relato de caso insuficiência cardíaca congestiva pronto-socorro de pediatria do hras interno:...

RELATO DE CASORELATO DE CASOInsuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca

congestivacongestiva

PRONTO-SOCORRO DE PEDIATRIA DO PRONTO-SOCORRO DE PEDIATRIA DO HRASHRAS

INTERNO: Renato Augusto OliveiraINTERNO: Renato Augusto OliveiraCoordenadora: Elisa de CarvalhoCoordenadora: Elisa de Carvalho

MEDICINA-ESCS-DFMEDICINA-ESCS-DF

RELATO DE CASORELATO DE CASO

• 1- 1- ANAMNESEANAMNESE::1.1- 1.1- IdentificaçãoIdentificação:: J. D. B. O., J. D. B. O., 09 anos09 anos, DN: 07/06/96, , DN: 07/06/96,

masculinomasculino, negro, escolar, , negro, escolar, natural, natural, residente e procedente da zona rural residente e procedente da zona rural dede Buritis-MGBuritis-MG, admitido no PSI/HRAS , admitido no PSI/HRAS dia 06/02/06, às 23:30 h. Informante: dia 06/02/06, às 23:30 h. Informante: Nélson (20 anos, irmão da cça).Nélson (20 anos, irmão da cça).

1.2- Queixa principal1.2- Queixa principal:: “ “ InchaçoInchaço” há 3 semanas.” há 3 semanas.


1.3- 1.3- HDAHDA:: Informante relata que paciente iniciou, há 3 semanas, Informante relata que paciente iniciou, há 3 semanas,

quadro de quadro de edema ascendente, primeiramente em edema ascendente, primeiramente em MMII e depois em faceMMII e depois em face. Refere, após início do edema, . Refere, após início do edema, cansaço aos médioscansaço aos médios esforçosesforços (qdo caminhava 500 m). (qdo caminhava 500 m). Informa evolução do quadro comInforma evolução do quadro com piora piora, apresentando , apresentando fraqueza, anorexia e diminuição dafraqueza, anorexia e diminuição da diuresediurese. . Paciente relata consulta, dia 02/06/06, com médico na Paciente relata consulta, dia 02/06/06, com médico na cidade de origem, o qual prescreveu 2 medicações (não cidade de origem, o qual prescreveu 2 medicações (não soube relatar quais) e solicitou exames complementares: soube relatar quais) e solicitou exames complementares: EPF, EAS, glicemia e hemograma completo (leucócitos: EPF, EAS, glicemia e hemograma completo (leucócitos: 5100, linfócitos: 49% e eosinófilos: 05%). Nega febre, 5100, linfócitos: 49% e eosinófilos: 05%). Nega febre, vômitos ou diarréia. Informa encaminhamento do vômitos ou diarréia. Informa encaminhamento do Hospital Municipal de Buritis para o HRAS, onde foi Hospital Municipal de Buritis para o HRAS, onde foi admitido dia 06/02/06, às 23:30 h.admitido dia 06/02/06, às 23:30 h.


1.4- 1.4- Revisão de sistemasRevisão de sistemas::• EGEG: não soube relatar perda ponderal no : não soube relatar perda ponderal no

período.período.• ARAR: paciente informa sibilância, episódios : paciente informa sibilância, episódios

eventuais, há 2 dias.eventuais, há 2 dias.

1.5- 1.5- Antecedentes PessoaisAntecedentes Pessoais::

* * FisiológicosFisiológicos: paciente e informante não : paciente e informante não souberam referir sobre condições de gestação, souberam referir sobre condições de gestação, nascimento e desenvolvimento do paciente.nascimento e desenvolvimento do paciente.

RELATO DE CASORELATO DE CASO• Patológicos: nega internação hospitalar prévia, Patológicos: nega internação hospitalar prévia,

antecedentes de sopros cardíacos ou sintomas antecedentes de sopros cardíacos ou sintomas gripais recentes.gripais recentes.

1.6- 1.6- Antecedentes FamiliaresAntecedentes Familiares::• Informante relata Informante relata mãe do paciente falecida aos 45 mãe do paciente falecida aos 45

anos de idade, há cerca de 6 anos, por anos de idade, há cerca de 6 anos, por cardiopatia ignoradacardiopatia ignorada..

1.7- 1.7- Moradia e hábitos de vidaMoradia e hábitos de vida::

• Informante refere cça morando em casa de Informante refere cça morando em casa de alvenaria, com telhas e paredes rebocadas.alvenaria, com telhas e paredes rebocadas.

• Paciente Paciente informa conhecer o barbeiro. Nega informa conhecer o barbeiro. Nega contatocontato..


• 2- 2- EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO::2. 1- 2. 1- SVSV: PA=134/56 mmHg, : PA=134/56 mmHg, FC=38 bpmFC=38 bpm..2. 2- 2. 2- EGEG: BEG, assintomático, orientado, s/ : BEG, assintomático, orientado, s/

esforço respiratório quando restrito no leito, esforço respiratório quando restrito no leito, anictérico, acianótico, eupneico, afebril.anictérico, acianótico, eupneico, afebril.

2. 3- 2. 3- MucosasMucosas: normocoradas, hidratadas, : normocoradas, hidratadas, acianóticas (oxigenioterapia sob catéter nasal acianóticas (oxigenioterapia sob catéter nasal a 1L/minuto e Sat.Oa 1L/minuto e Sat.O22

95%).95%).2. 4- 2. 4- ARAR: : MV diminuído em base D, com MV diminuído em base D, com

macicez à percussão e diminuição do FTV.macicez à percussão e diminuição do FTV.


2.5- 2.5- ACVACV: : ictus globoso e desviado para a Eictus globoso e desviado para a E, , turgência jugularturgência jugular importante, RCR, bradicárdico, importante, RCR, bradicárdico, em em 3T (presença de B33T (presença de B3), ), desdobramento fixo de desdobramento fixo de B2B2, , sopro sistólico 3+/6+ em foco mitralsopro sistólico 3+/6+ em foco mitral..

2.6- 2.6- AbdomeAbdome: plano, flácido, RHA +, : plano, flácido, RHA +, fígado a 5 cm fígado a 5 cm dodo RCDRCD, baço impalpável., baço impalpável.

2.7- 2.7- ExtremidadesExtremidades: : edema 3+/4+ em MMIIedema 3+/4+ em MMII. . Pulsos Pulsos diminuídosdiminuídos, perfusão entre 2 e 3 segundos. , perfusão entre 2 e 3 segundos. Lesões cicatriciais em pés.Lesões cicatriciais em pés.

2.8- 2.8- GenitáliaGenitália: : edema 2+/4+ em bolsa testicular.edema 2+/4+ em bolsa testicular.

2.9- 2.9- SNCSNC: orientado, alerta.: orientado, alerta.


• 3- 3- HIPÓTESE DIAGNÓSTICAHIPÓTESE DIAGNÓSTICA::

Insuficiência Cardíaca Insuficiência Cardíaca CongestivaCongestiva

4- 4- CONDUTACONDUTA::

• Restrição hídrica + dieta hipossodica;Restrição hídrica + dieta hipossodica;• Furosemida + Espironolactona + Captopril;Furosemida + Espironolactona + Captopril;• Saturação de O2 contínua;Saturação de O2 contínua;• Repouso absoluto no leito.Repouso absoluto no leito.• Solicitação de exames laboratoriais, Rx tórax, ECG, Solicitação de exames laboratoriais, Rx tórax, ECG,

EcoCG e parecer da CardiologiaEcoCG e parecer da Cardiologia..


• 5- 5- EVOLUÇÃO CLÍNICAEVOLUÇÃO CLÍNICA: : paciente paciente evolui assintomático, apresentando evolui assintomático, apresentando melhora do edema em MMII e em bolsa melhora do edema em MMII e em bolsa testicular e diurese clara e abundante.testicular e diurese clara e abundante.


• 6- 6- EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES::


6.2- 6.2- Exames gráficosExames gráficos::• ECGECG (07/02/06): laudo por especialista (07/02/06): laudo por especialista- FC=34 bpm;FC=34 bpm;- Eixo cardíaco desviado para D;Eixo cardíaco desviado para D;- Aumento progressivo do intervalo PR, Aumento progressivo do intervalo PR,

seguindo bloqueio do QRS, seguindo bloqueio do QRS, configurando BAV 2° grauconfigurando BAV 2° grau;;

- Padrão rR’ em VPadrão rR’ em V11 (morfologia BRD). (morfologia BRD).


6.3- Exames de imagem:* Rx tórax (07/02/06): cardiomegalia global.

* EcoCG (07/02/06): laudo por especialista: (07/02/06): laudo por especialista:- Aumento de câmaras à E com Aumento de câmaras à E com

hipocontratilidade difusa e leve hipocontratilidade difusa e leve diminuição da Fração de Ejeçãodiminuição da Fração de Ejeção..

- Discretos Discretos refluxos valvularesrefluxos valvulares, sem , sem repercussão.repercussão.

- Conclusão: Conclusão: CMD, com disfunção leveCMD, com disfunção leve..


7- 7- Parecer da CardiologiaParecer da Cardiologia::

• Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva + + Derrame PericárdicoDerrame Pericárdico, tendo como , tendo como provável etiologia ???provável etiologia ???

DOENÇA DE CHAGASDOENÇA DE CHAGAS


1- 1- INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO::

• Descoberta em 1907 por Carlos Chagas, no cidade de Lassance, norte de MG.

• Tripanossomíase americana ou Esquizotripanose.

• Antropozoonose (diferente da esquistossomose).

• Importante causa de ICC e morte súbita em nosso meio.


2- 2- EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA::• Doença endêmica em vários países da Doença endêmica em vários países da

América Latina: Argentina, Brasil, Chile, América Latina: Argentina, Brasil, Chile, Uruguai e Venezuela.Uruguai e Venezuela.

• Áreas endêmicas no Brasil: Áreas endêmicas no Brasil: interior de interior de MG e NordesteMG e Nordeste..

• Endêmica na América do Sul, a doença Endêmica na América do Sul, a doença atinge mais de 24 milhões de pessoas, atinge mais de 24 milhões de pessoas, sobretudo crianças e adultos jovens.sobretudo crianças e adultos jovens.

• Mais frequente em homensMais frequente em homens..


3- FISIOPATOLOGIA:• Vetores: insetos hematófagos Triatoma

infestans, Panstrongylus megystus.• A.E.: protozoário Tripanossoma cruzi.• Parasita heteroxênico.3.1- Transmissão: várias formas:• Penetração cutânea de fezes do vetor;• Hemotransfusão;


3.1- 3.1- TransmissãoTransmissão::• Vertical: transplacentária (+ comum), LA, Vertical: transplacentária (+ comum), LA,

geléia de Wharton, contato de sangue materno geléia de Wharton, contato de sangue materno com mucosas do filho (intra-útero, durante e com mucosas do filho (intra-útero, durante e após o parto) e leite materno (?).após o parto) e leite materno (?).

3.2- 3.2- Ciclo Evolutivo da DoençaCiclo Evolutivo da Doença::• Reservatórios naturais do AE: cães, gambás, Reservatórios naturais do AE: cães, gambás,

tatus.tatus.• 3 fases morfogenéticas: 3 fases morfogenéticas: AmastigotasAmastigotas

(intracelular nos tecidos mamíferos), (intracelular nos tecidos mamíferos), TripomastigotasTripomastigotas (forma infectante) e (forma infectante) e EpimastigotaEpimastigota (TI do vetor). (TI do vetor).


3.3- 3.3- PatogeniaPatogenia::• Cepas de Cepas de T. cruziT. cruzi são são miotrópicasmiotrópicas..• Inflamação em endocárdio e miocárdio(Inflamação em endocárdio e miocárdio(órgão-órgão-

alvoalvo))

Edema e necrose focal dos sistemas de contração e Edema e necrose focal dos sistemas de contração e condução BRDcondução BRD

* Destruição plexo mioentérico dilatação de * Destruição plexo mioentérico dilatação de órgãos.órgãos.

(esôfago e (esôfago e intestino)intestino)


4- 4- MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS::4.1- 4.1- Fase AgudaFase Aguda: : • Geral/ assintomática em crianças (rara).Geral/ assintomática em crianças (rara).• Sintomática, em cças de áreas endêmicas, 7-Sintomática, em cças de áreas endêmicas, 7-

10d após contaminação10d após contaminação::- Febre, mal-estar, fadiga, cefaléia, mialgia Febre, mal-estar, fadiga, cefaléia, mialgia

(quadro gripal);(quadro gripal);- ChagomaChagoma: inflamação na área de entrada do : inflamação na área de entrada do

parasito, acompanhada de linfadenopatia parasito, acompanhada de linfadenopatia satélite.satélite.

- Sinal de RomañaSinal de Romaña: edema palpebral : edema palpebral unilateral, seguido de conjutivite e linfadenite unilateral, seguido de conjutivite e linfadenite pré-auricular.pré-auricular.


4.1- 4.1- Fase AgudaFase Aguda::• QC auto-limitado em cças (remissão em 10 QC auto-limitado em cças (remissão em 10

sem.).sem.).• Óbitos associados à miocardite aguda Óbitos associados à miocardite aguda

ICC.ICC.• Tx mortalidade 5-10%.Tx mortalidade 5-10%.• Dx diferenciais: malária, esquistossomose, Dx diferenciais: malária, esquistossomose,

leishimaniose visceral, MI.leishimaniose visceral, MI.

4.1- 4.1- Fase IndeterminadaFase Indeterminada::

* * Parasitemia de baixo grau e Ac contra Ag de Parasitemia de baixo grau e Ac contra Ag de superfície celular do AE.superfície celular do AE.


4.3- 4.3- Fase CrônicaFase Crônica::• Sintomática ou assintomática.• QC + comum: ICC, por miocardiopatia

dilatada (CMD) disf(x) sistólica ICC

• Bloqueio atrioventricular (BAV) parcial ou total e bloqueio de ramo D (BRD), ao ECG.

• QC gastrointestinais:- Disfagia, odinofagia e tosse (R: megaesôfago);- Presença de fecaloma (R: megacólon).


4.3- 4.3- Fase CrônicaFase Crônica::


5- 5- DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO::• F. Aguda: presença de tripanossomas móveis

em esfregaço de sangue periférico (+ primeiras 6-12 sem.).

• F. Crônica:- Sorologias: fixação de complemento (reação

Machado Guerreiro), imunofluorescência (IgG) e ELISA (S>90%).

- Xenodiagnóstico: S= 100%


6- 6- EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES::6.1- Rx tórax: índice cárdio-torácico

(cardiomegalia global).


6.2- 6.2- Eletrocardiograma (ECG):Eletrocardiograma (ECG):


6.2- 6.2- Eletrocardiograma (ECGEletrocardiograma (ECG):):• Bloqueio de ramo direitoBloqueio de ramo direito (BRD): (BRD):- QC: desdobramento fixo de BQC: desdobramento fixo de B2;2;

- Ao ECG: QRS ampliado (t > 0,12s) Ao ECG: QRS ampliado (t > 0,12s) R amplo em rsR’ em VR amplo em rsR’ em V11

- Obs.: BRD + HBAE (eixo p/ E).Obs.: BRD + HBAE (eixo p/ E).


6.2- 6.2- Eletrocardiograma (ECGEletrocardiograma (ECG):):• Bloqueio AtrioventricularBloqueio Atrioventricular (BAV): 3 graus: (BAV): 3 graus:- BAV 1º grau: prolongamento de PR (1 P/ 1 BAV 1º grau: prolongamento de PR (1 P/ 1

QRS);QRS);- BAV 2º grau: nem todos os I.N. atriais BAV 2º grau: nem todos os I.N. atriais

alcançam os ventrículos 2 ou 3 P/ 1 alcançam os ventrículos 2 ou 3 P/ 1 QRS;QRS;

- Obs.: Obs.: FENÔMENO DE WENCKEBACHFENÔMENO DE WENCKEBACH: : aumento progressivo do intervalo PR até q/ aumento progressivo do intervalo PR até q/ um batimento ventricular é bloqueado.um batimento ventricular é bloqueado.

- BAV 3º grau (BAV completo): onda P inteira/ BAV 3º grau (BAV completo): onda P inteira/ dissociada do complexo QRS.dissociada do complexo QRS.


6.2- 6.2- Eletrocardiograma (ECGEletrocardiograma (ECG):):


6.3- 6.3- Ecocardiograma (EcoCGEcocardiograma (EcoCG):):

• Avalia câmaras cardíacas e áreas de Avalia câmaras cardíacas e áreas de hipocinesia, além da fração de ejeção, hipocinesia, além da fração de ejeção, sendo:sendo:

- VR: >55%;VR: >55%;- FE< 45% hipocontratilidade FE< 45% hipocontratilidade

significativa;significativa;- FE<35% disfunção sistólica grave.FE<35% disfunção sistólica grave.


7- 7- TRATAMENTO DA ICC (por CMDTRATAMENTO DA ICC (por CMD):): Princípios do ttto da ICC:1º) sobrecarga cardíaca ( pré e pós-carga):• Repouso no leito;• iECA: Captopril, VO, 0,3 a 6 mg/kg/dia.2°) desempenho miocárdico ( função

sistólica):• Agentes inotrópicos +: Digoxina 25 a 40

microgramas/kg, VO, 1/2 início seguida por 1/4 de 8/8h. Manutenção: 5-10 microgramas/kg/d, 12/12h.

• CI(?): miocardite, CM e prolongamento de PR.


3º) 3º) Controle da retenção excessiva de sal e Controle da retenção excessiva de sal e águaágua::

- Dieta hipossódica e restrição hídricaDieta hipossódica e restrição hídrica;;

- Diuréticos: Diuréticos: FurosemidaFurosemida: 1-2mg/kg/d, VO, 1 a : 1-2mg/kg/d, VO, 1 a 4x/d.4x/d.

EspironolactonaEspironolactona: 2-3 mg/kg/d, VO, : 2-3 mg/kg/d, VO, 2 a2 a

3x/d.3x/d.


• 8-CONSIDERAÇÕES GERAIS::• Tratamento específicoTratamento específico p/ o p/ o T. cruzi T. cruzi na fase na fase

aguda :aguda :- Nifurtimox: inibe síntese de ácido pirúvico;

cças 1-10 anos: 15-20 mg/kg/d, 6/6h, 90d.

- Benzonidazol: + eficaz

cças < 12 anos: 10 mg/kg/d, cças < 12 anos: 10 mg/kg/d, 12/12h, 60d.12/12h, 60d.

relato de caso insuficiência cardíaca congestiva pronto-socorro de pediatria do hras interno:...

Documents