CASO CLÍNICO:COMA A ESCLARECER

Luciana do N. M. CarneiroPediatria- HRAS/DFInternato/ESCS/2006

Orientadora: Elisa de Carvalho

Anamnese Identificação• SMS, 7a 6m,feminina, parda, nat: Brasília e

residente em Águas Lindas. QP/HDA:• Mãe refere que há 02 dias cça dormiu

assintomática e acordou durante a noite queixando-se de cefaléia intensa e tonteira.

Anamnese• Há 1 dia acordou com as mesmas queixas e

associado apresentava diplopia, desvio vertical do olhar D (p/ cima), vômitos não precedidos de náuseas, paresia em mmii: a cça caía ao se lavantar, “fala enrolada” e episódios de desfalecimento . Buscou serviço em Águas Lindas onde foi medicada com FNB e Diazepam e encaminhada ao HB-DF P/ realização de TC crânio e ao HRAS.

Anamnese• No momento da internação cça apresentou “crise de

agitação, chorando, seguida de discreta sonolência. REG, s/ sinais de irritação meníngea, pupilas isocóricas.” RS:• Refere que a filha queixava-se ocasionalmente de

cefaléia leve e tonteira há 02 semanas. Negava febre, alterações TGI (exceto vômitos), IVAS, convulsões anteriores ao quadro.

Anamnese Ant. Fis:• Parto cesárea, termo (sic)• P:2606g E:49cm PC:33,5 cm Apgar:7/8• DNPM adequado, faz 3ª série Ens. Fund. Ant. Pat:• Internações: 1ª: cirurgia em região inguinal

(Artrite Séptica?), 2ª: Atual• Cartão vacinal completo p/ idade• Nega contato c/ medicamentos ou veneno

Anamnese Ant. Fam:• Pai: saudável, 36a, mecânico, s/ vícios• Mãe: saudável, 33a, do lar, s/ vícios• Nega consangüinidade• Irmãos: todos saudáveis (quatro)

Exame Físico 27/08/06FC:100bpm FR:28irpm Peso: 20Kg PA:100X60mmHg SatO2(2L/min):99%Prostrada, chorando, ECG:4, acianótica, edema periorbitário (1+/4+) , afebrilA CV:RCR, 2T, BNF, s/ soprosA R:MV rude, c/ roncos difusos (de transmissão?)ABD: flácido s/ VMG, RHA+Extr:bem perfundidas (< 2 seg)Gen: s/ anormalidades

Exame Físico 27/08/06SNC: S/ sinais de rigidez de nuca. Membros hipotônicos e reflexos profundos muito diminuídos. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Glasgow:4 (1/1/2). Nistagmo, estrabismo divergente (OD).Conduta: Hidantal: dose de ataque

FNB:ataque 20mg/Kg + manutenção 5mg/kg

Internação UTIP

Evolução UTIP 27/08/06: comatosa, s/ resp verbal ou ocular,

retirada inespecífica a estímulo doloroso.• Conduta: Aciclovir (D8) Ceftriaxona (D10) Dexametasona (D10) Hidantal Manitol Medidas neuroprotetoras, IOT

Evolução UTIP 28/08/06:evolui c/ instabilidade

hemodinâmica, choque séptico, atelectasia LIE

• Conduta: Dopamina e Noradrenalina• Evolução com melhora do quadro clínico e

alta da UTIP no 9º DIH (04/09/06)

Exames laboratoriaisLCR (26/08/06): líq. claro, água de rocha, pressão pouco aumentada. Glic: 72 (VR: >50, >75% glicemia) prot: 12 (VR: 20-45), Cl:117leuc: 15/mm3 ( VR:<7,VC: 500Hm/leuc), PMN: 20%, MN: 80%hem: 03/mm3

Exames laboratoriaisHemocultura (26/08/06): negPCR : 29/08/06 - 7,28 mg/dl

(VR: <0,5) 31/08/06 – 2,23 mg/dlCPK (01/09/06): 137 (VR: < 165)Ecodoppler cardíaco: normal com mínimos escapes presentes em pacientes normaisECG: normalFAN: neg

Exames laboratoriaisEletroforese de HG: ainda s/ resultadoRNM (01/09/06): s/ laudo (laudo verbal:“ área compatível com isquemia no T. cerebral, s/ efeito de massa s/ edema”)

Exames 26/08 27/08 29/08 31/08leuc 8600 13400 11200 7400Seg(54-62) 68 83 77 85Bast(3-5) 02 09 02 00Linf(25-33) 26 06 18 12Mono(3-7) 03 02 01 02Eos(1-3) 01 - 01 -Bas(0-1) - - 1 -Hm 4,48 4,35 4,47 4,84Hg 10,8 10,5 10,7 11,6Ht 34,4 33,7 35,5 37,2plaq 246000 222000 215000

Exames 26/08 27/08 29/08 31/08

VCM(77-95) 76,7 77,4 76,8

HCM(25-33) 24,1 24,2 24

CHCM 31,4 31,3 31

uréia 38 25 12 19

Creat 0,3-0,7

0,5 0,5 0,4 0,6

Ca 8-10,5 10,4 9,8 9,4 9,9

Na 135-148 135 131 131 130

K 3,5-5 3,5 4,3 4,3 4,5

Cl 101 99 95

Mg 1,3-2 1,7

Exames 26/08 27/08 29/08 31/08

Glic 60-105 135 175 130 320

TGO <35 31 28 30 29

TGP 5-45 11 06 08 10

BT 0,1-1,2 0,7 0,4

BI <0,6 0,4 0,1

Prot t 6-7,9 6,5

Alb 3,3-5 4,1

VHS 10

DHL 150-

300 616 534 583

Lista de problemasCefaléiaTonturaVômitosParesiaFala enrolada (disartria?, afasia?)

DiplopiaDesvio do olhar VSonolênciaComa

Diagnóstico Diplopia:• Causas neurológicas e não neurológicas• Diferenciação: diplopia monocular não neurológica diplopia por desvio do olhar neurológica Desvio do olhar• Comprometimento no abaixamento: lesão de

III e IV pares cranianos

DiagnósticoNúcleos dos III e IV pares: mesencéfaloParalisia de III e IV pares cranianos:traumatismos, HIC, inflamação, compressão (hérnia ou direta), difteria, isquemia e trombose venosa.

Sonolência e coma: Distúrbios da consciência

• Quantitativos (nível de consciência)• Qualitativos (conteúdo da consciência)

DiagnósticoFormação Reticular: agregação de neurônios que ocupa a parte central do tronco encefálico da metade superior do bulbo estendendo-se um pouco ao diencéfalo.SARA: porção rostral da f. reticular responsável pela determinação do nível de consciênciaCórtex cerebral: ativado pelo SARA determinando o conteúdo da consciência

D. sindrômico:COMADiplopia+Desvio do olhar V+RNM

D. TopográficoT. encefálico:mesencéfalo

Diagnóstico DiferencialComa sem sinais focais

Encefalopatias metabólicas:dist. hidreletrolíticosdisfunção de órgãos (hepática, renal, endócrina)

TCE IntoxicaçõesConvulsões

Diagnóstico DiferencialComa com sinais focais

AVE

Isquêmico/hemorrágicoHemorragia subaracnóideaHematoma subdural/epiduralOclusão de seios venososTumor cerebralAnemia falciformeAbscesso cerebral

Meningite/encefalite

•Convulsões

Estado pós-comicial

Estado subclínico de mal epilético

•TCE

•Intoxicações

História clínica descarta

Diagnóstico DiferencialAVE

Hemorrágicos:Subaracnóide ou parenquimatosoNáuseas, vômitos, cefaléia, diminuição do

nível de consciênciaHemorragia subaracnóidea (HSA): início

súbito de cefaléia intensa, náuseas, vômitos, meningismo e fotofobia

Diagnóstico DiferencialAVE

Hemorragia intraparenquimatosa: cefaléia e vômitos súbitos com diminuição progressiva da consciência e sinais focais

Perda da consciência ou convulsão podem ocorrer no início da hemorragia

Espasmo vascular secundário gera isquemia em 1-5 dias

Diagnóstico DiferencialAVE

HSA pode ser devida a uma malformação de vasos, anemia falciforme, ruptura de aneurisma, trauma

Hemoragia intraparenquimatosa: hemangiomas cavernosos, malformações arteriovenosas, hemorrragia intratumoral e hemorragia secundária que ocorre na sede de evento tromboembólico

Diagnóstico DiferencialAVE

Isquêmicos:Origem trombótica (arterial ou venosa) ou

embólica (arterial)

Convulsões como sintoma inicial em 20% dos casos

Infarto subcortical manifesta-se muitas vezes como hemiplegia aguda

Diagnóstico DiferencialAVE

Infarto cortical pode manifestar-se como hemiparesia com ou sem outras manifestações neurológicas

Embolia cerebral pode manifestar-se como perda abrupta da capacidade funcional seguida por melhoria permanente ou intermitente devida à reperfusão

A reperfusão pode ser causa de hemorragia secundária

Diagnóstico DiferencialAVE

Origem dos êmbolos: endocardite nas cardiopatias congênitas,

vegetações valvulares shunts D-E (êmbolos não atravessam

circulação pulmonar) com hipoxemia resultando em policitemia e trombose

embolias gordurosas nas fraturas de ossos longos

Diagnóstico DiferencialAVE

Trombose de veias cerebrais é mais comum em crianças que em adultos: alteração do estado de consciência, convulsões e HIC (cefaléia, vômitos e papiledema)

Criança portadora de cardiopatia congênita, neoplasia maligna ou hemoglobinopatia tem risco aumentado de trombose venosa cerebral em casos de desidratação, febre, policitemia ou hipoxemia

Diagnóstico DiferencialAVE-Fatores de risco

Cardiopatias congênitas/adquiridasAfecções sistêmicas dos vasos (HAS, hipovolemia, hipernatremia, DM, aterosclerose)Vasculite (SIDA, D. Behçet, D. Kawasaki, meningite, infecção sistêmica)Vasculopatias (S. Ehlers- Danlos, D. moyamoya, D Fabry)

Hemopatias e coagulopatias (ª falciforme, púrpura trombocitopênica auto-imune, CIVD)Anomalias congênitas dos vasos cerebraisTraumasIatrogeniaDistúrbios metabólicos

Diagnóstico DiferencialTumor cerebral

Convulsões e sangramento podem ser responsáveis por aparecimento do comaSintomatologia devida à HIC: náuseas, vômitos matinais, cefaléia frontal ou occipital, convulsões, distúrbios psíquicos (irritabilidade, apatia, desinteresse, sonolência), hiperpnéia ,ataxia, fraqueza muscular e distúrbios visuaisDiag:EEG e neuro-radiologia

Diagnóstico DiferencialAnemia Falciforme

Raça negra, história de anemia, dactilite até os 3-4 anos, esplenomegalia e adenopatia até os 6a, crises álgicas (óssea, articular,abdominal, torácica) icterícia principalmente nas crises, picos febris frequentes, susceptibilidade à infecções, hipodesenvolvimento após 3a, agravamento da anemia durante infecção, osteomielite (Salmonella), AVC, priapismo, colecistopatias e úlceras em mmii (adolescentes)

Diagnóstico DiferencialAnemia Falciforme

Diag: HC (anemia normocítica/normocrômica, anisocitose, hemácias em alvo/foice eletroforese de Hg)

AVC:Cefaléia abrupta, persistente com vômitosManifestações focais: hemiparesia,

hemianestesia, déficit de campo visual, paralisia de nervo craniano, afasia

Manifestações gerais: convulsões, coma (tendência a repetir)

Diagnóstico DiferencialAbscesso cerebral

Mal-estar, febre, cefaléia moderada, ocasionalmente convulsõesEvolução: latência (bem-estar) seguida de piora da cefaléia e dos vômitos com deficiências neurológicas focaisConvulsões focais ou generalizadas podem ocorrer em toda a evoluçãoHistória de HIC com foco infeccioso adjacente, fratura craniana, febre + hemiparesia em cardiopatasDiag: LCR (aumento proteínas, leuc >200, glicose baixa,bacteriologia -, TC/RNM)

Diagnóstico DiferencialMeningite/Encefalite

Manifestações de toxemia antes do coma:febre, anorexia, vômitos, cefaléia, taquicardia, taquipnéia, fotofobia, estrabismo convergente, hiperestesia, irritabilidade, agitação, opistótono, sinais de irritação meníngea, exaltação dos reflexosHistória de IVAS ou diarréia anterior. Otite, sinusite, PNM e celulite periorbitária são situações predisponentesDiag:LCR

COMA

1.AVE2.T. Cerebral3.Abscesso4.Meningoencefalite5.A. falciforme

1.sintomatologia compatível, RNM?, etiologia?2.sintomas compatíveis, RNM descarta3.quadro clínico compatível,evolução e ex.complementares Descartam4.Q.C. variável, ausência de história5.Ausência de história e ex. compatíveis

DiagnósticoInvestigação diagnóstica:ColagenosesAnomalias vasos cerebraisHemopatias e coagulopatias

DiagnósticoD. sindrômico: comaD. topográfico:T. cerebralD. etiológico:AVE Hemorrágico/Isquêmico?Encefalite/Meningite?