HIV / AIDS

Gerência DST Aids e Hepatites Virais Gustavo Magalhães

• Descentralização atendimento HIV

• Por quê?

Mais de 25 mil pacientes em uso TARV

Mantendo sigiloSó será atendido quem aceitar

Situações clínicas

Recebemos uma pessoa que deseja realizar o teste anti-HIV:

Aconselhamento pré e pós teste

Se o resultado for negativoAconselhar também para DST

(sífilis) e hepatites virais

Benefício clínico

Palella et al. NEJM 338:853, 1998

RNA-HIV

CD4

Meses apósa infecção

Anos após a infecção

HIV

-RN

A (

cópi

as /

m

l)

Linf

ócito

s T

CD

4+ (

céls

. /

mm

3 )

Sintomas

AIDS

AIDS

Sintomas

Morte

RNA-HIV

CD4

RNA-HIV

CD4

Progressão rápida

Progressãointermediária

Progressão lentaou ausência de

progressão

MMWR Recomm Rep. 47(RR-5);1-41, 1998

Os seguintes exames são sugeridos para estruturar a abordagem

complementar inicial:

▪ Hemograma

▪ Contagem de LT-CD4+ e carga viral do HIV

▪ Avaliação hepática e renal (AST, ALT, Cr, Ur, exame básico de urina)

▪ VDRL

▪ Testes para hepatites virais (anti-HCV, HBs Ag, anti-HBs e anti-HBc)▪ Dosagem de lipídios

▪ Glicemia de jejum

▪ Prova tuberculínica (PPD)

▪ Radiografia de tórax

Doenças indicadoras na definição dos Doenças indicadoras na definição dos casos de AIDScasos de AIDS

Câncer cervical invasivo Câncer cervical invasivo

Candidose esofagiana, traquéia, brônquios e pulmõesCandidose esofagiana, traquéia, brônquios e pulmões

CMV exceto em fígado, baço e linfonodos; retiniteCMV exceto em fígado, baço e linfonodos; retinite

Coccidioidomicose extrapulmonarCoccidioidomicose extrapulmonar

Criptococose extrapulmonarCriptococose extrapulmonar

Criptosporidiose com diarréia por mais de um mêsCriptosporidiose com diarréia por mais de um mês

Demência associada ao HIVDemência associada ao HIV

Histoplasmose extrapulmonarHistoplasmose extrapulmonar

Infecção disseminada pelo Infecção disseminada pelo Mycobacterium aviumMycobacterium avium

Isosporíase com diarréia por mais de um mêsIsosporíase com diarréia por mais de um mês

Leucoencefalopatia multifocal progressivaLeucoencefalopatia multifocal progressiva

Linfoma de BurkittLinfoma de Burkitt

Pneumonia bacteriana recorrente (> 02 vezes em um ano)Pneumonia bacteriana recorrente (> 02 vezes em um ano)

Pneumonia por Pneumonia por Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii

Sarcoma de Kaposi < 60 anosSarcoma de Kaposi < 60 anos

Septicemia por Septicemia por Salmonella Salmonella (não-tifóide)(não-tifóide)

Síndrome consumptivaSíndrome consumptiva

Toxoplasmose de órgão internoToxoplasmose de órgão interno

Tuberculose extrapulmonarTuberculose extrapulmonar

Candidose oralCandidose oral

Candidose em paciente HIVCandidose em paciente HIV

Higiene oral com bicarbonato de sódioHigiene oral com bicarbonato de sódioNistatina solução oral 4 a 6x por diaNistatina solução oral 4 a 6x por dia

Fluconazol 100 a 400 mg / dia VOFluconazol 100 a 400 mg / dia VOou cetoconazol 200 a 400 mg / dia VOou cetoconazol 200 a 400 mg / dia VO

Se candidose oral = 01 semana Se candidose oral = 01 semana

Se candidose esofagiana = 02 semanas Se candidose esofagiana = 02 semanas

Herpes ZosterHerpes Zoster

Herpes ZosterHerpes Zoster

Virus Varicella ZosterVirus Varicella Zoster

Aciclovir oral (800 mg 4/4 h 5x dia)Aciclovir oral (800 mg 4/4 h 5x dia)ou IV (30 mg/kg/dia divididos de 8/8 h)ou IV (30 mg/kg/dia divididos de 8/8 h)Por 10 diasPor 10 dias

Ou Valaciclovir 500 mg 8/8 h por 07 diasOu Valaciclovir 500 mg 8/8 h por 07 dias

• Profilaxias da doenças oportunistas –

• Se o CD4 < 200, realizar profilaxia para pneumocistose (Pneumocystis jirovecii) e toxoplasmose

• Com Sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 – um comprimido 3 a 7x sem

• Dapsona 100 mg VO por dia;

• Para Mycobacterium tuberculosis – Com qualquer CD4 (Realizar nos pacientes com PPD≥ 5 mm ou história de contato com bacilífero ou Raio-x com cicatriz pulmonar)

• Com Isoniazida (5-10 mg/kg/dia) máximo de 300 mg VO por dia + piridoxina 50 mg VO/dia, por seis meses

• Se o CD4 < 50, realizar a profilaxia para micobacteriose• Com Azitromicina – 1200 mg VO por semana

Status clínico e imunológico

Recomendação

Sintomáticos Independentemente da contagem de CD4+

Iniciar TARV

Assintomáticos Contagem CD4+ ≤ 500 células/mm3

Iniciar TARV

Contagem CD4+ > 500 células/mm3 - Coinfecção pela hepatite B e com indicação de tratamento da hepatite· - Pacientes com risco elevado ou doença cardiovascular ·- Neoplasias que necessitam de tratamento imunossupressor

Iniciar TARV Considerar TARV Considerar TARV

Sem contagem de CD4+ disponível Não iniciar TARV

Gestantes Independente da contagem de CD4+

Iniciar TARV

PVHA em parceria sorodiscordante Independentemente da contagem de LT-CD4+

Oferecer TARV para redução datransmissibilidade do HIV

Consenso Brasileiro 2012: Recomendações para início de terapia antirretroviral em PVHA

Incremento sub-ótimo de células T CD4 (+) em pacientes Incremento sub-ótimo de células T CD4 (+) em pacientes com início tardio de HAART (ATHENA)com início tardio de HAART (ATHENA)

Gras L, et al. JAIDS. 2007;45:183–192.

Semana

CD

4 C

ell C

ou

nt

(cel

ls/m

m3 )

0 48 96 144 192 240 288 3660

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

>500 (n=389)

350 – 500 (n=694)

200 – 350 (n=1,513)

50 – 200 (n=1,773)<50 (n=930)

CD4 basal(cells/mm3)

~50% dos pacientes com nadir CD4 <200 não atingem 500 céls após 7

anos de supressão viral

(No periodo de 1996-2008)– Declinio em novos casos de diagnostico HIV mesmo aumentando os casos de sifilis,

gonorreia, chlamydia

Montaner J, et al. CROI 2010. Abstract 88LB. Reproduced with permission.19

9620

0920

0820

0720

0620

0520

0420

0320

0220

0120

0019

9919

9819

97

≥ 50,000

10,000-49,999

3500-9999

500-3499

< 500

Redução de novos casos de diagnostico de HIV: após ampliar testagem, TARV e queda da carga viral entre os pacientes

0

2000

4000

6000

8000

10,000

12,000

Censored at the time of death or move

Pat

ient

s (n

)

HIV-1 RNA, copies/mL

0

200

400

600

New HIV+diagnoses (All)

New

HIV

+ D

iagnoses (n)

800

1000

1200

1400

Guideline Sintomático / AIDS

CD4+ < 200

CD4+ 200-350

CD4+ 350-500

CD4+ > 500

DHHS (2/2012) Sim Sim Sim Sim Sim

IAS-USA (7/2012)

Sim Sim Sim Sim Sim

British HIV Association (9/2012)

Sim Sim Sim Aguarda* Aguarda*

European AIDS Clinical Society (11/2012)

Sim Sim Sim Considera Aguarda

WHO (7/2010) Sim Sim Sim Não† Não*Se um paciente com CD4+ > 350 cels/mm³ desejar iniciar ARV para reduzir risco de transmissão para o parceiro, o desejo deve ser respeitado e TARV iniciado†Com a excessao do parceiro HIV-positivo em casal sorodiscordante, o qual TARV deve ser oferecido com CD4+ > 350 cels/mm³ para prevenir a transmissão.

Guidelines para inicio TARV em 2013

SISREG

VERMELHO

Agendar em até 7 dias - Os pacientes sintomáticos, que não tem indicação de internação hospitalar; gestantes; crianças sintomáticas; assintomáticos sem tratamento com CD4 < 200; pacientes com intolerância e eventos adversos (ex; rash cutâneo) aos antirretrovirais, necessitando da avaliação do especialista o mais rápido possível . Agendar em até 30 dias - Pacientes com diagnóstico confirmado do HIV, sem tratamento, com critérios de início de TARV (como CD4 < 500, CV > 100.000 cp/ml, idade > 55 anos, elevado risco de doença cardiovascular, co-infectados com HBV e HCV); crianças assintomáticas; pacientes em uso regular de TARV, assintomáticos e apresentando falha virológica (ver critérios acima).

AMARELO

Pacientes com diagnóstico confirmado do HIV, assintomáticos, sem TARV, que não apresentam critérios para inicio da terapia, mas que desejam iniciar o uso do seu esquema antirretroviral. Casais sorodiscordantes que desejam iniciar TARV para o (a) parceiro(a) com HIV.

VERDEPacientes com diagnóstico confirmado do HIV, em tratamento, assintomáticos, em uso regular de TARV e carga viral indetectável.

AZUL

–Iniciando TARVDupla de ITRN + 1 ITRNN

(preferencial)Ou

Dupla de ITRN + 1 IP/r (alternativo)• Dupla de ITRN:

• Lamivudina/Zidovudina 150/300 mg (Biovir) 1 cp 12/12h OU

• Tenofovir 300 mg 1 cp dia + Lamivudina 150 mg 2 comp dia

• ITRNN• Efavirenz 600 mg 1 cp dia (a noite) OU• Nevirapina 200 mg 1 comp 12/12 h• (Fazer 1 comp dia nos primeiros 14 dias)

• IP/r• Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg 2 comp 12/12 h OU• Atazanavir 300 mg 1 comp dia + Ritonavir 100 mg 1 cp dia

• Efavirenz (EFV) 600 mg 1 comp 1x dia

• Alterações SNC

• Lamivudina (3TC) 150 mg 2 comp 1x dia

• Bem tolerada

• Tenofovir (TDF) 300 mg 1 comp 1x dia

• Problemas renais e ósseos

•Lamivudina / Zidovudina (Biovir) 150/300 mg 1 comp 12/12 h

• Anemia, lipoatrofia

•Kaletra (Lopinavir/Ritonavir) 200/50 mg 2 comp 12/12 h

• Diarréia, intolerância GI

• Esquema de escolha para PEP, Violência Sexual e acidentes materiais biológicos

• Lamivudina/Zidovudina 150/300 mg (Biovir) 1 cp 12/12h +

• Tenofovir 300 mg 1 cp dia

• Esquema alternativo:

• Biovir + Kaletra (Lopinavir/Ritonavir) 200/50 mg 2 comp 12/12 h

• Iniciar até 72 h após a exposição

• Tomar por 28 dias

Superintendência de Atenção Primária

FLUXOGRAMA DE MANEJO DE CASO NOVO DE HIVFLUXOGRAMA DE MANEJO DE CASO NOVO DE HIV

Podem aparecer pacientes já em uso dos ARV

Comorbidades e eventos adversos após uso Comorbidades e eventos adversos após uso prolongadoprolongado

Battegay M & Elzi L. Swiss Med Weekly 2009;139:564–570; 2. Mary-Krause M, et al. 12th EACS, Cologne, Germany, PS5/3.

Doençaóssea

Comorbidades e complicaçõesDCV

Dislipidemia / lipodistrofia

InsuficiênciaRenal

Gerência do Programa Municipal de DST/AIDS

Telefone: 3971-1664

3971-1665 / 9972-1973

gustavomagalhaes.smsrio@gmail.com