atopia na infância

VOLUME 60 2000

A Atopia na Infância

NESTLÉ NUTRITION SERVICES

ANAIS NESTLÉ

Revista editada por uma comissão internacional de pediatrase publicada por Nestlé Brasil Ltda.

Endereço para correspondência:Av. das Nações Unidas, 12.495

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ANAIS NESTLÉ60

A Atopia na Infância


© 1999. Nestec Ltd., avenue Nestlé 55, CH-1800, Vevey, Suíça

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O material contido neste número foi apresentado como inédito, exceto nos casos em que foi dado créditoà fonte da qual se originaram alguns dos materiais ilustrativos. A Nestec Ltd. e a Nestlé Brasil Ltda. nãoserão responsáveis por erros ou omissões ou por quaisquer conseqüências decorrentes do uso da informaçãoaqui contida.

Indexado e resumido no banco de dados da EMBASE/ Excerpta-Medica

ISSN 0168-213æ

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Índice

EDITORIAL ................................................................................................................................................ iv

ARTIGOS ORIGINAIS

Asma e bronquite sibilante, Erika von Mutius......................................................................................... 1

Dermatite atópica, Brunello Wüthrich....................................................................................................... 12

Alergias alimentares, Philippe A. Eigenmann, Samuel A. Zamora eDominique C. Belli .....................................................................................................................................20

Estratégias na prevenção da intolerância às proteínas do leite de vacae das doenças alérgicas, Yvan Vandenplas, Hugo Heymans.................................................................... 32

Editorial

A incidência da atopia na infância aumentou consideravelmente no curso das últimas décadas. Este aumen-to inquieta os pediatras e epidemiologistas. Não há dúvida sobre sua associação com o modo de vida dasafluentes sociedades ocidentais. Os mecanismos imunológicos, as bases genéticas e os fatores ambientaisque favorecem a atopia na infância ainda constituem um campo de intensas investigações. O aumento dasensibilização aos alérgenos aéreos acompanha o de outras manifestações alérgicas, notadamente a dermatiteatópica. A melhoria da higiene e a redução das doenças infecciosas nas sociedades ricas estão associadasa freqüências mais elevadas de atopia. Assim, a melhora no estado de saúde geral das populações éacompanhado, paradoxalmente, por um agravamento de certas condições patológicas. A incidência dasdoenças atópicas na infância alcança a 20% das crianças nas sociedades afluentes enquanto nos países emdesenvolvimento é de 2,6 a 6% [1].

A atopia da infância, portanto, atraiu atenção mundial entre médicos, pesquisadores e agentes da saúde.Consideráveis recursos financeiros foram alocados com o objetivo de elucidar os mecanismos responsáveispor causa das implicações desta situação na saúde pública e graças aos crescentes orçamentos para a saúdenas sociedades afluentes. Sempre mais estas sociedades, como as de países da Europa ocidental, estãotambém experimentando taxas crescentes de atopia entre suas crianças [2,3].

Assim, o acúmulo constante de dados epidemiológicos e imunológicos sobre a atopia na infância levou-nos a dedicar este número dos Anais Nestlé a esta condição sempre mais freqüente. Erika von Mutius deMunique (Alemanha) faz revisão dos dados atuais sobre a asma e a bronquite sibilante. Ela descreveelegantemente as diferenças do prognóstico da asma e da bronquite sibilante, fornece informações detalha-das sobre os fatores de risco mais importantes e o desenvolvimento da asma infantil e define os fatoresgenéticos responsáveis pela atopia em geral e pela asma em particular. Chama nossa atenção para amultiplicidade dos genes em causa nos indivíduos afetados e sobre os grupos étnicos geneticamente pre-dispostos. Além disso, aborda em detalhes os fatores ambientais potencialmente responsáveis, tais comoos modos de vida “modernos” e a poluição associada ao tráfego de automóveis e ao aumento da concen-tração de ozona no ar.

Tal como a asma e a bronquite sibilante, a dermatite atópica também tornou-se mais freqüente no cursodestas últimas dezenas de anos. Brunello Wüthrich de Zurique (Suíça) descreve essas lesões cutâneas dospontos de vista clínico, epidemiológico e imunopatológico. Depois de ter recordado os critérios diagnós-ticos, faz revisão das medidas terapêuticas e da prevenção contra a dermatite atópica e discute o papel daalergia aos alimentos no seu desencadeamento. A alergia aos alimentos determina um amplo espectro decondições clínicas. Pode afetar os pulmões, a pele e outros órgãos como o trato gastrintestinal e o sistemanervoso central.

Philippe A. Eigenmann e seus colegas de Genebra (Suíça) explicam as diferentes formas dehipersensibilidade aos alimentos. Os diferentes modos de expressão digestiva da alergia ao leite de vacasão aqui descritos, bem como a colite alérgica do pequeno lactente. As investigações clínicas sãofreqüentemente mais importantes, neste campo, do que as explorações bioquímicas ou testes cutâneos. Ostestes bianônimos (“duplo-cego”) de provocação alimentar controlados por placebo são, às vezes, a única

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Editorial

abordagem disponível para estabelecer o diagnóstico de hipersensibilidade. Geralmente, as dietas de exclu-são são mais úteis do que os agentes farmacológicos. Portanto, são indicadas as investigações de caráterprogressivo para estabelecer com base sólida as exclusões alimentares apropriadas para cada caso.

A introdução, há uma dezena de anos, de preparações para lactentes à base de proteínas hidrolisadas deleite de vaca, destinadas aos recém-nascidos “de risco”, suscitou polêmica entre os gastrenterologistas ealergistas. A composição dos hidrolisados, o grau de hidrólise e sua capacidade de prevenir uma alergiaforam os termos de um debate que dividiu os clínicos em dois campos com opiniões opostas. A vantagemdesta discussão, para o benefício de todos, foi de estimular um número crescente de bem conduzidosestudos prospectivos, em modo “bianônimo” (duplo-cego), com estas fórmulas. Yvan Vandenplas de Bru-xelas (Bélgica) e Hugo Heymans de Amsterdam (Holanda) sumariam os dados atuais sobre medidasnutricionais no período neonatal para prevenir alergias na infância tardia. Através de rigorosa revisão dosdados correntes conduzem-nos por controvérsias atuais e sólidas reflexões para a melhor maneira de cuidarde recém-nascidos sujeitos ao risco de alergias.

Este número dos Anais Nestlé focaliza os problemas clínicos comuns de diversas atopias na infância efornece-nos sólidas e convincentes respostas para questões difíceis surgidas nos estudos clínicos, compre-endendo princípios científicas básicos em evolução. Estas respostas facilitam, nesta virada do século, odiagnóstico e as estratégias para o tratamento deste transtorno freqüente.

Anais NestléComitê Editorial

Bibliografia

1. Bjorksten B, Dumitrascu D, Foucard T, et al. Prevalence of childhood asthma, rhinitis and eczema in Scandinavia andEastern Europe. Eur Respir J 1998; 12:432-7.

2. von Mutius E, Weiland SK, Fritzsch C, et al. Increasing prevalence of hay fever and atopy among children in Leipzig,East Germany, Lancet 1998;351:862-6.

3. Heinrich J, Popescu MA, Wjst M, et al. Atopy in children and parental social class. Am J Public Health 1998;88:1319-24.

Asma e bronquite sibilanteErika von Mutius

Dr. von Haunersches Kinderspital, Lindwurmstrasse 4,80337 Munich, Germany

Introdução

A incidência da asma aumentou de modo significa-tivo durante as últimas décadas nos países ociden-tais desenvolvidos. Os estudos realizados commetodologias semelhantes para medir a evoluçãoda incidência dos sibilos brônquicos e da asma nacriança demonstram este fato claramente [1]. Emsua maioria, estas estimativas baseiam-se na análisedas respostas a questionários. Alguns incluemmedidas objetivas de fatores por nós conhecidoscomo estreitamente associados à asma como a hiper-reatividade brônquica ou a sensibilização aosalérgenos. A maioria dos autores reconhece, toda-via, que a maior consciência da importância dasdoenças alérgicas pelos médicos e pais e a modifi-cação das estratégias diagnósticas poderiam expli-car esta tendência, pelo menos parcialmente [2].

A utilização de medidas objetivas da hiper-reatividade brônquica sugere que o aumento da in-cidência da asma não pode ser explicada somentepelas alterações no reconhecimento da doença e suaclassificação. Assim, em crianças inglesas em idadeescolar os resultados dos testes de esforço mostramque dobrou a incidência da hiper-reatividadebrônquica entre 1973 e 1988 [3]. De modo seme-lhante, os estudos longitudinais com testes de pro-vocação brônquica pela histamina mostraram que aincidência dos sibilos duplicara em 12 meses e quea hiper-reatividade brônquica tivera um aumento de1,4 a 2 em crianças australianas de 8 a 10 anos entre1982 e 1992 [4].

Um aumento paralelo da incidência da febre dofeno e do eczema atópico, que acompanha o au-

mento da incidência da sensibilização aos alér-genos, também foi relatado em numerosos paísesocidentais. Infelizmente, os testes cutâneos pormonopunctura (Prick testes em inglês) foram pou-co utilizados nos estudos longitudinais da inci-dência [1]. Um aumento na freqüência dashospitalizações e das consultas aos serviços deurgência para a asma infantil também foi assina-lado nos países ocidentais [5,6].

Sibilos brônquicos transitóriosno lactente muito jovem

O sibilo brônquico é observado com muita freqüên-cia no lactente jovem. O “Tucson Children’sRespiratory Study”, um estudo prospectivo e lon-gitudinal realizado nos Estados Unidos, mostrou queum sibilo é assinalado pelo menos uma vez entre onascimento e os seis anos de idade em quase meta-de de um grupo de lactentes selecionados ao acasodesde o nascimento. Cifras um pouco mais baixassituadas entre 15 e 32% antes dos cinco anos deidade foram encontradas entre os lactentes europeus[8,9].

Estes estudos permitiram que se distinguissemdiferentes tipos de sibilos brônquicos. Alguns osmanifestam muito cedo, embora a situação não seagrave depois, como mostram os testes feitos aosseis anos e mesmo depois. Esta forma de sibilo,portanto, é de bom prognóstico e aliás, não estáassociada a antecedentes parentais de asma ou deatopia, nem à produção de IgE pelo lactente. To-davia, significativas alterações da função respira-tória foram relatados em lactentes pouco depois do

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nascimento, antes mesmo do aparecimento de qual-quer sibilo. Estes resultados depõem a favor de umapredisposição de certos lactentes ao surgimento dedoença sibilante precoce, que se explicaria pelaexistência de brônquios com calibre muito pequenoou de outras anomalias no diâmetro das vias aéreasdo tecido pulmonar [7].

O tabagismo materno tem um papel determinantena alteração da função respiratória ao nascimento[10]. Foi constatada redução à metade da funçãorespiratória de lactentes de mães fumantes relativa-mente às crianças de mães que não fumavam [11].Além disso, diversos estudos estabeleceram umacorrelação entre o tabagismo materno e maior inci-dência de doenças brônquicas sibilantes no lactente[12,13]. Este efeito poderia tanto resultar da expo-sição pré-natal quanto pós-natal ao fumo, pois asmães que fumaram durante a gravidez geralmentecontinuam a fumar depois do parto. Trabalhos pos-teriores mostraram que os efeitos nocivos do taba-gismo materno durante a gravidez se fazem sentirdurante os primeiros 18 meses de vida e talvez,ainda além [14].

Poucos estudos mediram a reatividade brônquicanos lactentes muito jovens. Observa-se hiper-reatividade à histamina inalada imediatamente de-pois do nascimento em muitos lactentes normais[15,16]. Esta hiper-reatividade não tem relação como surgimento de sibilos brônquicos. Um estudoaustraliano no qual eram comparados 19 lactentesacometidos por sibilos brônquicos recidivantes nãodemonstrou diferenças em relação a um grupo delactentes equiparados quanto a diversos fatores po-tenciais de confusão [17].

Assim, pode ser identificado um subgrupo espe-cífico de lactentes portadores de doença respiratóriasibilante transitória, associada a uma alteração dafunção respiratória na fase neonatal e a tabagismomaterno durante a gravidez. Os antecedentes dehiper-reatividade brônquica e de atopia não pare-cem fatores de risco e esses lactentes não parecemmais expostos do que outros a uma posterior mani-festação de asma ou de outras manifestações alérgi-cas. Ainda terá de ser comprovada a validade de umtratamento anti-asmático para essas crianças.

Erika von Mutius

Asma infantil

Em muitos lactentes, os episódios precoces desibilos relacionam-se com uma predisposição paraa asma numa fase posterior da infância. No grupode Tucson, um subgrupo de crianças apresentousibilos recidivantes do nascimento até os seis anosde idade. Suas funções respiratórias e as taxas de IgEno sangue do cordão eram normais mas estas últimasapresentaram-se significativamente aumentadas à ida-de de nove meses e à idade de seis anos estas crian-ças haviam desenvolvido acentuada sensibilização aum painel de alérgenos respiratórios. Além disso,esta condição associava-se a uma história parentalde asma e a ocorrência freqüente de eczema nacriança. Suas funções respiratórias que se encontra-vam no limite da normalidade no curso do primeiroano de vida, estavam alteradas à idade de seis anos.Estas características permitem isolar uma forma maisintensa da doença, acometendo principalmente osmeninos que podem evoluir para uma síndrome deobstrução crônica das vias respiratórias com todasas suas conseqüências [7].

Muitos estudos demonstraram repetidamenteque a produção de anticorpos IgE específicos dosalérgenos do ambiente está associada significativa-mente com a asma infantil. Estudos clínicos trans-versais estabeleceram este vínculo entre a sensi-bilização aos alérgenos e maior incidência de asmae de hiper-reatividade brônquica; além disso, adoença asmática é mais grave nas crianças sensibi-lizadas a alérgenos respiratórios do que nas que nãosão sensibilizadas[18-20]. Uma sensibilização pre-coce, antes dos 6 a 8 anos, é vaticínio mais sensívelde asma do que a sensibilização detectada em ida-des mais tardias [21,22]. Assim, fatores que estimu-lam a produção de anticorpos IgE específicos ouque diminuem mecanismos que favorecem a induçãode tolerância aos alérgenos ambientais em idadesprecoces podem aumentar o risco de asma.

A sensibilização aos ácaros foi freqüentementeconsiderada como um fator maior de risco de desen-cadeamento de asma infantil [23-25]. A sensi-bilização a outros alérgenos, como pêlos de gato oucachorro, as baratas e os mofos poderiam, todavia,representar um fator de risco de igual importância

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para a asma e a hiper-reatividade brônquica [25-27]. A relação entre atopia, asma e hiper-reatividadefoi estudada em três grupos de crianças australianasque viviam em climas diferentes, caracterizados pordiferentes níveis de exposição nas habitações aosácaros e mofos. A relação entre a sensibilização aum ou outro desses alérgenos, a hiper-reatividadebrônquica e/ou a asma que diferia de uma regiãopara outra, era mais estreita para o alérgeno commaior prevalência local [25].

Estes resultados estimularam os autores a buscaro nível de exposição aos alérgenos domésticos quepode determinar o surgimento de asma. Assim, umnúmero crescente de argumentos sugere que, nacriança, o nível de exposição é um fator de risco desensibilização a certos alérgenos específicos. Aprevalência da sensibilização aos ácaros e ao pólende gramíneas cresce com a concentração de ácarosnas casas e pólens de gramíneas no ambiente[23,28,29]. Todavia, ainda não se sabe se a exposi-ção aos alérgenos do ambiente também modifica aincidência da asma. Caso o nível de exposição aosácaros pudesse desempenhar um papel no surgimentoda asma na primeira infância, as crianças que vivemnas grandes altitudes num meio isento de ácarosdeveriam apresentar incidência de asma e de sibilosbrônquicos menores do que os que vivem em zonasúmidas, infestadas de ácaros. No entanto, dois estu-dos, um realizado nos Alpes e outro no Novo Mé-xico não mostraram diferença significativa nesseaspecto em crianças criadas em ambientes diferen-tes [29,30]. A doença asmática, portanto, poderianão ser tão sensível ao nível de exposição aosalérgenos, contrariamente às reações imunológicasresponsáveis pela síntese das IgE específicas.

Diferentemente do que foi observado no lactenteou na criança em idade pré-escolar, a hiper-reatividade brônquica encontra-se estreitamente as-sociada, nas crianças em idade escolar, à asma e aossibilos brônquicos. A hiper-reatividade é definidacomo uma resposta exagerada das vias respiratóriasà obstrução provocada por diversos agentes não es-pecíficos como as infecções virais, os agentesfarmacológicos ou diversos estímulos físicos, porexemplo. Os mecanismos subjacentes não foramcompletamente esclarecidos. Na maioria dos asmáti-

cos atópicos uma obstrução aguda das vias respira-tórias surge 15 minutos após exposição a umalérgeno [9]. Numa significativa proporção dessesindivíduos, ou seja, 70 a 90% das crianças sensibi-lizadas que reagem precocemente [31,32], a inala-ção do alérgeno desencadeia uma reação imediata eparece induzir, três a oito horas mais tarde umaobstrução das vias respiratórias ou seja, a reaçãoasmática tardia. Esta dupla resposta tem caracterís-ticas que são típicas da asma crônica tal como menorresposta à terapia com broncodilatador, aumento dahiper-reatividade e desenvolvimento de inflamaçãobrônquica [33, 34].

Fatores de risco para odesenvolvimento da asma infantil

Fatores genéticos

Embora os antecedentes familiais de atopia repre-sentem um importante fator de risco “dose-depen-dente” de desencadeamento de asma, o mecanismogenético desta associação não foi esclarecido. Osresultados de estudos de segregação familial dadoença asmática fazem pensar que um só gene nãopode responder sozinho por uma proporção signi-ficativa da predisposição genética para a asma.Trata-se, mais provavelmente, de um mecanismopoligênico ou oligogênico como sugere, aliás, agrande heterogeneidade fenotípica da asma infantil.Não surpreende, pois, que o “Estudo Cooperativosobre a Genética da Asma” (“Collaborative Studyon the Genetics of Asthma”) tenha encontrado evi-dência de vínculo em onze regiões cromossômicasdiferentes [35].

Para resolver o problema da heterogeneidadedas “síndromes asmáticas” foram definidos fenótiposintermediários que reconhecidamente estão associa-dos com a asma e que podem se mostrar propíciosaos estudos genéticos. Os mais importantes dentreeles são os níveis séricos totais de IgE, sensibilizaçãoa alérgenos relacionados com asma, hiper-reatividadebrônquica e função pulmonar. A análise desses cri-térios fenotípicos intermediários é passível, na ver-dade, de simplificar os estudos genéticos.

Estudos recentes confirmaram que os níveis


séricos totais de IgE podem ser controlados por umgene principal [36] ou, no máximo, por dois lociindependentes [37]. A existência de uma ligaçãoentre o logaritmo da taxa sérica de IgE e osmarcadores situados sobre o cromossomo 5q no“cluster” das citocinas ou nas proximidades foi re-latada por duas equipes [38,39]. Outros estudos,todavia, não confirmaram esses resultados [40,41],ressaltando a heterogeneidade genética de fenótiposa priori mais simples do que o da asma. Uma liga-ção também foi relatada entre os marcadores situa-dos sobre o cromossomo 11q e um fenótipo com-posto que incluía elevados níveis séricos totais deIgE [42]. Este achado foi recentemente confirmadopelo mesmo grupo em diferentes grupos familiares[41] mas não foi confirmado por outros [43].

Em compensação, a associação entre certos alelosligados aos grupos HLA e a sensibilização a outrosalérgenos mais estreitamente ligados à asma aindaestá por esclarecer. Moffat e cols. [45] descreveramuma ligação entre os marcadores próximos do genereceptor das células T no cromossomo 14q e asensibilização aos ácaros da poeira doméstica. Maisrecentemente, a mesma equipe evidenciou uma li-gação entre certos fenótipos cutâneos e os marca-dores do cromossomo 13.

A contribuição dos fatores genéticos para a ex-pressão da hiper-reatividade brônquica ainda é in-certa [46-48]. Daniels e cols. [41] forneceram aprova de uma ligação genética entre esta hiper-reatividade e marcadores situados sobre diversoscromossomos: o 4, o 7 e o 16; a presença demarcadores situados sobre o 7 e o 16 também estácorrelacionada com o aumento das taxas de IgE [41].Esta ligação poderia não ser mais do que o testemu-nho da estreita correlação existente entre a hiper-reatividade brônquica e as IgE séricas [49]. A provade uma ligação entre os marcadores do cromossomo5q, a hiper-reatividade brônquica e as taxas totaisde IgE no soro foi conseguida por Postma e cols.[50]. Em pacientes asmáticos, outras equipes evi-denciaram uma associação entre hiper-reatividadebrônquica e um polimorfismo do receptor dosagonistas das β2 [51,52]. O estudo de certos mode-los animais sugere que a reatividade aos β2 controlaa hiper-reatividade brônquica [53]. Seria também

possível que a ligação entre a hiper-reatividadebrônquica e de marcadores do cromossomo 5q [50]dependa, na verdade, de um dos polimorfismos doreceptor dos β2 localizado sobre o cromossomo 5qno “cluster” das citocinas.

Em resumo, a genética da asma é extremamentecomplexa com a provável implicação de diversosgenes. A expressão de fenótipos específicos podedepender da interação com fatores ambientais emfase pré-natal ou pós-natal. Além disso, genes dife-rentes podem ser importantes em indivíduos dife-rentes e em diferentes grupos étnicos.

Sexo

A asma infantil e os sibilos brônquicos são maisfreqüentes nos meninos do que nas meninas. O ris-co talvez seja maior nos meninos em razão do menorcalibre das vias respiratórias em relação ao tamanhode seus pulmões [10]. Outras características mecâ-nicas do pulmão estão associadas ao sexo da crian-ça [53]. Todavia, a desvantagem masculina desapa-rece no curso da adolescência e nos adultos jovensquando a incidência da asma é mais elevada namulher do que no homem [54]. Depois dos 40 anos,a morbidade é até mesmo maior na mulher do queno homem [55]. Estas diferenças em função do sexonão foram explicadas.

Exposição às infecções virais

Perto de 70% dos episódios de sibilos brônquicosno primeiro ano de vida estão associados às infec-ções respiratórias por vírus [56,57]. Nos primeirosestudos, a freqüência de isolamento desses vírus erarelativamente baixa, variando de 9,8% a 48,6% emfunção do modo de coleta e das técnicas de análise[58-67]. As freqüências de isolamento, todavia,mantinham-se mais elevadas nos doentes do que nostestemunhos. Os vírus isolados com mais freqüên-cia nos casos de sibilos respiratórios foram o vírusrespiratório sincicial (VRS), o rinovírus e o víruspara-influenzae [58,60-63,65]. O coronavírus e osvírus influenzae também foram encontrados emcrianças acompanhadas há diversos meses em razãode episódios de sibilos [68]. Num estudo recente no

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qual foi usada a técnica PCR, além de métodosconvencionais, a freqüência da identificação de ví-rus foi muito maior. Johnston e cols. [69] detecta-ram vírus em 80% dos episódios asmáticos. Foramisolados vírus de aspirados nasais de 108 criançasem idade escolar num período de 13 meses. Foramencontrados rinovírus na maioria dos aspirados.Durante períodos de controle assintomáticos a fre-qüência de identificação dos rinovírus não foi supe-rior a 12%.

Duas teorias foram propostas para explicar a as-sociação entre as infecções virais e os sibilos [7].Uma supõe que as infecções virais precoces acarre-tam lesões no pulmão em crescimento ou modifi-cam a regulação imunitária do hospedeiro. A segun-da alega que as infecções respiratórias são maisseveras em lactentes e crianças portadoras de algu-ma predisposição subjacente. Nesta segunda hipóte-se, as infecções virais não seriam mais do que oelemento revelador de uma condição latente. Emcompensação, caso a primeira hipótese fosse corre-ta, a infecção viral seria o fator causal. Estas duashipóteses não são mutuamente exclusivas. É possí-vel que as infecções virais das vias respiratóriasbaixas sejam mais severas nos lactentes ou criançaspredispostas e que a infecção e a predisposiçãocontribuam para o desenvolvimento de uma doen-ça sibilante ou de outras anomalias respiratóriascrônicas.

A responsabilidade potencial do VRS sobre odesenvolvimento da asma infantil ou de uma atopiasão objeto de controvérsia. As infecções pelo VRSsão muito freqüentes no lactente. Segundo Long ecols. [71], pelo menos 80% dos lactentes sãoinfectados pelo VRS no curso do primeiro ano devida, mas a expressão clínica só ocorre em 40% dascrianças infectadas. Haveria, portanto, uma propor-ção significativa de lactentes infectados de modoassintomático pelo VRS o que sugere que fatoresnão identificados próprios do hospedeiro determi-nam a manifestação da bronquiolite depois da in-fecção pelo VRS.

Diversos pesquisadores acompanharam criançascomprovadamente portadoras de bronquiolite peloVRS até uma fase posterior da infância. A maioriados autores relatou redução da função pulmonar e

maior freqüência de hiper-reatividade brônquica[72,73] relativamente aos controles. Estes resulta-dos são mais indicativos de uma anomalia pré-exis-tente e menos de danos subseqüentes às vias respi-ratórias através de infecção pelo VRS como expli-cação para a fisiopatologia responsável pela asma.Pullan e cols., por exemplo [73], acompanharam130 crianças, comparando-as com controles equipa-rados. Do grupo do VSR, 6,2% apresentavam sibilosaos 10 anos de idade em comparação com somente4,5% do grupo controle. Maior incidência de levesepisódios repetidos de sibilos foi constatada duranteos primeiros 4 anos de idade (38% vs 15%), masnenhum aumento na taxa de sensibilização atópica.

Ao ser considerada a segunda hipótese, podemser relevantes diversos fatores de risco associados auma predisposição subjacente aos sibilos. Admitin-do-se que os sibilos são um sintoma não específicode broncoconstrição, assumem toda sua importânciaas anomalias subjacentes da estrutura do pulmão oudos brônquios que determinam a redução do calibredas vias respiratórias ou a suscetibilidade à obstru-ção respiratória por mecanismos do tipo hiper-reatividade brônquica. A maior suscetibilidade dascrianças asmáticas às infecções virais também deveser considerada [74,75]. Minor e cols. [74] observa-ram, por exemplo, que as crianças asmáticas tinhammais infecções virais respiratórias do que suas ir-mãs ou irmãos não asmáticos. Os rinovírus utilizamreceptores na superfície celular dos quais o maiscomum é o ICAM-1 para a fixação celular [76]. OICAM-1 é mais freqüentemente expresso nas célu-las epiteliais de asmáticos do que de indivíduosnormais [77].

Em contraste com os estudos que acabamos deapresentar, outros evidenciaram uma relação inver-sa entre a incidência da asma e a carga infecciosaglobal. Anderson observou, na Papua Nova Guinéque as infecções respiratórias eram muito mais fre-qüentes nas jovens crianças dos Highlands, isto é,das regiões montanhosas, enquanto a incidência daasma era muito menor do que nas regiões costeirasonde as infecções respiratórias são menos freqüen-tes [78]. Flynn e cols. [79], nas Ilhas Fiji, mostra-ram que nas crianças autóctones, vítimas freqüentes



de infecções respiratórias que resultam em numero-sas hospitalizações, é menor a incidência de asma ede hiper-reatividade brônquica do que nas criançasinfectadas com menor freqüência e menos hospita-lizadas por infecção respiratória. De modo seme-lhante, comprovou-se que nos países do Leste Eu-ropeu a incidência de bronquites e das infecçõesrespiratórias era mais elevada enquanto sensibili-zação atópica, febre do feno, asma e hiper-reati-vidade brônquica era significativamente menor doque na Suécia ou na Alemanha Ocidental [80,81].

Estudos mais recentes trazem argumentos su-plementares em favor do efeito protetor das infec-ções precoces contra o desenvolvimento posteriorde uma atopia na infância. No Sul da Itália, jovensmilitares soro-positivos para o vírus da hepatite A,um suposto indicador de má higiene, apresentavamtaxas menores de IgE orientadas contra os alérgenosrespiratórios banais e incidência menor de doençasatópicas do que seus companheiros soro-negativos[82]. No estudo prospectivo de Tucson, as criançasque tiveram doenças respiratórias baixas não sibi-lantes à idade de três anos (tráqueo-bronquite, in-fecção pulmonar, por exemplo), apresentavam, àidade de 6 anos um risco menor de testes cutâneospositivos ou de elevadas taxas de IgE no soro [106].

Dados imunológicos recentes concordam com ashipóteses sugeridas pelos estudos epidemiológicos.De modo simplificado, digamos que dois fenótiposde células T auxiliares (helper, em inglês) que de-rivam de uma célula ancestral comum, correspondema dois perfis diferentes de liberação de citocinas.Entre outros mediadores, as células T do tipo Th2produzem a interleucina 4 (IL-4) e a interleucina 5(IL-5) e por esta razão estimulam a produção dasIgE e atraem os eosinófilos para o pulmão. As cé-lulas T do tipo Th1 produzem, por ocasião de umadoença infecciosa, a interleucina 2 (IL-2) e ointerferon gama [83] que têm um efeito inibidorsobre a produção de IgE [84]. Por esta razão, umaativação preponderante de células T auxiliares dotipo Th1 em decorrência de uma infecção viral oubacteriana recidivante poderia impedir a prolifera-ção de clones de células Th2 e de fenótipos quefavoreçam o surgimento de doenças alérgicas.

Portanto, a carga global de infecções respirató-rias ou digestivas de um indivíduo desde o início desua vida e ao longo de sua infância poderia orientaro sistema imune no sentido de uma resposta pre-ponderantemente Th1, inibindo a via de Th2. A ini-bição da resposta Th2 poderia assim diminuir o ris-co do surgimento de atopia e asma. Em compensa-ção, certos vírus respiratórios como o VRS ou osrinovírus poderiam, em certas fases da maturaçãopulmonar, desmascarar uma asma num hospedeiropredisposto.

Fatores sócio-econômicos

A incidência da asma infantil e das doenças atópicasencontra-se em aumento nos países desenvolvidos.Por outro lado, foi observado um gradiente de fre-qüência entre as zonas ricas e pobres de um mesmopaís. No Zimbabwe, por exemplo, a incidência dahiper-reatividade brônquica é mais elevada na zonarica de Harare, a capital, do que nas zonas pobres.Uma relação inversa surpreendente entre a condiçãosócio-econômica dos pais e as taxas de IgE no soro,específicas de um painel de alérgenos respiratóriostambém foi recentemente evidenciada por Matricardie cols., em jovens militares italianos (Fig. 1) [86].

Uma das explicações possíveis do risco variávelde atopia em função da condição sócio-econômicapoderia referir-se ao tamanho das famílias que variaem função do padrão de vida. É sempre mais evi-dente que o tamanho do grupo de irmãos tem in-fluência sobre a expressão da atopia entre seusmembros.

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Figura 1: Nível de estudos dos pais e risco de sensibilização aosalérgenos (segundo ref. [86], com autorização.

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Curso superiorColegial (2º grau)1º Grau (antigo ginasial)1º Grau (antigo primário)Nenhum


Com efeito, diversos autores mostraram que existeuma significativa relação inversa entre o número demembros de um grupo de irmãos e a incidência dafebre do feno [87,90], do eczema atópico [91,93] eda sensibilização aos alérgenos avaliada por testescutâneos [88, 94-97] ou pela medida da taxa de IgEespecíficas [82,86,90] tanto nas crianças, nos ado-lescentes quanto nos adultos (Fig.2). Esta relação ésurpreendentemente forte e constante, seja qual fora idade dos grupos populacionais estudados o quesugere que os fatores ambientais desempenham umpapel essencial no determinismo dessas doenças.

menor para os mais velhos do que para os maisjovens. Isto está de acordo com a idéia de que asinfecções na primeira infância, favorecidas pelocontato com irmãos e irmãs mais velhos ou adqui-ridas antes do nascimento pela contaminação da mãepor seus filhos mais velhos diminui o risco de de-senvolvimento de uma doença alérgica [87]. Otamanho do grupo de irmãos, todavia, poderia nãoser mais do que um indicador substituto damultiparidade, pois a resposta imune materno-fetalpode variar a cada gravidez.

O aumento da incidência da asma também foiatribuída às modificações dos hábitos alimentares.Estudos prospectivos mostraram que a amamentaçãomaterna exerce um efeito protetor nos primeiros trêsanos de vida contra o eczema, as alergias alimenta-res e as doenças sibilantes precoces [101] mas nãofoi relatado um consistente efeito subseqüente con-tra o desenvolvimento de asma infantil. Outros fa-tores dietéticos podem ter sofrido mudanças no cursodos anos. Dentre eles, o equilíbrio entre gordurassaturadas e insaturadas. Um estudo australiano re-cente mostrou que a incidência da asma e da hiper-reatividade brônquica era menor nas crianças queconsumiam grandes quantidades de peixes frescoscom elevado teor de gordura [102]. Igualmente noadulto, um grande estudo populacional realizado nosEstados Unidos evidenciou associação entre umelevado consumo de peixe e melhora no volumeexpiratório máximo por segundo (VEMS) inicial[103]. Estes dados merecem confirmação por outrosestudos de consumo e por ensaios de caráter aleató-rio. Os mecanismos biológicos em causa deveriamser identificados antes que sejam difundidas reco-mendações de modificar os hábitos alimentares en-tre o público.

Poluição do ar

Diversos estudos mostraram os efeitos nocivos dafumaça do tabaco no ar ambiente. Esta exposiçãoprovoca, de modo constante e proporcional à dose,o surgimento precoce de doenças com sibilos nolactente, de asma na criança e de hiper-reatividadebrônquica (Fig. 3).


Figura 2: Tamanho do grupo de irmãos e risco relativo dedesenvolvimento de doença alérgica.

A relação entre a asma ou a hiper-reatividadebrônquica e o tamanho do grupo de irmãos é menosclara. Enquanto certas publicações relatam as mes-mas associações negativas entre o número de ir-mãos e a prevalência da asma [90,98-100], outrasnão confirmaram tais resultados, tomando como baseas respostas a questionários ou os resultados damedida da hiper-reatividade brônquica.

Diversos estudos mostraram que a relação inver-sa entre o tamanho do grupo de irmãos e atopia é

1,00

0,82

0,67

0,55

0,45

0,37

Ris

co r

elat

ivo

Número de irmãos0 1 2 3 4 5


Meninos MeninasRR= 1,63 RR= 1,78

Figura 3: Tabagismo materno e freqüência de asma infantil (se-gundo ref. [106] com autorização)

Em compensação, poucas são as evidências queapontam outros poluentes aéreos, particularmenteelevados níveis de dióxido de enxofre e matériaparticulada como os fatores causais de asma e aler-gias na infância. Em certas áreas da AlemanhaOriental e Báltico com elevadas concentrações dedióxido de enxofre e de matéria particulada, a inci-dência de asma, de hiper-reatividade brônquica e desensibilização alérgica é significativamente menordo que nas zonas menos poluídas da AlemanhaOcidental e Suécia [80,81,96]. Em compensação, aprevalência do crescimento das bronquites e dossintomas de mau funcionamento das vias respirató-rias superiores poderiam ser explicados pelo aumentodas concentrações aéreas desses poluentes.

As conseqüências sanitárias dos efeitos da expo-sição ao gás do escapamento são muito mal conhe-cidas. Na Alemanha, em Munique, um aumento naincidência dos sintomas respiratórios não específi-cos e das alterações da função respiratória foramconstatadas em crianças que viviam em áreas deintenso tráfego de automóveis [103]. Um estudoholandês recente concluiu pela mesma associaçãoentre o grau de exposição das crianças à circulaçãoe à intensidade dos sintomas respiratórios, massomente nas meninas. No entanto, nenhuma medidaobjetiva da função pulmonar ou de sensibilizaçãoatópica foi realizada.

Os efeitos da ozona sobre a função pulmonar esintomas respiratórios foram estudados sobretudo emvoluntários sadios e em asmáticos colocados emcâmaras de exposição. Os valores da espirometriabem como a intensidade e a freqüência dos sinto-mas respiratórios (tosse, dispnéia ou dor à inspira-ção profunda, por exemplo), atribuíveis a um deter-minado nível de exposição eram extremamente va-riáveis segundo os indivíduos [104]. As modifica-ções da função respiratória e das respostas sintomá-ticas mostraram-se reprodutíveis em alto grau, tra-duzindo assim a suscetibilidade individual à ozona.A maioria dos autores, no entanto, assinalou umarápida adaptação à exposição contínua. Manifesta-ções de hiper-reatividade brônquica em resposta àadministração de histamina ou de metacolina foramrelatadas em indivíduos sadios após exposição àozona, mas não se sabe se tais modificações persis-tem depois de interrompida a exposição. Poucosestudos epidemiológicos abrangeram os efeitos delongas exposições à ozona sobre a incidência daasma e das doenças atópicas, e os resultados sãocontraditórios. Portanto, só existem atualmente pou-cas evidências que apontem para a ozona comoresponsável pelo desencadeamento de doença respi-ratória ou de atopia persistente e reacional.

Conclusões

Existem provas concludentes sobre o aumento daincidência das doenças sibilantes nas sociedadesocidentais desenvolvidas. A maioria dos estudos,todavia, não possibilitou uma distinção entre osdiferentes fenótipos de sibilos. Os estudos longitu-dinais demonstraram que os sibilos são sintomasfreqüentes e que surgem em cerca de metade dascrianças antes de seu ingresso na escola. No entan-to, a história natural dos sibilos mostra que existemfatores de risco e evoluções diferentes para os dife-rentes fenótipos. Os sibilos brônquicos transitórios,em seu conjunto, estão associados a uma reduçãodo tamanho das vias respiratórias, enquanto a asmainfantil encontra-se mais freqüentemente associadaà atopia e à predisposição familial. O aumento da

Erika von Mutius

Porc

enta

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5

0

Mães que fumam> 1/2 maço/diaNão fumantes


exposição às infecções virais seria, segundo os au-tores, tanto um fator de risco quanto um fator deproteção contra o desenvolvimento de asma e deatopia na infância.

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Dermatite atópicaBrunello Wüthrich

Allergy Unit, Department of Dermatology, University Hospital Zurich,CH-8091 Zurich, Switzerland

A doença habitualmente começa durante o pri-meiro ano de vida ou na infância. É caracterizadapor: 1) prurido intenso; 2) sinais clínicos caracterís-ticos (acometimento do rosto ou das pregas deflexão), que variam em função da idade de início;3) sinais gerais modestos e 4) associação com ca-racterísticas constitucionais e presença de marcadoresda doença cutânea atópica (Quadro I) [2]. Os crité-rios diagnósticos no lactente foram propostos porSampson em 1990 (Quadro II) [3].

Quadro II: Critérios diagnósticos da dermatite atópicado lactente [3].

Critérios principaisHistória familial de dermatite atópicaLesões pruriginosasLesões eczematosas ou liquenificadas do rostoou das faces

Critérios menoresXerose/ictiose/acentuação das linhas palmaresFissuras periauricularesDescamação crônica do couro cabeludoAcentuação perifolicular

Os estudos familiais, os estudos populacionais eos estudos de pares de gêmeos evidenciaram suabase genética. A taxa de concordância entre os gê-meos monozigotos é de 86% em comparação com21% nos gêmeos dizigotos [4]. Sua expressão clíni-ca, todavia, depende de fatores ambientais [5].

Introdução

A dermatite atópica (sinônimo: eczema atópico) éuma doença inflamatória, crônica ou cronicamenterecidivante da pele que se exprime por um conjuntode manifestações clínicas e que é acompanhada demodificações das respostas imunes e farmacológicas.Wise e Sulzberger, que propuseram esta denomina-ção em lugar das anteriores como neurodermatose,diátese pruriginosa ou prurigo de Besnier, reconhe-ceram a freqüência de sua associação com a asma ea rinite alérgica [1].

Quadro I; Manifestações cutâneas da dermatite atópica(modificada, segundo [2]).

Estigmas constitucionaisPele secaAumento das linhas da palma das mãos e da sola dos pésPrega suborbitária de MorganPigmentação periorbitalSinal de Hertoghe

Manifestações mínimas e seqüelasEczema liquenóide pitiriasiforme em placasPytiriasis albaPulpite secaDermatose plantarCrostas de leitePescoço sujo

Doenças associadasIctiose vulgarCeratose pilosaLíngua geográficaDermatose plantar juvenilCeratose pontilhadaLíquen estriado

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Epidemiologia

Os estudos epidemiológicos nesses dez últimos anos[6-9], realizados com populações representativas,mostraram um aumento significativo na freqüênciadas doenças atópicas na infância, principalmente daasma, das polinoses e da dermatite atópica. A inci-dência acumulada da dermatite atópica nas criançaseuropéias em idade escolar é de 10 a 15%. Obser-vou-se maior incidência nas regiões industrializa-das com elevado nível de poluição; além disso, émais freqüente entre as mulheres do que entre oshomens (Quadro III) [8,10,13]. Sobretudo os estu-dos realizados na Grã-Bretanha e na Suíça sugeremque a dermatite atópica na criança é uma doençadas classes privilegiadas [8,12,14] com freqüênciasignificativamente maior nas mais elevadas catego-rias sócio-econômicas (Quadro IV).

Quadro III: Incidência acumulada da dermatite atópicana criança (%).

Países Total Meninos Meninas

Dinamarca [10] 7,0 5,7 10,7Alemanha [11] 13,0Suíça [8] 12,6Reino Unido [12] 20,0 21,0 19,0Holanda [13] 23,6 19,6 27,6

Quadro IV: Incidência da dermatite atópica (%) em fun-ção da classe social (a classe I é a mais alta) [14].

Classe social 7 anos 11 anos 16 anos

I 4,8 3,0 3,9II 3,6 3,5 3,3III (não manuais) 3,6 2,6 2,6III (manuais) 2,4 2,5 2,5IV 2,2 2,2 2,1V 2,4 1,7 2,2

P para as classes sociaisde I a V (tendência linear) <0,001 0,02 0,01

Evolução natural e prognóstico

A dermatite atópica hoje em dia persiste por maistempo depois da infância e puberdade do que omencionado nos livros didáticos mais antigos [15-

25]. Todavia, a maioria dos estudos em que houveacompanhamento de longo prazo provavelmente temalgum vício em razão de se basearem em observa-ções realizadas com pacientes examinados em con-sulta num hospital ou hospitalizados. Nesses estu-dos a doença persiste na idade adulta em 40 a 70%dos pacientes (Quadro V). Somente o estudo deVickers em Liverpool, Grã-Bretanha, forneceu da-dos mais otimistas [17] mas não é certo que se te-nha feito uma clara distinção entre dermatite atópicae dermatite seborréica. Além disso, 40 a 60% dascrianças acometidas por dermatite atópica desenvol-vem, posteriormente, uma alergia respiratória quese manifesta como asma ou febre do feno [26,27].Segundo nossos dados e os de outros estudos [19,24-28], os elementos prognósticos de dermatite persis-tente na infância são: 1) início precoce; 2) acome-timento cutâneo severo e generalizado; 3) associa-ção precoce com asma; 4) taxas séricas de IgE muitoelevadas; e 5) uma família de estatura reduzida.

Quadro V: Estudos nos quais houve acompanhamento delongo prazo da dermatite atópica

Autores Ano n Acompa- Taxa denhamento persistênciaem anos (%)

Roth &Kierland [15] 1964 221 20 60-71

Musgrove &Morgan [16] 1976 99 15-17 58

Vickers [17] 1980 1897 5-20 8-13Van Hecker &

Leys [18] 1981 50 20 62Wüthrich &

Schudel [19] 1983 121 12 59Rysted [20] 1985 955 24 40-62Businco et al. [21] 1989 56 5 43Lammintauista et al. 1991 11-24

[22] casos severosou moderados 640 77-91casos leves 161 35

Linna et al. [23] 1992 40 10 82,5Kissling &

Wüthrich [24] 1993 106 22 63Kalinke &

Wüthrich [25] 1997 40 8 68

Dermatite atópica

Patogenia e etiologia

A patogenia da dermatite atópica ainda não foiesclarecida. Sua associação com as alergias respira-tórias sugere papel etiopatogênico dos alérgenos.No entanto, diferentemente da asma e da rinite alér-gica, o papel das IgE não foi completamente esta-belecido, tanto mais se considerarmos que osalérgenos em causa geralmente não foram identifi-cados. Portanto, não é certeza que os alérgenos se-jam responsáveis pelas lesões cutâneas do eczema eseu modo de ação também não é conhecido. Alémda predisposição genética, outros fatores clínicos,imunológicos e bioquímicos foram sugeridos. Ospacientes atópicos não representam, na realidade,um grupo homogêneo e no contexto da dermatiteatópica também se verifica heterogeneidade genéti-ca [28-31].

Anomalias morfológicas e funcionaisda pele atópica

A sequidão da pele, ou xerose, é uma característicaque pode associar-se em 2 a 40% dos pacientes auma ictiose vulgar, transmitida segundo modoautossômico dominante. Uma diminuição dos lípidesda superfície da pele causada por anomalia doscomponentes das secreções das glândulas sebáceas(esqualenos) e um aumento das perdas de águatransepidérmicas também são freqüentemente encon-tradas. Estas anomalias morfológicas têm comoconseqüência uma diminuição da resistência da peleàs substâncias alcalinas, tendência a hiper-reatividadecutânea não específica, desencadeada por produtosirritantes e incompetência da barreira cutânea, prin-cipalmente diante dos alérgenos, bactérias e vírus.

Deficiência do metabolismo dos ácidos graxosessenciais

Os ácidos graxos essenciais são componentes dabarreira lipídica epidérmica. Contribuem para man-ter a hidratação da pele sejam quais forem as con-dições climáticas ambientais. Estes ácidos graxospoliinsaturados (PUFA, segundo a denominaçãoinglesa de polyunsaturated fatty acids) não são sin-tetizados pela epiderme e seus precursores, o ácido

linoléico (18:2 n-6) e o ácido α-linolênico (18:3 n-3) devem ser fornecidos pela alimentação. Abiossíntese in vivo dos PUFA de cadeia mais longacompreende processos de dessaturação e alongamen-to. As dessaturações são catalisadas por duas dife-rentes enzimas: 1) a ∆6-dessaturase que catalisa atransformação do ácido linoléico em ácido γ-linolênico (18:3 n-6) e a ∆5-dessaturase que catalisaa transformação do ácido dihomo-γ-linolênico (20:3n-6) em ácido araquidônico (C20:4 n-6). Sabe-seque a prostaglandina E1 derivada do ácido dihomoγ-linolênico diminui a descamação cutânea e supri-me a reação inflamatória. Diversos estudos mostra-ram que os pacientes portadores de dermatite atópicatêm taxas plasmáticas de metabólitos de ácidosgraxos essencialmente diminuídas enquanto que asde seu precursor, o ácido linoléico, encontram-seaumentadas. Isto sugere defeito da ∆6-dessaturase.Além disso, foi mostrado que a suplementação ali-mentar com óleo de onagra e óleo de borragem,ricos em ácidos linoléico e γ-linolênico, melhorasensivelmente o estado cutâneo dos pacienteseczematosos.

Colonização pelo Staphylococcus aureuse suscetibilidade às infecções cutâneas

Os pacientes com dermatite atópica correm maiorrisco de serem portadores de Staphylococcus aureusinclusive quando têm pele de aparência normal. Issofreqüentemente leva a infecções secundárias comopiodermia, foliculite ou lesões do tipo impetigo. Aproteína A, produzida pelo Staphylococcus aureuspode ter efeitos inflamatórios diretos sobre a pele.Os níveis de IgE dirigidos contra os antígenos deparede do Staphylococcus aureus encontram-seaumentados, além de também ocorrer depressãoda imunidade celular. Já foi suficientementecomprovado que a melhora das lesões dadermatite atópica está associada à diminuição dacolonização bacteriana.

Modificações do sistema nervoso autônomo

São bem conhecidos toda uma série de fenômenosvasculares da dermatite atópica ligados às anomali-as dos vasos de pequeno calibre. Pode-se citar, por

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exemplo, o dermografismo branco (branqueamentoparadoxal da pele após irritação), a reação de bran-queamento cutâneo com o ácido nicotínico, o retar-damento do branqueamento cutâneo após injeção deacetilcolina, a ausência de eritema e a sudação ex-cessiva em resposta a injeção intradérmica dehistamina ou de outras substâncias. Estas anomaliassão devidas a respostas farmacológicas. Uma dashipóteses recentes propõe que se trate de um con-trole defeituoso exercido por nucleotídeos cíclicossobre diversas células de origem medular, condu-zindo a hiperatividade inflamatória e a respostasimunes anormais [32].

Fatores psicológicos e psicossomáticos

Esta revisão não teria o espaço suficiente para quese detalhasse esta questão muito complexa. Não é

certo que componentes psicológicos e/ou psicos-somáticos desempenhem papel maior nestas doen-ças. Todavia, é certo que a inter-relação entre umou ambos esses fatores e a resposta sintomática aessa condição devem ser levados em conta no tra-tamento dos pacientes.

Imunopatologia

Os pacientes acometidos por dermatite atópica apre-sentam indubitavelmente diversas anormalidades dosistema imune [29-31]. Há mais de 20 anos sabe-seque elevados níveis de IgE total e de IgE específi-cas para alérgenos ambientais e do alimento podemser demonstradas na maioria dos pacientes portado-res de dermatite atópica [33]. Todavia, tanto noadulto quanto na criança, a presença de IgE no soro

Dermatite atópica

15Anais Nestlé 2000;60:12-19

alérgenosFase inicial

queratinócito

Fase crônicaalérgenos

alérgenos

eczema

Células deLangerhans (Lc)

Histamina, Leucotrienos

eritema, prurido, urticáriaasma, rino-conjuntivite

Anticorpos IgE

MC = mastócito

Figura 1: Mecanismo patogênico da dermatite atópica “extrínseca” mediada pela IgE. Na superfície da célula de Langerhans(Lc) situa-se o receptor de alta afinidade (FcεR1) que permite a ligação da IgE à Lc, provavelmente induzindo assim funçõesativadoras (liberação de citocinas) e a apresentação do alérgeno ao linfócito Th2 que libera IL-4 e IL-13, indispensáveis paraa produção de IgE específicas pelas células B. É essa ativação dos mastócitos e dos eosinófilos que produz a inflamação cutânea.

IgE

Lc

Th2

IL-12

IL-5

Eo

IL-4/IL-13

B IgE

ECP, MBP

Th1

MC

ou nos tecidos não é indispensável para o desenvol-vimento de dermatite atópica. Com efeito, 20 a 40%dos pacientes portadores de dermatite atópica“pura”, ou seja, sem antecedentes pessoais oufamiliais de atopia respiratória não apresentam au-mento de IgE séricas totais ou sensibilização a umdeterminado alérgeno. É por essa razão que o termo“intrínseco” foi proposto para caracterizar osubgrupo, à semelhança do que foi utilizado para aasma intrínseca” ou “extrínseca” [34,35].

Do ponto de vista histológico, a dermatite atópicacaracteriza-se por uma infiltração de célulaslinfocitárias T ativadas, de eosinófilos e de célulasde Langerhans apresentadoras do antígeno que ex-pressam FcεR1, um receptor de alta afinidade dasIgE capaz de fixá-las à superfície das células [36,37].Certos pacientes têm “testes cutâneos atópicos”positivos em resposta a alérgenos aéreos ou alimen-tares [38]. Essas observações sugerem que afisiopatologia da dermatite atópica também envolvemecanismos do tipo IV (mediados pelos linfócitosT) e do tipo I (mediados pelas IgE). As células deLangerhans podem desencadear os dois tipos dereação: uma resposta aos linfócitos B com síntesede IgE e ativação dos linfócitos auxiliares do tipo 2(Th2), com liberação de citocinas, principalmentede interleucina 5 (IL-5) e secundariamente ativaçãode eosinófilos necessários ao desenvolvimento delesões cutâneas de eczema [29-32, 38, 39] (Fig.1).No grupo das dermatites “intrínsecas”, a atividadedo tipo Th2 leva à secreção de IL-5 e conseqüente-mente, à migração e ativação dos eosinófilos [40,41].

Papel dos alérgenos alimentares

Não há dúvida que os alérgenos alimentares podemprovocar dermatite atópica ou, no mínimo, a exa-cerbação das lesões pré-existentes, particularmentena criança pequena [42-45]. O significado clínicodos anticorpos IgE contra o alimento em pacientesportadores de dermatite atópica precisa ser esclare-cido por meio de um cuidadoso levantamentoanamnésico, dietas de eliminação e testes orais deprovocação [46]. Para que seja significativa, a rea-ção alérgica desencadeada por alimentos em condi-ções experimentais de provocação conduzida comoteste anônimo ou bianônimo (teste cego ou duplo-

cego) controlada por placebo (DBPCFC, para“double blind placebo-controlled food challenge”,em inglês) deve produzir prurido, urticária de con-tato ou generalizada, exantemas morbiliformes,angioedema, diarréia, vômitos, crise de rinite ou deasma e mais raramente, choque anafilático (reaçãoimediata do tipo I). Outros autores afirmam, inver-samente, que a responsabilidade dos alimentos nodesencadeamento da dermatite atópica só pode serconfirmada por meio de repetidos testes de provo-cação e mantendo o paciente em observação duran-te diversos dias. Quando surgem prurido, eritema e/ou urticária, o fato de se coçar pode agravar as le-sões da pele e exacerbar uma lesão pré-existente.Raramente observa-se agravamento do eczema nas6 a 48 horas que se seguem aos testes de provoca-ção alimentar (reação retardada) sem que antes te-nha havido uma reação imediata. A patogenia des-sas reações não é clara. Os diversos mecanismospossíveis compreendem: uma resposta em fase tar-dia dependente da IgE com a formação deleucotrienos e outras substâncias da cadeia metabó-lica do ácido araquidônico, migração e ativaçãodos eosinófilos com liberação de enzimas da infla-mação, uma reação do tipo III com IgE ou imu-nocomplexos IgG circulantes que ativam o sistemado complemento ou hipersensibilidade do tipo re-tardado mediada pelas células T e eosinófilosativados. Em numerosos casos não se observa ne-nhuma reação clínica após um teste de provocaçãoalimentar.

Tratamento da dermatite atópica

O tratamento ideal deve levar em conta as caracte-rísticas essenciais da pele, as possíveis etiologias, aseveridade e o caráter agudo ou não dos sinais clí-nicos. O círculo vicioso que agrava o prurido deveser interrompido [47].

Tratamento sistêmico

Sendo geralmente o sintoma predominante, serápreciso prescrever medicamentos suscetíveis de ali-viar o prurido. Os anti-histamínicos sedativos comoo dimentindene, a hidroxizina ou o cetotifen sãousados freqüentemente. Mais recentemente, a

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cetirizina que tem certo efeito sobre a infiltraçãodos eosinófilos e sobre sua ativação, além de seuefeito anti-histamínico H1, foi utilizado em um gran-de ensaio internacional realizado com crianças de1 a 2 anos [48]. Estes lactentes receberam cetirizina(0,25mg/kg, duas vezes por dia) ou um placebodurante 18 meses. Comparada ao placebo a cetirizinadiminuiu significativamente a incidência das crisesde asma nas crianças sensibilizadas aos ácaros (RR:0,6) ou aos pólens das gramíneas (RR: 0,5). Osantibióticos de largo espectro como a eritromicinasão indicados quando as lesões são impetiginosas.

Tratamento local

São recomendados cuidados regulares com a pelepor meio de cremes suaves e hidratantes, por exem-plo, à base de uréia e óleos hidratantes para o ba-nho. Os sabões alcalinos e os detergentes devem serevitados e substituídos por sabões neutros ou áci-dos. Os corticóides de fraca ou média intensidade(classe 1 ou 2) sob a forma de loções, espumas oucremes são parte essencial do tratamento modernodas lesões cutâneas agudas ou subagudas; não de-vem ser utilizados durante mais de 2 ou 3 semanasininterruptamente. Quando as lesões se encontramfortemente inflamadas com impetiginação é precisoantes utilizar compressas úmidas desinfetantes. Oalcatrão e seus derivados, aplicados à noite sob aforma de compressas de gaze impregnadas dessesprodutos são eficazes sobre as lesões crônicas loca-lizadas e liquenificadas.

Prevenção

O objetivo final da maioria das pesquisas etiológicasestá em chegar mais perto da prevenção da doença[50]. Arshad e cols. [51], dentre outros, mostraramque a prevenção da dermatite atópica é em partepossível pela amamentação exclusivamente ao seioe por manipulações precoces da dieta, bem comoatravés de medidas destinadas a reduzir o pó dascasas (ácaros) e os alérgenos provenientes de ani-mais domésticos. Uma meta-análise feita por Exl ecols. [52] combinou os resultados de 15 ensaiosprospectivos controlados sobre os efeitos de umaalimentação exclusiva com uma fórmula à base de

soro de leite parcialmente hidrolisado (fórmula HA)durante os primeiros 4-6 meses de vida. O critérioprincipal de julgamento estava no surgimento demanifestações de atopia em crianças com elevadorisco de alergia. Os resultados dessa meta-análisemostraram que aos 4 a 6 meses, o risco de desen-volver tais sintomas era significativamente menorem crianças que haviam recebido a fórmula HA(índice de probabilidades [odds ratio=OR] = 0,25;IC: 0,18-0,36). À idade de 1 ano, a porcentagem decrianças portadoras de atopia alimentadas com afórmula HA era três vezes menor do que entre asque haviam recebido leite de vaca (OR=0,29; IC:0,19-0,44). Este benefício persistia aos 60 mesescom um risco significativamente menor entre as quehavia m recebido a fórmula HA. Não houve dife-rença significativa entre as crianças nutridas ao seioe as que receberam a fórmula HA. Assim, o aleita-mento materno exclusivo ou uma alimentação ex-clusiva com uma fórmula HA à base de sorode leite parcialmente hidrolisado por, no mínimo,4 a 6 meses, diminuem significativamente a inci-dência das manifestações precoces de atopia nascrianças em risco de atopia, e podem ser recomen-dadas como medida preventiva apropriada e eficazquanto ao custo.

Conclusões

A dermatite atópica é uma doença de pele que seorigina de múltiplos fatores, assume aspectos diver-sos e é acompanhada de toda uma série de modifi-cações imunológicas e não imunológicas. A etiologiadesta condição patológica preocupante não foi com-pletamente esclarecida. Estão implicados napatogenia fatores genéticos, ambientais e psicológi-cos, juntamente com transtornos farmacológicos,metabólicos e imunológicos, abrangendo tanto aresposta imune humoral quanto celular. A evolução dadoença pode ser influenciada em certos pacientes ape-nas, pelos regimes de exclusão, por medidas profiláticasrelativas ao ambiente e hipossensibilização por meiode inalantes. O tratamento dessas doenças deveria serconfiado a médicos bem formados, pediatras,dermatologistas e médicos generalistas com bons co-nhecimentos sobre os aspectos clínicos, biológicos eimunológicos da doença.

Dermatite atópica

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Dermatite atópica

19Anais Nestlé 2000;60:12-19

Alergias alimentaresPhilippe A. Eigenmann, Samuel A. Zamora e Dominique C. Belli

Department of Paediatrics and Division of Immunology and Allergy, Department of InternalMedicine, Geneva University Hospital, 1211 Geneva 14, Switzerland

Introdução

Embora freqüentemente sob suspeita, as alergiasalimentares na verdade só ocorrem em 2 a 5% dapopulação. Resultam de falha dos mecanismos re-guladores da imunidade que normalmente evitamo desenvolvimento de tais fenômenos quando dapassagem dos alimentos no intestino. Esta falha acar-reta uma alergia cujo mecanismo está ou não asso-ciado às IgE. Enquanto o ponto de partida das rea-ções de hipersensibilidade é intestinal, podem, toda-via, abranger diversos órgãos (a exemplo das rea-ções anafiláticas) ou mais especificamente, um úni-co, quer se trate da pele (tipo urticária, angioedemaou dermatite atópica) ou do aparelho respiratório(afecções das vias aéreas superiores ou inferiores).A maioria das reações não associadas às IgE afetamo trato digestivo. Os lactentes geralmente sofrem deenterocolite, colites devidas ao leite ou enteropatiasalimentares, enquanto as crianças com mais idadeapresentam, mais freqüentemente, gastrenterites alér-gicas por eosinófilos.

Definição

Denominamos de reação adversa a um alimentoqualquer resposta clínica anormal, que se segue àingestão de um alimento ou aditivo alimentar [1].As reações adversas a alimentos dividem-se emreações de intolerância e de hipersensibilidade.

As reações de intolerância representam a maioriadas reações ao alimento. São causadas por alimentoque contenha substâncias tóxicas ou farmacológicas(p.ex., cafeína), contaminantes químicos ou

microbianos ou que causam reações idiossincráticase/ou doenças metabólicas (fenilcetonúria, por exem-plo) ou ainda, devidas a particularidades do hospe-deiro (como uma intolerância à lactose). Excetopor certos mecanismos fisiopatológicos bem ca-racterizados (deficiência de lactase) ou da maiorparte das reações tóxicas, os fenômenos de into-lerância alimentar ainda são mal compreendidos eas etapas diagnósticas ainda estão mal codificadas.Além disso, a maioria das reações não se reprodu-zem por ocasião de um teste oral de provocaçãopadronizado.

A hipersensibilidade ao alimento é, por defini-ção, a conseqüência de uma resposta imune anor-mal após ingestão de um componente alimentar oude um aditivo alimentar. Numerosas reações forambem caracterizadas clinicamente e seus mecanismosfisiopatológicos cuidadosamente estudados. Estarevisão focaliza tais reações alérgicas que foramprecisamente descritas.

Epidemiologia

A suposta freqüência das alergias aos alimentos ébem superior do que sua freqüência real. Estudosrealizados nos Estados Unidos, com crianças e adul-tos, revelaram que quase um terço da populaçãopreocupa-se com alergias aos alimentos [2,3]. Osalimentos mais freqüentemente incriminados pelosadultos são o chocolate, os ovos, o tomate, a laran-ja, o milho, o queijo, o trigo, o pepino e o café. Noentanto, a alergia alimentar só é documentada obje-tivamente em 2% dos adultos [4,5]. Na criança, osestudos epidemiológicos relatam incidência em tor-no de 5 a 8% durante os três primeiros anos de vida

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[3]. A alergia ao leite de vaca manifesta-se em quase2,5% das crianças com menos de 2 anos de idade[6-8].

Fisiopatologia

A patogênese da alergia ao alimento envolve trêscomponentes: 1) o alérgeno; 2) a barreira gastrin-testinal e seus componentes digestivos e 3) o siste-ma imune. Além disso, é preciso considerar as pre-disposições genéticas às alergias.

O intestino como barreira aos alérgenos alimentaresA mucosa e o epitélio intestinais normalmente sãoeficazes barreiras físicas. Entretanto, a mucosa in-testinal pode ser mais permeável no lactente jovemno qual a passagem de antígenos estranhos é facili-tada pela imaturidade das membranas dasmicrovilosidades [9]. Isso os torna particularmentevulneráveis ao desenvolvimento de reações dehipersensibilidade. O muco que recobre as superfí-cies celulares também é um componente importan-te da barreira gastrintestinal, cuja eficácia nas pri-meiras semanas de vida pode ser reduzida. Assim,a mucina, principal elemento da barreira mucosa sóse encontra presente em pequena quantidade norecém-nascido [10] e às vezes observa-se a ausên-cia de glicocálice nas crianças acometidas porenteropatia [11] (Quadro I).

Quadro I: Componentes da barreira intestinal que ofere-cem proteção contra os antígenos estranhos

Não imunológicosEnzimas digestivasMotilidadeBarreira mucosaMembrana das células da borda em escova

ImunológicasTecido linfóide intestinal (GALT)*Imunoglobulinas secretoras (IgA S)Células efetoras (macrófagos, mastócitos, linfócitos)

* Gut-associated lymphoid tissue

Depois desta primeira defesa, o reconhecimentodo antígeno pelo sistema imune depende do tama-nho do alérgeno e do grau de desnaturação peladigestão dos principais epítopos antigênicos. Adesnaturação se produz por proteases que sãosecretadas no lúmen gastrintestinal. A secreção dasenzimas proteolíticas só alcança o nível do adultodepois da idade de 1 ano [12] e a secreção ácidaapós 1 mês de vida [13]. A digestão incompleta dosalimentos no pequeno lactente, cujo intestino éimaturo, o expõe particularmente às alergias alimen-tares (Quadro II).

Quadro II: Alérgenos alimentares mais freqüentes

Proteínas do leite de vacaCaseínasProteínas solúveis: β-lactoglobulina, α-lactalbumina,albumina do soro bovino, imunoglobulinas bovinas.

Proteínas do ovoOvomucóide, ovoalbumina

Proteína do amendoimAra h1, Ara h2. Ara h3

Proteínas da sojaFrações globulínicas da soja 2S, 7S, 11S; inibidor datripsina da soja

Proteínas do peixe e frutos do marGad c1 (bacalhau), Met e! e Pen a1 (camarões), Pan s1,Hom a1 (Lagosta), Cha f1 (caranguejo).

Outras

Sistema imune do trato gastrintestinal

Outra importante barreira contra os antígenosconsiste do tecido linfóide do intestino (GALT,gut associated lymphoid tissue, em inglês). É cons-tituído de tecido linfóide organizado no íleo (Placasde Peyer) e por uma grande variedade de célulasimunes infiltradas de modo difuso na mucosa intes-tinal (linfócitos B e T, plasmócitos, macrófagos,mastócitos, eosinófilos e basófilos) [14]. Osplasmócitos sintetizam grandes quantidades deanticorpos específicos do antígeno, 80 a 90% dosquais são imunoglobulinas A (IgA). Estas IgA sãotransportadas através da mucosa intestinal sob

Alergias alimentares

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forma de IgA secretoras diméricas (IgA S) e aídesempenham localmente um papel protetor [15].Diferentes tipos de linfócitos coexistem no intesti-no. Setenta a oitenta porcento dos linfócitos T têmfenótipo que exprime o receptor das células-memó-ria CD40RO [16], a maioria dos linfócitos de epitéliointestinal exprime o CD8+ (linfócitos supressores)[17]. O papel desses linfócitos intra-epiteliais nãoé bem compreendido. A maioria das células expri-me o receptor T γ/δ e pode conferir proteção semespecificidade antigênica contra organismos estra-nhos. Na submucosa e nas placas de Peyer, oslinfócitos T circulantes com afinidade pelos órgãosda mucosa do intestino podem fornecer respostaimune antígeno-específica. Assim, os antígenos es-tranhos podem ser eliminados por três mecanismos:primeiro, anticorpos S IgA impedem a aderência demicroorganismos à superfície da mucosa; segundo,anticorpos específicos produzidos na submucosaativam a eliminação dos antígenos e, finalmente, atolerância adquirida a um determinado antígenoimpede o desencadeamento da resposta imune [14].

Mecanismos da alergia alimentar

Acredita-se que a alergia a um alimento origina-sede falha na tolerância imunológica oral. O examemacroscópico mostra edema, permeabilidade aumen-tada e sangramento da mucosa intestinal compro-metida [18, 19]. A alergia aos alimentos é determi-nada por fenômenos mediados ou não pelas IgE,mas as IgE desempenham um papel essencial naorquestração das respostas no âmbito celular.

As reações não ligadas às IgE, acredita-se, sãoprincipalmente celulares. A mucosa intestinal nor-mal encontra-se infiltrada por numerosas célulasmononucleadas implicadas na aquisição da tolerân-cia oral a um antígeno e portanto, na proteção con-tra antígenos estranhos que atravessam o intestino.As reações à mediação celular são responsáveis pelasmanifestações retardadas, principalmente digestivas.

As conseqüências de uma exposição in utero aosantígenos alimentares foram estudadas no rato. Ratasprenhes receberam injeção intraperitoneal de β-lactoglobulina; os ratos recém-nascidos foram ali-mentados com leite de vaca e estimulados, com 4semanas de vida, pela β-lactoglobulina. Em com-

paração com um grupo controle não sensibilizadoin utero, animais experimentais tiveram reações ate-nuadas de hipersensibilidade retardada, sugerindoum efeito de tolerância à exposição a um antígenoalimentar durante a vida fetal [20]. Diversos outrospesquisadores também exploraram a mecanismosmediados por células que utilizam testes de prolife-ração linfocitária. Nós demonstramos, por exemplo,proliferação linfocitária antígeno-específica em pa-cientes alérgicos ao leite de vaca e uma rápida que-da da resposta a esse alimento ou à β-lactoglobulinadepois de evitado o leite de vaca durante dois meses[21]. Van Sickle e cols. estimularam in vitro célulasmononucleadas do sangue periférico de crianças quesofriam de enterocolite induzida pelas proteínas doleite ou da soja. Uma correlação direta foi observa-da entre os sintomas e a resposta linfocitária, suge-rindo a possibilidade das células T estarem envolvi-das na patogenia desta forma de alergia alimentar[22]. Outros estudos recentes confirmaram essasobservações [23-25].

As reações mediadas por IgE são responsáveispelas manifestações imediatas, como anafilaxia, ur-ticária, eczema, sintomas respiratórios e/ou vômi-tos. A sensibilização tem lugar quando da primeiraexposição ao antígeno [14]. Depois de ter migradoatravés da mucosa, as proteínas estranhas são cap-tadas pelas células apresentadoras de antígeno(macrófagos, células dendríticas) e apresentadas àscélulas T que produzem citocinas e induzem memó-ria celular. Após uma re-exposição, o antígeno de-sencadeia a liberação de mediadores, ligando-seespecificamente aos anticorpos IgE com forte afini-dade aos receptores Fce1 situados na superfície demastócitos, basófilos e macrófagos dos órgãos alvo[26]. Os sintomas clínicos mediados pelas IgEresultam, seguindo a liberação de histamina,prostaglandinas, leucotrienos e citocinas pelosmastócitos e basófilos ativados [27]. Repetidasingestões de antígenos podem levar as célulasmononucleadas a secretar citocinas e o fator liberadorde histamina (histamine-releasing factor = HRF). OHRF interage com a membrana do basófilo, liga-seà IgE e aumenta a susceptibilidade das células naliberação de histamina. Isso pode levar a um au-mento da hiperreatividade brônquica nos pacientes

Philippe A. Eigenmann, Samuel A. Zamora e Dominique C. Belli

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asmáticos ou irritabilidade da pele em pacientes comdermatite atópica [28]. As correlações clínicas coma ativação dos mastócitos foram estabelecidas me-dindo-se a histamina plasmática aumentada nospacientes com alergia alimentar, depois de testes deprovocação às cegas [29].

Manifestações clínicas

As manifestações clínicas de alergia são o resultadodos mecanismos discutidos acima, ligados ou nãoàs IgE. Os principais sintomas incluem vômitos,diarréia e fezes sanguinolentas. Diarréia e vômitosimediatamente após a ingestão de um alimentofreqüentemente são parte de uma reação anafiláticageneralizada (Quadro III).

Quadro III - Manifestações clínicas da alergia alimentar

Órgão alvo Mediados não mediadospelas IgE pelas Ige

Aparelho digestivo Prurido oral EnteropatiaGastrenterite Colitealérgica por Doença celíacaeosinófilos*

Sistema Anafilaxiacardiovascular

Aparelho Rinite aguda Síndrome derespiratório Asma Heiner [95]

Hiperreatividadebrônquica

Broncoespasmo

Pele Urticária/angioedema

Dermatite atópica

Outros Hemicrânia

* Testes cutâneos positivos ou presença de IgE específica podeser encontrada em alguns pacientes.

Enteropatia de origem alérgica ou enterocoliteinduzida por alimentosA enteropatia de origem alérgica é uma afecçãointestinal de origem imunológica, não mediada porIgE mais freqüentemente causada pelas proteínasdo leite de vaca ou da soja. Os lactentes aleitados

exclusivamente ao seio podem ser sensibilizadospor pequenas quantidades de antígenos presentes noleite humano. Essa condição, que afeta sobretudolactentes entre 1 semana a 3 meses de idade, masocasionalmente crianças de primeira infância [30],manifesta-se com vômitos ou diarréia após um in-tervalo de 4 a 6 horas sem apresentar sintomas. Maisraramente, abrange má absorção e atraso do cresci-mento [31,32]. Vômitos ou diarréia crônica em al-guns casos levam à desidratação grave [33]. As fezespodem conter sangue oculto, eosinófilos e neutrófilospolimorfonucleares. Biópsias do intestino delgadodemostram danos intestinais que variam de peque-nas alterações a atrofia total das vilosidades. O usomais freqüente de fórmulas infantis em substituiçãoao leite de vaca pode ter contribuído para a dimi-nuição na severidade da enteropatia alérgica nessesúltimos anos [32]. Observam-se freqüentementelesões intestinais em placa que favorecem as biópsiaspor via endoscópica em vez de uma simples biópsiaàs cegas.

A eliminação do alimento agressor geralmenteleva a uma rápida resolução dos sintomas mas empacientes com má absorção e lesões intestinais gra-ves, uma alimentação parenteral total prolongadapode ser necessária. Uma dieta específica à base decaseína e/ou de soro hidrolisados (peptídeos residu-ais de peso molecular < 1500 daltons), é recomen-dada durante 9 a 12 meses depois do aparecimentodos sintomas, permitindo que a maioria dos pacien-tes ‘superem’ a alergia. É prudente o cuidado nouso de hidrolisados, pois poucos pacientes podemapresentar reação a essas fórmulas [34]. Fórmula àbase de soja não é uma alternativa apropriada, pois60% delas também desenvolverão uma sensibilida-de semelhante às proteínas da soja [35]. Tambémtêm sido observadas alergias associadas a antígenosmenos comuns: trigo, aveia, peru, frango, arroz [36].

Colites alérgicas de origem alimentarAs colites alérgicas revelam-se com uma diarréiasanguinolenta nos primeiros meses de vida [37-41].O leite de vaca é o principal alérgeno responsávelpor esta afecção não mediada por IgE e que só aco-mete o intestino grosso. Esses lactentes parecem sau-dáveis e com crescimento satisfatório mas podem


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sofrer de anemia e de hipoalbuminemia no caso desangramentos digestivos crônicos nas fezes. Asensibilização às proteínas do leite pode ocorrer nocurso da amamentação, em razão da presença deproteínas do leite de vaca no leite materno. Cons-tata-se freqüentemente um antecedente familial deatopia. O diagnóstico pode ser sugerido porhipoalbuminemia e hipereosinofilia sanguínea.Eritema em placa, excessiva friabilidade, perda depadrões vasculares, às vezes pequenas ulceraçõesdo tipo afta são às vezes observadas quando de umarectosigmoidoscopia. As biópsias mostram edemade mucosa, infiltração eosinofílica maciça do epitéliode superfície, das criptas e da lâmina própria. Adescoberta de mais de 20 eosinófilos por campo dealta resolução (x400) firma o diagnósticona maioriade lactentes com colite alérgica [42]. Os sangra-mentos geralmente desaparecem depois de 3 dias deeliminação do antígeno. As mães que amamentamum bebê suspeito de colite alérgica devem seguirum regime sem leite e aguardar alguns dias antes dereiniciar a amamentação, tempo suficiente para queas proteínas do leite estejam ausentes de seu leite.Quando os lactentes são alimentados com fórmula éindicada uma fórmula extensivamente hidrolisada.

Outras manifestações digestivas

A síndrome de alergia oral é o equivalente a urticá-ria de mucosa. A ingestão de certos alimentos (emgeral frutas frescas e legumes) é acompanhada deprurido e de edema dos lábios, orofaringe e/ou dalaringe faríngea [43,44]. A rinite alérgica está asso-ciada com esta síndrome. As associações clássicassão observadas entre alimentos e pólens: bétula eavelã ou maçã; artemísia e salsão; ambrósia e me-lão. Observa-se homologias nesses alérgenos queexplicam a alergia cruzada [45]. O diagnóstico dealergia oral fundamenta-se em um histórico típicoe na demonstração de anticorpos IgE específicosou testes cutâneos positivos.

A gastroenteropatia eosinofílica é uma desordemcrônica. Caracteriza-se por eosinofilia sangüínea epor infiltrados inflamatórios predominantementeeosinofílicos no trato gastrintestinal. Na maioria doscasos a etiologia é desconhecida e não se sabe se

determinados alimentos, especificamente, são res-ponsáveis. Os lactentes portadores de enteropatiapor alergia ao leite de vaca geralmente apresentamlesão de mucosa (atrofia parcial ou subtotal dasvilosidades); no entanto, em alguns casos deenteropatia por leite um infiltrado eosinófilo do tra-to gastrintestinal pode ser visto [46].

Infiltrado eosinófilo do esôfago com ou semhiperplasia da zona basal e alongamento da papilavascular é geralmente interpretado como um sinalde refluxo ácido gastroesofagiano [47]. No entanto,em algumas crianças que sofrem de refluxogastroesofágico persistente e que apresentaminfiltrado eosinófilo no terço inferior do esôfago,certos alimentos foram claramente identificadoscomo desencadeadores [48]. Essas crianças quesofrem de gastrenterite alérgica por eosinófilos têmrefluxo, anorexia, dores abdominais pós-prandiais,náuseas, vômitos, diarréia [49] e, nos casos maisseveros, atraso do crescimento e enteropatia comperda protéica.

Persiste uma controvérsia sobre o papel da hiper-sensibilidade aos alimentos no desencadeamentodo refluxo gastroesofágico. Efetivamente, uma aler-gia às proteínas do leite de vaca foi diagnosticadaem 42% (85/204) dos lactentes portadores de reflu-xo [50]. O diagnóstico, na grande maioria deles,baseou-se em testes de laboratório mas a alergia sóera clinicamente manifesta em 19 dentre eles. Agravidade da esofagite ao diagnóstico não era dife-rente nos lactentes que sofriam somente de refluxogastroesofágico dos suspeitos de sensibilização aoleite de vaca. Os autores não estudaram a influênciade uma dieta elementar sobre a inflamaçãoesofagiana ou sobre os valores do pH em criançascom alergia ao leite de vaca. Uma progressiva elenta mas constante diminuição do pH esofagiano,entre as refeições, foi relatado por outros comocaracterística de crianças com refluxo gastroe-sofágico e alergia ao leite [51].

Anafilaxia sistêmica

A anafilaxia sistêmica é o protótipo das reaçõesao alimento ligadas às IgE. Edema de laringe,broncoespasmo ou choque podem ameaçar o prog-nóstico vital. A análise desses acidentes em crian-


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ças e adultos identificou como fatores de risco prin-cipal os antecedentes de asma, a ingestão de certosalimentos particularmente alergizantes como osamendoins e as nozes e o atraso na administraçãointravenosa de epinefrina (adrenalina) [52,53].

Manifestações cutâneas

Urticária aguda ou angioedema podem ser sinaisprecoces de anafilaxia. Estabelecer relação comum alimento é fácil quando as reações surgem emseguida à ingestão. Tais manifestações são sem dú-vida as complicações mais freqüentemente atribuí-das à alergia alimentar mediada por IgE. A alergiaalimentar é freqüentemente citada como a possívelcausa da urticária crônica. Um estudo representati-vo de 226 crianças portadoras de urticária crônica,testes cutâneos positivos para alimentos foram ob-servados em 31% dos pacientes. No entanto, so-mente 6% tinham história sugestiva de sensibilida-de alimentar e esse diagnóstico só foi confirmadopor testes de provocação oral em 4% das crianças[54].

A alergia alimentar encontra-se freqüentementeassociada à dermatite atópica. Num estudo recente,37% das crianças que eram portadoras de dermatiteatópica de moderada a grave tinham alergia a ali-mentos [55]. Esses números foram confirmadas poroutros autores [56]. Muitos pacientes com esta con-dição reagiram a sete antígenos alimentares comuns:ovo, leite, amendoim, trigo, soja, peixe e nozes[57,58]. A elevação da taxa de histamina do soro,após o teste de alimentos que provocam manifesta-ções cutâneas [59], o aumento da liberação dehistamina pelos basófilos [28,60] e a melhora dossintomas cutâneos depois de uma dieta de exclusão[61] demonstram o papel patogênico dos antígenosalimentares num certo número de doentes comdermatite atópica.

Manifestações respiratórias

As complicações pulmonares de uma alergia ali-mentar são as que mais oferecem ameaças àsobrevida. Segundo um estudo realizado com 200pacientes que responderam de maneira positiva à

ingestão de certos alimentos, 60% dentre eles apre-sentavam sintomas respiratórios: nasais em 66%,laríngeos em 43% e que afetam as vias aéreas infe-riores, em 24% [62]. Os espasmos laríngeos podemacarretar complicações que vão desde a rouquidãoou sensação de garganta irritada até o edema laríngeoagudo responsável por obstrução das vias aéreassuperiores e que põe a vida em risco. A rápida in-jeção de adrenalina por via subcutânea se impõe,portanto, em todos os casos. Os sibilos respiratóriosrelacionados com broncoconstrição raramente sãoobservados isoladamente. Nos pacientes asmáticossua presença testemunha a gravidade da reação.Testes de provocação brônquica pela metacolina,em duplo-cego, controlados por placebo, eviden-ciaram hiperreatividade brônquica que não haviasido revelada pela espirometria rotineira [63]. Esteestudo confirma que pacientes asmáticos portadoresde alergia aos alimentos podem apresentar hiper-reatividade brônquica quando submetidos a testesde provocação alimentar, sem apresentar sibilos,todavia. Na verdade, é possível que a freqüência doacometimento das vias aéreas inferiores ultrapassea taxa previamente relatada de 2-8% [64-66].

Procedimentos de diagnóstico

O diagnóstico da alergia a um alimento suspeitodeve sempre começar pela história médica e umexame físico. O interrogatório deve precisar o inter-valo entre a ingestão do alimento e os primeirossintomas, sua recorrência, a quantidade de alimentoingerido quando de sua ocorrência, suas caracterís-ticas precisas, a avaliação objetiva e a presença deoutros fatores concomitantes (o exercício, por exem-plo). Fazer anotações diárias sobre tudo que é con-sumido pode ajudar a esclarecer uma história poucoclara [67].

O histórico médico orienta sobre a escolha dostestes in vitro. Os testes cutâneos são de fácil rea-lização, baixo custo, e seus resultados estão dispo-níveis em 15 minutos. Sua sensibilidade varia se-gundo o antígeno alimentar testado [68]. Em linhasgerais, os testes cutâneos são mais confiáveis e úteispara excluir alergias alimentares mediadas por IgE[69,70]. Todavia, resultados falso-negativos podem


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ocorrer em crianças pequenas, em razão de sua fra-ca reação cutânea ou em pacientes tratados porimunossupressores ou corticoterapia prolongada porvia sistêmica e em doses elevadas. Os extratos co-merciais de certas frutas ou legumes são lábeis.Assim, quando os testes cutâneos são negativos maso histórico é muito sugestivo deveriam ser repetidoscom produtos frescos [71]. Os testes cutâneos sãogeralmente negativos em caso de alergia alimentarnão mediada por IgE [69,72,73].

Existem diversos testes in vitro (RAST, CAPRASTou ELISA) para detectar as IgE séricas específicascirculantes. Esses testes são freqüentemente utiliza-dos em pacientes com suspeita de alergia alimentar.A confiabilidade dos testes é da mesma ordem ouligeiramente inferior à dos testes cutâneos [68, 73].Além disso, não há vantagem em combinar os tes-tes cutâneos e a pesquisa de anticorpos específicos[68]. Tais testes devem ser realizados nos casos emque os testes cutâneos não podem ser realizados.Poderiam, talvez, permitir a predição da sensibilida-de clínica aos alérgenos alimentares principais comosugere Sampson e cols. [74].

A confiabilidade dos testes de transformaçãolinfoblástica foram objeto de diversos estudos.Alguns concluem pela ausência de valor diagnósti-co [22,75]. Outros chegam a conclusões positivas[21, 22, 69, 76]. A grande variedade de respostasindividuais no tocante à proliferação celular, a nãopadronização dos métodos e a variação nas concen-trações utilizadas diminuem a utilidade deste testepara o diagnóstico da alergia alimentare [77].

Não está estabelecido o valor diagnóstico exatona determinação de antígenos alimentares específi-cos de IgG, IgA ou de IgM. Eles são encontradosfreqüentemente no soro de indivíduos tolerantes aoalimento [78,79]. Considera-se hoje que a melhormedida para diagnóstico de alergia alimentar aindaé a realização de um teste padronizado de provoca-ção oral duplo-cego, controlado por placebo(DBPCFC, para “double-blind placebo-controlledfood challenge” em inglês). Numerosos autores uti-lizaram-no amplamente com sucesso na criança eno adulto (65,70,80). A convicção de que um certoalimento pode ser responsável pela sintomatologiaobservada pode efetivamente prejudicar a interpreta-

ção de certos sintomas, quando é realizado um testeaberto. A realização de um teste cego, tal como érealizado segundo o método DBPCFC evita este viés.[81]. Na prática, dois testes de provocação, um complacebo e outro com o alimento implicado, sãoaplicados por dia. Todavia, a freqüência das provo-cações precisa ser adaptada com sintomas tardios.O alimento pode estar escondido em um líquido(suco de fruta, fórmula...) ou num alimento de baixaalergenicidade (purê de maçã, mingau de aveia).Uma dose baixa (2,5 a 5% da dose que desencadeiaas reações conforme histórico das reações)é admi-nistrada a princípio, que depois é repetida a cada10-15 minutos. Esta dose é aumentada até um totalde 8 a 10g de alimento seco. Durante a provocaçãodeve ser preenchido um relatório de sintomas, porum observador que faz parte do processo duplo-cego. Os pacientes devem ser monitorados durante1-2 horas que se seguem ao final do teste, pois amaioria das reações ocorre durante esse período.Qualquer reação determina a interrupção do teste.Medicamentos (anti-histamínicos orais ou intra-veno-sos, adrenalina e/ou β

2-agonistas em nebulização)

devem estar disponíveis e devem ser administradosse necessário [82].

Não é necessária a biópsia gastrintestinal emcrianças com reações alérgicas imediatas. Em com-pensação, as biópsias intestinais são úteis nos casosde enteropatia alérgica em lactentes com diarréiacrônica e atraso do crescimento. Nestes lactentes, asbiópsias intestinais são obrigatórias para excluirdoenças como infecção crônica, linfangiectasia,doença celíaca ou atrofia congênita das micro-vilosidades. Uma sigmoidoscopia também é útil noslactentes alimentados ao seio que sofrem de diarréiasanguinolenta isolada para documentar diagnósticode colite alérgica e afastar as possibilidades dehiperplasia linfóide nodular ou de colite ulcerativa.As biópsias gástricas e esofagianas são necessáriasquando há suspeita de gastroenteropatia eosinofílica.Testes de absorção de açúcar para permeabilidadeintestinal podem ter um papel como ferramenta nãoinvasiva na identificação das enteropatias alérgicas[83].


26 Anais Nestlé 2000;60:20-31

Terapia

Dietas de exclusão

Uma vez comprovado o diagnóstico de alergia ali-mentar, a exclusão do alimento responsável é a únicaterapia apropriada. Os lactentes alimentadoscom fórmula portadores de alergia ao leite de vacamediada por IgE, ou que apresentam sintomasgastrintestinais de alergia ao leite de vaca, devemreceber fórmulas de proteína extensamentehidrolisada. Na ausência de uma rápida melhora nacondição clínica deve ser instituída a terapianutricional parenteral exclusiva por pelo menos2 semanas antes de utilizar um novo hidrolisado. Oaleitamento materno será mantido para o lactentenutrido ao seio. As mães devem ser advertidas paraque evitem as proteínas do leite de vaca, soja e ovospara prevenir nova sensibilização; suplementação decálcio para a mãe então é necessária. Nos casos decolite alérgica ativa com anemia e hipoalbuminemiaque não respondam à dieta de exclusão, o hidrolisadoprotéico será necessário. Fórmulas parcialmentehidrolisadas não são adaptadas aos casos de alergiaàs proteínas do leite de vaca. Fórmulas à base desoja são seguras para as crianças portadoras de aler-gia às proteínas do leite de vaca mediada por IgEmas não devem ser administrados nos casos deenterocolite provocada pelo leite de vaca.

Crianças com mais idade que já recebem dietamais diversificada devem ser instruídas para evitartotalmente o alimento responsável, o que requer umaleitura cuidadosa dos rótulos dos alimentos prepara-dos industrialmente. Os conselhos de um especialis-ta familiarizado com questões de alergia alimentarpodem ajudá-las enormemente a seguir corretamen-te um regime seguro e nutricionalmente adequado.

Tratamento médico

Não existe, hoje em dia, um tratamento proativo daalergia alimentar. O amendoim seria um candidatoideal para a imunoterapia, pois esse tipo de alergia,assim como a alergia aos frutos do mar, raramenteé superado. Todavia, graves efeitos colaterais, in-clusive uma reação anafilática fatal, foram observa-dos nos ensaios clínicos que representam uma di-

ficuldade maior para a imunoterapia [84]. Além dis-so, a imunoterapia só é transitoriamente eficaz nosindivíduos extremamente alérgicos [85]. Ocromoglicato de sódio foi investigado em diversosensaios clínicos quanto à sua eficácia em prevenirreações adversas a alimentos. Burks e cols. admi-nistraram a 10 crianças portadoras dehipersensibilidade ao ovo e dermatite atópica, con-forme planificação em cross-over e em duplo-cego,ora placebo, ora cromoglicato (40 mg/kg/dia) semobservar a menor modificação da sintomatologia oudas reações às provocações alimentares [86]. Certosestudos relataram resultados favoráveis após ocromoglicato mas foram utilizadas doses muito va-riáveis e a maioria dos autores não realizou testesde provocação alimentar com o objetivo de obser-var eventuais modificações das respostas aosantígenos suspeitos [87]. Portanto, é impossívelextrair qualquer conclusão definitiva sobre os efei-tos dos tratamentos medicamentosos da alergia ali-mentar.

Profilaxia

A primeira etapa na prevenção da alergia alimentaré um histórico familiar para identificar os indivídu-os em risco (por exemplo, irmãos portadores dealergia alimentar, antecedente familiar de doençaatópica grave). Foi demonstrado nessa populaçãoalvo que, efetivamente, o aleitamento ao seio exclu-sivo durante 6 meses e a exclusão de leite de vaca,ovos, amendoim e peixe da dieta da mãe durante afase de aleitamento ao seio, retardaram o desenvol-vimento de doença atópica nos dois primeiros anosde vida [88,89]. Um hidrolisado de proteína de leitedeve ser usado para suplementar a dieta depois dosprimeiros 4 a 6 meses e a introdução de sólidosdeve ser retardada até uma idade posterior. As die-tas de exclusão durante a gravidez provavelmentenão proporcionam nenhum benefício [89]. As fór-mulas parcialmente hidrolisadas podem ser admi-nistradas em populações de risco selecionadas paraa prevenção de doença alérgica [Comitê para Nutri-ção, ESPGAN. Comentário sobre fórmulas infantishipoalergênicas. Acta Paediatr 1993;82:314-9], em-bora persista a controvérsia sobre o benefício de


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uma fórmula parcialmente hidrolisada em compa-ração com uma fórmula extensamente hidrolisada[87].

O desenvolvimento da tolerância com a idade

A hipersensibilidade a muitos alimentos eventual-mente poderá ser superada. Crianças com alergia aoleite de vaca têm uma taxa de 87% de recuperaçãonum prazo de três anos [8]. Diversos fatores influ-em neste fenômeno. A idade no momento do diag-nóstico é um fator importante. Crianças que desen-volvem sensibilidade aos alimento antes de 3 anosde idade parecem superar as alergias alimentaresmais freqüentemente do que as crianças mais velhas[90]. No entanto, a sensibilidade a certos alimentospode persistir por toda a vida [90-92]. Tal comorelatado acima, o amendoim é um alérgeno muitopotente. Provoca reações que podem ser mortais.Esta hipersensibilidade aos amendoins só raramenteé transitória. Bock e cols. estudaram 32 pacientesalérgicos ao amendoim de 2 a 14 anos após umteste duplo-cego de provocação oral. Nenhum delestinha superado a sensibilidade aos amendoinsou perdido o teste cutâneo positivo [93]. Estes,todavia, não têm valor prognóstico [90,92]. Ascrianças que se tornam tolerantes a um alérgenofreqüentemente continuam a apresentar testescutâneos positivos durante anos. Todavia, segundodois estudos, as dosagens das IgE e IgG específicasmostraram um certo valor prognóstico. Dannaeus ecols. observaram, particularmente, em 82 criançasalérgicas a ovo, leite e peixe que uma taxa elevadade IgE/IgG no início do desenvolvimento de certasalergias associava-se a uma diminuição mais rápidana sensibilidade [29]. James e cols. observaram umaumento das IgG4 específicas associado a diminui-ção das IgE específicas em crianças com alergia aoleite de vaca e que se tornaram tolerantes [94]. Alémdisso, como vimos anteriormente, a determinaçãodas concentrações de IgE específicas pode permitira previsão de tolerância a certos alimentos [74].

Conclusões

Não existe ainda tratamento pró-ativo da alergiaalimentar. Uma vez estabelecido o diagnóstico, uma

dieta de exclusão bem acompanhada é o único tra-tamento eficaz. É preciso cuidado especial para evitardietas desequilibradas. Também é preciso que ospacientes disponham de medicação de emergênciapara o tratamento de anafilaxia e outras reaçõessérias. Acompanhamento dos testes de provocaçãosão apropriados para identificar pacientes que supe-raram a sensibilidade alimentar.

Agradecimentos

P. A. Eingenman foi patrocinado por Fundo Na-cional Suíço de Pesquisa Científica, Fundação DeReuter, Sociedade Acadêmica de Genebra e Fun-dação Ciba-Geigy.

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Estratégias na prevenção daintolerância às proteínas do leite de vaca

e das doenças alérgicasYvan Vandenplas1, Hugo Heymans2

AZ-Kinderen, Université’Libre de Bruxelles,1090 Bruxelles, Bélgica 1 e

Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam Medical Center1105 AZ Amsterdam, The Netherlands2

expressão das doenças alérgicas. Por outro lado, ascrianças nascidas durante os períodos de polinizaçãosofrem mais freqüentemente a alergia aos pólens[8].

A alergia às proteínas do leite de vaca (APLV)é a causa mais freqüente de doença atópica na pri-meira infância. Afeta cerca de 0,5% dos lactentesamamentados ao seio [6] e 2 a 5% das criançasalimentadas com fórmulas à base de leite de vaca[9]. No entanto, foram relatadas alergia ao leite devaca em altas taxas de até 1,6% em lactentes ama-mentados exclusivamente ao seio [7] e baixas quan-to 1,5% em lactentes que só receberam fórmulas[10].

Prevenção da alergia às proteínasdo leite de vaca

As opiniões divergem na literatura sobre o caráterpermanente ou transitório da APLV. Cerca de 80 a90% dos casos regridem antes da idade de 3 anos[11] mas 10 a 33% dessas crianças ainda serão alér-gicas ao leite aos 3 anos de idade e 26% ainda terãosintomas entre 9 e 14 anos [12,13]. Esta discrepân-cia na evolução natural dessa condição pode estarrelacionada com a seleção dos pacientes uma vez

Introdução

As doenças alérgicas afetam quase 33% da popula-ção e constituem um grande problema de saúdepública. A prevalência de dermatite atópica, asma eoutras manifestações alérgicas respiratórias têmaumentado dramaticamente na última década [1].O significado da crescente incidência desses trans-tornos atópicos assume uma importância maior emrazão do aumento dramático dos custos com a saú-de induzidos pelas doenças alérgicas e o menorcusto-benefício da prevenção relativamente ao tra-tamento para a sociedade, a família e o paciente[2,3].

Três fatores principais são necessários para quese desenvolva a alergia: 1) exposição ao alérgeno(proteínas da dieta, pó doméstico, animais de esti-mação, etc.); 2) predisposição genética e 3) fatorescolaborativos como as mudanças climáticas, o taba-gismo (passivo ou não), a industrialização, a polui-ção, etc. Outras variáveis interferem com as prece-dentes, principalmente o momento, a importância ea freqüência da exposição ao alérgeno incriminadobem como, no caso dos alérgenos alimentares, suaabsorção e seu metabolismo [4-7]. Como indicamos estudos com gêmeos, a herança e os fatoresambientais têm um peso aproximadamente igual na

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que a APLV é difícil de diagnosticar. Na verdade,os sintomas da APLV variam de leves (rinite, leveeczema, ...) a severos (enteropatia, anafilaxia).Nenhum é patognomônico e o diagnóstico requerum teste duplo-cego de provocação do alimento,controlado por placebo.

Admite-se, em linhas gerais, que as crianças aco-metidas por APLV são mais sensíveis à outras do-enças, como infecção e outras doenças atópicas, masisso não foi comprovado. Embora aceite-se, hámuitos anos, que a infecção favorece o desenvolvi-mento de alergia, estudos recentes sugerem o con-trário. A infecção poderia até mesmo contribuir paraprevenir mais do que favorecer a atopia [14].

A prevenção da alergia é (em parte) alérgeno-específica: a eliminação do contato com as proteí-nas do leite diminui a incidência da APLV. Duasestratégias são possíveis no tocante à prevençãosecundária. Caso um indivíduo não tolere uma pro-teína alimentar esta pode ser substituída por umaproteína de origem diferente ou por uma proteínacuja estrutura tenha sido modificada. A eliminaçãode uma proteína alimentar leva obrigatoriamente aocontato com outras proteínas (alergênicas) e podeexigir uma suplementação com outros nutrientes.Além disso, na prevenção primária pode não sernecessária ou desejável a eliminação total de umalérgeno potencial.

Caso o sistema imune do hospedeiro não tenhacontato com um epítopo, o fenômeno de tolerânciaa este alérgeno não pode se desenvolver. É o casode se especular, por exemplo, sobre a contribuiçãode traços de proteína de leite de vaca presentes noleite materno para a indução da tolerância a essasproteínas [16,17]. O ideal seria de permitir o conta-to do indivíduo com certas quantidades de proteínassuficientes para induzir tolerância mas não provocarreações alérgicas. A indução da tolerância às prote-ínas do leite de vaca depende da idade [18-20].O processo natural de maturação da mucosa intes-tinal é induzido pelo leite humano e pode ser repro-duzido com hidrolisados em animais de experiên-cia, mas é retardado pela ingestão precoce de leitede vaca [21].

Hidrólise fisiológica e industrialdas proteínas

O trato gastrintestinal está quase continuamente emcontato com substâncias estranhas (alimentos, bebi-das, etc.). Constitui, ainda, uma barreira mecânica efuncional (isto é, imunológica e não imunológica)entre o mundo “exterior” e o meio interno.

A hidrólise natural das proteínas no tratogastrintestinal resulta na sua digestão e diminui suaalergenicidade. Todavia, não se conhece nem a es-trutura exata nem o tamanho dos produtos dahidrólise intraluminal das proteínas. A hidrólise invitro, a ultrafiltragem e o tratamento térmico simu-lam esse processo pela diminuição do número deepítopos em termos de conformação e seqüências[22]. Um tratamento térmico a alta temperatura(1210C por 20 minutos) diminui a alergenicidadedas proteínas do soro mas somente reduz a dacaseína. O impacto do tratamento térmico é maisimportante sobre a conformação dos epítopos masos epítopos seqüenciais permanecem em certo nívelinalterado após a hidrólise enzimática industrial.Portanto, os epítopos seqüenciais são mais fáceis deidentificar. Com relação à APLV, peptídeos de 2.000a 10.000 daltons são capazes de induzir tolerânciaem animais previamente sensibilizados [23].

Os processos envolvidos no preparo de qualqueralimento podem gerar epítopos que não existiamno produto original. O “grau de hidrólise” pode serabordado em diferentes formas: bioquímica,imunológica e clínica. Os químicos utilizam o graude hidrólise para avaliar a proporção entre nitrogê-nio α-aminado em relação à quantidade totalde nitrogênio. É uma medida da alergenicidaderelacionada com o comprimento dos peptídios resi-duais. É difícil quantificar in vitro a atividadeimunológica dos hidrolisados [23,24]. Peptídeos depeso molecular idêntico podem diferir na capacida-de de induzir reações imunológicas, embora existauma provável relação inversa entre o comprimentoe reatividade imunológica. O peso molecular abaixoda qual a alergenicidade residual se torna imprová-vel depende da origem da proteína e varia, porexemplo, <2500-3000 daltons para as proteínas doleite de vaca para menos < 400 daltons para o

Estratégias na prevenção da intolerância às proteínas do leite de vaca e das doenças alérgicas

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bacalhau [25]. Na realidade, somente a prova clíni-ca permite avaliar definitivamente a alergenicidade.

Intervenções durante a gravidez

A abstenção de leite de vaca e ovos pela mãe duran-te a gravidez torna indetectável a presença deanticorpos do tipo IgE contra essas proteína nosangue do cordão [26,27]. A incidência da sensi-bilização na vida fetal é desconhecida [28,29],embora quantidades mensuráveis de proteínas ali-mentares sejam encontradas no sangue materno [6].a instituição de uma dieta “hipoalergênica” coma exclusão do leite de vaca e dos ovos durante agravidez (fase final) apresenta mais desvantagensno que diz respeito aos riscos de má nutrição ma-terno-fetal do que vantagens em termos daprofilaxia da alergia [4,5]. A ausência de contatoprecoce entre o sistema imune do feto e as peque-nas quantidades de proteína pode comprometer aindução de tolerância.

Aleitamento materno

O aleitamento materno é o meio fisiológico e idealdos lactentes nascidos a termo. As proteínas do leitehumano muito improváveis de sensibilizar lactenteshumanos. Não existe leite mais hipoalergênico parahumanos. O colostro e o leite humano favorecem odesenvolvimento da função de barreira imunológicae não imunológica da mucosa intestinal [4-6, 30].Um defeito nessa função de barreira poderia cons-tituir-se num dos mecanismos patogênicos dadermatite atópica em seguida a uma manipulaçãoanormal dos antígenos pelas células epiteliais.Assim, e por numerosas razões, os lactentes alimen-tados ao seio podem, apesar de tudo, desenvolverreações alérgicas às proteínas alimentares ou nãoalimentares [31].

É parte de um sábio provérbio que o álcool, asdrogas e os medicamentos atravessam a barreiraintestinal materna e são secretados no leite. Aβ-lactoglobulina é detectada no leite humano cercade 8 horas após a ingestão de leite de vaca em 50a 95% das lactantes [16]. Se considerarmos a re-

duzida incidência de APLV em lactentes escolhidosao acaso e aleitados exclusivamente ao seio, chega-se à conclusão que os vestígios de β-lactoglobulinapresentes no leite materno induzem mais a umatolerância do que provocam sensibilização. Admite-se, de modo geral, que uma sensibilização alimentarque surge durante ou no transcorrer do aleitamento“exclusivo” ao seio poderia ser o resultado de rup-turas dessa “exclusividade” [6,7,16] mas a hipótesede um efeito sensibilizante em razão da ingestão deleite de vaca no início da vida é negada por outrosque sugerem que esse contato precoce poderia pro-mover a tolerância [17,32]. O trato gastrintestinal éo principal mas não o único órgão no qual existemalérgenos. Uma sensibilização pode também serconseqüência da inalação de proteínas alimentares,ou contato por via cutânea [33-35] ou estar asso-ciada à presença de contaminantes, como, porexemplo, nos preparados vitamínicos [36]. Por exem-plo, as proteínas do leite de vaca podem existir emgrande quantidade no pó doméstico [37], provavel-mente contribuindo, para a sensibilização de certoslactentes.

Alimentação com fórmula

A alimentação exclusiva ao seio, sem restrições àdieta materna, é considerada como o padrão de re-ferência da alimentação infantil. O objetivo de qual-quer outro modo de alimentação de lactentes deve-ria ser, conseqüentemente, o de não provocar maisreações do que as que podem surgir em lactentesaleitados ao seio. Muitos produtos comerciais apre-sentados como tão hipoalergênicos quanto o leitematerno diferem, na verdade, pela origem de suasproteínas e no seu grau de hidrólise. Nos parágrafosseguintes tentaremos classificar esses produtos.

Soluções de aminoácidos puros

Estão disponíveis alimentos ou dietas a serem pres-critos pelo médico, sem lactose, com uma misturanormal de gorduras, constituída de aminoácidospuros. São indicados no tratamento dos casos deintolerância gravíssima às proteínas, como no casode intolerância aos hidrolisados “extensivos” [38-

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Yvan Vandenplas, Hugo Heymans

40]. Os bons resultados obtidos ultimamente comtais alimentos suscitam a questão da conveniênciade serem recomendados como a primeira escolhano tratamento de casos severos. Por razões econô-micas (preço muito elevado) e científicas (a elimi-nação total dos antígenos poderia inibir a induçãoda tolerância), esses produtos à base de aminoácidospuros não são recomendados na prevenção.Exemplos de “misturas de aminoácidos”: Neocate,Nutri Junior.

Alimentos de prescrição médica e fórmulascom alergenicidade acentuadamente reduzida

Alimentos medicinais sem lactose,à base de triglicérides de cadeia média:“dietas semi-elementares”Estes alimentos, de prescrição médica, foram de-senvolvidos para o tratamento de crianças acometi-das por enteropatias graves, cuja mucosa intestinal,na maioria das vezes, encontra-se severamente alte-rada e/ou atrofiada. Esta atrofia afeta a absorçãodos macro e micronutrientes. A alimentação dessesdoentes se faz graças a mecanismos de absorçãofacilitada. É por essa razão que foram elaboradosalimentos de prescrição médica, praticamente des-providos de lactose, com triglicérides de cadeiamédia (TCM) e oligopeptídeos, designados “semi-elementar”. Esses produtos, todavia, não são “não-alergênicos”. Alergenicidade e anafilaxia foram re-latadas tanto in vitro quanto in vivo [38,40-43].

Embora alguns dessas dietas semi-elementarestenham sido utilizados na prevenção [42-44], ne-nhum deles pode ser recomendado para a prevençãoprimária de APLV em razão de seu custo, de seusabor e de seu conteúdo lipídico (presença de TCM)em desacordo com a regulamentação européia rela-tiva às fórmulas para lactentes.-Exemplos de produtos semi-elementares (com afonte protéica): Alfaré (soro de leite), Alimentum(caseína), Pepti-Junior (soro de leite), Pregestimil(caseína).

Fórmulas extensamente hidrolisadas sem lactose esem TCMA maioria dos pacientes com APLV têm dificulda-

des na manipulação (imunológica) das proteínasmas não apresenta enteropatia. Por isso, têm neces-sidade de uma fórmula com proteína extensamentehidrolisada, mas com teor e composição das gordu-ras e carboidratos normais pois, por definição, aalergia às proteínas do leite de vaca limita-se à fra-ção protéica. O hidrolisado protéico dos produtos‘semi-elementares’ e das fórmulas extensamentehidrolisadas pode ser idêntica, portanto. Uma vezque, em linhas gerais, a composição das “fórmulascom alergenicidade acentuadamente reduzida” é adas fórmulas convencionais para lactentes, excetopelas proteínas hidrolisadas (e a presença de lactose),essas fórmulas devem ser consideradas como “ali-mento” e não como alimento-medicamentoso.

Os argumentos científicos que defendem a lactosecomo um nutriente essencial para lactentes são fra-cos. Sugeriu-se que a lactose facilitaria a absorçãodo cálcio [45]. Também afirmou-se que seria umafonte de galactose necessária para a síntese dosgalacto-cerebrosídeos implicados no processo demielinização dos neurônios [46]. Todavia, é impro-vável que a lactose seja realmente essencial e nemmesmo se sabe se deve ser considerada como ocarboidrato “preferencial”. Na verdade, nenhumacondição patológica foi atribuída até agora a umadieta sem lactose. Os resultados obtidos com asfórmulas de alergenicidade acentuadamente reduzi-da mostram que são tão eficazes quanto as dietassemi-elementares no tratamento da APLV [10].

Não está claro se os hidrolisados de soro de leitedevem ser preferidos aos hidrolisados de caseína[10,47]. O crescimento e a concentração mineraldo esqueleto mostram-se equivalentes comhidrolisado de caseína e com as fórmulas convenci-onais [48]. As crianças ingerem quantidades meno-res de hidrolisados do que de fórmulas convencio-nais [15, 19, 48, 49], mas chegam a um estadonutricional comparável [50]. O valor nutricional doshidrolisados de soro de leite e das fórmulas predo-minantemente à base de soro de leite, são seme-lhantes [51]. As retenções de cálcio alcançadas comfórmulas de hidrolisados de soro, hidrolisados decaseína e fórmulas predominantemente de soro oude caseína são comparáveis mas menores do que seobserva em lactentes aleitados ao seio [48,52]. O


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ganho de peso com o hidrolisado de soro tem sidomaior do que o alcançado com o hidrolisado decaseína (19,4 g/dia versus 9,8 g/dia) [47], emborauma recuperação adequada do crescimento tambémfoi relatada com hidrolisados de caseína [53]. Osabor amargo da maioria dos hidrolisados extensospode temporariamente limitar a ingestão de energia.Concluindo, os hidrolisados extensos mostraram-senutricionalmente adequados e seguros.-Exemplos de fórmulas de hidrolisados amplos, isen-tos de lactose, sem TCM (e fonte de proteína):Nutramigen (caseína), Pregomin (soja, colágeno,aminoácidos) Profylac ou Hypolac (soro).

Fórmulas amplamente hidrolisadas, sem TCM,com lactoseUm comentário especial precisa ser feito com rela-ção à lactose. Os pacientes em risco ou que sofremde alergia aos TCM não têm dificuldade em absor-ver a lactose. Somente no caso de enteropatia e emraras condições como na intolerância congênita àlactose esta não é tolerada. Por questões técnicase econômicas a indústria emprega o leite de vacacomo origem da maior parte da lactose. Ainda de-bate-se se a indústria é capaz de separar completa-mente a lactose dos elementos protéicos do leite devaca mesmo sabendo-se que o FDA aprovou oNutramigen para o tratamento da galactosemia e que,portanto, pode ser considerado como “sem lactose”.Se fosse necessário, a lactose poderia ser integradano processo de hidrólise o que evitaria a contamina-ção da lactose com vestígios de proteína do leitede vaca.-Exemplos de fórmulas com lactose, sem TGCM, àbase de hidrolisados extensos (e fonte protéica):Aptamil HA (caseína e soro de leite), Nutrilon Pepti(soro de leite).

Fórmulas de reduzida ou moderadaantigenicidade

Os lactentes não sensibilizados podem tolerar quan-tidades maiores de alérgenos do que os que sãosensibilizados. Sem dúvida, a alergenicidade resi-dual de um hidrolisado de antigenicidade parcial-mente reduzida é maior do que a de um hidrolisado

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de antigenicidade “acentuadamente reduzida” [4,24].Os hidrolisados parciais são fórmulas convencio-nais para lactentes exceto no que concerne as pro-teínas cujo grau de hidrólise é menos acentuado.As vantagens desses hidrolisados parciais estão noseu custo menos elevado, nas suas qualidadesnutricionais, na sua maior aceitabilidade (sabor) enos seus aspectos imunológicos suscetíveis de favo-recer a indução da tolerância.

Embora seja uma hipótese ainda não totalmentevalidada, parece lógico supor que uma fórmula par-cialmente hidrolisada, com sabor menos amargo devefavorecer um melhor estado nutricional. Os dadosda literatura, todavia, são contraditórios [51,54,55].Em um certo número de casos esses estudos refe-rem-se a fórmulas que nunca foram comercializadas.Em outros, a composição da fórmula foi modificadana medida dos resultados de avaliações precoces.Em uma publicação foi relatado aumento na inci-dência de regurgitações com um hidrolisado parcial[56], mas isso não foi confirmado em outros estu-dos [2,57,58].Exemplos de hidrolisados parciais: Enfalac HA(caseína e soro), Frisupep (soro), fórmula Nestlé HA(soro) (Nan-HA, Beba-HA, Nidal-HA, Nidina-HA,Good Start) Humana-HA (soro), Milumil HA (soro).

Produtos que não baseiam em proteínasdo leite de vaca

Um indivíduo não desenvolverá reações alérgicascontra proteínas com as quais não tem ou não tevecontato, pois nem tolerância nem sensibilizaçãopuderam se desenvolver. Portanto, parece lógicosubstituir as proteínas do leite de vaca pelas pro-teínas de outra origem. A soja, o leite de cabraou de jumenta, amêndoas, sementes de papoula,cereais, taro, carne de frango e vitela foram usadoscomo fonte de proteína para as fórmulas infantis. Amaioria dessas fórmulas é comercializada mas nãosão necessariamente desenvolvidas como alimenta-ção ‘completa’ para o lactente. Todavia, os lactentespoderão tronar-se sensibilizados a essas proteínas,pois nenhuma é não-alergênica. A prevalência daalergia às proteínas da carne (frango, vitela) é me-nor do que a que se observa com a maioria dosleites. As proteínas do leite de cabra têm uma certa

identidade com as do leite de vaca, provocando umareação cruzada [59]. As reações adversas à sojapodem surgir em 17 a 47% dos lactentes alérgicosàs proteínas do leite de vaca, tornando as proteínasda soja tão alergênicas quanto as do leite de vaca[2,4,5]. Na Itália, todavia, a alergia à soja não écomum nas crianças atópicas [60]. Seja como for,as fórmulas à base de soja são de origem vegetal eassim, não contém lactose.

Efeito preventivo das diferentes fontesalimentares: análise críticaAleitamento ao seioA maioria dos estudos conclui que em comparaçãocom a alimentação com fórmula baseada no leitede vaca, é reduzida a incidência de APLV duranteo aleitamento ao seio exclusivo em populaçõesde lactentes de alto risco [7,61]. Para a prevençãosecundária, (em crianças sensibilizadas) parecemrecomendadas restrições na dieta materna ou even-tualmente, o aleitamento ao seio deve até mesmoser interrompido [31].

O efeito de longo prazo do leite humano sobre odesenvolvimento posterior de doenças atópicas nãofoi demonstrado de modo definitivo nos ensaios deprevenção primária e tampouco nos de prevençãosecundária. Por exemplo, observa-se atualmente, naSuécia, um aumento da incidência das doenças alér-gicas, paralelamente com aumento do aleitamentomaterno [62], o que sugere a origem multifatorialda doença atópica.

A alimentação exclusiva ao seio até os 6 mesesde idade diminuiria a incidência das manifestaçõesalérgicas pelo menos até a idade de 4 anos ou mesmoaté os 17 [7,61]. Outros autores sugerem que asdietas de exclusão adotadas pelas mães e o controledos fatores ambientais aumentam o efeito preventi-vo do aleitamento materno em relação à asma e àdermatite atópica nos lactentes de risco [63]. Noentanto, numerosos estudos contradizem tais afir-mações [61, 64]. Algumas publicações sugerem,finalmente, que os fatores ambientais e/ou a ausên-cia de predisposição genética desempenham umpapel mais importante, nesse aspecto, do que asintervenções dietéticas [22,65].

Para Savilahti e cols. a incidência de doençasatópicas em lactentes prematuros alimentados comleite humano é mais elevada aos 11 anos de idadedo que entre as que foram alimentados com fórmulaà base de leite de vaca [66]. Em compensação, se-gundo Gustafsson e cols., não haveria nenhumadiferença entre as crianças com antecedentesfamiliais de atopia na incidência de doenças atópicasaos 7, 11 e 14 anos de idade, quer tenham sidoalimentadas com leite humano (sem dieta de exclu-são) ou com uma fórmula à base de leite de vaca[67]. O aleitamento materno, por outro lado, deve-ria proteger, aos 6 anos de idade, contra os sibilos(wheezing) devidos a infecções respiratórias mas,para alguns, somente nas famílias não atópicas;outros demonstraram esse efeito nos lactentes derisco e portanto, nas famílias atópicas [2,68]. Final-mente, foi recentemente sugerido que uma dietade exclusão, praticada pela mãe durante a lacta-ção, não reduziria a atopia mas aumentaria aprevalência do eczema e da alergia, o que sugereque a exposição a alérgenos em decorrência daingestão materna aumentaria a tolerância em vezda sensibilização [17].

Muitos estudos sobre os efeitos do aleitamentomaterno sobre o desenvolvimento posterior de atopianão levam em consideração suficiente os fatoresperturbadores, principalmente os associados aoambiente (tabagismo, poluição, animais domésticos,etc.), contexto genético e idade da introdução doleite de vaca e outros alimentos. A maioria dosestudos também deixa de considerar outros efeitosfavoráveis do aleitamento ao seio como seus efeitosprotetores em relação às infecções e seu teor deácidos graxos essenciais. O leite humano é rico emácidos graxos n-3 e n-6 que não existem na maioriadas fórmulas para lactentes. Os recém-nascidos emrisco de desenvolver doenças atópicas têm taxasdos ácidos araquidônico (C20:4 n-6) e docosa-hexaenóico (C22:6 n-3) no sangue do cordão signi-ficativamente inferiores às de outros lactentes [69].O leite das mães de crianças que sofrem de dermatiteatópica contém, por outro lado, reduzidas taxas deácidos graxos precursores da prostaglandina E [70].Conseqüentemente, formulou-se a hipótese de umaanomalia do metabolismo dos ácidos graxos da sé-rie n- 6 e da prostaglandina E que favoreceria o


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desenvolvimento da atopia [71]. Além disso, asuplementação de ácido γ-linolênico (C18:3 n-6)melhora as lesões da dermatite atópica de doentesque, de outra forma, resistiam a tratamento [72].Isso tudo sugere que os ácidos graxos poliin-saturados de cadeia longa poderiam ser benéficosnessas situações o que justifica que certos hidro-lisados tenham sido suplementados dessa forma.

O aleitamento materno durante 4 a 6 meses, emassociação com uma introdução retardada de umaalimentação diversificada, e de medidas ambientaisque objetivam reduzir o pó doméstico, o fumo e apresença de animais domésticos, reduz a incidênciados sintomas gastrintestinais atribuídos às proteínasdo leite de vaca e diminui a incidência e/ou a seve-ridade das doenças atópicas, particularmente doeczema nos lactentes de famílias atópicas e nãoatópicas. Na prevenção primária, uma dieta maternahipoalergênica não pode (ainda) ser recomendadapara o período de aleitamento na população em gerale tampouco aos lactentes de (alto) risco em razãodos resultados contraditórios da literatura. Contu-do, é recomendada a dieta de exclusão, em combi-nação com outras intervenções para reduzir os ris-cos associados ao ambiente, nos lactentes sintomá-ticos ou sensibilizados (prevenção secundária). Osestudos, todavia, não estão todos de acordo comessas afirmações; alguns sugerem até mesmo o con-trário. Recentes resultados de Arvola e Isolaurisugerem que a eliminação dos antígenos responsá-veis da dieta da mãe lactante não previne asensibilização da criança nem o desenvolvimentode doença atópica [31].

Fórmulas extensamente hidrolisadasHidrolisados de soro de leite ou de caseína comantigenicidade acentuadamente reduzida diminui aincidência da APLV em lactentes de risco, quersejam empregados na prevenção primária, querna secundária [41, 42, 73-75]. Os efeitos a longoprazo desses hidrolisados sobre o posterior desen-volvimento de doenças atópicas ainda estão sendodiscutidos o que não surpreende, tendo em vista asnumerosas variáveis que influenciam resultados deinteresse. A incidência de doença atópica tardia,particularmente do eczema, diminuiu nos lactentes

de risco alimentados exclusivamente com umhidrolisado de caseína ou do soro de leite [73]. Asdiferenças na composição dos hidrolisados e nostipos de diversificação alimentar tornam arriscadaqualquer conclusão sobre o resultado final dessesestudos [41,42,73]. Halken e cols. comprovaram umadiminuição significativa das APLV aos 18 mesesmas não puderam encontrar outras diferenças noespectro das manifestações atópicas [41]. Por outrolado, Zeiger e Heller relataram uma diminuiçãona sensibilização ao leite e da alergia alimentar emgeral antes dos 2 anos de idade mas nenhuma outradiferença foi observada aos 7 anos de idade [73].

Hidrolisados parciaisOs hidrolisados parciais administrados de formaexclusiva a partir do nascimento a lactentes de altorisco (prevenção primária), com ou sem outra in-tervenção ambiental reduziram a incidência deAPLV [2, 57, 58]. Seu efeito preventivo e cumu-lativo persistia aos 5 anos de idade mesmo queapenas se trate da conseqüência de manutenção dosbenefícios registrados durante o período no qualo hidrolisado foi administrado [2,58]. Em outraspalavras, a APLV não só foi retardada mas preve-nida na maioria dos lactentes alimentados desdeo nascimento aos 6 meses de idade com umhidrolisado parcial. No entanto, em razão de seupoder alergênico residual, os hidrolisados parciaisnão deveriam ser prescritos aos lactentes portado-res de APLV a título de prevenção secundária.

Uma meta-análise agrupando 15 estudos de ali-mentação de lactentes de risco exclusivamente comum hidrolisado parcial durante 3 meses, pelo me-nos, confirmou seu efeito benéfico [76]. A alimen-tação durante 4 a 6 meses evidenciou uma reduçãosignificativa da incidência cumulativa das mani-festações atópicas [2,58]. Embora seja arriscadocomparar os resultados de estudos diferentes e re-alizados em períodos diferentes com diferentes po-pulações de lactentes, os resultados obtidos porChandra e cols. mostram um benefício comparável,ou talvez superior, de um hidrolisado parcial de sorode leite em relação a um hidrolisado extenso decaseína [2, 77]. Assim, também Oldaeus e cols.obtiveram resultados semelhantes em lactentes

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alimentados exclusivamente com hidrolisado par-cial ou hidrolisado amplo durante 1 a 3 semanas,apesar de certos resultados serem a favor doshidrolisados extensos. No entanto, o grau de hidrólisedo hidrolisado parcial não é conhecido o que tornaimpossível chegar a uma conclusão. Além disso, amaioria dos lactentes foi nutrida exclusivamente aoseio durante 3 meses pelo menos e as tendênciasque pareciam significativas após a introdução tardiados hidrolisados já estavam presentes quando amaioria dos lactentes ainda se alimentava (exclusi-vamente) ao seio [75].

Nos estudos prospectivos, os efeitos da preven-ção da alergia alimentar só foram demonstrados noslactentes de risco, ou seja, aqueles que têm pelomenos um parente de primeiro grau (parente ou ir-mão) que sofre de doença atópica documentada.Outros estudos serão necessários para determinar seeste efeito dos hidrolisados parciais sobre o desen-volvimento posterior de atopia é um resultado decaráter primário ou a conseqüência de uma inter-venção ambiental ou o efeito cumulativo do não-desenvolvimento de APLV [2,57,58].

Aspectos futuros:indução ativa da tolerância oral?

Os desenvolvimentos futuros relacionam-se espe-cialmente com fórmulas que não se baseiam noleite de vaca. Uma vez que as reações alérgicas sóse manifestam contra proteínas que são estranhasao sistema imune humano, fórmulas com base em“proteínas (lácteas) humanas poderiam oferecer umaalternativa válida aos produtos atuais. A alimenta-ção artificial deve imitar o leite humano tanto quan-to possível e as proteínas humanas obtidas pelaengenharia genética devem ser não-alergênicas.Todavia, surge a questão de serem ou não necessá-rias quantidades mínimas de proteínas não humanaspara o desenvolvimento da tolerância. Talvez te-nham de ser acrescentadas a essas “novas” fórmulaspara induzir a tolerância tal como ocorre na nature-za [6, 26]. Embora modelos animais para estudara indução da tolerância oral tenham sido desenvol-vidos [78] pouco se sabe sobre a indução da tole-rância nos seres humanos. Por enquanto, oshidrolisados existentes podem ser melhorados pela

redução ainda maior da alergenicidade residual emelhora do sabor.

Ambiente

O ambiente é provável ser uma das variáveis maisimportantes. No entanto, é freqüentemente negligen-ciado e difícil de quantificar e qualificar. As predis-posições genéticas e os fatores ambientais são difí-ceis de separar na vida diária. Lactentes nascidosnuma mesma família têm herança genética seme-lhante mas também crescem em um ambiente seme-lhante. No entanto, o tabagismo (mesmo passivo)parece ter um impacto importante na doença (res-piratória) atópica. A sensibilização também podeocorrer pela inalação de proteínas alimentares oupelo contato cutâneo [31, 33-35]. Proteínas do leitede vaca podem ser detectadas em quantidadesapreciáveis no pó doméstico o que provocaria asensibilização de um paciente pela mucosa nasal[37]. A razão de aumentarem as alergias nas so-ciedades modernas ainda é desconhecida mas podeestar associada ao ambiente no qual as criançasnão ficam suficientemente expostas aos antígenosmicrobianos [14].

Conclusões

O aleitamento ao seio é o modo fisiológico e idealde alimentar os recém-nascidos a termo. As proteí-nas do leite humano muito dificilmente sensibiliza-rão lactentes humanos. Assim, não há leite maishipoalergênico para humanos. Os efeitos de umprograma de prevenção elaborado para reduzir aincidência e a intensidade das manifestação atópicassão difíceis de demonstrar conclusivamente, pois aorigem da atopia é multifatorial, compreendendocomponentes genéticos e ambientais. A alergia àsproteínas do leite de vaca é uma das principais dentreas primeiras alergias que se desenvolvem. Para au-mentar nossos conhecimento sobre esses fatoressão necessários maiores controles nos futuros estu-dos. Mas, quanto mais esses fatores são controla-dos experimentalmente, menos pode-se aplicá-losna prática por causa de sua decrescente aceita-bilidade. Os desafios são diferentes quando se tem


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uma população genérica em lugar de um grupo se-lecionado, homogêneo e altamente motivado.

Atualmente, as fórmulas extensamente hidro-lisadas são recomendadas para substituir as fórmu-las à base de leite de vaca na alimentação de lactentesalérgicos a essas proteínas. As dietas de exclusãosempre comportam um risco de interferência como crescimento [15,79]. Para a prevenção primária,nos casos em que a mãe não pode amamentar seufilho, os hidrolisados extensos e parciais são reco-mendados em razão de sua reduzida alergenicidade,da qual se sabe que diminui a prevalência e a inci-dência da APLV nos lactentes de risco. Não se sabese esta intervenção tem os mesmos efeitos favorá-veis sobre o desenvolvimento de doenças atópicastardias. Dietas e fórmulas devem ser testadas in vitroe in vivo quanto à sua eficácia e valor nutricionalantes de serem recomendadas para prevenção deatopia. Teste clínico-nutricional é importante por-que os níveis de nutrientes no plasma dependemde sua biodisponibilidade. Assim também, as po-tenciais discordâncias entre a avaliação daalergenicidade in vitro e in vivo dos substitutosdo leite de vaca necessitam ser testadas clinicamen-te quanto a eficácia de cada produto comercializado.Portanto, é urgente que se possa dispor de um maiornúmero de estudos clínicos que comparem a eficá-cia e propriedades nutricionais dos hidrolisadosextensos e parciais.

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NOTA IMPORTANTEAS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADASQUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O BEBÊ, CONSTI-TUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA OLACTENTE. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO ÀIMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍO-DO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA OALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DACRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPE-TAS DEVE SER DESENCORAJADO POIS PODE TRAZEREFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL.A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DEVOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONA-DO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDA-DO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEMSER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E OCUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLI-CAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTOAO SEIO - PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLU-SIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DEUMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE OLEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉMO MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O BEBÊ. CASO VENHAA SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃOPOR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDASINSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPAROCOM HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEI-RA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEMCAUSAR DOENÇAS.

OMS - CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBS-TITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. MS,INAN, CNS - NORMA BRASILEIRA PARA A COMERCIALIZAÇÃO DEALIMENTOS PARA LACTENTES. RESOLUÇÃO CNS NO. 31/92 DE 12 DEOUTUBRO DE 1992.

INFORMAÇÃO DESTINADA EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SAÚDEIMPRESSO NO BRASIL


RE/OO TA.993.64.00.26

atopia na infância

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