DESAFIOS/POSSIBILIDADES DE AVANÇO NA PREVENÇÃO DA AIDS

Gerencia de PrevençãoPrograma Estadual de DST/AIDS - SP

“Gestão de risco”

o A "gestão dos riscos" é uma estratégia de prevenção que tem por

finalidade aumentar o grau de autonomia de indivíduos e de

segmentos sociais para lidarem com a prevenção da transmissão

sexual do HIV.

o Está baseada no direito de pleno acesso às informações e aos

diversos métodos de prevenção que oferecerem algum grau de

proteção contra o HIV nas relações sexuais.

o Está baseada no reconhecimento de que cada indivíduo possui a

capacidade de escolher o método preventivo mais adequado a sua

realidade e às suas necessidades.

 PROPOSTAS CLÁSSICAS DE PREVENÇÃO

Preservativos Masculinos, Femininos e gel lubrificante;

Redução de Danos (RD) para usuários de drogas;

Tratamento por abordagem sindrômica das DST;

Imunização para Hepatite B;

Aconselhamento e educação de pares;

Oficinas de sexo seguro;

Profilaxia pós exposição para acidentes de trabalho (acidentes biológicos) e violência sexual.

“Novas” abordagens das propostas clássicas de prevenção - Preservativos masculinos

Estratégia de acesso universal – dentro e fora dos serviços de saúde.Sem barreiras de acesso:

- sem necessidade de identificação, - mesmo para adolescentes, - sem passar por atendimento ou atividade de grupo.

Disponibilização em displays, potes ou outros dispositivos de livre acesso.

Cota negociada, dependendo da demanda individual,

Uso do preservativo como método anticonceptivo (função de dupla proteção que amplia seu uso para mulheres em idade reprodutiva, onde ocorre a maior prevalência do HIV).

Logística do Preservativo : Ministério 80% ; Estado 20%; distribuição GVE _ Municípios

Preservativos femininos:• Proposta de distribuição a todas as mulheres • Disponibilizado pelo MS.

Gel lubrificante em sachê – MS e Estado:• Atualmente é prioritária a oferta de gel lubrificante a casais sorodiscordantes, profissionais do sexo, gays, travestis, transexuais e HSH.

Nova perspectiva de utilização do teste anti-HIV

Universalização do teste – oferta, demanda espontânea e captação.

Ampliar testagem de casais, populações mais vulneráveis e população em geral, como estratégia de prevenção: Primária – acordos entre casais estáveis;

aconselhamento e orientação de prevenção dos indivíduos testados;

Prevenção da transmissão vertical do HIV (e Sífilis) Secundária – diagnóstico precoce para melhora da

qualidade de vida e diminuição da mortalidade; Testes rápidos – para ampliar e agilizar possibilidade

de testagem.

Estratégias comportamentais de redução de risco Estratégias “inventadas pelas pessoas”

Escolhas que as pessoas fazem:• em determinados momentos de suas vidas, • com determinados parceiros • em determinadas situações quando não conseguem, não podem ou não querem usar preservativos.

Acordos Conversar com o(a) parceiro(a) sexual e fazer acordos sobre formas de proteção dentro e fora da relação, dentre elas, o uso do preservativo nas práticas de maior risco do casal e/ou nas relações extra conjugais. Parceiros sexuais fazerem o teste de HIV.Testagem para o HIV como prevenção

Estratégias comportamentais de redução de risco Estratégias “inventadas pelas pessoas”

• Uso do teste na prevenção – uso do teste para definição de uso do preservativo:• Serosorting – definir uso do teste conforme resultado

d@ parceir@ sexual (neg com neg; pos com pos)• Definir uso do preservativo dependendo do

“posicionamento” no sexo (insertivo ou receptivo) e dependendo da prática se sexo anal, oral ou vaginal.

• Definir uso do preservativo dependendo do status sorológico e do posicionamento

• Uso do teste como estratégia de cuidado• Repetição regular de testagem

Escolha de práticas sexuais de menor riscoo Evitar sexo com penetração com parceiros de status

sorológicos desconhecido. o Diminuir a exposição a sangue e fluidos sexuais,

particularmente o esperma, lembrando que essas secreções são potencialmente infectantes.

o Evitar receber ejaculação em relações com práticas penetrativas anais e vaginais. (Na relação sem camisinha, pedir para o parceiro gozar fora, se for importante gozar dentro, optar por gozar na boca)

o Testagem para outras DST como prevençãoo Com parceiro positivo , monitorar carga viral para escolher

o momento de não usar preservativo, por prazer ou para engravidar.

Tipos de Exposição – Hierarquia de risco

Penetração  anal  receptiva    -  pessoa  exposta  penetrada  por parceiro soropositivo em relação sexual  anal 

• risco  ( 0,1 – 3,0 %)Penetração  vaginal  receptiva  - mulher  exposta  penetrada  por parceiro soropositivo em relação sexual vaginal 

• risco ( 0,1 – 0,2 %)Penetração  vaginal  insertiva  –  homem  exposto  penetrando mulher soropositiva em  relação sexual vaginal

• risco ( 0,03 – 0,09%)Penetração anal insertiva – homem exposto penetrando pessoa soropositiva em relação sexual anal        

• risco  (  0,06% ) Sexo oral receptivo 

• risco ( 0  -  0,04%)

RD E IMPACTO DO USO DE ÁLCOOL, CRACK E OUTRAS DROGAS NAS DST E AIDS Kit de redução de Danos (KIT RD) para uso de drogas injetáveis Hoje, a proporção de UDI caiu muito no Estado, entretanto ainda devemos

manter o Kit de redução de danos disponível para as pessoas que permanecem fazendo uso injetável de drogas e elaborar/implantar estratégias de prevenção à infecção pelo HIV para usuários de drogas não injetáveis – Em SAEs e UBS estratégicas.

Contextos de vulnerabilidade da população UD, com relação à transmissão sexual:

       -Rebaixamento da crítica, mais sexo desprotegido ;  sexo em troca de droga ou como forma de obter dinheiro para comprá-la – Cuidados com relativos à Transmissão Sexual

Transmissão Vertical do HIV e Sífilis:

- Barreiras de acesso a gestantes UD, dificuldade de manejo das gestantes UD no pré-natal para os cuidados de saúde em geral e profilaxias para o HIV e Sífilis. 

      (Projeto Pré-Natal para Gestantes usuárias de crack)

Proposta elaborada em conjunto com municípios para redução da T.V. do HIV e Sífilis:

Construção de uma Rede de Atenção Integral às gestantes usuárias de crack.

Envolvendo as Secretarias de Saúde (Programas de DST/Aids; Saúde da Mulher;

Saúde Mental  (consultório de rua; Atenção Básica; Programa de TB);Desenvolvimento Social (SUAS; CRAS /CREAS; Rede de Apoio Social) e Justiça ( Conselho Tutelar e Promotoria Pública)Inserção com políticas públicas, planos e portarias federais e estaduais que 

tenham intersecção com os temas, mulher, gestação, uso de drogas.Oferta de insumos: Preservativos; Implante sub-dérmico como 

anticonceptivo; Testes: VDRL, HIV; Fórmula Láctea e Material Educativo

Projeto Pré-Natal para Gestantes usuárias de crack

NOVAS TECNOLOGIAS DE PREVENÇÃO

Tecnologias biomédicas Não disponíveis enquanto política pública no Brasil Circuncisão – não é indicada como política pública no Brasil (Indicação OMS - países com alta prevalência e epidemia predominantemente heterossexual) No estado de São Paulo, proposta apenas de disseminação da informação à população. PREP – Profilaxia Pré Exposição – não se constitui em política pública

no Brasil. No estado de São Paulo estudos para avaliar sua viabilidade.

Disponíveis enquanto política pública no Brasil Utilização do tratamento ARV para prevenção – é uma política pública no

Brasil, dentro de determinados critérios. PEP – Profilaxia Pós Exposição Sexual – é uma política pública no

Brasil. No estado São Paulo – rede de atenção, site, etc...

PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO SEXUAL – PEP SEXUAL : POR QUE REPRESENTA UMA ESTRATÉGIA PARA EPIDEMIA CONCENTRADA?

o Estratégia dirigida a pessoas expostas em relações penetrativas anais e vaginais desprotegidas com parceiros sabidamente soropositivos ou de sorologia desconhecida e pertencentes a grupos mais expostos como profissionais do sexo , HSH e usuários de drogas.

o Todos municípios incluídos na política de incentivo devem ter referências para realização de PEP com cobertura todos os dias da semana 24 H.

o Montar rede de atenção à PEP, discutindo papel dos serviços:o P.S., SAE e UBS.

o A profilaxia antirretroviral deve ser iniciada idealmente nas primeiras 2 horas ou no limite das 72 horas após a exposição.

o Uso do antirretroviral por 28 dias sem interrupçãoo Realizar o teste de HIV , sífilis e hepatites

Tratamento com antiretrovirais (ARV) com a meta de atingir a redução da carga viral de HIV a níveis Indetectáveis :

Estratégia dirigida a portadores do HIV e a parceiros sexuais de portadores do HIV.

Portadores do HIV com carga viral indetectável têm redução importante de transmissão do vírus em relações sexuais penetrativas desprotegidas.

Todas as pessoas têm direito ao acesso à informação acima.

PRESSUPOSTOS

A terapia ARV pode suprimir a quantidade de vírus (carga viral) a níveis indetectáveis em pacientes aderentes; 

A terapia ARV impacta significativamente as taxas de mortalidade;

A decisão de quando se deve iniciar o tratamento é necessária para a construção de consensos, tendo em vista de que há evidências sobre os benefícios de começar mais precocemente; 

Muitas pessoas iniciam tardiamente o tratamento com CD4 abaixo de 200;

ENTÃO É RAZOÁVEL CONSIDERAR O TRATAMENTO COMO UMAPOSSIBILIDADE REAL DA PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO SEXUAL DO HIV

ARV COMO ESTRATÉGIA PARA PREVENÇÃOMARCO CONCEITUAL

Testar

Combinar ações paraadoção de comportamento

seguro para pessoas HIV+ 

Tratar com ARV+

Adesão

Manter a supressão viral em níveis indectáveis 

Redução da transmissãodo HIV

+

DETERMINANTES SOCIAIS

A REALIDADE 

Teste

HIV Positivo

Adoção comportamento seguro e

gestão do risco

Vínculo com serviços

Tratamento

Manutenção da

Supressão viral

Prevenção

Positiva

Teste Iníciode ARV

Organização

dos Serviços

Adesão

Redução da transmissão do HIV

Novas Recomendações para Terapia Antirretroviral no Brasil - 2012

• O Ministério da Saúde ampliou a indicação de uso do tratamento antirretroviral, que poderá ser administrado de maneira precoce. 

• A medida, que integra novo Consenso Terapêutico da doença, tem como objetivos reduzir as ocorrências de infecções associadas à aids e minimizar a transmissão do vírus. 

• A expectativa é beneficiar cerca de 35 mil pessoas que não estavam no grupo indicado para uso dos medicamentos.

Modificações no protocolo de uso dos ARV no Brasil, 2012: quando iniciar o tratamento.

Sintomáticos - Independentemente da contagem de LT-CD4+ -  Iniciar TARV

Assintomáticos

• Contagem LT-CD4+ ≤ 500 células/mm3 -     Iniciar TARV

• Contagem LT-CD4+ > 500 células/mm3 com  co-infecção pela hepatite B e com indicação de tratamento da hepatite    -  Iniciar TARV

• Pacientes com risco elevado ou doença cardiovascular ou neoplasias que necessitam de tratamento imunossupressor -  Considerar início de TARV

• Gestantes - Independente da contagem de LT-CD4+   - Iniciar TARV

• PVHA em parceria sorodiscordante - Independentemente da contagem de

      LT-CD4+ - Oferecer TARV para redução da transmissibilidade do HIVAcessível em http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2012/52140/consenso_adulto2012_principais_mudancas_pdf_11946.pdf

Novas Recomendações para Terapia Antirretroviral no Brasil - 2012

O aconselhamento de casais e parcerias sorodiscordantes deve ser contínuo, assim como a abordagem a respeito da sexualidade, esclarecendo sobre potenciais riscos associados às práticas sexuais.

A TARV deve ser iniciada desde que a pessoa que vive com HIV esteja esclarecida sobre benefícios e riscos, fortemente motivada, e preparada para o tratamento, respeitando-se a autonomia da pessoa. Deve ser enfatizado que uma vez iniciada a TARV não deverá ser interrompida.

A utilização da TARV para pessoa que vive com HIV não dispensa a adoção de práticas seguras, com uso de preservativos: o emprego de estratégias combinadas potencializa a prevenção da transmissão do HIV e previne a transmissão das Hepatites B e C, Sífilis e outras Doenças Sexualmente Transmissíveis.

TRABALHANDO TENDO POR REFERENCIAL O PRINCÍPIO DA AUTONOMIA, UM DESAFIO PARA OS SERVIÇOS

Ampliar o olhar dos profissionais para o cardápio da prevenção - É necessário superar o uso de estratégias isoladas de prevenção para além da camisinha.

Incorporar a concepção de gestão/redução de riscos considerando o momento de cada pessoa na vivência de sua sexualidade e contextos de vida .

Buscar métodos e estratégias conjuntamente que garantam uma adesão da pessoa cada vez maior à prevenção e que levem à emancipação e desenvolvimento.

Ampliar e monitorar a rede de PEP do ESP e apoiar a realização de pesquisas relativas ao uso de PREP e circuncisão. 

TRABALHANDO TENDO POR REFERENCIAL O PRINCÍPIO DA AUTONOMIA, UM DESAFIO PARA OS SERVIÇOS

Investimento em sensibilização e capacitação de gestores e profissionais dos serviços tendo como princípio os direitos humanos (direito a vida; a saúde; a informação; a um atendimento humanizado e livre de discriminação);

Articulação com o movimento social organizado para levantamento de demandas e realização de ações conjuntas.

Desenvolvimento de ações com o objetivo de “incluir” estas populações nos serviços.

Ex: realização de atividades extramuros com distribuição de insumos (preservativos, gel lubrificante, material informativo) e divulgação dos serviços.

         Obrigada !Gerência deAssistência e Prevenção

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