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RECOMENDAÇÕESPARAAABORDAGEMDEDOENTE

EMCONTEXTOPERIOPERATÓRIO

SUSPEITO,PROVÁVEL,CONTAMINADOOUINFETADOPOR

SARS-CoV-2(CoVid-19)

AESOP

Versão2-Abril2020

AESOP | Recomendações para a abordagem de doente em contexto perioperatório suspeito, provável,contaminadoouinfetadoporSARS-CoV-2(CoVid-19)|Versão2–Abril2020

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A AESOP não efetuou per se qualquer ensaio/estudo experimental para aferir os resultados econclusões recolhidos na literatura. Atendendo à rápida evolução da tecnologia e ciências dasaúde,recomenda-seumaverificaçãoindependentedosmétodosedispositivosutilizadosemcadasituaçãoàluzdoconhecimentodomomento.

A AESOP não assume nenhuma responsabilidade por qualquer dano a pessoas e/ou bens, emquestõesderesponsabilidadecivil,negligência,nousodequaisquermétodos,produtos,instruçõesouideiasaquirecolhidas.Estasrecomendaçõesemmomentoalgumpretendemserumsubstitutoparaoexercíciodejulgamentoprofissionaldeenfermagemoumédico.


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RECOMENDAÇÕESPARAAABORDAGEMDEDOENTE

EMCONTEXTOPERIOPERATÓRIO

SUSPEITO,PROVÁVEL,CONTAMINADOOUINFETADOPOR

SARS-CoV-2(CoVid-19)

SIGLAS:

ASA–AmericanSocietyofAnesthesiologists

BIPAP–Bi-levelPositiveAirwayPressure

CPAP–ContinuousPositiveAirwayPressure

CVC–CateterVenosoCentral

CVP–CateterVenosoPeriférico

DGS–DireçãoGeraldeSaúde

DM–DispositivoMédico

DMUM–DispositivoMédicodeUsoMúltiplo

EN-NormaEuropeia

EPI–EquipamentodeProteçãoIndividual

ET–Endotraqueal

HEPA–HighEfficiencyParticulateArrestance

HME–HeatandMoistureExchange

IACS–InfeçãoAssociadaaosCuidadosdeSaúde

ILC–InfeçãodoLocalCirúrgico

OMS–OrganizaçãoMundialdeSaúde

PAPR – Powered air-purifying respirador / equipamentos de proteção respiratória com

ventilaçãoautónoma

PPCIRA – Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos

Antimicrobianos

SABA–SoluçãoAntissépticadeBaseAlcoólica

SFAR–SociétéFrançaised’AnesthésieetdeRéanimation

SOP–StandardOperatingProcedures

UV–Ultravioleta


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CONSIDERAÇÕESIMPORTANTES:

Estasrecomendaçõestêmporbaseoconhecimentoatual,asrecomendaçõesbaseadasna

evidência para procedimentos relacionadas comas precauções de contacto, gotículas e

aerossóis,adocumentaçãopublicadaatéestadata,aopiniãodeperitoseaexperiência

partilhadaentreprofissionaisdesaúde.

OBJETIVOS:

-Operacionalizaraabordagemdodoenteemcontextoperioperatóriosuspeito,provável,

contaminadoouinfetadoporSARS-CoV-2(CoVid-19).

-Diminuiradisseminaçãodoagenteinfecioso,promoveraproteçãodosprofissionaisde

saúde,controlaracontaminaçãodeoutrosdoentes(SFAR,2020)mantendoosprincípios

deprevençãoecontrolodaILC.

PRIORITÁRIO:

Utilizaçãodeequipamentodeproteçãoindividual(EPI)deacordocomasnormasdaDGS

emcuidadosclínicosinvasivosenão-invasivosemcontextoperioperatório(DGS,2020).

Toda a equipa que vai prestar cuidados ao doente deve ter os EPI recomendados e

competênciadevestiredespirosEPIparaevitarcontaminaçãoinadvertida(SFAR,2020).

Estasatividadesdevemserexecutadas,semprequepossível,napresençadeumsegundo

elementodaequipadesaúde,utilizandoumalistadeverificação.1

Durante a pandemia CoVid-19 e na fase demitigação, todos os profissionais de saúde

devemutilizar,deformaresponsável,máscaracirúrgicaindependentementedeestarem,

ou não, em contacto direto com doentes, no contexto das instituições de saúde (DGS,

2020).

O número de doentes suspeito, provável, contaminado ou infetado por CoVid-19 com

necessidade de intervenção cirúrgica, será sempre raro, pelo que as medidas de

organizaçãodoprocessodecuidados,serãoachavedoêxitodestaintervenção.

1GuidanceonpersonalprotectiveequipmenttobeusedbyhealthcareworkersduringmanagementofpatientswithEbolavirusdiseaseinU.S.hospitals,including

procedures forputtingon(donning)andremoving(doffing).Atlanta:Centers forDiseaseControlandPrevention(http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/procedures-for-ppe.html.opensinnewtab).


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DEFINIÇÕES:

De acordo com a definição de caso daDGS (2020) paraDoença pelo novo Coronavírus

(CoVid-19):

Casosuspeito−Doentecominfeçãorespiratóriaaguda(iníciosúbitodefebreoutosseou

dificuldaderespiratória),semoutraetiologiaqueexpliqueoquadro+Históriadeviagem

ouresidênciaemáreascomtransmissãocomunitáriaativa,nos14diasantesdoiníciode

sintomas;OU−Doentecominfeçãorespiratóriaaguda+Contactocomcasoconfirmado

ou provável de infeção por SARS-CoV-2 ou CoVid-19, nos 14 dias antes do início dos

sintomas;OU−Doentecominfeçãorespiratóriaagudagrave,requerendohospitalização,

semoutraetiologia.

Casoprovável–CasosuspeitocomtesteparaSARS-CoV-2inconclusivooutestepositivo

parapan-coronavírussemoutraetiologiaqueexpliqueoquadro.

Caso confirmado/contaminado – Caso com confirmação laboratorial de SARS-CoV-2,

independentementedossinaisesintomas.

Cuidados clínicos invasivos – Manobras potencialmente geradoras de aerossóis e

gotículas mais pequenas (ex: intubação, ventilaçãomanual e aspiração, ventilação não

invasiva e invasiva e nebulização, ressuscitação cardiopulmonar; broncoscopia, cirurgia,

outros).2

2OrientaçãodaDGSn.º002/2020,“InfeçãopelonovoCoronavírus(2019-nCoV)”,atualizadaa10/02/2020


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RECOMENDAÇÕES:

Planeamento,organizaçãoelogística

● Só devem ser alvo de intervenções invasivas, os doentes que, ponderados todos os

riscosemcausaealogísticaimplicada,seconsiderehaverumefetivobenefíciodaação;

esta avaliação será dinâmica e condicionada pelo contexto clínico e sociológico,

determinadopelaevoluçãoepidemiológicadadoença(Wongetal,2020;ACS,2020)

● Antes da intervenção, estabelecer-se-á um plano de ação para o doente a

intervencionarsuspeito,provável,contaminadoouinfetadoporCoVid-19,queinclua:

○ medidasdeengenhariadecontrolo,comoa identificaçãoepreparaçãodasala

deoperações/intervenção,

○ medidas administrativas, como a modificação dos circuitos (doentes,

profissionais emateriais) e dos processos, criação demateriais de informação

(ex.posters,listasdeverificação,etc.),

○ utilização de equipamento de proteção individual (EPI) para profissionais e

doentes,

○ definiçãodeprocedimentosclínicosparaagestãodaanestesia,

○ teste/treinodasmedidasemsimulação,

○ estabelecerahierarquiadecontrolos,

○ realizarrevisãoperiódicadaevidência(Wongetal,2020).

● Em todas as etapas deve sermantida a articulação e comunicação com PPCIRA e o

processodeveestardescritoformalmenteemprocedimentooperacionalnormalizado

(“SOP-StandardOperatingProcedure”).

● Deveestar definidoumúnico coordenador formal daoperacionalizaçãodoprocesso

decuidados(Ex.Enf.ChefedoBlocoOperatório),comperfilmultifacetado(clínico,de

gestãoelogística);

● Émandatóriaaadesãodetodososprofissionaisdesaúdeàsprecauçõesrelacionadas

comomododetransmissão,napresençadedoentesuspeito,provável,contaminado

ouinfetadoporCoVid-19.

● Todososprocedimentoscirúrgicosnãourgentesdevemseradiadosatéqueadoença

infeciosaestejacontrolada(CDC,1999;ASA,2020;ACS,2020).


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● Todos os doentes com clínica suspeita de CoVid19, que necessitam de ser

intervencionadoseletivamenteouemsituaçãonãoemergente,devemfazerotestede

determinaçãodepresençadovíruseaguardaroresultadoantesdaintervenção.

● Seoprocedimentocirúrgiconãopuderseradiado,deveseragendadoparaumtempo

em que exista o menor número de profissionais e doentes presentes no bloco

operatório/áreadeintervençãoeseremalocadosapenasosprofissionaisnecessários

para a saladeoperações (ASA, 2020). Faceàsnecessidadesde isolamento,deve ser

alocado um enfermeiro suplementar designado como 2º enfermeiro circulante, que

garanta o apoio externo contínuo à sala de operações, como forma de otimizar o

estabelecimentodaspráticasdeisolamento,aeficiênciaesegurançadosprocessos.

● Considerandoonºlimitadodeprofissionaisdisponíveiseafadigadaequipa,deveser

evitada a realizaçãodeprocedimentos cirúrgicosnãoemergentesduranteoperíodo

danoite(ACS,2020).

● Na gestão dos doentes cirúrgicos, suspeito, provável, contaminado ou infetado por

CoVid-19,osmesmosdevemserintervencionadossequencialmentenamesmasalade

operações.Estamedidafacilitaaprevençãoecontrolodeinfeção,aoreduziroriscode

contaminaçãoambientaleacontaminaçãocruzada(Wongetal,2020).

● Os procedimentos com risco de produção de aerossóis, devem ser efetuados em

ambientesdeproteção respiratória (áreasde isolamento respiratório).Considerando

este facto, devem existir salas de operações com áreas de indução anestésica com

condiçõesdeisolamentorespiratório(ex.pressãonegativa,filtrodeultrafiltraçãodear

–HEPAportátil,exaustordeventilaçãolocalizado)(Tietal,2020;AORN,2020).

● Emtermosabstratos,seriaadequadaarealizaçãodeintervençõescirúrgicas/invasivas

emambientedepressãonegativa, como formade reduzir riscos ambientais paraos

profissionaisdesaúdedasáreasadjacentesaolocaldaintervenção.Noentanto,esta

condiçãoambientalpodeaumentaroriscodeinfeçãodolocalcirúrgicoporalteração

dopadrãodeassepsiaprogressivadoblocooperatório(AORN,2020).

● Osprocedimentoscirúrgicosemdoentesuspeito,provável,contaminadoou infetado

por CoVid-19 podem ser realizados em salas operatórias com pressão positiva,

considerandoqueesseambienteésuficientementeseguroparaosprofissionaisaíem

funções,peladiluiçãodoinóculo/taxaderenovaçãodearhorária.Quandopossível,a

pressão negativa apenas é recomendada nas salas de indução anestésica (AORN,

2020).


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● Aparagemdosistemadeventilaçãodasaladeoperaçõesestáproscrita,considerando

ocondicionamentodesaturaçãodaatmosferacomaerossóisoumicropartículas<5μ.

● Os procedimentos com risco de produção de aerossóis (ex. intubação/extubação

endotraqueal; ventilação manual com máscara; broncoscopia; drenagem torácica;

eletrocauterização de vasos sanguíneos, estruturas gastrointestinais e outras áreas

com fluidos orgânicos; laparoscopia/endoscopia) (ACS, 2020), equipamentos de

oxigenação de alto fluxo, ventilação não invasiva e traqueostomia (Lancaster et al,

2020), apenas devem ser realizados na presença de EPI de proteção respiratória,

incluindomáscarasFFP2/N95,ouPAPR(ACS,2020;Lancasteretal,2020).Autilização

de equipamentos de alta rotação como serras, brocas ou fresas e a utilização de

equipamentos de desbridamento cirúrgico com irrigação (ex: lavagem pulsátil ou

desbridamentoultrassônico)sãotambémgeradoresdeaerossóis(AORN,2020).

● As salas de operações, quando utilizadas em condições de isolamento, devem ser

sinalizadas com identificação apropriada e inequívoca nas portas para minimizar a

exposiçãodosprofissionais(ASA,2020).

● Osmateriaisa introduzirnasaladeoperações,devemseromínimonecessário,com

vista a reduzir a necessidade de descontaminação e o desperdício. Todos os

consumíveisnãoutilizadosedeusoúnico, introduzidosnumasalade isolamentode

contacto e de gotículas, terão de ser descartados após o procedimento. A

transferência de materiais para o interior da sala deve ser efetuada, sempre que

possível,atravésdeumaantecâmaraentreoexterioreasalaeasportasnuncaestão

abertasemsimultâneo.

● Os equipamentos reutilizáveis (monitores de sinais vitais, ecógrafos, teclados,

monitoresdecontactodecomputadores,entreoutros)devem,semprequepossível,

ser protegidos com capas plásticas transparentes, para reduzir a contaminação

inevitávelefacilitaradescontaminação.

● Oprocedimento invasivo deve ser precedido por agendamento formal, enumerando

diagnóstico,procedimentoprevistoenecessidadesespecíficas,devendoserconhecido

evalidadoportodososprofissionaisenvolvidos,deformaagarantirapreparaçãodas

pessoas,osrecursosmateriaisealogísticaoperacional.

● Nãoexistemdadossuficientesqueorientemparaotipodeabordagemcirúrgicaaser

realizada. A equipa cirúrgica deve optar por realizar a que envolve menor tempo

operatórioecommaiorsegurançaparaodoenteeequipadesaúde(ACS,2020).


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● Uma reunião de equipa deve ocorrer antes da admissão do doente ao bloco

operatório, para definir um plano clínico articulado entre a equipa multidisciplinar,

garantindo a disponibilidade de medicamentos e dispositivos médicos, evitando a

circulaçãodesnecessária,diminuindoasnecessidadesdecomunicaçãosuplementares

(Wong et al, 2020) e otimizando a eficiência do procedimento. Devem estar

claramentedefinidasasfunçõesetarefasdecadaumdoselementosdaequipa(SFAR,

2020),considerandoasdificuldadesacrescidasnacomunicaçãointraoperatória.

● Oplanodeveincluir:

- Constituiçãodaequipa;

- Técnicaanestésica;

- Prescriçãoterapêutica;

- Posicionamentocirúrgicoplaneado;

- Técnicacirúrgica;

- DM previstos utilizar nos procedimentos (anestesia, monitorização,

posicionamento,cirurgia,implantes,entreoutros);

- Oequipamentoeinstrumentalcirúrgico.

● Os procedimentos de registo clínico devem ser efetuados em local seguro

(preferencialmente fora da área de intervenção), cumprindo os princípios de

continuidadedoscuidadosegarantindoainformaçãoparamemóriafutura.

● Todas estas regras se aplicamaoutras áreasde cuidadosperioperatóriosquenãoo

bloco operatório (ex. unidades de radiologia de intervenção, de hemodinâmica, de

endoscopia,entreoutros).

Pré-operatório

● O transporte do doente da unidade de origem para o bloco operatório e o seu

regresso, são planeados em função da redução do risco de disseminação da doença

(SFAR,2020).

● Asequipasde transporteede receçãodevem ter conhecimentodomomentoexato

para o procedimento, sendo previamente implementadas medidas ativas para

desimpedirotrajetoegarantirareceçãoimediatadodoentenoblocooperatório.


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● As equipas de segurança do hospital, ou outros profissionais designados pela

organização,serãoresponsáveispordesimpedirocaminhoentreunidadedeorigeme

oblocooperatórioevice-versa,incluindooselevadores(Tietal,2020).

● Otransporteatéaoblocooperatórioédaresponsabilidadedasequipasdesaúdedo

serviçodeorigem(Tietal,2020).

● Odoente sódeve ser transferidoparaoblocooperatórioapósestaremasseguradas

todasascondiçõesparaoreceber,sendoocoordenadordoblocooperatórioadara

indicaçãodetransferência.

● A informação clínica do doente deve ser antecipadamente comunicada por via

telefónica ou digital para reduzir o tempo de permanência do doente na área de

transferência.

● A equipa que vai receber o doente na área de transferência deve estar totalmente

equipadacomosEPIrecomendados(SFAR,2020).

● Aintubaçãoendotraquealnecessáriaparaarealizaçãodeprocedimentoinvasivodeve

ser efetuada, sempre que possível, antecipadamente e em área de isolamento

respiratório(AORN;2020).

● Apenasaequipaenvolvidanoprocessoentubaçãodaviaaéreadeveestarpresenteno

local de realização do procedimento (SAS, 2020), minimizando o tráfego de

profissionaisnesselocal.Asportasdevemsermantidasfechadas(AORN,2020).

● Ao doente sem intubação endotraqueal deve ser colocada uma máscara cirúrgica

duranteotransporte(SFAR,2020)edurantetodooperíododepermanêncianobloco

operatório.Nãodevemserutilizadossistemasdeaportedeoxigéniosuplementarque

promovamadispersãodovírusnoambiente(ex.máscaradeventuri).

● Nodoentejáentubadoeventilado,ocircuitodeventilaçãodetransportenãodeveser

desconectado,paraevitaracontaminaçãoambiental.Sefornecessáriodesconectá-lo

do circuito ventilatório, o filtro microbiológico nunca é desconectado do tubo

endotraqueal.

● Restringir ao mínimo necessário, os profissionais na zona de transferência e nos

corredores do bloco operatório. A presença de outros doentes nestas áreas não é

permitida.

● Deve ser definida sala de operações ou bloco operatório exclusivo, para os doentes

suspeitos, prováveis, contaminados ou infetados de CoVid-19. A mesma

recomendação se aplica para os equipamentos básicos (ex. ventilador, monitores,


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mesa operatória, unidade de eletrocirurgia, aspirador, dispositivos de

posicionamento).

● Identificar, com sinalética normalizada, as portas da sala de operações, as salas de

apoioemsituaçãodeisolamentoeospercursosintra-hospitalarespré-estabelecidos.

● Cobrir todos os equipamentos com proteções plásticas transparentes (ventilador,

teclados e monitores, unidade de eletrocirurgia, ecrã de monitorização,

videolaringoscópio,entreoutros)(Wongetal,2020).

● No circuito de ventilação mecânica colocar um filtro microbiológico (tipo HEPA),

proximalmenteao tuboendotraqueal /máscaradeventilaçãoedistalmenteaoYde

conexãodocircuitoinspiratórioeexpiratório(SFAR,2020).

Imagem1-Colocaçãodefiltromicrobiológico(obs.“HME”/“HEPA”)nocircuitode

ventilação.

● A linha de capnografia deve ser sempre colocada entre o filtro e o Y do circuito

inspiratórioeexpiratório.

DoenteTET/MáscaraFiltro LinhadeEtCO2YconexãoFiltroVentilador circuito

Imagem2–LocalizaçãodalinhadeEtCO2nocircuitodeventilação(adaptadodeSAS,

2020;SFAR,2020)

● Colocarumfiltrosuplementar(HEPA)entreoramoexpiratóriodocircuitoeaentrada

noventilador(SFAR,2020;Tietal,2020).


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● São colocados na sala de operações, apenas, os dispositivosmédicos e amedicação

necessária para reduzir o número de itens a descontaminar ou a eliminar após a

cirurgia(Wongetal,2020;Tietal,2020).

● UtilizarpreferencialmenteconjuntosindividualizadosdeDMpré-preparados:

1. dispositivosematerialdeanestesiaplaneado;

2. medicaçãoprescrita;

3. materialdecateterizaçãovenosaplaneado(ex.CVP,CVC);

4. materialparalinhaarterial;

5. materialparaalgaliação.

● Orestantematerial,carrodeanestesia,carrodeviaaéreadifícil,carrodecirculação,

carrodeemergênciaeoutrosequipamentosedispositivosdevempermanecerforada

sala de operações e ser gerido pelo 2º enfermeiro circulante - elemento de ligação

externoàsaladeoperações(CanadianAnesthesiologistsSociety3March2020;Tietal,

2020).

● OscontentoresderesíduoshospitalaresGrupoIIIdevemserrodadosecomtampa.

● Manterasportasfechadasegarantirasuaestanqueidadeparadiminuirofluxodear

contaminadonoblocooperatório.Definirumaúnicaportaparaaentradaesaídada

saladeoperações(Wongetal,2020;Tietal,2020)quedeveserutilizadaaomínimo

(AORN, 2020), preferencialmente numa área com antecâmara. A equipa de

profissionaisdeveserlimitadaaomínimoeidealmentenãoefetuarsaídasdasalaou

trocasdurantetodooprocedimentocirúrgico(SFAR,2020).

● Equipacirúrgica:enfermeirocirculante;enfermeirodeapoioàsaladesignadopor2º

enfermeiro circulante (no exterior da sala operatória); enfermeiro instrumentista;

enfermeirodeanestesia;anestesiologista;cirurgiãoeajudante;assistenteoperacional

dedicado à sala e técnico de diagnóstico e terapêutica quando necessário (Ti et al,

2020).

● Profissionaisgrávidasouimunodeprimidosnãodevemprestarcuidadosadoentescom

CoVid-19(Wongetal,2020).

● Selecionar os profissionais mais treinados para a prestação de cuidados a estes

doentes devendo ter perícia e competência técnica para reduzir ineficiência e a

ocorrênciadeerros(SFAR,2020).

● Os processos de gestão desta realidade, devem ser do conhecimento de todos os

intervenientes, que a devem treinar e testar em modo de simulação, com vista a

adquiriremcompetênciaeperícianaação.


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Equipamento de proteção individual (EPI) obrigatória para os

profissionaisemcontextoperioperatório

Tendoemcontaomododedisseminaçãodadoença,estruturaerecursosexistentesnas

organizações, deve considerar-se a recomendação de utilização de EPI por todos os

profissionais.Considera-separaaprestaçãodecuidadosaodoentecirúrgicoCoVid-19no

ambienteperioperatório,autilizaçãodefatodecirculação(túnicaecalça),calçadolavável

eimpermeáveleautilizaçãodoseguintesEPI:

Quadro1-EPIparaaprestaçãodecuidadosaodoentecirúrgicoCoVid-19

Circuitododoentecirúrgico CaracterísticasdoEPI

Equipanãoestéril:

Transporte,cuidadosclínicosinvasivos,períododerecuperação,apoioàsalaecuidadosdiretosao

doente

Bata - Impermeável, com abertura posterior, sistema defechopeloutilizador,compunhoselásticos,quecubraatéaomeio das pernas, com trespasse posterior e cinto comapertolateral.Touca-deusoúnicointegral;Máscara-FFP2-deusoúnico,comadequadoajustefacial;Proteçãoocular-Escudofacial(preferencialparaaáreadaanestesia–gotículasdaviaaérea)ouóculoscomproteçãolateral;Duplaluva(nãoestéril),paraosprofissionaisnomomentodainduçãoanestésica;luva(nãoestéril)paraosoutros.

Equipaestéril:

Cuidadosclínicosinvasivos

perioperatórios

Bata cirúrgica estéril reforçada - Impermeável, comabertura atrás, com punhos elásticos, que cubra até aomeio das pernas, com trespasse posterior e cinto comapertolateral;Touca-deusoúnicointegral;Máscara-FFP2,deusoúnico,comadequadoajustefacial;Proteçãoocular-Escudofacial;Duplaluvaestéril,comindicador.

Higienizaçãodasaladeoperações/unidade

operatória

Bata impermeável - Com abertura atrás e trespasseposterior;Touca-usoúnico;Máscaracirúrgicaimpermeável;Proteção ocular - Escudo facial ou óculos com proteçãolateral;Luvasmenage-nãoesterilizadas.


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ProcedimentosdecolocaçãoeremoçãodosEPI

● Pressupostosparaahigienizaçãodasmãos:semlesões,unhasnaturais,curtasesem

adereçosdequalquertipo;ocabelodeveestarseguroe/oucurto.

● Ahigienizaçãodasmãoséimperativa:antesdevestir,apósacolocaçãodocalçadoe

antesdacolocaçãodasluvas,entrearemoçãodecadaumdosEPIeapósaremoção

datotalidadedosEPI(ASA,2020).

● Os EPI devem cumprir as normas técnicas, que se lhe aplicam e legalmente

estabelecidas(ex.EN13795;EN14683).

● Para evitar a contaminação inadvertida, todos os profissionais devem cumprir as

recomendaçõesdeusodosEPIetertreinonasuacolocaçãoeremoção,sendoesteo

momentomaiscríticodoprocesso(ASA,2020;SFAR,2020).

● Na prática de cuidados, a colocação e remoção é conduzida por outro profissional

externo que valida a lista de verificação emonitoriza cada passo (ASA, 2020; SFAR,

2020)(Anexo1,2e3).

● A lista deve estar afixada nos locais de colocação e remoção de EPI e ser de fácil

compreensão.

● A sequência de colocação e remoção de EPI, abaixo apresentadas, seguem as

orientaçõesdoCDC(2019)adaptadasparaocontextoperioperatório(equipaestérile

não estéril). Podem servir de orientação e suporte para as recomendações em cada

organização(CDC,2019)3.

● Devemosprofissionaisseridentificadosdemodotemporário,porregistodonomenos

EPI(Ex.touca,costasdabata,etc.),deformaafacilitaraidentificação.

3CDC,2019-CenterofDiseaseandControlPrevention-PreCoronavirus(COVID-19)(https://www.cdc.gov/niosh/npptl/pdfs/PPE-Sequence-508.pdf)


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ColocaçãodeEPICoVid-19

Oesquemade colocaçãodoEPICovid-19, abaixoapresentada, segueasorientaçõesdo

CDC(2019)adaptadasparaocontextoCoVid-19(CDC,2020)(Anexo4).

Quadro 2 - Colocação de EPI para cuidados clínicos invasivos em contexto

perioperatório

Equipanãoestéril Equipaestéril

Zonasemi-restrita:1. Calçadoimpermeávelelavável2. Higienizaçãodasmãos3. Toucaintegral4. Higienizaçãodasmãos

Antecâmaradasalaouequivalente:

5. Higienizaçãodasmãos6. Bataimpermeável7. MáscaraN95ouFFP28. Higienizaçãodasmãos9. Proteção ocular - Escudo facial ou

óculoscomproteçãolateral10. Luvasnãoestéreis

Zonasemi-restrita:1. Calçadoimpermeávelelavável2. Higienizaçãodasmãos3. Toucaintegral4. Higienizaçãodasmãos

Antecâmaradasalaouequivalente:5. Higienizaçãodasmãos6. MáscaraN95ouFFP27. Proteçãoocular-Escudofacial

Na sala de desinfeção ou na sala deoperações:8. Preparaçãopré-cirúrgicadasmãos

Na sala de operações, antes da entradado doente, se intubação prévia; depoisda entrada do doente, se intubação nasaladeoperações:9. Batacirúrgicaestéril10. Dupla luva cirúrgica estéril com

indicador.


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RemoçãodeEPICoVid-19

● A remoção do EPI da equipa cirúrgica (com exceção do respirador de partículas) é

realizada no espaço da sala de operações, comdisponibilidade de SABA em suporte

fixo,commanípuloparaseracionadopelocotoveloecontentorderesíduosGrupoIII,

colocadoemsuporterodadocomtampa,pedalehigienizável.

Quadro3-RemoçãodeEPIparacuidadosclínicosinvasivosemcontextoperioperatório

Equipanãoestéril EquipaEstéril

NaáreaderemoçãodeEPI:1. Bataeluvas2. Higienizaçãodasmãos3. Proteção ocular - Escudo facial/

óculos com proteção lateral, semtocarnaface;

4. Higienizaçãodasmãos5. Máscara,semtocarnaface;6. Higienizaçãodasmãos7. Touca,semtocarnaface;8. Higienizaçãodasmãos9. Colocar touca para circulação

internadobloco

NaáreaderemoçãodeEPI:1. Bataeluvas(2pares)2. Higienizaçãodasmãos3. Proteção ocular - Escudo facial/

óculos com proteção lateral, semtocarnaface;

4. Higienizaçãodasmãos5. Máscara,semtocarnaface;6. Higienizaçãodasmãos7. Touca,semtocarnaface;8. Higienizaçãodasmãos9. Colocar touca para circulação

internadobloco

● ApósaremoçãodosEPI,todaaequipatomabanhoevesteroupadecirculaçãolimpa

antesdeoutrocaso(Tietal.,2020).

Nota: Estas recomendações podem ser atualizadas e/ou adaptadas em função da

evidência disponível e experiência partilhada ou pelas recomendações emanadas por

órgãostécnicos.

O princípio comuma cumprir é evitar qualquer contacto de áreas contaminadas com

áreaslimpas,nacolocaçãoeremoçãodeEPI.

Alémdisso,emambienteperioperatório,devemserintegradosecoerentesoscuidados

recomendados relacionados com a prevenção e controlo das IACS, da ILC, dos riscos

profissionais em ambiente perioperatório e das medidas de isolamento relacionadas

comomododetransmissãodemicrorganismos.


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Intraoperatório

Procedimentoanestésico

● Antes da chegada do doente ao BO, o plano anestésico deve estar definido e ser

partilhadoem“briefing”comaequipamultiprofissional.

● Acomunicaçãoverbaldeveserclaraeprecisa-érepetidaparaconfirmaropedido-

duplaverificação.

● Osprocedimentosanestésicossãoprocedimentosdeelevadoperigodevidoaosriscos

associadosàdisseminaçãodevírusporaerossóisegotículas.Assimsendo,destacam-

seasseguintesrecomendações(ASA,2020;OMS,2020;SFAR,2020;Zuccoetal,2020):

○ Agestãodaviaaéreadeveserrealizadapelosprofissionaismaisexperientes.

○ Asmanobras de gestão da via aérea devem sempre ser realizadas comos EPI

recomendadoseemambientedeisolamentorespiratório.

○ Evitar manobras de ventilação potenciadoras da produção de aerossóis e

gotículas(ex.induçãoanestésicainalatória).

○ Se for feita a ventilaçãomanual, ajustar amáscara de anestesia com as duas

mãosparaminimizarasfugaseutilizarbaixovolumecorrente.

○ Não utilizar ventilação não-invasiva (CPAP/BIPAP), oxigenação de alto fluxo e

dispositivossupraglóticospelopotencialdecriaçãodeaerossóisedispersãodo

vírus.

○ Aintubaçãoprecocedeveserconsideradaemdoentecomdeterioraçãorápida.

○ Pré-oxigenação (oxigênio Fi02 100%, durante 5 min) e intubação sequencial

rápidaevitandoadispersãodeaerossóiscontaminadosparaoambientedasala

ezonasadjacentesdoblocooperatório.

○ Deve-se evitar a intubação sob fibroscopia, devido ao risco de tosse e

aerossolizaçãodevírusdaviaaérea.

○ Utilizar videolaringoscopia, preferencialmente (afastamento do operador da

fontededisseminação).

○ A curarização deve ser preferida para evitar tosse e produção de aerossóis

contaminados.

○ A utilização de antieméticos está aconselhada, como medida de redução da

produçãodeaerossóis.

○ Aintubaçãopodeserfeitacomotuboendotraquealclampado(clampdetubo).


17

○ Usarduplaluvaedescartaroprimeiroparimediatamenteapósaintubaçãopara

minimizaroriscodecontaminaçãoambiental(ex.manipulaçãodoequipamento

deadministraçãodeanestesia).

○ A validação da correta intubação, deve ser efetuada por capnografia. A

auscultaçãoéumprocedimentodeelevadoriscoedifícildeoperacionalizarcom

osEPIrecomendadosemutilização.

○ A ventilaçãomecânica compressão positiva deve ser iniciada somente após a

insuflaçãodocuffdotuboendotraquealeremoçãodeclamp,quandoutilizado.

○ Apressãodocuffdevesermonitorizadadeformasistemática(>5cmH2Oacima

dapressãodepico),comvistaareduziraprobabilidadedefugasnãodetetadas,

comconsequenteproduçãodeaerossóis.

○ Evitar desconexões do circuito. Se necessário desconectar, manter o filtro

microbiológicocolocadonotuboendotraqueal.

○ Deveserutilizadoumsistemadeaspiraçãoendotraquealfechado.

○ Seosdispositivosmédicosutilizadosnaabordagemdaviaaérea foremdeuso

múltiplo, devem ser colocados em duplo saco plástico com fecho ZIP

imediatamente após a utilização e, no final do procedimento, serem enviados

parareprocessamento.

○ Recomenda-se a substituição do circuito de ventilação, após a sua utilização,

considerando a sua manipulação externa na abordagem da via aérea e a

dificuldadedeadequadadescontaminaçãonolocal.

○ Precauçõesparabloqueioneuro-eixo:

○ O doente deve usar uma máscara cirúrgica e os profissionais os EPI

recomendados para isolamento respiratório, face ao risco de potencial

necessidadedemanipulaçãodeviaaérea.

○ Realizadapeloprofissionalmaisexperiente.

○ Não recomendada em caso de sinais de gravidade clínica (hipoxemia,

distúrbiodeconsciência,agitação,falênciadeórgãos,etc).

○ Sefornecessáriooxigenoterapia-usarcânulanasaldeoxigénio,evitando

máscarasdeventuri,dadooriscodeproduçãodeaerossóisegotículas.


18

Outrasrecomendações

● A gestão da normotermia deve estar garantida sem recurso a equipamento de

insuflaçãodearquente.

● Recomendadaautilizaçãodeaspiraçãodefumosproduzidospelaeletrocirurgia.Não

existemaindaevidênciasdapresençadoSARS-CoV-2nofumocirúrgico,noentanto

sabe-se que este transporta uma variedade de componentes tóxicos e biológicos

(ACS,2020;AORN,2020;Mintzetal,2020;Cohenetal,2020).

● A laparoscopia produz maiores concentrações de partículas do que a cirurgia

convencional devido aos componentes elétricos utilizados, à baixamobilidade dos

gases do pneumoperitoneu, ao ambiente não ventilado da intervenção e à

exteriorizaçãodegasespelasportasoutrocaresemaltapressão(Cohenetal,2020).

Face à ausência de evidência sobre a transmissibilidade do SarsCov-2 através do

sangueedeacordocomoprincípiodeprecaução,ascirurgiasefetuadasemdoentes

SarsCov-2 positivo ou com doença CoVid19, são efetuadas por profissionais com

proteção respiratória. Devem ser implementadas medidas de redução do risco de

produçãodeaerossóis,duranteoprocedimento, talcomo(ACS,20204;Zheng,Boni

etFingerhut,2020):

1. Prevenir a dispersão de aerossóis contendo as incisões para evitar a

dispersãodegásefluidoscausadosporfugas;

2. Usar aspiradores de fumos cirúrgicos durante a cirurgia, especialmente

antes de converter a laparoscopia em cirurgia aberta ou em qualquer

manobraextra-peritoneal;

3. Estabelecer a utilização sistemática de filtro microbiano HEPA no

insuflador;

4. Geriropneumoperitoneu:devemser criadosprotocolosde insuflaçãoe

manutenção do pneumoperitoneu em laparoscopia para reduzir o risco

de exposição aos aerossóis; manter a pressão do pneumoperitoneu

intraoperatórioeventilaçãocomosdébitosepressãodeCO2nomenor

valorpossívelsemcomprometeraexposiçãocirúrgica.

4https://www.facs.org/covid-19/faqs


19

5. Reduzir, ao máximo possível, o tempo do posicionamento em

Trendelenburgparaminimizarapressão sobrea caixa torácicaeefeitos

nacirculação.

6. Usar um filtro microbiano HEPA na porta de saída do trocar,

independentementedautilizaçãodeaspiradordefumoparalaparoscopia

(Imagem-3)(Mintzetal,2020).

Imagem-3 – Material necessário (a) e montagem (b) de filtro no trocar de

laparoscopia.(Fonte:Mintzetal,2020).

Gestãodosdispositivosmédicos(DM)

● Paramenor contaminação,osequipamentos (Ex. sondasdeecógrafo,óticas, cabos

demonitorizaçãoeoutros-ASA,2020)esuperfíciessãoprotegidoscomcoberturas

descartáveis(ex.plásticotransparente,películaaderente).

● Após o procedimento, removem-se todas as coberturas plásticas, dobrando

progressivamentedeformaaconteracontaminaçãonoseuinterior,comsupervisão

eevitandoacontaminaçãoinadvertidadoequipamento.

● Todoomaterialclínicodeusoúniconãoutilizadoédescartado.

● Os DMUM são acondicionados em sacos plásticos fechados e depositados em

contentoreshermeticamente fechadose seguempara reprocessamento,deacordo

comasnormaserecomendaçõesemvigornaorganização(AORN,2020,SFAR,2020,

Tietal,2020eDGS,2020).


20

● Osresíduosproduzidosduranteaprestaçãodecuidadossãoconsideradosresíduos

Grupo III (risco biológico) - saco branco (espessura de 50 ou 70 mícrons) e

descartadosdeacordocomosprocedimentosderotinainternos(DGS,2020).

● Devem-se cumprir rigorosamente as recomendações de triagem e descarte de

resíduos: os sacos de resíduos devem ser fechados no interior da sala, com

braçadeira de aperto e não deve haver manipulação do seu conteúdo. O

acondicionamentodossacosnointeriordocontentorrígidoderesíduosnãodeveser

forçado.

Pós-operatório

Recobrododoente

● Necessidade de cuidados intensivos - deve ser transferido diretamente para a

unidadenofinaldaintervençãocirúrgica(ASA,2020;SFAR,2020).

● Sem necessidade de cuidados intensivos - o recobro deve ser feito na sala de

operações ou ser transferido para uma sala de isolamento com pressão negativa

(ASA, 2020 e Ti et al., 2020) e a otimizaçãododoente para a alta anestésica deve

decorrernomenortempopossível(SFAR,2020).

Higienizaçãoedescontaminaçãodoambienteperioperatório

● Antes de iniciar o procedimento de higienização e descontaminação, a sala de

operações deve ficar inativa pelo período mínimo de 1 hora, considerando o risco de

transmissãoaéreaporaerossóis(extubaçãododoente,recobro,ventilaçãoespontânea–

tosse)(Quadro4).

● Ahigienizaçãodosespaçosdeveserrealizadadazonamais limpaparaazonamais

contaminadaeorientadanosentidodescendente.

● Os protocolos de descontaminação de material, equipamentos e superfícies

utilizadosnaprestaçãodecuidados,sãoosmesmosqueosutilizadosparaoutrotipode

microrganismoscomosmesmosmecanismosdetransmissão(DGS,2020);

● Equipamentospartilhadosnaprestaçãodecuidadosamúltiplosdoentes,devemser

limposedesinfetadosentrecadaprocedimento(Ex.monitores,tecladoseratos).


21

● A correta implementação dos procedimentos recomendados para limpeza e

desinfeçãodesuperfícies,devesermonitorizadasistematicamente, reforçadaeapoiada

porlistadeverificação(Anexos5e6).

● Durante os procedimentos de limpeza e desinfeção, as portas devem permanecer

fechadasedeveserverificadaadesobstruçãodasgrelhasdeextraçãodear.

● Existeprovávelutilidadenadescontaminação terminal com luzUV (Tietal.,2020),

considerandoadificuldadededescontaminaçãoambientalea facilidadedepropagação

deste vírus. O sistema de vaporização de peróxido de hidrogénio implica suspensão de

renovaçãode ar duranteoprocessode vaporizaçãopeloquenão tem indicação, neste

contexto.


22

Quadro4-Remoçãodemicrorganismoscontaminantestransmitidospeloar

Renovaçõesdear/hora(RAH)etemporequeridodeeficiêncianaremoçãodemicrorganismostransmitidospeloar

Númeroderenovaçõesdear/hora(RAH)etempoe%deeficiênciadarenovação

RAH* Tempo(min)requeridopararenovação

com99%deeficiência

Tempo(min)requeridopararemoção

com99.9%eficiência

2 138 207

4 69 104

6+ 46 69

8 35 52

10+ 28 41

12+ 23 35

15+ 18 28

20 14 21

50 6 8

*ValorSegundoafórmula:t2–t1=–[ln(C2/C1)/(Q/V)]X60,witht1=0t1=Tempoinicialemminutost2=temponofinalemminutosC1=concentraçãoinicialdocontaminanteC2=concentraçãofinaldocontaminanteC2/C1=1–(eficiênciaderemoção/100)Q=velocidadedefluxodoaremcubicagem/horaV=volumedasalaemcubicagemQ/V=RAH

+IndicaRAHfrequentementecitadosparaáreasdeatendimentodedoentes

Valoresaplicáveisparasalavazia,semfontedecontaminaçãoaéreapresente.

Adaptadadehttps://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/environmental/appendix/air.html#tableb1


23

CONSIDERAÇÕESFINAIS:

● Salienta-se que as recomendações referidas são válidas à luz da evidência

científica, opinião de peritos e experiência partilhada publicada até à data da

criaçãodestedocumento,podendoviraseralteradasoucompletadasemfunção

daatualizaçãodoconhecimentocientífico.

● É necessário ter em consideração que, em ambiente perioperatório, devem ser

integradosecoerentesoscuidadosrecomendadosrelacionadoscom:prevenção

econtrolodasIACSperioperatórios,daILC,dosriscosprofissionaisemambiente

perioperatório e das medidas de isolamento relacionadas com o modo de

transmissãodemicrorganismos.

● Naconstruçãoou renovaçãodosblocosoperatórios,devemsergarantidaspara

além das condições ambientais de pressão positiva no interior das salas de

operações, condições de pressão negativa em todas as áreas de indução

anestésicaeestanqueidadedasportas.

ADireçãoNacionaldaAESOP

22.03.2020

Atualizadoa17.04.2020


24

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ANEXOS:

ANEXO 1- COLOCAÇÃO DE EPI: CoVid-19 - CUIDADOS CLÍNICOS INVASIVOS

PERIOPERATÓRIOSEQUIPANÃOESTÉRIL

ANEXO 2- COLOCAÇÃO DE EPI: CoVid-19 - CUIDADOS CLÍNICOS INVASIVOS

PERIOPERATÓRIOSEQUIPAESTÉRIL

ANEXO 3- REMOÇÃO DE EPI: CoVid-19 - CUIDADOS CLÍNICOS INVASIVOS

PERIOPERATÓRIOSEQUIPANÃO-ESTÉRILEESTÉRIL

ANEXO4-EPINORMALIZADOPARAOCONTEXTOPERIOPERATÓRIO(CDC)

ANEXO 5- LISTA DE VERIFICAÇÃO DAS ETAPAS PARA HIGIENIZAÇÃO E

DESCONTAMINAÇÃODOAMBIENTEPERIOPERATÓRIO:CoVid-19

ANEXO6- LISTADEVERIFICAÇÃODEHIGIENIZAÇAOEDESCONTAMINAÇÃODA

UNIDADEOPERATÓRIA:CoVid-19


ANEXO1

COLOCAÇÃODEEPI:CoVid-19

CUIDADOSCLÍNICOSINVASIVOSPERIOPERATÓRIOS

EQUIPANÃOESTÉRIL


Zonasemi-restrita:

1 Calçadoimpermeávelelavável

2 Higienizaçãodasmãos

3 Toucaintegraldeusoúnico




6 Bataimpermeável

7 MáscaraN95ouFFP2


9 ProteçãoocularEscudofacialouóculoscomproteçãolateral

10 LuvasnãoestérilLuvasdemenage–profissionaldelimpeza


CUIDADOSCLÍNICOSINVASIVOSPERIOPERATÓRIOSEQUIPANÃOESTÉRIL

Versão2–Abril2020


ANEXO2



EQUIPAESTÉRIL


Zonasemi-restrita:

1 Calçadoimpermeávelelavável


3 Toucaintegraldeusoúnico




6 MáscaraN95ouFFP2

7 ProteçãoocularEscudofacial

Nasaladedesinfeçãoounasaladeoperações:

8 Preparaçãopré-cirúrgicadasmãos

Nasaladeoperações,antesdaentradadodoente:

9 Batacirúrgicaestérilreforçada

10 Duplaluvaestérilcomindicador


COLOCAÇÃODEEPI:CoVid-19CUIDADOSCLÍNICOSINVASIVOSPERIOPERATÓRIOS

EQUIPAESTÉRIL


ANEXO3

REMOÇÃODEEPI:CoVid-19


EQUIPANÃOESTÉRILEESTÉRIL


REMOÇÃODEEPI:CoVid-19CUIDADOSCLÍNICOSINVASIVOSPERIOPERATÓRIOS|EQUIPANÃOESTÉRILEESTÉRIL

ÁreadeRemoçãodeEPI

1 Bataeluvas


3 Proteçãoocular,semtocarnafaceEscudofacial/óculoscomproteçãolateral


5 Máscara,semtocarnaface


7 Touca 8 Higienizaçãodasmãos

9 Colocarnovatouca



ANEXO4

EPINORMALIZADOPARAOCONTEXTOPERIOPERATÓRIO(CDC)

(oscomponentesnãoestéreis,sãosubstituídosporestéreis,na

equipa“estéril”)


ANEXO5

LISTADEVERIFICAÇÃODASETAPASPARAHIGIENIZAÇÃOE

DESCONTAMINAÇÃODOAMBIENTEPERIOPERATÓRIO:

CoVid-19


1.Salasemrepouso1hora

2.Remoçãodosresíduosematerialcontaminado ResíduosgrupoIII(riscobiológico)-sacobrancocomespessurade50ou70mícrons Sacosfechadosnointeriordasalacombraçadeiradeaperto Acondicionarossacosnointeriordocontentorrígido,semforçar Encaminhardeacordocomasnormasemvigornainstituição

3.Remoçãodaroupausada Acondicionarefecharosacodaroupa Encaminhardeacordocomasnormasemvigornainstituição

4.Higienizaçãodasaladedesinfeção

5.Higienizaçãodaantecâmaraouequivalente

6.Higienizaçãodasaladeoperações

7.DescontaminaçãoterminalcomluzUV(sedisponível)

LISTADEVERIFICAÇÃODASETAPASPARAHIGIENIZAÇAOEDESCONTAMINAÇÃODOAMBIENTEPERIOPERATÓRIO:CoVid-19



ANEXO 6

LISTADEVERIFICAÇÃODEHIGIENIZAÇAOE

DESCONTAMINAÇÃODAUNIDADEOPERATÓRIA:

CoVid-19


Saladedesinfeção1 Portasemanípulos

2 Espelhos(SOS)

3 Lavabos

4 Torneirasedoseadores

5 Superfíciesverticaisehorizontais,nasimediaçõesdoslavabos

6 Suportesecontentoresderesíduos

7 Paredes,nasimediaçõesdoslavabos

8 Pavimento

Antecâmaradasalaouequivalente1 Portasemanípulos

2 Espelhos(SOS)

3 Equipamentos

4 Doseadores

5 Lavatórioetorneira

6 Suportesecontentoresderesíduos

7 Paredes(SOS)

8 Pavimento

Saladeoperações1 Candeeiroscirúrgicos2 Braçosesuportesdefixaçãodeequipamentos3 Equipamentodeadministraçãodeanestesia(nasáreasdemanipulação)4 Monitores/écrans5 Computadores,tecladoerato6 Telefoneeintercomunicadoresououtrosdispositivosdecomunicação7 Mesaoperatória/trolley/colunadefixação/apoios8 Suportesdesoro9 Carrosrodados10 Mesasdeinstrumental11 Bancos12 Portasemanípulos

13 Outros equipamentos dentro da sala (videolaringoscópio,electrobisturi,pedais,etc.)

14 Dispositivosmédicosdeusomúltiplo(auxiliaresdeposicionamento)15 Aspiradores16 Suportesebaldesrodados17 Estrados18 Paredes(SOS)19 Grelhasdeventilação(SOS)20 Pavimento


LISTADEVERIFICAÇÃODEHIGIENIZAÇAOEDESCONTAMINAÇÃODAUNIDADEOPERATÓRIA:CoVid-19

AESOP | Recomendações para a abordagem de doente em contexto perioperatório suspeito, provável,contaminadoouinfetadoporSARS-CoV-2(CoVid-19)|Versão2-Abril2020