FARMACOLOGIA FARMACOLOGIA DA DA

INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA CARDCARDÍÍACA ACA

CONGESTIVACONGESTIVA

Universidade Federal FluminenseUniversidade Federal Fluminense

Profa. Elisabeth MarProfa. Elisabeth Maróósticastica

Causas: • dificuldade no enchimento ventricular (ex: HVE) • deficiência na função contrátil

(ex: cardiopatia dilatada)

• dificuldade

no esvaziamento da cavidade ventricular (ex: estenose aórtica).

INSUFICIÊNCIA CARDINSUFICIÊNCIA CARDÍÍACA CONGESTIVAACA CONGESTIVA

Incapacidade do coração em manter o débito cardíaco necessário ao metabolismo

disfundisfunçção ventricular e da regulaão ventricular e da regulaçção ão neuroneuro--humoralhumoral

cansacansaçço aos esforo aos esforçços os retenretençção hão híídrica drica

redureduçção da expectativa de vida ão da expectativa de vida

FATORES NEUROFATORES NEURO--HUMORAIS ENVOLVIDOS NA ICCHUMORAIS ENVOLVIDOS NA ICC

OBJETIVOSOBJETIVOS::

⇓⇓ estresse na parede ventricularestresse na parede ventricular

inibir SNS e SRA inibir SNS e SRA ( ⇓

remodelagem, progressão

da

doença

e mortalidade

)

⇓⇓ prpréé--cargacarga

⇓⇓ ppóóss--cargacarga

⇑⇑ inotropismoinotropismo

TRATAMENTO FARMACOLTRATAMENTO FARMACOLÓÓGICO DA ICCGICO DA ICC

Terapêutica atual

→

Dinâmica circulatória desordenadaRemodelagem cardíaca patológica

FFÁÁMACOS UTILIZADOSMACOS UTILIZADOS::

1. 1. DIURDIURÉÉTICOSTICOS

2. INIBIDORES DO SRA2. INIBIDORES DO SRA

3. ANTAGONISTAS ADREN3. ANTAGONISTAS ADRENÉÉRGICOSRGICOS

4. CARDIOTÔNICOS4. CARDIOTÔNICOS

5. VASODILATADORES5. VASODILATADORES

TRATAMENTO FARMACOLTRATAMENTO FARMACOLÓÓGICO DA ICCGICO DA ICC

1. DIUR1. DIURÉÉTICOSTICOS

Papel central nos sintomas Papel central nos sintomas ““congestivoscongestivos””

ICC: retenção de Na+ e H2Oexpansão do volume extracelularelevação da pressão diastólica

final

CONGESTÃO VENOSA PULMONAR / EDEMA PERIFCONGESTÃO VENOSA PULMONAR / EDEMA PERIFÉÉRICORICO

Utilizar doses mínimas e evitar em assintomáticosNão diminui a mortalidade na IC

DiurDiurééticos de Alticos de Alççaa

FUROSEMIDAFUROSEMIDABUMETANIDABUMETANIDATORSEMIDATORSEMIDA

Mecanismo: inibe transp. Na+/K+/2Cl-Principal classe utilizadaEfeitos dependentes do FSRReversão de edema pulmonar(↓

volemia, promove vasodilatação)

Biodisponibilidade:-

Furosemida: 40-

70% (ação curta)

-

Bumetanida, Torsemida: > 80% (absorção mais cte, ↑

custo)

DIURDIURÉÉTICOSTICOS

DiurDiurééticos ticos TiazTiazíídicosdicos

HIDROCLORTIAZIDAHIDROCLORTIAZIDACLORTALIDONA CLORTALIDONA INDAPAMIDAINDAPAMIDA

+ utilizados na HAMecanismo: inibe transporte Na+/ Cl-Ajuste rápido da reabsorção, limitação de uso em ICCIneficazes com TFG < 30 mL/minPodem ser utilizados em associação Diuréticos de Alçaem refratários

DIURDIURÉÉTICOSTICOS

DiurDiurééticos de alticos de alçça p/ manter a p/ manter euvolemiaeuvolemia::• Pacientes c/ retenção hídrica: Furosemida

40mg 1 ou 2 x/dia

↑

a dose até

atingir a diurese desejada• Pacientes c/ ICC avançada: dose inicial + alta• Monitorar eletrólitos séricos

e função renal

• Reduzir a dose após resolução da retenção• Corrigir hipocalemia

DescompensaDescompensaççãoão::• Início c/ diurético de alça IV

(40 mg

)

em bolos repetidos

ou infusão contínua (10 mg

/ hora)• Resistência : + tiazídico• hipoperfusão

renal : simpatomimético

ou iPDE

(⇑

DC)

PRPRÁÁTICA CLTICA CLÍÍNICA COM DIURNICA COM DIURÉÉTICOS NA ICCTICOS NA ICC

DIURDIURÉÉTICOSTICOS

DiurDiurééticos Poupadores de Potticos Poupadores de PotáássiossioInibidores de canais de Na+ epiteliaisAMILORIDAAMILORIDATRIANTERENOTRIANTERENO

Antagonistas de receptores de aldosteronaESPIRONOLACTONAESPIRONOLACTONAEPLERONA EPLERONA (não tem no Brasil)

- Pacientes c/ ICC : aldosterona

20 X > q/ normal

Estudo RALES/ EPHESUS: ↓

30% de mortalidade e hospitalizações

Efeitos benéficos associados aos iECAPacientes classe III ou IV

10% ginecomastia (homens)

2% hipercalemia (insignificante)

Cautela c/disfunção renal

Dose preconizada (baixa): 12,5 ou 25 mg/dia

DIURDIURÉÉTICOS NA ICCTICOS NA ICC

Antagonistas de Antagonistas de aldosteronaaldosterona

Inibidores da ECAInibidores da ECAIndicados em todos os estIndicados em todos os estáágios dagios da ICIC

↓ RVP ↓ pré- e pós-carga ↓ aldosterona↓ remodelamento cardíaco (uso crônico)

2. INIBIDORES DO SRA2. INIBIDORES DO SRA

DrogaDroga

Dose alvoDose alvoBenazepril

10 mg

/ dia

*Captopril

50 mg

/ 3x diaEnalapril

20 mg

/ dia

*Lisinopril

20 mg

/ diaRamipril

10 mg

/ dia

MECANISMO DE AMECANISMO DE AÇÇÃO DO IECA ÃO DO IECA

ECA

Bradicinina−

+ i ECAi ECA

Inibidores da ECA (IECA)Inibidores da ECA (IECA)

INIBIDORES DO SRAINIBIDORES DO SRA

InteraInteraçções medicamentosas:ões medicamentosas:

•• IECA + diuréticos

→

hipotensão• IECA + diuréticos poupadores de K+

→

hipercalemia

• IECA + alopurinol

→

↑

risco de rç

cutâneas graves e síndrome de Stevens-Johnson

• IECA + lítio

→

↑

[Li+] -

distúrbios neurológicos• captopril

+ clorpromazina

→

hipotensão severa e síncope

• captopril

+ digoxina

→ ↓ "clearance" de digoxina• captopril

+ antiácidos

→ ↓ 45% absorção do captopril

Antagonistas de Receptores AT1 (Antagonistas de Receptores AT1 (ARAsARAs))eficácia semelhantemenos efeitos colaterais (tosse)drogas de escolha p/ substituir os IECAdoses plenas são fundamentaisAssociações: ARAs + β-bloq ou ARAs + IECA

INIBIDORES DO SRAINIBIDORES DO SRA

mais prescritas para os pacientes com IC:mais prescritas para os pacientes com IC:

LosartanaLosartana

100 100 mgmg/dia /dia ValsartanaValsartana

160 160 mgmg/dia /dia

CandesartanaCandesartana

24 24 mgmg/dia /dia IrbesartanaIrbesartana

300 300 mgmg/dia./dia.

-- US Trial: CARVEDILOLCARVEDILOL

( β

e α1 ) -

50 mg

2x/dia

-

MERIT-HF: METOPROLOL METOPROLOL (seletivo β1) -

200 mg/dia

-- CIBIS-II: BISPROLOLBISPROLOL

(seletivo β1) -

10 mg/dia

↓ mortalidade (30% + que os IECA)

Benefício: ↓ atividade de catecolaminas

↓

trabalho cardíaco

↓

renina, remodelamento

Iniciar em doses baixas no 1o. Mês (dobra cada 10 dias)

Mais cautela em pacientes III e IV (compensado)

“up-regulation” dos receptores β

contra-indicações: asma, DPOC, bloqueio AV, bradicárdicos

3. ANTAGONISTAS ADREN3. ANTAGONISTAS ADRENÉÉRGICOSRGICOS

4. CARDIOTÔNICOS4. CARDIOTÔNICOS

FFÁÁRMACOS CARDIOTÔNICOSRMACOS CARDIOTÔNICOS::

•• DIGITDIGITÁÁLICOSLICOS

•• INIBIDORES DA FOSFODIESTERASEINIBIDORES DA FOSFODIESTERASE

•• SIMPATOMIMSIMPATOMIMÉÉTICOSTICOS

CardiotônicosCardiotônicos::

aumentam a força de contração e o débito cardíaco, indicados no tratamento da

Insuficiência Cardíaca.

DIGITDIGITÁÁLICOSLICOS

DedaleiraDedaleira ((DigitalisDigitalis spsp.).)

DIGOXINADIGITOXINAOUABAINA

MECANISMO DE AÇÃO:

- Inibição da Na+/K+ATPase

= ↑↑

[Na+] i- Inibição da troca Na+/Ca++

→

acúmulo de [Ca++] i

↑

da liberação de Ca++

pelo retículo

-

↑

atividade do nervo vago: reduz a frequência

cardíaca,↑

o fluxo sanguíneo

CARDIOTÔNICOSCARDIOTÔNICOS

MECANISMO DE AMECANISMO DE AÇÇÃO DOS DIGITÃO DOS DIGITÁÁLICOSLICOS

AAçção dos DIGITão dos DIGITÁÁLICOSLICOS: : ↑↑

FCFC

; ; ↓↓

fcfc, , ↑↑

fluxofluxo

CARDIOTÔNICOSCARDIOTÔNICOS

DIGOXINADIGOXINA DIGITOXINADIGITOXINABiodispBiodisp. . VOVO

(%)(%) 7575 > 90> 90

Lig. a proteLig. a proteíína na plasmplasmáática (%)tica (%)

20 20 --

4040 > 90> 90

MetabolizaMetabolizaçção ão (%)(%)

< 20< 20 > 80> 80

ExcreExcreççãoão 2/3 urina 2/3 urina BileBileVdVd

(L/Kg)(L/Kg) 6,36,3 0,60,6

T 1/2 (h)T 1/2 (h) 4040 168168Dose (Dose (mgmg/dia)/dia) 0,125 0,125 ––

0,50,5 0,07 0,07 ––

0,1 0,1

DigitalizaDigitalizaçção ão rráápidapida

0,5 0,5 ––

0,75 mg 8/8h 0,75 mg 8/8h ––

3 doses3 doses

0,3 0,3 mgmg/dia/dia3 dias3 dias

[ ] plasm[ ] plasmááticatica 0,5 0,5 ––

1,5 1,5 ngng/mL/mL 10 10 ––

25 25 ngng/mL/mL

CARDIOTÔNICOS CARDIOTÔNICOS --

DigitDigitáálicoslicos

INTERAINTERAÇÇÕES MEDICAMENTOSAS:ÕES MEDICAMENTOSAS:

Colestiramina - ↓ absorçãoantiácidos - ↓ [ ] plasmáticapropafenona, quinidina, verapamil - ↓ eliminaçãoTiroxina - ↑ eliminaçãoeritromicina, omerprazol, tetraciclina - ↑ absorçãocaptopril, diltiazem, nifedipina - ↓ eliminaçãoantagonista β, verapamil, diltiazem - ↓ condução,

automaticidade

e contratilidadediuréticos espoliadores de potássio - ↑ ação digoxina

DIGITDIGITÁÁLICOSLICOS

CARDIOTÔNICOSCARDIOTÔNICOS

EFEITOS COLATERAIS:EFEITOS COLATERAIS:

Arritmias: foco ectópico atrial e ventriculardistúrbios da conduçãodistúrbios visuaisdesorientaçãoalucinaçãoagitação e convulsãoginecomastianáusea e vômitodiarréia

DIGITDIGITÁÁLICOSLICOS

CARDIOTÔNICOSCARDIOTÔNICOS

Tratamento:

KCl,

lidocaína,

Ac anti-digital

INIBIDORES DA FOSFODIESTERASEINIBIDORES DA FOSFODIESTERASEAMRINONA (Inanrinona)MILRINONA

•

Inibe a fosfodiesterase

III

→ ↑

AMPc

→

InotropismoInotropismo

++ vasodilatavasodilataççãoão

• Adm. via parenteral

• T 1/2 = 2 –

3 hs• 10–40 % excretados na urina

• Efeitos colaterais:náusea, vômito, trombocitopenia PDEPDE

5’-AMP

CARDIOTÔNICOSCARDIOTÔNICOS

SIMPATOMIMSIMPATOMIMÉÉTICOSTICOS

• DOBUTAMINA

• DOPAMINA(<2 μg/Kg/min-

Dopaminégicos;

2-5 μg/Kg/min –

β cardíaco e vv.5-15 μg/Kg/min –

α vv.)

IC aguda ou refratária aos medicamentos orais

Choque cardiogênico

CARDIOTÔNICOSCARDIOTÔNICOS

HIDRALAZINA (300mg) + DINITRATO DE ISOSSORBIDA (160mg) ↑

sobrevida em pacientes; alternativa p/ IECA antes dos ARAs

VASODILATADORES PARENTERAIS:VASODILATADORES PARENTERAIS:

Nitroprussiato de sódio descompensação (p/ ↑ PA)Nitroglicerina I.V. (> efeito venoso, ↓ pré-carga)

Nesiritida : Peptídeo Natriurético Cerebral Humano(BNP) recombinante

-

Para dispnéia decorrente da ICC- BNP ↓

efeitos da angiotensina

II e da Noradrenalina

-

Vasodilatação; natriurese

e diurese

Mecanismo:

estimula a guanilato

ciclase

A-

Dose de ataque: 2 μg/kg

- Infusão de 0,01 μg/kg/min- Incrementos de 0,005 μg/kg/min até

0,03 μg/kg/min

6. VASODILATADORES6. VASODILATADORES

AAÇÇÃO ÃO

DE DE

FFÁÁRMACOS RMACOS

NA ICCNA ICC

Conduta terapêutica: (Classe I)

1. Oxigenioterapia2. Nitroglicerina

sublingual ou EV

3. Diurético

EV (furosemida)4. Sulfato de Morfina

(vasodilatação,↓

SNS, ↓

sens. dispnéia)

5. Adm

de drogas de suporte cardiovascular, (infusão EV : nitroprussiato, dobutamina, dopamina)

6. Terapia trombolítica ou revascularização

de urgência (angioplastia ou revascularização) para os casos de IAM

7. Intubação

e ventilação mecânica para hipoxia

severa e acidose respiratória.

8. Correção definitiva de causa básica (reparo valvar ou prótese na insuficiência mitral aguda severa) .

TRATAMENTO DO EDEMA AGUDO DE PULMÃOTRATAMENTO DO EDEMA AGUDO DE PULMÃO

TRATAMENTO DO CHOQUE CARDIOGÊNICOTRATAMENTO DO CHOQUE CARDIOGÊNICOConduta terapêutica no Choque Cardiogênico

/ Pré

choque

Classe I1. Oxigênio2. Na ausência de sobrecarga volumétrica, adm

rápida de fluidos IV

3. Na presença de sobrecarga de volume ou após terapia de infusão de fluidos, adm

IV de drogas de suporte cardiovascular

(dopamina, dobutamina, noradrenalina)

4. Revascularização

coronária de urgência para o IAM, se disponível

Classe II1. Terapia trombolítica para o IAM se não houver procedimentos 2. Assistência circulatória em candidatos a transplante cardíaco.

Classe IIIIntervenção maior em paciente com doença terminal concomitante ou sem indicação para intervenção cardiovascular curativa ou

transplante cardíaco.