desnutrição na infância

Desnutrição na Infância

Profº. Francisco Amazonas

Distúrbios Nutricionais na Infância

Segundo a Organização Mundial de Saúde, Nutrição é o processo pelo qual os seres vivos recebem e utilizam as substância necessárias à manutenção da vida, ao crescimento, ao funcionamento normal dos órgãos e à produção de energia.


Considera-se eutrófica a criança que apresenta estado nutricional normal.

Distrofia significa qualquer alteração do estado nutricional normal e compreendem distúrbios da nutrição por carência:

Anemia, Deficiência calórico-protéicaou por excesso (obesidade) (CARRAZA, 1994).


Na avaliação clínica do estado nutricional existem alguns fatores importantes que precisam ser levados em consideração:

História de doenças (atual e pregressa); História alimentar (atual e passada); Exame clínico, medidas antropométricas e

descrição de manifestações físicas que expressem deficiências ou excessos nutricionais específicos.


Avaliação do Estado Nutricional:

História clínicaHistória nutricionalExame físicoDados antropométricos


Recomendação da OMSAltura por idadePeso por alturaPeso por idade

A Desnutrição leva precocemente à horizontalização e/ou ao declínio da curva de crescimento da criança;Em uma população sadia, se encontra menos de 1%

de déficits graves e cerca 2,3% de déficits moderados.

Desnutrição: um grave problemas na infância

Desnutrição

É a consequência, para o organismo, da deficiência de nutrientes*.

*Nutriente é toda substância indispensável ao organismo, ou seja, toda substância cuja falta na alimentação leva primeiramente à doença e depois à morte.

Desnutrição

Carência de micronutrientes:Além da deficiência energético-proteíco na

alimentação, as crianças desnutridas tem também deficiência de várias vitaminas e minerais:

Deficiência de ferro;Deficiência de vitamina A;Deficiência de iodo;Deficiência de vitamina D;Deficiência de folato.

Desnutrição

Primária – oferta inadequada de alimentos. (deficiência de ingestão em virtude de condições socioeconômicas desfavoráveis).

Secundária – aproveitamento inadequado dos alimentos oferecidos de forma correta. (vômitos na estenose hipertrófica do piloro; síndrome de má absorção etc.)

* Frequentemente ocorre associação de ambas.

Desnutrição

Desnutrição Específica: Quando falta um nutriente determinado.

Exs: falta de ferro: anemia ferropriva; falta de vit. C: escorbuto; falta de vit. D: raquitismo.

Desnutrição Global: quando é caracterizada por um déficit protéico e um déficit calórico (energético). Falta concomitante de calorias (nutrientes energéticos) e de proteínas.

Ex: Desnutrição protéico-calórica (marasmo, kwashiorkor).

Desnutrição (DEP, DPC) é manifestação de pobreza e decorre de 3 fatores:

Alimentar – deficiência de nutrientes e de energia.

Infeccioso – diarréia protraída e infecções respiratórias repetidas.

Psíquico – falta de estimulação e de apoio afetivo = fraco vínculo mãe-bebê, falta de apego.

Desnutrição

Desnutrição

Representa 29% das causas de óbito em crianças abaixo de 4 anos nos países em desenvolvimento;

Acomete 30 % das crianças menores que 5 anos em todo mundo (principalmente lactentes e pré-escolares).

Prevalência alta principalmente nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento;

Desnutrição

Fatores associados: Baixo nível sócio-econômico; Desajustamento familiar; Saneamento básico inadequado; Baixo peso ao nascer; Fraco vínculo mãe-filho; Abandono ao aleitamento materno; Baixa escolaridade.

Modelo Hierarquizado da relações entre os fatores de risco e a desnutrição

Família desnutrida do Povoado de Malvinas, no interior do Rio Grande do Norte.

Mulher segura filhos desnutridos em comunidade rural de São José da Tapera, interior de Alagoas.

Desnutrição

O desnutrido apresenta:

Deficiência de enzimas digestivas, particularmente lactase.

Comprometimento do sistema imunológico.

Profunda desregulação do metabolismo de água e eletrólitos.

Desnutrição

Conduta diagnóstica: Anamnese Inquérito alimentar Exame clínico Dados antropométricos

Essencial: peso (curva ponderal) Importante: estatura Acessório: circunferência do braço

Alterações laboratoriais

Desnutrição

Classificação de Gomez (1956)

Avaliação do déficit de peso em relação ao percentil 50 para a sua idade;

Mais adequada para calcular a gravidade da desnutrição antes dois anos de vida;

Não leva em consideração deficiências de peso devido a problemas de crescimento, só nutricionais;

Não diferencia desnutrição aguda de crônica, pois não considera a altura da criança.

Classificação de Gomez

Relação peso/idade (P/I)

Peso atual da criança/peso esperado para idade e sexo. (p50)x100

%P/I = Peso observado Peso médio (normal ou padrão para x 100 a idade e sexo)


• Relação peso/idade (P/I)

P 50Peso

Idade

P 50 (Percentil 50) = 100% do peso para a idade


Desnutrição de 1º grau (leve): Deficiência de peso de mais de 10% até 25%Desnutrição do 2º grau (moderada)

Deficiência de peso maior de 25% até 40%

Desnutrição do 3º grau (grave):

Deficiência de peso de mais de 40%

Desnutrido edemaciado é sempre de 3º grau.

Desnutrição leve

Desnutrição moderada

Desnutrição grave

Classificação de Waterlow (Modificada por Batista)

Para crianças maiores de 2 anos.

E/I = Estatura encontrada x 100

Estatura ideal

P/E = Peso encontrado x 100

Peso ideal para estatura observada

E/I = relação estatura e idade

P/E = relação peso estatura

Classificação de WaterlowEstado de Nutrição A/I P/A

Eutrófico > 95% > 90%

Desnutrido Agudo > 95% < 90%

Desnutrido Crônico < 95 < 90%

Desnutrido Pregresso < 95% > 90%

Classificação da OMS

A porcentagem é substituída pelo escore Z, baseada no número de desvio padrão (DP) a partir da mediana.

Escore Z = medida da criança – medida de referência

DP para idade e sexo

Classificação da OMS

O ponto de corte é -2 DP para ambos os parâmetros E/I e P/E: todas as crianças que estão abaixo de -2DP são desnutridas, sendo consideradas graves as que estão abaixo de -3 DP.

• P/E Z = -1 a -2 e E/I Z = -1 a -2 = risco nutricional.

• P/EZ = -2 a -3 e E/I Z = -1 a -2 = desnutrido

• P/EZ = -2 a -3 e E/IZ = -2 a -3 =emagrecido + prejudicado

Classificação de McLaren (1967)

Fundamenta-se em uma tabela de pontuação para achados clínicos e dosagem da concentração sérica de albumina:

Achados físicos/laboratoriais Pontos

Edema 3Alterações da pele 2Edema + alterações da pele 6Alterações do cabelo 1Hepatomegalia 1

Valores séricos de Albumina Pontos

Superior a 3,5 0

3 – 3,4 1

2,5 – 2,9 2

2 – 2,4 3

1,5 – 1,9 4

1 – 1,4 5

0,5 – 0,9 6

Classificação:Marasmo: 0 - 3 pontosMarasmo-kwashiorkor: 4-8 pontosKwashiorkor: 9-15 pontos

Manifestações Clínicas

Alterações Gastrintestinais:Mastigação e deglutição prejudicada;Atrofia da mucosa gástrica;Diminuição das secreções gástricas e pancreáticas;Diminuição da síntese de sais biliares e de sua

conjugação;Deficiência de enzimas digestivas - lactase;Má absorção de carboidratos e lipídeos, principalmente;

Diarreia.


Alterações Metabólicas:

Metabolismo 70% do normal;Absorção comprometida, menos

acentuada para as proteínas;Esteatorréia;Hipoglicemia.


Alterações Hidroeletrolíticas:

Hipotonicidade extracelular;Hiponatremia (com aumento do Na intracelular);K sérico normal ou baixo;Eletrólitos intracelulares: K, Mg e P diminuídos;Tendência à acidose metabólica, às vezes

alcalose metabólica, nas deficiências graves de K.


Alterações Imunológicas:Redução da imunidade celular;Alterações dos linfócitos T;Alterações funcionais das imunoglobulinas;Redução da capacidade de opsonização;Deficiência de aminoácidos específicos

(arginina e glutamina);Carência de vitaminas associadas ( A,E,C e B6);Maior predisposição a infecções.


Alterações do Sist. Nervoso Central:

Alterações da função cerebral e de aprendizagem;

Privação de estímulos;Deficiências associadas: Ferro, ácidos

graxos essenciais, vit. E.


Alterações Musculares:

Perda de massa muscular;Alteração permanente da massa

muscular;Dificuldades futuras de recomposição

normal da massa muscular.


Alterações Endócrinas:Redução da secreção de insulina;Aumento da secreção de glucagon e de

epinefrina;Liberação de cortisol;Resistência periférica à insulina;Estímulo de secreção do hormônio de

crescimento.


Alterações Cardiovasculares:Redução do débito cardíaco;Redução do volume sistólico;Alterações da bomba cardíaca pela

própria deficiência de vitaminas e de oligoelementos;

Bradicardia, hipotensão;Insuficiência cardíaca na recuperação

nutricional.

Desnutrição na Infância

Formas Clínicas:

Desnutrição Grau III – Desnutrição Protéico-calórica

Kwashiorkor;Marasmo;Kwashiorkor-marasmo

Desnutrição Protéico Calórica

MarasmoCrianças menores de um ano (lactentes); Deficiência de calorias e de proteínas;Emagrecimento seco;Cabelos escassos e finos;Ausência de lesões de pele;Membros delgados, devido à atrofia muscular e

subcutânea, com desaparecimento da bola de Bichat que favorece o aspecto envelhecido (fácies senil ou simiesca).


Marasmo

As costelas são visíveis e as nádegas atróficas.O abdome globoso e raramente observa-se

hepatomegalia.Ausência de esteatose hepática;

Albumina geralmente normal. Comportamento apático.

Marasmo


KwashiorkorAcomete crianças acima de 2 anos (principalmente 2 e 3 anos)

Carência mais protéica do que calórica;Tecido celular subcutâneo preservado;Apatia mental e/ou irritabilidade;Lesões de pele (seca, fria, áspera, sem brilho,

eritema, descamação, fissuras lineares e flexurais);

Grande emagrecimento do tórax e de segmentos proximais e edema dos seguimentos distais;


KwashiorkorEdema (principal achado);Alterações dos cabelos: Finos, secos,

quebradiços, “sinal da bandeira” (faixas de coloração clara e escura);

Unhas finas, quebradiças, sem brilho;Mucosas: “Língua careca”, retração das

gengivas, lábios rachados;Hepatomegalia (esteatose hepática);Hipoalbuminemia

Kwashiorkor


Kwashiorkor-Marasmático

Forma mista;Crianças entre 1 e 2 anos;Perda de tecido celular subcutâneo;Edema de extremidades


Kwashiorkor-Marasmático

Desnutrição do 3º grau com presença das características clínicas dos dois tipos.


Critério simplificado (Marcondes)

Marasmo Kwashiorkor Mista

Edema Não Sim Variável

Dermatose Não Sim Variável

Alt.cabelo Não Sim Variável

Hepatomegalia Não Sim Variável

Alterações LaboratoriaisProteínas totais e albumina sérica: reduzidas nas

formas edematosas e normais ou moderadamente baixas no marasmo.

Hemoglobina e hematócrito: investigação de anemia.Leucograma: linfócitos periféricos circulantes podem

estar reduzidos (< 1.200/mm³)Eletrólitos: aumento do Na intracelular e diminuição de

K e Mg intracelular com baixa habitual do Na plasmático.Fosfatase alcalina, fósforo e cálcio: investigação de

raquitismo.Parasitológico de fezes: investigação de parasitoses

intestinais.Urina tipo I e urocultura: investigação de infc. TU.Raio X de tórax (PA e perfil)


Tratamento (tratamento inicial-estabilização) 1 – Tratar hipoglicemia;2 – Prevenir/tratar hipotermia; 3 – Tratar desidratação, distúrbios hidreletrolíticos e

choque séptico; 4 – Tratamento dietético; 5 – Tratar possíveis infecções:6 – Correção de deficiências de micronutrientes;7 – Anemia muito grave (hematócrito <12%);8 – Estimular vinculo mãe-filho.


Tratamento Dietético: Fase de estabilização:

Evitar superalimentação e sobrecarga hídrica;Oferta hídrica: 100 a 130ml/kg/dia;Oferta protéica:1,5g/kg/dia;Lactose a 1,3%;F75(OMS)/Formas isentas de lactose/hidrolisado

protéico.


Critérios para transferir pra um centro de reabilitação:

Criança comendo bem;Melhora do estado mental;Senta, engatinha,a anda (depende da idade);Temperatura normal (36,5-37,0C°);Sem vômitos ou diarreia;Sem edema;Ganho de peso: >5g/kg de peso por dia por 3

dias sucessivos.


Tratamento Dietético:Fase de reabilitação:

Oferta calórica: 150-200 Kcal/kg/dia;Oferta protéica: 4-6g/kg/dia;F100 (OMS);Monitorização clínica e laboratorial.


Suplementação de vitaminas; Minerais: ferro, zinco, cobre e ac. Fólico; e oligoelementos;Orientação quanto à higiene pessoal e ao

preparo dos alimento.

Criança com desnutrição grave (portador de alergia alimentar)

Paciente em fase de total recuperação clínica e nutricional.

Obrigado!

A desnutrição só pode ser combatida por meio de ações sociais e clínicas integradas ente si.

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