Caso ClínicoDesnutrição

Apresentação: Fábio Rabello da Mata MachadoCoordenação: Luciana Sugai

Escola Superiro de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFBrasília, 17 de junho de 2013www.paulomargotto.com.br

Admissão E,P, 3 meses, 3,3kg, natural de Santa Maria - BA

História da Doença Atual:

Mãe refere que aos 20 dias do nascimento da criança seu leite "secou" sendo iniciado NAN 1 por poucos dias e posteriormente leite integral de vaca. Após a mudança alimentar criança passou a apresentar vômitos. Segundo a mãe paciente manteve esse quadro durante os 3 meses de vida, evoluindo com emagrecimento. Refere que criança sempre foi hiporresponsiva, chora pouco e interage pouco. Há 3 semanas mãe procurou atendimento médico em Santa Maria - BA, onde a criança ficou internada por 3 dias (mãe não soube informar tratamento feito, refere antibioticoterapia). Há 1 semana, por orientação de um pediatra, mãe passou a oferecer leite humano para a criança (leite ordenhado de uma vizinha) em torno de 30ml de 5 vezes ao dia e criança não apresentou mais vômitos. Nega outros sintomas associados.

Admissão

Antecedentes pessoais fisiológicos:

Nascido de parto normal, a termo, com 3.850g, Apgar: 8/10

Mãe realizou pré natal completo (SIC)

Recebeu alta da maternidade em aleitamento materno

Fez uso de NAN 1, leite integral de vaca, leite humano

Realizou 1 consulta com pediatra

Cartão vacinal atualizado (verificado)

Admissão Antecedentes pessoais patológicos:

1 internação há 3 semanas por 3 dias

Nega cirurgias e alergias

Vômitos desde de 20 dias do nascimento

Antecedentes familiares:

Pai, mãe e irmã hígidos.

Hábitos de vida e condições sócio econômicas:

Reside em casa de alvenaria, em rua sem asfalta, poço artesiano e fossa.

Procedente de Santa Maria - BA.

Condições sócio econômicas precárias.

Admissão

Ao exame físico:

REG, taquipneico, hipocorado ( 3+/4+), desidratado (2+/4+), desnutrido grave,

febril ao toque, turgor diminuído, acianótico, anictérico.

Lesão esbranquiçada em toda mucosa oral e língua.

FR: 44irpm, FC: 145 bpm, SatO2 96% aa

AR: Roncos difusos

ACV: BNF RCR em 2T, sem sopro

ABD: escavado, RHA+, sem VMG, indolor

TEC< 2 seg.

Lista de Problemas

Vômitos

Lesão Oral

Emagrecimento

Anemia

Erro Alimentar

Desmame Precoce

Hipóteses Diagnósticas

Admissão Exames Complementares da Admissão:

Ca: 10,2, Cl: 86; P: 4,2; Mg: 1,9; K:3,7; Na: 122

Colesterol total: 89; HDL:29; triglicerídeos: 87;

TGO: 37; TGP: 38

Cr: 0,3 Ur: 36

Fe: 28,4

Glicemia: 110

Proteína total: 5; Albumina: 3,6; Globulina: 1,3,

HC: Hb: 10,6; Ht: 31,4%; leuco 10.800; N:92%, bastão:2%, segmentados: 90%,

monócitos: 4%, linfócito:4%, plaquetas: 517.000

Radiografia de tórax : sem laudo, sem alterações

Admissão

Hipótese Diagnóstica: Desnutrição grave- marasmo

Alergia a proteína do leite de vaca ?

Em uso de: Dieta por sonda naso-entérica (Pregomin 50 ml de 3/3h)

HV 70%

Fluconazol EV

Paracetamol se necessário

Evolução Paciente evoluiu com melhora progressiva da lesão oral, boa

aceitação da dieta por sonda naso-entérica (50ml), porém após 2 dias de evolução paciente fez 2 picos febris (38,2ºC).

Peso: 3675g (ganho de 375g em 2 dias)

FR: 46 irpm

SatO2: 96% em ar ambiente

Ausculta Respiratória: Murmúrio vesicular fisiológico presente bilateralmente. Roncos presentes em bases pulmonares. Ausência de crepitações. Presença de esforço respiratório discreto

Foram pedidas sorologias, urocultura, hemocultura e novos exames laboratoriais.

Foi acrescentado a prescrição Ampicilina + Sulbactam

Evolução

Paciente evoluiu durante 3 dias com melhora progressiva do quadro. Ficou 72 horas sem apresentar febre. Melhora completa da lesão oral. Apesar da orientação, o paciente não foi pesado novamente neste período.

Evolução

Após o 3º dia de ATB paciente evoluiu com picos febris (38,5ºC), noturnos que cediam a medicação. Apesar da febre, havia melhora clínica e bom ganho de peso.

Peso: 3865g (ganho de 190g em 3 dias)

EAS: sem anormalidades

Hb: 9.0, Ht: 24.6, Leuco: 4000, N:80%, S:77%, B:3%, M:4%, L: 16%,

PLT: 286000, Ca: 9.6, Cr: 0,2, Mg: 2.1, K: 3.7, Pt: 4.8, Alb: 2.7, Glb: 2.1

Radiografia de Tórax: sem laudo. Sem alterações.

Evolução

Paciente continuou a evoluir com melhora clínica, porém persistência da febre.

Peso: 3890g (ganho de 25g em 1 dia)

11/05/13: urocultura: negativa

14/05/13: Ca: 9.1, Cl:99, Cr: 0,2, Mg: 2,0, K: 2,8, Na: 136, Pt: 4.5, Alb: 2.9, Globulina: ?

1.6, Ur: 7, Hb: 8.2, Ht: 26.0, Leuco: 3800, N: 79%, B:1%, S:78%, M: 1%, Linf:

20%, Plt: 95000

Evolução

Conduta: Após 7 dias dias de ampicilina e sulbactam, ATB foi trocada para

Cefepime.

Fluconazol foi suspenso após 8 dias de uso.

Aumento de potássio na HV do paciente

Evolução

Paciente evoluiu bem, sem novos picos febris, bom ganho de peso, melhora do estado geral, melhora da ausculta respiratória.

Mãe prosseguiu a internação sem queixas

Desnutrição

Representa uma variedade de condições decorrentes da falta de calorias e proteínas

Grande associação com baixos níveis socioeconômicos

Há um declínio mundial desta condição

O Brasil apresentou uma queda cumulativa de 72%

Nos adultos foi praticamente erradicado

Quando grave chega a uma letalidade de 30%

Principal causa de morbi mortalidade em menores de 5 anos

Prevalência de 5,7% em menores de 2 anos no Brasil.

Desnutrição

Etiopatogenia: Baixo nível sócio econômico!

Desnutrição familiar

Práticas inadequadas de cuidados infantis

Desastres naturais

Infecções

Anorexia

Má absorção

Desnutrição

Fisiopatologia: Alterações hormonais para poupar energia

Consumo progressivo dos estoques de energia

Menor atividade da bomba de sódio-potássio

Menor excreção de H+

Imunodepressão

Alterações no SNC

Alterações gastrointestinais

Alterações cardiovasculares e renais

Desnutrição Alterações Hormonais: Aumento do cortisol (especialmente no marasmo)

Aumento de GH (especialmente no kwashiorkor)

Aumento de somatomedinas (somente no marasmo)

Diminuição da insulina com a diminuição dos estoques de glicose

Aumento do glucagon

Diminuição de ATP com consequente diminuição da bomba de sódio e potássio

Aumento de sódio corporal total, mas diminuição de seus níveis séricos

Diminuição de potássio sérico e corporal total

Aumento de cálcio intracitoplasmático (aumento de lise celular)

Desnutrição

Alterações imunológicas: Prejuízo nas defesas específicas e inespecíficas

Perda da integridade das barreiras epiteliais e mucosas

Redução de linfócitos T

Perda da eficácia dos linfócitos B (sua quantidade não se altera)

Deficiência de IgA

Desnutrição

Alterações neurológicas: Déficit cognitivo está relacionado com o tempo de instalação da

doença e sua gravidade

Redução da divisão celular

Redução na formação de sinapses

Redução da proliferação dendrítica

Retardo da mielinização

Prejuízo na síntese de neurotransmissores

Desnutrição

Alterações Gastrointestinais: Redução na secreção gástrica, pancreática e biliar

Perda do tônus das alças intestinais

Diminuição da peristalse

Proliferação bacteriana

Diminuição da absorção

Diminuição de tamanho e número das vilosidades intestinais

Diminuição da atividade da lactase (em desnutridos grave)

Desnutrição

Alterações cardiovasculares e renais Déficit contrátil do miócito

Queda do débito cardíaco

Resposta cardiovascular inadequada frente a alterações da volemia

Queda das taxas de filtração glomerular

Acidificação da urina

Desnutrição

Clínica: Marasmo

Kwashiorkor

Kwashiorkor-marasmático

Noma

Marasmo

Kwashiorkor

Kwashiorkor-Marasmático

Noma

Desnutrição

Classificação: Quanto à etiologia

Quanto à duração

Quanto ao tipo clínico

Quanto à gravidade

Desnutrição

Classificação Etiológica: Primária: quando a disponibilidade de alimentos é inferior às

necessidades

Secundária: quando decorre de uma condição que torna impossível o aproveitamento dos nutrientes

Desnutrição

Classificação quanto a duração: Aguda: prejuízo do peso

Crônica Passada: Prejuízo da altura

Crônica em atividade: prejuízo do peso e da altura

Desnutrição

Classificação: Gomez (1956)

Waterlow (1976)

Wellcome (1970)

McLaren (1967)

Ministério da Saúde (2007)

Desnutrição

Classificação de Gomez: Classifica de acordo com o déficit de peso em relação ao

percentil 50 para a idade da criança

Classifica apenas quanto a gravidade

Não leva em consideração crianças que possuem déficits no crescimento

Não diferencia desnutrição aguda e crônica

Desnutrição

Classificação de Waterlow: Leva em consideração peso para a estatura e a estatura para a

idade

Classifica a desnutrição quanto a sua duração

Desnutrição

Classificação de Wellcome: Baseia-se no déficit de peso e ausência ou presença de edema

Classifica quanto ao tipo de desnutrição (marasmo ou Kwashiorkor)

Desnutrição

Classificação de McLaren: Combina achados físicos e o nível sérico de albumina

Cria um escore para classificar a desnutrição quanto ao seu tipo

Desnutrição

Classificação pelo Ministério da Saúde: Baseado nas curvas de crescimento da OMS

Avalia tanto peso quanto estatura para idade e peso para estatura

Classifica quanto a duração e gravidade

Desnutrição

Conduta: Exames laboratoriais ?

Hospitalização ?

A hospitalização deve acontecer em pacientes gravemente desnutridos, pacientes com edema ou com quadro de descompensação.

Desnutrição Exames Laboratoriais: Deve-se guiar os exames pelo quadro clínico do paciente

Variam de acordo com a literatura

Exames normalmente pedidos:

Hemograma Completo, Lipidograma, glicemia capilar, eletrólitos, gasometria arterial, proteína total, albumina sérica, TGO, TGP, uréia, creatinina.

Desnutrição

Tratamento: Fase de estabilização

Fase de reabilitação

Fase de acompanhamento

Síndrome de Recuperação Nutricional

Desnutrição

Fase de Estabilização: Dura de 1 a 7 semanas

Identifica e trata as condições mais urgentes e ameaçadoras a vida, como hipoglicemia, hipotermia, distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base, desidratação, infecções, anemia

O início da dieta deve ser cautelosos e gradual, com a via oral preferencialmente

O bom ganho de peso não é o objetivo nesta fase

Desnutrição

Fase de Reabilitação: Da 2ª à 6ª semana de tratamento

Alimentação intensiva

Estimulação emocional e física

Orientações a mãe ou responsável para continuar o tratamento em casa

Preparação para alta hospitalar

Desnutrição

Fase de Acompanhamento: Da 7ª à 26ª semana de tratamento

Acompanhamento ambulatorial da criança e sua família

Prevenção de recaídas

Assegurar o bom desenvolvimento emocional, físico e mental

Desnutrição

Síndrome de recuperação nutricional: Ocorre durante o tratamento corre dos casos grave (mais comum

no Kwashiorkor) entre o 20º e o 40º dias de tratamento

Alterações autolimitadas (duram cerca de 11 semanas)

Manifestações clínicas: hepatomegalia, distensão abdominal, fáscies de lua cheia, alterações de pelos e fâneros, telangiectasias

Obrigado!

Saúde da Criança-Turma VIII-Grupo D

Ddo Fábio Rabello

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HIPOGLICEMIA

Importante causa de morte

Glicemia< 54mg/dl Quadro inespecífico

↓T corporal

Letargia, dificuldade de coordenação motora e perda de

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Sonolência, crises convulsivas e coma GRAVE

Suspeitou tratou

Caso Clínico: DesnutriçãoAutor(es): Milena Jordão V. Gomes/Marcela Sena T. Mendes/Luciana Sugai

Marasmo

Kwashiorkor“doença do primogênito”)