protocolo assistência farmacêutica dst hiv-aids 2010

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade

Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Protocolo de Assistncia

Farmacutica em DST/HIV/Aids

Recomendaes do Grupo de Trabalho de

Assistncia Farmacutica

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia - DF 2010

2010 Ministrio da SadeTodos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Tiragem: 1 edio 2010 3.752 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais SAF Sul, Trecho 2, Bloco F, Torre 1, Edifcio Premium CEP: 70.070-600, Braslia DF E-mail: [email protected] / [email protected] page: www.saude.gov.br

Coordenao e Reviso:Paula Pimenta de Souza - Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ) Tnia Cristina Gimenes Ferreira - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Vera Lucia Luiza - Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ)

Edio:Angela Gasperin Martinazzo Dario Noleto Myllene Priscilla Mller Nunes Telma Tavares Richa e Sousa

Projeto grfico, capa e ilustraes:Lcia Helena Saldanha Gomes

Apoio financeiro:UNODC AD/BRA/03/H34

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.Protocolo de assistncia farmacutica em DST/HIV/Aids : recomendaes do Grupo de Trabalho de Assistncia Farmacutica

Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Braslia : Ministrio da Sade, 2010.

224 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)

ISBN 978-85-334-1653-6

1. Assistncia farmacutica. 2. Terapia antirretroviral. 3. DST e Aids. I. Ttulo. II. Srie.

CDU 614.39

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0085

Ttulos para indexao:

Em ingls: Pharmaceutical Care Protocol on STD/HIV/AIDS - Recommendations of the Working Group on Pharmaceutical Care

Em espanhol: Protocolo de Atencin Farmacutica en ITS/VIH/Sida - Recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre Atencin Farmacutica

Lista de Figuras

Figura 1 - Fluxo de aquisio e distribuio de medicamentos ARV........................ 63

Figura 2 - Fluxo das informaes para requisio de medicamento................. 71

Figura 3 - Metabolismo dos ARV (CYP - 450)... 120

Lista de Quadros

Quadro 1 Centro de Medicina Baseada em Evidnciasde Oxford (maio de 2001)................................................. 27

Quadro 2 Recomendaes para preveno da exposio a patgenos oportunistas................................ 31

Quadro 3 Profilaxias primria e secundria de infecesoportunistas para pacientes adultos imunossuprimidos............................................................. 32

Quadro 4 Profilaxias primria e secundria de infecesoportunistas em crianas infectadas pelo HIV.............. 34

Quadro 5 Critrios para interrupo e reincioda profilaxia de infeces oportunistas........................... 36

Quadro 6 Tipos de problemas tcnicos com medicamentos ou outros produtos mdicos................ 108

Quadro 7 Sinais indicativos de possveis alteraesna estabilidade de medicamentos.................................. 109

Quadro 8 Principais interaes medicamentosas entreARV e outros frmacos que requerem mudanas de doses ou cuidado quando coadministradas............ 123

Quadro 9 Esquema posolgico da zidovudinano recm-nascido e em crianas.................................... 147

Quadro 10 Situaes e procedimentos para Usurios SUS em trnsito............................................. 155

Quadro 11 Procedimentos para Usurios SUS sem residncia comprovada......................................... 157

Quadro 12 Situaes e procedimentos para dispensaem virtude de roubo/furto/extravio............................ 158

Quadro 13 Situaes e procedimentos relativos dispensa para pacientes internados............................. 160

Lista de Abreviaturas e Siglas

AF Assistncia Farmacutica

ARV Antirretrovirais

CGAFME Coordenao Geral de Assistncia Farmacutica de Medicamentos Estratgicos

CMV Citomegalovrus

CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade

CONJUR Consultoria Jurdica do Ministrio da Sade

Consenso Recomendaes para Terapia Antirretroviral

DAF Departamento de Assistncia Farmacutica

DST Doenas sexualmente transmissveis

HAART Terapia antirretroviral de alta potncia

IM Intramuscular

IO Infeces oportunistas

IP Inibidor de protease

ITRN Inibidor de transcriptase reversa anlogo de nucleo-sdeos/nucleotdeos

ITRNN Inibidor de transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeos

IV Via intravenosa

MAC Complexo Mycobacterium aviumMBE Medicina baseada em evidnciaMIO Medicamentos para o atendimento de infeces

oportunistasMMII Membros inferiores

MMSS Membros superioresMS Ministrio da SadePPC Pneumonia por Pneumocystis jiroveciiPPD Teste tuberculnicoPVHA Pessoas vivendo com HIV e aidsRAM Reao adversa a medicamentosRemume Relao Municipal de Medicamentos EssenciaisRename Relao Nacional de Medicamentos EssenciaisResme Relao Estadual de Medicamentos EssenciaisSC Via subcutneaSCTIE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos EstratgicosSICLOM Sistema de Controle Logstico de MedicamentosSINAN Sistema de Informao de Agravos de NotificaoSMZ+TMP Sulfametoxazol - trimetropimaTARV Terapia antirretroviralVO Via oral

Sumrio

Apresentao.................................................. 11

Introduo...................................................... 13

Diretrizes........................................................ 15

Acesso a servios....................................................... 15Qualidade dos servios e adeso............................. 17Participao social.................................................... 19Integralidade.............................................................. 19Equidade.................................................................... 20Acesso Universal a medicamentos e insumos...... 21Promoo do uso racional de antirretrovirais...... 21

Recomendaes para terapia antirretroviral (Consenso) e uso racional de ARV.................................... 23

Ateno Farmacutica e uso racional de medicamentos....................................................... 23Recomendaes para terapia antirretroviral (Consenso) e medicina baseada em evidncia (MBE)................................... 25Metodologia de anlise dos ensaios clnicos de terapia antirretroviral............................ 26

Tratamento e profilaxia de infeces oportunistas (IO)............................ 29

Promoo da adeso....................................... 39

Atividades da assistncia farmacutica......... 45

Seleo........................................................................ 47Programao.............................................................. 53Aquisio.................................................................... 58Distribuio de antirretrovirais.............................. 65Requisio.................................................................. 68Transporte................................................................. 72Armazenamento de medicamentos........................ 72

Dispensao.................................................... 87

Recomendaes gerais............................................. 87Anlise da prescrio............................................... 89Orientaes ao usurio............................................. 90Registro das informaes......................................... 94Condutas gerais para a realizao da dispensao de ARV............................................ 96Cadastramento e transferncia de Usurios SUS............................................................. 97Incio de terapia...................................................... 101Seguimento (manuteno de tratamento).......... 102Mudana de tratamento......................................... 103

Abandono de tratamento...................................... 104Eventos adversos e queixa tcnica........................ 105Manejo na toxicidade antirretroviral................... 110Interaes medicamentosas entre ARV, outros medicamentos, fitoterpicos, lcool e outras drogas............................................. 118Gestantes.................................................................. 142Abordagem de terapia em crianas...................... 147Exposies: quimioprofilaxia para exposio ao HIV.................................................... 150Situaes especiais.................................................. 153

Referncias.................................................... 161

Anexos.......................................................... 169

Anexo A - Recomendaes para tratamento das principais doenas oportunistas em pacientes adultos infectados pelo HIV ou com aids....................... 170

Anexo B - Recomendaes para tratamento das principais doenas oportunistas em crianas e adolescentes infectados pelo HIV ou com aids................................ 177

Anexo C - Termo de Referncia e Justificativa (modelo)........................ 183

Anexo D - Listas com sugesto de pactuao de IO e DST...................... 189

Anexo E - Tabela de conservao de ARV........ 191Anexo F - Portaria de Abordagem

Consentida............................................ 194Anexo G - Reaes adversas e precaues.......... 199

Protocolo de assistncia farmacutica em DST/HIV/AIDS 11

Apresentao

Entre fevereiro de 2007 e maro de 2008, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, coordenou um grupo de trabalho formado por farmacuticos vinculados s Uni-dades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) e pela logstica das coordenaes de DST/Aids, pesquisado-res, mdicos e outros profissionais e pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA), representantes da sociedade civil.

O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, reconhecen-do a importncia estratgica do papel do farmacutico, particu-larmente na dispensao de antirretrovirais (ARV), constituiu esse grupo com objetivo de fornecer subsdios atualizados, apri-morando, dessa forma, a qualidade da ateno s PVHA no Bra-sil. O grupo de trabalho reuniu-se periodicamente em Braslia, dedicando-se a um processo de intenso debate e elaborao das recomendaes que constam deste documento e indicando estrat-gias de atualizao dos farmacuticos nos aspectos mais relevantes de sua atuao profissional junto s PVHA. Foram elaboradas re-comendaes para promover melhor organizao das UDM, com definio de parmetros e critrios para seu funcionamento.

Os captulos deste documento tambm abordam os aspectos essen-ciais do ciclo da Assistncia Farmacutica, desde a seleo, progra-mao, planejamento e aquisio, ao armazenamento, distribuio e dispensao e uso de medicamentos.

Um dos pontos centrais deste protocolo estabelecer recomendaes e fornecer informaes que aumentem a qualidade da interveno do dispensador, particularmente do farmacutico, na oportunidade singular do contato com o usurio, melhorando com isso a adeso, a identificao precoce de efeitos adversos, a orientao ao usurio sobre os medicamentos e suas interaes.

Ministrio da Sade12

Todavia, esse conjunto de atividades somente tem sentido quando em consonncia com as necessidades reais dos usurios ltimos dessas aes, as pessoas vivendo com HIV/aids. Esse processo aponta para a construo de uma aliana estratgica entre as equipes de sade e os usu-rios, objetivando, com isso, promover a melhora da qualidade de vida e fortalecer o impacto favorvel do acesso universal ao tratamento antirre-troviral nos indicadores de morbidade e mortalidade, que caracterizam a reconhecida resposta brasileira epidemia.

Este protocolo apresentado como um conjunto de recomendaes tcnicas atualizadas que aliam solidez cientfica a protagonismo, agre-gando-se, portanto, a outros documentos e protocolos recentemente lanados, como as Diretrizes para o fortalecimento das aes de adeso ao tratamento para pessoas que vivem com HIV e Aids e a reviso das Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV-2008, fortalecendo, com isso, as aes no mbito do Sistema nico de Sade e aprimorando aspectos da Assistncia Farmacutica.


Introduo

A Lei Federal n 9.313, de 13 de novembro de 1996, uma conquista da sociedade brasileira organizada, garantiu o acesso universal e gratuito ao tratamen-to antirretroviral no Brasil. Ao longo do tempo, foi tambm estruturado, no pas, o acesso da populao aos exa-mes de monitoramento laboratorial da infeco pelo HIV, bem como aos insumos e aes de preveno.

Tais conquistas so construdas, no Brasil, em sintonia com princpios e diretrizes que regem o Sistema nico de Sade: equidade, integralidade e participao social. Essas dimenses se desdobram em distintos campos de ao na experincia bra-sileira de luta contra a epidemia, construindo incluso, combate ao estigma e respeito a todos.

No campo da ateno s pessoas que utilizam tratamento an-tirretroviral, um dos pontos de contato mais importantes do sistema de sade com os usurios o momento da dispensao do tratamento. Esse encontro permite que os farmacuticos no apenas orientem e repassem informaes ao usurio, mas que o faam em um processo de troca. A convico da sua impor-tncia para compor uma ateno mais integral determinou que o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais convidasse o grupo de trabalho responsvel pela elaborao do presente pro-tocolo. Visou-se, assim, responder ao desafio de qualificar a As-sistncia Farmacutica, valorizando o papel do farmacutico na composio da multidisciplinaridade que caracteriza a resposta nacional epidemia.

Ministrio da Sade14

Assim como as Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV, este Protocolo de Assistncia Far-macutica foi elaborado com o intuito de fortalecer e orientar os profissionais e os pacientes tambm para o uso racional de antir-retrovirais, harmonizando procedimentos desde a programao, passando pelo sistema de informaes, at orientaes e reco-mendaes gerenciais e clnicas sobre as diversas condies que fazem parte do cotidiano das pessoas que vivem com HIV/aids.

Alm disso, traz para o centro do cuidado s PVHA a mobili-zao social, o enfrentamento do estigma e do preconceito, o vnculo com a equipe de sade, o acesso informao e insumos de preveno, a qualidade na assistncia, a adequao do tra-tamento s necessidades individuais e o compartilhamento das decises relacionadas sade, inclusive para pessoas que no fazem uso de terapia antirretroviral.

Envolve, tambm, um conjunto de aes que vo desde os aspec-tos relacionados preveno, acolhimento, aconselhamento, au-tocuidado e monitoramento nas diferentes fases de evoluo da doena, at os aspectos clnicos, psicossociais, econmicos e epi-demiolgicos, direcionando essas aes para a valorizao da vida e propiciando qualidade no viver das PVHA.


Diretrizes

O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais vem estruturando uma poltica de ateno s pes-soas vivendo com HIV/aids (PVHA), que prope concatenar as aes de assistncia, preveno, di-reitos humanos e participao social, buscando promover aten-o integral sade, agregando a dimenso da qualidade de vida (QoL) das PVHA como um dos objetivos centrais do cuidado.

Acesso a servios

Na segunda dcada de acesso universal terapia antirretroviral de alta potncia, um dos grandes desafios para alcanar maior impacto e efetividade do acesso universal ao tratamento antirre-troviral residia no acesso ao cuidado com qualidade. J so, no Brasil, mais de quatro mil Municpios com pelo menos um caso notificado de aids. Por outro lado, existem pouco mais de seis-centos Servios Ambulatoriais Especializados (SAE) e Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM).

Portanto, a constituio de redes de ateno capazes de promo-ver aes harmnicas, no apenas no que diz respeito qualida-de na ateno, inclui o acesso aos servios e s aes de sade. Em relao dispensao de antirretrovirais, vrios Municpios no possuem UDM implantadas, gerando o deslocamento de usurios de TARV para Municpios vizinhos ou mesmo distan-tes. Um dos desafios a ser enfrentado promover estratgias que removam barreiras de acesso TARV, sem prejuzo na qualida-de da dispensao de ARV.

Ministrio da Sade16

Um dos componentes de um programa mnimo em DST e aids na Ateno Bsica deve considerar tambm o acesso ao tratamento em Municpios que no possuem UDM. Isso inclui o transporte de ARV para evitar o deslocamento do usurio ou a manuteno da dispensao/distribuio centralizada em almoxarifados ou UDM maiores por um perodo de tempo superior a um ms de consumo, a fim de atender aos usurios de outros Municpios, dentre outras estratgias logsticas que favoream o acesso uni-versal. Tudo isso para prover todas as informaes necessrias (consumo, estoque, entre outros) sobre o tratamento e sua manu-teno, para que este seja efetivo e a fim de que nenhuma informa-o importante se perca no meio do processo. Tal processo exige, alm da organizao logstica em rede, permanente comunicao entre os atores envolvidos, como secretarias estaduais e munici-pais de sade, almoxarifados, regionais de sade e UDM, alm de envolver a aplicao das recomendaes tcnicas que podem ser executadas a distncia. importante, tambm, haver capacitao e educao continuada dos profissionais que esto em contato di-reto com os usurios de ARV, dando-lhes suporte para melhor atendimento e ensinando-os sobre os cuidados e critrios mni-mos para o uso dos ARV, bem como prestar informaes sobre o tratamento, conduta teraputica, associaes no recomendadas, efeitos adversos, conservao e importncia de no abandonar o tratamento, alm de conciliar esse tratamento com a rotina de vida dos usurios, sem prejuzo das aes normais do dia a dia, promovendo autoestima e mantendo a qualidade de vida.

To importante quanto promover o acesso ao tra-tamento promover o acesso a exames laborato-riais e melhorias na qualidade da assistncia como um todo, estabelecendo pontos de referncia e con-trarreferncia para o correto encaminhamento e posterior tratamento, a fim de favorecer o atendi-mento adequado das necessidades especficas de cada usurio. Nesse sentido, so tambm necess-rias capacitao e educao continuada dos ato-res envolvidos em cada instncia, para o perfeito gerenciamento das aes bsicas em sade e daquelas que exigem manobras mais complexas.


Qualidade dos servios e adeso

A qualidade dos servios de sade passa por vrias dimenses do cuidado, sejam tcnicas, de disponibilidade de recursos, de gerenciamento, e mesmo as relaes estabelecidas entre usu-rios e profissionais. No caso das UDM, destacamos algumas dimenses do cuidado que devem ser objeto de preocupao no trabalho cotidiano de todos os profissionais envolvidos na dis-pensao e assistncia farmacutica.

Um ambiente de confiana e sigilo entre profissionais e usurios requer que toda a equipe adote uma postura de escuta, acolhimen-to e respeito aos usurios, compartilhando informaes claras e objetivas sobre o medicamento e seu uso e contribuindo de forma solidria para a autonomia e o autocuidado. condio fundamen-tal evitar a emisso de juzos de valor que possam levar a atitudes punitivas e resultar em rejeies mtuas.

A orientao acerca do uso de ARV deve responder s dificuldades expressas pelos usurios, procurando ajud-los a construir estrat-gias que lhes permitam viver melhor com o seu tratamento.

A importncia e complexidade do tratamento medicamentoso, assim como o dinamismo com que so incorporados novos fr-macos, do ao farmacutico um papel de destaque no apoio qualidade da prescrio. Isso inclui orientaes individuais aos pacientes sobre o uso do medicamento, superviso e orientao sobre a adequao dos esquemas antirretrovirais, doses, posolo-gias e interaes, participao em grupos de adeso e controle de faltosos, alm de aspectos clnicos envolvidos com o manejo, informao e notificao de efeitos adversos.

Quanto ao controle de faltosos, as Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV - 2008 (BRASIL, 2008) e as Diretrizes Nacionais para Fortalecimento da Adeso ao Tratamento (BRASIL, 2007d) definem que a responsabilidade

Ministrio da Sade18

pela adeso ao tratamento antirretroviral deve ser compartilhada entre a equipe de sade e o paciente. O abandono do tratamento um desfecho que reflete a qualidade da ateno e que deve ser evitado. A irregularidade no comparecimento s consultas, na retirada dos medicamentos e na realizao dos exames de segui-mento, bem como a detectabilidade da carga viral 6 meses aps a introduo da TARV, so fatores de monitoramento que podem servir de alerta para o estabelecimento de sade acerca do risco de desmotivao para o tratamento e o possvel abandono deste.

A Instruo Normativa n 1.626, de 10 de julho de 2007, regula-menta os procedimentos e conduta para a abordagem consenti-da, de forma a proteger o sigilo e confidencialidade do diagns-tico. Recomenda-se que sejam considerados casos de abandono aqueles em que o paciente no comparecer ao estabelecimento em que retira seus medicamentos por um perodo igual ou supe-rior a 90 dias aps o perodo de cobertura referente ltima dis-pensao. Para uma completa avaliao de cada caso, neces-srio associar essa situao a outros fatores de monitoramento, como, por ex., as faltas a consultas mdicas agendadas e o no retorno do paciente em seis meses, alem dos j citados.

Finalmente, prefervel que existam unidades dispensadoras de antirretrovirais em todos os ambulatrios de assistncia s PVHA. Em situaes regionais especficas, pode ser mais ade-quada a manuteno de postos centralizados de dispensao de medicamentos ARV. Nesses casos, fundamental o estreito e contnuo contato entre as gerncias para promover a disponibi-lidade adequada e agilidade na dispensao.

Para mais informaes acerca da qualidade dos servios em HIV e aids, sugere-se consultar o manual de Avaliao e monitora-mento da qualidade da assistncia ambulatorial em aids no SUS Sistema Qualiaids, disponvel em www.aids.gov.br.


Participao social

A colaborao das PVHA, no apenas como controle social, mas em carter participativo no planejamento e execuo de aes, enriquece o vnculo com os profissionais de sade e permite uma melhor estruturao dos servios em resposta s necessidades dos usurios.

A presena ativa das PVHA nos servios de ateno sade e dispensao de ARV estratgica no sentido de implemen-tar a qualidade da assistncia prestada e promover a adeso ao tratamento e aos medicamentos, por meio de atividades de acolhimento e troca de experincias.

Integralidade

O princpio da integralidade considera as aes de promoo sade e preveno de doenas, alm do tratamento e reabilita-o. Logo, deve-se promover a articulao com outras polticas pblicas como forma de assegurar uma atuao intersetorial entre as diferentes reas que repercutem na sade e na qualida-de de vida dos indivduos. (BRASIL, 2001)

Combinados e voltados, ao mesmo tempo, para a preveno e a cura, os servios devem funcionar atendendo o indivduo como um ser integral, submetido s mais diferentes situaes de vida e de trabalho, que o levam a adoecer e a morrer. O indivduo deve ser entendido como um ser social, cidado que biolgica, psicolgica e socialmente, est sujeito a riscos de vida. Dessa forma, o atendimento deve ser executado para a sua sade e no somente para as suas doenas. Isso exige que orientar o atendimento tambm para erradicar as causas e di-minuir os riscos, alm de tratar de danos. Ou seja, preciso garantir o acesso a aes de:

Ministrio da Sade20

Promoo (que envolve aes tambm em outras reas, co-mo habitao, meio ambiente, educao, etc.);

Proteo (saneamento bsico, imunizaes, aes coletivas e pre-ventivas, vigilncia sade e vigilncia sanitria, etc.);

Recuperao (atendimento mdico, tratamento e reabilita-o para os doentes). (ALMEIDA, 2001).

As estratgias de Assistncia Farmacutica devem ter como re-ferncia a integralidade. Portanto, a participao do farmacu-tico na equipe multidisciplinar essencial para promover aes qualificadas de cuidado integral, principalmente no que diz res-peito recuperao da sade. Sugerem-se:

estratgias de adeso TARV; orientaes de uso e conservao dos ARV; identificao, manejo e notificao de eventos adversos; observncia de interaes medicamentosas; acompanhamento farmacoteraputico individual do usurio; participao ativa nas discusses de casos clnicos e elabora-

o de propostas teraputicas; gerenciamento e abastecimento logsticos para garantir

acesso aos medicamentos e insumos necessrios deman-da, inclusive em outros estabelecimentos que utilizam ARV, como maternidades e unidades de referncia para profilaxia ps-exposio (ocupacional, sexual e outras).

Equidade

O princpio da equidade garante o atendimento em sade de cada usurio dentro de suas necessidades individuais. papel da equipe multidisciplinar a identificao do perfil de cada usurio e a consequente adequao das aes inerentes ateno sa-de, personalizando o tratamento e direcionando o atendimento s necessidades especficas de cada um.


Acesso universal a medicamentos e insumos

A par da Lei n 9.313/96, que regulamenta o acesso universal de medicamentos ARV, a resposta adequada epidemia pode alcanar maior eficcia mediante a estruturao da rede para de-sempenhar diversas aes, tais como: preveno; acolhimento e aconselhamento; diagnstico precoce; facilidade no acesso a servios de sade; informaes com qualidade; gerenciamento adequado dessas informaes.

Para garantir o acesso a medicamentos e insu-mos (preservativos masculino e feminino, gel lubrificante, kit de reduo de danos, material educativo, dentre outros) indispensvel um conjunto de informaes precisas para subsidiar a programao, aquisio, distribuio e ma-nuteno do abastecimento regular (consumo, estoque, cobertura) que favoream a sustenta-bilidade da poltica pblica, aliada facilidade de uso dos servios, ambiente de atendimento adequado e com qualidade.

Promoo do uso racional de antirretrovirais

Como parte da estratgia de garantia do acesso universal ao trata-mento da infeco por HIV/aids, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais preconiza o uso racional de antirretrovirais, pro-pondo a medicina baseada em evidncias e as revises sistemticas da literatura como subsdios para elaborao das recomendaes tcnicas e para a prtica clnica diria.


Recomendaes para terapia antirretroviral (Consenso) e uso racional de ARV

Ateno Farmacutica e uso racional de medicamentos

O uso racional de medicamentos ocorre quando o paciente re-cebe o medicamento apropriado sua necessidade clnica, na dose e posologias corretas, por um perodo de tempo adequado e pelo menor custo para si e para a comunidade.

Dessa forma, o uso racional de medicamentos inclui:

escolha teraputica adequada ( necessrio o uso de teraputica medicamentosa);

indicao apropriada, ou seja, a razo para prescrever deve estar baseada em evidncias clnicas;

medicamento apropriado, considerando eficcia, segurana, convenincia para o paciente e custo;

dose, administrao e durao do tratamento apropriados; paciente apropriado, isto , inexistncia de contraindicao e

mnima probabilidade de reaes adversas; dispensao correta, incluindo informao apropriada sobre

os medicamentos prescritos; adeso ao tratamento pelo paciente; seguimento dos efeitos desejados e de possveis eventos adversos

consequentes do tratamento. (REIS, 2003).

Ministrio da Sade24

Os esforos para a readequao de atividades e prticas farma-cuticas objetivando o uso racional dos medicamentos so es-senciais em uma sociedade em que os frmacos constituem o arsenal teraputico mais utilizado.

Assim, alm da garantia do acesso aos servios de sade e a me-dicamentos de qualidade, necessria a implantao de prticas assistenciais que promovam o uso racional de medicamentos, propiciando resultados que influenciem diretamente os indica-dores sanitrios.

Ao farmacutico so essenciais conhecimentos, atitudes e habili-dades que lhe permitam integrar-se equipe de sade e interagir com o paciente e a comunidade, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida, em especial no que se refere otimizao da farmacoterapia e ao uso racional de medicamentos.

O envolvimento do farmacutico no processo de ateno sa-de fundamental para a preveno dos danos causados pelo uso inadequado de medicamentos.

As aes do farmacutico, no modelo de Ateno Farmacutica, na maioria das vezes, so atos clnicos individuais. Mas as siste-matizaes das intervenes farmacuticas e a troca de informa-es dentro de um sistema composto por equipe multidiscipli-nar podem contribuir para o impacto no nvel coletivo e para a promoo do uso seguro e racional de medicamentos.

A Assistncia Farmacutica contribui tambm para o uso racional de medicamentos, na medida em que desenvolve um acompanha-mento sistemtico da terapia medicamentosa utilizada pelo indi-vduo, buscando avaliar e garantir a necessidade, a segurana e a efetividade do processo de utilizao de medicamentos, proporcio-nando resultados mais favorveis durante a farmacoterapia.

Um dos desafios qualificar as condutas teraputicas, incorpo-rando, na prtica profissional, um modelo que propicie assumir a responsabilidade com a farmacoterapia e que atue como pro-motor do uso racional de medicamentos.


Recomendaes para terapia antirretroviral (Consenso) e medicina baseada em evidncia (MBE)

Em novembro de 2006, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais reuniu o Comit Assessor para Terapia Antirretroviral em Adultos e Adolescentes, constitudo por gestores, representan-tes da academia, servios especializados, governo e sociedade civil, com o objetivo de discutir modificaes no processo de re-viso e atualizao das Recomendaes para Terapia Antirretro-viral em Adultos e Adolescentes para o ano de 2008. Desde ento, adotaram-se estratgias de manejo e utilizou-se metodologia de anlise crtica dos setenta mais importantes ensaios clnicos em terapia antirretroviral disponveis na literatura.

Na definio das novas recomendaes, foram considerados os mais recentes avanos no campo do tratamento antirretroviral, no manejo da toxicidade e das condies concomitantes mais frequentes, considerando os medicamentos atualmente regis-trados na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa).

No intuito de fortalecer a universalidade do acesso ao tratamen-to na tomada de deciso, foram considerados, alm de resulta-dos de segurana, a eficcia e a efetividade dos ensaios clnicos, alm do fator custo/benefcio (custo quando o benefcio de de-terminado medicamento ou recomendao mostrou-se despro-porcional ao incremento no investimento financeiro).

Esse processo, caracterizado pelo fundamento cientfico, transparncia e construo coletiva, resultou em uma forma renovada de construo do consenso teraputico, que um dos emblemas do reconhecido impacto do acesso universal ao tratamento no Brasil.

Ministrio da Sade26

Metodologia de anlise dos ensaios clnicos de terapia antirretroviral

Com o objetivo de sistematizar a reviso e atualizao do texto Recomendaes em Terapia Antirretroviral em Adultos e Ado-lescentes para o ano de 2008, foi realizada uma busca bibliogr-fica dos mais importantes ensaios clnicos randomizados em terapia antirretroviral, acompanhada de uma anlise crtica dos artigos.

No foram considerados estudos observacionais ou ensaios clnicos no randomizados no publicados e apresentados em encontros cientficos. Alm disso, foram avaliadas revises de manuais de publicaes e bases eletrnicas envolvendo revi-ses narrativas, revises sistemticas, metanlises, e artigos de opinio, tais como aqueles publicados na base de dados Clini-cal Research Options.

Para classificar os nveis de evidncia e graus de recomendao constantes no texto do Consenso foi utilizada a Classificao do Centro de Medicina Baseada em Evidncias de Oxford, 2001 (Quadro 1).


Quadro 1 Centro de Medicina Baseada em Evidncias de Oxford (maio de 2001)

Nvel Intervenes teraputicas

1a Revises sistemticas de ensaios clnicos randomizados com homogeneidade

1b Ensaios clnicos randomizados individuais com intervalos de confiana estreitos

1c Sries tudo ou nada

2a Reviso sistemtica de estudos observacionais com homogeneidade

2b Estudo de coorte incluindo ensaio clnico randomizado de baixa qualidade (ex., < 80% de seguimento)

2c Pesquisas de desfechos outcomes e estudos ecolgicos

3a Reviso sistemtica de estudos de casos-e-controles com homogeneidade

3b Estudos individuais de casos-e-controles

4 Srie de casos ou coortes ou estudos de casos-e-controles com problemas metodolgicos

5 Opinio de especialistas sem reviso crtica explcita, ou baseada na fisiologia, ou em princpios

Graus de Recomendao

A Estudos nvel 1 consistentes

B Estudos nvel 2 ou 3 consistentes ou extrapolaes a partir de estudos nvel 1

C Estudos nvel 4 ou extrapolaes a partir de estudos nvel 2 e 3

D Estudos nvel 5 ou estudos inconsistentes ou inconclusivos de qualquer nvel

Produzido por Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes e Martin Dawes, a partir de novembro de 1998.

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV- 2008. 7. ed. Braslia, 2008 (Srie Manuais, n.2).


Tratamento e profilaxia de infeces oportunistas (IO)

A epidemia de aids no mundo assunto que deve ser debatido constantemente, principalmente quando se pensa em melhoria da resposta ao tratamento e da assistncia aos portadores do HIV. O Brasil foi um dos primeiros pases a adotar polticas de sade significativas para a melhoria do atendimento aos portadores do HIV. Dentre essas polticas, destaca-se o acesso universal e gratuito da populao aos medicamentos usados no tratamento da aids, com a publi-cao da Lei 9.313/96. Atualmente, cerca de 197 mil pacientes esto em tratamento com os 19 antirretrovirais distribudos pelo Sistema nico de Sade. Como resultado desse acesso, observa-se, no pas, reduo significativa da mortalidade e do nmero de internaes e infeces por doenas oportunistas, que so as que ocorrem como consequncia do enfraquecimento do sistema imunolgico, provocado pelo HIV.

A histria natural da infeco HIV-1 definida por diferentes fa-ses, que geralmente ocorrem num determinado perodo de tempo, dependendo do tipo de vrus e do sistema imunolgico da pessoa que o contraiu. Podem ser identificadas trs fases distintas: infec-o primria pelo HIV-1; fase de latncia clnica; e aids.

Durante a fase de latncia clnica, o nmero de linfcitos CD4 vai diminuindo lentamente. A contagem srica dessas clulas o melhor marcador para a avaliao do status imunolgico. Quando o nmero de linfcitos CD4 est abaixo do limite das 200 cls./mm3, o risco cumulativo para o desenvolvimento de uma doena oportunista definidora de aids aumenta significa-

Ministrio da Sade30

tivamente, estando bem estabelecida a relao entre o grau de imunossupresso e o risco para o desenvolvimento das dife-rentes infeces oportunistas. Esse fato permite a introduo das distintas quimioprofilaxias e uma orientao diagnstica das infeces oportunistas, atendendo ao grau de imunossu-presso presente.

A preveno de infeces oportunistas em indivduos infec-tados pelo HIV uma interveno de grande efetividade e que proporciona reduo significativa da morbimortalidade, apresentando diferentes aspectos:

Preveno da exposio: estratgia que reduz o risco do aparecimento de infeces oportunistas, por meio do desen-volvimento de atitudes e estilo de vida capazes de diminuir o contato com patgenos oportunistas e agentes de coinfec-es (Quadro 2);

Profilaxia primria: visa evitar o desenvolvimento de doen-as em pessoas com exposio prvia estabelecida ou prov-vel. A sntese dos critrios de incio da profilaxia primria e os esquemas esto no Quadro 3 e no Quadro 4;

Profilaxia secundria: tem como objetivo evitar a recidiva de uma infeco oportunista que j tenha ocorrido. As reco-mendaes de profilaxia secundria, incluindo os critrios de interrupo, esto no Quadro 5.


Quadro 2 Recomendaes para preveno da exposio a patgenos oportunistas

Agente infeccioso Recomendao

Pneumocystis jirovecii

Evitar contato direto com pessoas com pneumonia por P.jirovecii (evitar internao em quarto conjunto);

Utilizao de filtro especial na nebuliza-o profiltica de pentamidina.

Toxoplasma gondii

Evitar carne vermelha mal passada e contato com gatos que se alimentam na rua;

Evitar limpar caixas de areia de gatos; Lavar as mos aps jardinagem.

Cryptospo-ridium

Evitar ingesto de gua de lagos ou rios; Evitar contato domiciliar com animais domsticos

com menos de seis meses de idade, especialmente se adquiridos de criadores comerciais e que tenham provindo de rua.

Criptococcus Evitar situaes de risco, tais como entrar em

cavernas, limpar galinheiros;

Evitar exposio a fezes de pssaros.

Cytomega-lovirus

Evitar transfuso de sangue de doador IgG + para CMV, caso o receptor seja soronegativo.

Histoplasma capsulatum

Em reas endmicas, evitar situaes de risco, tais como: entrar em cavernas, limpar galinheiros;

Evitar exposio a fezes de pssaros silvestres.

HPV e herpes Evitar sexo no protegido.

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV- 2008. 7. ed. Braslia,2008 (Srie Manuais, n.2).

Ministrio da Sade32

Qua

dro

3

Pro

fila

xias

pri

mr

ia e

sec

und

ria

de in

fec

es

opor

tuni

stas

par

a pa

cien

tes

adul

tos

imun

ossu

prim

idos

Infe

c

es

op

ort

un

ista

s/

Ag

ente

in

fecc

ioso

Ind

ica

o p

ara

inic

iar

pro

fila

xia

pri

mr

ia1

esc

olh

aA

lter

nat

ivas

Pro

fila

xia

secu

nd

ria

1 e

sco

lha

Alt

ern

ativ

as

Pneu

mo

nia

po

r Pn

eum

ocy

stis

jir

ove

cii (

PPC

)

CD

4

protocolo assistência farmacêutica dst hiv-aids 2010

Health & Medicine