manual manejo em desnutriÇÃo grave

8/14/2019 MANUAL MANEJO EM DESNUTRIO GRAVE

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Manejo da desnutrio grave:Um manual para profissionais de sade de nvel superior

(mdicos, enfermeiros, nutricionistas, e outros) esuas equipes de auxiliares.

Traduo para o portugus por iniciativa do Escritrio de Representao daOrganizao Pan-Americana da Sade no Brasil /Programa de Promoo e Proteo Sade/Nutrio Braslia 1999

Material de apoio para a estratgia de Ateno Integrada s Doenas Prevalentes naInfncia (AIDPI).

Organizao Pan-Americana da Sade

Traduo e Reviso: Dra. Cristina M.G. .Monte

Braslia - 1999


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Manejo da desnutrio grave:Um manual para profissionais de sade de nvel superior(mdicos, enfermeiros, nutricionistas, e outros) esuas equipes de auxiliares.

Organizao Mundial da SadeGenebra1999


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Catalogao de dados publicados na Biblioteca da OMSManagement of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior healthworkers. 1 Child nutrition disorders- therapy 2. Nutrition disorders - therapy 3. Manuals 4.Guidelines ISBN 92 4 154511 9 (Classificao NLM: WD 101)

A Organizao Mundial da Sade acolhe bem as solicitaes de permisso para reproduzirou traduzir suas publicaes, em parte ou totalmente. Pedidos e perguntas devem serencaminhadas ao Office of Publications, World Health Organization, Geneva, Switzerland,que ter o prazer de repassar as ltimas informaes ou quaisquer mudanas feitas no texto,planos para novas edies, e cpias e tradues j disponveis.

c) World Health Organization 1999

As publicaes da Organizao Mundial da Sade tm a proteo dos seus direitos autoraisde acordo com o Protocolo 2 da Conveno Universal de Direitos Autorais. Todos osdireitos so reservados.

As designaes utilizadas e a apresentao do material nesta publicao no implica naexpresso de qualquer opinio que seja, por parte do Secretariado da Organizao Mundialda Sade com referncia ao status legal de qualquer pas, territrio, cidade ou rea ou suasautoridades, ou referente delimitao de suas fronteiras ou limites territoriais.

A meno de companhias especficas ou de certos fabricantes de produtos no implica queeles so endossados ou recomendados pela Organizao Mundial da Sade em detrimentode outros de natureza similar que no tenham sido mencionados. Exceto onde erros eomisses possam ter ocorrido, os nomes de produtos de propriedade de uma companhia soidentificados por letras iniciais maisculas.

Arte final em Hong KongImpresso na Inglaterra97/11527- Best-set/Clays - 8500


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Indice

PrefcioAgradecimentos1. Introduo2. Instalaes para tratamento3. Avaliao da criana desnutrida

3.1 Avaliao do estado nutricional e critrio de admisso3.2 Histria e exame fsico3.3 Exames laboratoriais

4. Tratamento inicial4.1 Princpios de manejo4.2 Hipoglicemia4.3 Hipotermia4.4 Desidratao e choque sptico

DiagnsticoTratamento da desidrataoTratamento do choque sptico

4.5 Tratamento dietticoFrmulas dietticas para a criana gravemente desnutrida

Alimentao na admissoAlimentao nasogstricaAlimentao depois que o apetite melhoraIntolerncia a leiteRegistro da ingesto alimentar

4.6 InfecesInfeces bacterianasSarampo e outras doenas virais

4.7 Deficincias de vitaminaDeficincia de Vitamina AOutras deficincias de vitaminas

4.8 Anemia muito grave4.9 Insuficincia cardaca congestiva

4.10 Dermatose de kwashiorkor5. Reabilitao5.1 Princpios do manejo5.2 Reabilitao nutricional

Como alimentar a criana menor que 24 mesesComo alimentar a criana acima de 24 mesescido flico e ferroComo avaliar o progresso

5.3 Estimulao emocional e fsicaO ambienteAtividades recreativasAtividades fsicas


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5.4 Como ensinar aos pais a prevenir recadas da desnutrio5.5 Preparao para alta

Critrio de altaDietas apropriadasImunizaoPlanejando o acompanhamento

6. Acompanhamento7- Falha em responder ao tratamento

7.1 Princpios gerais7.2 Problemas com as facilidades para tratamento

Tipo de instalaoEquipeBalanas inexatasProblemas com a preparao ou com a administrao de alimentos

7.3 Problemas com crianas a nvel individualAlimentaoInfecoDoena associada grave

7.4- Aprendendo a partir das falhas8. Manejo da desnutrio em situaes de desastre e campos de refugiados

8.1 Consideraes gerais8.2 Estabelecimento de um centro teraputico de alimentao

Localizao e capacidadeSuprimento de gua e saneamentoInstalaes para cozinha e suprimentosEquipe

8.3 Critrios de admisso e alta8.4 Princpios de manejo8.5 Avaliao do centro teraputico de alimentao

9. Desnutrio em adolescentes e adultos9.1 Princpios de manejo9.2 Classificao da desnutrio

Adultos (acima de 18 anos)

Adolescentes (10-18 anos)9.3 Histria e exame fsico9.4 Tratamento inicial9.5 Reabilitao9.6 Critrio de alta9.7 Falha em responder ao tratamento

RefernciasApndices1. Valores de referncia normalizados do NCHS/OMS para peso por altura e altura por comprimento2. Exemplo de formulrio de registro3. Bases fisiolgicas para o tratamento da desnutrio grave4. Composio de misturas de vitaminas e minerais5. Ingesto diria desejvel de nutrientes durante a fase inicial de tratamento6. Doses de drogas para o tratamento de infeces7. Brinquedos para crianas gravemente desnutridas8. Exemplo de currculo para ludoterapia


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Prefcio

A desnutrio continua a ser umas das causas de morbidade e mortalidade mais comuns entrecrianas de todo o mundo. Aproximadamente 9% das crianas menores de 5 anos de idade sofremde emagrecimento (peso para a altura abaixo de -2DP (


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Agradecimentos

A Organizao Mundial da Sade agradece particularmente a Dr. H.M.N. Golden, Universidade deAberdeen, Aberdeeen, Esccia, por sua extensiva colaborao para o desenvolvimento da versofinal deste documento. Tambm agradece ao Professor J. Waterlow, London School of Hygiene andTropical Medicine, por sua ajuda para o desenvolvimento da verso inicial. A Organizao Mundial

da Sade tambm agradece as valiosas contribuies dos muitos expertos que ajudaram nodesenvolvimento deste manual incluindo: A . Ashworth, London School of Hygiene and TropicalMedicine, Londres, Inglaterra; Dr. M. Behar, Genebra, Sua; Ms R. Bahatia, Office of the UnitedNations High Comissioners for Refugees(UNHCR), Genebra, Sua; Dr. M. Bolaert, Mdicine SansFrontires, Bruxelas, Blgica; Dr. F. Chew, Institute of Nutrition of Central America andPanama(INCAP), Guatemala; Dr. S. Grantham-McGregor, Institute of Child Health, Londres,Inglaterra; Dr G. Lopez de Romana, Institute of Nutritional Studies, Lima, Peru; Dr. V. Reddy,National Institute of Nutrition, Hyderabad, India; Dr. B. Schurch, International Dietery EnergyConsultant Group(IDECEG), Lausanne, Sua; Dr. N. Scrimshaw, United Nations University,Boston, MA, USA; e Dr. B. Torun, INCAP, Guatemala. Tambm grata s equipes dos hospitaisem Bangaladesh, Brasil, ndia e Vietn e Action contre la Faim, Paris, que forneceram muitoscomentrios prticos valiosos para a verso final.

Os seguintes membros do staff da OMS fizeram contribuies tcnicas e comentrios substanciais:Dr. K. Bailey, Programme of Nutrition, OMS, Genebra, Sua; Dr. D. Benbouzid, Programme ofNutrition, OMS, Genebra, Sua; Dr. G. Clugston, Programme of Nutrition, OMS, Genebra, Sua;Dr. B. Benois, Escritrio Regional da OMS para a frica, Brazzaville, Congo; Dr. M. de Ovnis,Programme of Nutrition, OMS, Genebra, Sua; Dr. O. Fontaine, Division of Child Health andDevelopment, OMS, Genebra, Sua; Dr. S. Khanum, Escritrio Regional da OMS para o Sudesteda sia, Nova Delhi, ndia; e Dr. N.F. Pierce, Division of Child Health and Development, OMS,Genebra, Sua.

O suporte financeiro do IDECF e UNCHR para o desenvolvimento deste manual tambmgratamente reconhecido.


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1.Introduo

Este manual contm diretrizes prticas para o manejo de pacientes com desnutrio grave 1. Procurapromover a melhor terapia disponvel, de forma a reduzir o risco de morte, encurtar o tempo depermanncia em hospital, e facilitar a reabilitao e recuperao completa. nfase dada aqui ao

manejo das crianas gravemente desnutridas; o manejo de adultos e adolescentes gravementedesnutridos tambm considerado brevemente.

Desnutrio grave uma desordem tanto de natureza mdica como social. Isto , os problemasmdicos da criana resultam, em parte, dos problemas sociais do domiclio em que a criana vive.A desnutrio o resultado final da privao nutricional e, freqentemente, emocional por partedaqueles que cuidam da criana os quais, devido a falta de entendimento, pobreza ou problemasfamiliares, so incapazes de prover a nutrio e o cuidado que a criana requer. O sucesso nomanejo da criana gravemente desnutrida requer que ambos os problemas, mdico e social, sejamreconhecidos e corrigidos. Se a doena vista como sendo apenas uma doena mdica, provvelque a criana recaia quando voltar para casa, e que outras crianas da famlia permanecero emrisco de desenvolver o mesmo problema.

Tabela 1 - Esquema para o manejo de uma criana com desnutrio grave________________________________________________________________________________

Atividade Tratamento inicial Reabilitao Acompanhamento_____________________ _______________ ________________

dias 1- 2 dias 3- 7 semanas 2 - 6 semanas 7- 26________________________________________________________________________________Tratar ou prevenirHipoglicemia ---------Hipotermia ---------Desidratao ---------

Corrigir desequilbrioEletroltico --------------------------------------------------

Tratar infeco ---------------------------

Corrigir deficincia --(sem ferro)-------|---(com ferro)--de micronutrientes ----------------------------------------------------

Comear a alimentao ---------------------------

Aumentar a alimentao ---------------------------------------------------para recuperar o peso perdido(crescimento rpido)

Estimular o desenvolvimentoEmocional e sensorial --------------------------------------------------------------------------------

Preparar para alta -----------------------________________________________________________________________________________

1"Desnutrio" e "desnutrido" so usados como sinnimo de "subnutrio" e "subnutrido", respectivamente.


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O manejo da criana com desnutrio grave divido em 3 fases. Estas so:

. Tratamento inicial: problemas com risco de vida so identificados e tratados em hospital ou eminstalaes para tratamento em internao, deficincias especficas so corrigidas, as anormalidadesmetablicas so revertidas e a alimentao iniciada..Reabilitao: alimentao intensiva dada para recuperar a maior parte do peso perdido, a

estimulao emocional e fsica so aumentadas, a me ou pessoa que cuida da criana treinadapara continuar os cuidados em casa, e feita a preparao para a alta da criana..Acompanhamento: aps a alta, a criana e a famlia da criana so acompanhadas para prevenir arecada e assegurar a continuidade do desenvolvimento emocional, fsico e mental da criana.

Um cronograma tpico de tratamento de uma criana com desnutrio grave mostrado na Tabela1.

O sucesso no manejo da criana gravemente desnutrida no requer instalaes e equipamentossofisticados ou pessoal altamente qualificado. Requer, no entanto, que cada criana seja tratada comcuidado apropriado e afeio, e que cada fase do tratamento seja executada de forma apropriada portrabalhadores de sade adequadamente treinados e dedicados. Quando isto feito, o risco de morte

pode ser substancialmente reduzido1

e a oportunidade de recuperao completa pode ser, em muito,aumentada.

____________1Para os propsitos deste manual, uma taxa de mortalidade >20% considerada inaceitvel, 11-20% deficiente, 5-10% moderada, 1-4% boa, e


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2.Instalaes para tratamento

Tratamento em regime de internao essencial para o tratamento inicial e para o incio dareabilitao de uma criana com desnutrio grave. A criana deve ser admitida em hospital,preferivelmente em unidade especial de nutrio, que uma rea em um hospital geral que

dedicada ao manejo inicial e reabilitao de desnutrio grave. Quando a criana tiver completado afase inicial do tratamento, no tiver complicaes, e estiver comendo e ganhando pesosatisfatoriamente (geralmente 2-3 semanas aps a admisso), ela pode usualmente ser manejada emum centro de reabilitao nutricional, sem ser em regime de internao. Um centro de reabilitaonutricional um hospital- dia, um centro de sade ou uma instalao semelhante que presta cuidadodirio atravs de uma equipe treinada em reabilitao de crianas desnutridas. A criana dorme emcasa, trazida ao centro a cada manh e retorna sua casa ao final de cada dia. necessria umantima colaborao entre o hospital e o centro para assegurar a continuidade do cuidado da criana efacilitar o seu rpido retorno ao hospital, caso surja algum problema grave. Em reas urbanas,centros de reabilitao nutricional devem ser preferivelmente estabelecidos perto do hospital. Emreas onde no h centros especializados, o hospital deve continuar a acompanhar a criana at queela esteja pronta para a alta do tratamento. Aspectos importantes das instalaes para tratamento em

regime de internao e de no internao so apresentados na Tabela 2

Tabela 2. Comparao de instalaes para tratamento em regime de internao e de nointernao de crianas gravemente desnutridas______________________________________________________________________________Caracterstica Cuidado em internao Cuidado em no internao

(hospital) (centro de reabilitaonutricional)

_______________________________________________________________________________Requer transporte dirio No SimNmero e nvel de Grande nmero, Equipe menor, informalmentetreinamento da equipe formalmente treinados treinada

Servios de diagnstico, Usualmente Paciente deve ser levado aconsultas e apoio disponveis hospitalCuidados de emergncia Disponveis todo o tempo Paciente pode precisar

ser levado a hospitalCuidado disponvel 24hrs/dia Sim NoPaciente pode ser alimentado Sim Nodurante a noiteRemdios inapropriados No Simpodem ser dados em casaCriana separada da me s vezes NoTaxa de rotatividade daequipe Alta Baixa

Risco de infeco cruzada Alto ModeradoIntimida pais e crianas Freqentemente s vezesCusto financeiro Alto ModeradoCusto em termos de temporequerido dos pais Moderado Alto___________________________________________________________________________


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3.Avaliao da criana desnutrida

Quando vista pela primeira vez, a criana deve ser examinada, a histria deve ser colhida e umadeciso deve ser feita sobre o tratamento a ser dado. O tratamento deve comear to logo quantopossvel, assim que estas tarefas tenham sido completadas; detalhes da histria e do exame podem

ser registrados depois. As crianas muito doentes respondem mal a manuseio freqente; elas nodevem ser levadas ao raio-x inicialmente, e devem permanecer no leito, enquanto so colhidas asamostras para os exames de laboratrio.

3.1 Avaliao do estado nutricional e critrio para admisso

A avaliao do estado nutricional, de acordo com o peso para altura (ou comprimento) 1, altura (oucomprimento) para a idade1 e edema, est resumida na Tabela 3. Tambm so mostrados os critriospara classificar a desnutrio grave como "edematosa", "emagrecimento severo" ou "nanismosevero". Valores de referncia para o peso para a altura ou comprimento so apresentados noApndice 1.

Crianas cujo peso para a altura est abaixo de - 3DP ou menos que 70% da mediana dos valoresde referncia do NCHS/OMS (denominadas "gravemente emagrecidas"), ou que tm edemasimtrico envolvendo no mnimo os ps(denominada "desnutrio edematosa") esto gravementedesnutridas. Elas devem ser internadas em hospital, onde elas podem ser observadas, tratadas ealimentadas dia e noite.

Tabela 3. Classificao da desnutrio a

_______________________________________________________________________Classificao

_____________________________________________________Desnutrio moderada Desnutrio grave (tipo) b

_____________________________________________________________________________

Edema simtrico No Sim (desnutrio edematosa)c

Peso para altura -3 < ou = DP


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Usualmente se considera que crianas com nanismo tm uma forma de desnutrio mais leve,crnica. A condio destas crianas pode piorar rapidamente, no entanto, com o incio decomplicaes tais como diarria, infeces respiratrias ou sarampo. Crianas com nanismo podemser satisfatoriamente manejadas na comunidade, ao invs de em hospital. O manejo de crianas comnanismo grave deve seguir as diretrizes para "preparao para alta"(veja seo 5.5).

3.2- Histria e exame fsico

Uma lista de checagem para colher a histria mdica da criana e conduzir o exame fsico dada noquadro abaixo. til usar um formulrio impresso, de modo que a informao seja coletada eregistrada de maneira padronizada. Um exemplo do formulrio de registro dado no Apndice 2, epode ser adaptado s condies locais.

Lista de checagem de pontos para colher a histria mdica da criana e conduzir o examefsico

Histria mdica Dieta habitual antes do episdio de doena atual Histria de amamentao Alimentos e lquidos ingeridos nos ltimos dias Olhos encovados recentemente Durao e freqncia de vmitos ou diarria, aparncia do vmito ou das fezes diarreicas Hora em que urinou pela ltima vez Contato com pessoas com sarampo ou tuberculose Morte de algum irmo Peso ao nascer Marcos de desenvolvimento atingidos(sentar, ficar de p, etc.) Imunizaes

Exame fsico Peso e comprimento ou altura Edema Aumento ou dor heptica ao toque, ictercia Distenso abdominal, movimentos peristlticos intestinais, sinal do piparote Palidez grave Sinais de colapso circulatrio: mos e ps frios, pulso radial fraco, conscincia diminuda Temperatura: hipotermia ou febre Sede Olhos: leses corneais indicativas de deficincia de vitamina A Ouvidos, boca, garganta: evidncia de infeco

Pele: evidncia de infeco ou prpura Freqncia respiratria e tipos de respirao: sinais de pneumonia ou insuficincia cardaca Aparncia das fezes

3.3 Exames laboratoriais

Onde as instalaes permitirem, os exames mostrados na Tabela 4 podem ajudar a diagnosticarproblemas especficos. No entanto, eles no so necessrios para guiar ou monitorar o tratamento. A


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interpretao dos resultados dos exames freqentemente alterada pela desnutrio. Por esta razo,os exames de laboratrio podem confundir trabalhadores de sade inexperientes. O guia maisimportante para o tratamento a avaliao cuidadosa da criana.

Tabela 4. Exames de laboratrio________________________________________________________________________________

Exame Resultado e significado________________________________________________________________________________Exames que podem ser teis

Glicose sangnea Concentrao de glicose < 54mg/dl (3mmol/l) indica hipoglicemia

Exame de esfregao sangneo Presena de parasitas de malria indica infecopor microscopia

Hemoglobina ou hematcrito Hemoglobina < 40g/l ou hematcrito 10 leuccitos porurina campo de aumento) indica infeco

Exame de fezes por Presena de sangue indica disenteriamicroscopia Presena de cistos ou trofozotos de Giardia indica infeco

Raio-X de trax Pneumonia causa menos opacificao de pulmo em crianasdesnutridas que em crianas bem nutridasIngurgitamento vascular indica insuficincia cardacaOssos podem mostrar raquitismo ou fraturas de costelas

Teste cutneo para tuberculose Freqentemente negativo em crianas com tuberculose ou

previamente vacinadas com BCG

Exames que so de pouco ou nenhum valor

Protenas sricas No til para o manejo mas pode guiar prognstico

Teste para vrus da imuno- No deve ser feito rotineiramente; se feito deve ser acompanhadodeficincia humana(HIV) de aconselhamento dos pais da criana e o resultado deve ser

confidencialEletrlitos Raramente til e pode levar a terapia inadequada_____________________________________________________________________________


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4.Tratamento inicial

4.1 Princpios de manejo

Crianas com desnutrio grave freqentemente esto seriamente doentes quando chegam para

tratamento. Emagrecimento, anorexia e infeces so comuns. Onde for possvel, crianasgravemente desnutridas devem ser referidas para hospital. O sucesso do manejo inicial requeravaliao clnica freqente e cuidadosa e a antecipao de problemas comuns, para que possam serprevenidos, ou reconhecidos e tratados em estgio precoce. A fisiologia das crianas desnutridas seriamente anormal; a forma como isto afeta o seu manejo est sumariada no Apndice 3.

Crianas recm admitidas devem ficar em uma rea especial onde elas possam ser constantementemonitoradas. Uma vez que so muito susceptveis a infeco elas devem, se possvel, ser isoladasde outros pacientes. A criana no deve ficar perto de janela ou em uma corrente de ar, e as janelasdevem ser fechadas durante a noite. A criana deve estar adequadamente coberta com roupas,incluindo um chapu, e cobertores. Lavar a criana deve ser mantido no mnimo e, se necessrio,fazer durante o dia. Quando a criana for lavada, deve ser enxugada imediatamente e de forma

adequada. A temperatura ambiental deve ser mantida em 25- 30o

C (77- 86o

F). Isto parecerdesconfortavelmente quente para o staff, ativo e totalmente vestido, mas necessrio para ascrianas pequenas, imveis e que facilmente podem se tornar hipotrmicas.

Infuses intravenosas devem ser evitadas exceto quando essenciais, como no caso de desidrataograve ou choque sptico. Injees intramusculares devem ser dadas com cuidado na ndega, usandoo menor calibre de agulha e volume de fluido possvel.

O tratamento inicial comea com a admisso ao hospital e dura at que a condio da criana estejaestvel e seu apetite tenha retornado, o que acontece geralmente aps 2-7 dias. Se a fase inicial duramais que 10 dias, a criana est falhando em responder ao tratamento e medidas adicionais sorequeridas(veja seo 7). As principais tarefas durante o tratamento inicial so:

- tratar ou prevenir hipoglicemia e hipotermia- tratar ou prevenir desidratao e restaurar o equilbrio eletroltico;- tratar choque sptico incipiente ou desenvolvido, se presente;- comear a alimentar a criana;- tratar infeco;- identificar e tratar quaisquer outros problemas, incluindo deficincia de vitamina, anemia grave

e insuficincia cardaca.

Estas tarefas so descritas em detalhes, a seguir.

4.2 Hipoglicemia

Todas as crianas gravemente desnutridas esto em risco de desenvolver hipoglicemia (glicosesangnea


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Sinais de hipoglicemia incluem baixa temperatura corporal (10% respectivamente, enquanto o choque sptico progride de "incipiente" a "desenvolvido", proporo que o fluxo sangneo para os rgos vitais diminui. Alm do mais, em muitos casos dechoque sptico, h uma histria de diarria e algum grau de desidratao, produzindo um quadroclnico misto.

Diagnstico

Muitos dos sinais que so normalmente para avaliar desidratao no so confiveis em umacriana com desnutrio grave, tornando difcil ou impossvel detectar desidratao de forma


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confivel ou determinar sua severidade. Alm do mais, muitos sinais de desidratao tambm soencontrados no choque sptico. Isto tem 2 resultados:- desidratao tende a ser hiperdiagnosticada e sua severidade hiperestimada; e- frequentemente necessrio tratar a criana para ambos, a desidratao e o choque sptico.(a) Sinais de desidratao e/ou choque sptico que so confiveis em uma criana com desnutrio

grave incluem:

Histria de diarria. Uma criana com desidratao deve ter uma histria de diarria aquosa. Fezesmucoides em pequenas quantidades so comumente vistas em desnutrio grave, mas no causamdesidratao. Uma criana com sinais de desidratao mas sem histria de diarria, deve ser tratadacomo sendo portadora de choque sptico.

Sede. Beber com avidez um sinal confivel de "alguma" desidratao. Em bebs isto pode seexpressar como inquietude. Sede no um sintoma de choque sptico.

Hipotermia. Quando presente, este um sinal de infeco sria, inclusive de choque sptico.No um sinal de desidratao.

Olhos encovados. Este um sinal til de desidratao, mas s quando a me diz que o aparecimentode olhos encovados recente.

Pulso radial fraco ou ausente. Este um sinal de choque ou por desidratao grave ou por sepsis. proporo que a hipovolemia se desenvolve, a freqncia do pulso aumenta e o pulso se torna maisfraco. Se o pulso na artria cartida, femural ou braquial fraco, a criana est em risco de morrer edeve ser tratada urgentemente.

Mos e ps frios. Este um sintoma de ambos, a desidratao grave e o choque sptico. Deve seravaliado com o dorso da mo.

Fluxo de urina. O fluxo de urina diminui proporo que a desidratao ou o choque sptico piora.Na desidratao grave ou no choque sptico totalmente desenvolvido, nenhuma urina formada.

(b) Sinais de desidratao que no so confiveis incluem:Estado mental. Uma criana gravemente desnutrida usualmente aptica quando deixada sozinha eirritvel quando manuseada. proporo que a desidratao piora, a criana progressivamenteperde a conscincia. Hipoglicemia, hipotermia e choque sptico tambm causam diminuio daconscincia.

Boca, lngua e lgrimas. As glndulas salivares e lacrimais esto atrofiadas na desnutrio grave,de modo que a criana usualmente tem boca seca e lgrimas ausentes. A respirao atravs da boca

tambm pode fazer com que a mesma fique seca.

Elasticidade da pele. A perda de tecidos de suporte e ausncia de gordura subcutnea fazem comque a pele fique fina e frouxa. A prega cutnea, aps pinamento da pele, se desfaz muitolentamente ou pode no se desfazer mesmo. Edema, se presente, pode diminuir a elasticidade dapele.

Os aspectos clnicos de desidratao e choque sptico so comparados na Tabela 5.


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ReSoMal est comercialmente disponvel. Entretanto, ReSoMal tambm pode ser feita diluindo-seum pacote da SRO padro recomendada pela OMS em 2 litros de gua, ao invs de 1 litro, eadicionando-se 50g de sacarose(25g/l) e 40ml (20ml/l) da soluo da mistura de minerais1(vejaApndice 4).

Quantidade de ReSoMal a ser dada

Usualmente, uma quantidade entre 70 e 100ml de ReSoMal por Kg de peso o bastante pararestaurar a hidratao normal. D esta quantidade durante 12 horas, comeando com 5ml/kg a cada30 minutos durante as primeiras 2 horas por sonda NG, e ento 5-10ml/kg/hora. Esta velocidade mais lenta do que para crianas que no so gravemente desnutridas. Reavalie a criana a cadahora, no mnimo. A quantidade exata a ser dada deve ser determinada a partir da quantidade que acriana bebe, a quantidade de perdas fecais existentes na ocasio, e de se a criana est vomitando etem algum sinal de hiperidratao, especialmente sinais de insuficincia cardaca. A administraode ReSoMal deve ser suspensa se:

- a frequncia respiratria e de pulso aumentam- as veias jugulares se tornam ingurgitadas; ou- h um edema crescente (exemplo: plpebras inchadas).A reidratao est completa quando a criana no estiver mais sedenta, urinou e quaisquer outrossinais de desidratao tiverem desaparecido. Fluidos dados para manter a hidratao devem serbaseados na vontade da criana de beber e, se possvel, na quantidade de perdas fecais que ocorram.Como um guia, as crianas abaixo de 2 anos devem receber 50-100ml (entre um quarto a metade deum copo grande) de ReSoMal depois de cada evacuao com fezes amolecidas, enquanto ascrianas mais velhas devem receber 100 -200ml. Continue este tratamento at que a diarria tenhaparado.

_________________1 Contm os sais minerais necessrios para preparar ReSoMal a partir da soluo padro de SROrecomendada pela OMS. Os mesmos sais so tambm adicionados na alimentao da criana(veja seo 4.5do Apndice 4)


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Tabela 6. Composio da soluo de sais de reidratao oral para crianas gravemente

desnutridas(ReSoMal)__________________________________________________________________________Componente Concentrao (mmol)___________________________________________________________________________

Glicose 125Sdio 45Potssio 40Cloreto 70Citrato 7Magnsio 3Zinco 0.3Cobre 0,045

Osmolalidade 300____________________________________________________________________________

Como dar ReSoMal

Para as crianas que podem beber, a quantidade necessria pode ser dada em goles ou com colher aintervalos curtos, de alguns minutos. Entretanto, crianas desnutridas so fracas e rapidamente setornam exaustas, e ento podem no continuar a tomar voluntariamente lquido em quantidadesuficiente. Se isto ocorrer, a soluo deve ser dada por sonda NG, na mesma velocidade. Uma sondaNG deve ser usada em todas as crianas fracas ou exaustas, e naquelas que vomitam, tm respiraorpida 1 ou estomatite dolorosa.

Reidratao intra-venosa

A nica indicao de infuso intravenosa em uma criana gravemente desnutrida colapsocirculatrio causado por desidratao ou choque sptico. Use uma das solues, em ordem depreferncia :- soluo de Darrow meio a meio com glicose a 5%(dextrose)- soluo de Ringer lactato com glicose a 5% 2- 0,45% (metade normal) salina com glicose a 5%. 2D 15ml/kg IV durante 1 hora, e monitore a criana cuidadosamente para sinais de hiperidratao.Enquanto o equipo intravenoso est sendo instalado, tambm insira uma sonda NG e d ReSoMalatravs da sonda (10ml/kg por hora) . Reavalie a criana depois de 1 hora. Se a criana estivergravemente desidratada, dever haver uma melhora com o tratamento IV e a freqncia respiratriae o pulso devem baixar. Neste caso, repita o tratamento IV(15ml/kg durante 1 hora) e ento troque

para ReSoMal oralmente ou por sonda NG (10ml/kg por hora), por at 10 horas. Se a criana nomelhorar depois do primeiro tratamento IV e seu pulso radial ainda est ausente, ento assuma que acriana tem choque sptico e trate adequadamente(veja pgina.12 do original)

_________1 Respirao rpida definida aqui como 50 respiraes por minuto ou mais se a criana tem de 2-12 meses e40 respiraes por minuto se a criana tem de 12 meses a 5 anos.2 Se possvel, adicione cloreto de potssio estril (20mmol/l


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Alimentao durante a reidratao

A amamentao no deve ser interrompida durante a reidratao. Comece a dar a dieta F-75 tologo quanto possvel, oralmente ou por sonda NG, usualmente dentro de 2-3 horas aps o iniciar areidratao (veja seo 4.5) Se a criana estiver alerta e bebendo, d a dieta F-75 imediatamente,mesmo antes que a reidratao esteja completa. Usualmente a dieta e ReSoMal so dadas em horas

alternadas. Se a criana vomitar, d a dieta por sonda NG. Quando a criana parar de evacuar fezesaquosas, continue a alimentao como descrito na seo 4.5.

Tratamento do choque sptico

Todas as crianas gravemente desnutridas com sinais de choque sptico incipiente ou desenvolvidodevem ser tratadas para choque sptico. Isto inclui especialmente crianas com:- sinais de desidratao mas sem uma histria de diarria aquosa;- hipotermia ou hipoglicemia- edema e sinais de desidratao.Toda criana com choque sptico deve receber imediatamente antibitico de largo espectro(veja

seo 4.6) e deve ser mantida aquecida para prevenir ou tratar hipotermia(veja seo 4.3). A crianano deve ser manuseada mais do que o essencial para o tratamento. A criana tambm no deve serlavada ou banhada; depois que tiver defecado as ndegas dela podem ser limpas com um pedao detecido mido. Suplementao com ferro no deve ser dada. Outros tratamentos est descrito abaixo.

Choque sptico incipiente

A criana deve ser prontamente alimentada para prevenir hipoglicemia, usando a dieta F-75 na quala mistura de minerais est adicionada. Como estas crianas quase sempre esto anorxicas, a dietadeve ser dada por sonda NG. As quantidades a serem dadas e a freqncia de refeies so descritasna seo 4.5

Choque sptico desenvolvido

Comece a reidratao IV imediatamente, usando um dos fluidos listados na pgina ..D 15ml/kg porhora. Observe a criana cuidadosamente ( a cada 5-10 minutos) para sinais de hiperidratao e deinsuficincia cardaca(veja seo 4.9). Assim que o pulso radial se tornar mais forte e a crianarecuperar a conscincia, continue a reidratao oralmente ou por sonda NG como descrito naspginas 10 e 11(do original). Se sinais de insuficincia cardaca congestiva aparecerem e a crianano melhorar aps 1 hora de terapia IV, d uma transfuso de sangue(10ml/kg, lentamente durante 3horas). Se sangue no estiver disponvel, d plasma. Se houver algum sinal de insuficinciaheptica(ex.: prpura, ictercia, fgado aumentado e doloroso), d uma dose nica de 1 mg devitamina K1 por via intramuscular.

Durante a transfuso de sangue, nada mais deve ser dado, para minimizar o risco de insuficinciacardaca congestiva. Se houver algum sinal de insuficincia cardaca congestiva(ex.: distenso dasveias jugulares, frequncia cardaca aumentando e desconforto respiratrio), d um diurtico(vejaseo 4.9) e reduza a velocidade de transfuso. Esteroides, epinefrina ou niquetamida no so teise no devem ser usados nunca.

Aps a transfuso, comece a dar a dieta F-75 por sonda NG(veja seo 4.5). Se a crianadesenvolver distenso abdominal ou vomitar repetidamente, d a dieta mais lentamente. Se oproblema no se resolver, pare de alimentar a criana e d um dos fluidos listados na pgina 11, por


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infuso IV, na velocidade de 2-4ml/kg por hora. Tambm d 2ml de soluo de sulfato de magnsioa 50%, por via intramuscular(IM).

4.5 Tratamento diettico

Crianas que no requerem outro tratamento de emergncia, especialmente para hipotermia,

desidratao ou choque sptico, devem imediatamente receber uma frmula da dieta. Eles tambmdevem continuar a ser amamentados.

Frmulas de dieta para crianas gravemente desnutridas

No momento da admisso para tratamento hospitalar, quase todas as crianas gravementedesnutridas tm infeces, funo heptica e intestinal impedidas, e problemas relacionados aodesequilbrio de eletrlitos. Devido a estes problemas, elas so incapazes de tolerar as quantidadesdietticas habituais de protena, gordura e sdio. Ento, importante comear a alimentar estascrianas com uma dieta na qual o contedo destes nutrientes baixo, e o de carboidratos alto. Osrequerimentos nutricionais dirios para as crianas gravemente desnutridas so apresentados noApndice 5.

Duas formulaes para dieta, F-75 e F-100 so usadas para crianas gravemente desnutridas, F-75(75Kcal ou 315kJ/100ml), usada durante a fase inicial de tratamento, enquanto F-100(100kcalou 420kJ/100ml) usada durante a fase de reabilitao, depois que o apetite retornou. Estasfrmulas podem ser facilmente preparadas a partir dos ingredientes bsicos: leite desnatado em p,acar, farinha de cereal, leo, mistura de minerais e mistura de vitaminas(veja Tabela 7). Elastambm esto comercialmente disponveis como formulaes em p que so misturadas com gua.

A mistura de minerais fornece potssio, magnsio e outros minerais essenciais(veja Tabela 8); deveser adicionada dieta. O dficit de potssio, presente em todas as crianas desnutridas, afeta deforma adversa a funo cardaca e o esvaziamento gstrico. Magnsio essencial para o potssioentrar nas clulas e ser retido. A mistura de minerais no contm ferro e este no dado na fase

inicial.

Tabela 7 - Preparao das dietas F-75 e F- 100_________________________________________________________________________

Ingrediente Quantidade_____________________________________________

F-75 a-d F-100 e,f

________________________________________________________________________________Leite em p desnatado 25g 80gAcar 70g 50gFarinha de cereal 35g ----leo vegetal 27g 60gMistura mineral g 20 ml 20 ml

Mistura de vitaminasg

140 mg 140 mggua para completar 1000 ml 1000 ml___________________________________________________________________________a Para preparar a dieta F-75, adicione o leite em p desnatado, acar, a farinha de cereais e o leo a um pouco de gua emisture. Ferva por 5-7 minutos. Deixe esfriar e ento adicione a mistura de minerais e a mistura de vitaminas, e misture denovo. Complete o volume com gua at 1000ml.b Um frmula comparvel pode ser feita com 35g de leite integral, 70g de acar, 35g de farinha de cereal, 17g de leo,20ml de mistura de minerais, 140mg de mistura de vitaminas e gua para completar 1000ml.c Verses isotnicas de F-75(280mOsmol/l), que contem maltodextrinas ao invs de farinha de cereais e algum acar eque inclui todos os micronutrientes necessrios, esto disponveis comercialmente.


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d Se a farinha de cereal no estiver disponvel ou se no h instalaes para cozinhar, uma frmula comparvel pode serfeita com 25g de leite em p desnatado, 100g de acar, 27g de leo, 20ml de mistura de minerais, 140mg de mistura devitaminas e gua para completar 1000 ml. Entretanto, esta frmula tem uma alta osmolaridade (415mOsmol/l) e pode noser bem tolerada por todas as crianas, especialmente aquelas com diarria.e Para preparar a dieta F-100, adicione o leite em p desnatado, acar e leo a um pouco de gua fervida e morna, emisture. Adicione a mistura de minerais e a mistura de vitaminas e misture outra vez. Complete o volume para 1000 mlcom gua.f

Uma frmula comparvel pode ser feita com 110 gramas de leite em p integral, 50g de acar, 30g de leo, 20ml damistura de minerais, 140mg da mistura de vitaminas e gua para completar 1000ml. Alternativamente, use leite de vacafresco 880ml, 75g de acar, 20g de leo, 20ml da mistura de minerais, 140mg da mistura de vitaminas e gua paracompletar 1000ml.g Veja Apndice 4. Se apenas pequenas quantidades de refeies estiverem sendo preparadas, no ser possvel preparar amistura de vitaminas por causa das pequenas quantidades envolvidas. Neste caso d um suplemento de vitaminasfabricado. Alternativamente, uma mistura combinada de minerais e vitaminas para crianas desnutridas estcomercialmente disponvel e pode ser usada em todas as dietas acima.

Alimentao na admisso

Para evitar sobrecarregar o intestino, o fgado e os rins, essencial que o alimento seja dadofreqentemente e em pequenas quantidades. As crianas que recusarem a alimentao devem seralimentadas com sonda NG (no use alimentao IV). As crianas que puderem se alimentar

devem receber a dieta a cada 2, 3 ou 4 horas, dia e noite. Se ocorrerem vmitos, reduza a quantidadedada em cada refeio e o intervalo entre as refeies.

Tabela 8. Composio das dietas F-75 e F-100_____________________________________________________________________________Componente Quantidade por 100ml

___________________________________________________F- 75 F-100

_____________________________________________________________________________Energia 75kcal (315kJ) 100kcal(420kJ)Protena 0.9g 2.9gLactose 1.3g 4.2 gPotssio 3.6 mmol 5.9 mmol

Sdio 0.6 mmol 1.9 mmolMagnsio 0.43mmol 0.73mmolZinco 2.0mg 2.3mgCobre 0.25 mg 0.25mg

Percentagem de energia de:Protena 5% 12%Gordura 32% 53%

Osmolaridade 333mOsmol/l 419mOsmol/l_____________________________________________________________________________

A dieta F-75 deve ser dada para todas as crianas durante a fase inicial de tratamento. A criana

deve receber no mnimo 80kcal ou 336kJ/kg, mas no mais que 100kcal ou 420kJ/kg por dia. Semenos que 80kcal ou 336kJ/kg por dia so dadas, os tecidos continuaro a ser degradados e o estadoda criana se deteriorar. Se for dado mais que 100kcal ou 420kJ por kg por dia, a criana podedesenvolver srio desequilbrio metablico.

A tabela 9 mostra a quantidade de dieta necessria em cada refeio para atingir uma ingesto de100kcal ou 420kJ/kg por dia. Por exemplo: se uma criana pesa 7.0 kg e recebe a dieta F-75 a cada2 horas, cada refeio deve ter um volume de 75ml. Durante a fase inicial do tratamento, mantenhao volume de refeio de F-75 em 130ml/kg por dia, mas gradualmente reduza a freqncia das


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refeies e aumente o volume de cada refeio, at que a criana esteja sendo alimentada de 4 em 4horas(6 refeies por dia). Quase todas as crianas desnutridas tm falta de apetite na ocasio dainternao hospitalar. So necessrias pacincia e persuaso para encorajar a criana a completarcada refeio. A criana deve ser alimentada de copo e colher. Mamadeiras nunca devem serusadas, mesmo para as crianas pequenas, porque elas so uma importante fonte de infeco. Ascrianas que estiverem muito enfraquecidas podem ser alimentadas gota a gota ou usando uma

seringa. Enquanto estiver sendo alimentada, a criana deve ser sempre carregada de forma segura emantida em posio sentada, no colo da atendente ou da me . As crianas nunca devem serdeixadas a se alimentar sozinhas.

Alimentao por sonda naso-gstrica

A despeito de persuaso e pacincia, muitas crianas no tomaro a quantidade suficiente de dietapela boca durante os primeiros dias de tratamento. Razes comuns para isto incluem intensa falta deapetite, fraqueza, e estomatite dolorosa. Tais crianas devem ser alimentadas atravs de sonda NG.Entretanto, alimentao nasogstrica deve ser suspensa to logo quanto possvel. Em cada refeio,primeiro dever se oferecer a alimentao criana por via oral. Depois que a criana tenha comidoo quanto queira, o restante da refeio dever ser dada por sonda NG. A sonda NG deve ser

removida quando a criana estiver tomando 3/4 do total da dieta diria oralmente, ou tomar 2refeies consecutivas integralmente pela boca. Se durante as prximas 24 horas a criana falha emtomar 80kcal ou 336kJ/kg, a sonda deve ser reintroduzida. Se a criana desenvolver distensoabdominal durante a alimentao nasogstrica, d 2ml de soluo de sulfato de magnsio a 50%,por via intramuscular.

A sonda NG deve ser sempre aspirada antes de que lquidos sejam administrados. Deve tambm serfixada de forma adequada para evitar que se mova para os pulmes, durante a alimentao. Aalimentao naso-gstrica deve ser feita por staff experiente.


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Tabela 9. Como determinar a quantidade de dieta a ser dada em cada refeio para atingir umaingesto diria de 100 kcal ou 420 kJ/kg

________________________________________________________________________________Peso da criana(kg) Volume de F-75 por refeio (ml)a

______________________________________________________________

2 em 2 horas (12 refeies) 3 em 3 horas (8 refeies) 4 em 4 horas( 6 refeies)________________________________________________________________________________2.0 20 30 452.2 25 35 50

2.4 25 40 552.6 30 45 552.8 30 45 603.0 35 50 653.2 35 55 703.4 35 55 753.6 40 60 803.8 40 60 854.0 45 65 904.2 45 70 904.4 50 70 954.6 50 75 1004.8 55 80 1055.0 55 80 1105.2 55 85 1155.4 60 90 1205.6 60 90 1255.8 65 95 1306.0 65 100 1306.2 70 100 1356.4 70 105 1406.6 75 110 1456.8 75 110 150

7.0 75 115 1557.2 80 120 1607.4 80 120 1607.6 85 125 1657.8 85 130 1708.0 90 130 1758.2 90 135 1808.4 90 140 1858.6 95 140 1908.8 95 145 1959.0 100 145 2009.2 100 150 2009.4 105 155 205

9.6 105 155 2109.8 110 160 21510.0 110 160 220

___________________________________________________________________________a Arredondado para o prximo 5ml


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Alimentao depois que o apetite melhora

Se a criana melhora, o tratamento teve sucesso. A fase inicial do tratamento termina quando acriana volta a ter apetite. Isto indica que as infeces esto sendo controladas, que o fgado estsendo capaz de metabolizar a dieta e que outras anormalidades metablicas esto melhorando. Acriana agora est preparada para comear a fase de reabilitao. Isto usualmente ocorre depois de

2-7 dias. Algumas crianas com complicaes podem demorar mais, enquanto outras tm apetitedesde o incio e podem ser transferidas rapidamente para a F-100. Apesar disto, a transio deve sergradual para evitar o risco de insuficincia cardaca que pode ocorrer se a criana subitamenteconsome grandes quantidades de alimento. Substitua a dieta F-75 com igual quantidade de F-100por 2 dias, antes de aumentar o volume oferecido em cada refeio veja (seo 5.2). importantenotar que o apetite da criana e o seu estado geral que determinam a fase de tratamento e no oespao de tempo que decorreu desde a admisso.

Intolerncia ao leite

A intolerncia ao leite clinicamente significante, rara em crianas gravemente desnutridas.Intolerncia deve ser diagnosticada apenas se ocorrer diarria aquosa copiosa imediatamente depois

que se comeam refeies lcteas(ex:F-100), se a diarria melhora claramente quando a ingesto deleite reduzida ou o leite retirado da alimentao, e reaparece quando leite dado de novo. Outrossinais incluem fezes cidas (pH < 5.0) e a presena de nveis aumentados de substncias redutorasnas fezes. Em tais casos, o leite deve ser parcial ou totalmente substitudo por iogurte ou por umafrmula comercial sem lactose. Antes que a criana tenha alta, refeies lcteas devem sernovamente dadas para determinar se a intolerncia foi resolvida.

Registro da ingesto alimentar

O tipo de refeio dada, as quantidades oferecidas e ingeridas, e a data e o horrio devem seracuradamente registrados depois de cada refeio. Se a criana vomitar, a quantidade perdida deveser estimada em relao ao tamanho da refeio(ex.: a refeio toda, metade da refeio), e

deduzida da ingesto total. Uma vez por dia, a ingesto de energia nas ltimas 24 horas deve serdeterminada e comparada com o peso da criana. Se a ingesto diria menos que 80kcalth ou336kJ/kg, a quantidade de refeio oferecida deve ser aumentada. Se mais de 100kcalth ou 420kj/kgforam dadas, a quantidade de refeio oferecida deve ser reduzida. Um exemplo de formulrio pararegistro de ingesto alimentar apresentada no Apndice 2.

4.6 Infeces

Infeces bacterianas

Aproximadamente todas as crianas gravemente desnutridas tm infeces bacterianas na ocasioda admisso para tratamento hospitalar. Muitas tm vrias infeces causadas por diferentes

organismos. A infeco do trato respiratrio inferior particularmente comum. Embora sinais deinfeco devam ser cuidadosamente investigados quando a criana for examinada, freqentementeeles so difceis de detectar. Diferentemente das crianas bem nutridas, que respondem a infecescom febre e inflamao, crianas desnutridas com infeces srias podem se tornar apenas apticasou sonolentas.

O tratamento precoce de infeces bacterianas com antimicrobiano efetivos melhora a respostanutricional alimentao, previne o choque sptico e reduz a mortalidade. Como as infecesbacterianas so comuns e difceis de detectar, todas as crianas com desnutrio grave devem


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recebem rotineiramente tratamento antimicrobiano de amplo espectro a partir da admisso paratratamento hospitalar. Cada instituio deve ter uma norma sobre qual antimicrobiano usar. Estesesto divididos em antibiticos para tratamento deprimeira linha , que so dados rotineiramente atodas as crianas gravemente desnutridas, e antibiticos para tratamento de segunda linha, que sodados quando a criana no est melhorando ou quando uma infeco especfica diagnosticada.Embora os padres locais de resistncia microbiana identificados para importantes patgenos e a

disponibilidade e custo de antimicrobianos determine a norma, um esquema de tratamento sugerido abaixo.

Tratamento de primeira linha

Crianas sem sinais aparentes de infeco e sem complicaes devem receber cotrimoxazol(25mgde sulfametazol + 5mg de trimetoprim/kg) via oral, 2 vezes ao dia, durante 5 dias.

Crianas com complicaes (choque sptico, hipoglicemia, hipotermia, infeces cutneas,infeces do trato respiratrio ou urinrio, ou que parecem letrgicas ou muito doentes) devemreceber: ampicilina 50mg/kg IM ou IV a cada 6 horas, por 2 dias, seguido por amoxicilina, 15mg/kg de

8 em 8 horas durante 5 dias (se amoxicilina no estiver disponvel, d ampicilina, 25mg/kgoralmente a cada 6 horas) e

gentamicina 7.5 mg/kg IM ou IV uma vez ao dia durante 7 dias.Tratamento de segunda linha

Se a criana no melhora em 48 horas, adicione cloranfenicol, 25mg/kg IM ou IV a cada 8 horas(ou a cada 6 horas se houver suspeita de meningite) durante 5 dias.

No Apndice 6 so dados mais detalhes sobre o tratamento antimicrobiano. A durao dotratamento depende da resposta e do estado nutricional da criana. Os antimicrobianos devem sercontinuados por no mnimo 5 dias. Se a anorexia ainda persiste aps 5 dias de tratamento d outro

curso de antibitico por mais 5 fias. Se a anorexia ainda persiste depois de 10 dias de tratamento,reavalie a criana completamente. Examine a criana para infeces especficas e organismospotencialmente resistentes, e verifique se os suplementos de minerais e vitaminas tm sido dadoscorretamente.

Se forem detectadas infeces especficas para as quais tratamento adicional necessrio, como porexemplo disenteria, candidase, malria ou helmintase intestinal, isto tambm deveria ser dado(veja seo 7.3). Tuberculose comum, mas drogas anti- tuberculose devem ser dadas apenasquando houver tuberculose diagnosticada (veja pgina 32 do original).

Nota. Algumas instituies do rotineiramente metronidazol s crianas desnutridas, 7,5mg/kg de 8em 8 horas durante 7 dias, alm de antibiticos de amplo espectro. Entretanto, a eficcia deste

tratamento no foi estabelecida atravs de ensaios clnicos.

Sarampo e outras infeces virais.

Todas as crianas desnutridas devem receber vacina contra sarampo quando forem admitidas nohospital. Isto protege outras crianas no hospital de pegarem a doena, que est associada com umaalta taxa de mortalidade. Uma segunda dose de vacina deve ser dada antes da alta. No htratamento especfico para sarampo, herpes disseminado ou outras infeces virais sistmicas.Entretanto, a maioria das crianas com estas infeces desenvolvem infeces bacterianas


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secundrias e choque sptico que deve ser tratado como descrito na seo 4.4. Se houver febre(temperatura corporal >39.5o C ou 103o F), devem ser dados antipirticos.

4.7 Deficincias de vitaminas

Deficincia de vitamina A

Crianas gravemente desnutridas esto em alto risco de desenvolver cegueira devida a deficinciade vitamina A. Por esta razo uma dosa alta de vitamina A deve ser dada rotineiramente a todas ascrianas desnutridas no primeiro dia de internao, a menos que haja evidncia segura de que umadose de vitamina A foi dada no ms anterior. A dose como se segue1 : 50 000 UnidadesInternacionais (UI)oral para crianas < 6 meses, 100 000(UI) para crianas de 6-12 meses de idadee 200 000 (UI) oralmente a crianas> 12 meses. Se h sinais clnicos de deficincia de vitaminaA(cegueira noturna, xerose conjuntival com mancha de Bitot, xerose corneana ou ulcerao, ouqueratomalcia), uma dose alta deve ser dada nos primeiros 2 dias, seguida de uma terceira dose nomnimo 2 semanas depois(veja Tabela 10). O tratamento oral prefervel, exceto no incio paracrianas com anorexia grave, desnutrio edematosa ou choque sptico, para as quais deve ser dadotratamento IM. Para tratamento oral, so preferveis as preparaes oleosas, mas formulaessolveis em gua podem ser usadas se as formulaes em leo no estiverem disponveis. Para

tratamento IM apenas formulaes solveis em gua devem ser usadas.

O exame dos olhos deve ser feito com muito cuidado, pois eles facilmente se rompem em crianascom deficincia de vitamina A. Os olhos devem ser examinados delicadamente para procurar sinaisde xeroftalmia, xerose e ulcerao de crnea, opacificao e queratomalcia. Se h inflamaoocular ou ulcerao, proteja os olhos com compressas midas em salina 0.9%. Gotas oftlmicas detetraciclina (1%) devem ser instiladas 4 vezes ao dia, at que os sinais de inflamao e ou ulceraodesapaream. Gotas oftlmicas de atropina(1%) tambm devem ser aplicadas e o olho(s) lesado(s)devem ser tamponados, pois se arranhado(s) com dedo pode ocorrer rotura de uma crnea ulcerada.Mais detalhes sobre o manejo de deficincia de vitamina A so dados em outras referncias (5, 6).

Tabela 10. Tratamento de deficincia clnica de vitamina A em crianas

Tempo Dosagem(a,b)

Dia 1< 6 meses de idade 50 000UI6-12 meses de idade 100.000UI

> 12 meses de idade 200. 000UIDia 2 Dose especfica para a idadeNo mnimo 2 semanas depois Dose especfica para a idade

a)Para administrao oral, preferivelmente em uma preparao de baseoleosa, exceto em crianas com anorexia grave, desnutrio edematosa ou choque sptico.

b) veja rodap na pgina 17

Outras deficincias de vitamina

Todas as crianas desnutridas devem receber 5mg de cido flico oralmente no dia 1 e 1mgoralmente por dia, a partir de ento. Muitas crianas desnutridas so tambm deficientes emriboflavina, cido ascrbico, piridoxina, tiamina e em vitaminas lipossolveis D, E e K. Todas asdietas devem ser fortificadas com estas vitaminas atravs da adio da mistura de vitaminas(vejaApndice 4).

4.8 Anemia muito grave


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Se a concentrao de hemoglobina for menor que 40g/l ou o hematcrito for menor que 12%, acriana tem anemia muito grave que pode causar insuficincia cardaca. Crianas com anemiamuito necessitam de transfuso de sangue. D 10ml de papa de hemcias ou de sangue total porquilo de peso corporal muito lentamente, durante 3 horas. Onde no for possvel fazer teste paraHIV e hepatite viral, transfuso s dever ser dada quando a concentrao de hemoglobina cair

abaixo de 30g/l(ou hematcrito abaixo de 10%), ou quando h sinais de insuficincia cardaca comrisco de vida.No d ferro durante a fase inicial do tratamento, pois ferro pode ter efeitos txicos epode reduzir a resistncia a infeco.___1 O padro internacional (ou preparao de referncia da vitamina A ) foi interrompido. Entretanto, as unidades

internacionais para vitamina A so ainda extensivamente usadas, particularmente na rotulagem de cpsulas ou preparaesinjetveis.4.9 Insuficincia cardaca congestiva

Isto usualmente uma complicao de hiperidratao(especialmente quando feita infuso IV ou dada soluo SRO padro), de anemia muito grave, de transfuso de sangue ou plasma, ou de serdada uma dieta com contedo muito alto de sdio. O primeiro sinal de insuficincia cardaca

respirao rpida(50 respiraes por minuto ou mais se a criana tem de 2 a 12 meses; 40respiraes por minuto ou mais se a criana tem de 12 meses a 5 anos). Sinais que aparecem emseguida so desconforto respiratrio, pulso rpido, ingurgitamento de veia jugular, mos e ps frios,e cianose das pontas dos dedos e embaixo da lngua. Insuficincia cardaca deve ser diferenciada deinfeco respiratria e choque sptico, que usualmente ocorre dentro de 48 horas aps a admisso,enquanto insuficincia cardaca usualmente ocorre um pouco mais tarde.

Quando insuficincia cardaca causada por sobrecarga de lquido, as seguintes medidas 1 devemser tomadas:1. Pare toda a ingesto oral e lquidos IV; o tratamento de insuficincia cardaca prioritrio em

relao alimentao da criana. Nenhum lquido deve ser dado at que a insuficincia cardacamelhore, mesmo que isto tome 24 - 48 horas.

2. D um diurtico IV. 2 A escolha mais apropriada furosemide (1mg/kg).3. No d digital a menos que o diagnstico de insuficincia cardaca seja inequvoco (presso

jugular elevada) e o nvel de potssio plasmtico seja normal. Neste caso, pode ser dado5g/kg de peso corporal de digoxina IV em dose nica, ou oralmente se a preparao paraadministrao IV no estiver disponvel.

4.10 Dermatose do kwashiorkor

Esta caracterizada por hipo ou hiperpigmentao, descamao da pele sobre as balanas e lenis,e ulcerao da pele, do perneo, da virilha, das pernas, atrs das orelhas e das axilas;. Pode haverleses cutneas amplas abertas que se tornam facilmente infectadas. proporo que a nutriomelhora estas leses se resolvem espontaneamente. A atrofia da pele do perneo leva a dermatite defralda grave, especialmente se a criana tem diarria. A rea de fralda deve ser deixada descoberta.Se a rea de fralda se torna colonizada com Candidaspp, deve ser tratada com ungento ou cremede nistatina(100 000 UI(1g) duas vezes ao dia durante 2 semanas e a criana deve receber nistatinaoral (100 000 UI 4 vezes ao dia, diariamente). Em outras reas afetadas, aplicar ungentos de zincoou leo de castor, gaze vaselinada ou parafinada ajuda a aliviar a dor e a prevenir infeco. Osuplemento de zinco contido na mistura de minerais, particularmente importante para estascrianas, pois elas so usualmente gravemente deficientes.


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Banhe as reas afetadas com soluo de permanganato de potssio a 1%, por 10-15 minutosdiariamente. Isto seca as leses, ajuda a prevenir perda srica, e inibe infeco. Polyvidine iodine,ungento a 10% tambm pode ser usado. No entanto, deve ser usado apenas esporadicamente poisse as leses so extensas, ocorre absoro sistmica significativa.

Todas as crianas com dermatose relacionada ao kwashiorkor devem receber antibiticos

sistmicos(veja seo 4.6)

______________1 No h relato de experincia de uso, em crianas desnutridas, de inibidores de enzima conversoras deangiotensina ou de outras drogas usadas no tratamento de insuficincia cardaca congestiva.

2 Diurticos nunca devem ser usados para reduzir o edema de crianas desnutridas.


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refeio nos dias subsequente. As quantidades de cada refeio oferecidas e tomadas devem serregistradas no quadro de alimentao(Apndice 2) e qualquer alimento que no seja aceito deve serjogado fora;nunca o reutilize para a prxima refeio. Durante a reabilitao, a maioria dascrianas aceita entre 150 a 220kcal/kg(630 -920kJ/kg) por dia. Se a ingesta estiver abaixo de130kcal ou 540kJ/kg , a criana no est respondendo (veja seo 7).

A atitude daqueles que alimentam a criana crucial para o sucesso. Um tempo suficiente deve sergasto com a criana para que ela possa comer toda a refeio. A criana deve ser ativamenteencorajada a comer, sentada confortavelmente no colo da me ou da enfermeira. As crianas nuncadevem ser deixadas a comer sozinhas para "comer o quanto quiserem".

Durante os primeiros dias da reabilitao, as crianas com edema podem no ganhar peso, adespeito de uma ingesta adequada. Isto ocorre porque o fluido do edema est sendo perdido,enquanto os tecidos esto sendo restaurados. Ento, nestas crianas o progresso visto comoreduo do edema ao invs de ganho ponderal rpido. Se a criana no est ganhando peso nemmostrando reduo do edema ou se o edema est aumentando, a criana no est respondendo aotratamento(veja seo 7).

F- 100 deve ser continuada at que a criana atinja - 1DP(90%) da mediana dos valores dereferncia do NCHS/OMS para o peso para altura (veja Apndice 1). Quando isto ocorre, o apetitediminui e quantidades crescentes de alimento so deixadas sem comer. A criana agora est prontapara a fase de alta do tratamento.

Como alimentar as crianas maiores de 24 meses

Crianas maiores de 24 meses podem tambm ser tratadas com sucesso com quantidades crescentesde F-100; no essencial usar uma dieta diferente. Isto tem valor prtico em campos de refugiadosonde importante manter em um mnimo o nmero de dietas diferentes. Para a maioria das crianasmais velhas, no entanto, apropriado introduzir alimentos slidos, especialmente para aqueles quequerem uma dieta mista. A maioria das dietas mistas mais tradicionais tm um contedo de energia

menor que a F-100. Elas tambm so relativamente deficientes em minerais, particularmentepotssio e magnsio, e contem substncias que inibem a absoro de zinco, cobre e ferro. Alm domais, as dietas so usualmente deficientes em vrias vitaminas. leo deve ser adicionado paraaumentar o contedo energtico e as misturas de minerais e vitaminas usadas na F-100 devem seradicionadas depois de cozinhar (veja seo 4.5 e Apndice 4). Outros ingredientes tais como leiteem p desnatado, tambm podem ser adicionados para aumentar o contedo de protena e mineral.O contedo de energia de dietas mistas deve ser no mnimo 1kcal ou 4.2kJ/g .

Para evitar o efeito de substncias alimentares que reduzem a absoro de minerais, a F-100 deveser dada entre as refeies de dieta mista. Por exemplo, se a dieta mista dada 3 vezes ao dia, F-100tambm deve ser dada 3 vezes ao dia, totalizando 6 refeies ao dia. A ingesta de gua geralmenteno um problema nas crianas acima de 2 anos pois elas podem pedir gua quando sentem sede.

No incio da reabilitao, a criana deve ser alimentada de 4 em 4 horas, dia e noite (6 refeies por24 horas). Quando elas esto crescendo bem e no tm mais o risco de desenvolver hipotermia ouhipoglicemia pode-se omitir uma refeio noturna, totalizando 5 refeies por 24 horas. Istopossibilita que a criana tenha mais horas de sono sem interrupo e torna muito mais fcil manejara criana como um paciente-dia. Tambm sobrecarrega menos aqueles que cuidam da criana.


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cido flico e ferro

Praticamente todas as crianas desnutridas tm anemia e devem receber cido flico e ferrosuplementares. Eles tambm devem continuar a receber as misturas de vitaminas e minerais durantetoda a reabilitao.

Ferro nunca deve ser dado durante a fase inicial do tratamento, mas devem ser dados na fase dereabilitao. Deve ser dado apenas oralmente, nunca por injeo.

Crianas com anemia moderada ou severa devem receber ferro elementar, 3mg/kg por dia divididoem 2 doses, at um mximo de 60mg por dia, durante 3 meses(7). prefervel dar suplementos deferro entre as refeies, usando uma preparao lquida.

Todas as crianas devem receber 5mg de cido flico no dia 1 e ento 1mg por dia depois disto.

Como avaliar o progresso

A criana deve ser pesada diariamente e o peso deve ser marcado em um grfico (veja Figura 1 e

Apndice 2) til marcar no grfico o ponto que equivalente a - 1DP(90%) da mediana dosvalores de referncia do NCHS/OMS para peso para altura, que o ponto meta de peso para a alta.O ganho de peso usual de cerca de 10-15g/kg por dia. Uma criana que no ganha no mnimo5g/kg de peso corporal por dia, no est respondendo ao tratamento (veja seo 7). Com refeiescom alto contedo de energia, a maioria das crianas severamente desnutridas atinge o seu pesoalvo de alta aps 2-4 semanas.

5.3 Estimulao fsica e emocional

As crianas severamente desnutridas tem desenvolvimento mental e comportamental retardadosque, se no tratados, podem se tornar o mais srio resultado a longo prazo da desnutrio.Estimulao emocional e fsica atravs de programas de brincadeiras que comeam durante a

reabilitao e continuam aps a alta, podem reduzir substancialmente o risco de retardo mental eemocional permanentes.

LEGENDAS PARA O GRFICO:Altura: 68 cmPeso na admisso: 5.8kgPeso na alta: 7.3kg- 1DP (90%) da mediana dos valores de referncia do NCHS/OM para peso para alturaPeso (KG)

-----estabilizao ---------crescimento rpido-----

(Tempo aps a admisso)

Figura 1. Um exemplo de um grfico de peso de um menino severamente desnutrido


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Deve-se tomar cuidado para evitar a deprivao sensorial. A face da criana no deve ser coberta; acriana deve ser capaz de ver e ouvir o que est acontecendo em torno dela. A criana nunca deveser embrulhada ou amarrada para prevenir que ela se mova no bero.

essencial que a me (ou quem cuida da criana) esteja com a sua criana no hospital e no centro

de reabilitao nutricional, e que ela seja encorajada a alimentar, carregar, confortar e brincar com asua criana tanto quanto possvel. O nmero de outros adultos que interagem com a criana deve serto pequeno quanto possvel. Cada adulto deve falar, sorrir e mostrar afeio para a criana.Procedimentos mdicos tais como puno venosa, devem ser feitos pelo pessoal mais habilitadodisponvel, preferivelmente fora dos ouvidos e da vista de outras crianas. Imediatamente depois deum procedimento desagradvel, a criana deve ser carregada e confortada.

O ambiente

A austeridade de um hospital tradicional no tem lugar no tratamento de crianas desnutridas. Osquartos devem ser decorados com cores vivas, com coisas que interessem s crianas. Mobilescoloridos devem ser dependurados sobre cada bero, se possvel. O staff deve usar roupas normais

ao invs de uniformes. Aventais de cores vivas podem ser usados para proteger suas roupas. Umrdio pode ser usado para propiciar um fundo musical. A atmosfera na enfermaria deve ser relaxada,animadora e acolhedora.

Brinquedos devem estar sempre disponveis no bero da criana e na sala bem como na rea derecreao; eles devem ser trocados freqentemente. Os brinquedos devem ser seguros, lavveis eapropriados para a idade e desenvolvimento da criana. Brinquedos de baixo custo, feitos de caixasde papelo, garrafas plsticas, latas ou materiais semelhantes so o melhor, porque as mes podemcopi-los. Exemplos de brinquedos apropriados so descritos no Apndice 7.

Atividades recreativas

Crianas desnutridas necessitam interao com outras crianas durante a reabilitao. Depois dafase inicial de tratamento, a criana deve passar perodos prolongados com outras crianas em locaisespaosos para brincar, e com a me ou um orientador para as brincadeiras. A criana tambm podeser alimentada na rea de recreao. . Estas atividades no aumentam o risco de infeco cruzada deforma aprecivel e o benefcio para a criana pode ser substancial.

Uma pessoa, usualmente uma enfermeira ou voluntria, deve ser responsvel por desenvolver umcurrculo de recreao e por liderar as sesses de brincadeiras. As atividades devem ser selecionadaspara desenvolver tanto as habilidades motoras quanto as de linguagem, e novas atividades emateriais devem ser regularmente introduzidos. Um objetivo deve ser brincar com cada criana,individualmente, por 15-30 minutos cada dia, alm da brincadeira informal em grupo. Um exemplode currculo de atividades, organizado por nvel de desenvolvimento, mostrado no Apndice 8. As

mes podem ser treinadas para supervisionar as sesses de brincadeiras.

Aprender atravs de brincadeiras deve ser uma atividade divertida para as crianas. Os esforos deuma criana para realizar uma tarefa devem ser sempre elogiados e nunca criticados. Quando umacriana est sendo ensinada uma nova tarefa, a enfermeira ou voluntrio deveria demonstrar ahabilidade primeiro, ento ajudar a criana a pratic-la, e finalmente deixando a criana faz - losozinha. Esta seqncia deve ser repetida at que a criana tenha aprendido a praticar a habilidade.

Atividades fsicas


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Atividades fsicas promovem o desenvolvimento de habilidades motoras essenciais e tambmpodem aumentar o crescimento durante a reabilitao. Para aquelas crianas que no podem semover, movimentos passivos dos membros e imerso em um banho morno podem ajudar. Paraoutras crianas, brincar deve incluir atividades tais como rolar sobre um colcho, correr atrs echutar uma bola, subir escadas, e andar. A durao e intensidade das atividades fsicas deve

aumentar proporo que o estado nutricional e a condio nutricional da criana melhoram. Se hespao suficiente, deve se organizar um espao para recreao ao ar livre.

5.4 Como ensinar aos pais a prevenir recada da desnutrio

Todos os pais devem saber como prevenir recadas da desnutrio. Antes que a criana tenha alta.Assegure que os pais ou quem cuida da criana entendam as causas da desnutrio e como prevenirsua recada, incluindo como alimentar de forma correta e como continuar a estimular odesenvolvimento mental e emocional da criana. Eles tambm devem saber como tratar ou obtertratamento para diarria e outras infeces, e entender a importncia do tratamento regular( a cada 6meses) dos parasitas intestinais. Os pais tm muito a aprender; no se deve deixar para ensinar-lhesnos ltimos dias antes que a criana tenha alta.

A me (ou quem cuida da criana) deve passar tanto tempo quanto possvel no centro dereabilitao nutricional com sua criana. Isto pode ser facilitado conseguindo-se para a medinheiro para transporte e refeies. A me em troca, deve ajudar a preparar a alimentao da suacriana, e aliment-la e cuid-la. Um rodzio de mes tambm pode ser organizado para ajudar comas atividades gerais da enfermaria, incluindo brincar, cozinhar, alimentar, dar banho e trocar a roupadas crianas, sob superviso. Isto possibilitar a cada me aprender a como cuidar da sua criana emcasa; ela tambm sente que est contribuindo para o trabalho do centro. O ensino para mes deveincluir sesses regulares nas quais so demonstradas e praticadas as diferentes habilidades prpriasde mes no cuidado da criana. Cada me deve ser ensinada as atividades recreacionais apropriadaspara sua criana, para que ela e outros de sua famlia possam continuar a fazer brinquedos e brincarcom a criana aps a alta.

A equipe deve ser amigvel e tratar as mes como suas parceiras no cuidado das crianas. Uma menunca deve ser repreendida, culpabilizada pelos problemas da sua criana, humilhada ou sentir queno bem vinda. Alm do mais, ajudar, ensinar, aconselhar e ter amizade com a me so uma parteessencial do tratamento da criana a longo prazo.

5.5 Preparao para alta

Durante a reabilitao, preparaes devem ser feitas para assegurar que a criana sejacompletamente reintegrada sua famlia e comunidade aps a alta. Uma vez que o lar da criana oambiente no qual a desnutrio se desenvolveu, a famlia deve ser cuidadosamente preparada paraprevenir recada. Se possvel, a casa da criana deve ser visitada por uma assistente social ou

enfermeira antes da alta, para assegurar que cuidado domiciliar adequado poder ser dado criana.Se a criana abandonada ou as condies de casa so inadequadas, geralmente por causa de morteou por falta de quem possa cuidar, deve-se pensar em um lar adotivo.

Critrio para alta

Uma criana deve ser considerada recuperada e pronta para alta quando o seu peso para alturaatingiu -1DP(90%) da mediana dos valores de referncia do NCHS/OMS(veja Apndice 1). Paraatingir esta meta, essencial que a criana receba tantas refeies por dia quanto possvel . Em


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algumas instncias, a criana pode receber alta antes que tenha atingido a meta de peso para alturade alta; entretanto, uma vez que a criana no est completamente recuperada ainda, ela necessitarde continuao do cuidado(como paciente externo). Para assegurar que recada no ocorra, importante que todos os critrios listados na Tabela 11 tenham sido preenchidos antes que a crianareceba alta.

Dietas apropriadas

Durante a reabilitao, a criana deve ser alimentada no mnimo 5 vezes ao dia . Depois de atingir-1DP da mediana dos valores de referncia do NCHS/OMS, a criana deve ser alimentada nomnimo 3 vezes ao dia em casa. Ajustes para esta mudana em freqncia de refeies deve ser feitasob superviso, antes da alta. Isto feito gradualmente, reduzindo e finalmente parando as refeiessuplementares de F-100 e adicionando ou aumentando a dieta mista at que a criana estejacomendo o mesmo que comer em casa.

Tabela 11. Critrios para alta de cuidado no hospitalar_______________________________________________________________________ Critrio

________________________________________________________________________________Criana Peso para altura atingiu -1DP (90%) da mediana dos valores de refernciado NCHS/OMS

Comendo uma quantidade adequada de dieta nutritiva que a me capazde preparar em casa

Ganhando peso a uma velocidade normal ou aumentada

Todas as deficincias de minerais e vitaminas foram tratadas

Todas as infeces e outras condies foram ou esto sendo tratadasincluindo anemia, diarria, parasitoses intestinais, malria, tuberculosee otite mdia.

Comeou o programa de imunizao completa

Me ou Capaz e desejosa de cuidar da crianaquem cuida Sabe como preparar alimentos apropriados e como alimentar a criana

Sabe como fazer brinquedos apropriados e sabe brincar com a criana

Sabe como fazer tratamento domiciliar para diarria, febre e infecesrespiratrias agudas, e como reconhecer os sinais que significam que eladeve buscar assistncia mdica.

TrabalhadorSade Capaz de assegurar acompanhamento para a criana e dar apoio me___________________________________________________________________________

Antes da alta, a me(ou quem cuida) deve praticar a preparao dos alimentos recomendados ecomo d-los criana. essencial que a me demonstre que ela capaz e est querendo fazer estastarefas, e que ela entende a importncia da alimentao continuada para sua criana. As dietasmistas apropriadas so as mesmas recomendadas para uma criana sadia. Elas devem fornecer nomnimo 110kcal ou 460kj/kg por dia e tambm vitaminas e minerais suficientes para apoiar o


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crescimento continuado. A Amamentao deve ser continuada; leite animal tambm umaimportante fonte de energia e protena. Alimentos slidos devem incluir um cereal bsico bemcozido, ao qual leo vegetal adicionado (5-10ml para cada poro de 100g) para enriquecer seucontedo de energia. O cereal deve ser macio e amassado; para bebs use uma papa espessa. Deveser dada uma variedade de vegetais bem cozidos, incluindo aqueles alaranjados e de folhas verdeescuras. Se for possvel, inclua fruta, carne, ovos ou peixe. A me deve ser encorajada a dar

alimento extra criana entre as refeies.

Imunizao

Antes da alta, a criana deve ser imunizada de acordo com as diretrizes nacionais. A me deve serinformada sobre quando e onde levar a criana para quaisquer doses de reforo que sejamnecessrias.

Como planejar o acompanhamento

Antes da alta, marque uma consulta para ver a criana 1 semana depois da alta. As visitas deacompanhamento devem preferivelmente ocorrer em clnicas especiais para crianas desnutridas,

no em uma clnica peditrica geral.

Se possvel, organize para que uma enfermeira ou trabalhador de sade treinado faa uma visita famlia, Tambm organize para que uma assistente social viste a famlia, para encontrar uma formade solucionar o problema social e econmico da famlia.


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6.Acompanhamento

Embora esteja muito melhorada na ocasio da alta, a criana geralmente continua com nanismo edesenvolvimento mental retardado. O manejo destas condies e a preveno de recadas requer

uma melhora mantida na alimentao da criana e em outras habilidades dos pais. essencial umacompanhamento planejado da criana a intervalos regulares depois da alta. Isto deve incluir umaestratgia eficiente para rastrear as crianas que faltam s consultas marcadas. Tais crianas estoem alto risco de recada da desnutrio ou de desenvolver outras doenas srias. .

Como o risco de recada maior logo aps a alta, a criana deve ser vista aps 1 semana, 2semanas, 1 ms, 3 meses e 6 meses. Desde que o peso para altura da criana no seja menor que-1DP (90%) da mediana dos valores de referncia do NCHS/OMS, o progresso consideradosatisfatrio. Se algum problema for encontrado, as visitas devem se tornar mais freqentes, at queo problema tenha sido solucionado. Depois de 6 meses, as visitas devem ser 2 vezes por ano, atque a criana tenha , no mnimo, 3 anos de idade. Crianas com problemas frequentes devempermanecer sob superviso por um tempo mais longo. A me deve saber a localizao e o horrio

de funcionamento regular da clnica de nutrio mais prxima e ser encorajada a trazer a suacriana, mesmo sem consulta marcada, se a criana estiver doente ou faltou consulta.

Em cada visita a me deve ser perguntada sobre a sade recente da criana, prticas alimentares eatividades recreacionais. A criana deve ser examinada, pesada e medida, e os resultados devem serregistrados(veja Apndice 2). Qualquer vacina necessria deve ser aplicada. O treinamento da medeve focalizar nas reas que necessitam de reforo, especialmente prticas alimentares eestimulao mental e fsica da criana. Ateno tambm deve ser dada s prticas alimentares dasoutras crianas da famlia, e de mulheres grvidas e nutrizes, j que so provavelmente inadequadas.Se vitaminas ou medicamentos forem necessrios, devem ser dados.


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7.Falha em responder ao tratamento

7.1 Princpios gerais

Quando as diretrizes de tratamento contidas neste manual so seguidas, uma criana severamente

desnutrida sem complicaes deve mostrar sinais claros de melhora em alguns dias e deve continuara melhorar depois disto. Falha em atingir a melhora inicial na velocidade esperada chamadafalhaprimriaem responder, enquanto a deteriorao da condio da criana, quando uma respostasatisfatria foi estabelecida, chamadafalha secundria em responder.

Uma criana que preenche qualquer um dos critrios da Tabela 12 deve ser diagnosticada como falha em responder. Quando este diagnstico feito, essencial que as prticas de tratamento daunidade sejam cuidadosamente revistas e a criana completamente reavaliada. O objetivo identificar a razo para a falha em responder e corrigir o problema, fazendo mudanas especficasnas prticas da unidade ou no tratamento da criana. O tratamento nunca deve ser mudado s cegas;isto mais provvel de ser prejudicial do que til para a criana. As causas mais freqentes de falhaem responder ao tratamento esto listadas no quadro abaixo e consideradas nas sees 7.2-7.3.

Causas freqentes de falha em responder

Problemas com a instalao para tratamento Ambiente pobre para crianas desnutridas Staff insuficiente ou inadequadamente treinado Balanas inexatas Alimento preparado ou dado de forma incorretaProblemas individuais de crianas Alimento dado insuficiente Deficincia de vitaminas e minerais Malabsoro de nutrientes Ruminao Infeces, especialmente diarria, disenteria, otite mdia, pneumonia, tuberculose, infeco do trato

urinrio, malria, helmintase intestinal e HIV/AIDS Doena sria associada

7.2 Problemas com a instalao para tratamento

Tipo de instalao

Falha em responder mais provvel quando uma criana desnutrida tratada em uma enfermariapeditrica geral do que em uma unidade especial de nutrio. Isto ocorre por que o risco de infecocruzada aumentado em uma enfermaria geral, mais difcil prover o cuidado e atenonecessrias, o staff menos provvel de ter as habilidades essenciais e atitudes para manejo dascrianas desnutridas. Onde possvel, crianas desnutridas devem ser manejadas em uma unidadeespecial de nutrio. Se isto no possvel, elas devem ser tratadas em uma rea especialmentedesignada para elas em uma enfermaria de pediatria, por staff especificamente treinado notratamento de desnutrio severa.


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Tabela 12. Critrios para falha em responder ao tratamento____________________________________________________________________________Critrios Tempo aps admisso

_____________________________________________________________________________Falha primria em responderFalha em recuperar o apetite Dia 4

Falha em comear a perder o edema Dia 4Edema ainda presente Dia 10Falha em ganhar no mnimo 5g/kg de peso por dia Dia 10

Falha secundria em responder ao tratamentoFalha em ganhar no mnimo 5g/kg de peso corporal Durante a reabilitaopor dia, durante 3 dias sucessivos_____________________________________________________________________________

A unidade especial de nutrio deve, entretanto, ser bem organizada. Se suprimentos alimentaresessenciais e medicamentos no estiverem disponveis, balanas no funcionarem adequadamente,instalaes para diagnstico ou procedimentos administrativos so inadequados, ou o staff emnmero insuficiente ou inadequadamente treinado, insucesso de tratamento e mortalidade sero

altas. Um sistema de manejo efetivo deve assegurar o monitoramento cuidadoso de cada criana,treinamento apropriado de enfermeiras e staff auxiliar, uso dos membros do staff mais experientescomo supervisores, suprimentos confiveis de drogas e suplementos alimentares, e sistema deregistro confivel.

Staff

Staff experiente(incluindo staff junior) que entende as necessidades das crianas desnutridas e estfamiliarizados cor importantes detalhes do seu manejo so essenciais para um bom funcionamentoda instalao de tratamento, Assim, importante que, sempre que possvel, seja evitada a perda destaff experiente. Por esta razo, o staff de locais de tratamento no deve participar do rodziorotineiro de staff que praticada em muitos hospitais. Se o staff deve ser mudado isto dever ser

feito trocando uma pessoa por vez para evitar roturas na rotina do servio.

A atitude do staff para com uma criana em particular pode determinar se o tratamento da crianater sucesso ou falhar. Se o staff acredita que uma criana est alm da possibilidade de serajudada, eles podem dar menos ateno criana. Tais crianas freqentemente falham emresponder ao tratamento, o que confirma a opinio do staff. Este "preconceito clnico" pode serdifcil de corrigir, especialmente quando isto reflete a opinio de membros da equipe maisexperientes. essencial que o staff seja freqentemente lembrado que o bem estar de cada crianadepende dos esforos deles e que cada criana deve receber deles ateno total.

Balanas de pesar inexatas

Balanas usadas para pesar crianas facilmente se tornam inexatas e ento, a informao sobre oprogresso das crianas do servio se torna confusa. Balanas devem ser checadas e ajustadasdiariamente, de acordo com um procedimento padro. Registros de checagens dirias devem serfeitos e guardados. Balanas usadas para preparar alimentos ou medir os ingredientes da mistura deminerais devem ser checadas e ajustadas semanalmente.

Problemas com a preparao ou administrao de alimentos


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Prticas de higiene padro devem ser usadas quando se estoca, prepara e manuseia alimentos nacozinha do hospital ou do centro de reabilitao nutricional. As mos devem ser lavadas com sabodepois da defecao e antes de manusear o alimento. Alimentos devem ser bem cozidos e servidosprontamente. Qualquer alimento cozido que for estocado por mais de 2 horas deve serrefrigerado(depois de deixar esfriar temperatura ambiente) e reaquecido at que esteja bemquente( e ento deixado esfriar) sendo antes servido. Pessoas com infeces nas mos no devem

manusear alimento.

Cada pessoa envolvida na preparao de alimentos deve ser checada para assegurar que ela estejaseguindo os procedimentos corretos para pesar, medir, misturar, cozinhar e estocar o alimento.Observe quando os alimentos esto sendo feitos; cheque se as receitas esto corretas e se todos osingredientes so adicionados.

Assegure que tempo suficiente seja alocado para alimentar cada criana e que h staff suficiente, diae noite, para esta tarefa. Lembre que alimentar uma criana desnutrida toma mais tempo e pacinciado que para alimentar uma criana bem nutrida. Se assume que leva 15 minutos para alimentar cadacriana e que alimento dado a cada 3 horas, uma pessoa necessria dia e noite para alimentar 12crianas. Quando o alimento dado a cada 2 horas, necessrio um staff maior. Se no h staff

suficiente, o tratamento de uma criana pode falhar porque o tempo para aliment-la insuficiente.Ter a ajuda da me para alimentar sua criana e pode aliviar esta situao.

7.3 Problemas individuais com crianas

Alimentao

Est sendo dado alimento suficiente?

Recalcule o alimento requerido para a criana. Assegure que a quantidade correta est sendooferecida nos horrios certos, e que a quantidade tomada pela criana est sendo medida eregistrada de forma acurada. Observe a medida e a administrao de alimento criana. Verifique o

clculo da ingesta diria de energia da criana. Reveja as diretrizes de alimentao na seo 4.5 e5.2, dando ateno particular alimentao durante a noite, pois isto, freqentemente, no tobem feito quanto durante o dia.

Uma criana tratada em um centro de reabilitao nutricional pode falhar em responder aotratamento porque as refeies dadas em casa so muito poucas ou em muito pequenas quantidades,ou preparadas de forma incorreta. Tais falhas usualmente indicam que a famlia no foiadequadamente aconselhada inicialmente. Se a despeito das medidas corretivas, a criana falha emresponder, a criana deve ser readmitida no hospital.

Esto sendo dados minerais e vitaminas suficientes?

Deficincia de nutriente pode resultar de requerimentos aumentados relacionados sntese de tecidonovo durante o crescimento rpido. Quando isto acontece, existe usualmente um perodo inicial decrescimento rpido, depois do qual o crescimento se lentifica ou mesmo para, apesar de que aingesta de alimentos adequada. Deficincias de potssio, magnsio, zinco, cobre, e ferro podemser a causa. As dietas freqentemente so deficientes nestes minerais e preparaes comerciais devitamina e de minerais no lhes fornece quantidades suficientes para as crianas severamentedesnutridas. Este problema pode ser evitado assegurando que as misturas de mineral e vitaminasdescritas no Apndice 4 sejam adicionadas dieta da criana todo dia.


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Mais detalhes sobre o tratamento de diarria esto disponveis em outra referncia(8).

Disenteria

Esta uma diarria com sangue visvel nas fezes. Shigella a causa mais freqente, especialmentede casos que so severos. O tratamento feito com antibitico oral ao qual a maior parte das cepas

locais de Shigella so susceptveis. Desafortunadamente, a escolha de antibiticos para tratamentode shigelose tem se estreitado consideravelmente nos ltimos anos porque a prevalncia deresistncia antimicrobiana tem aumentado. Resistncia a ampicilina e cotrimoxazol(sulfametoxazole trimetroprin) antigamente as drogas de escolha, atualmente disseminada. Apesar disso,cotrimoxazol(25 mg de sulfametoxazol + 5mg de trimetroprin/kg oralmente 2 vezes ao dia por 5dias) e em algumas reas ampicilina (25mg/kg 4 vezes ao dia durante 5 dias) pode ainda ser efetivacontra a maioria das cepas endmicas. cido nalidxico(15mg/kg 4 vezes ao dia, durante 5 dias),que era anteriormente reservado para o tratamento de casos resistentes de shigelose, atualmente adroga de escolha em muitas reas. Se no h melhora(menos sangue nas fezes ou menosevacuaes) depois de 2 dias, ento o antibitico deve ser mudado para outro ao qual as cepas locaisde Shigella sejam sensveis(veja Apndice 6). Da mesma forma, em servios de sade em reasonde h uma alta incidncia de diarria sanguinolenta, deve-se assegurar que os vrios antibiticos

conhecidos como efetivos contra as diferentes cepas locais de shigellaspp existam guardados emestoque.

Amebase. Amebase pode causar disenteria, abcesso heptico e outras complicaes sistmicas,mas rara em crianas menores de 5 anos. Tratamento para amebase deve ser dado quandotrofozotos mveis ouEntamoeba hystolytica contendo eritrcitos ingeridos so encontrados emuma amostra fresca de fezes, ou quando diarria sanguinolenta continua

manual manejo em desnutriÇÃo grave

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