assistência multiprofissional ao paciente hiv/aids

ASSISTNCIA

MULTIPROFISSIONAL AO

PORTADOR DE HIV/AIDS

Professora Mestre Grcia Carolina Pessoni Chefe da Diviso de Imunizao SMS Goinia

Doutoranda em Enfermagem - UFG

Especialista em Epidemiologia e em Sade do Trabalhador

SUPERINTENDNCIA DE EDUCAO EM SADE E TRABALHO PARA O SUS

ESCOLA ESTADUAL DE SADE PBLICA CNDIDO SANTIAGO

Rua 26, S/N Bairro Santo Antnio Goinia-Gois Cep: 74853-070

Telefone: (62) 3201-3401. Email: [email protected]

HIV/AIDS - Aspectos Histricos

Continente africano - SIV (Simius Imunodeficience Virus)

Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS),1981 (EUA): Pacientes adultos, sexo masculino, homossexuais;

Hemoflicos, hemotransfundidos, usurios de drogas, crianas nascidas de mes infectadas e parceiros sexuais de indivduos infectados;

Sarcoma de Kaposi, pneumonia por Pneumocystis carinii e comprometimento do sistema imune.

1983: isolamento de um vrus com atividade transcriptase reversa em indivduo com linfoadenopatia persistente

Isolamento do vrus em indivduo assintomtico: estado de portador;

Brasil: 1982

1986 - frica Ocidental: HIV -2.

HIV/AIDS - Classificao dos

Retrovrus

Retrovrus (RNA) ; Gnero Lentivrus

Retrovrus so vrus RNA, que, atravs da enzima transcriptase reversa RT, so capazes de copiar seu genoma de RNA em uma dupla fita de DNA e integrar-se ao genoma da clula hospedeira:

Lentivrus (HIV-1 e HIV-2);

Spumavirus;

Retrovrus tipo B;

Retrovrus tipo C de mamferos;

Retrovrus tipo C de aves;

Retrovrus tipo D;

BLV-HTLV (vrus linfotrpico bovino e humano)

HIV - Morfologia e organizao genmica

HIV

Mede aproximadamente 100 nm de dimetro;

Envelopado, apresentando em sua superfcie uma membrana lipdica oriunda da membrana externa da clula do hospedeiro e duas glicoprotenas (gp 41 e gp 120);

Internamente a essa membrana est a matriz protica, formada pela protena p17 e o capsdeo viral de forma cnica composto pela protena p24.

http://www.stanford.edu/~rabriggs/hiv/hiv.htm

HIV - Morfologia e organizao genmica

HIV

Os genes podem ser divididos em dois grupos: os que codificam as protenas estruturais (gap, pol e env) e os que codificam protenas no estruturais (tat, ver, nef, vif, vpu e vpr);

http://hivmedicine.aidsportugal.com/html/03_Pathophys.html

HIV - Ciclo Viral

Inicia-se com a entrada do vrus na clula, por meio da ligao da protena de superfcie (gp 120) com o receptor da clula (molcula CD4);

A entrada ocorre atravs da fuso do vrus com a membrana da clula, sendo esta reao mediada pela GP 41;

Posteriormente foi descoberto que as molculas CXCR4 e CCR5 eram co-receptores do HIV;

Indivduos com deleo no gene CCR-5 so resistentes infeco pelo HIV.

HIV - Ciclo Viral

Aps entrar na clula, o RNA viral convertido a DNA pelas enzimas transcriptase reversa e ribonuclease H; Essa reao ocorre no citoplasma da clula nas primeiras seis horas de infeco;

A dupla fita de DNA assim formada integrada de forma randmica ao genoma do hospedeiro por meio da enzima integrase; Uma vez integrado, o DNA viral permanece na clula enquanto ela estiver viva;

HIV - Ciclo Viral

Inicialmente, apenas as protenas tat, ver e nef so sintetizadas, sendo a seguir sintetizadas as protenas estruturais e o RNA genmico;

A liberao do vrus por brotamento; durante essa fase, a enzima protease processa as protenas precursoras do pol e gag, tornando a partcula viral madura e capaz de infectar uma nova clula

HIV - Ciclo Viral

O conhecimento do clico viral permitiu que fossem desenvolvidas drogas antiretrovirais, que atualmente podem ser divididas em:

e. Inibidores da integrase: impedem que o provrus recm-produzido pela RT integre o genoma da clula hospedeira.

a. Inibidores de transcriptase reversa: atuam na fase inicial do ciclo, impedindo a formao do DNA a partir do RNA;

b. Inibidores de protease: atuam no final do ciclo, impedindo a maturao da partcula viral;

c. Inibidores da fuso: impedem a fuso da membrana viral com a membrana celular, impedindo a entrada do vrus;

d. Inibidores da entrada que atuam impedindo a ligao do vrus ao receptor (CD4) ou aos co-receptores (CCR5 ou CXCR4);

Variabilidade Gentica do HIV

O HIV tem alta variabilidade gentica. Dentre os mecanismos responsveis pela gerao de variabilidade est a transcriptase reversa.

Como o HIV tem 104 pares de base em seu genoma, pode-se dizer que ocorra uma substituio nucleotdea por genoma, por ciclo replicativo, fazendo com que a populao de retrovrus contenha poucos ou nenhum genoma idntico.

http://www.aidscongress.net/CommunicationImages/10/114/image018.gif

Variabilidade Gentica do HIV

Essa taxa de replicao viral responsvel pelo surgimento de mutaes que geram resistncia aos antiretrovirais. Como so produzidas 109 a 1010 partculas de partculas virais por dia e o genoma viral de aproximadamente 104 , todos os dias so geradas 105 a 106 variantes que possuem mutao em cada posio do genoma. Isso explica porque o vrus torna-se rapidamente resistente quando se utiliza monoterapia.

HIV - Imunopatognese

O HIV infecta clulas do sistema imune que expressam CD4, como linfcitos T auxiliares, macrfagos e clulas dendrticas.

Alm da ligao com a molcula

CD4, necessria a

interao do vrus

com os receptores

de quimiocinas que

atuam como co-

fatores promovendo

a fuso vrus-clula.


Indivduos com expresso incompleta

de receptor CCR5 tm

menor risco de

aquisio da infeco

e, quando infectados,

menor velocidade de

progresso da doena.

O CCR5 e o CXCR4 so os dois principais receptores. H subtipos de HIV com tropismo por linfcitos ou macrfagos e outros com tropismo por ambas

linhagens celulares.


A infeco pelo HIV causa AIDS ao atingir o sistema imune do hospedeiro, tornando-o incapaz de erradicar o HIV.

O curso da infeco pelo HIV, inicia com quadro de infeco aguda caracterizada por viremia plasmtica elevada e disseminao para rgos linfides associada infeco das clulas-alvo: linfcitos, macrfagos e clulas dendrticas.


Durante a fase aguda, a carga viral de aproximadamente 105 a 107 cpias/ml. Estes nveis caem aproximadamente 100 vezes aps um perodo de oito a dez semanas.

Por volta de 12 semanas aps a exposio primria, o sistema imune capaz de controlar parcialmente a replicao viral, contra antgenos virais e reduzindo sensivelmente a viremia plasmtica.


infeco aguda segue-se perodo conhecido como latncia clnica, em que o sistema imune permanece competente no controle da maioria dos processos infecciosos intercorrentes. Durante esse perodo de aproximadamente 10 anos, a destruio dos linfcitos TCD4+ pelo HIV da ordem de 1 a 2x 109 clulas/dia, com resposio diria dessa populao.

Progressivamente o organismo exaure sua capacidade de repor os linfcitos destrudos e a quantidade de linfcitos TCD4+ no sangue perifrico cai a nveis inferiores a 200 clulas/mm. Nessa fase a viremia plasmtica volta a subir e instala-se sequncia de eventos clnicos conhecidos como sndrome de imunodeficincia adquirida.


A meia-vida da partcula viral no plasma de apenas seis horas e so produzidas cerca de 109 a 1010 partculas virais por dia.

A maioria das partculas virais (93% a 99%) produzida por linfcitos CD4 ativados.

As restantes (1% a 7%) so provenientes principalmente de clulas como macrfagos, cuja meia-vida de 14 dias.

As clulas T de memria so responsveis pela produo de menos de 1% das partculas virais presentes no plasma. Essas clulas, porm tm uma meia vida em torno de 145 dias e constituem o maior problema para que se consiga chegar a um tratamento curativo para a AIDS.

HIV/AIDS - Manifestaes Clnicas

A infeco pelo HIV cursa com amplo espectro de apresentaes clnicas, desde a infeco aguda at a fase avanada da doena com todas as caractersticas que definem a sndrome propriamente dita, passando por vrios estgios evolutivos;

Estima-se atualmente em torno de 10 anos a mdia de tempo decorrido da infeco at o incio da doena entre indivduos no tratados; Inmeros sistemas de classificao/doena pelo HIV;

Para caracterizar a doena em termos individuais, com objetivo de estimar prognstico e planejar terapia, necessrio saber:

Quanto a doena j progrediu Qual a velocidade da progresso

Contagem de linfcitos

TCD4+

Determinao da viremia

plasmtica


Contagem de linfcitos TCD4+ Utilizada na maioria dos sistemas de classificao;

Reflete a competncia imunolgica do indivduo;

recuperada frequentemente pelo uso de TARV

Taxa normal para adultos: 500 a 1.300 clulas/mm;


Viremia plasmtica ou carga viral

Quantificao do nmero de partculas de RNA do HIV presentes no plasma

Detectvel nas primeiras semanas aps a infeco , precedendo o aparecimentos de anticorpos;

Alcana o pico entre seis oito semanas e decai lentamente;

Atinge ponto de equilbrio por volta de 12 semanas e permanece em nveis relativamente estveis por meses ou anos;

Nveis inferiores a 5.000 cpias/mm esto associados a baixo risco de progresso nos prximos cinco anos, enquanto nveis superiores a 100.000 cpias/mm indicam risco elevado;

Serve para avaliar a resposta TARV.


INFECO AGUDA as primeiras semanas da infeco pelo HIV, at o aparecimento dos anticorpos anti-HIV (soroconverso), costuma ocorrer em torno da quarta semana aps a infeco. Nessa fase, bilhes de partculas virais so produzidas diariamente, a viremia plasmtica alcana nveis elevados e o individuo torna-se altamente infectante.

Queda acentuada e transitria da contagem de LTCD4+, colocando o individuo em risco temporrio para infeces oportunistas; Fase aguda raramente identificada devido s manifestaes incaractersticas.


INFECO AGUDA a infeco pelo HIV acompanhada por um conjunto de manifestaes clinicas, denominado Sndrome Retroviral Aguda (SRA) que se apresenta geralmente entre a primeira e terceira semana aps a infeco.

Uma parte significativa dos indivduos infectados apresenta SRA; Os principais achados clnicos de SRA incluem febre, adenopatia, faringite, exantema, mialgia e cefaleia.


INFECO AGUDA : A SRA pode cursar com febre alta, sudorese e linfadenomegalia comprometendo principalmente as cadeias cervical anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar. Podem ocorrer, ainda, esplenomegalia, letargia, astenia, anorexia e depresso.

Alguns pacientes desenvolvem exantema de curta durao aps o inicio da febre (frequentemente inferior a trs dias), afetando geralmente a face, pescoo e/ou trax superior, mas podendo se disseminar para braos, pernas, regies palmares e plantares.


INFECO AGUDA : Sintomas digestivos: nuseas, vmitos, diarria, perda de peso e lceras orais.

Manifestaes neurolgicas: cefalia, dor ocular (mais comuns) meningite assptica, neurite perifrica sensitiva ou motora, paralisia do nervo facial ou sndrome de Guillan-Barr (raro). A SRA autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas desaparece em trs a quatro semanas.


INFECO AGUDA : Linfadenopatia, letargia e astenia podem persistir por vrios meses. A presena de manifestaes clnicas mais intensas e prolongadas (superior a 14 dias) associa-se a progresso mais rpida da doena.

A sorologia para a infeco pelo HIV e geralmente negativa nessa fase, mas o diagnostico pode ser realizado com a utilizao de mtodos moleculares para a deteco de RNA do HIV.

Os sinais e sintomas que caracterizam a SRA, por serem muito semelhantes aos de outras infeces virais, so habitualmente atribudos a outra etiologia e a infeco pelo HIV comumente deixa de ser diagnosticada.

muito importante que o profissional, diante de um quadro viral agudo, considere a infeco pelo HIV entre os diagnsticos possveis e investigue potenciais fontes de exposio ao vrus.


LATNCIA CLNICA E FASE SINTOMTICA O exame fsico costuma ser normal na fase de latncia clinica, exceto pela linfadenopatia, que pode persistir aps a infeco aguda. A presena de linfadenopatia generalizada persistente frequente e seu diagnostico diferencial inclui doenas linfoproliferativas e tuberculose ganglionar.

Podem ocorrer alteraes nos exames laboratoriais nessa fase, sendo a plaquetopenia um achado comum; Anemia e leucopenia leves podem estar presentes.


LATNCIA CLNICA E FASE SINTOMTICA Queda progressiva na contagem de LTCD4+, de nveis normais para 200 a 300 clulas/mm; Enquanto a contagem de linfcitos T-CD4+ (LT-CD4+) permanece acima de 350 clulas/mm3, os episdios infecciosos mais frequentes so geralmente bacterianos, como as infeces respiratrias ou mesmo tuberculose, incluindo a forma pulmonar cavitria.

Com a progresso da infeco, apresentaes atpicas das infeces, resposta tardia a antibioticoterapia e/ou reativao de infeces antigas comeam a ser observadas.


LATNCIA CLNICA E FASE SINTOMTICA A medida que a infeco progride, os sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarreia crnica, cefaleia, alteraes neurolgicas, infeces bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e leses orais, como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes.

A candidase oral um marcador clinico precoce de imunodepresso grave. Diarreia crnica e febre de origem indeterminada, bem como leucoplasia oral pilosa, tambm so preditores de evoluo para AIDS.


SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA Infeces oportunistas graves: pneumonia por P. jiroveci, toxoplasmose do SNC, meningite criptoccica, neurotoxoplasmose e retinite por citomegalovrus.

Neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfomas no-Hodgkin, cancer de colo uterino (mulheres jovens)

Contagem de LTCD4+ abaixo de 200 clulas/mm

Viremia plasmtica elevada.


SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA Alm das infeces e das manifestaes no infecciosas, o HIV pode causar doenas por dano direto a certos rgos ou por processos inflamatrios, tais como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias que podem estar presentes durante toda a evoluo da infeco pelo HIV-1.

HIV/AIDS

ABORDAGEM INICIAL E SEGUIMENTO DO ADULTO INFECTADO PELO HIV Conhecer e compreender as condies psicossociais que envolvem o paciente representa uma ferramenta importante para a abordagem da pessoa vivendo com HIV (PVHA).

A investigao no deve se esgotar na primeira consulta, mas precisa ser complementada e atualizada nos atendimentos subsequentes.

HIV/AIDS

ABORDAGEM INICIAL E SEGUIMENTO DO ADULTO INFECTADO PELO HIV

Roteiro de aspectos a serem abordados nos atendimentos iniciais

Informaes especificas sobre a

infeco pelo HIV

Reviso e documentao do primeiro exame anti-HIV

Tempo provvel de soropositividade

Contagem de LT-CD4+ ou carga viral anterior

Uso de antirretrovirais e eventos adversos prvios

Compreenso sobre a doena: transmisso, historia natural, significado da contagem LT-CD4+ e carga viral

Impacto da terapia antirretroviral combinada (TARV) na morbimortalidade

HIV/AIDS



Abordagem do risco

Prticas sexuais

Utilizao de preservativos

Histria de sfilis e outras DST

Uso de tabaco, lcool e outras drogas

Interesse em reduzir os danos a sade

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Historia mdica atual e passada

Histria de doena mental

Histria de tuberculose: prova tuberculnica e tratamento prvio

Doena oportunista previa ou atual e necessidade de quimioprofilaxia

Outras doenas atuais e/ou pregressas

Imunizaes

Uso de outros medicamentos, praticas complementares e/ou alternativas

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Histria reprodutiva Desejo de ter filhos

Estado sorolgico do parceiro e filho(s)

Mtodos contraceptivos

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Histria psicossocial

Reao emocional ao diagnstico

Anlise da rede de apoio social (famlia, amigos, organizaes no governamentais)

Nvel educacional

Condies de trabalho e domicilio

Alimentao

Aspectos legais

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Histria familiar Doenas cardiovasculares e hipertenso

Dislipidemias

Diabetes

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A infeco pelo HIV tem um acometimento sistmico, sendo necessrio, portanto, estar atento a sinais clnicos comumente associados a doena. O exame fsico deve incluir a aferio da presso arterial, peso, altura, clculo do ndice de massa corprea e medida da circunferncia abdominal.

HIV/AIDS Diagnstico Laboratorial

A presena de anticorpos anti-HIV significa que a pessoa est infectada, e ao menos que se descubra teraputica especfica, est infeco definitiva.

Mtodos mais utilizados: Teste imunoenzimtico (ELISA)

Western Blot (teste confirmatrio)

Imunofluorescncia indireta

Pesquisa de antgeno viral

Reao em cadeia de polimerase (PCR)


Teste imunoenzimtico (ELISA) mais empregado no rastreamento (screening) de anticorpos anti-HIV; ELISA repetidamente positivo, com amostras colhidas em pocas diferentes, indica infeco, o que dever ser confirmado por outros mtodos.

Determinao dos anticorpos anti-HIV (sorologia)


Western Blot (teste confirmatrio) Permanece como mtodo padro de confirmao de positividade Os diversos antgenos virais so separados por eletroforese, pesquisando-se a seguir a presena de anticorpos contra esses vrios antgenos (p24, p31, p55, gp41, gp120, gp160, entre outros) considerado reagente quando esto presentes, pelo menos, duas bandas entre as seguintes: gp120, gp160, gp41, p24.




Imunofluorescncia Indireta Clulas infectadas pelo HIV fixadas em lminas so incubadas com soro e, posteriormente, a reao revelada pela adio de um conjugado antiimunoglobulina humana marcado com molcula fluorescente; Alta especificidade


Pesquisa do vrus ou de partculas virais

Deteco de antgenos circulantes (antgeno p24)

Essa protena do cerne viral, detectvel no soro, indica que o vrus est em

multiplicao.


Pesquisa do vrus ou de partculas virais

Reao em cadeia da polimerase (PCR) o mtodo mais sensvel desenvolvido at agora;

Pequenas sequncias de DNA proviral so amplificados milhares de vezes, sendo revelveis por sondas radiomarcadas;

Custo alto;

Utilizado para confirmao do diagnstico em crianas, filhas de mes infectadas pelo HIV.


JANELA IMUNOLGICA

O que

Intervalo de tempo entre a infeco pelo HIV e a produo de anticorpos anti-HIV no sangue;

Se um teste de HIV feito durante o perodo da janela imunolgica, h a possibilidade de apresentar um falso resultado negativo;

Portanto, recomendado esperar mais 30 dias e fazer o teste novamente.

importante que, no perodo de janela imunolgica, a pessoa sempre faa sexo com camisinha e no compartilhe seringas , pois, se estiver realmente infectada, j poder transmitir o HIV para outras pessoas.

HIV/AIDS Exames complementares

A abordagem laboratorial no inicio do acompanhamento clnico auxilia a avaliao da condio geral de sade, a indicao de inicio de TARV e a pesquisa de comorbidades.

A contagem de LT-CD4+ estabelece o risco de progresso para AIDS e morte, sendo, portanto, o indicador laboratorial mais importante, em pacientes assintomticos, para definio do inicio do tratamento.


Exames complementares para abordagem inicial Hemograma Contagem de LT-CD4+ e carga viral do HIV Avaliao heptica e renal (AST, ALT, Cr, Ur, Na, K, exame bsico de urina) Exame parasitolgico de fezes Testes no treponmicos (VDRL ou RPR) Testes para hepatites virais (anti-HAV, anti-HCV, HBs Ag e anti-HBc) IgG para toxoplasma Sorologia para HTLV I e II e Chagas (considerar triagem na rotina para indivduos oriundos de reas endmicas) Dosagem de lipdios Glicemia de jejum Prova tuberculnica (PT) Radiografia de trax


Frequncia de realizao de exames complementares no seguimento dos pacientes.


Frequncia de realizao de exames complementares no seguimento dos pacientes.

A periodicidade das consultas mdicas deve adequar-se a fase do tratamento e as condies clinicas do paciente.

Aps a introduo ou alterao da TARV, recomenda-se retorno entre 7 e 15 dias com o propsito de se observar eventos adversos e dificuldades que possam comprometer a adeso; em seguida, retornos mensais at a adaptao do paciente a TARV.

Pacientes com quadro clinico estvel podero retornar para consultas em intervalos de 3 a 4 meses;

Nos intervalos entre as consultas mdicas, a adeso dever ser trabalhada por outros profissionais da equipe multiprofissional, quando o paciente comparecer ao servio para retirar medicamentos, realizar exames, participar de encontro de grupos e outras consultas.

HIV/AIDS Neoplasias e HIV

Local Pacientes Procedimento Frequncia

Mama Mulheres acima de 40 anos

Mamografia

Anual

Colo uterino

Mulheres sexualmente ativas

Papanicolau

Anual; realizar colposcopia na presena de alteraes patolgicas

Anus Relao receptiva anal, antecedente de HPV, histologia vulvar ou cervical anormal

Toque retal e papanicolau anal

Anual; realizar anoscopia na presena de alteraes patolgicas

Fgado

Pacientes cirrticos e portadores de HBsAg positivos

Dosar alfafetoproteina e realizar ultrassom

Semestral

HIV/AIDS Imunizao

Adultos e adolescentes que vivem com HIV podem receber todas as vacinas do calendrio nacional, desde que no apresentem deficincia imunolgica importante.

medida que aumenta a imunodepresso, eleva-se tambm o risco relacionado a administrao de vacinas de agentes vivos, bem como se reduz a possibilidade de resposta imunolgica consistente.

HIV/AIDS Imunizao

Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em pacientes

sintomticos ou com imunodeficincia grave (contagem de LT-CD4+ < 200

clulas/mm3), at que um grau satisfatrio de reconstituio imune seja obtido com o

uso de terapia antirretroviral, o que proporciona melhora na resposta vacinal e reduo

do risco de complicaes ps-vacinais.

A administrao de vacinas com vrus vivos atenuados

(poliomielite oral, varicela, rubola, febre amarela, sarampo e

caxumba) em pacientes com imunodeficincia deve ser

condicionada a anlise individual de risco beneficio e no deve

ser realizada em casos de imunodepresso grave

HIV/AIDS Imunizao

Parmetros imunolgicos para imunizaes com vacinas de bactrias ou vrus vivos em pacientes infectados pelo HIV com mais de 13 anos de idade

Contagem de LT-CD4+ (percentual) Recomendao para uso de vacinas com agentes vivos atenuados

> 350 clulas/mm3 (> 20%) Indicar o uso

200-350 clulas/mm3 (15- 19%)

Avaliar parmetros clnicos e risco epidemiolgico para a tomada de deciso

< 200 clulas/mm3 (< 15%) No vacinar

HIV/AIDS Imunizao

Esquema vacinal para pacientes maiores de 13 anos infectados pelo HIV

Trplice viral Uma ou duas doses nos suscetveis com LT-CD+ > 200 clulas/mm3

Varicela Duas doses com intervalo de trs meses nos suscetveis com LT-CD4+ > 200 clulas/mm3

Febre amarela Individualizar o risco/beneficio conforme a situao imunolgica do paciente e a situao epidemiolgica da regio e, em caso de exposio, vacinar quando LT-CD4+ > 200 clulas/mm3

Dupla do tipo adulto (dT)

Trs doses (0, 2, 4 meses) e reforo a cada 10 anos

Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

Duas doses com intervalo de dois meses nos menores de 19 anos no vacinados

HIV/AIDS Imunizao

Esquema vacinal para pacientes maiores de 13 anos infectados pelo HIV

Hepatite A Duas doses (0 e 6 meses) em indivduos suscetveis a hepatite A (anti-HAV negativo), portadores de hepatopatia crnica, incluindo portadores crnicos do vrus da hepatite B e/ou C

Hepatite B Dose dobrada recomendada pelo fabricante, administrada em quatro doses (0, 1, 2 e 6 ou 12 meses) em todos os indivduos suscetveis a hepatite B (anti-HBc negativo, anti-HBs negativo)

Streptococcus pneumoniae (23-valente)

Uma dose para indivduos com contagem de LT-CD4+ > 200 clulas/mm3. Apenas um reforo aps cinco anos

Influenza Uma dose anual da vacina inativada contra o vrus influenza

HIV/AIDS Sndrome inflamatria da

reconstituio imune

O inicio da TARV em pacientes com baixas contagens de LT-CD4+ um fator preditor para ocorrncia de SIR, especialmente havendo histria pregressa ou atual de coinfeces ou de infeces oportunistas.

A reconstituio imune uma das metas da terapia antirretroviral (TARV). Em algumas situaes, todavia, observa-se um quadro clnico de carter inflamatrio exacerbado, chamado de Sndrome Inflamatria associada a Reconstituio Imune (SIR) e associado ao inicio da TARV.

Essa sndrome se manifesta como piora paradoxal de doenas infecciosas preexistentes, geralmente autolimitadas, mas que podem assumir formas graves. So descritas reaes inflamatrias relacionadas a infeces fngicas, virais e bacterianas, neoplasias e fenmenos autoimunes.

HIV/AIDS Tratamento

O inicio mais precoce da TARV vem sendo demonstrado como ferramenta importante na reduo da transmisso do HIV.

A instituio da terapia antirretroviral (TARV) no tem o objetivo de erradicar a infeco pelo HIV, mas diminuir sua morbidade e mortalidade, melhorando a qualidade e a expectativa de vida das pessoas que vivem com HIV/AIDS (PVHA).

Evidncias robustas demonstram o beneficio da TARV em pessoas com AIDS ou outros sintomas relacionados a imunodeficincia provocada pelo HIV e em indivduos assintomticos com contagem de LT-CD4+ inferior a 350 clulas/mm3.

Mais recentemente, tem-se observado reduo da morbimortalidade com o inicio mais precoce de TARV.

HIV/AIDS Tratamento

Inicio de TARV em indivduos sintomticos

A TARV esta indicada para todos os indivduos sintomticos, independentemente da contagem de LT-CD4+. Entendem-se por sintomticos os pacientes que apresentam sintomas indicativos de: Imunodeficincia avanada (doena definidora de AIDS) Imunodeficincia Moderada

HIV/AIDS Tratamento

Manifestaes de imunodeficincia avanada (doenas definidoras de AIDS)

Sndrome consultiva associada ao HIV (perda involuntria de mais de 10% do peso habitual) associada a diarreia crnica (dois ou mais episdios por dia com durao 1 ms) ou fadiga crnica e febre 1 ms

Pneumonia por Pneumocystis jirovecii

Pneumonia bacteriana recorrente (dois ou mais episdios em um ano)

Herpes simples com lceras muco cutneas (durao > 1 ms) ou visceral em qualquer localizao

Candidase esofgica ou de traqueia, brnquios ou pulmes

Tuberculose extrapulmonar

Sarcoma de Kaposi

Doena por Citomegalovrus (retinite ou outros rgos, exceto fgado, Bao ou linfonodos)

Neurotoxoplasmose

Encefalopatia pelo HIV

HIV/AIDS Tratamento

Manifestaes de imunodeficincia avanada (doenas definidoras de AIDS)

Criptococose extrapulmonar

Leucoencefalopatia multifocal progressiva

Criptosporidiose intestinal crnica (durao > 1 ms)

Isosporase intestinal crnica (durao > 1 ms)

Micoses disseminadas (histoplasmose, coccidiomicose)

Septicemia recorrente por Salmonella nao-thyphi

Linfoma no-Hodgkin de clulas B ou primrio do sistema nervoso central

Carcinoma cervical invasivo

Reativao de doena de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite)

Leishmaniose atpica disseminada

Nefropatia ou cardiomiopatia sintomtica associada ao HIV

HIV/AIDS Tratamento

Manifestaes de imunodeficincia moderada

Perda de peso inexplicada (> 10% do peso)

Diarria crnica por mais de um ms

Febre persistente inexplicada por mais de um ms (> 37,6C, intermitente ou constante)

Candidase oral persistente

Candidase vulvovaginal persistente, frequente ou no responsiva a terapia

Leucoplasia pilosa oral

Tuberculose pulmonar

Infeces bacterianas graves (por exemplo: pneumonia, empiema, meningite, piomiosite

HIV/AIDS Tratamento

Manifestaes de imunodeficincia moderada

infeces osteo-articulares, bacteremia, doena inflamatria plvica grave)

Estomatite, gengivite ou periodontite aguda necrosante

Anemia inexplicada (< 8 g/dL), neutropenia (< 500 celulasl/L) e/ou trombocitopenia crnica (< 50.000 celulasl/L)

Displasia cervical (moderada ou grave)/ carcinoma cervical in situ

Herpes zoster ( 2 episdios)

Listeriose

Neuropatia perifrica

Prpura trombocitopenia idioptica

HIV/AIDS Tratamento

Inicio de TARV em indivduos assintomticos

A progresso da hepatite B mais rpida em coinfectados pelo HIV e pelo HBV do que entre os monoinfectados pelo HBV, e o risco de morte por complicaes decorrentes de doena heptica superior em indivduos com LT-CD4 < 500 clulas/mm3.

Recomenda-se o inicio de TARV para todos os indivduos assintomticos nas seguintes situaes: LT-CD4+ menor ou igual a 500 clulas/mm3 LT-CD4+ acima de 500 clulas/mm3 na coinfeco pelo vrus da hepatite B (HBV)

HIV/AIDS Tratamento

Inicio de TARV em indivduos assintomticos

Inicio de TARV em gestantes Est recomendado o inicio de TARV para todas as gestantes, independentemente da presena de sintomas ou da contagem de LT-CD4+.

Recomenda-se tambm a manuteno da terapia antirretroviral aps o parto, independentemente do nvel de LT-CD4+ no momento do inicio.

HIV/AIDS Tratamento

HIV/AIDS Tratamento

Escolha do esquema inicial Os medicamentos recomendados para iniciar a TARV compem esquemas eficazes, geralmente mais simplificados, menos txicos e de menor custo, e pertencem a trs classes amplamente utilizadas:

Inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos

e nucleotdeos (ITRN/ITRNt);

Inibidores da transcriptase reversa no anlogos de

nucleosdeos (ITRNN);

Inibidores da protease reforados com ritonavir (IP/r).

HIV/AIDS Tratamento

A deciso em relao a escolha do esquema antirretroviral deve considerar alguns fatores:

Eficcia e toxicidade imediata e no longo prazo;

Presena de coinfeces e comorbidades;

Uso concomitante de outros medicamentos;

Potencial de adeso;

Adequao a rotina de vida do paciente;

Interao com a alimentao;

Custo dos medicamentos.

HIV/AIDS Tratamento

A terapia inicial deve sempre incluir combinaes de trs antirretrovirais, sendo dois ITRN/ITRNt associados a um ITRNN ou IP/r

Esquemas recomendados para terapia inicial

Esquema Preferencial

ITRNN AZT (ou TDF) + 3TC + EFV

AZT (ou TDF) + 3TC + NVP

Esquema Alternativo

IP/r AZT (ou TDF) + 3TC + LPV/r

A dupla de ITRN/ITRNt recomendada para compor o esquema de tratamento antirretroviral inicial AZT/3TC ou TDF/3TC: a deciso deve ser individualizada, de acordo com as caractersticas do paciente.

HIV/AIDS Tratamento

Escolha da terapia antirretroviral em situaes especiais

Condio clnica

Recomendao Comentrios

Hepatite B A dupla de ITRN/ITRNt preferencial e TDF + 3TC

Essa dupla tem ao contra o HBV

Nefropatia A dupla de ITRN/ITRNt preferencial e AZT + 3TC

Evitar uso de TDF em razo da nefrotoxicidade

Tuberculose EFV deve preferencialmente compor o esquema

Evitar uso de IP/r Iniciar TARV entre a 2a e a 8a semana aps o incio do tratamento de TB

Gestao Esquema preferencial deve ser AZT + 3TC + LPV/r

EFV e contraindicado

HIV/AIDS Epidemiologia

AIDS NO BRASIL

Dados Comportamentais Jovens (15 a 24 anos) so os que mais usam preservativo - 67,8% usaram na ltima relao sexual com parceiros casuais, nos ltimos 12 meses (2008).

Mulheres so as que menos usam a camisinha. Na ltima relao sexual com parceiros casuais nos ltimos 12 meses, 65,1% dos homens e, apenas, 45,5% das mulheres relataram ter usado camisinha (2008).

Aproximadamente 30% da populao sexualmente ativa pegou preservativo de graa no servio de sade, nos ltimos 12 meses (2008).

Quem j pegou preservativo de graa, usa duas vezes mais do que aqueles que nunca pegaram AIDS NO BRASIL, 2012

Nmero de casos novos de AIDS por ano: + 36 mil casos/ano

Casos noticados (de 1980 a junho de 2012): 656.701 casos de AIDS

Nmero de bitos por ano: Aproximadamente 11,5 mil

AIDS NO BRASIL

Estima-se que 530 mil pessoas vivam com HIV/ AIDS no pas.

Dessas, 135 mil no sabem ou nunca zeram o teste

O Brasil, de 2002 a 2011, reduziu em 25% a incidncia de AIDS em menores de 5 anos.

Todas as aes de preveno da transmisso da infeco da me para o lho so nanciadas pelo governo federal, incluindo o inibidor de lactao e o leite substituto do leite materno.

O teste rpido de AIDS tem sido o maior investimento do Ministrio da Sade para o acesso ao diagnstico durante o pr-natal, na ateno bsica de sade.

AIDS NO BRASIL

Taxa de prevalncia de HIV na populao

AIDS NO BRASIL, 2012

Populao geral 0,4%

Homens 0,5%

Mulheres 0,3%

HSH (Homens que fazem sexo com homens) 10,5%

Prossional do sexo 4,9%

Usurios de drogas 5,9%

HIV - TRANSMISSO

Alta viremia

Imunodeficincia avanada

Relao anal receptiva

Relao sexual durante a menstruao

Presena de outras DST

HIV - Fatores que aumentam o risco de transmisso

HIV - Preveno

OBRIGADA!

Referncias

BRASIL. Aids no Brasil. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, 2012.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo de assistncia farmacutica em DST/HIV/Aids : recomendaes do Grupo de Trabalho de Assistncia Farmacutica, Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Brasilia : 2010.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para adultos vivendo com HIV/ AIDS, Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais. Braslia : 2010.

HINRICHSEN, Sylvia Lemos. DIP Doenas Infecciosas e Parasitrias. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2005.

ROCHA, Manoel Otvio da Costa, et al. Fundamentos em infectologia. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2009.

SCHECHTER, Mauro; MARANGONI, Denise Vantil. Doenas infecciosas: conduta diagnstica e teraputica. 2 ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1998.

VERONESI: Tratado de Infectologia. Editor cientfico: Roberto Focaccia. 3 ed. So Paulo: Editora Atheneu, 2005.

WHO Worl Health Organization. Disponvel em: http://www.who.int/hiv/en/. Acessado em: 20 de maio de 2013.

Atendimento Multiprofissional

Qual a responsabilidade/atribuies de cada profissional de sade no atendimento ao indivduo com HIV/AIDS?

assistência multiprofissional ao paciente hiv/aids

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