HIV / AIDS – 4ª série médicaHIV / AIDS – 4ª série médica

20102010FAMERPFAMERP

Caso clínico 4ª sérieCaso clínico 4ª série

JAT, 34 anos, branco, masculino, casado, JAT, 34 anos, branco, masculino, casado, eletricista, natural e procedente de São José do eletricista, natural e procedente de São José do Rio Preto (SP).Rio Preto (SP).

QD: Encaminhado do banco de sangue, após QD: Encaminhado do banco de sangue, após fazer doaçãofazer doação

HPMA: Paciente assintomático encaminhado do HPMA: Paciente assintomático encaminhado do banco de sangue, após fazer doação para um banco de sangue, após fazer doação para um amigo que sofreu acidente de carro.amigo que sofreu acidente de carro.

Refere que sempre teve boa saúde.Refere que sempre teve boa saúde.

HPP: Enxaqueca clássica (cefaléia hemicraniana HPP: Enxaqueca clássica (cefaléia hemicraniana precedida de estofomas cintilantes) precedida de estofomas cintilantes) diagnosticado há 8 anos.diagnosticado há 8 anos.Nega cirurgias.Nega cirurgias.Refere ter sido submetida a transfusão de sangue Refere ter sido submetida a transfusão de sangue aos 2 anos idade: anemiaaos 2 anos idade: anemia

HSF: Casado há 9 anos.HSF: Casado há 9 anos. Esposa e 2 filhos (3 e 6 anos) com boa Esposa e 2 filhos (3 e 6 anos) com boa

saúde.saúde. Boas condições sócio-econômicas.Boas condições sócio-econômicas. Fez uso de drogas ilícitas (cocaína e Fez uso de drogas ilícitas (cocaína e

maconha) até maconha) até 10 anos atrás, inclusive E.V. 10 anos atrás, inclusive E.V. Atualmente: Tabagista 20 cigarros / diaAtualmente: Tabagista 20 cigarros / dia Etilista socialEtilista social

EF: BEG, corado, hidratado, afebrilEF: BEG, corado, hidratado, afebril130 x 85 80 16 36,4°C130 x 85 80 16 36,4°CCabeça e pescoço sem alteraçõesCabeça e pescoço sem alteraçõesPulmões limposPulmões limposPrecórdio RCD sem soprosPrecórdio RCD sem soprosAbdome livreAbdome livreExtremidades sem alteraçõesExtremidades sem alteraçõesGânglios palpáveis em todas cadeias, Gânglios palpáveis em todas cadeias, principalmente principalmente cervicais, 1,0 cm, móveis e cervicais, 1,0 cm, móveis e indolores.indolores.

Discussão clínicaDiscussão clínica

HBsAg: não reagente HIV: reagenteHBsAg: não reagente HIV: reagenteAntiHBs: reagente HTLVAntiHBs: reagente HTLV11: não : não reagentereagenteAntiHBc: reagente Glicose: 87 (90)AntiHBc: reagente Glicose: 87 (90)AntiHCV: reagenteAntiHCV: reagenteTGP: 21 (40)TGP: 21 (40)Sorologia Chagas: não reagenteSorologia Chagas: não reagenteVDRL: não reagenteVDRL: não reagenteFTA.ABS: não reagenteFTA.ABS: não reagente

CondutaConduta

CDCD44: 270/mm³: 270/mm³Carga viral: 750.000 cópiasCarga viral: 750.000 cópiasIgG Toxo: reagenteIgG Toxo: reagenteIgG CMV: reagenteIgG CMV: reagenteProto: negativoProto: negativoPCR-VHC: negativoPCR-VHC: negativo

1980 – CDC (Atlanta – EUA)1980 – CDC (Atlanta – EUA)- PCP / Sarcoma Kaposi: Homossexuais masculinos- PCP / Sarcoma Kaposi: Homossexuais masculinos- Neoplasia / outras infecções oportunistas- Neoplasia / outras infecções oportunistas- Homossexuais masculinos- Homossexuais masculinos- UDI- UDI- Receptores hemoderivados- Receptores hemoderivados- Parceiros sexuais da Síndrome- Parceiros sexuais da Síndrome

1982: Síndrome Imunodeficiência Adquirida1982: Síndrome Imunodeficiência Adquirida 1982: Crianças filhas portadores Síndrome1982: Crianças filhas portadores Síndrome 1983: Identificado HIV1983: Identificado HIV

História Natural:História Natural:

Ciclo vírusCiclo vírus

Objetivo da TARV (Terapia Antiretroviral)Objetivo da TARV (Terapia Antiretroviral)

Inibir replicação viralInibir replicação viral Retardar a progressão da imunodeficiênciaRetardar a progressão da imunodeficiência Restaurar, quando possível, imunidadeRestaurar, quando possível, imunidade

Aumentar o tempo eAumentar o tempo e qualidade de vidaqualidade de vida

TARVTARV

1986: Fischl et al Benefício AZT (Zidovudina)1986: Fischl et al Benefício AZT (Zidovudina) nos sintomáticosnos sintomáticos

Após 24 semanas: I.O. e óbitosApós 24 semanas: I.O. e óbitos 1987: FDA: Aprova AZT1987: FDA: Aprova AZT 1991: ddI (Didanosina) 1991: ddI (Didanosina) MonoterapiaMonoterapia 1992: ddC (Zalcitabina)1992: ddC (Zalcitabina) 1994: d4T (Estavudina)1994: d4T (Estavudina)

TARVTARV

Estudo Concorde (1994)Estudo Concorde (1994)- - Assintomáticos:Assintomáticos: Monoterapia não reduziu Monoterapia não reduziu

Evolução para AIDS e Evolução para AIDS e óbitosóbitos

- - Sintomáticos:Sintomáticos: Benefícios passageiros Benefícios passageiros (Resistência rápida)(Resistência rápida)

TARVTARV

Estudo Delta (1995)Estudo Delta (1995)- Terapia combinada (AZT + ddI ou AZT + - Terapia combinada (AZT + ddI ou AZT +

ddC)ddC) era superior ao AZTera superior ao AZT

Descoberta novo ITRN: Lamivudina (3TC)Descoberta novo ITRN: Lamivudina (3TC) Descoberta nova classe: Inibidores protease (I.P.)Descoberta nova classe: Inibidores protease (I.P.)

TARVTARV

1995 – 1997: Pesquisa com I.P. (SQV, RTV, IDV, NFV)1995 – 1997: Pesquisa com I.P. (SQV, RTV, IDV, NFV) Testes segurança e eficáciaTestes segurança e eficácia Associação Associação I.P. + ITRNI.P. + ITRN

Mostrou superioridade associaçãoMostrou superioridade associação I.P. + (2)ITRNI.P. + (2)ITRN sobre a sobre a dupladupla

Início HAARTInício HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy)(Highly Active Antiretroviral Therapy)

TARVTARV

1996 – 1998: Nova classe: 1996 – 1998: Nova classe: ITRNNITRNN (NVP e EFV) (NVP e EFV) 1996: David Ho “Coquetel”1996: David Ho “Coquetel” Últimos 12 anos - Revolução TARVÚltimos 12 anos - Revolução TARV

- TARV combinada: grande redução - TARV combinada: grande redução morbi/mortalidade morbi/mortalidade EUA: Redução 80 – 90%: I.O.EUA: Redução 80 – 90%: I.O. 60%: Óbitos60%: Óbitos - Surgimento novas classes drogas- Surgimento novas classes drogas - Esquemas mais simples, eficazes,- Esquemas mais simples, eficazes, duradouros, menos tóxicosduradouros, menos tóxicos - Terapia de resgate mais eficiente- Terapia de resgate mais eficiente

TARVTARV

ITRNITRN - (inibidores da transcriptase reversa - (inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos)nucleosídeos)

inibição replicação viralinibição replicação viral interfere a função da polimerização do DNA pela interfere a função da polimerização do DNA pela enzima T.R. enzima T.R. - Abacavir- Abacavir - Didanosina (ddI)- Didanosina (ddI) - Estavudina (D4T)- Estavudina (D4T) - Lamivudina (3TC)- Lamivudina (3TC) - Tenofovir- Tenofovir - Zidovudina (AZT)- Zidovudina (AZT)

TARVTARV

ITRNNITRNN - (inibidores da transcriptase reversa não - (inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos) nucleosídeos)

- Inibição função enzimática da T.R., em - Inibição função enzimática da T.R., em sítios sítios diferentes das que são alvo dos diferentes das que são alvo dos I.T.R.N.I.T.R.N.

- Neviradina- Neviradina - Efavirenz- Efavirenz - Etc- Etc

TARVTARV

I.P. (inibidores da protease)I.P. (inibidores da protease)- Bloqueiam a clivagem nos estádios mais- Bloqueiam a clivagem nos estádios mais avançados do ciclo replicativo viralavançados do ciclo replicativo viral

Partículas virais imaturas e defeituosasPartículas virais imaturas e defeituosas- Atazanavir- Atazanavir- Darunavir- Darunavir- Indinavir- Indinavir- Fosamprenavir- Fosamprenavir- Lopinavir / r- Lopinavir / r- Ritonavir- Ritonavir- Saquinavir- Saquinavir- Tipranavir- Tipranavir

TARVTARV

Inibidores fusão: Enfuvirtide (T20)Inibidores fusão: Enfuvirtide (T20) Inibidores de entrada: Antagonista receptor CCR5Inibidores de entrada: Antagonista receptor CCR5

(Maraviroc)(Maraviroc) Inibidores integrase: RaltegravirInibidores integrase: Raltegravir

EVOLUÇÃO TARV

1987 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 01 02 03 04 05 06 2007

AZT DDI DDC D4T 3TC NVP

SQVRTV

IDV

HAART

NPV APV LVPr

AZT + 3TC

DLVEFV ABC TDF RALTEGRAVIR

T20

FTC

ATV

FAPV

TPV

LPV/r

caps

SQV DRVMARAVIROQUE

Ciclo vírusCiclo vírus

TARVTARV

Quando iniciar TARVQuando iniciar TARV- - Sintomáticos:Sintomáticos: Vantagens (desde estudos de Vantagens (desde estudos de FischlFischl em 1986)em 1986)- - Assintomáticos:Assintomáticos: CD CD44 e carga viral e carga viral - < 200 / mm³: sempre- < 200 / mm³: sempre - > 350 / mm³: não- > 350 / mm³: não - Entre 200 – 350: - Entre 200 – 350: ___ - Evolução CD___ - Evolução CD44

- Carga viral (“Trem – precipício”)- Carga viral (“Trem – precipício”) - Paciente (motivação, capacidade de - Paciente (motivação, capacidade de adesão, adesão, co-morbidades, etc)co-morbidades, etc) - “Casais discordantes” (?)- “Casais discordantes” (?)

Conduta soropositivo (adolescente e Conduta soropositivo (adolescente e adulto)adulto) CDCD44 / Carga Viral / Carga Viral Recomendação: Início terapia ARVRecomendação: Início terapia ARV

Pacientes assintomáticos sem Pacientes assintomáticos sem contagem CDcontagem CD44 ou ou CDCD44 > 350 células / mm³ > 350 células / mm³

Não tratarNão tratar

Pacientes assintomáticos com Pacientes assintomáticos com CDCD44 entre 200 - 350 entre 200 - 350

Considerar tratamento Considerar tratamento

Pacientes assintomáticos com Pacientes assintomáticos com CDCD44 < 200 < 200

Tratar + Profilaxia Tratar + Profilaxia infecções oportunistasinfecções oportunistas

SintomáticosSintomáticos Tratar + Profilaxia Tratar + Profilaxia infecções oportunistasinfecções oportunistas

*(Consenso Brasileiro Ministério Saúde 2007 / 2008)

TARVTARV

Baixa adesãoBaixa adesão- Ocorrência efeitos colaterais- Ocorrência efeitos colaterais- Esquemas com posologia incompatíveis - Esquemas com posologia incompatíveis

com com atividades diárias do paciente atividades diárias do paciente- Número elevado de comprimidos- Número elevado de comprimidos- Necessidade de restrição alimentar- Necessidade de restrição alimentar- Falta de compreensão da prescrição- Falta de compreensão da prescrição- Falta de informação sobre as - Falta de informação sobre as

consequências da má consequências da má adesão adesão- Etc.- Etc.