manejo hÍdrico pÓs operatÓrio

Manejo hídrico perioperatório em cirurgia não cardíaca em pacientes de alto risco – do centro cirúrgico a UTI: Buscando resultados com recursos

amplamente disponíveis.

Artigo apresentado a Universidade Nove de Julho como exigência parcial para aprovação no curso de Pós-Graduação

Lattu Sensu em Medicina Intensiva, parte integrante do projeto QUALITI.

Autor: Yuri Moreira Assis, especialista em Medicina Intensiva – AMIB.Médico diarista da UTI Hospital Tarquínio Lopes Filho, São Luís – MA.

Orientadora: Dra. Ana Paula Pierre de Moraes, Coordenadora UTI HTLF.

Hospital Tarquínio Lopes Filho

Introdução

• O paciente cirúrgico de alto risco é um desafio contínuo e quotidiano

• A necessidade de cirurgias de alto risco vem aumentando (Lobo)

– Aumento da incidência de politraumatizados

– Aumento da idade da população

– Diagnóstico mais precoce do câncer

– Pacientes com múltiplas comorbidades

Introdução

• O manejo destes pacientes é baseado em:

– Triagem, estratificação de risco e preparo pré-operatório

– Condução intra-operatória criteriosa

– Manejo pós-operatório especifico e visando redução de mortalidade, morbidade e tempo de permanência

• Nem sempre podemos garantir o pré-operatório, mas o manejo intra e pós-operatório deve ser rigoroso

IntroduçãoTabela 1 – Critérios de Shoemaker para identificação do paciente de alto

risco cirúrgico (De Assunção)

Sepse

Insuficiência respiratória (PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 0,4; Shunt > 30%;

VMI > 48 h)

Catástrofe abdominal aguda com instabilidade hemodinâmica

Insuficiência renal aguda

Doença vascular avançada com comprometimento da aorta

Doença cardiorrespiratória prévia grave

Extensa cirurgia ablativa por câncer

Cirurgia prolongada (> 8 horas)

Politrauma grave

Idade > 70 anos, com evidência de redução da reserva fisiológica em um

ou mais órgãos

Choque

Introdução

• Dentre as diversas intervenções do manejo do paciente cirúrgico, a administração de fluidos é uma das que apresenta maior importância e dificuldade

• Hipervolemia é tão deletéria quanto hipovolemia

• Diversos métodos propostos para ajuste da volemia, nenhum comprovado como melhor

• Os hospitais brasileiros muitas vezes não dispõem de todos os recursos preconizados

Objetivo e método• Objetivos: revisar a literatura atual sobre o tema,

sumarizando a fisiopatologia, meios disponíveis para monitorização da hemodinâmica e estratégias de infusão de fluidos, e finalmente propor uma estratégia viável para utilização com recursos amplamente disponíveis

• Método: foi realizada busca eletrônica na base de dados PubMed – NCBI, utilizando os descritores: “reposição volêmica em pacientes cirúrgicos”, “monitorização hemodiâmica em pacientes cirúrgicos”, “estratégia restritiva de reposição volêmica”, “estratégia liberal de reposição volêmica” e “reposição volêmica baseada em metas precoces”, e suas respectivas versões em língua inglesa

Fisiopatologia

• A hipovolemia é comum em pacientes cirúrgicos (Holte)

– Mesmo sem grandes hemorragias ou perdas aparentes

– Vasodilatação e alteração na permeabilidade vascular

• O uso de fluidos é comum, e delimitar sua necessidade não é tarefa simples– Hipovolemia mantida gera grandes prejuízos

– Otimização vigorosa da volemia é necessária para evitar SDMOS

Fisiopatologia

• Resposta endócrino-metabólica – poupadora de volume e centralizadora– Elevação do ADH

– Ativação do SRAA

– Aminas do SNS

– Hormônios – cortisol e glucagon – aumentam a retenção hídrica

– Intensidade da resposta diretamente proporcional ao tamanho do trauma cirúrgico

• Adequada reposição volêmica pode reduzir a resposta orgânica

Fisiopatologia

• Alterações dos sistemas orgânicos:

Cardiovascular:

Fisiopatologia


Respiratório:

Hipoxemia em até 72

horas

Extravazamento de fluidos

Má perfusão e liberação de mediadores

inflamatóriosAtelectasia

e pneumonia

Fisiopatologia


Digestório:

Má perfusão esplâncnica

Edema de parede - hipervolemia

Redução da mobilidade

= íleo adinâmico

Fisiopatologia


Coagulação:

Fisiopatologia• Alterações dos sistemas orgânicos:

Renal:

Fisiopatologia


Outros:

Cicatrização

• Má perfusão tecidual

• Deiscência de anastomoses, fístulas

Náuseas, vômitos, dor, tonturas

• Mediadores inflamatórios?

• Hipoxemia?

Monitorização hemodinâmica

• Pressão venosa central (PVC) (Gutierrez)

– Severas críticas

– Não serve para prever fluido responsividade

– Pode ser útil como limiar de segurança

• Cateter de artéria pulmonar (CAP) (Nácul)

– Dificuldades no manuseio, curva de aprendizado longa

– Macro-hemodinâmica não parece ser correspondente ao estado tecidual

– Evidências não conseguiram correlacionar com melhora na mortalidade (Connors, Rhodes)

– Protocolos bem definidos podem mudar o panorama


• Análise do contorno de pulso (Nácul, De Assunção)

– Diversos métodos - PiCCO-Plus (Pulsion Medical Sistems, Munich, Germany)®, LiDCO (LiDCO Ltd, London, UK)®, FloTrack-Vigileo (Edwards LifeSciences, Irvine, Califórnia, USA)® - todos utilizam o principio da diluição transpulmonar de um contraste

– Minimamente invasivos– Validados para grupos de pacientes diferentes– Maioria dos trabalhos com pacientes sedados, sob

VMI, grandes volumes, curarizados – exclui grande parte dos pacientes em terapia intensiva

– Adoção demanda conhecimento das limitações e montagem de protocolos bem definidos


• Ecocardiografia e Doppler transesofágico (DTE) (Nácul)

– Grande popularização

– Pode ser feito a beira-leito e em tempo real (DTE)

– Dados valiosos da função cardíaca e fluido responsividade

– O DTE é mais fidedigno, embora mais desconfortável

– Não idealizado para paciente sedado, em VMI, o que limita o uso em pacientes cirúrgicos

– Pode ser impossível o uso com grandes curativos, drenos, peritoniostomias, etc.

– No futuro novos sistemas podem ser um grande avanço na monitorização

– O desenvolvimento das habilidades pelo intensivista é uma oportunidade interessante


• Variação da pressão de pulso (ΔPP) (De Assunção)

– Muito utilizado atualmente para predizer resposta a volume

– Baseado na repercussão das pressões intratorácicas sobre o VE

– Validado apenas para pacientes sedados, curarizados e sob VMI com grandes volumes

– Parece mais adaptado para o intra-operatório

Monitorização hemodinâmica• Variáveis perfusionais

– Lactato arterial (LAC) e Saturação venosa central (SVcO2) ou mista (SVO2) de oxigênio

– A finalidade última da otimização hemodinâmica é fazer melhorar o fornecimento de O2 para os tecidos e o metabolismo aeróbio

– A SVO2 reflete o consumo global de oxigênio e a SVcO2 da metade superior do corpo e do encéfalo

– Apesar de diferentes, há uma correlação bem documentada entre elas, com uma variação em torno de 5% (Nácul)

– A queda da SVcO2 indica aumento do consumo de O2 e da extração (ETO2), enquanto sua elevação pode estar ligada a incapacidade de utilizar o O2 – hipóxia citopática

– É mais bem relacionada com problemas metabólicos que sinais vitais (Nácul)


• Variáveis perfusionais– O LAC é um produto do metabolismo anaeróbio que

reflete um estado global de má perfusão

– Não foi estudado no contexto operatório a fundo, mas é considerado desfecho em muitos trabalhos e é tido como fundamental no manejo pós operatório

– O clareamento do LAC nas primeiras horas está bem correlacionado com melhora de prognóstico

– Pacientes liberados da UTI com lactato elevado, embora com todos os outros parâmetros normais, tem maiores chances de complicação e óbito (De Assunção)

– Outras causas de hiperlactatemia devem ser excluidas –altas doses de noradrenalina, disfunção hepática grave


• Outros parâmetros pefusionais– Variação arteriovenosa da saturação de O2 (ΔSO2):

embora não reflita exatamente a extração de O2, uma variação acima de 25% está correlacionada ao aumento da extração e ao fenômeno do acoplamento metabólico

– Variação veno-arterial da pressão parcial de CO2 (ΔpCO2): eleva-se precocemente quando do stress metabólico aumentado, permite inferir piora da perfusão e aumento da demanda

– Não são tão estudados como o LAC e a SVcO2, mas associados com estes parâmetros podem ser úteis na avaliação hemodinâmica sequencial, com modificação precoce em contextos de má perfusão


• Os parâmetros perfusionais tem emergido como opção importante na avaliação hemodinâmica. Os modelos de sepse utilizam primariamente estas variáveis em sua abordagem

• Demandam uma curva de aprendizado mais simples, são facilmente acessíveis e custo benefício

• Amplamente disponíveis: basta a realização de gasometria arterial e venosa central

• Pouco invasivos, utilizam apenas acesso venoso central e arterial

• Podem ser medidos a beira-leito e de forma sequencial• Já tem protocolos desenhados para seu uso


• As críticas a utilização de parâmetros macroscópicos de hemodinâmica são severas

• Os parâmetros perfusionais são uma tendência emergente e já reconhecidos na maioria dos contextos clínicos

• Demandam mais pesquisa no grupo especifico dos pacientes cirúrgicos

• A única unanimidade sobre os diversos métodos de monitorização é que é um imperativo a organização de estratégias de utilização bem definidas – protocolos

• Nenhuma ferramenta hemodinâmica isolada provou melhorar desfechos

Estratégias atuais de reposição de fluidos em pacientes de alto risco

• Classicamente a hidratação é definida pelo cirurgião assistente – na maioria das vezes empiricamente e em excesso (Brandstrup)

• Necessidades hídricas basais – trabalhos que extrapolam dados pediátricos

• Enorme variação dos volumes infundidos na SO e no pós-operatório (Bundgaard-Nielsen)

• Dificilmente se identifica um balanço hídrico estrito, com ganhos e perdas discriminados minuciosamente

• Três estratégias básicas se firmaram ao longo dos anos


Estratégia liberal

Clássica

Todo o volume estimado como

necessidade hídrica

Permitem desafios hídricos a critério clinico

4 a 12 ml/kg/h somado a reposição das perdas na

SO

20 a 30 ml/kg nas primeiras 24 horas

Estratégia restritiva

Reduz em pelo menos 50% a oferta da estratégia

clássica

Surge nos anos 60 com o desenvolvimento da

cirurgia cardiotorácica

Reduz muito o uso de desafios hídricos

Não é bem definida em termos de volumes

Estratégia baseada em

metas

Baseada em metas previamente definidas e protocolos de ação bem

estruturados

Disponível desde a década de 80

Volumes infundidos variam conforme as

demandas, podem ser muito altos ou muito

reduzidos


• Não há boa definição do que seja estratégia liberal ou restritiva nos trabalhos

• Uma análise de 2009 comparou diversos trabalhos –trabalhos classificados como “restritivos” chegava a se diferenciar dos “liberais” por apenas 10 ml (Bundgaard-Nielsen)

• O estágio atual das evidências não permite definir a estratégia liberal ou a restritiva como melhor (Boldt)

• Trabalhos atuais concluíram que a estratégia restritiva parece aumentar complicações maiores e tempo de internação em pacientes submetidos a grandes cirurgias abdominais (Gutierrez)


• Estratégia baseada em metas (ou Goal-directedTherapy – GDT) é qualquer forma de determinar a infusão de volume ideal baseada em metas fisiológicas

• Os estudos utilizam diversas metodologias, o que dificulta comparação de resultados

• O que parece claro é que a aplicação de um protocolo bem definido baseado em parâmetros reprodutíveis melhora desfechos

• Até 2011 não havia sido possível determinar redução de mortalidade associada à estratégia baseada em metas


• Duas metanálises avaliaram trabalhos que reuniram mais de 6800 pacientes no total:

– Corcoran (2012) identificou superioridade do GDT sobre estratégia liberal mas não sobre a restritiva

– Cecconi (2013) classificou em grupos de risco e encontrou melhora de complicações e tempo de internação na UTI e hospitalar melhor em todos os grupos com o GDT, e redução de mortalidade significativa no grupo de extremo alto risco

• Todos os métodos utilizados para monitorizar as metas parecem ser úteis. Apenas o CAP não permitiu correlação com melhores desfechos

Adequando metas à realidade brasileira

• Embora haja consenso sobre a necessidade de monitorização não há consenso sobre o método ideal

• Grande parte dos serviços não adota qualquer protocolo sobre o tema

• Devido à própria definição, a estratégia baseada em metas parece ser a mais adequada neste contexto, embora não seja muito popular

• A necessidade de se acoplar ferramentas que não estão amplamente disponíveis e de alto custo é um problema que precisa ser contemplado

• O treinamento em todas as diversas ferramentas pode demandar muito tempo e custo

Adequando metas à realidade brasileira

Tabela 2 – Características para o método de monitorização

ideal

Aplicabilidade universal

Alta acurácia e reprodutibilidade

Utilização tecnicamente simples

Necessidade reduzida de treinamento

Aplicação continua ou intermitente automática

Associação a um protocolo definido de ação

Baixo custo e disponibilidade global

Conclusões

• Os pacientes cirúrgicos de alto risco são um grupo crescente e que oferecem grandes desafios

• Das diversas intervenções necessárias se destaca a reposição de fluidos, que per si afeta diversos sistemas orgânicos

• Ajustar a infusão de fluidos de forma adequada não é tarefa fácil, mas parece melhorar os desfechos de forma marcante

• Diversas metodologias foram testadas para tentar definir adequadamente a necessidade de fluidos, até o momento nenhuma foi claramente definida como superior

Conclusões• As variáveis perfusionais embora não tenham sido

adequadamente estudas neste contexto tem se estabelecido como fundamentais na monitorização hemodinâmica

• Das estratégias de reposição volêmica mais utilizadas – liberal, restritiva e baseada em metas – a baseada em metas parece ser mais efetiva e tem evidências mais sólidas a respeito

• A literatura é unânime em considerar a adoção de um protocolo bem estruturado como fundamental para a melhoria dos desfechos

• Devemos encontrar um método de monitorização que seja aplicável na nossa realidade e que seja utilizável na maioria dos pacientes, além de ser custo efetivo

• O protocolo sugerido baseado em metas perfusionais pode ser muito útil neste contexto

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