dst´s hepatites aids

Saúde Pública IV Intensivo MS 2012

Doenças transmissíveis II

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Prof. Ismael Costa

mailto:[email protected]

DST´S

By Ismael Costa 3

SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS

Abordagem sindrômica

12/10/2012 By Ismael Costa [email protected]

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• Para propiciar o diagnóstico precoce e tratamento imediato, propõe-se o uso de abordagem sindrômica, que se baseia em fluxogramas de conduta.

• A literatura mostra que os fluxogramas para úlceras genitais e corrimentos uretrais são bastante eficientes. Entretanto, não se observa o mesmo desempenho para corrimentos vaginal e cervical.

Síndromes clínicas principais

12/10/2012 By Ismael Costa [email protected] 5

Síndrome DST Agente Tipo Transmissão

Sexual Curável

Úlceras

Sífilis Treponema Pallidum Bactéria Sim Sim

Cancro Mole Haemophilus Ducrey Bactéria Sim Sim

Herpes genital Herpes simplex 2 (HSV 2) Vírus Sim Não

Donovanose Klebsiella Granulomatis Bactéria Sim Sim

Linfogranuloma Chlamydia Trachomatis Bactéria Sim Sim

Corrimento

Vaginose bacteriana Múltiplos - Ex:

Gardnerella Vaginallis Bactéria Não Sim

Candidíase

Candida Albicans e

algumas espécies não-

albicans

Fungo Não Sim

Gonorréia Neisseria Gonorrhoeae Bactéria Sim Sim

Clamídia Chlamydia Trachomatis Bactéria Sim Sim

Tricomoníase Trichomonas Vaginallis Protozoário Sim Sim

Verrugas Condiloma acuminado Papilomavirus Hominis

(HPV) Vírus Sim Não


Ações essenciais complementares:


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• Aconselhar e oferecer sorologias anti-HIV, VDRL, hepatite B e C se disponíveis

• Vacinar contra hepatite B, se a idade for < 30 anos (restrito por disponibilidade da vacina)

• Enfatizar a adesão ao tratamento

• Orientar para que a pessoa conclua o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecidos;

• Interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento e o desaparecimento dos sintomas;



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• Oferecer preservativos, orientando sobre as técnicas de uso; e

• Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais do último mês, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer ao paciente cartões de convocação para parceiros(as) devidamente preenchidos.

• Notificar o caso no formulário apropriado.

• Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para o controle de cura em 7 dias.

• Recomendar o retorno ao serviço de saúde se voltar a ter problemas genitais.

• Após a cura, usar preservativo em todas as relações sexuais, caso não exista o desejo de engravidar, ou adotar outras formas de sexo mais seguro;


Síndrome da úlcera genital (EXCLUÍDO

HERPES GENITAL)


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• Presença de lesão anogenital ulcerada, de origem não traumática, excluída a evidência clínica ou antecedente de pequenas lesões vesiculosas, em homem ou mulher, associada ou não à bacterioscopia pelo Gram (com presença de bacilos Gram negativos sugestivos de H. ducreyi) e/ou Treponema pallidum “em campo escuro” positiva, ou sorologia reagente para sífilis.


Síndrome do corrimento uretral em homem


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• Presença de corrimento uretral verificado com o prepúcio retraído ou após compressão da base do pênis em direção à glande (“ordenha”), associado ou não à bacterioscopia com diplococos Gram negativos intracelulares ou cultura positiva para Neisseria gonorrhoeae e/ou exame ELISA ou imunofluorescência direta reagente ou captura híbrida ou reação de polimerase em cadeia (PCR) positiva para clamídia.


Síndrome do corrimento cervical


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• Presença de mucopus cervical associado ou não à hiperemia, friabilidade ou colpite, verificada obrigatoriamente ao exame com espéculo vaginal.

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Clue Cells

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SÍFILIS (EXCLUÍDA A FORMA PRIMÁRIA)


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• Presença de sifílides papulosas disseminadas (principalmente palmo-plantares), e/ou condiloma plano, acompanhados ou não por poliadenomegalia, e sorologia positiva (sífilis secundária); ou sorologia positiva em portador assintomático de sífilis (sífilis latente); ou presença de lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas), neurológicas (demência), cardiovasculares (aneurismas) ou articulares (artropatia de Charcot) e sorologia positiva (sífilis terciária).


HERPES GENITAL (APENAS O PRIMEIRO EPISÓDIO):


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• Evidência de pequenas lesões ulcerativas na região anogenital, que foram precedidas por lesões vesiculosas isoladas ou agrupadas em “cacho”, sobre base eritematosa, cujo aparecimento, por sua vez, foi precedido de ardor ou prurido, associado ou não à presença de células gigantes com inclusões intranucleares de diagnóstico citológico Tzanck ao exame microscópico direto do líquido vesiculoso.


Condiloma Acuminado


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• Presença de lesão vegetante característica, confirmada ou não por biópsia.


HPV

• Infecção clínica pelo HPV na genitália (com lesão macroscópica)

• Na forma clínica condilomatosa, as lesões podem ser únicas ou múltiplas, restritas ou difusas e de tamanho variável, localizando-se, mais freqüentemente, no homem, na glande, sulco bálano-prepucial e região perianal, e na mulher, na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo. Menos freqüentemente podem estar presentes em áreas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e laríngea. Dependendo do tamanho e localização anatômica, podem ser dolorosos, friáveis e/ou pruriginosos.

• De transmissão sexual, vertical (mãe-filho) ou raramente por fômites, não é conhecido o tempo que o vírus pode permanecer quiescente e que fatores são responsáveis pelo desenvolvimento de lesões. Pode permanecer por muitos anos no estado latente. A recidiva das lesões do HPV está mais provavelmente relacionada à ativação de “reservatórios” de vírus do que à reinfecção pelo parceiro sexual.

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HPV

• Conduta para os parceiros sexuais - HPV

• Os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que poderão se beneficiar de exame clínico para avaliação da presença de condilomas não suspeitados, ou de outras DST, e pela avaliação de lesões sub clínicas como NIP.

• Como o tratamento de condilomas não elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmo na ausência de lesões visíveis. O uso de preservativos pode reduzir, o risco de transmissão para parceiros não infectados.

• Gestantes: Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo aumento da vascularização, seja pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem nesse período. Como as lesões durante a gestação podem proliferar e tornarem-se friáveis, muitos especialistas indicam a sua remoção, se possível, na 1ª metade da gestação.

By Ismael Costa

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DIP

• É uma síndrome clínica atribuída à ascensão de microorganismos do trato genital inferior, espontânea ou devida à manipulação (inserção de DIU, biópsia de endométrio, curetagem etc.), comprometendo endométrio (endometrite), trompas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas (salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite).

• A DIP é um processo agudo, salvo nos casos em que é provocada por microorganismos, como os causadores da tuberculose, actinomicose e outros. Os agentes mais comuns são a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis, seguindo-se o Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococus β Hemolítico grupo A, anaeróbios (em especial o Bacterioides fragilis) e outros aeróbios. São infecções freqüentemente polimicrobianas, com envolvimento de bactérias anaeróbias e facultativas, sendo 90% originárias de agentes sexualmente transmissíveis.

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HEPATITES VIRAIS

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Descrição

• As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos, com tropismo primário pelo fígado, que apresentam características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais distintas.

• A distribuição das hepatites virais é universal, sendo que a magnitude varia de região para região, de acordo com os diferentes agentes etiológicos. No Brasil, esta variação também ocorre.


Modo de Transmissão

• Transmissão fecal-oral (HAV e HEV) tem seu mecanismo de transmissão ligado a condições de saneamento básico, higiene pessoal, qualidade da água e dos alimentos.

• A transmissão percutânea (inoculação acidental) ou parenteral (transfusão) dos vírus A e E é muito rara, devido ao curto período de viremia dos mesmos.

• O segundo grupo (HBV, HCV, e HDV) possui diversos mecanismos de transmissão, como o parenteral, sexual, compartilhamento de objetos contaminados (agulhas, seringas, lâminas de barbear, escovas de dente, alicates de manicure), utensílios para colocação de piercing e confecção de tatuagens e outros instrumentos usados para uso de drogas injetáveis e inaláveis.


Agentes etiológicos

• Do ponto de vista clínico e epidemiológico os agentes etiológicos mais relevantes são os vírus A, B, C, D e E. Dentre esses, o vírus da hepatite B (VHB) é o único de genoma DNA e pertence à família Hepadnaviridae. Os demais possuem genoma RNA e estão em diferentes famílias, a saber: Picornaviridae – vírus da hepatite A (VHA), Flaviviridae – vírus da hepatite C (VHC), Deltaviridae – vírus da hepatite D (VHD) e Caliciviridae – vírus da hepatite E (VHE).


Susceptibilidade e imunidade

• A suscetibilidade varia de acordo com o agente etiológico. Existem disponíveis, no momento, vacinas contra a hepatite A e contra a hepatite B.



• Para hepatite A – são suscetíveis à infecção pelo VHA os indivíduos sorologicamente negativos para o anti-HAV IgG. A imunidade é duradoura e específica e pode ser adquirida pela infecção com o vírus ou pela vacina, sendo indistinguíveis ao perfil sorológico.

• Para hepatite B – são suscetíveis à infecção pelo VHB os indivíduos com perfil sorológico HBsAg, anti-HBc e anti-HBs negativos, concomitantemente. A imunidade adquirida naturalmente é estabelecida pela presença do anti-HBc IgG e anti-HBs reagentes. Eventualmente, o anti-HBc pode ser o único indicador da imunidade natural detectável, pois, com o tempo, os níveis de anti- HBs podem tornar-se indetectáveis. A vacina contra a hepatite B induz à formação do anti-HBs isoladamente.



• Para a hepatite C – o indivíduo infectado pelo vírus C apresenta sorologia anti-HCV reagente por um período indefinido; porém esse padrão não distingue se houve resolução da infecção ou se o indivíduo tornou-se portador crônico. Podem ocorrer imunidades passiva e transitória, que protegem o bebê, pela passagem de anticorpos maternos durante a gestação.

• Para a hepatite D – como o VHD é defectivo e necessita do antígeno de superfície do VHB para causar infecção e se replicar, os indivíduos suscetíveis a hepatite B também o são para D. Assim, há situações em que os suscetíveis à infecção pelo VHB com perfil sorológico HBsAg, anti- HBc e anti-HBs negativos, concomitantemente possuem o risco de sofrerem a infecção simultânea por ambos os vírus. De outro modo, existem aqueles indivíduos que se encontram infectados cronicamente pelo VHB, principalmente residentes de regiões de alta endemicidade (como o Norte do Brasil), e que se constituem suscetíveis ao VHD


Aspectos clínicos e laboratoriais

• Manifestações clínicas: Após entrar em contato com o vírus da

hepatite o indivíduo pode desenvolver um quadro de hepatite aguda, podendo apresentar formas clínicas oligo/assintomática ou sintomática.

• oligo/assintomática: as manifestações clínicas estão ausentes ou são bastante leves e atípicas, simulando um quadro gripal.

• sintomática. a apresentação é típica, com os sinais e sintomas característicos da hepatite como febre, icterícia e colúria.


• Fase aguda (hepatite aguda): No nosso meio, a maioria dos casos de hepatite aguda sintomática deve-se aos vírus A e B (na região Norte a co-infecção HBV/HDV também é importante causa de hepatite aguda sintomática).

• O vírus C costuma apresentar uma fase aguda oligo/assintomática, de modo que responde por apenas pequena parte das hepatites agudas sintomáticas.

• Período prodrômico ou pré-ictérico – é o período após a fase de incubação do agente etiológico e anterior ao aparecimento da icterícia. Os sintomas são inespecíficos como anorexia, náuseas, vômitos, diarréia (ou raramente constipação), febre baixa, cefaléia, mal-estar, astenia e fadiga, aversão ao paladar e/ou olfato, mialgia, fotofobia, desconforto no hipocôndrio direito, urticária, artralgia ou artrite e exantema papular ou maculopapular.

• Fase ictérica – com o aparecimento da icterícia, em geral há diminuição dos sintomas prodrômicos. Existe hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia.


• Fase de convalescença – período que se segue ao desaparecimento da icterícia, quando retorna progressivamente a sensação de bem-estar. A recuperação completa ocorre após algumas semanas, mas a fraqueza e o cansaço podem persistir por vários meses.

• Fase crônica (hepatite crônica): Casos nos quais o agente etiológico permanece no hospedeiro após seis meses do início da infecção.

• Os vírus A e E não cronificam, embora o HAV possa produzir casos que se arrastam por vários meses.

• Os vírus B, C e D são aqueles que têm a possibilidade de cronificar. Os indivíduos com infecção crônica funcionam como reservatórios do respectivo vírus, tendo importância epidemiológica por serem os principais responsáveis pela perpetuação da transmissão.


• Portador assintomático – indivíduos com infecção crônica que não apresentam manifestações clínicas, que têm replicação viral baixa ou ausente e que não apresentam evidências de alterações graves à histologia hepática.

• Hepatite crônica – indivíduos com infecção crônica que apresentam sinais histológicos de atividade da doença (inflamação, com ou sem deposição de fibrose) e que do ponto de vista virológico caracterizam-se pela presença de marcadores de replicação viral. Apresentam maior propensão para uma evolução desfavorável, com desenvolvimento de cirrose e suas complicações.

• Hepatite fulminante: Este termo é utilizado para designar a insuficiência hepática no curso de uma hepatite aguda.. A mortalidade é elevada (40% e 80% dos casos).

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Marcadores sorológicos – Hep A

• Anti-HAV IgM- É o primeiro marcador a ser solicitado na suspeita clínica de infecção pelo vírus da hepatite A. Constitui o anticorpo específico para a hepatite A, sendo encontrado no soro de todos os indivíduos infectados recentemente. É o marcador da fase aguda da infecção. Torna-se positivo no início do quadro clínico, desaparecendo após três meses.

• Anti-HAV IgG- Este é o anticorpo indicativo de infecção passada, em relação ao vírus da hepatite A. Está presente na fase de convalescença e na resposta vacinal; persiste indefinidamente.

• Anti-HAV Total- O Anti-HAV Total determina a presença de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG. Por isso, ao receber como resultado o Anti-HAV Total REAGENTE, é importante solicitar o Anti-HAV IgM para definir se o indivíduo se encontra na fase aguda da doença


• Marcadores de triagem da infecção

• HBsAg e Anti-HBc Total

• São marcadores que devem ser solicitados na suspeita de infecção pelo vírus da hepatite B.

• Marcadores de acompanhamento da infecção

• HBsAg- Primeiro marcador sorológico a aparecer na infecção aguda, em torno de quatro semanas após a exposição ao vírus, declinando a níveis indetectáveis em até 24 semanas.

• Anti-HBc Total- É utilizado na triagem para a hepatite B por detectar tanto o anticorpo IgG quanto o anticorpo IgM. O Anti-HBc Total determina a presença de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG. Por isso, diante do Anti-HBc Total REAGENTE, é importante definir se esse resultado é devido aos altos títulos de IgG (imunidade por infecção passada) ou aos altos títulos de IgM (fase aguda).

Marcadores sorológicos – Hep B


Marcadores HEP B - continuação

• Acompanhamento:

• Anti-HBc IgM- Marcador de infecção recente, encontrado no soro até 32 semanas após a infecção. No entanto, esse marcador pode estar presente na fase crônica quando ocorrer re-agudização da infecção.

• Anti-HBc IgG- É o marcador de infecção passada que caracteriza o contato prévio com o vírus, permanecendo por toda a vida nos indivíduos que tiveram infecção pelo vírus da hepatite B.

• HBeAg- Caracteriza a fase de replicação viral e, quando reagente, indica alta infecciosidade.

• Anti-HBe- Surge após o desaparecimento do HBeAg e indica o fim da fase de replicação viral.

• Anti-HBs- Anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus da hepatite B. É o único anticorpo que confere imunidade contra o VHB.

HBsAg + AntiHBc + IgM ou IgG HBeAg +

AntiHBe +

AntiHBs +


Marcadores Hep C

• › Anti-HCV (anticorpo contra o VHC) – é o marcador de triagem para a hepatite C e indica contato prévio com o vírus.

• São considerados casos de hepatite C aguda aqueles que apresentarem soroconversão do anti-HCV documentada (anti-HCV não reagente no momento da exposição e que converteram para anti-HCV reagente na segunda dosagem, realizada com intervalo de 90 dias) e detecção do HCV-RNA por biologia molecular – qualitativo – realizada por volta de 90 dias após o inicio dos sintomas ou da data de exposição.

• › HCV-RNA (RNA do HCV) – é utilizado para confirmar a infecção pelo VHC em casos agudos e crônicos, monitorar a resposta ao tratamento e para confirmar resultados sorológicos indeterminados, em especial em pacientes imunossuprimidos. Pode ser detectado entre uma a duas semanas após a infecção.


Marcadores Hep D

• são marcadores de triagem para hepatite D: HBsAg, anti-HBc total e anti-

• HDV total.

• › Anti-HDV total – determina a presença de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG contra o VHD, por isso ao receber como resultado o anti-HDV total reagente é importante definir se o resultado é devido aos altos títulos de IgG (Imunidade por infecção passada ou imunidade por resposta vacinal) ou pelos altos títulos de IgM (fase aguda).

• Desse modo, observam-se as seguintes formas de ocorrência:

• -Superinfecção: infecção pelo vírus delta em um portador crônico do HBV;

• -Coinfecção: infecção simultânea pelo HBV e delta em indivíduo suscetível.


Marcadores Hep E

• › Anti-HEV IgM (marcador de infecção aguda) – anticorpo específico para hepatite E encontrado no soro de todos os indivíduos infectados recentemente. Torna-se positivo no início do quadro clínico desaparecendo após três meses.

• › Anti-HEV IgG (marcador de infecção passada) – anticorpo indicativo de infecção passada pelo vírus da hepatite E. Está presente na fase de convalescência e persiste indefinidamente.

•


Tratamento

• Hepatite aguda- Não existe tratamento específico para as formas agudas. Se necessário, apenas tratamento sintomático para náuseas, vômitos e prurido. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo até a normalização das aminotransferases. Dieta pobre em gordura e rica em carboidratos é de uso popular, porém seu maior beneficio é ser mais agradável ao paladar do paciente anorético.

• A única restrição está relacionada à ingestão de álcool, que deve ser suspensa por, no mínimo, 6 meses.


Tratamento

• Hepatite crônica

• Uma parcela dos casos de hepatite crônica necessitará de tratamento, cuja indicação baseia-se no grau de acometimento hepático observado por exame anatomopatológico do tecido hepático obtido por biópsia. Pacientes com aminotransferases normais merecem ser avaliados com exames de biologia molecular, pois pode haver lesão hepática, mesmo sem alteração daquelas enzimas.

• As formas crônicas da hepatite B, C e D têm diretrizes clínico-terapêuticas definidas por meio de portarias do Ministério da Saúde. Devido à alta complexidade do tratamento, acompanhamento e manejo dos efeitos colaterais, ele deve ser realizado em serviços especializados (média ou alta complexidade do SUS.


Prognóstico • Hepatite A – geralmente após 3 meses o paciente já está recuperado. A

forma fulminante, apesar de rara (menos que 1% dos casos), apresenta prognóstico ruim. O quadro clínico é mais intenso à medida que aumenta a idade do paciente.

• Hepatite B – a hepatite aguda B normalmente tem bom prognóstico: o indivíduo resolve a infecção e fica livre dos vírus em cerca de 90% a 95% dos casos. As exceções ocorrem nos casos de hepatite fulminante (<1% dos casos), hepatite B na criança (90% de chance de cronificação em menores de 1 ano e 20% a 50% para aquelas que se infectaram entre 1 e 5 anos de idade) e pacientes com algum tipo de imunodeficiência.

• Hepatite C – a cronificação ocorre em 60% a 90% dos casos, dos quais, em média, um quarto a um terço evolui para formas histológicas graves num período de 20 anos. Este quadro crônico pode ter evolução para cirrose e hepatocarcinoma, fazendo com que o HCV seja, hoje em dia, responsável pela maioria dos transplantes hepáticos no ocidente.


Prognóstico • Hepatite D

• Na superinfecção, o índice de cronicidade é significativamente maior (80%), se comparado ao que ocorre na coinfecção (3%). Na coinfecção, pode haver uma taxa maior de casos de hepatite fulminante. Já a superinfecção determina, muitas vezes, uma evolução mais rápida para cirrose.

• Hepatite E

• Não há relato de evolução para a cronicidade ou viremia persistente. Em gestantes, porém, a hepatite é mais grave e pode apresentar formas fulminantes. A taxa de mortalidade em gestantes pode chegar a 25%, especialmente no 3° trimestre, podendo ocorrer, em qualquer período da gestação, abortos e mortes intrauterinas.


Aspectos epidemiológicos

• No Brasil, a maioria dos casos de hepatite aguda sintomática se deve aos vírus A e B (na região Norte, a coinfecção HBV/HDV também é importante causa de hepatite aguda sintomática).

• O vírus C costuma apresentar uma fase aguda oligo/assintomática, de modo que ele responde por apenas uma pequena parte das hepatites agudas sintomáticas.

• A hepatite A apresenta alta prevalência nos países com precárias condições sanitárias e socioeconômicas.

• Para o Brasil, a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) estima que ocorram 130 casos novos/ano por 100.000 habitantes e que mais de 90% da população maior de 20 anos tenham tido exposição ao vírus.


Aspectos epidemiológicos • Em relação ao HBV, alguns estudos do final da década de 80 e início de

90 sugeriram uma tendência crescente do HBV em direção à região Sul/Norte, descrevendo três padrões de distribuição da hepatite B: alta endemicidade, presente na região Amazônica, alguns locais do Espírito Santo e oeste de Santa Catarina; endemicidade intermediária, nas regiões Nordeste, Centro-oeste e Sudeste; e baixa endemicidade, na região Sul do país.

• Tendências- redução da endemicidade na região norte, Na região Sul, a região oeste de Santa Catarina apresenta prevalência moderada e o oeste do Paraná, alta endemicidade. Toda a região Sudeste apresenta baixa endemicidade, com exceção do sul do Espírito Santo e do nordeste de Minas Gerais, onde ainda são encontradas altas prevalências. A região Centro-oeste é de baixa endemicidade, com exceção do norte do Mato Grosso, com prevalência moderada. O Nordeste, como um todo, está em situação de baixa endemicidade.


• Quanto à hepatite C, ainda não existem estudos capazes de estabelecer sua real prevalência no país.

• A hepatite delta concentra-se na Amazônica Ocidental, que apresenta uma das maiores incidências desse agente no mundo. No Acre, a prevalência de anti-delta foi de 1,3%. Nas regiões Sudeste, Nordeste e na Amazônia Oriental, a infecção está ausente.

• Em relação ao HEV, apesar do país apresentar condições sanitárias deficientes em muitas regiões, ainda não foi descrita nenhuma epidemia. Alguns casos isolados têm sido notificados, demonstrando que há circulação desse vírus no país.


Notificação

• É doença incluída na lista de notificação compulsória e, portanto, todos os casos suspeitos de hepatites virais devem ser notificados na ficha do Sinan.


Notificação

• Cicatriz sorológica

• Indivíduos com marcadores sorológicos de infecção passada, porém curados no momento da investigação, deverão ser notificados e classificados como cicatriz sorológica:

• Hepatite A – anti-HAV IgM não reagente e anti-HAV IgG ou total reagente;

• Hepatite B – anti-HBc total e anti-HBs reagentes;

• Hepatite C – anti-HCV reagente e HCV-RNA não detectável;

• Hepatite D – anti-HBc total, anti-HBs e anti-HDV total reagentes.


Medidas de controle

• Em relação à fonte de infecção: Água para consumo humano, Alimentos, Profissionais da área da saúde, Manicures/pedicures e podólogos, Portadores, Comunicantes, Usuário de drogas injetáveis e inaláveis, Filhos de mães HBsAg positivas, Aleitamento materno.

• IMUNIZAÇÃO:

• Hepatite A (CRIE) – Indicado para hepatopatias, ou condições de imunossupressão.

• Hepatite B – Vacina do PNI. A revacinação é feita em caso de falha da imunização (títulos protetores < de 10UI/ml), que acontece em 5% a 10% dos casos.

• Imunoglobulina humana anti-hepatite B:

• A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAHB) é indicada para pessoas não vacinadas após exposição ao vírus da hepatite B.


Conduta de vacinação contra hepatite B para profissionais de saúde.

• A transmissão do VHB após exposição a sangue ou líquidos corporais em hospitais representa um risco importante para o profissional de saúde, variando de 6% a 30% na dependência da natureza dessas exposições.

• Estes profissionais podem ser vacinados contra a Hepatite B sem fazer teste sorológico prévio. Recomenda-se a sorologia um a dois meses após a última dose do esquema vacinal, para verificar se houve resposta satisfatória à vacina (Anti-HBs > 10UI/mL) para todos esses profissionais.

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AIDS

• É uma doença caracterizada por uma disfunção grave do

sistema imunológico do indivíduo infectado pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Sua evolução é marcada por uma considerável destruição de linfócitos T CD4+ e pode ser dividida em 4 fases:

• Fase aguda

• Infecção assintomática

• Fase sintomática inicial

• AIDS (Doenças oportunistas)

Infeccção inicial Fase aguda Fase

assintomática

Fase sintomática

inicial Aids

Período de incubação. 5 a 30 dias

Período de latência: 3 a 10 anos (média 6 anos)

Janela imunológica: 6 a 12 sem (média 2 meses)


Agente etiológico

• É um vírus RNA. Retrovírus denominado Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), com 2 tipos conhecidos: o HIV-1 e o HIV-2. Bastante hábeis no meio externo, estes vírus são inativados por uma variedade de agentes físicos (calor) e químicos (hipoclorito de sódio, glutaraldeído).

• Reservatório - O homem.


Modo de transmissão

• Sexual, sangüínea (via parenteral e da mãe para o filho, no curso da gravidez, durante ou após o parto) e pelo leite materno.

• São fatores de risco associados aos mecanismos de transmissão do HIV: variações freqüentes de parceiros sexuais sem uso de preservativos; utilização de sangue ou seus derivados sem controle de qualidade; uso compartilhado de seringas e agulhas não esterilizadas (como acontece entre usuários de drogas injetáveis); gravidez em mulher infectada pelo HIV; e recepção de órgãos ou sêmen de doadores infectados.

• Período de incubação O tempo entre a infecção pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas, na fase aguda, é de 5 a 30 dias. O período de latência clínica, após a infecção aguda, até o desenvolvimento da imunodeficiência é longo, em média de 6 anos.


Suscetibilidade e vulnerabilidade

• A suscetibilidade é geral tendo em vista os vários modos de transmissão e transmissibilidade.

• Vulnerabilidade para os não infectados significa ter pouco, ou nenhum controle, sobre o risco de adquirir o HIV e,

• Vulnerabilidade para os infectados, ter pouco ou nenhum acesso a cuidado e suportes apropriados.


• Período de latência - É o período compreendido entre a infecção pelo HIV e os sintomas e sinais que caracterizam a doença causada pelo HIV (aids). Sem o uso dos anti-retrovirais, as medianas desse período estão entre 3 a 10 anos, dependendo da via de infecção.

• Período de transmissibilidade - O indivíduo infectado pelo HIV pode transmiti-lo durante todas as fases da infecção, sendo esse risco proporcional à magnitude da viremia principalmente na infecção aguda e doença. avançada. Além dos estádios clínicos acima mencionados, os processos infecciosos e inflamatórios favorecem a transmissão do HIV. Cite-se, em primeiro lugar, a presença das doenças sexualmente transmissíveis – DST.

• As que cursam com úlcera – como a sífilis, o herpes genital e o cancro mole – estão associadas com o aumento no risco de infecção pelo HIV cerca de 8 a 18 vezes mais. Durante a gestação há maior concentração do HIV no fluido cérvico-vaginal, o que potencialmente aumenta o risco de transmissão sexual desse vírus.


• Transmissão ocasionada por acidente com material biológico, sem a utilização de equipamentos de proteção individual (EPI) – durante a manipulação com instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue e secreções de pacientes portadores do HIV, por profissionais da área da saúde.

• Estima-se que o risco médio de contrair o HIV após uma exposição percutânea ao sangue contaminado seja de aproximadamente 0,3%. Nos casos de exposição de mucosas, de aproximadamente 0,1%.


Diagnóstico pós-exposição

• Todas as amostras de soro ou plasma devem ser submetidas inicialmente a um imunoensaio, denominado ELISA (Teste 1), na etapa denominada triagem sorológica (Etapa I). As amostras com resultados reagentes ou inconclusivos, nesse primeiro imunoensaio, deverão ser submetidas a uma etapa de confirmação sorológica, composta de um segundo imunoensaio (diferente do primeiro na sua constituição antigênica ou princípio metodológico) e testes confirmatórios, tais como a imunofluorescência indireta, Imunoblot ou Western blot (Etapa II ou III).

• O diagnóstico será confirmado por meio da realização de um teste de triagem para detecção de anti-HIV-1 e anti-HIV-2 e pelo menos um teste confirmatório.Em caso de resultado positivo, uma nova amostra deverá ser coletada para confirmar a positividade da primeira amostra.

• Em casos especiais, na impossibilidade de realização de diagnóstico laboratorial convencional, o diagnóstico também pode ser realizado utilizando-se o algoritmo de testes rápidos.


Aspectos epidemiológicos

• Na primeira metade da década de 80, a epidemia de HIV/aids manteve-se basicamente restrita às regiões metropolitanas do Sudeste e Sul do país, sendo suas principais vias de transmissão: sexual, entre homens que fazem sexo com homens; sangüínea, por transfusão de sangue e hemoderivados; e pelo uso de drogas injetáveis mediante o compartilhamento de seringas.

• Nos últimos anos da década de 80 e início dos anos 90, a epidemia assumiu outro perfil. A transmissão heterossexual passou a ser a principal via de transmissão do HIV, a qual vem apresentando maior tendência de crescimento em anos recentes, acompanhada de uma expressiva participação das mulheres na dinâmica da epidemia. Observa-se ainda, nos últimos anos, um processo de interiorização e pauperização da epidemia, que tendo se iniciado nos estratos sociais de maior escolaridade, atualmente, avança nos de menor escolaridade.

•


Notificação

• Somente os casos confirmados deverão ser notificados ao Ministério da Saúde.

• Definição de caso - Entende-se por caso de aids o indivíduo que se enquadra nas definições adotadas pelo Ministério da Saúde: infecção avançada pelo HIV com repercussão no sistema imunitário, com ou sem ocorrência de sinais e sintomas causados pelo próprio HIV ou conseqüentes a doenças oportunísticas (infecções e neoplasias).

Doenças indicativas de AIDS - definitivo

• Candidose de traqueia, brônquios ou pulmões;

• câncer cervical invasivo;

• criptococose extrapulmonar;

• criptosporidiose intestinal crônica (período superior a 1 mês);

• histoplasmose disseminada (localizado em quaisquer órgãos e não exclusivamente nos pulmões ou linfonodos cervicais ou hilares; ou em um desses órgãos associado a qualquer outra localização);

• isosporidiose intestinal crônica (período superior a 1 mês);

• linfoma primário do cérebro (em qualquer idade);

• linfoma não-Hodgkin de células B (fenótipo imunológico desconhecido) e outros linfomas dos seguintes tipos histológicos: linfoma maligno de células grandes ou pequenas não clivadas (tipo Burkitt ou não-Burkitt) e linfoma maligno imunoblásticosem outra especificação (termos análogos: sarcoma imunoblástico, linfoma maligno de células grandes ou linfoma imunoblástico);

• sepse recorrente por Salmonella (não tifóide); reativação de doença de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite).

Doenças indicativas de AIDS - presuntivo

• Candidose do esôfago;

• citomegalovirose (em qualquer outro local que não sejam fígado, baço e linfonodos);

• herpes simples mucocutâneo (período superior a 1 mês);

• leucoencefalopatia multifocal progressiva;

• pneumonia por Pneumocystis carinii;

• toxoplasmose cerebral;

• micobacteriose disseminada (exceto tuberculose ou hanseníase - em órgãos outros que não os pulmões, pele ou linfonodos cervicais ou hilares; ou em um desses órgãos associado a qualquer outra localização).


CRITÉRIO RIO DE JANEIRO CARACAS


Medidas de controle

• Prevenção da transmissão sexual ; Prevenção da transmissão sangüínea (transfusão de sangue): Todo o sangue para ser transfundido deve ser obrigatoriamente testado para detecção de anticorpos anti-HIV.

• O HIV é muito sensível aos métodos padronizados de esterilização e desinfecção (de alta eficácia), sendo inativado por meio de produtos químicos específicos e do calor, mas não inativado por irradiação ou raios gama;

• Prevenção da transmissão perinatal - É feita com uso de zudovidina (AZT) durante gestação e parto por mulheres infectadas pelo HIV e o AZT xarope por crianças expostas, que deverão ser alimentadas exclusivamente com fórmula infantil.


Profilaxia pós exposição


Observações

• * Estudos sobre exposicao sexual e transmissao vertical sugerem que individuos com carga viral < 1.500 copias/mL apresentam um risco muito reduzido de transmissao do HIV. Em exposicoes envolvendo paciente-fonte sabidamente positivo e com baixa carga viral, pode-se optar pelo esquema basico de PEP.

• ** Considerar: indica que a PEP e opcional e deve ser baseada na analise individualizada da exposicao, devendo a decisao ser tomada entre o acidentado e o medico assistente.


Observações

• *** Sorologias negativas indicam que nao ha risco de transmissao do HIV. A possibilidade de soroconversao recente (“janela imunologica”), diante de sorologia negativa sem a presenca de sintomas de infeccao aguda, e extremamente rara, mas deve ser avaliada no atendimento ao acidentado.

• **** Quando indicada, a PEP deve ser iniciada com o esquema basico de dois antirretrovirais, ate que os resultados dos exames laboratoriais sejam conhecidos, acarretando modificacao ou suspensao do esquema, de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte.

• ***** Quando o paciente-fonte e desconhecido, o uso de PEP deve ser decidido individualmente, considerando-se o tipo de exposicao e a probabilidade clinica e epidemiologica de infeccao pelo HIV.


Observações

• Quando indicada, a PEP devera ser iniciada o mais rapidamente possivel, de preferencia nas primeiras duas horas após o acidente.

• Estudos estabeleceram que a PEP nao e efetiva quando indicada apos decorridas mais de 72 horas da exposicao. A duração da QP é de 28 dias.

• O acompanhamento sorologico indicado de rotina deve ser feito independentemente do uso de PEP e inclui a pesquisa de anti-HIV (EIA/ELISA) no momento do acidente, seis semanas, tres e seis meses apos a exposicao. Excepcionalmente, a avaliacao sorologica devera ser repetida apos 12 meses. Nessa situacao incluem-se casos que envolvem pacientes fonte coinfectados pelo HIV/ VHC.

• Recomenda-se a utilização de testes imunoenzimáticos convencionais para testagem do profissional acidentado. A utilização de testes rápidos anti-HIV aplica-se ao paciente-fonte


Observações

• Durante o acompanhamento, o profissional de saude acidentado deve ser orientado a evitar a transmissao secundaria do HIV.

• Mulheres que estejam amamentando devem ser esclarecidas sobre os riscos potenciais de transmissao do HIV pelo leite materno e sobre a possibilidade de efeitos adversos para o lactente em decorrencia do uso de antirretrovirais: em tais situacoes, deve-se orienta-las para a interrupcao da amamentacao.


Tratamento Atualmente, são 19 medicamentos divididos em quatro classes:

• inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeos: atuam na enzima transcriptase reversa, incorporando-se à cadeia de DNA que o vírus cria. Tornam essa cadeia defeituosa, impedindo que o vírus se reproduza; Ex: Abacavir, Didanosina, Estavudina, Lamivudina(3TC), Zidovudina(AZT).

• inibidores de transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos: bloqueiam diretamente a ação da enzima, sua multiplicação e o desenvolvimento da infestação no organismo; Ex: Efavirenz , Nevirapina .

• inibidores de protease: impedem a produção de novas cópias de células infectadas com HIV; Ex: Amprenavir, Indinavir, Ritonavir, Ritonavir + Lopinavir (Kaletra).

• inibidores de fusão: impedem a entrada do vírus na célula. Ex: Enfuvirtida (T-20)


Síndrome lipodistrófica


Foram observados também alguns eventos indesejáveis associados à utilização de terapia antirretroviral: sintomas gastrointestinais, neurológicos, hematológicos e, mais recentemente, as dislipidemias (elevação de colesterol e triglicerídeos) e a lipodistrofia ou síndrome lipodistrófica.

As alterações corporais observadas na síndrome lipodistrófica estão relacionadas com a redistribuição da gordura corporal, devido à perda da gordura periférica e ao acúmulo de gordura central.

Essa síndrome compreende:

Lipoatrofia periférica (membros superiores, inferiores, nádegas e face) e/ou;

Acúmulo de gordura central (abdome, mamas, região dorso-cervical) e/ou;

Alterações do metabolismo lipídico e/ou glicídico.

QUESTÕES

Correios 2011 Tendo em vista que, devido à natureza das atividades neles desenvolvidas, os hospitais são considerados fontes de diversos riscos à saúde, sobretudo os biológicos, expondo trabalhadores de diversas categorias a doenças infectocontagiosas, seja por meio de procedimentos invasivos ou não, julgue os itens seguintes, relativos à exposição a riscos biológicos. 1 Recomenda-se que os antirretrovirais sejam ingeridos até cinco dias após a exposição ocupacional. 2 Ainda não existe nenhuma medida específica para redução do risco de transmissão pós-exposição ao vírus HCV. 3 Na profilaxia para exposição ocupacional ao vírus HIV, está indicado o uso de nevirapina.

Governo Sergipe 2008 Com relação à síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), definida como forma mais grave de um espectro de doenças associadas à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), julgue os próximos itens. 4 O indivíduo pode contrair o HIV-1 ou linfócitos T CD4+ por meio de líquidos corporais de relações sexuais desprotegidas, mediante a exposição sanguínea, durante o parto ou pela amamentação. 5 Na profilaxia recomendada para a postexposure prophylaxis (PEP), inclui-se o tratamento com inibidores da transcriptase reserva, estavudina e didanosina, devendo ser iniciado após 12 horas de ocorrência da exposição humana ao agente infeccioso. 6 Entre as manifestações respiratórias na infecção por HIV e na AIDS, destacam-se falta de ar, dispneia, tosse, dor no tórax e febre, associadas a diversas infecções oportunistas.

A cobertura vacinal, associada ao avanço científico e tecnológico, contribui efetivamente para a prevenção e a diminuição significativa de doenças que até pouco tempo causavam a morte de muitas pessoas. Acerca desse assunto, julgue os itens de 7 e 8. 7 Profissionais de saúde expostos ao vírus da hepatite B devem tomar precauções especiais para evitar a transmissão secundária do vírus. Durante o período que segue a exposição, estão impedidos de doar sangue, assim como devem adotar práticas sexuais seguras e interromper o aleitamento materno. 8 Considerando-se que o modo de transmissão de uma doença influencia as expectativas de sua erradicação, qualquer moléstia transmitida pelo ciclo fecal-oral pode ser evitada com a implementação e o gerenciamento de medidas de saneamento básico e de higiene.

Ministério da saúde 2008 O MS vem empenhando esforços no sentido de implantar a Política Nacional para Prevenção, Diagnóstico e Tratamento de DST, HIV e AIDS e de incentivar ações sustentáveis nessa área. A respeito de tal política, julgue os itens seguintes. 9__ O objetivo dessa política é reduzir a incidência de HIV e melhorar a qualidade de vida dos portadores do vírus HIV e dos que contraíram AIDS. 10__ No que se refere ao tratamento de DST/AIDS, constitui meta para os próximos cinco anos a instituição de obrigatoriedade de acesso universal e gratuito aos medicamentos antiretrovirais no sistema público de saúde do Brasil. 11__ Inclui-se, entre as estratégias do Programa Nacional de Combate a DST/AIDS, no que concerne à política de diagnóstico, a promoção, nos centros de testagem e aconselhamento, do aconselhamento, pré e pós-teste, a pessoas que desejem fazer a testagem anti-HIV.

12_ De acordo com dados do Programa Nacional de Combate a DST/AIDS, até 1995, as taxas de incidência de AIDS no Brasil — número de casos novos da doença dividido pelo número de habitantes — foram crescentes, mas, em anos recentes, vem-se registrando, em todas as regiões do país, tendência à estabilização das taxas de incidência dessa síndrome. 13_ Entre as estratégias dessa política, destaca-se a criação de incentivos financeiros no âmbito do programa nacional de combate ao HIV, à AIDS e a outras doenças sexualmente transmissíveis, uma modalidade de financiamento pelos mecanismos regulares do SUS, com repasse automático do FNS aos fundos estaduais e municipais de saúde.

Polícia civil PA 2007 14-Um homem de 27 anos de idade iniciou quadro de infecção respiratória alta, branda, com febre baixa e anorexia. Na evolução do quadro, observou-se a existência de fadiga, náuseas e pirose, associadas a icterícia e urina de cor escura. Foi diagnosticada hepatite infecciosa aguda por vírus A. Nessa situação, os cuidados de enfermagem incluem a) orientar o paciente a iniciar atividade física moderada e oferecer-lhe

uma dieta nutritiva. b) administrar medicamentos que melhorem a função hepática do

paciente e avaliar rigorosamente a sua freqüência cardíaca. c) recomendar ao paciente a abstinência sexual ou o uso de

preservativos e o não compartilhamento ou reutilização de seringas ou agulhas.

d) recomendar ao paciente refeições freqüentes e pequenas e monitorar-lhe cuidadosamente o balanço hídrico.

Vitória 2007 15- Em consulta ginecológica, uma mulher de 26 anos de idade apresentou queixas de dor e prurido genital. Ao exame, foram observadas lesões exofíticas verrucosas de tamanho variável nas regiões da vulva e períneo. O quadro clínico descrito nesse caso hipotético sugere uma doença infecciosa conhecida por a) cervicite mucopurulenta. b) pediculose pubiana. c) uretrite gonocócica. d) linfogranuloma venéreo. e) condiloma acuminado.

CIMESPAR/PR –Enferneiro-2011 16-São fatores correlacionados à Doença Inflamatória Pélvica (DIP), EXCETO (A) DST prévias ou atuais, pacientes portadoras de infecção por clamídia, micoplasmas e/ou gonococos na cérvice uterina apresentam um risco aumentado de DIP. (B) ter múltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente, em mulheres com mais de um parceiro ou cujo parceiro tenha mais de uma parceira (C) climatério e idade maior que 50 anos, a diminuição da taxa de hormônios causa alterações no endométrio que predispõem a DIP. (D) usar método anticoncepcional, o dispositivo intrauterino (DIU) pode representar um risco três a cinco vezes maior para o desenvolvimento de uma DIP se a paciente for portadora de cervicite. (E) já ter tido DIP, pacientes com salpingite prévia têm uma chance aumentada em 23% de desenvolver um novo episódio infeccioso.

17-Considerando o Manual de Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST/MS analise as afirmativas e responda (V) verdadeiro e (F) falso. (Capela – 2010) ( ) A vaginose bacteriana é caracterizada por um desequilíbrio da flora vaginal normal, não se trata de infecção de transmissão sexual, apenas pode ser desencadeada pela relação sexual em mulheres predispostas, ao terem contato com sêmen de pH elevado. ( ) A Candidíase vulvovaginal, é uma infecção da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva. Cerca de 80 a 90% dos casos são devidos à Cândida albicans e de 10 a 20% a outras espécies chamadas não- albicans (C. tropicalis, C.glabrata, C. krusei, C. parapsilosis); ( ) Tricomoníase é uma infecção causada pelo Trichomonas vaginalis (protozoário flagelado) tendo como reservatório a cérvice uterina, a vagina e a uretra. Sua principal forma de transmissão é a sexual. Na mulher, pode acometer a vulva, a vagina e a cérvice uterina, causando cervicovaginite. ( ) Doença Inflamatória Pélvica (DIP) é uma síndrome clínica atribuída à ascensão de microorganismos do trato genital inferior. É um processo agudo, salvo nos casos em que é provocada por microorganismos, como os causadores da tuberculose, actinomicose e outros. Os agentes mais comuns são a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis. ( ) Linfogranuloma venéreo é uma doença infecciosa de transmissão exclusivamente sexual, caracterizada pela presença de bubão oral, com período de incubação entre 8 e 20 dias. A sequência correta é: (A) F, F, V, V, F; (B) V, V, V, V, F; (C) V, F, F, F, V; (D) F, V, F, F, V.

18-Um usuário com queixas de úlcera genital, adenopatia regional não supurativa, indolor e múltipla foi atendido no Programa de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) de uma unidade básica de saúde. O profissional de saúde que o atendeu realizou a anamnese e o exame físico, no qual se evidenciaram lesões vesiculosas no sulco bálano-prepucial, presentes há mais de 04 semanas. Nesse caso, e seguindo as recomendações do Programa Nacional de DST/Aids, a conduta do profissional seria tratar: (PM-Pará-2010) (A) Sífilis e Cancro Mole, fazer biópsia mais tratamento para Donovanose. (B) Herpes Genital e Linfogranuloma Venéreo, além de indicar tratamento para Cancro Mole. (C) Donovanose e Linfogranuloma Venéreo, além de solicitar sorologia para Sífilis. (D) Herpes Genital e Cancro Mole, além de fazer biópsia e indicar tratamento para Sífilis.

19-As hepatites virais têm grande importância para a saúde pública em virtude do número de indivíduos acometidos e das complicações resultantes das formas aguda e crônica da infecção. São considerados marcadores de triagem para Hepatite B: (Espec. saúde Pública – 2010) (A) HBeAg e Anti-HBe (B) HBeAg e Anti-HBc (C) HBsAg e Anti-HBe (D) HBsAg e Anti-HBc

20-Itá/SC-2011 A infecção pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clínicas: infecção aguda, fase assintomática, fase sintomática inicial e AIDS. Sendo assim , analise os itens abaixo: I-A infecção aguda ocorre em cerca de 50 a 90% dos pacientes. O tempo de exposição e os sintomas são de 5 a 30 dias. As manifestações podem variar desde um quadro gripal até uma síndrome , que se assemelha a uma mononucleose. II-Na fase assintomática o estado clínico básico é mínimo ou inexistente, a avaliação da carga viral e TCD4+ devem ser realizadas,idealmente, a cada seis meses, pelo serviço especializado. III-Na fase sintomática inicial, o portador do HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecíficos como: sudorese noturna, fadiga , emagrecimento, cefaléia e astenia. IV-Uma vez instalada a AIDS, as pessoas portadoras do HIV, apresentam sinais e sintomas de processos oportunistas, representados principalmente por doenças como pneumonias e meningites, tumores e linfomas e alterações neurológicas induzidas pelo HIV. Podemos afirmar que estão corrtetos os itens: a) I, III e IV. b) II e III. c) II, III e IV. d) I, II, III e IV e) I e IV


Sintomas Mononucleose

- febre (no início), entre 38 e 39°C.

- inflamação na garganta (dor de garganta)

- dores de cabeça

- uma fadiga intensa (astenia) - inflamação das amídalas, frequentemente cobertas de uma camada acinzentada.

- gânglios no pescoço, inchaço nas axilas, virilha e baço. Isso pode levar a uma dificuldade da deglutição e até da respiração. Além disso, o inchaço dos gânglios do baço pode provocar uma sensibilidade do abdômen.

http://www.criasaude.com.br/N2285/doencas/febre.html

http://www.criasaude.com.br/N2350/doencas/dor-de-garganta.html

http://www.criasaude.com.br/N2862/doencas/dor-de-cabeca.html

http://www.criasaude.com.br/N2380/doencas/fadiga.html

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Prof. Ismael Costa

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