DESNUTRIÇÃOUma realidade no pré-operatório e no pós-

operatório.

Epidemiologia

A desnutrição energético-protéica afeta 33 a 50% dos pacientes de clínica geral ou cirúrgicos nos EUA

O problema principal no Brasil é a baixa estatura, indicativo de desnutrição crônica de longa duração.

As prevalências de desnutrição são maiores na população rural e as regiões mais afetadas são o Norte e o Nordeste.

Estima-se que a taxa de desnutrição na América Latina tenha sido reduzida de 21%, em 1970, para 7,2%, em 1997

Ministério do Combate Social, 2002

O que é a desnutrição ?

Estado de um organismo que não assimila os nutrientes essenciais a sua manutenção, ao seu crescimento e desenvolvimento.

“Caracteriza-se como um distúrbio de composição corpórea em que a deficiência de moléculas ocorre em consequência do aporte nutricional ser abaixo do requerido, resultando em redução da massa corpórea, disfunções orgânicas, apresentadas em exames laboratoriais anormais e aparecimento de complicações, podendo chegar a óbito.”

A.C.Lopes, Tratado de Clínica Médica, 1ª ed., 2007

Causas da Desnutrição

Primárias: Consumo inadequado de alimentos Baixa qualidade nutricional

Países em desenvolvimento, Guerra

Secundárias: Doenças que alterem o metabolismo ou absorção adequada de nutrientes

Países industrializados

Nutrição em pacientes cirúrgicos

O estado nutricional influencia diretamente o prognóstico do paciente

O paciente desnutrido cursa mais facilmente com infecção, demora mais para cicatrizar, exige maiores cuidados intensivos e permanece internado por mais tempo no hospital, em unidade de terapia intensiva (UTI).

Maiores custos hospitalares, maior incidência de complicações e óbito pós-operatório

Má-nutrição e baixos níveis de albumina associados à taxa aumentada de infecções cirúrgicas.

Terapia Nutricional em Unidade de Terapia Intensiva* Cavalcante Ferreira. Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 19 Nº 1, Janeiro – Março, 2007

Resposta Biológica ao trauma

O ser vivo tem capacidade de responder a agressões da natureza

- Cirurgias- Infecções- Acidentes Preservar o organismo: maléfica x

benéfica Lesões teciduais: - Pequenas: Homeostase é logo restaurada- Grandes: Deteriora processos regulatórios

Resposta endócrina, metabólica e imunológica

Resposta metabólica ao estresse → depleção nutricional

síntese e liberação de mediadores humorais e da inflamação;

Os mediadores são fundamentais nas cirurgias e sinais clínicos relacionados podem aparecer no pós operatório:

- Citocinas- Radicais livres de oxigênio- Opióides endógenos- Ácido araquidônico e seus produtos- Complemento ativado

Aporte calórico inadequado faz com que haja proteólise e neoglicogênese.

Durante o estresse do trauma as proteínas musculares sofrem LISE e geram aminoácidos para a gliconeogênese;

Em traumas extensos (stress catabólico importante) grande quantidades protéicas viscerais e estruturais são perdidas

Jejum

Acidentes

Cirurgia

Altera o ambiente hormonal

Mobiliza substratos a partir de proteínas e gorduras

ENERGIA

Perda protéica nos primeiros 5 dias > 2 Kg

Cirurgia

Trauma

mobilizaçãoProdução de glicose para tecidos que a usam primordialmente

GLICONEOGÊNESE

- Ferida operatória ou traumática

- Hemácias

- Leucócitos recrutados para os sítios de lesão tecidual

- SNC

Glicose armazenada como glicogênio hepático

Consumo rápido

Mobilização da glicose

Resposta hormonal gliconeogênese e lipólise

Glicocorticóide cortisol

Catabolismo tecidual mobilizando aminoácidos da musculatura esquelética

Estímulo a lipólise por facilitar ação das catecolaminas

Hormônio fundamental no trauma

Aminoácidos

Participam da gliconeogênese

Substrato para cicatrização de feridas

Precursores de proteínas de fase aguda

Catecolaminas

Desajuste transitório da circulação + estímulos oriundos da ferida = Sistema nervoso simpático hiperativado

Estimula a medula adrenal a liberar epinefrina

Epinefrina

Vasoconstricção

Glicogenólise, gliconeogênese e lipólise

Atonia intestinal pós-operatória (opióides endógenos)

Estado Hipometabólico e Hipermetabólico

Características fisiológicas

Paciente hipo s/ stress c/ marasmo

Pct hiper stress (risco de kwashiorkor)

Citocinas, catecolaminas, cortisol, insulina

Consumo de O2

Gliconeogênese e proteólise

Excreção de uréia

Catabolismo de gordura/ uso de ac. graxo

Adaptação à inanição Normal Anormal

Avaliação Nutricional

Anamnese Exame físico Antropometria Dados laboratoriais

Hipoalbuminemia por comorbidade

Desnutrição

X

Anamnese

Mecanismos subjacente que colocam os pacientes em risco

- Maior necessidade de nutrientes Perda ponderal Comorbidades Câncer Doenças hepáticas e renais

Avaliação nutricional em pacientes cirúrgicos

História: Antecedentes patológicos;

Antecedentes familiares = DM, doença CV, doença intestinal crônica, obesidade, etc.

História psicossocial = status socioeconômico, componentes da família, etc.

Avaliação nutricional em pacientes cirúrgicos

História: Hábitos de vida = tabagismo, etilismo,

uso de outras drogas, inquérito alimentar, etc.

Medicações em uso, suplementos, alergias e intolerâncias alimentares;

História de ganho e perda de peso

Exame físico

Antropometria:- Massa muscular corporal - Reserva de gordura

Peso corporal e altura (IMC), prega cutânea do tríceps e circunferência do músculo no meio do braço

Doença: Perda de massa corporal magra (músculo e tecido orgânico)

Massa Corporal

Exames especiais

Proteína:- Balanço de nitrogênio = Ingestão de

nitrogênio – débito de nitrogênio- Excreção urinária de 3-metil-histidina

Composição corporal:- Água corporal total- Água extracelular- Massa corporal magra- Massa celular corporal

Exames especiais

Testes imunológicos:- Testes cutâneos- Níveis de imunoglobulinas- Níveis do complemento- Produção de linfocinas

Outros:- Transferrina- Pré-albumina de ligação da tiroxina- Proteína de ligação do retinol

Exames Laboratoriais

Hemograma Eletrólitos Provas de funções hepática e renal Triglicerídeos, colesterol, ácidos

graxos livres

Suporte Nutricional Especializado

Usado quando a probabilidade de prevenir a DEP: - Aumenta a fase de recuperação - índices de infecção - Melhora a cicatrização - Encurta tempo de hospitalização - Melhora qualidade de vida

Indicações gerais

Estado Nutritivo Estado pré-mórbido Idade Valor de Albumina Transferrina Probabilidade de reassumir logo a ingestão normal Grau de agressão prevista

Enteral Alimentação por tubo para o TGI para liberar fórmulas

líquidas com nutrientes complexos

Manutenção de funções digestivas

Atualmente: bombas de infusão e tubos de borracha mais calibrosos

Curto prazo x uso prolongado

Menor custo

Mais seguro

Parenteral

Infusão de soluções completas de nutrientes na corrente sanguínea por veia periféica ou AVC

Maior risco de infecção

Maior propensão à indução de hiperglicemia

Nutrientes complexos não podem ser absorvidos por IV

Mais cara

Mais complicações técnicas

Avaliação nutricional

Terapia nutricional indicada

Intestinos podem ser seguramente usados

Nutrição parenteral

Alimentação por sonda

Sonda nasoentérica

Risco de aspiração aumentado

>2 semanas

Sonda por ostomia

Risco de aspiração aumentado

NÃOSIM

NÃOSIM

Cecil.22 edição

Consumo oral de 2/3 do necessário

<2 semanas

SIM SIM

NÃO

NasogástricaNasoduodenal GastrostomiaJejunostomia

SIM SIM

NÃO NÃO

Preparo pré operatório

“O estado nutricional é um fator que afeta de forma significativa o prognóstico de

pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos.”

O preparo nutricional no pré-operatório diminui o risco cirúrgico de pacientes desnutridos.

DESNUTRIÇÃO PROTÉICO-CALÓRICA VERSUS FREQÜÊNCIA DE COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS EM PACIENTES COM CÂNCER GÁSTRICO. ESTUDO RETROSPECTIVO. Reginaldo Marques Filho

Preparo pré operatório

Restrição dietética (deve-se ao tipo anestésico e ao procedimento cirúrgico):

- anestesia geral – jejum de 8 horas;- restrição alimentar maior (12 horas) para

pacientes obesos, gestantes, portadores de hérnia hiatal, tumores intra-abdominais.

administração de drogas pró-cinéticas (esvaziamento gástrico)

Preparo pré operatório

Preparo nutricional pré-operatório parece diminuir o risco cirúrgico de pacientes desnutridos, emagrecidos, portadores de doenças que reduzem a capacidade absortiva do trato intestinal (vômitos, diarréia, infecções)

Pacientes desnutridos costumam ter 7 dias de suporte nutricional

Suporte enteral é o mais indicado (mantém a integridade do tubo digestivo, além de apresentar menores complicações)

Pós - operatório

Conseqüências deletérias da subnutrição:

Susceptibilidade a infecções; Disfunção do sistema imune:

Danificando produção e ativação do complemento, opsonização e função das células de defesa;

Defeito na resposta humoral e celular; Lentidão na cicatrização de feridas; Aumento da freqüência de úlcera de decúbito; Supercrescimento de bactérias no TGI; Perda anormal de nutrientes nas fezes;

Paciente cirúrgico = Risco de sepse e má cicatrização pós operatória;

A desnutrição protéico-energética constitui a doença intra-hospitalar mais prevalente, acometendo 50-90% dos pacientes de hospitais do 1º ao 3º mundo, dificultando a resposta aos tratamentos nutricional e clínico e aumentando a morbidade e mortalidade dos pacientes, especialmente no pós cirúrgico.

Terapia nutricional em estados hipermetabólicos – Patrícia Baston, 2003