Desnutrição proteico-energética IProfª. Simone Gusmão Ramos

Departamento de Patologia e Medicina Legal

Desnutrição proteico-energética

• Milhões de indivíduos nas nações em desenvolvimento são desnutridos e famintos ou vivem no cruel limite da inanição.

• Subnutrição x obesidade

A desnutrição proteico-energética ou proteico-calórica tambémdenominada subnutrição ou má-nutrição proteico- energética é umaconsequência da ingestão inadequada de proteínas e calorias ou dedeficiências na absorção ou digestão de proteínas, resultando na perda detecido adiposo e muscular, perda de peso, letargia e fraqueza generalizada.

Conceito

IMC: índice de massa corporal

Insuficiência dietética

• Uma alimentação adequada deve fornecer:

• Energia suficiente na forma de carboidratos, gorduras e proteínas para as necessidades metabólicas diárias do corpo;

• Aminoácidos e ácidos graxos para serem utilizados como blocos de construção para a síntese de proteínas e lipídeos e,

• Vitaminas e minerais que funcionam como coenzimas ou hormônios nas vias metabólicas vitais.

• Desnutrição primária: um ou todos os componentes estão faltando na alimentação.

• Desnutrição secundária: resulta da má absorção, falha na utilização ou armazenamento, perda excessiva ou aumento da necessidade de nutrientes.

Podem resultar em desnutrição primária ou secundária:

• Pobreza

• Infecções

• Doenças crônicas e agudas

• Alcoolismo crônico

• Ignorância ou insuficiência de suplementação energética

• Restrição dietética autoimposta

• Outras causas (doenças gastrointestinais, síndromes de má absorção, doenças genéticas, terapias com medicamentos específicos, nutrição parenteral total inadequada).

EpidemiologiaDoença grave, frequentemente letal que afeta principalmente

crianças.

Comum em países de baixa renda, onde chega a afetar 30% das crianças.

Importante fator de mortalidade em crianças com menos de 5 anos.

Em países desenvolvidos, ocorre em pacientes debilitados, mais velhos, hospitalizados, em casas de repouso, mas também em crianças que vivem abaixo do nível de pobreza.

Uma pessoa que com IMC abaixo de 16kg/m2 é considerado desnutrido.

Em crianças de maneira geral quem está abaixo de 80% do peso esperado para a idade.

Parâmetros úteis: avaliação de gordura armazenada (pregas cutâneas, massa muscular (redução do perímetro braquial) e dosagem de proteínas séricas (albumina e transferritina).

Condições sócio-econômicas e educacionais inadequadas: a causa mais importante para a instalação da desnutrição

primária por ingestão alimentar insuficiente é a pobreza, ou seja, quando o orçamento pessoal ou familiar é insuficiente

para a aquisição de alimentos.

Por outro lado, a falta de condições educacionais satisfatórias pode prejudicar a capacidade de escolha dos alimentos

adequados – educação alimentar ineficiente, tabus alimentares, dietas inadequadas para emagrecimento, etc. -, como também

colabora para a manutenção do indivíduo no estado de pobreza pela desqualificação profissional.

Pobreza

Subemprego/desemprego

Privação afetiva

Aleitamento artificial e desmame precoce

Baixa ingestão

Infecções

Família desestruturada

Perda de hábitos, costumes e

crenças

Más condições ambientais de vida

Exclusão do sistema de saúde

Hospitalização

Falta de apoio familiar

Educação precária

DESNUTRIÇÃO

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FATORES DE RISCO

DESNUTRIÇÃO

BAIXO PESO AO NASCER

PERMANÊNCIA EM CRECHES

BAIXO NÍVEL SÓCIO-ECONÔMICO

AUSÊNCIA DE ALEITAMENTO

MATERNO

VACINAÇÃO INCOMPLETA

COMORBIDADES

BAIXA IDADE

AMBIENTE

• Impedimento à passagem dos alimentos pelas vias digestivas altas:

Suboclusão bucal

Suboclusão faringea

Suboclusão esofágica

• Hérnia hiatal esofágica, esôfago curto, estenose esofágica por ingestão acidental ou proposital – tentativa de suicídio – de substâncias cáusticas, assim como incapacidade motora esofágica – perda do peristaltismo – particularmente no megaesôfago.Essas alterações citadas podem provocar sintomas de disfagia, dor, náusea e vômitos, prejudicando ainda mais a ingestão e absorção alimentar.

MEGAESÔFAGO

Influência psíquica:

• Alterações do psiquismo como depressão, a baixa estima, a ansiedade, o medo, o estresse, a solidão, entre outras pode

provocar anorexia, impedindo a nutrição adequada.

• Fazendo parte nesse contexto, podemos entender a desnutrição na senilidade pode ser em consequência do isolamento social,

propiciando estados depressivos, além da incapacidade física do idoso (acidente vascular cerebral prévio, doença de Alzheimer,

demência senil, etc).

• O isolamento social por distanciamento das outras pessoas ou mesmo por ação da própria pessoa, como ocorre no alcoolismo

crônico ou em outros vícios, principalmente drogas ilícitas.

• A subnutrição crônica pode ser classificada de acordo com o Índice de Massa Corporal (IMC) em:

Subnutrição de primeiro grau: IMC entre 18,5 e 17 kg/m²;Subnutrição de segundo grau: IMC entre 16 e 17 kg/m² e,Subnutrição de terceiro grau: IMC abaixo de 16 kg/m².

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https://pt.slideshare.net/mariogandra/aula-8-epidemiologia-das-doenas-e-agravos-no-transmissveis

Em crianças desnutridas, a DPC apresenta-se de diferentes formas, todas caracterizadas pela baixa ingestão dietética de proteínas e calorias para as necessidades corporais.

As duas extremidades do espectro são conhecidas clinicamente como:

MARASMO (do grego, marasmós, pelo francês , marasme: consumação, esgotamento) –deficiência predominante de calorias afetando principalmente o compartimento somático (deficiência de proteínas dos músculos esqueléticos) –e KWASHIORKOR (originado de um dos idiomas deGana, país da África, e significa "mal do filho mais velho", pois

costuma ocorrer quando a criança era desmamada e alimentada com muito carboidrato e pouca proteína) –deficiência predominante de proteínas afetando principalmente o compartimento visceral (deficiência de proteínas armazenadas nas vísceras, especialmente no fígado).

Do ponto de vista funcional são duas formas distintas que muitas vezes se sobrepõem.

MARASMO KWASHIORKOR

MARASMO• É o grau extremo da subnutrição energética crônica.

• Pode ocorrer por ingestão deficiente de alimentos com balanço energético negativo ou má absorção, como na síndrome do intestino curto ou na insuficiência pancreática exócrina grave, caracterizando a inanição.

• Este é um exemplo típico de deficiência energética crônica pela mobilização de reservas corporais de gordura e proteína muscular. A lipólise é mais intensa que a proteólise. Portanto, o marasmo afeta principalmente o compartimento proteico somático.

• Ocorre fundamentalmente quando há redução da ingesta calórica com reflexo na massa muscular e perda do volume desta (ex. circunferência do braço).

• Há perda da reserva de tecido adiposo que é a maior forma de reserva energética. Isso provoca redução da espessura do pregueamento da pele e subcutâneo.

• Esse balanço energético negativo causa diminuição dos níveis séricos de vitaminas e minerais e aumentos de corpos cetônicos séricos, principalmente pelo consumo das reservas corporais de gordura ou lipólise.

Exemplos de marasmo

MARASMO• No MARASMO há redução de até 60% do peso corporal. A retenção hídrica é

discreta ou não ocorre.

• Na criança há retardo do crescimento e perda de massa muscular, pelo aumento do catabolismo e depleção do compartimento proteico somático. Isso provoca uma resposta orgânica adaptativa com uso corporal de aminoácidos como fonte de energia.

• O compartimento visceral, presumivelmente mais precioso e crítico para a sobrevivência, é depletado apenas marginalmente.

• Os níveis de albumina sérica permanecem normais ou levemente reduzidos.

• Com a mobilização da musculatura e tecido adiposo subcutâneo, as extremidades ficam emagrecidas e a cabeça parece muito grande para o corpo.

• Como há ampla redução da ingestão alimentar, começa a haver anemia e manifestações de deficiências polivitamínicas. A força muscular fica diminuída.

• Há deficiência imunológica particularmente na imunidade mediada pelas células T. Isso concorre para a presença de infecções, estresse e fraqueza corporal.

• A magreza ocasionada pela perda do tecido adiposo e pela hipotrofia muscular é a principal característica morfológica.

Udaiem foto tirada dois dias antes de morrer (Foto: AP Photo/Maadal-Zikry)

MARASMO• Nos primeiros dias de jejum prolongado, as reservas de glicogênio são exauridas

provocando proteólise muscular, com catabolismo aproximado com cerca de 70 a 80g de proteína por dia.

• Esse catabolismo proteico é necessário para o suprimento de aminoácidos responsáveis pela neoglicogênese, produzindo a glicose necessária para o suprimento de energia para o sistema nervoso central, produção de hemácias e leucócitos e função renal.

• A glicose vai sendo substituída progressivamente por corpos cetônicos que se tornam o principal substrato oxidativo para o sistema nervoso central após a primeira semana de inanição.

• Os corpos cetônicos produzidos no fígado também são oxidados na produção energética.

• Gradativamente, a proteólise vai diminuindo e a lipólise - oxidação das gorduras – vai aumentando com cerca de 100g diários de lipólise, produzindo energia para a maioria das células do organismo.

• Pessoas previamente saudáveis perdem peso progressivamente, quando em processo de inanição, pelo desgaste da gordura corporal com preservação relativa da massa muscular.

KWASHIORKOR• O que é Kwashiorkor?

• Kwashiorkor é a condição que ocorre quando a falta de proteínas é relativamente mais grave do que a redução de calorias totais.

• A doença foi primeiramente reconhecida pelo pediatra jamaicano Cicely Williams e esse nome foi dado a partir de um dos dialetos de Gana, que descreve a condição nutricional em que a criança mais velha é retirada do peito quando nasce um irmão mais novo.

• Quais são as causas do Kwashiorkor?

• O Kwashiorkor é causado por uma deficiência de proteína na dieta alimentar. É a mais grave e a mais comum das deficiências nutricionais nos países subdesenvolvidos e em áreas ou situações de fome prolongadas.

• Muitas vezes o Kwashiorkor ocorre em famílias miseráveis de países muito pobres, quando nasce um segundo filho e a mãe necessita dar todo o seu leite a ele, em prejuízo do anterior. Com isto a primeira criança passa a ter uma alimentação de baixa qualidade nutricional, com pouca proteína e predomínio de carboidratos.

• O Kwashiorkor pode ocorrer em qualquer lugar, apesar de ser mais comum em locais como a África rural, o Caribe e o Sudeste da Ásia.

• Formas menos graves podem ocorrer em pacientes com diarreias crônicas, enteropatiaperdedora de proteínas, síndrome nefrótica, queimaduras extensas, dietas com bebidas à base de arroz no lugar do leite.

• Qual é a fisiopatologia do Kwashiorkor?

• A falta extrema de proteínas provoca um desequilíbrio osmótico nosistema gastrointestinal causando edema e retenção de água.

• A retenção de fluidos observada em indivíduos que sofremde Kwashiorkor é resultado direto de mau funcionamento do sistemalinfático e das trocas capilares.

• O sistema linfático serve a três propósitos principais: (1) recuperação defluidos, realizada pela reabsorção de água e proteínas; (2) imunidade e(3) absorção de lipídios.

• As vítimas de Kwashiorkor comumente apresentam deficiência nessastrês atividades, resultando num estado de desnutrição grave.

• A troca capilar entre o sistema linfático e a circulação sanguínea éatrofiada devido à incapacidade do corpo para superar de forma eficaz ogradiente de pressão hidrostática.

• As proteínas, principalmente albumina, são responsáveis por criara pressão osmótica coloidal que faz a recuperação de fluidos.

• A pressão oncótica opõe-se à pressão hidrostática e tende a retirar águade volta para os capilares, mas devido à falta de proteínas não hápressão suficiente para extrair fluidos dos tecidos e isso causa inchaço edistensão do abdome.

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• Quais são os principais sinais e sintomas do Kwashiorkor?

• A doença afeta principalmente as crianças.

• Os sinais e sintomas do Kwashiorkor são edema dos pés e tornozelos, abdomen distendido, queda de cabelo, perda de dentes, despigmentação da pele, irritabilidade, anorexia e aumento do fígado com infiltrados gordos.

• A baixa ingestão de proteína leva ainda a outros sinais específicos como uma erupção descamativa e descoloração do cabelo. A distensão abdominal deve-se a uma ascite, por causa de hipoalbuminemia, e ao aumento de volume do fígado.

• Em geral, as crianças com Kwashiorkor mostram cabelos brancos ou avermelhados, pele ressecada, inflamada e despigmentada, profunda apatia, fraqueza, tristeza, olhos avermelhados e abdomendistendido.

• As vítimas de Kwashiorkor não produzem anticorpos após a vacinação contra as doenças.

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EXEMPLOS DE KWASHIORKOR

Como o médico diagnostica o Kwashiorkor?

• O diagnóstico do Kwashiorkor não é complicado, já que as manifestações clínicas são evidentes. Além disso, o médico se valerá também do histórico médico da pessoa.

Como o médico trata o Kwashiorkor?

• De um modo geral, o Kwashiorkor pode ser tratado através da adição de proteína na dieta. Uma dieta balanceada permitirá ao indivíduo ir se reabilitando progressivamente. Entretanto, é normal muitas crianças morrerem devido às complicações da subnutrição.

• Juntamente à melhora na alimentação é necessário que outras possíveis doenças provenientes da condição sejam tratadas pelos meios adequados.

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Como prevenir o Kwashiorkor?

• O Kwashiorkor pode ser prevenido através de uma dieta que contenha proteínas.

Como evolui o Kwashiorkor?

• Quando detectado precocemente o Kwashiorkor possui um prognóstico positivo. No entanto, pode causar um retardo no desenvolvimento físico e mental de uma criança, às vezes muito significativo, além de uma série de infecções, de doenças cardíacas e

em casos graves e continuados pode levar à morte. O prejuízo mental pode ser sanado quando detectado a tempo.

Quais são as complicações possíveis do Kwashiorkor?

• O crescimento fica prejudicado, assim com a imunidade, a cicatrização, a produção de hormônios e de enzimas.

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KWASHIORKOR

• Afeta principalmente o compartimento proteico visceral. A base é a deficiência proteica. Há deficiência de proteínas séricas como a albumina e a transferrina.

• Após alguns meses com dieta inadequada, a criança pára de ganhar peso, torna-se irritadiça e costuma apresentar diarreia, edema e dermatose.

• A deprivação proteica é grave com intensa perda do compartimento proteico visceral e hipoalbuminemia, resultando em edema, particularmente na face, mãos e pés.

• O peso corporal costuma ser normal em 60 a 80% das crianças. Geralmente a perda de peso é mascarada pelo edema. Há relativa manutenção da gordura subcutânea.

• Presença de dermatose característica que aparece inicialmente em joelhos e cotovelos, progredindo para as nádegas. São placas descamadas com alternância de hipo e hiperpigmentação = “pintura em escamas”. 31

• Os cabelos apresentam perda de cor alternando faixas pálidase escuras. Áreas de alopecia.

• Esteatose hepática.

• Apatia, desatenção, perda de apetite.

• Deficiência imunológica e infecções secundárias,particularmente bronquite, malária e verminoses.

• Pessoas com diarreia crônica ou perda crônica de proteínas(enteropatias, síndrome nefrótica, etc) podem apresentar umtipo mais brando.

• Nos adultos, ocorre quase sempre em consequência de faseaguda intensa, em pacientes submetidos a terapia nutricionalinadequada, com uso de apenas soro glicosado a 5%.

• Albumina < 2,8 g/dl e edema ou sinais de cicatrizaçãoinadequada ou cabelos frágeis.

Polígono das secas no Nordeste brasileiro

1583/2012: Histórico de Secas no Nordeste do Brasil• Desde o século XVI, já tivemos inúmeras secas no Brasil, 124 foram registradas apenas no

semiárido do nordeste. De acordo com Natalício de Melo, as informações sobre as secas derivam de informações diversas, as mais antigas advém de dados do Padre João de Azpilcuetta Navarro e de Fernão Garmin. As secas do Século XVII foram registradas por Joaquim Alves e as dos Séculos XVIII e XIX por Tomaz de Souza, Joaquim Alves, Euclides da Cunha (o conhecido autor do livro os Sertões), Limério Moreira da Rocha (autor do livro Russas) e José Ramalho Alarcon. Somente nos Séculos XX e XXI aparecem os registros do Instituto de Meteorologia -INMET, da Superintendência do Desenvolvimento do Nordeste – SUDENE e do Departamento Nacional de Obras Contra as Secas – DNOCS.

• Veja a seguir os registros históricos de seca no Nordeste do Brasil:• Seca de 1583- 1585: a primeira noticia sobre seca foi descrita pelo padre Fernão Cardin. Ele relata

que houve uma grande seca no nordeste, fazendo os índios abandonarem a região por algum tempo. Cinco mil índios se deslocaram do Sertão de Pernambuco e Rio Grande do Norte para o litoral, pois as fazendas haviam deixado de produzir, afetando atividades associadas à cana-de-açúcar e mandioca, causando fome em várias áreas.

• Seca de 1692: Segundo o historiador Frei Vicente do Salvador, a seca atingiu todo o Rio Grande do Norte e Paraíba, causando prejuízos a população e pecuária. Durante a seca, os indígenas se uniram e começaram a invadir as fazendas em busca de alimento. A imigração foi a única alternativa para povos que não tinham como se alimentar. A imigração em direção a Minas Gerais iniciou em 1692 em função da seca e da mineração de ouro.

• Seca de 1720: – A pior seca e longa estiagem que se iniciou em 1720 e se prolongou até 1727, totalizando sete anos seguidos se seca. Há descrições do Senador Pompeu de Sousa Brasil que essa seca atingiu os estados do Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba e Pernambuco. A seca e a fome fez assolar pela região, secou fontes, estagnou rios, esterilizou lavouras, e dizimou quase todo o gado. Seca alarmante nas províncias do Ceará e do Rio Grande do Norte.

• Seca de 1790: Este ano no Ceará, Alves faz referencia a um testemunho de uma autoridade que afirma que que a seca matou todo o gado, causando falta de carne seca. A imigração foi intensificada pela seca, fome e doenças que se estenderam pelo nordeste. Seca transformou homens, mulheres e crianças em pedintes. Foi criada a Pia Sociedade Agrícola, primeira organização de caráter administrativo, cujo objetivo era dar assistência aos flagelados.

• Seca de 1877:• Uma das mais graves secas que atingiram o

Nordeste. Fortaleza chegou a ter cem mil habitantes, os sertanejos chegavam de diversas regiões com a esperança de migrarem para fora do Ceará, fugindo da seca, fome e pestes. No interior, unidos em grupos, flagelados saqueavam depósitos de mantimentos do governo. Em Juazeiro o padre Cícero se desdobrava para salvar seus fiéis, pois a seca estava acabando com o povoado que ele vivia há cinco anos.

• Hoje se calcula que morreram mais de meio milhão pessoas em consequência das secas de 1877 / 1878 /1879. O engenheiro André Rebouças, abolicionista, negro, respeitado por suas ideias progressistas, calculava em mais de dois milhões as pessoas atingidas pela seca, ainda em novembro de 1877.

Foto: Retirantes da seca de 1877

Seca de 1980:Essa foi uma das secas mais prolongadas da história do Nordeste: durou 7 anos. O auge do problema foi em 1981. A estiagem deixou um rastro de miséria e fome: lavouras perdidas, animais mortos, saques à feiras e armazéns por uma população faminta e desesperada. Atingiu toda a região, deixando um rastro de miséria e fome em todos os Estados. No período, não se colheu lavoura nenhuma numa área de quase 1,5 milhões de km2. No período, 3.5 milhões de pessoas morreram, a maioria crianças sofrendo de desnutrição. Pesquisa da Unesco apontou que 62% das crianças nordestinas, de 0 a 5 anos, na zona rural, viviam em estado de desnutrição aguda.

Foto: Região Nordeste no ano em que a seca chegou ao auge.

• Seca de 2001:• A seca de 2001 foi um prolongamento do período

de seca do final da década de 90, que teve uma trégua em 2000. O Rio São Francisco sofreu com a pior falta de chuvas de sua história, causando uma diminuição drástica do volume de suas águas. Para piorar a situação, a falta de chuvas em todo o Brasil contribuiu para a pior crise energética que o país já viveu, somando a estiagem prolongada à falta de investimentos no setor.

• Seca de 2012:• O Nordeste tem a pior seca dos últimos 30 anos

(alguns meios de comunicação afirma que dos últimos 60 anos), desimando quase por completo a Pecuária e Agricultura familiar. A terra sem verde, os rios sem água e os animais magros ou mortos pelos pastos do sertão. Em algumas regiões do semiárido nordestino não caiu nenhuma gota d’água em 2012. Essa seca terminou com grande prejuízo para os criadores do Nordeste. Segundo os dados da pesquisa Produção da Pecuária Municipal, do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas), a região perdeu 4 milhões de animais.

Seca de 1998:Na década de 90, os anos de 1993, 1996, 1997, 1998 e 1999 foram anos sofríveis. A seca de abril de 1998 estava prevista há mais de um ano, em decorrência do fenômeno El Niño, mas, como das vezes anteriores, nada foi feito para amenizar os efeitos da catástrofe. Os efeitos de uma nova seca no Nordeste: população faminta promovendo saques a depósitos de alimentos e feiras livres, animais morrendo e lavouras perdidas. Com exceção do Maranhão, todos os outros estados do Nordeste foram atingidos, numa totalidade de cerca de 5 milhões de pessoas afetadas. A seca foi tão grave que Recife passou a receber água encanada apenas uma vez por semana. A estiagem deixou um rastro de miséria e fome: lavouras perdidas, animais mortos, saques à feiras e armazéns por uma população faminta e desesperada.

Foto: Open Brasil- Seca de 1998.

Foto: Seca no Nordeste, Noticiajato, 2012.

Isso não é kwashiorkor !!!

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