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ENFERMAGEM CIRÚRGICA

Profa. MsC. Valéria Aguiar

FATO

RES

DE

RIS

CO

C

IRÚ

RG

ICO

Patologia

Relacionados ao cliente

Relacionados à cirurgia e anestesia

Relacionado ao hospital

Faixa etária

Estado nutricional

Hábitos pessoais

Potencial de contaminação

Grau de urgência

Tipo de Anestesia Finalidade

Sítio Cirúrgico

Interferem na recuperação PO

Interação medicamentosc/

anestésico e analgésico Recursos material e

pessoal

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Fatores de Risco que Afetam o Paciente Cirúrgico

- Avaliar IMC, dobras cutâneas, níveis de

proteínas séricas;

- Os nutrientes são necessários para

reparo tissular e resistência à

infecção.

- Após a cirurgia, o

doente precisa de no mínimo 1500Kcal/dia

(proteínas, vitaminas

A, C e zinco).

Estado Nutricional e Hídrico

Obesidade

Subnutrição

Perda de peso

Alt. Nutric. Pacte

hospitalizado

Def. Nutrien. Específic.

Alteração metabólica

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Obesidade

Aumenta o risco cirúrgico

Interfere na farmacocinética

(absorção, biotransformação,

distribuição e eliminação);

Interfere na cicatrização – grande panículo adiposo diminui a oxigenação tecidual;

Risco pós-operatório para atelectasia pela diminuição da expansão da caixa torácica;

Risco pós-operatório para trombose venosa profunda;

Idade Criança

Estado fisiológico imaturo; Maior variação da temperatura corporal; Pequena perda de sangue pode ser grave.

Idosos

Diminuição da reserva cardíaca, pulmonar, hepática, renal e neurológica. Maior fragilidade cutânea; Tecido subc. diminuído com maior perda de calor. Deficiência para eliminar anestésico.

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Uso de Drogas

Risco de desnutrição (alcoolismo), hemólise, depressão do SNC e maior tolerância aos anestésicos.

Estado Respiratório

Necessário Função respiratória ótima.

Avaliar doença respiratória (asma,

enfisema). São ameaças para a

recuperação e risco para atelectasia.

Fumo – cessar 2

meses antes

Medicação

Menor depuração mucociliar, acúmulo de

ateroma vascular, menor

irrigação tecidual

(nicotina).

Interage com

anestésicos e

demais medicam

entos.

Estado Cardiovascular

- Previne infecção - Promove cicatrização - Previne hipovolemia e

déficit cardíaco com anestésico.

- HAS descompensada (mascara sangramento

trans-operatório)

Função Hepática

Responsável pela Farmacocinética/

biotransformação e metabolismo dos

medicamentos usados no PO.

Doença hepática – risco de mortalidade

no PO.

Função Renal

Excreção de medicamentos e seus metabólitos. O estado ácido-

básico e o metabolismo são importantes na administração .

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Fator

Imunológico

Histórico de alergias.

Investigar reação

alérgica prévia:

medicamento,

alimento, transfusão

de sangue, uso de

contrastes.

Hiperglicemia aumenta

risco de infecção na

ferida operatória.

Pactes que receberam

corticóides - risco para

insuf. supra-renal.

O estresse

influencia a

função

corporal.

Identificar

ansiedade pré-

op.

Fator

Psicossocial

F

A

R

M

A

C

O

C

I

N

É

T

I

C

A

Absorção

Distribuição

Biotransformação

Eliminação

Ação do fármaco do local onde ele é depositado até a circulação sanguínea. Penetram nos tecidos com diferentes

velocidades.

Transferência do fármaco da circulação aos tecidos. Alguns tecidos acumulam alta

quantidade de fármaco que servem como reserva, prolongando a sua distribuição .

Varia de pessoa a pessoa. Depende da constituição física. Pactes obesos e idosos

têm maior dificuldade.

Após a biotransformação os fármacos alteram a estrutura química, permitindo a sua

eliminação pelo fígado ou rins.

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Interação Medica mento

Anti-hipertensivo

Antiarrítmico

Anticoa gulante

Anti depressivo

Insulina Diurético

Corticóide

Antibiótico

Neomicina, canamicina estreptomicina c/ curare interfere na transmissão neurológica c/ PCR

Comprometem a condução

cardíaca durante a

anestesia.

Risco de

hemorragia Risco de bradicardia

e hipotensão

Depressão do

SNC

Desequilíbrio

hidroeletrol. no PO Risco de

hipoglicemia no PO

Compromete a

cicatrização

Analise as afirmativas quanto à assistência de Enfermagem ao paciente pré-operatório:

1. No pré-op. mediato, o paciente deve ser assistido em relação aos aspectos físico, psíquico, espiritual e de integração com a equipe e seus familiares.

2. Conforme recomendação no pré-op. mediato realizar tricotomia e a medicação pré-anestésica prescrita.

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3. No pré-op. imediato verificar se o paciente retirou joias, próteses dentárias, óculos, relógios, maquiagem, esmalte.

4. No pré-operatório imediato deverão ser realizados, conforme prescrição, procedimentos como sondagem nasogástrica, sondagem vesical de demora, lavagem intestinal ou punção venosa.

CUIDADOS DE ENF. PRÉ-OP. MEDIATO • Prevenir quanto a náuseas, vômitos, dor, deambulação

precoce, alimentação pós-operatória; • Avaliar medicamentos que interfiram no ato cirúrgico; • Preparo do intestino quando indicado, podendo

iniciar dias antes da cirurgia ou na véspera da mesma;

• Avaliar co-morbidades e o motivo da intervenção: diabetes, hipertensão, doença hepática, cardíaca, distúrbio de sangramento, nefropatias, doença respiratória crônica, uso de drogas ilícitas e lícitas, cirurgias anteriores;

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• Incentivar exercícios respiratórios principalmente aos pacientes com risco e solicitar ao paciente tabagista para cessar o fumo;

• Orientar quanto aos exercícios com MMII para prevenir TVP pós-operatória;

• Encaminhar o paciente para a realização dos exames pré-operatórios;

• Realizar as orientações necessárias;

Exames Pré-Operatórios

• Avaliação imunológica: evidencia anemias e imunossupressão. Importante para cirurgias de grande porte, com risco de perda de sangue elevada e pacientes com doenças crônicas.

– Hemograma completo com leucometria e linfocitometria;

• Coagulograma: evidencia risco de hemorragia durante e após a cirurgia e risco para desenvolver doenças trombolíticas.

– Tipagem sanguínea e fator Rh; Contagem de plaquetas; Fatores de coagulação e tempo de sangramento.

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Exames Pré-Operatórios

• Bioquímica: estabelece a função dos sistemas nobres (hepática, renal, endócrina).

– Glicemia de jejum e glicemia pós-prandial ou curva glicêmica;

– Creatinina sérica; Uréia; Sódio; Potássio;

– TGO e TGP

• Avaliação da urina – EAS ou urocultura;

Exames Imaginológicos • RX de Tórax - indicado para:

– Clientes maiores de 65 anos; – Clientes sintomáticos independente da idade; – Clientes com fatores de risco para doença pulmonar: tabagista, DPOC,

cardiovascular, neoplasia, cirurgia torácica.

• Eletrocardiograma (ECG) - indicado para: – Homens acima de 40 anos; – Mulheres acima de 50 anos; – ECG realizado há mais de 2 meses; – Grandes cirurgias; – Fatores de risco para DCV - HAS, diabetes, tabagismo, obesidade,

vasculopatia periférica.

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Exames de Média e Alta complexidade

• Ecocardiograma;

• Prova de esforço;

• Teste de capacidade vital – espirometria;

• Ultrasom abdominal;

• Cintilografia, tomografia, ressonância magnética;

• Avaliação de tireóide – T3, T4 e outros;

• Esses exames serão realizados com relação a clínica do paciente cirúrgico e serão acompanhados por laudos médicos.

Investigação Pré-Anestésica

• Para a realização de uma anestesia segura, é importante que o paciente realize avaliações clínicas, laboratoriais e radiológicas;

• Indispensável a anamnese acompanhada do exame físico;

• Todo paciente cirúrgico será analisado conforme Protocolo da Sociedade Americana de Anestesiologia – ASA.

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O paciente J.C.S. durante sua avaliação de risco anestésico foi classificado como ASA III. Qual item abaixo evidencia as características desse paciente?

A) Hipertenso, obeso ou diabético com restrições mínimas sobre as atividades.

B) Sem distúrbios fisiológicos, biológicos ou psiquiátricos.

C) Diabetes grave com complicações sistêmicas e limitação da atividade.

D) Disfunção de sistemas vitais (pulmonar e cardíaco).

E) Grande trauma cranioencefálico ou ruptura de vísceras

Classificação da Sociedade Americana de Anestesiologia - ASA

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O enfermeiro, ao participar do preparo pré-op. de um paciente, reconhece que o jejum pré-op. tem objetivo de prevenir:

a) Febre intensa

b) Vômitos

c) Constipação pós-operatória

d) Dor em cólica

e) B e C estão corretas

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O Enfermeiro deve atentar aos efeitos das medicações pré-anestésicas, como bradicardia e hipotensão. Faz parte do plano de cuidados após a administração desse grupo de medicamentos:

A) Manter paciente no leito, verificar SSVV, gradear o leito

B) Manter paciente em fowler e verificar SSVV

C) Verificar SSVV e leito gradeado

D) Paciente em decúbito lateral E., verificar SSVV e uso da camisola pré-operatória

E) Gradear o leito, paciente em fowler, verificar SSVV

A sedação pré-anestésica deve ser realizada:

A) 45 a 75 min antes da cirurgia com o pacte no leito;

B) 30 a 40 min antes da cirurgia com o pacte no CC;

C) 2 horas antes da cirurgia e o pacte deve estar no CC;

D) 1 hora antes da cirurgia;

E) 15 min antes da cirurgia com o pacte na RPA.

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A pacte R.G., 35 anos, sexo feminino, IMC de 32, 120 kg, será submetida a gastroplastia por videocirurgia. Admitida na unidade de CMC. Durante a aplicação do histórico de enfermagem, o enfermeiro levantou os seguintes problemas: assadura em região suprapúbica devido a prega formada no abdomen; abertura pequena da boca; pescoço curto; sudorese intensa nas mãos e axilas; uso de piercing em narina direita; uso de prótese dentária na arcada superior; limitação com relação a flexão dos joelhos. Nessa situação avalie os seguintes procedimentos:

I. comunicar ao enfermeiro do CC a respeito da sudorese intensa;

II. Solicitar visita pré-operatória do anestesista;

III. Retirar piercing da narina direita;

IV. Encaminhar a paciente para o CC sem retirar a prótese dentária à fim de facilitar a abertura da boca para a entubação;

V. comunicar ao enfermeiro do CC acerca da limitação da limitação dos joelhos;

VI. Realizar higiene íntima devido a assadura.

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São procedimentos adequados em um plano de cuidadopré-operatório apenas os descritos em:

A) I, IV e VI.

B) II, III e V.

C) I, II, III e V.

D) I, IV, V e VI.

E) II, III, IV e VI

CUIDADOS DE ENF. PRÉ-OP. IMEDIATO • Na véspera da cirurgia

• Verificar lista cirúrgica e confirmar reservas de sangue e materiais especiais (biópsias, materiais cirúrgicos especiais).

• Rever resultado dos exames (hemograma, bioquímica, coagulograma, tipagem sanguínea);

• Manter higiene corpórea, exame físico da pele e unhas, banho na manhã que antecede o ato cirúrgico;

• Verificar Jejum de 8 a 12 horas;

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• Em relação à tricotomia, é CORRETO afirmar:

A) sempre é feita um dia antes da cirurgia

B) sempre é feita no andar

C) é feita no mínimo 2 horas antes da cirurgia.

D) em algumas situações pode ser feita no centro cirúrgico.

Para evitarmos a broncoaspiração, a queimadura, a atelectasia e a infecção no pós-operatório, os cuidados de enfermagem que devem ser observados são consecutivamente: A) Observar a FR, FC, PA e o jejum; B) Orientar a retirar jóias, esmaltes e adornos, observar jejum e banho na manhã da cirúrgia; C) Orientar a respiração profunda, orientar quanto o banho na manhã da cirurgia, retirar jóias e adornos e observar o decúbito lateral esquerdo; D) Orientar quanto ao jejum de 8 horas, retirar objetos e adornos, orientar quanto os exercícios respiratórios e quanto ao banho na manhã do ato cirúrgico; E) Orientar quanto ao jejum, verificar sinais vitais, observar a presença de próteses metálicas;

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CUIDADOS DE ENF. PRÉ-OP. IMEDIATO

• No dia da cirurgia:

• Preparo de pele: banho completo na manhã da cirurgia e 1 hora antes do procedimento; tricotomia no máximo 2 horas que antecedem o ato cirúrgico e degermação da pele no local da cirurgia. Não lavar os cabelos no dia da cirurgia.

• Realizar medicação pré-anestésica quando prescrita. Observar a droga e os cuidados após a administração da droga;

• Realizar monitorização cardíaca e respiratória;

• Verificar SSVV – 30 minutos antes do encaminhamento ao CC.

• Remover acessórios: grampos, colares, anéis, brincos, próteses dentárias, lentes de contato, absorventes internos, retirar roupas íntimas; indentificá-los e guardá-los.

• Providenciar anotações no prontuário.

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• I) O paciente portador de crise convulsiva em uso de fenobarbital poderá ter alterações no metabolismo dos agentes anestésicos.

• II) antibióticos como a canamicina potencializam a ação dos anestésicos podendo interromper a transmissão nervosa e causar PCR.

• III) Anticoagulantes aumentam o risco de hemorragia. Interromper no mínimo 48h antes da cirurgia, ou sob supervisão médica.

• IV) Antidepressivos e Anti-hipertensivos aumentam o efeito hipotensor dos anestésicos.

CUIDADOS PÓS-OP. IMEDIATO

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA - RPA • OBJETIVOS

– Manter a ventilação pulmonar – Prevenir hipoxemia e hipercapnia. Essa situação

pode ocorrer se a via aérea estiver obstruída e a ventilação reduzida.

– Prestar ao paciente todos os cuidados necessários, até a recuperação de seus reflexos e estabilização dos SSVV.

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CUIDADOS PÓS-OP. IMEDIATO

• Para um paciente que está na fase de retorno da anestesia geral, entre os cuidados de enfermagem mais importantes estão:

A) Desobstrução das vias aéreas, observação do aspecto do curativo e ausculta cardíaca; B) Avaliação da perfusão periférica, anotação da oximetria de pulso e da capnografia; C) Avaliação dos sinais vitais, observação da movimentação das extremidades e da temperatura corporal; D) Avaliação do nível de consciência, aspirar secreções orofaríngeas e oferecer oxigenioterapia de suporte; E) Avaliar presença de cianose; avaliar o retorno dos sinais vitais e a movimentação das extremidades;

CUIDADOS PÓS-OP. IMEDIATO • AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA IMEDIATA NA RPA

• Diagnóstico médico e tipo de cirurgia;

• Histórico médico e alergias pertinentes;

• Idade e condição geral do paciente;

• Anestésicos e medicamentos usados;

• Problemas ocorridos no intra-operatório;

• Patologia encontrada;

• Perda sanguínea e volume reposto;

• Dispositivos como drenos e cateteres.

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CUIDADOS PÓS-OP. IMEDIATO – Avaliação Inicial

• Função respiratória: profundidade e natureza das respirações, permeabilidade das vias aéreas, nível de saturação do oxigênio, frequência respiratória, uso de ventilador mecânico.

• Nível de consciência: capacidade de responder aos comandos; nível de sedação e medicações em curso.

• Avaliar os sinais vitais: 15/15 min. na 1ª hora; 30/30 min. na 2ª hora; Manter a avaliação até 4/4 horas.

• Função circulatória: avaliação dos SSVV e coloração da pele. • Sítio cirúrgico: curativos, sangramentos, drenos, secreções,

ostomias. • Drenos e cateteres - Avaliar diurese e drenagem de secreções. • Soluções em uso - medicações vasoativas, punções.

CUIDADOS PÓS-OP. IMEDIATO

• Determinando alta da recuperação anestésica • Orientação têmporo-espacial; • Função pulmonar íntegra; • Leituras de oximetria e pulso indicando saturação

adequada; • Débito urinário de pelo menos 30ml/hora; • Náuseas e vômitos ausentes ou sob controle; • Dor mínima. • Pontuação suficiente pela análise da Escala de Aldrete e

Kroulik para alta da RPA.

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CUIDADOS PÓS-OP. IMEDIATO • São itens avaliados na escala de Aldrete e Kroulik: A) Atividade Muscular, frequência cardíaca, saturação de O2, Movimentos de extremidades e nível de consciência; B) Abertura ocular, frequência cardíaca, saturação de O2, movimentos de extremidades e respiração; C) Movimentação das extremidades, Ferida operatória, saturação de O2, frequência cardíaca e nível de consciência; D) Atividade muscular, nível de consciência, respiração, circulação e saturação de O2; E) Saturação de O2, nível de consciência, circulação, frequência cardíaca e reflexos de tosse;

CUIDADOS PÓS-OP. IMEDIATO

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CUIDADOS PÓS-OP. IMEDIATO - Gerais • Observar a hipotensão arterial nas transferências;

• Posicionar o pacte com vistas a evitar complicações;

• Observar nível de consciência;

• Conectar tubos de drenagem e sondas bem como avaliar os volumes drenados (secreção, diurese);

• Aliviar a dor: posiciona/o no leito, ambiente tranquilo, conforto no leito e analgesia adequada;

• Observar gotejamento das infusões venosas;

• Observar sinais de estado de choque;

• Avaliar retorno do peristaltismo;

• Manter o paciente cirúrgico confortável;

CUIDADOS PÓS-OP. IMEDIATO Assinale V (verdadeiro) ou F (falso). Em relação aos desconfortos e complicações pós-operatórios, observe os itens abaixo e responda. ( ) A não observância do jejum pré-operatório poderá ocasionar distensão abdominal e constipação pós-operatória, podendo gerar íleo paralítico. ( ) O paciente tabagista deverá suspender o uso do cigarro, cerca de 15 dias antes do ato operatório para prevenir atelectasia e infecção de vias respiratórias no pós-operatório. ( ) A deambulação no pós-operatório deverá ocorrer somente após a autorização do cirurgião, uma vez que o paciente deverá estar reposto do ponto de vista hemodinâmico e o risco de queda neste período é grande. ( ) Na escala numérica da dor, o paciente POI deverá ser mantido em torno de quatro pontos para não ter riscos.

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PÓS-OPERATÓRIO MEDIATO

• A deambulação é precoce na maioria dos casos, ou seja, 24 horas após o ato cirúrgico;

• Ajudar na higiene corporal se necessário ou supervisionar;

• Curativo diário ou de acordo com as necessidades (drenagens abundantes requerem mais de um curativo ao dia). Os pontos serão retirados em torno do 7º P.O., alternadamente ou não;

No pós-op. será importante observar alguns cuidados, exceto: A) Avaliar SSVV de 15/15min na 1ª hora, somente em anestesia geral EV, do contrário avaliar de hora/hora sempre B) Em pactes com anestesia de bloqueio, avaliar SSVV, sensibilidade e movimentação dos MMII prioritariamente C) A ingesta de líquidos no POI será liberado assim que o pacte estiver consciente e sem náuseas ou vômitos D) A transferência do pacte POI da maca para o leito deverá ser feita cuidadosamente para não causar hipotensão postural E) Em cirurgias de médio e grande porte controlar BH e PVC, para avaliar a volemia do pacte cirúrgico