equipe médica e a pessoa. De uma maneira geral
podemos dizer que quanto mais radical for à cirurgia maior será a chance de perda de peso, no
entanto há maior exposição a riscos e efeitos colaterais.
3.3.1.1 Cirurgias Puramente Restritivas
São cirurgias que têm como objetivo único, a diminuição da capacidade do estômago.
Pequena quantidade de alimento preenche rapidamente esse “novo estômago” e o pessoa
sente-se saciado precocemente. Geralmente são cirurgias mais simples e com menores riscos
que as demais, no entanto nem sempre proporcionam a perda de peso desejada. Requer adesão
em longo prazo a um novo comportamento alimentar. Entre as cirurgias restritivas a mais
realizada é a colocação da banda gástrica ajustável, porém outras opções como a gastroplastia
vertical também podem ser realizadas (GLODMAN; DRAZEN, 2001).
a) Banda Gástrica Ajustável
Segundo Glodman e Drazen (2001), a colocação da banda gástrica ajustável é
popularizada na Europa, e muito utilizada no Brasil. Também foi aprovada pelo Food and
Drug Administration (FDA) para uso nos Estados Unidos. A sua implantação é a técnica
cirúrgica mais simples utilizada para o tratamento da obesidade. Consiste na colocação de um
anel ao redor do estômago, criando um “pequeno estômago” que se esvazia lentamente para
um “grande estômago” através de uma pequena passagem, cujo calibre é regulado por uma
pequena válvula colocada sobre a pele (figura 1). Pequenas injeções de soro fisiológico
permitem o ajuste da banda, regulando o calibre dessa passagem. Como afirmam os autores,
por se tratar de uma cirurgia menos complexa que as demais, é geralmente realizada por
vídeo-laparoscopia, ou seja, sem a necessidade de grandes incisões para abertura da cavidade
abdominal.
12
Figura 1: Banda Gástrica Ajustável
Fonte: TOWNSEND; SABISTON, 2002
b) Gastroplastia Vertical
Para Glodman e Drazen (2001), a gastroplastia vertical é também um procedimento
puramente restritivo, porém é uma técnica considerada mais complexa do que a banda
gástrica. Nesse procedimento, a parte superior do estômago é grampeada através de
grampeadores especiais, criando um “pequeno estômago” que permanece conectado ao
“grande estômago” por uma pequena passagem. Geralmente utiliza-se ainda um anel ao redor
da pequena passagem para impedir que ele se distenda no futuro (figura 2). Como afirma o
autor, essa técnica, ao contrário da banda gástrica, necessita do grampeamento e secção do
estômago. Sendo assim, em um número pequeno de casos, porém mais freqüentemente que na
cirurgia da banda, pode ocorre deiscência neste local, o que configura uma situação de
extrema gravidade.
Figura 2: Gastroplastia Vertical
Fonte: TOWNSEND; SABISTON, 2002
3.3.1.2 Cirurgias Restritivas e Disabsortivas;
Esse tipo de cirurgia é, na realidade, uma cirurgia restritiva vertical e a banda gástrica
ajustável, acrescida de um procedimento disabsortivo, ou seja, o alimento não passa mais do
“pequeno estômago” para o “grande estômago” e sim diretamente para uma alça do intestino.
Essa alça intestinal vai se encontrar mais a frente com outro segmento do intestino delgado
que traz os sucos digestivos (GLODMAN; DRAZEN, 2001).
Nessa técnica, criam-se duas vias independentes que se encontram em um ponto
adiante (figura 3). Uma delas traz o alimento e a outra o suco pancreático e a bile, elementos
estes necessários ao processo de digestão. Com isso, o alimento deixa de passar por um
determinado segmento do tubo digestivo, criando algum grau de má-absorção, o que permite
maior perda de peso. No entanto, esse desvio no trânsito alimentar, pode acarretar algumas
deficiências nutricionais como a de ferro, cálcio e vitamina B12, que comumente precisam ser
repostos (GLODMAN; DRAZEN, 2001).
Figura 3: Cirurgias Restritivas e Disabsortivas
Fonte: TOWNSEND; SABISTON, 2002
A cirurgia restritiva/disabsortiva, na maioria das vezes, é mais complexa tecnicamente,
que as puramente restritivas. Exige anastomoses entre o estômago remanescente e intestino, e
entre alças intestinais. Sendo assim, tem maior risco, pois a abertura de uma dessas
anastomoses é uma situação de extrema gravidade. No entanto, na maioria das vezes,
proporciona maior perda de peso do que as cirurgias restritivas. Alguns detalhes técnicos
diferenciam esse grupo de cirurgias entre si, no entanto, obedecem aos mesmos princípios
básicos e geralmente são comumente denominados Bypass gástrico em “Y” de Roux ou
14
cirurgia de Fobi-Capella. Está é, atualmente, a técnica mais realizada nos Estados Unidos para
o tratamento da obesidade mórbida (GLODMAN; DRAZEN, 2001).
3.3.1.3 Cirurgias Predominantemente Disabsortivas
Esse tipo de cirurgia é denominada - predominantemente disabsortiva - pois o
segmento de estômago que é removido não é o suficiente para produzir restrição eficaz. No
entanto, criam-se dois canais independentes, um trazendo o alimento e outro os sucos
digestivos, que só se encontram próximo ao final do intestino delgado. Dessa forma, a
absorção alimentar fica bastante comprometida, o que promove a perda de peso
(GLODMAN; DRAZEN, 2001).
As cirurgias predominantes disabsortivas, geralmente cursam com deficiências
nutricionais mais importantes que as encontradas nos pacientes submetidos aos outras
técnicas cirúrgicas. Sendo assim, são procedimentos normalmente reservados para os
pacientes “super-obesos”. Toda essa disabsorção facilita o aparecimento do cálculo da
vesícula biliar e por esse motivo, recomenda-se a retirada desse órgão durante a realização de
uma cirurgia disabsortiva. Dois procedimentos predominantemente disabsortivos são mais
comumente realizados na atualidade: a derivação bilio-pancreática também denominada
Cirurgia de Scopinaro e duodenal-Switch (GLODMAN;DRAZEN, 2001).
Figura 4: Cirurgias Predominantemente Disabsortivas
Fonte: TOWNSEND; SABISTON, 2002
Outros Procedimentos:
Entre outras opções utilizadas para o tratamento da obesidade mórbida, podemos citar
a inserção do balão intragástrico pelo método endoscópico, não cirúrgico (figura 6). Trata-se
de um tratamento temporário, sendo que este dispositivo deve ser retirado após 6 meses. É
recomendado para pacientes “super-obesos” que necessitam perder peso antes da cirurgia para
diminuição do risco cirúrgico. É utilizado também em pacientes com risco cirúrgico
proibitivo ou ainda em pacientes que necessitam perder peso e não são candidatos à cirurgia
(GLODMAN; DRAZEN, 2001).
Figura 5: Balão Intragástrico
Fonte: TOWNSEND; SABISTON, 2002
3.3.2 Riscos e Benefícios da Cirurgia
Logo após a cirurgia, a maioria das pessoas perde peso rapidamente e mantém essa
perda por 18 a 24 meses após o procedimento. Embora a maioria das pessoas readquira 5% a
10% do peso perdido, muitas mantêm a perda de peso em longo prazo em cerca de 45 Kg.
Além disso, a cirurgia melhora a maior parte das condições relacionadas à obesidade, como
por exemplo, o diabetes tipo II (SANTOS, 2004).
Santos (2004) entende que quanto maior a extensão do desvio intestinal, maior será o
risco de complicações e deficiências nutricionais. Pessoas com maior alteração no processo
normal de digestão irão necessitar de maior monitoramento e uso por toda a vida de alimentos
16
especiais, suplementos, e medicações. Um risco comum das operações restritivas são os
vômitos, que são causados quando o estômago, agora menor, é excessivamente preenchido
por alimentos mal mastigados. Em menos de 1% de todos os casos podem ocorrer, infecções
ou mortes devido a complicações. Outras complicações incluem náuseas, fraqueza, sudorese,
debilidade e diarréias após a alimentação, principalmente com a ingestão de açúcares, devido
ao rápido trânsito dos alimentos pelo intestino delgado.
Segundo a Portaria nº 492 do Ministério da Saúde (MS) de 31 de agosto de 2007, no
que se refere a morbidade e mortalidade nos primeiros 30 dias de pós-operatórios, não há
parâmetros conclusivos que diferenciem as três modalidades operatórias recomendadas
(restritiva, mista e a predominantemente disabsortiva), mas os dados indicam que elas são
mais dependentes da capacidade técnica dos cirurgiões do que do tipo de procedimento. No
que se refere às complicações de curto e longo prazo, estas são dependentes, primeiramente,
do tipo de operação realizada. O tratamento cirúrgico também repercute nos aspectos
nutricionais, sendo necessária a reposição de suplementos vitamínicos, que nem sempre
resultam em uma resposta adequada. Pode haver também complicações digestivas como
Síndrome de dumping, colelitíase e hérnias, entre outras.
De acordo com Santos (2004) aproximadamente 30% das pessoas que são submetidas
à cirurgia para perda de peso desenvolvem deficiências nutricionais como anemia,
osteoporose, e doença metabólica óssea. Essas deficiências usualmente podem ser evitadas se
as vitaminas e minerais forem ingeridos adequadamente, considerando-se as especificidades
da técnica cirúrgica utilizada. Relaciona o aumento no risco de desenvolver colelitiase devido
à perda rápida e substancial de peso. Além disso, para mulheres em idade fértil, a gravidez
deve ser evitada até que a perda de peso se torne estável porque a rápida perda de peso e as
deficiências nutricionais podem causar danos para o desenvolvimento do feto. Discorrem
ainda que 10 a 20% das pessoas que se submetem à cirurgia para perda de peso necessitam de
outras intervenções cirúrgicas para corrigir complicações. Hérnia abdominal tem sido a
complicação mais comum, mas as técnicas laparoscópicas parecem ter solucionado esse
problema. As pessoas com mais de 160 Kg ou que já tenham feito alguma cirurgia abdominal
não são boas candidatas para a técnica laparoscópica.
3.3.3 Vias de acesso
Quanto às vias de acesso ou métodos cirúrgicos para a realização da gastroplastia, a
literatura indica que estes podem se dar por via aberta ou convencional e por via
laparoscópica.
3.3.3.1 Via aberta – convencional
A cirurgia aberta ou laparotomia trata-se de uma incisão mediana no abdome com uma
extensão de 10 a 15 cm. O cirurgião atua diretamente sobre os órgãos, com uma visão ampla e
direta. A recuperação é mais lenta e exige maiores cuidados, podendo o paciente acordar com
dores na incisão cirúrgica. A gastroplastia feita pela técnica aberta pode durar em média 1,5
horas (GLODMAN; DRAZEN, 2001).
Figura 6: Cirurgia Aberta
Fonte:www.rumideluca.com.br/acesso/_display.html
3.3.3.2 Via laparoscópica
Esta via é considerada menos agressiva e de recuperação mais rápida, visto que o
paciente sofre menor trauma nos tecidos. O acesso interno é realizado através de 4 a 6 portais
( cortes muito pequenos entre 5 e 10 mm) no abdome do paciente por onde são introduzidas
as pinças para realização da cirurgia. O cirurgião opera manejando instrumentos que possuem
uma pequena câmera de vídeo. A sala de cirurgia é cercada por monitores de televisão, onde
18
são projetadas as imagens internas do corpo do paciente. A cirurgia tem duração média de 4
horas. Alguns médicos operam em 40 m. A colocação da Banda Gástrica por vídeo
laparoscopia é bem rápida, de 40 m. a 1h 15min em média (GLODMAN; DRAZEN, 2001).
Figura 7: Videolaparascopia
Fonte: www.rumideluca.com.br/acesso/_display.html
3.4 A educação em saúde em busca do autocuidado
Negrão (2006) salienta que os cuidados a pessoa com obesidade mórbida submetida à
gastroplastia perpassa todos os períodos operatórios, ou seja, o pré, o trans e o pós-operatório.
Porém, considerando as condições e as complicações que podem advir deste processo, merece
especial atenção o período pré-operatório. O obeso mórbido, precisa estar suficientemente
esclarecido acerca do procedimento cirúrgico, das complicações que podem advir, bem como
da nova realidade a ser enfrentada. O cuidado ao portador de obesidade mórbida, que se
submete a intervenção cirúrgica, envolve a atuação de diversos profissionais, dada a
complexidade deste problema na vida das pessoas nesta condição clínica. A enfermagem, no
entanto, pela natureza da profissão mantém um contato bem próximo com estes doentes no
atendimento ambulatorial e especialmente no período de internação. Além disto, a
enfermagem é a profissão da saúde que mais se identifica com o cuidado global ao doente nas
diversas situações de saúde-doença, realiza a educação em saúde voltando-se para o ensino do
autocuidado por compreender que o doente/família são parceiros na promoção do viver
saudável.
A educação como suporte para o tratamento da pessoa com obesidade mórbida, é um
dos objetivos primordiais para a adequada superação das dificuldades que esta terão que
enfrentar no pós-operatório de gastroplastia, no sentido de prevenir complicações pós-
operatórias imediatas e tardias. Sendo assim, é fundamental que os portadores de obesidade
mórbida adquiram os conhecimentos necessários para o desenvolvimento de atividades de
autocuidado que venham a contribuir com a sua recuperação e, para conscientemente,
tomarem decisões diárias no seu cotidiano, com vistas ao viver saudável. Encorajar e
instrumentalizar a pessoa para o autocuidado é função de todos os profissionais envolvidos na
atenção ao portador de obesidade mórbida, mas principalmente do enfermeiro, uma vez que se
sabe que a pessoa com obesidade tem dificuldades de adesão ao tratamento, apesar de desejar
intensamente emagrecer. Conhecendo este perfil, o enfermeiro deve planejar adequadamente
as intervenções, formular estratégias que estimulem a participação do doente e da família no
processo com vistas à construção do autocuidado. A atuação do enfermeiro para alcançar os
objetivos deve estar assentada no conhecimento científico das propostas de intervenção
cirúrgica, das implicações de cada uma delas para o doente e dos cuidados de enfermagem
necessários (NEGRÃO, 2006).
Nesta perspectiva, a educação em saúde no pré-operatório é considerada um dos
aspectos fundamentais para o sucesso do procedimento e para o autocuidado do doente após a
cirurgia. A enfermagem tem papel fundamental na construção de ações educativas que
favoreçam uma postura de autocuidado por parte do portador de obesidade mórbida. No
entanto, é necessário que as ações educativas estejam fundamentadas nas necessidades das
pessoas que irão se submeter à cirurgia, e não apenas no saber profissional, razão pela qual
buscamos, neste estudo, conhecer primeiramente o que sabem estas pessoas acerca de seu
processo saúde-doença. Desta forma, para a construção de ações de cuidado voltadas para
necessidades dos doentes, a enfermagem precisa buscar conhecimentos específicos da
profissão, para além dos conhecimentos relativos a intervenções médicas. Deste modo,
coerente com a visão de que o cuidado de enfermagem ao portador de obesidade mórbida
demanda a participação ativa da pessoa envolvida e de seus familiares com vistas ao
autocuidado, buscamos sustentação na teoria do autocuidado de Dorothéia Orem.
20
4 A TEORIA COMO REFERÊNCIA À PRÁTICA DA PESQUISA
A compreensão teórica e opção pelo direcionamento de uma pesquisa por este ou
aquele referencial dependem da abrangência e objetivos que se define para o estudo
investigativo. A abordagem teórica que indicou o rumo desta pesquisa refere-se à articulação
defendida por Dorothea Orem.
Neste capítulo estarão explicitados conceitos, pressupostos e processo de enfermagem
fundamentados na Teoria do Autocuidado de Orem (Leopardi, 1999), bem como a inter-
relação conceitual e alguns pressupostos próprios da autora.
4.1 Apresentando Dorothea Orem
Nascida em Baltimore, Maryland no ano de 1914. Enfermeira graduada no ano de
1939 e Mestre em ciências em educação de Enfermagem em 1945, com uma vida profissional
que permeou desde o cuidado particular de Enfermagem, perpassando pela educação,
administração, gerência, consultoria de Enfermagem a serviços e instituições. Orem recebeu
diversas menções honrosas e graus honorários (GEORGE, 2000). E, inicia o trabalho voltado
para o autocuidado em 1958, como conceito para a Enfermagem. Nas décadas de 70, 80 e 90
empenha-se na construção mais efetiva e publicação de sua Teoria. Em 1991 publica um livro
que evidencia sua preocupação com definições concretas para a prática de enfermagem
(LEOPARDI, 1999).
O foco da Teoria de Orem está centrado nas necessidades do indivíduo para o
autocuidado e para sua autoprovisão contínua para manter sua vida saudável, enfrentando a
doença e seus efeitos (LEOPARDI, 1999).
No que se refere à condição da pessoa com obesidade mórbida que irá se submeter à
gastroplastia a teoria de Orem mostra-se adequada na medida em que um dos aspectos
fundamentais para o viver saudável destes, está a condição de os mesmos assumirem-se como
atores e responsáveis por seus processos de vida.
4.2 Pressupostos da Teoria de Dorothea Orem
Para que um referencial Teórico esteja de acordo com as crenças e o cuidado que se
deseja oferecer é importante assumir determinadas idéias. As pressuposições básicas seguidas
neste estudo se fundamentaram em alguns pressupostos descritos por Orem, que segundo
Leopardi ( 1999, p. 70) são:
� As pessoas são capazes e desejam desempenhar autocuidado para si e para os
membros dependentes da família;
� A Enfermagem é um serviço de ajuda deliberado, desempenhado pelos enfermeiros
para outras pessoas, por um período de tempo;
� Autocuidado é a parte da vida necessária à saúde, ao desenvolvimento humano e ao
bem-estar;
� Educação e cultura influenciam os indivíduos;
� Autocuidado é aprendido através da interação humana e comunicação;
� Autocuidado inclui ações deliberadas e sistemáticas desempenhadas para tornar
conhecidas necessidades de cuidado;
� As pessoas podem ser autoconfiantes e responsáveis por seu próprio autocuidado tanto
quanto do cuidado a outros na sua família que não estão capazes de cuidarem de si
mesmos;
� As pessoas são indivíduos com identidades que são distintas dos outros e do seu meio
ambiental.
Pressupostos das autoras:
� A Enfermagem ao desenvolver um processo de trabalho sistematizado pode propiciar
o autocuidado das pessoas que se submetem a gastroplastia;
� O autocuidado contribui para a construção do ser humano autônomo e para a
manutenção da auto-estima das pessoas;
� A educação em saúde é uma das atividades da enfermagem para a construção do
autocuidado e o autocuidado é condição fundamental para o sucesso da cirurgia de
gastroplastia.
4.3 Conceitos Interelacionados
4.3.1 Auto-cuidado
Segundo Leopardi (1999, p.76), Orem define o autocuidado como a “prática de
atividades que os indivíduos iniciam e desempenham por seus próprios meios para a
manutenção da vida, saúde e bem-estar”. O autocuidado divide-se em demanda, capacidade
e déficit para o autocuidado, que respectivamente referem-se à “totalidade de ações de
autocuidado”, “possibilidade do individuo para desempenhar o autocuidado”e “o conjunto de
22
requisitos que o indivíduo não pode desempenhar [...] em outras palavra, o que falta para
cobrir suas necessidades de autocuidado”.
Ao se pensar nos portadores de obesidade mórbida, correlacionando com a teoria de
Orem, e a visão de Leopardi (1999), as autoras entendem que o autocuidado relaciona a
capacidade do indivíduo portador de obesidade mórbida que se submete a gastroplastia em
atender e promover ações para a sua saúde, com sua condição biopsicológica e social. E, que
o autocuidado se efetiva na parcialidade e/ou totalidade do indivíduo em se auto-assistir na
sua condição de saúde.
4.3.2 Ser - humano
Orem descreve o Ser-humano como o “agente do autocuidado, que providencia o
autocuidado para si mesmo ou para outra pessoa, sob influências ontogenéticas, culturais e de
bases experimentais” (LEOPARDI, 1999, p.75). Deste modo, a/o enfermeira/o é o agente de
autocuidado terapêutico.
No contexto deste estudo, o Ser - humano é entendido como aquele que faz por si ou
pelo outro a ação do cuidado, sendo agente do autocuidado, a pessoa, o familiar que auxilia
este paciente, ou o profissional de saúde que interage na ação do cuidado.
4.3.3 Enfermagem
Segundo Leopardi (1999, p.76), para Orem, a enfermagem é “Serviço, arte e
tecnologia”. O serviço corresponde ao auxílio aos seres no desempenho de suas funções; a
arte caracteriza-se na habilidade de orientar para o autocuidado e a tecnologia inclui as
informações sistematizadas para o alcance de resultados. As autoras consideram,
fundamentadas em Orem, que a Enfermagem desenvolve em seu processo, a adequação do
serviço, da arte e da tecnologia ao potencializar a capacidade dos indivíduos com desvio de
saúde para o seu autocuidado.
4.3.4 Educação em Saúde
A educação em saúde é uma atividade do enfermeiro com vistas à promoção do
autocuidado. Para Orem, o “enfermeiro deve potencializar habilidade da pessoa para o
autocuidado e este se estende também ao cuidado dos dependentes”. A ação de enfermagem é
uma ação de autocuidado, que de acordo com a Teoria de Orem faz parte da Teoria dos
Sistemas de Enfermagem. Esta teoria discorre sobre as formas de atuação da enfermagem
para desenvolver ações que venham a auxiliar as pessoas considerando as suas necessidades.
A Teoria dos Sistemas de Enfermagem é formada por três sistemas: totalmente
compensatórios, parcialmente compensatórios, e sistema educativo e de suporte (LEOPARDI,
2006, p.135).
O sistema de enfermagem, delineado pelos enfermeiros, é baseado nas necessidades de
autocuidado e nas capacidades do indivíduo para desempenhar as atividades de autocuidado.
Havendo um déficit de autocuidado, isto é, se existir um déficit entre o que o indivíduo pode
fazer e o que precisa ser feito para manter o funcionamento ideal, é exigido à ação da
enfermagem (GEORGE, 2000).
A ação de enfermagem é uma ação de autocuidado, pois ambas simbolizam as
características e a capacidade de tipos específicos de ação deliberada. No entanto, elas
diferem no sentido de que a ação de enfermagem é exercitada para o bem-estar dos outros e a
ação de autocuidado é desenvolvida e exercida em benefício próprio (GEORGE, 2000).
No entanto, é sobre a demanda do cuidado a ser prestado, ou seja, é sobre o cuidado
que o indivíduo necessita, mas não pode realizar por si só, que os enfermeiros interagem com
o doente/ familiar para cobrir a necessidade do cuidado.
O sistema educativo e de suporte refere-se, portanto, a necessidade de assistência para
a tomada de decisão. Através da ação educativa o enfermeiro pode, nesta perspectiva, atuar
para suprir o déficit de autocuidado identificado na interação com o doente promovendo-o a
agente capaz.
A educação em saúde neste estudo esta centrada no sistema educativo e de suporte
dirigido aos portadores de obesidade mórbida, com vistas a identificar o conhecimento acerca
da gastroplastia e da obesidade que estes possuem e que podem contribuir para o autocuidado.
4.3.5 Meio ambiente
Orem não explicita em sua Teoria a relação da doença com o meio ambiente, no
entanto, um de seus pressupostos expõe a existência de diferenças entre as pessoas e em seus
contextos ambientais (LEOPARDI, 1999).
O meio ambiente neste estudo é o ambiente físico no qual se desenvolverá as ações de
educação em saúde com os portadores de obesidade mórbida que irão se submeter à cirurgia
de gastroplastia, ou seja, a instituição hospitalar.
24
4.3.6 Cultura
A Teoria do Autocuidado reflete uma tendência cultural a individualização do
cuidado, para a capacitação das pessoas em reabilitarem-se e promoverem sua saúde. Da
mesma forma, garante a interdependência do cuidado, uma vez que privilegia o aprendizado e
o conhecimento prévio da situação de saúde advinda dos profissionais de saúde que respeitam
essas individualidades e as possibilidades para o cuidado.
4.3.7 Comunicação
A comunicação é fator primordial na ação do cuidado e para a ação de educação em
saúde, Orem descreve em um de seus pressupostos que a cultura e a educação têm influência
sobre os indivíduos (LEOPARDI, 1999).
As autoras concordam com o descrito por Orem e acreditam que a comunicação é uma
ação de interação entre os seres humanos podendo ser verbal ou não verbal. Entendem que a
construção de ações de educação em saúde, neste estudo, está intimamente relacionada ao
processo comunicacional a ser utilizado na interação profissional de saúde, paciente e
familiar.
4.4 Processo de Enfermagem de Dorothea Orem
O Processo de Enfermagem definido por Orem tem um potencial limitado para
utilização na prática. Esta tendência se deve ao enfoque dado a doença, não correlacionado-a
com o ambiente (LEOPARDI, 1999, p.72 ).
O Processo de Enfermagem de Dorothea Orem apresenta o seguinte método de
condução, (LEOPARDI, 1999, p. 72):
� Determinação dos requisitos de autocuidado: universais, desenvolvimentais e de
desvios da saúde;
� Determinação da competência para o autocuidado;
� Determinação da demanda terapêutica;
� Mobilização das competências do enfermeiro/a;
� Planejamento da assistência nos Sistemas de Enfermagem: totalmente compensatório,
parcialmente compensatório ou suportivo-educativo.
Os requisitos de autocuidado universais referem-se às condições biológicas e
sociopsicológica. Estas condições inserem-se na manutenção de aporte de ar, de água e de
alimentos adequado, cuidados ligados à eliminação e excreção, interação social, à prevenção
das complicações da cirurgia. As demandas de autocuidado desenvolvimentais relacionam-
se às situações de crise ou normalidade durante o ciclo vital (infância, adolescência, parto,
perdas, afastamentos). Para a autora, quando não há reação das pessoas diante de uma perda
da capacidade ou de controle de suas funções ocorrem os desvios da saúde
(LEOPARDI,1999, p.76).
Leopardi (1999, p. 77) descreve requisitos especiais de autocuidado no desvio da
saúde:
� Assegurar cuidados apropriados quando há evidências de condições genéticas ou
psicológicas que o possam produzir ou estar associados com patologia humana;
� Manter consciência e observar os efeitos e resultados dos estados e condições
patológicas;
� Compreender o diagnóstico médico para subsidiar a execução da terapêutica de
reabilitação, prevenção ou tratamento nas determinadas patologias para resolução,
correção ou compensação de incapacidades;
� Modificar o autoconceito, auto-imagem para aceitação de si mesmo no estado de
saúde em que se encontra;
� Aprender a viver com os efeitos e condições, diagnósticos e tratamentos da patologia
de acordo com um estilo de vida que haja o desenvolvimento pessoal.
Na perspectiva do presente estudo, as autoras se apóiam no processo de enfermagem
proposto por Orem para compreender o que sabem os portadores de obesidade mórbida em
pré-operatório de gastroplastia acerca de sua doença e da cirurgia. Identificar as competências
para o autocuidado; determinar as demandas terapêuticas apresentadas a partir do
conhecimento/desconhecimento acerca da doença e da cirurgia, exposto pelo doente; para
construir os indicativos necessários ao profissional enfermeiro para o planejamento do
cuidado e construção do autocuidado de doentes nesta condição clínica; bem como indicar a
intervenção de outros profissionais em situações que ultrapassam a atuação profissional da
enfermagem.
26
5 DELINEAMENTO METODOLÓGICO
Toda Pesquisa requer a adoção de um referencial teórico de análise, bem como uma
direção metodológica que o oriente. Neste processo é necessário observar alguns aspectos que
vão desde a definição do estudo, a seleção dos sujeitos representativos da situação estudada,
os instrumentos de coleta de dados. É necessário também que se adotem aspectos éticos que
fundamentem e conduzam a pesquisa em todos os momentos.
5.1 Tipo de estudo
O presente estudo caracteriza-se como uma pesquisa de natureza qualitativa,
exploratório-descritivo. Qualitativa por trabalhar com descrições, comparações e
interpretações. De acordo com Gauthier (1998, p. 18), “a pesquisa qualitativa permite
compreender o problema no meio em que ele ocorre, sem criar situações artificiais que
mascaram a realidade, o que levam a interpretações ou generalizações equivocadas”.
Exploratório por se tratar de um tema ainda pouco explicado teoricamente.
E, descritivo por não haver interferências do pesquisador no estudo. O pesquisador
descreve o objeto de pesquisa a freqüência com que o fenômeno ocorre, sua natureza,
características, causas, relações e conexões com outros fenômenos (BARROS; LEHFELD,
2000).
5.2 Local do estudo e período de realização
Este estudo foi desenvolvido após o parecer de aprovação do comitê de ética da
UNIVALI no período de 25 de outubro de 2008 a 25 de novembro de 2008, em um Hospital
Geral localizado no município de Florianópolis-SC. De acordo com as informações contidas
no informativo comemorativo da Instituição, esta é uma entidade de fins religiosos e
filantrópicos, e tem por finalidade precípua o culto ao Senhor Jesus dos Passos e da Vera
Cruz, bem como a administração e custeio do Hospital, promovendo direta ou indiretamente,
o exercício da solidariedade humana, através da assistência médico-cirúrgica, hospitalar e
ambulatorial (IMPERIAL HOSPITAL DE CARIDADE, 2008).
Este hospital presta assistência privada e conveniada ao cliente adulto nos três níveis
de atenção: o básico, o secundário e o terciário. É também referência estadual em patologias
complexas, clínicas e cirúrgicas, com grande demanda na área de câncer e cirurgia de grande
porte, nas diversas especialidades. Nestas áreas tem o atendimento focado no Sistema Único
de Saúde (SUS). Os médicos e demais profissionais da Enfermagem, Farmácia e Bioquímica,
Nutrição, Serviço Social, Psicologia e Engenharia Biomédica possuem elevados índices de
qualificação e titulação, que aliados ao grande interesse na pesquisa e práticas clínicas,
conferem à instituição grande força e prestígio social e comunitário (IMPERIAL HOSPITAL
DE CARIDADE, 2008).
O organograma desta instituição apresenta uma distribuição hierárquica vertical com:
gerência de administração, gerência médica, gerência de apoio assistencial e gerência de
enfermagem, que estão subordinadas a uma Diretoria Geral (IMPERIAL HOSPITAL DE
CARIDADE, 2008).
A escolha desta instituição como local da pesquisa surgiu pela oportunidade de contato
prévio que as pesquisadoras tiveram com este ambiente, o que lhes propiciou perceber as
dificuldades apresentadas pelos pacientes, em promover o autocuidado no pós-operatório de
gastroplastia.
Também foi essa a instituição que acolheu as pesquisadoras permitindo a realização do
estudo.
5.3 Participantes do Estudo
Os sujeitos desta pesquisa foram os portadores de Obesidade Mórbida em pré-
operatório de gastroplastia, atendidos na instituição anteriormente apresentada. Estes sujeitos
já haviam realizado, previamente, consultas ambulatoriais, isto é, passaram, por atendimento
multiprofissional individualizado (cardiologista, psicólogo, nutricionista, endocrinologista e
cirurgião). Foram considerados sujeitos de estudo, os doentes avaliados como aptos à cirurgia,
e que já haviam realizado exames pré-operatórios, e que aguardavam apenas a chamada para
internação.
Os critérios que o serviço adota para que a pessoa seja submetida a gastroplastia são:
IMC acima de 35kg/m² e riscos pulmonares e cardíacos decorrentes da condição de
obesidade, justificando a terapêutica cirúrgica. Dentre estes foram considerados sujeitos de
pesquisa: homens e mulheres acima de 18 anos de idade, com indicação cirúrgica, com base
nos critérios acima e que concordaram em participar.
A pesquisa foi realizada durante o mês de novembro de 2008 e foram incluídas no
estudo as pessoas com cirurgia agendada na instituição neste período, os quais concordaram
em participar do estudo.
Foram incluídos um total de 9 sujeitos, o quais realizaram a cirurgia durante o período
de coleta; aceitaram participar da pesquisa, apresentavam condições de prestar as informações
28
e atendiam a todos os critérios estipulados para a participação na pesquisa. O final da coleta
de dados aconteceu tanto pelo esgotamento de sujeitos disponíveis para a pesquisa no período
disponível para as pesquisadoras, como também pela constatação de que as informações
começavam a se repetir.
O critério de saturação das informações é bastante utilizado em pesquisas qualitativas,
e alguns autores colocam que não há necessidade de se estabelecer um número de
informantes. Turato (2008) e Nicolasi da Costa (2007) chamam a atenção que mesmo
utilizando-se o critério de saturação de informações é importante pensar em um número
aproximado de informantes, que garanta a adequação da amostra. Para o autor um número de
20 informantes garantiria essa condição, embora em muitos casos o critério de saturação
apareça bem antes desta perspectiva.
A captação dos sujeitos da pesquisa foi realizada no próprio hospital, onde as
pesquisadoras ainda tiveram a oportunidade de acompanhar algumas consultas médicas no
serviço de ambulatório.
Na realização do estudo, as autoras seguiram os preceitos éticos para a realização de
pesquisa com seres humanos definidas na Resolução 196/96 do Ministério da Saúde. Os
participantes foram informados sobre o direito a participar da pesquisa ou não, sem prejuízo
de sua assistência e lhes foi dado o direito a desistir da participação a qualquer momento. Para
respeitar a individualidade e o anonimato dos participantes, optou-se por utilizar codinomes
onde os sujeitos da pesquisa foram referenciados, individualmente, com o nome de frutas:
melancia, pêra, laranja, uva, abacaxi, ameixa, melão, banana e mamão.
5.4 Procedimentos e Instrumentos de Coleta dos Dados e Preceitos Éticos
As ações definidas para o desenvolvimento da pesquisa foram planejadas de forma
sistemática, com o objetivo de buscar atender os preceitos éticos para o seu desenvolvimento,
oferecer segurança e tranqüilidade aos pesquisadores e sujeitos da pesquisa, além de propiciar
eficiência à investigação. O caminho pela busca de informações foi pré- definido e descrito
claramente.
Inicialmente, para adentrar ao ambiente proposto para a seleção do grupo a ser
pesquisado foi necessário uma aproximação com a Instituição por meio de uma carta de
intenção de realização de Pesquisa (APÊNDICE 1). Após a aceitação da realização do estudo
pela Instituição, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética da Universidade do Vale do
Itajaí – Univali, para apreciação e aprovação do estudo. Após a aprovação do comitê de ética
(APÊNDICE 2), deu-se inicio aos procedimentos para a coleta de dados.
Para a coleta de dados optou-se por realizar entrevista semi-estruturada junto aos
portadores de obesidade mórbida em pré-operatório de cirurgia de gastroplastia, e para
facilitar a coleta das informações, foi elaborado um roteiro de doze perguntas semi-
estruturadas dirigidas aos sujeitos da pesquisa (APÊNDICE 3).
A entrevista semi-estruturada tem por objetivo levantar aspectos relevantes sobre o
conhecimento dos portadores de obesidade mórbida acerca da doença e do tratamento, os
quais possam influenciar na sua recuperação pós-operatória e o autocuidado.
Segundo Trivinos (1987), a utilização de entrevistas semi-estruturada e observação
sistemática têm por objetivo obter uma visão mais ampla do objeto em estudo.
Para Trentini e Paim (2004), a entrevista é uma condição de interação humana
indispensável para criar-se um ambiente favorável para obtenção de informações fidedignas.
Consideram que saber perguntar e saber ouvir são características primordiais para o
entrevistador. Haguete (2001) reforça estas idéias ao dizer que a entrevista constitui-se de um
processo de interação social entre duas pessoas que estabelecem uma atmosfera de influência
recíproca, embora pesquisador e entrevistado vivenciem a experiência com objetivos
diferenciados. O pesquisador busca dados para atingir seus objetivos e o entrevistado se
apresenta como fonte de informação. Nesse sentido, é necessário estar atendo às interferências
que podem ocorrer na comunicação.
Para minimizar os problemas que pudessem interferir na realização da entrevista e nos
resultados da pesquisa, as pesquisadoras buscaram, num primeiro momento, a aproximação
com os sujeitos da pesquisa. Este momento de aproximação se deu na unidade de internação
de cirurgia bariátrica e no ambulatório do hospital, durante o período em que estes
aguardavam a cirurgia ou realizavam a consulta médica pré-operatoria. Neste momento foi
apresentada a intencionalidade da pesquisa e convite à participação com entrega e
preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE 4) para aqueles
que concordaram em participar. Foi agendado horário para a realização de entrevista, e estas
aconteceram em quase sua totalidade no dia anterior a cirurgia, no próprio ambulatório e na
unidade de internação, em ambiente favorável a comunicação. Antes de iniciar a entrevista foi
apresentado aos sujeitos do estudo o Termo de Consentimento Pós-Esclarecimento sobre a
pesquisa (APÊNDICE 5), para que estes confirmassem o aceite sobre sua participação.
Alem da coleta de dados realizada através da entrevista semi-estruturada, as
pesquisadoras realizaram outra estratégia de coleta de dados, sendo ela, a observação
30
sistemática das consultas médicas realizadas com os pacientes em pré-operatório de
gastroplastia. Neste momento, as pesquisadoras tiveram a oportunidade de observar e buscar
compreender a relação que o doente estabelece com o profissional, os temas abordados na
consulta e a existência de questionamentos do doente frente ao médico, dentre outros. A
observação sistemática neste sentido contribuiu para enriquecer o estudo e confrontar os
dados obtidos na entrevista, com aquilo que se observa na relação profissional-paciente. E,
para acompanhamento das consultas alem da aceitação do paciente, também foi solicitada a
autorização do profissional (APÊNDICE 6).
Não foi observado consultas de enfermagem, pois não é realizada, e os pacientes já
haviam passado pela consulta com a nutricionista.
Os registros dos dados coletados nas entrevistas foram realizados pelas pesquisadoras
no momento da pesquisa no próprio instrumento de investigação. As anotações da observação
sistemática das consultas médicas foram realizadas em caderno de diário de campo.
Inicialmente as pesquisadoras haviam se proposto a gravar as entrevistas com o
consentimento dos participantes, porém no contato com os mesmos percebeu-se que estes
preferiam que as respostas fossem anotadas manualmente. Respeitando a vontade dos mesmos
os dados foram registrados deste modo. Estes dados ficarão guardados em local seguro, de
acesso exclusivo das pesquisadoras por um período de 5 (cinco) anos. Após este período serão
destruídos.
5.5 Análise dos dados
A análise dos dados foi realizada considerando-se as seguintes fontes de dados:
entrevistas semi-estruturadas; observação sistematizada das consultas médicas pré-operatória,
registradas em diário de campo e organizadas em notas de observação, notas teóricas, notas de
metodologia, notas de ações de cuidado.
O método utilizado para analisar os dados deste estudo foi o preconizado pela
Pesquisa Qualitativa, que, segundo Trentini e Paim (2004) se constitui de quatro processos
genéricos, a saber: apreensão, síntese, teorização e recontextualização das informações
colhidas.
A apreensão dos dados se da através da leitura e interpretação das informações
coletadas junto aos sujeitos da pesquisa, e que ao serem organizadas e agrupadas a partir da
semelhança textual, facilitam a codificação, o que da origem as categorias e as subcategorias.
Neste estudo a leitura criteriosa dos dados coletados junto aos pacientes em pré-operatório de
gastroplastia, veio a facilitar o processo de apreensão dos dados coletados nas entrevistas e na
observação sistemática e teve como objetivo o domínio do conteúdo e captação das idéias
centrais presentes nas comunicações. Desta maneira foram identificadas mais facilmente as
unidades de significação, para a organização das categorias de análise. As informações
colhidas na observação sistemática serviram para complementar os dados obtidos na
entrevista.
A fase de interpretação incluiu dois processos, o de síntese, que consistiu em
examinar subjetivamente as associações e variações das informações entre os pesquisadores e
os pacientes, segundo o, tema de investigação, e o da teorização, quando é desenvolvido um
esquema teórico a partir das relações reconhecidas durante o processo de síntese e que é feita
à luz da fundamentação teórico-filosófica do projeto. Com isso ocorre a verificação, seleção e
revisão de normas, formulação de novos conceitos, suas definições inter-relações. Este
processo auxiliou a definir os resultados da pesquisa, dando significado aos achados e
colaborando na construção das categorias de análise que serão apresentadas a seguir, dando
visibilidade as questões levantadas pelos sujeitos do estudo.
Estas serão apresentadas considerando a proposta de referencial de análise de
Dorothea Orem e estão organizadas de modo a incluir os conhecimentos que possuem os
portadores de obesidade mórbida acerca da doença e da gastoplastia, além dos déficits de
autocuidado e a necessidade de atuação dos enfermeiros para propiciar o autocuidado.
Os resultados finais deste estudo serão apresentados, posteriormente aos
profissionais da instituição em estudo, que atuam com as pessoas com obesidade mórbida,
como uma forma de contribuição para repensar a assistência oferecida a estes doentes.
32
6 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
A obesidade mórbida constitui-se numa condição crônica de saúde que mesmo
após o tratamento através de gastroplastia exige da pessoa obesa portadora, cuidados que
podem determinar uma melhor ou pior qualidade de vida.
A análise dos dados obtidos através da presente investigação será apresentada de
modo a identificar as facilidades e dificuldades que os integrantes do estudo apresentam para
o autocuidado. O autocuidado se relaciona a capacidade do indivíduo portador de obesidade
mórbida que se submete a Gastroplastia, em atender e promover ações para a sua saúde, de
acordo com sua condição biopsicológica e social. O autocuidado se efetiva na parcialidade
e/ou totalidade do indivíduo em se auto-assistir na sua condição de saúde (LEOPARDI,
1999).
Em decorrência da abrangência das informações a serem exploradas na análise dos
resultados obtidos no decorrer do desenvolvimento desta pesquisa, optamos em organizar e
apresentar os dados e as respectivas análises/reflexões com a seguinte configuração:
Caracterização dos indivíduos integrantes do estudo, seguido da categoria
Reconhecimento das potencialidades e limitações para o autocuidado e das
subcategorias: reconhecendo em suas histórias de vida fatores que levaram a condição de
obesidade; associando estados patológicos atuais a obesidade; conhecimentos referentes a
cirurgia e ao pós-operatório e expectativa em relação à cirurgia Em cada uma destas
subcategorias abordaremos o conhecimento que os sujeitos possuem e que
contribuem/dificultam o exercício do autocuidado, bem como identificaremos os déficits de
conhecimento para o autocuidado os quais vão apontar os aspectos indicativos para a
atuação da enfermagem, que se constitui na segunda categoria deste estudo.
6.1 Caracterização dos integrantes do estudo
Inicialmente, apresentaremos a caracterização da população investigada fazendo a
correlação com aspectos da literatura, importantes para explicar a incidência da obesidade
mórbida na população em estudo.
TABELA 1: Integrantes do estudo, segundo idade, procedência, estado civil, sexo e profissão, 2008 PSEUDONIMO IDADE PROCEDENCIA ESTADO CIVIL SEXO PROFISSÃO Melão 42 anos Florianópolis Casada F Contadora Laranja 48 anos Biguaçú Casada F Comerciante Melância 21 anos Palhoça Casada F Fun. Pública Abacaxi 30 anos São José Solteira F Estudante Ameixa 52 anos Florianópolis Casada F Aux.escritório Uva 47 anos São José Casado M Advogado Banana 69 anos Balneário C. Casado M Produtor rural Pêra 53 anos Palhoça Casado M Economista Mamão 54 anos Florianópolis Casado M Motorista
Fonte: Documentos de coleta de dados, 2008
Observando-se o tabela 1, constata-se que há, entre as pessoas que vão se submeter a
gastroplastia, uma predominância de indivíduos na faixa etária entre 42 e 54 anos. A maioria
destes é casada e procedente da grande Florianópolis.
De acordo com Malheiros e Júnior (2003), a faixa etária das pessoas portadoras de
obesidade mórbida aumenta com a idade de 50 a 60 anos. A partir dos 60 anos estas taxas
começam a cair suavemente.
No entanto, estudos recentes têm apontado que a obesidade tem aumentado
significativamente na população mais jovem, inclusive em crianças e adolescentes, e este
dado tem sido associado a hábitos de vida e hábitos alimentares inadequados, ausência de
atividade física entre outros.
Segundo Katzmarzyk (apud ESCRIVÃO, 2005), as evidências científicas mostram que
o sedentarismo aumenta os riscos para a obesidade, assim como contribui para o aparecimento
do diabetes mellitus tipo II e doenças cardiovasculares. O que vem ao encontro do que fala
Escrivão (2005), quando relaciona ao estilo de vida fisicamente ativo na infância predispondo
o estilo de vida com maior atividade física na fase adulta, e pondera que o nível de atividade
física entre crianças e adolescentes tem diminuído. Os modos de lazer passaram a contribuir
com o aumento do sedentarismo, quando as crianças e adolescentes passam horas frente à
televisão, computadores e videogames. A insegurança das cidades grandes restringe a criança
de se engajar em atividades físicas recreativas e esportes e a aquisição de hábitos sedentários
na infância influencia na vida adulta.
Dentro destas perspectivas, podemos perceber nas falas dos sujeitos deste estudo que o
histórico de propensão à obesidade vem de longa data, alguns deles da adolescência.
Os dados referentes a idade e sua relação com a obesidade, podem ser observados nos
seguintes relatos:
34
Fui bem magro até aos 20/25 anos, comecei engordar depois dos 30 anos e mais depois dos 50 anos (BANANA). O meu problema de obesidade começou aos 15 anos e depois disso não consegui mais emagrecer só fui engordando cada vez mais até que decidi fazer a cirurgia (ABACAXI).
Quanto ao sexo, dos 9 sujeitos da pesquisa temos que 5 são mulheres e 4 são homens.
Os estudos têm apontado que as mulheres apresentam maior incidência de sobrepeso que os
homens. Neste estudo embora tenhamos uma incidência um pouco maior de mulheres com
este estado mórbido, não é possível uma análise consistente, pois para isso precisaríamos
considerar outras variáveis.
A quase totalidade dos entrevistados é composta de pessoas casadas. Malheiros e
Junior (2003) referem uma relação entre estado civil e obesidade. Apontam os autores uma
tendência de sobrepeso após o casamento, principalmente entre os homens.
A maioria absoluta dos integrantes do estudo reside em Florianópolis ou região,
caracterizando uma população urbana, o que vem ao encontro dos estudos que discutem “a
urbanização e seu impacto nos padrões de alimentação e a diminuição da atividade física” que
tem contribuído para a evolução do excesso de peso e a “mudanças dos indicadores
nutricionais” (FERREIRA; MAGALHÃES, 2006, p.72).
No entendimento das falas dos sujeitos acima relatadas fica evidente que a obesidade
começou desde a adolescência, e foi acompanhando essas pessoas no decorrer de suas vidas.
Por isso a importância de conhecer as histórias de cada sujeito de pesquisa para um
entendimento melhor de sua obesidade, onde com esses relatos chegaremos a uma
compreensão da necessidade do autocuidado para estes sujeitos.
6.2 Reconhecimento das potencialidades e limitações para o autocuidado.
A primeira categoria pretende reconhecer aquilo que os integrantes do estudo
sabem sobre a obesidade e a gastroplastia para com base nas demandas de autocuidado,
exigidas para o controle desta condição de saúde, discutir as capacidades e déficits para o
autocuidado, bem como definir a necessidade de atuação profissional de enfermagem para
auxiliar estes indivíduos.
Segundo Orem (apud Leopardi, 1999, p.76) o autocuidado se caracteriza pela “prática
de atividades que o indivíduo desempenha por seus próprios meios para a manutenção da
vida, saúde e bem-estar”, e divide-se em demanda, capacidade e déficit para o autocuidado. A
demanda corresponde à “totalidade de ações de autocuidado”; a capacidade se refere as
“possibilidades do indivíduo para desempenhar o autocuidado” e déficit corresponde ao
“conjunto de requisitos que o indivíduo não pode desempenhar,” isto é, “o que falta para
cobrir suas necessidades de autocuidado”.
Tratando das necessidades de compreensão da obesidade e da gastroplastia para a
promoção do autocuidado é possível identificar, na literatura, que o individuo portador desta
condição de saúde necessita compreender desde os mecanismos de instalação da obesidade
como a hereditariedade, questões nutricionais, atividade física, até o tipo de cirurgia a que vai
se submeter, assim como as necessidades de autocuidado para o sucesso desta.
Deste modo a categoria reconhecendo as competências/ potencialidades individuais
para o autocuidado trata do conhecimento que as pessoas possuem acerca da obesidade e da
gastroplastia. Ao falarem das suas vidas, sobre a obesidade surgem as subcategorias:
reconhecendo em suas histórias de vida fatores que levaram a condição de obesidade;
associando estados patológicos atuais a obesidade; conhecimentos referentes a cirurgia e ao
pós-operatório e expectativa em relação à cirurgia.
6.2.1 Reconhecendo em suas histórias de vida fatores que levaram a condição de
obesidade
A obesidade se desenvolve sem que uma doença primária seja identificada. Ocorre um
desequilíbrio do balanço entre a ingestão calórica e o gasto energético de um indivíduo, sendo
que não se pode esquecer que existem outros fatores envolvidos no processo que vão desde os
socioculturais até os genéticos e os ambientais (KALINOWSKI, 2007).
Segundo Guyton e Hall (1997, p. 786),
A obesidade refere-se à deposição de gordura em excesso no organismo. Em outras palavras, a obesidade é causada pela ingestão de alimentos em quantidades maiores do que as que podem ser utilizadas pelo organismo para obtenção de energia. O excesso de alimento seja na forma de gordura, carboidrato ou proteínas, é então armazenado sob a forma de gordura no tecido adiposo e que mais tarde é utilizada como fonte de energia.
Para a grande maioria dos integrantes deste estudo a obesidade é decorrente de um
excesso de alimentação, ou de hábitos alimentares inadequados. Também essa condição está
associada, para muitos sujeitos, a estilos de vida sedentários. Em três relatos, os sujeitos da
pesquisa relacionam a obesidade tanto a causas alimentares como ao uso de medicação.
Comecei a engordar quando estava tomando corticóides por causa da minha rinite e também com os hábitos alimentares errados (janto muito a noite). Vivia tomando remédios para emagrecer, que não trouxe bons resultados, cada vez engordava mais (MELANCIA).
36
Desde os cinco anos por ter um pouco de anemia minha mãe achou que eu era muito fraquinha por isso procurou médico para tomar medicação para me deixar ficar mais forte... (MELÃO). Até os 22 anos era muito magro. Atleta. Praticava esporte regularmente. Fui salva-vidas e após a faculdade (direito) e com o exercício da advocacia (sedentarismos + stress) fui ganhando peso gradativamente, até chegar ao estado de hoje. [...] Nnão possuía hábitos alimentares corretos (UVA).
Na apresentação dos resultados do estudo apareceram dois sujeitos de pesquisa que
associaram a obesidade à gestação e ao fato de terem filhos, o que se pode observar nas falas
que seguem.
Desde adolescente fui gordinha, depois de casar e ter filhos fui ficando cada vez mais gordinha (AMEIXA).
Sempre fui gordinha, com 15 anos, pesava 63 Kg, sempre procurei fazer regime, mas com pouco sucesso, pois sempre engordei. Me casei e tive filhos tarde, o que contribuiu para ganhar mais peso (LARANJA).
Segundo Gigante (1997), mulheres que tiveram filhos apresentam obesidade duas
vezes mais do que as nulíparas.
Dentre os sujeitos de pesquisa quatro relatam que possuir na família outras pessoas
obesas, chamando a atenção para aspectos ligados a hereditariedade, além de hábitos
alimentares inadequados como uma questão cultural.
Meus pais eram obesos, mudaram a alimentação e conseguiram controlar o peso. Tenho primo com obesidade mórbida e semelhança comigo de infância obesa (MELÃO). A maior parte da família do meu pai é obeso, tenho minhas tias e alguns primos. (MELANCIA).
Tenho duas tias, uma fez cirurgia a uns 10 anos atrás e a outra não tem coragem. Tenho um sobrinho que também é obeso. (ABACAXI). Cinco irmãos, sendo que uma já fez gastroplastia. (UVA).
Analisando o descrito na literatura, confirma-se que a hereditariedade e hábitos
alimentares são apontados como fatores importantes na determinação da obesidade. Gigante
(2004) afirma que a ocorrência de obesidade dos pais leva a um risco aumentado, duas vezes
maior, para os indivíduos com os pais obesos.
Para Malheiros e Junior (2003), as mudanças na sociedade são as principais
responsáveis por um novo estilo de vida que leva a uma vida sedentária com nutrição
excessiva, que resulta num balanço energético muito positivo que é o fator desencadeante da
obesidade. A análise destes fatores permite o estabelecimento da evolução da doença na
população e em seus extratos em curto e médio prazo. O estudo destes fatores da doença na
população e suas projeção permitem um melhor entendimento dos “fatores relacionados” a
cada doença, possibilitando uma política de prevenção para a doença analisada.
Tavares (2008, p. 1), citando Taddel e Fisberg, diz que:
O estilo de vida contemporâneo provocou mudanças nos hábitos populacionais. O excesso de trabalho, a falta de tempo e oportunidade para o preparo de alimentos caseiros, a impossibilidade de se ter momentos de lazer fora de casa e outros fatores, levaram a população a provocar grandes erros nutricionais e comportamentais. As pessoas mantêm um estilo de vida marcado pelo sedentarismo e alimentação inadequada composta por lanches desequilibrados e grande velocidade nas refeições. Os hábitos alimentares inadequados e o sedentarismo fazem parte também do universo infantil atual. As crianças e adolescentes ingerem cada vez mais alimentos industrializados, geralmente de alto teor calórico e baixa qualidade nutricional. Além disso, a prática de assistir à televisão várias horas por dia e a difusão dos jogos eletrônicos levou as crianças a diminuírem as atividades de lazer que proporcionam algum gasto energético e incentivam a prática de atividades motoras.
Esta perspectiva é encontrada também neste estudo, pois alguns sujeitos de pesquisa
apresentam história de excesso de peso desde a infância/adolescência. Outros associam a
obesidade a mudanças de vida que os tornaram mais sedentários.
Ao falarem sobre as histórias de vida que os levaram a obesidade, os sujeitos deste
estudo demonstram dificuldades para aderir a proposta que ajudem na prevenção precoce da
obesidade, isto é, ainda na infância e adolescência ou no momento em que se percebem
ganhando peso, assim como em buscar mecanismos que os ajudassem no controle da
obesidade, sem que estes precisassem chegar ao extremo que é a obesidade mórbida e a busca
da resolução do problema através de um tratamento invasivo, a gastroplastia, que por sua vez,
tem repercussões drásticas para o organismo.
Um outro ponto a se considerar é o fato de alguns sujeitos do estudo falarem da
questão da hereditariedade como um forte fator determinante para a instalação da obesidade,
assim como relacionar esta condição ao uso de medicamentos. Sabe-se que estas questões
podem, na realidade, influenciar no ganho de peso, porém, sozinhos, dificilmente levam ao
extremo da obesidade mórbida. Neste sentido, entende-se que a questão do ganho de peso por
influencias hereditárias ou pelo uso de certos medicamentos precisão ser mais discutidos com
os pacientes que se submeterão a cirurgia de gastroplastia. Esta discussão se faz necessária
para que estes sujeitos não correlacionem, a possibilidade da não perda de peso ou até mesmo
o ganho de peso no pós-operatório, possa ser decorrente e ou influenciada por estes fatores,
desviando assim a atenção do sujeito que realizou a cirurgia do foco principal para o alcance
dos seus objetivos, que é o de perder peso através de uma dieta fracionada porem equilibrada
38
e da realização de atividade física aliada as restrições definidas pela técnica cirúrgica
utilizada. Desta forma, a educação em saúde em busca da promoção de conhecimentos,
considerando as especificidades de cada situação, vem a garantir desvios indesejados dos
objetivos e expectativas das pessoa que se submetem a gastroplastia.
.
6.2.2-Associando estados patológicos atuais à obesidade
Segundo a literatura, uma das situações que tem levado as pessoas a buscar auxílio e
tratamento para a obesidade advém da instalação de doenças associadas a ela. Este dado é
confirmado neste estudo, uma vez que muitos dos integrantes da investigação possuem
problemas de saúde, os quais associam a obesidade, denotando que conhecem as
conseqüências de conviver com sobrepeso para os seus processos de viver e ser saudável e
adoecer. Normalmente estes sujeitos buscaram ajuda em relação a obesidade a partir do
momento em que esta passou a constituir-se um problema em suas vidas.
A partir do momento que o peso começou a interferir na minha saúde e com o surgimento, do glaucoma, hipertensão, artrose, artrite, psoriase, entre outros (LARANJA). A partir do momento em que iniciaram os problemas arteriais (hipertensão), ansiedade, problemas nas articulações, apnéias noturnas, riscos cardio-vasculares. (UVA). Quando apareceu a diabetes e a hipertensão (MAMÃO). Hipertensão arterial, dislipidemia, gota, hérnia de disco. Faço acompanhamento médico periódico com medicamentos (PERA).
A obesidade mórbida está associada a riscos elevados para as complicações de saúde,
como as doenças cardiovasculares, artrite, asma, bronquite, diabetes mellitus, refluxo
gastroesofágico, ansiedades. Com freqüência os obesos mórbidos sofrem de baixa auto-
estima, imagem corporal prejudicada e depressão (SMELTZER; BARE, 2005).
Também Empinotti, Pilla (2003) e Fonseca (2002) confirmam estes dados e associam
a obesidade com graves situações clínicas. Dentre elas podemos enumerar: diabetes,
hipertensão arterial, doença coronariana, dislipidemias, apnéia do sono, hipoventilação,
osteoartrites, cálculos biliares, esofagite de refluxo, incontinência urinária, infertilidade,
depressão, várias formas de câncer (mama, cólon e útero), redução da expectativa de vida,
morte súbita, osteoartrose, insuficiência venosa, problemas de relacionamento social.
Em relação aos integrantes deste estudo as doenças que os afligem são as citadas na
literatura, sendo as mais freqüentes: hipertensão (55,55% dos sujeitos), diabetes (22,22% dos
sujeitos), colesterol elevado (33,33% dos sujeitos) e problemas osteo-musculares (22,22% dos
sujeitos). Outras doenças citadas por eles, incluem: Triglicerídeos elevados, estados
depressivos, glaucoma, Psoriase, Ansiedade, Apnéias noturnas, e outras doenças
cardiovasculares. Os relatos de melão e ameixa, apontam partes dessas morbidades associadas
a obesidade:
Hipertiroidismo, colesterol, triglicerídeos, tornozelos inchados, problemas nos joelhos, dores na coluna e pescoço, depressão (MELÃO). Glicose alta, colesterol e pressão alta (AMEIXA).
Percebe-se nas comunicações anteriores que os problemas ligados à condição
psicossocial também estão presentes nas falas dos sujeitos do estudo, demonstrando as
dificuldades que enfrentam na vida diária em função da obesidade. Sobre essas situações 3
sujeitos do estudo relacionam, em algum momento da entrevista, problemas ligados à auto-
imagem, auto-estima, depressão, ansiedade.
Imagino que seja uma vida totalmente diferente do que é agora, porém com mais saúde, pois pretendo viver muito ainda (PÊRA).
Diferente mais para melhor. (MAMÃO).
Sair andando e feliz. (BANANA).
Um estudo realizado por Ferriani et al (2005) que teve como objetivo conhecer a
percepção de obesos em relação ao seu corpo e a sua influência na sua vida social, mostrou
que esses apresentaram sentimentos conflituosos com relação a si mesmos, afetando a sua
auto-imagem, manifestando o receio explícito de se olharem no espelho, devido à insatisfação
corporal, além de vivenciarem experiências estigmatizantes que foram refletidas de modo
negativo nas suas relações sociais. O estudo alerta ainda para a importância da educação das
pessoas sobre a questão do corpo e, principalmente para que os profissionais de saúde ou da
educação se esforcem na tentativa de influenciar positivamente esses indivíduo a respeito
desses sentimentos assumidos.
Segundo a psicóloga do Grupo de Resgate à Auto-estima e Cidadania do Obeso
(GRACO) a auto-estima dos obesos, já fragilizada pela enfermidade, fica ainda mais
prejudicada quando eles são orientados a fazer os exames no Jockey Club, uma vez que a
sociedade já não os enxerga como pessoas normais, reforçando a crença negativa que eles têm
de si mesmos e diminuindo o amor próprio (SILVA, 2007).
40
A literatura acerca da obesidade mórbida e da gastroplastia traz freqüentes referencias
sobre o efeito desta condição na auto-imagem e auto-estima das pessoas, e associa o
tratamento cirúrgico a melhorias destas situações. Segundo Kalinowski, (2007) o tratamento
da obesidade pela cirurgia é capaz de transformar uma pessoa obesa, com perspectivas
sombrias, em pessoas saudável e capaz de se reintegrar à normalidade da vida.
Segundo Santos (2008) a obesidade é uma doença grave e sem cura e que cresce em
níveis alarmantes. No presente, a medicina baseada em evidências mostra que a cirurgia
bariátrica é o único método de controle sustentado do peso e de suas co-morbidades. A
melhora na qualidade de vida, a resolução de doenças fatais, melhora da aparência, aumento
das oportunidades sociais e econômicas, melhora da auto-imagem e da autoconfiança são
motivos que levam as pessoas a aceitarem a ansiedade e os riscos da cirurgia, a dor e as
possibilidade de complicações e re-operações.
As autoras percebem que os entrevistados fazem a correlação da obesidade com as
doenças relacionadas a ela. O que falta a estes sujeitos é a clareza em relação aos benefícios
advindos da cirurgia, no controle dessas co-morbidades. Existe um entendimento equivocado
que leva estas pessoas a pensarem que as co-morbidades irão desaparecer com a realização da
cirurgia. Embora isto em parte seja verdade, muitas doenças associadas a obesidade poderão
apenas ser controladas no futura, mas não desaparecerão. Prova disto é apresentado num
estudo realizado no Canadá e citado por Santos (2008) que mostrou que num grupo de 1.035
pacientes, a redução sustentada do excesso de peso foi de 81,4%, o diabetes foi
completamente resolvida em 86,6%, a hiperlipidemia melhorou em 70%, a hipertensão
arterial resolveu em 61,7% e melhorou em 78,5% e a apnéia noturna desapareceu em 85,7%
dos casos.
6.2.3 Conhecimentos referentes à cirurgia e ao pós-operatório
Outro aspecto fundamental para o tratamento da obesidade mórbida são os
conhecimentos que as pessoas que irão se submeter a gastroplastia possuem acerca do
procedimento que vão realizar e as exigências de cuidados decorrentes da escolha da técnica
cirúrgica a ser realizada. Também os aspectos sobre o ato cirúrgico, os acontecimentos no
pós-operatório, podem contribuir para o sucesso da cirurgia, para a diminuição da ansiedade,
presente neste momento em função do medo do desconhecido das pessoas que se submetem a
intervenções cirúrgicas.
Normalmente a gastroplastia é indicada quando as alternativas de tratamentos clínicos
já foram esgotadas, portanto estas pessoas já passaram por experiências sem obter sucesso,
conhecem muitas das dificuldades existentes no combate a obesidade. A gastroplastia, nestes
casos aparece como “a última solução” para o problema. De acordo com a literatura, o
tratamento cirúrgico para obesidade mórbida é considerado uma forma eficaz de manutenção
do controle ponderal por longo prazo (KALINOWSKI, 2007).
Kalinowski (2007) defende a posição de que existe um pequeno número de pessoas na
população obesa que pode perder peso significativamente através de outros meios, que não os
cirúrgicos. Defende o autor, também, que toda pessoa com obesidade deve ter a oportunidade
de tentar algum tratamento através de dieta, antes de submeter-se ao procedimento de
gastroplastia.
Na fala dos entrevistados é possível constatar que estes em sua maioria tiveram
oportunidade de realizar algum tratamento para perda de peso, através de dietas ou de dietas
combinadas com uso de medicamentos, porém não obtiveram sucesso. Percebe-se que em
alguns casos houve uma perda de peso durante o tratamento, porém este não foi mantido
quando da interrupção. Outro fato que aparece na fala dos entrevistados é a falta de adesão de
um programa de atividade física ao tratamento e posteriormente, como condição necessária
para a manutenção do emagrecimento alcançado. Isso denota que os sujeitos não conseguiram
modificar seus hábitos alimentares e até mesmo de vida. As falas de Melão, Laranja e Mamão
mostram essa realidade:
De 8 anos pra cá é muito difícil perder peso por mais dietas que se faça e exercícios. O organismo responde por um tempo e depois parece recompensar os quilos perdidos. Cansei de dormir a noite com fome e acordar ainda mais faminta (MELÃO). Como já foi dito anteriormente tentei regime várias vezes, porém não acompanhados de exercícios físicos. Busquei o método pilates, mas o resultado foi mínimo (LARANJA). Entrei no sistema sanfona (MAMÃO).
Mudanças nos hábitos de vida e a conscientização da sua importância são aspectos
fundamentais para o sucesso do procedimento a que vão se submeter.
Também é importante que cada um conheça a técnica cirúrgica que será realizada, os
resultados esperados e as exigências posteriores para manutenção da nova condição física.
Sobre este aspecto os participantes do estudo demonstram ter pouco conhecimento quanto à
técnica cirúrgica a ser utilizada em seu caso.
42
O que sei desta cirurgia é que vão reduzir o meu estômago. Quem me passou estas informações foi o médico e a nutricionista. Não sei qual o tipo de cirurgia só sei que o nome é Capela, mas como é que vai ser feito não sei explicar (ABACAXI). Sei que vão fazer 4 furos na minha barriga e vão grampear o meu estômago (MELÂNCIA).
Analisando a fala dos sujeitos do estudo percebe-se que apenas 2 pessoas têm algum
conhecimento acerca do procedimento e da técnica cirúrgica. Os demais citam algumas vezes,
termos referentes ao procedimento, provavelmente por terem escutado estes dos profissionais,
porém percebe-se que tais termos não foram traduzidos para uma linguagem compreensível a
uma pessoa leiga. A maioria dos entrevistados quando questionado sobre o tipo de cirurgia
que irá realizar refere apenas que “fará redução do estômago”.
Cirurgia by -pass, não lembro o nome direito (MELÃO).
A cirurgia será gastroplastia que será reduzido o estômago com o intuito de
combater a obesidade (PERA)
Sei que há uma redução do estômago (LARANJA).
Quanto a isso, a falta de conhecimento do doente sobre a técnica cirúrgica, justifica-se
pelo modo como o profissional médico envolvido trata o assunto. Durante as consultas
médicas foi possível observar que o cirurgião explica aos doentes duas formas como a
cirurgia pode acontecer, explicando que em um caso há intervenção no estômago e em outro
pode ser incluída a intervenção na parte intestinal. O profissional explica que a decisão sobre
o tipo de cirurgia será tomada apenas no momento do ato cirúrgico (NOTAS DE
OBSERVAÇÃO, 2008).
A tomada de decisão quanto ao tipo de cirurgia a ser realizada é baseada em avaliação
da estrutura anatômica, dificuldade de acesso ao estômago, a perda de peso em longo prazo e
as condições gerais do paciente. Esta indicação justifica o fato de os profissionais não
definirem para o doente a exata técnica a ser realizada, durante o período pré-operatório
(SANTOS, 2004).
Embora essa decisão se justifique, entendemos que essa condição dificulta o preparo
do paciente no sentido de este pode fazer escolhas e preparar-se para o autocuidado. Porém
não o inviabiliza, no entanto a educação em saúde para o autocuidado, pois muitos dos
cuidados necessários independem da técnica utilizada. As situações diferenciadas podem ser
trabalhadas pelos profissionais no período pós-operatório, uma vez que o acompanhamento
desta pessoa não acaba com o ato cirúrgico e o pós-operatório imediato, há necessidade de um
acompanhamento profissional mais prolongado.
O procedimento denominado cirurgia bariátrica é realizado no aparelho digestivo para
tratamento da obesidade mórbida e tem como objetivo promover a redução de peso
(KALINOWSKI, 2007). Embora as condições para realização da gastroplastia e o
desenvolvimento de técnicas cirúrgicas venha se tornando cada vez mais seguro, o
procedimento está sujeito a complicações.
Sobre a cirurgia (gastroplastia) constata-se, portanto, que os conhecimentos são ainda
bastante insipientes, não parecem consistir em uma preocupação saber/conhecer sobre a
técnica cirúrgica e as demandas provenientes dela. Mesmo para aqueles que sabem a técnica
cirúrgica a que vão se submeter, estes conhecimentos são bastantes superficiais e os
entrevistados não fazem relação técnica/exigências com as necessidades de cuidado
posteriores.
Sobre as complicações que podem advir do ato operatório, nenhum dos integrantes do
estudo mencionou conhecer estes riscos. Durante a consulta pré-operatória observamos que as
complicações do pós-operatório não são aprofundadas com o doente pelo profissional médico,
exceto naqueles casos em que o paciente possui muitas co-morbidades, as quais aumentam os
riscos de complicação. Esse é um fato preocupante considerando que a literatura aponta como
possíveis complicações da gastroplastia: trombose venosa profunda, os problemas
respiratórios (embolia, pneumonia, atelectasia), cardíacas (arritimias, infarto do miocárdio),
digestivos (úlcera, esofagite, gastrite, sangramento), neurológicos, renais (infecção urinária,
insuficiência renal aguda), fístulas gastrintestinais, infecção de ferida operatória, seroma e as
complicações tardias como: hérnia incisional, colecistolitíase, úlcera de anastomose e
obstrução intestinal (REIS; SILVA, 2003).
Sobre as situações que envolvem a dieta no pós-operatório, a readaptação alimentar e a
mudança de hábitos alimentares, a totalidade dos integrantes do estudo manifesta algum
conhecimento em relação aos cuidados necessários relativos a nutrição. Isso se justifica, pois
todos eles já passaram por uma nutricionista, receberam determinadas orientações. Além
disso, a cirurgia bariátrica tem sido freqüentemente comentada nos meios de comunicação,
fornecendo deste modo informações às pessoas. Também estes sujeitos já realizaram outros
tratamentos para obesidade e sabem que a alimentação constitui-se em um requisito
fundamental para a manutenção da perda de peso. Percebe-se, no entanto, que mesmo com
estes conhecimentos e com as orientações recebidas do profissional nutricionista, as falas dos
sujeitos mostram-se insuficiente para enfrentar as mudanças e dificuldades frente à
44
reeducação alimentar necessária após a realização da cirurgia e a relação desta com a
recuperação no pós-operatório.
Eu sei que em quinze dias vou ingerir só líquidos e os outros quinze dias só papas e ter acompanhamento com nutricionista no decorrer da minha. (ABACAXI).
Pós-cirúrgico deve ser com repouso e dietas líquidas (15 dias) e pastosas nos outros 15 dias, seguindo sempre orientações médicas e nutricionais (PÊRA).
Comer menos e devagar (AMEIXA)
Hábitos saudáveis com alimentação equilibrada (UVA).
Sei que vou ter que cuidar com a alimentação (MELANCIA)
Sei que o primeiro mês precisarei de muito liquido e depois alimentos pastosos (LARANJA).
Entre os cuidados pós-operatórios está colocada a necessidade de 4 dias de jejum. Isso
faz com que diminua o peristaltismo intestinal por falta de volume e outras substâncias
(fibras) que não estimulam o intestino.
Segundo Leite, 2003, p.129:
Após o período de jejum, a pessoa entra numa etapa de dieta líquida podendo ingerir líquidos restritos (água, chás, sucos coados e gelatinas), com volume de 30 a 50 ml por vez a cada 30 minutos. Permanece com está dieta na primeira e segunda semana. Depois disso inicia com dieta líquida pastosa (mingaus, sopas, vitaminas de frutas), na segunda e terceira semana, com volume de 50 ml por vez. Na quarta semana inicia com dieta pastosa com alimentos mais ricos em ferro, cálcio e vitaminas. A partir da quinta e sexta semana alimenta-se com uma dieta branda e normal no máximo de 100g a 120g, três refeições sólidas e três refeições liquidas por dia. Até voltar a uma alimentação normal.
Este processo de reeducação alimentar é importante para que o paciente aprenda a
distinguir as diversas fontes de nutrientes.
Segundo Leite, 2003, p.129:
A reintrodução escalonada da dieta apresenta a vantagem da dar oportunidade aos profissionais envolvidos e ao paciente, de observarem as possíveis complicações advindas da dieta. Assim conscientizar e educar o paciente quanto as suas limitações e aos hábitos alimentares a serem adotados.
Outro aspecto que não aparece na fala dos entrevistados diz respeito à qualidade da
alimentação necessária após a gastroplastia, sobre a dificuldade de absorção das vitaminas e a
necessidade de controle e reposição de vitaminas e minerais imprescindíveis para o bom
desempenho das funções orgânicas.
Segundo Leite, 2003 p.130:
A falta de vitamina A, B12, cálcio, zinco, magnésio, tiamina, ferro, folato, colamina, a médio e longo prazo, pode causar problemas como cegueira por falta de vitamina A, dores articulares por falta de cálcio e danos neurológicos em função da deficiência de vitamina B12 e folato. A deficiência de ferro leva anemia. A cobalamina reduz o ácido e pepsina gástricos. A falta de magnésio provoca tremores, espasmo muscular, anorexia, vômitos, mudanças comportamentais e de personalidade. A falta de zinco leva a fadiga e a falta de tiamina origina complicações neurológicas como a neuropatia periférica.
Portanto a questão alimentar não diz respeito somente ao fracionamento e aos
cuidados pós-operatórios imediatos. Diz respeito também em longo prazo, a qualificação e a
quantificação dos alimentos. O período inicial deve ter maior acompanhamento nutricional. O
doente começa a ter independência para manipular sua dieta e alguns hábitos alimentares, até
entender que a subnutrição não deve evoluir para má-nutrição. O não reconhecimento dos
sinais clínicos e bioquímicos faz com que tenha graves problemas de morbimortalidade
(LEITE, 2003).
O acompanhamento para todos os pacientes submetido a qualquer procedimento desta
natureza deve durar no mínimo 24 meses para prevenir as possíveis complicações mediante
exame físico e bioquímico minuciosos.
Segundo Leite, 2003p.131:
Após essas adaptações às dietas sólidas e a ingesta calóricas gira de 500 a 1000Kcal/dia. Dietas de muito baixas caloria podem levar a desequilíbrio hidreletroliticos, constipação intestinal, pele seca, desidratação, fadiga, cefaléia, hiperuricemia (aumento do ácido úrico) alopécia e diminuição do apetite.
A perda de peso e a má-absorção pelas técnicas cirúrgicas, pode desencadear uma
síndrome chamada de Dumping.
Para Leite, 2003 p.131:
Esta síndrome é o conjunto de alterações vasomotoras e neurológicas que geram sintomas (náuseas, cólicas abdominais, diarréia, taquicardia, fraqueza), e desencoraja o consumo de alimentos ricos em carboidratos simples pelos pacientes com bypass gástrico. A síndrome desaparece em muitos pacientes após 12 a 18 meses de cirurgia, podendo ocasionar ganho ponderal.
Desta forma, é de vital importância que as pessoas que realizaram gastroplastia sejam
apoiadas e motivadas, neste processo de busca pela perda de peso, para mudarem seus hábitos
alimentares anteriores e adquirir outros mais saudáveis. Sabe-se claramente que isso não
acontece sem sofrimentos. Cabe aos profissionais de saúde promover ações de apoio a estas
pessoas frente às dificuldades que se apresentam, auxiliando-os a identificar formas e
propiciar meios que os ajude a superar estas dificuldades, e assim alcançar os objetivos
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propostos pela cirurgia e as expectativas frente a gastroplastia. O desconhecimento sobre as
alterações nutricionais que decorrem da cirurgia bariátrica vem a interferir no potencial para o
autocuidado, necessário para a recuperação pós-operatória, em curto e longo prazo.
Empinotti (2003), afirma que o sucesso da cirurgia depende do preparo do paciente no
pré-operatório. Diz o autor que as mudanças relacionadas aos hábitos alimentares devem ser
discutidas intensivamente com os candidatos a gastroplastia, pois é desde esta fase do
tratamento que vai se definir se o doente pode vir ou não se beneficiar do tratamento. Atuando
com o paciente desde o pré-operatório os profissionais tem melhores condições para definir se
a pessoa vai aderir ao tratamento. Além disso, o apoio ao paciente no que se refere às
mudanças a serem enfrentadas pode torná-lo mais confiante em si, predispondo-o a enfrentar
melhor o que se segue a cirurgia.
Os aspectos nutricionais estão envolvidos no processo cirúrgico e intimamente ligados
à manutenção da qualidade de vida no pós-operatório. No que diz respeito, por exemplo, as
alterações e até mesmo disfunção de algum segmento do tubo digestivo em relação à técnica
utilizada, e que vão resultar em uma maior ou menos absorção de certos nutrientes, somente 2
entrevistados referem algum conhecimentos:
Tomar suplemento vitamínico sempre (MELÃO)
Sei que terei que tomar vitaminas ao longo da vida (LARANJA).
Analisando a fala dos entrevistados, colocadas acerca da nutrição e limitações relativas
à alimentação, parece que os mesmos ou não receberam as orientações necessárias, ou não
assimilaram essas informações adequadamente. Embora não tenhamos acompanhado as
consultas com o profissional nutricionista acreditamos que muitas das informações
necessárias tenham sido fornecidas em algum momento, uma vez que os estudos de
profissionais que atuam com obesos mórbidos trazem normalmente essa indicação.
Outro ponto a se considerar trata da realização de atividades físicas regulares e
gradativas para a recuperação pós-operatória e para a perda e ou manutenção do peso
desejado, atividades estas imprescindíveis para se manter a vida mais saudável.
A importância de atividade física no pós-operatório, após 30 dias da cirurgia, é
fundamental para os pacientes que fazem cirurgia bariátrica. Faz-se necessário uma avaliação
completa das condições físicas do paciente para assim definir as atividades físicas adequadas,
definindo intensidade, volume e freqüência Entre as atividades mais indicadas estão: a
hidroginástica (após os 30 dias de liberação médica), musculação (para o fornecimento da
massa muscular) e a atividade aeróbica (melhoria do sistema cardiovascular). As indicações
destas atividades físicas ajudam na oxidação de gorduras, melhoram o retorno venoso
periférico, a dissolução de coágulos, a produção de hormônio de crescimento, a função da
tireóide, facilita o transporte de oxigênio, dão mais prazer de viver, diminui o colesterol e o
triglicérides, a viscosidade plaquetária, a freqüência cardíaca, e o estresse psíquico (CLINICA
DE VIDEOCIRURGIA DR. ALCIDES, 2008).
No entanto os sujeitos deste estudo não mencionam a necessidade de incluir em suas
vidas um programa de atividade física, o que é preocupante.
Analisando os dados referentes a esta subcategoria percebe-se a existência de déficits
nos seguintes aspectos:
���� o não sucesso com dietas acompanhada com medicação
A história de vida dos sujeitos mostra a dificuldade dos indivíduos em aderirem a
manter uma reeducação alimentar associada ou não com uso de medicamentos, o que indica a
necessidade dos profissionais manterem um programa de educação alimentar em saúde.
���� falta de adesão de um programa de atividade física
Da mesma forma foi percebido que a importância da atividade física é
desconsiderada como fator gerador de saúde, bem-estar, auto-estima e autocuidado.
���� o desconhecimento das complicações da cirurgia
As entrevistadas mostraram que desconheciam os riscos que estavam sujeitas ao se
submeteram a uma cirurgia como a bariátrica, considerada de risco, que vão desde a
ocorrência de fístulas gastro-enterais, até a septicemia e a morte em decorrência da mesma.
Segundo CHOMPRE (1994) o modelo assistencial em enfermagem na atualidade é o
biomédico, que prioriza a “doença observada” e detectada através das alterações na estrutura
anatomoquímica do organismo, propondo uma terapêutica impositiva. Porém, nos casos de
doença crônica, como a obesidade e suas co-morbidades, as possibilidades de sucesso do
tratamento devem estar em sintonia com a “doença percebida”, pois as ações de saúde serão
realizadas pelos pessoas de acordo com a percepção, vontade, possibilidades e modificações
que a doença e as formas de tratamento impõem às suas vidas.
Cadê (2001) menciona que um dos modelos que pode direcionar as ações
assistenciais do enfermeiro e responder as necessidades do portador de doença crônica advém
da Teoria do Déficit de Autocuidado, de Dorothea E. Orem, utilizada neste estudo.
Orem (1999) considera a educação para o autocuidado um processo dinâmico que
depende da vontade do cliente e da percepção dele sobre sua condição clínica. Nela, as
pessoas julgam se a ação de autocuidado é benéfica para elas, e esse julgamento ocorre de
48
acordo com as orientações internas e/ou externas, que, por sua vez, são moldadas pela cultura
em que os indivíduos vivem. O pressuposto principal da Teoria do Déficit de Autocuidado é a
incapacidade da pessoa em cuidar dela própria para atingir saúde e/ou bem-estar, e esse déficit
ocorre quando há um desequilíbrio entre a capacidade para o autocuidado e a demanda
terapêutica de autocuidado.
Estes déficits mostram que os sujeitos do estudo denotam a necessidade de um maior
preparo para o enfrentamento destas situações, de forma a propiciar o autocuidado. Preparar
os sujeitos para o autocuidado, de acordo com Orem, é papel do enfermeiro que busca a
promoção da saúde e o desenvolvimento de habilidades para o autocuidado em todas as
situações de saúde-doença. Neste sentido desenvolver a atuação conjunta com o profissional
nutricionista com vistas a preparar e apoiar o doente na construção de hábitos alimentares
mais saudáveis é papel do enfermeiro.
Para finalizar esta subcategoria destacamos o desconhecimento dos tipos de cirurgia, a
parte nutricional e a importância dos exercícios físicos. Observamos que a maioria dos
sujeitos não sabem ou desconhecem dos tipos de cirurgia que podem ser realizadas com
finalidade de resolver a obesidade mórbida. Já na parte da nutrição vimos que o déficits dos
entrevistados é sobre a alimentação após os 30 dias, quando irão voltar a ingerir alimentos
com mais vitaminas e sais minerais para ter uma alimentação de boa qualidade, não deixando
assim que o corpo fique com deficiências nutricionais, o que pode ocasionar doenças que este
entrevistados desconhecem seus sintomas. Sobre a parte dos exercícios físicos, os
entrevistados não citam a importância destes após a cirurgia, Mais como já afirmamos no
decorrer desta categoria, o exercício físico é muito importante para a recuperação da pessoa,
pois leva a promoção da saúde e a prevenção das doenças a manutenção e ou perda de peso.
6.2.4 Expectativas em relação à cirurgia
Ser submetida a uma cirurgia é uma situação de estresse que pode ser vivenciada de
diferentes formas por diferentes sujeitos. No caso específico desse estudo, para o tratamento
da obesidade mórbida, a gastroplastia é indicada quando as alternativas de tratamento clinico
já foram esgotadas.
As pessoas com obesidade mórbida normalmente são pessoas sujeitas a diversos tipos
de limitações, discriminações e enfrentam constrangimentos ao longo da doença,
especialmente em nossa sociedade que valoriza a magreza, impõe padrões de beleza
inalcançáveis para quem possui esta condição de saúde. A possibilidade de realizar uma
cirurgia que o tire da condição de obeso mórbido, traz, portanto, grandes expectativas, mexem
com sentimentos e emoções que estão presentes em cada um que vai se submeter a este tipo
de procedimento. Normalmente a obesidade é uma condição que afeta a vida das pessoas, seu
corpo e seu comportamento. Com a obesidade vem as “dores” simplesmente porque não
conseguem, ou não sabem, ou não querem expressar o que sentem e também por serem
discriminadas pela sociedade em que vivem (APOLINÁRIO, 1998).
Ribeiro et al (2003) relata que as dores são psicológicas pela imagem corporal, e que
muitas pessoas só vêem a obesidade, o corpo, discriminando ainda mais o ser humano.
Na fala dos sujeitos deste estudo aparecem muitas das expectativas que estes
apresentam em relação à cirurgia. Estas expectativas geralmente estão associadas a uma
mudança radical de aparência física, da condição emocional, da sociabilidade, da vitalidade,
da saúde mental e a melhora das co-morbidades. Outras expectativas são a redução do peso,
melhora qualidade e da expectativa de vida, melhora da auto-estima e melhoria da qualidade
da alimentação. As falas a seguir confirmam essa expectativa:
Vou poder sair comprar roupas novas, conhecer novas pessoas, sem preocupar como vão me receber por ser gorda. Acho que não vou ter mais esse problema (ABACAXI).
Acho que haverá uma transformação para melhor! Certamente irá aumentar a minha autoestima, minha saúde, minha disposição para viver a vida (LARANJA).
As expectativas dos sujeitos, se aproveitadas adequadamente pelos profissionais,
através da motivação pode contribuir e favorecer o autocuidado e auxiliar na mudança de
hábitos. Orem afirma que o autocuidado é apreendido através da interação humana e
comunicação. Os contatos com os profissionais durante todo o processo perioperatório,
podem constituir-se em espaços de interação e aprendizagem.
Associada as expectativas positivas sobre o resultado da cirurgia aparece os
sentimentos de apreensão e medo:
No momento eu me sinto apreensivo no aguardo da cirurgia. Eu espero que após a cirurgia meus exames comecem a voltar a normalidade e, que, definitivamente eu perca peso e abandone a quantidade de medicamentos que faço uso (PÊRA). Um pouco ansiosa, pois é a primeira cirurgia que faço! Espero que tudo dê certo, ou melhor, sei que vai dar tudo certo.(MELÃO).
Todos os pacientes apresentam algum tipo de reação emocional como: medo,
apreensão, ansiedade antes de qualquer procedimento cirúrgico, pois o afastamento da
família, o afastamento do trabalho, a responsabilidade sobre os membros da família,
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anestesia, a dor que pode acontecer em função da cirurgia, o medo da morte, a experiência
cirúrgica e até o próprio ambiente hospitalar, constituem-se em ameaça a seu papel habitual
na vida, a sua integridade corporal e a própria vida, uma vez que todo procedimento
cirúrgico está sujeito a riscos (SMELTZER; BARE, 2005).
Neste sentido é fundamental que estas pessoas, durante todo o processo, possuam
acompanhamento psicológico especial e que estes medos e ansiedades sejam trabalhados
pelos demais profissionais integradamente. A enfermagem e o enfermeiro enquanto
profissional voltado para a educação em saúde, pode e tem como apoiar este doente, oferecer
conhecimentos que contribuam para a diminuição da ansiedade proveniente do medo do
desconhecido. Um exemplo disso é a intervenção pré-operatória, as orientações acerca do ato
cirúrgico, da sala de recuperação e outros.
Outro aspecto presente na fala dos entrevistados é a noção e expectativa de resolução
de todas as dificuldades e da mudança radical da aparência física a partir do ato cirúrgico. Na
fala dos sujeitos do estudo parece que há um entendimento que as mudanças corporais, o
emagrecimento acontecerá espontaneamente, sem necessidade de outras intervenções. No
entanto sabe-se que a perda intensiva de peso exige muitas vezes, além de atividades físicas,
cirurgias reparadoras como cirurgia plástica. Desconhecem também que estas cirurgias são
indicadas se o doente mostrar-se aderente ao tratamento conforme preconiza, a portaria nº 492
de 31 de agosto de 2007 do Ministério da Saúde: “o paciente com aderência ao tratamento pós
operatório poderá ser submetido a cirurgia plástica reparadora do abdômen, mamas e de
membros”.
Considerando os aspectos apontados é possível neste momento identificar as
principais fragilidades para que as pessoas envolvidas neste estudo possam desenvolver o
autocuidado. Também é possível perceber a partir destas potencialidades e dos déficits as
necessidades de intervenção profissional, em especial as intervenções de enfermagem.
Percebemos que os entrevistados envolvidos passam por uma fase de transformação
em relação as expectativas que podem levar a cirurgia. Estas expectativas são em relação a
auto-imagem e suas condições emocionais, a qualidade de vida que irão ter após a cirurgia e a
diminuição dos seus problema de co-morbidades.
6.4 Estabelecendo as necessidades de intervenção/ atuação de enfermagem
As necessidades de intervenções de enfermagem, a ser planejada pelos enfermeiros,
estão baseadas nas necessidades de autocuidado e nas capacidades do indivíduo para
desempenhar as atividades de autocuidado. Segundo George (2000) havendo déficit de
autocuidado, ou seja, entre o que o indivíduo pode fazer e o que precisa ser feito para manter
o funcionamento ideal, é exigido a ação da enfermagem. Estas ações podem incluir desde a
ação direta da enfermagem fazendo aquilo que o indivíduo não consegue fazer por si mesmo,
o que é observado especialmente no período pré e pós-operatório imediato, até as ações de
educação em saúde, com vistas a potencializar as condições do individuo cuidar de si mesmo.
Na visão de Orem a educação em saúde é atividade do enfermeiro com vistas a
promoção do autocuidado, e deve potencializar habilidades para si e para o cuidado do outro.
É sobre a demanda do cuidado a ser prestado que os enfermeiros interagem com o
doente/ familiar para cobrir a necessidade do cuidado. As ações educativas e de suporte
servem de instrumento para o enfermeiro auxiliar as pessoas sob seus cuidados a suprir o
déficit de autocuidado.
Com base na demanda, nas competências e nos déficits identificados é possível traçar
as competências a serem mobilizadas pelos enfermeiros para auxiliar a pessoa com obesidade
mórbida submetida a gastroplastia a ultrapassar o período pós-operatório e atuar
posteriormente em seu autocuidado.
De acordo com o que apontaram os sujeitos do estudo é possível apontar como
indicativos para atuação de enfermagem:
� Envolver-se na formação de equipes multiprofissionais incluindo cirurgião, psicólogo,
nutricionista, fisioterapia, entre outros, para juntos desenvolverem atividades
(reuniões, palestras...) no sentido de orientar os pacientes que tem a intenção de
realizar a cirurgia bariátrica, ainda no pré-operatório, nos seguintes aspectos:
importância da readequação nutricional e esquemas nutricionais a ser seguido,
necessidades de suplementação e possíveis carências, necessidades de atividade física
e importância da mesma, as técnicas cirúrgicas utilizadas e possíveis complicações.
� Formar e ou encaminhar a grupos de apoio aos portadores de obesidade mórbida e
familiares, e assim propiciar encontros entre pessoas portadoras de obesidade mórbida
que pretendem realizar a cirurgia bariátrica e pessoas que já realizaram a cirurgia, com
o objetivo de trocar experiências, e propiciar ajuda na tomada de decisão, e assim
promover o fortalecimento das necessidades de autocuidado.
� Realizar consultas de enfermagem pensando o preparo pré e o pós-operatório de forma
sistematizada buscando assim atender as pessoas que vão se submeter a cirurgia
bariátrica na sua individualidade, considerando que, a educação e a cultura exercem
influencias nos sobre o autocuidado. Através das consultas de enfermagem pode-se
detectar quais as principais duvidas de cuidado e autocuidado do paciente e intervir
52
junto a ele com medidas de orientação e sensibilização, fornecendo subsídios à pessoa
com obesidade mórbida para agir, enquanto sujeito autônomo, antes e após o
procedimento cirúrgico, tomando decisões sobre sua vida e seu processo de saúde
doença. Neste momento é importante destacar e incentivar a autonomia dos pacientes,
salientando que eles podem e devem ser sujeitos de participação e decisão em tudo
que se refere a seu tratamento e vida pré e pós gastroplastia.
� Criar rotina de atendimento de enfermagem no pré e pós operatório que contemple a
educação permanente gradativa no sentido de auxiliar do doente a superar e aderir com
maior facilidade ao tratamento recomendado, e desta forma estar suprindo a
necessidade de conhecimento dos profissionais da enfermagem no que se refere aos
cuidados relativos ao paciente nesta condição cirúrgica.
� Realizar consulta de enfermagem pós-operatória de forma a promover o apoio
continuo a estas pessoas, fortalecendo as necessidades para o autocuidado, auxiliando
a diminuir os déficits de autocuidado existentes, os quais possam estar interferindo na
recuperação da saúde.
Orem relata que a enfermagem é uma arte no auxilio de desempenhar atividades na
habilidade e na orientação do autocuidado, onde se desenvolve a capacidade do individuo
para o autocuidado. A capacidade de autocuidado é fundamental para estes indivíduos
venham a exercer sua autonomia.
Quando nos referimos aos tratamentos não podemos nos direcionar somente ao ato
cirúrgico. O ser humano portador de obesidade deve ser visto holisticamente como um todo,
um ser atuante na sociedade com sentimentos e angustias, problemas sociais entre outros e
cabe ao profissional da saúde “enxergar” esta pessoa em seu meio social e orientá-lo
respeitando sua cultura, facilidades e dificuldades de buscar à saúde.
A equipe multiprofissional deve trabalhar com os pacientes que serão submetidos a
gastroplastia sobre as mudanças que irão suceder a cirurgia em diversos aspectos de sua vida,
isso inclui as mudanças nos hábitos e na adoção de programas alimentares, de atividades
físicas, entre outros.
Embora muitos destes aspectos englobem a atuação específica de profissionais de
saúde especializados, os enfermeiros, enquanto agentes de cuidado e voltados para a educação
em saúde, precisam estar atentos a estas questões, devendo preparar-se para auxiliar o doente
naquilo que lhes é possível profissionalmente, ou então os encaminhando quando a situação
exigir à atuação de outros profissionais.
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao concluirmos este estudo é possível afirmar que a forma de condução da proposta e
os caminhos trilhados para o alcance dos objetivos contribuíram para entender como os
doentes obesos mórbidos encaram a obesidade mórbida e a cirurgia de gastroplastia. A
elaboração do TCC foi facilitada pela instrumentalização metodológica oferecida nas diversas
disciplinas que compõe a grade curricular do Curso de Graduação em Enfermagem da
Universidade do Vale do Itajaí - Centro de Educação Biguaçu que, aliada ao aprofundamento
teórico a respeito do tema, fizeram-nos desvelar a realidade do autocuidado e da promoção do
viver saudável em portadores de obesidade mórbida que se submeteram a gastroplastia e as
contribuições da enfermagem neste contexto.
Para contribuir com o nosso estudo buscamos a teoria do autocuidado de Dorotheia
Orem, onde tivemos a compreensão a abrangência do estudo. A deficiência de diálogo entre o
paciente e a equipe multidisciplinar, é preenchida com dúvidas e insegurança quanto ao seu
autocuidado.
A obesidade é considerada um problema de saúde pública que vem aumentando
rapidamente nas últimas décadas, em função das mudanças nos hábitos alimentares e do
sedentarismo. A obesidade mórbida passou a ser tema da mídia, nos últimos anos e a
população que convive com esta condição crônica de saúde, vem buscando cada vez mais os
tratamentos definitivos para o problema, como é o caso da gastroplastia.
Na fala dos participantes da pesquisa percebemos que a obesidade interfere tanto na
vida familiar quanto na vida profissional. As conseqüências da interferência da obesidade
levam ao sujeitos a perda da auto-estima, auto-imagem, depressão, ansiedade, o isolamento
social e a apreensão.
Na pesquisa podemos observar que os doentes têm a expectativa de que a gastroplastia
pode eliminar ou minimizar as doenças associadas à obesidade mórbida, levando a resolver
problemas psicológicos e sociais, o que confere com os achados da literatura, porém, percebe-
se um déficit importante de conhecimento, pois a cirurgia não elimina outros cuidados que
colaboram para com a diminuição das co-morbidade.
Pode também, se o processo for bem conduzido, e ou uma adesão do paciente ao
tratamento, garantir um longo espaço de tempo, sem adquirir novamente o sobrepeso. No
entanto, o obeso mórbido é alguém que normalmente por condições diversas tem dificuldade
de controlar sua alimentação, submeter a programas de atividade física contínua e outros, o
que exige, após a cirurgia, grande apoio dos profissionais de saúde. Acreditamos que ainda é
54
preciso ter mais estudo sobre as técnicas e orientações dadas aos pacientes que irão se
submeterem a esta cirurgia. Este atendimento deve ser prestado por uma equipe
multiprofissinal capacitada para trabalhar sobre este assunto, e dar mais ênfase na parte do
autocuidado após a cirurgia.
As técnicas cirúrgicas de gastroplastia tendem a provocar deficiências nutricionais,
conforme relatamos neste estudo. A equipe multiprofissional deve estar atuando frente a esta
situação desde antes do ato cirúrgico com o intuito que fazer com que essas pessoas tenham
uma qualidade de vida melhor após a cirurgia. O Ministério da Saúde preconiza que todo o
hospital que realiza este tipo de cirurgia deve ter uma equipe multiprofissional qualificada
para este procedimento. Para o sujeito obeso mórbido a cirurgia é o ultimo recurso para
solucionar as doenças associadas que eles apresentaram conseqüentemente melhorar sua auto-
imagem e auto-estima favorecendo a sua inserção na sociedade. E, os profissionais precisam
implementar ações que potencializem este resultado.
Para o sucesso deste procedimento é fundamental que as pessoas passem por uma
avaliação criteriosa, com profissionais qualificados, que tenham acompanhamento clínico e
psicológico antes, durante e após a cirurgia para estar preparados para o ato cirúrgico e
também para as modificações que terão em suas vidas.
A gastroplastia tem como vantagem a rápida de perda de peso, após a cirurgia, mais se
não houver a adesão do doente para o autocuidado, muitos problemas podem ressurgir,
transformando expectativas em frustração.
No que diz respeito às orientações de enfermagem para estas pessoas, percebemos
uma deficiência muito grande por parte dos profissionais enfermeiros na realização das
orientações. Não há na instituição enfermeiro integrado ao grupo realizando consulta de
enfermagem e educação em saúde, formalmente. A educação em saúde é uma das funções
importantes do profissional enfermeiro, frente à equipe de saúde e as pessoas que irão se
submeter a cirurgia e a consulta de enfermagem um espaço para a sua realização. È neste
espaço que os doentes podem estar resolvendo suas duvidas, adquirindo conhecimentos que
potencializem o autocuidado.
No olhar de Orem, o enfermeiro tem habilidade para identificar e orientar o
autocuidado, para que o paciente alcance os resultados esperados desta cirurgia. Buscar seu
espaço profissional frente as equipes que atuam com as pessoas que iram se submeter a
cirurgia bariátrica, é papel do enfermeiro.
A gastroplastia vem sendo divulgada e realizadas com mais freqüência nos últimos
anos. Durante a realização desta pesquisa, percebemos que ainda há uma carência muito
grande de material educativo que aborde esse assunto, principalmente pela parte da
enfermagem tanto na literatura, quanto nos serviços de saúde pelas instituições de saúde.
Atuar com vistas a promoção de saúde e autocuidado, nas diversos aspectos que
surgem no decorrer da gastroplastia, sejam estes os cuidados nutricionais, a adoção de
programas de atividade física, a aquisição de conhecimento sabe a cirurgia, e as complicações
dela decorrentes são competências dos enfermeiros.
Queremos deixar claro que, apesar de esta ser nossa primeira experiência como
pesquisadoras, acreditamos que os resultados foram gratificantes. Embora saibamos que os
depoimentos descritos ao longo da apresentação, possam ser interpretados de diversas formas,
talvez mais complexas ou mais simples que as que colocamos, tentamos aguçar nossos
sentidos, ouvir sensivelmente para ser fiel ao contexto e a situação, e isso constituindo-se em
um aprendizado gratificante (BARBIER, 1993).
56
REFERÊNCIAS
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60
APÊNDICES
APENDICE 1 Carta de Intenção Para Realização Da Pesquisa
Biguaçu, 29 de Agosto 2008. Ilmo. Sra. Deise Marinho da Silava
Gerente Assistencial de Enfermagem do Hospital de Caridade de Florianópolis
Como alunas do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade do Vale do
Itajaí Centro de Educação Biguaçu, temos a intenção de desenvolver a pesquisa intitulada “O
autocuidado e a promoção do viver saudável em portadores de Obesidade Mórbida que
irão se submeter à gastroplastia: contribuições da enfermagem”. Para tanto, consideramos
pertinente apresentar nossa intencionalidade a essa direção, para a realização deste estudo
junto ao Grupo de Portadores de Obesidade Mórbida atendidos na unidade de internação
cirúrgica e ambulatório de cirurgia bariátrica, e que se submeterão a cirurgia bariátrica nessa
instituição. A atividade de coleta de dados, prevista em nosso Projeto de Trabalho de
Conclusão de Curso, prevê o acompanhamento desses clientes no serviço de ambulatório e na
unidade de internação, com o intuito de identificar necessidades de educação em saúde com o
portador de obesidade mórbida. Assumimos o compromisso ético de manter o anonimato dos
participantes, sigilo das informações e proteção da imagem e prestígio dessa Instituição,
sendo que os dados coletados serão utilizados em nosso estudo acadêmico, podendo gerar
futuras publicações.
Contando com sua compreensão, agradecemos antecipadamente.
Atenciosamente
___________________________
Maria Terezinha Honório Pesquisador responsável/orientador-UNIVALI
62
APÊNDICE 2 Carta de aprovação do comitê de ética UNIVALI
64
APÊNDICE 3 Instrumento para coleta de dados
Nome do paciente:____________________________________________________________
Idade:_______Sexo: ( ) F ( ) M Estado Civil:__________________Peso:________
Altura:_______________IMC:______________Profissão:____________________________
Escolaridade:____________________________Região onde mora:_____________________
PERGUNTAS
1-Você poderia me contar em pouco sobre a sua história de vida e sobre o seu problema
de obesidade?
a) Em que momento isso se tornou um problema em sua vida?
2-Você tem algum problema de saúde em função da obesidade. Qual? Faz tratamento?
3-Como você chegou a este serviço?
4-Você já havia tentado algum outro tratamento para perder peso? E o que aconteceu.
5-Você tem na sua família alguém obeso?
6-Você faz algum tipo de atividade física? Qual e com que regularidade.
7-O que você sabe sobre a cirurgia que vai realizar. Quem deu estas informações? Qual
o tipo de cirurgia?
8-Como você pensa que será sua vida após a cirurgia?
9-Você sabe de algum cuidado ou mudança que vai ter que enfrentar ao longo da vida
após a cirurgia?
10-Você gostaria de saber alguma coisa sobre a cirurgia e sobre os cuidados que
precisará ter ao longo da vida?
66
11- Como você se sente neste momento em relação à realização da cirurgia e o que você
espera que aconteça com você após a cirurgia?
12-Você pretende fazer alguma mudança em sua vida após a sua recuperação da
cirurgia? Quais?
Data da entrevista:________/_______/_______.
Entrevistador:______________________________.
APÊNDICE 4 Termo de Consentimento Livre e Esclarecimento
Somos acadêmicas do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade do Vale
do Itajaí -UNIVALI – Campus Biguaçú. Estamos desenvolvendo uma pesquisa intitulada “O
autocuidado e a promoção do viver saudável em portadores de Obesidade Mórbida que
irão se submeter à gastroplastia: contribuições da enfermagem”. E, tem como objetivo
idenficar o conhecimento acerca da doença e do ato cirúrgico, bem como os deficits de
conhecimento para o autocuidado de pessoas que utilizam os serviços ambulatoriais e de
internação de um Hospital Geral de Florianópolis-SC. .Neste sentido, gostaríamos de contar
com a sua participação, por meio de entrevista e posteriormente a realização de educação em
saúde acerca da Gastroplastia, por meio de encontros a serem agendadas previamente na
unidade de internação da Instituição. Caso apresente alguma dúvida em relação à pesquisa,
durante o desenvolvimento da mesma, ou desistir de fazer parte deste estudo, poderá entrar
em contato conosco, através do telefone (48) 32332760 (48) 32415582 ou celular 99655811
(48) 99613570. Se você estiver de acordo em participar, garantimos que as informações
fornecidas serão confidenciais respeitando a Resolução 196/96 do Ministério da Saúde. As
informações serão utilizadas em nosso Trabalho de Conclusão de Curso, bem como a
publicação dos resultados em periódicos ou divulgação em eventos científicos.
Alessandra Cesarino da Rosa Acadêmica de Enfermagem UNIVALI
Deise Vilperte Acadêmica de Enfermagem UNIVALI
Maria Terezinha Honório
Orientadora –UNIVALI
68
APÊNDICE 5 Termo Consentimento Pós –esclarecimento de Pesquisa
Eu____________________________________________________ na condição de
_______________________________________, fui esclarecido sobre a pesquisa “O
autocuidado e promoção do viver saudável em portadores de Obesidade Mórbida que
irão se submeter a gastroplastia: contribuições da enfermagem”. Concordo que meus
dados sejam utilizados na realização da mesma, aceitando publicação dos resultados em
periódicos ou divulgação em eventos científicos, desde que respeitados os princípios de
confidencialidade e respeito a individualidade exigido na pesquisa a ser realizada com seres
humanos.
Florianópolis, _____ de ________________ de 2008.
Assinatura______________________________________ RG:______________________
APÊNDICE 6 Termo de Consentimento Livre e Esclarecimento – Drº Celso Empinotti
Biguaçu, 29 de Agosto 2008. Ilmo. Sr Dr. Celso Luiz Empinotti (CRM 2981)
Cirurgia Videolaparoscópica, Aparelho Digestivo e Geral Obesidade Mórbida
Somos acadêmicas do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade do Vale
do Itajaí -UNIVALI – Campus Biguaçú. Pretendemos desenvolver uma pesquisa intitulada
“O autocuidado e a promoção do viver saudável em portadores de Obesidade Mórbida
que irão se submeter à gastroplastia: contribuições da enfermagem”. E, tem como
objetivo idenficar o conhecimento acerca da doença e do ato cirúrgico, bem como os deficits
de conhecimento para o autocuidado de pessoas que utilizam o serviço de internação de um
Hospital Geral de Florianópolis-SC. Neste sentido, solicitamos sua autorização para
acompanhar as consultas médicas e visitas às enfermarias realizadas com estas pessoas no
período de novembro de 2008. Este acompanhamento tem por objetivo identificar o
conhecimento que possuem esses pacientes sobre a obesidade mórbida e a gastroplastia. Com
isso buscamos contribuir com a construção de conhecimentos a serem trabalhados com estes
doentes, no sentido de melhorar a qualidade de vida dos mesmos. Caso o senhor tenha alguma
dúvida ou questionamento acerca do estudo poderá entrar em contato conosco, através do
telefone (48) 32332760 (48) 32415582 ou celular 99655811 (48) 99613570. Se o senhor
estiver de acordo em participar, garantimos que as informações fornecidas serão confidenciais
respeitando a Resolução 196/96 do Ministério da Saúde. As informações serão utilizadas em
nosso Trabalho de Conclusão de Curso, bem como a publicação dos resultados em periódicos
ou divulgação em eventos científicos.
Alessandra Cesarino da Rosa Acadêmica de Enfermagem UNIVALI
Maria Terezinha Honório Orientadora - UNIVALI
Deise Vilperte Acadêmica de Enfermagem UNIVALI