disfonias na infância

Download Disfonias na Infância

Post on 06-Jan-2017

213 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Peak Woo

    Disfonias na Infncia

    Com novas ferramentas diagnsticas e uma subespecializao em laringolo-gia, quase todos os pacientes peditricos com disfonia podem ter um diagnstico mais seguro. No entanto, erros no diagnstico e no tratamento ainda so muito comuns. O que aprendemos ao compartilhar os enganos e as lies aprendidas?

    Os objetivos para este captulo sero:a) Enfatizar as diferenas e similaridades no diagnstico e tratamento da disfo-

    nia na populao peditrica em comparao com os adultos;b) Descrever de que modo a tecnologia desenvolvida para o diagnstico de

    adultos pode ser aplicada de forma confivel na populao peditrica;c) Detalhar a maneira de diferenciar os pacientes peditricos com disfonia que

    devem ser considerados para interveno cirrgica da populao peditrica com transtornos clnicos e comportamentais da voz; e,

    d) Apresentar um protocolo para a avaliao sistemtica da disfonia peditrica.Todos ns sabemos que as crianas podem ser cruis. Muitas vezes vemos

    crianas que ficaram roucas e foram excludas do convvio com outras, em decor-rncia desta alterao. O estigma da criana com uma voz fraca muito pior que o de um adulto com voz fraca. Na civilizao ocidental, uma voz ruim bas-tante bem tolerada entre adultos. Um bom exemplo so os pacientes que foram submetidos a uma laringectomia parcial. Tm uma voz ruim, mas isto no tem um impacto sobre sua qualidade de vida. Mas a criana com uma disfonia leve pode ser levada ao mdico com os pais dizendo que a criana no vai bem na escola, porque muito retrada e tmida devido alterao vocal. Este cenrio visto com frequncia na criana prematura cuja estenose larngea foi corrigida e agora est livre do problema original mas, ainda assim, sofre devido aos muitos anos de estigma social, pelo fato de ter apresentado uma alterao vocal.

    A criana com uma voz rouca tem um sintoma que pode ser examinado visualmente, de forma confivel para se chegar a um diagnstico anatmico. Para se ter um diagnstico preciso, o clnico deve ter uma atitude mental positiva com relao avaliao da criana com voz rouca. Devemos abordar a disfonia pedi-trica com o compromisso de entender a disfonia atravs de anamnese, exame fsico e exame endoscpico cuidadosos, fazendo uma avaliao interdisciplinar.

    surpreendente que os relatos de disfonia em crianas sejam espordicos. Dejonckere, em 1984, realizou um estudo muito bom, em que cataloga as vrias causas de disfonia, cobrindo tudo: defeitos cromossomais, deformidades cong-nitas, leses com massas larngeas, inflamaes e infeces, trauma, transtornos de tenso musculoesqueltica, transtornos neurolgicos, transtornos metablicos e endcrinos, surdez, insuficincia velofarngea, mudana de voz no adolescente, abuso e mau uso vocal.1 Neste levantamento, Dejonckere teve a impresso que 6% a 9% das crianas na populao geral das escolas tinha disfonia.

  • 97 IX MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDITRICA DA IAPO

    Maddern et al. afirmam que as alteraes vocais so muito comuns entre as crianas (o que consistente com o estudo anterior), e estimaram a prevalncia entre 6% a 23% nas crianas em idade escolar.2 Prosseguem para estabelecer um ponto muito importante: os mdicos no devem ser os nicos envolvidos na avaliao e tratamento destes pacientes. A regra deve ser que a avaliao e o tratamento sejam multidisciplinares.

    Um estudo feito por Boltezar et al. com 51 crianas, de 10 a 17 anos de idade, concluiu que os participantes com transtorno mutacional da voz representam apenas uma pequena minoria e, na verdade, h algumas variaes normais na adolescncia, na transio para a idade adulta.3 Estes so os cinco tipos de pacientes trazidos para uma avaliao: (a) os que estavam tomando lies de canto e apenas queriam um exame; (b) os indivduos com transtornos mutacionais da voz; (c) os indivduos com disfonia funcional verdadeira (os autores no especificam se estas eram disfonias de tenso muscular ou transtornos de converso, ou grupos secundrios); (d) aqueles com ndulos nas pregas vocais; e (e) aqueles com as variaes normais encontradas durante o amadurecimento para a idade adulta.

    Em 1996, Gray e Smith tambm afirmaram que os distrbios vocais peditricos devem ser avaliados por uma equipe, enfatizando a importncia da comunicao entre o pediatra ou mdico de ateno primria, o otorrinolaringologista e o fonodoaudilogo.4 Ainda que os problemas de fala ou voz possam levar a uma avaliao otorrinolaringolgica, o problema pode simplesmente ser uma manifestao ou sintoma de um processo de doena maior ou mais complexo. Este poderia ser o caso com a fala hipernasal que eventualmente leva ao diagnstico de uma sndrome velocardiofacial, ou paralisia bilateral das pregas vocais eventualmente levando a um diagnstico de hidrocefalia. O estudo de Gray e Smith tambm enfatizou que no diagnstico de distrbios vocais, a rouquido apenas um sintoma ou pode ser parte de um problema muito mais sistmico.

    Uma outra questo que surge est relacionada a crianas que cantam ou atuam.5 Sempre h muita controvrsia sobre ser seguro ou no permitir que uma criana atue de forma muito vigorosa. Em um levantamento que Reilly conduziu em 1995, com otorrinolaringologistas, a incidncia de alteraes vocais foi na verdade muito baixa. Especialmente em crianas que atuam com a voz, os trans-tornos devidos apenas ao cantar foram muito baixos. Reilly discutiu tanto o papel da estroboscopia como o valor adicional da terapia e avaliao vocal.5

    O uso do equipamento endoscpico na avaliao da disfonia peditrica tambm controverso. Foi feito um pequeno estudo em Boston com 25 crianas.6 A mdia das idades era sete anos. Hartnick e Zeitels usaram laringoscpio flexvel, de fibra ptica ou com um "vdeo-chip" na extremidade. O interessante neste estudo foi que vrios diagnsticos puderam ser feitos na mesma criana, e que poderiam contribuir para a disfonia. Ainda que a maioria tivesse ndulos vocais, devidos ao esforo vocal, houve um paciente com um cisto em uma prega vocal, estenose larngea, papiloma respiratrio e refluxo larngeo farngeo. Assim, pelo menos neste pequeno estudo, puderam examinar todos estes pacientes, usando um sistema de fibra ptica.

  • 98 IX MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDITRICA DA IAPO

    Em termos de estroboscopia rgida, em um estudo com 42 crianas com dis-fonia peditrica, Wolf et al. tentaram o uso de estroboscopia rgida no consultrio. Das 42 crianas, 31 tiveram um exame adequado.7 Todas estas crianas tinham mais do que seis anos de idade. Os achados diagnsticos foram: ndulo (10), cisto (8), plipo (6), sulcos (4), edema (3), mutao (2), membrana (2), monocordite (1), e papilomatose (1). Diagnsticos mltiplos nos mesmos pacientes podem con-tribuir para a disfonia. Citaram como causas para a falha a incapacidade de tolerar o endoscpio rgido, tempo de fonao curto, reflexo do engasgo, e algumas vezes o comprometimento da viso da glote porque a epiglote da criana desceu. Os autores concluram que, se a criana tiver mais do que dez anos de idade, a estroboscopia rgida pode ser realizada com confiana.

    Ao combinar o uso dos endoscpios, deve-se poder avaliar todas as crianas com disfonia usando tanto o endoscpio rgido quanto o de fibra ptica com o estroboscpio.

    Comentarei rapidamente um levantamento de outros testes diagnsticos. Um estudo realizado no Mxico por Ysunza avaliou o papel da eletromiografia (EMG) larngea no diagnstico de imobilidade de pregas vocais em crianas.8 Seu critrio para a paralisia de uma prega vocal baseou-se unicamente na laringoscopia flexvel. Se a prega vocal estava imvel, este paciente era encaminhado para uma EMG larngea. O que chama a ateno que a idade mediana foi de 12,5 anos. Em um estudo com 25 crianas, e 25 crianas estudadas como controle que tinham abuso vocal, os autores conseguiram diferenciar cada um dos pacientes que tinha paralisia das pregas vocais e obter algum tipo de informao til. Os autores usaram a informao obtida com a EMG larngea para separar problemas neurognicos de problemas traumticos que poderiam causar imobilidade das pregas vocais. E mais, a informao com base na atividade eltrica do padro de recrutamento e a assinatura da unidade motora foi usada para obter algum tipo de informao prognstica para este grupo de crianas.

    Os relatos publicados certamente sugerem que a disfonia nas crianas pode ser tratada usando tcnicas desenvolvidas para adultos. Mas qual a realidade? A realidade que neste momento a estroboscopia e a vdeo estroboscopia esto disponveis h 30 anos, a fibra ptica est disponvel h 30 anos, e ainda assim vemos alguns erros comuns no diagnstico vocal das crianas.

    Estas so algumas das frases comuns usadas por profissionais da rea da sade na comunicao com os pais de crianas apresentadas para avaliao da disfonia. Por exemplo: Ah, seu filho tem um vrus ou deve ser alergia. Certamente quando os achados so sutis, muito fcil atribuir a disfonia ao aumento de volume, cordite ou alergia. Mas, em geral, a disfonia que perdura por mais do que duas semanas no tem como base um fator etiolgico viral ou bacteriano. Quando o achado sutil, como na paresia das pregas vocais ao invs da paralisia, no se pode fazer um diagnstico de paralisia das pregas vocais, mas comumente, um edema sutil ou efeito de uma massa podem ser erroneamente identificados como inflamao, como o caso no edema de Reinke ou a laringite alrgica.

  • 99 IX MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDITRICA DA IAPO

    Uma outra explicao comum dada aos pais como seu filho est usando sua voz. Ainda que a disfonia funcional possa ocorrer em crianas, a probabili-dade baixa na ausncia de outros transtornos funcionais ou orgnicos. Contudo, no raro ver crianas que se mostram reticentes no uso de sua voz e que tm dis-trbios vocais. Por isto, um paciente com uma condio como estenose de laringe, aps a seco anterior e posterior da cricide, no tem uma disfonia secundria a como sua voz est sendo usada. A q