junho/2011Valdiro J. Cardoso Jr

Insuficiência Cardíaca

Congestiva

DEFINIÇÃO

Estado fisiopatológico no qual o coração não consegue bombear sanguesuficiente para suprir as necessidades metabólicas do organismo, ou só o fazatravés de elevadas pressões de enchimento. Braunwald E.

Insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica complexa, caracterizada por anormalidades da função ventricular esquerda e da regulação neuro-hormonal acompanhadas de intolerância ao esforço, retenção hídrica e redução da longevidade. Parcker M.

IC é uma condição clínica considerada como via final comum de todas as doenças cardiovasculares e associada a piora da capacidade funcional, diminuição da qualidade de vida e aumento da morbidade e mortalidade dos pacientes. Tratado de Cardiologia-SOCESP 2006

EPIDEMIOLOGIA

Brasil fonte : Ministério da Saúde 2007 DCV - 3° causa de internação hospitalar pelo SUS ICC - 1° causa de internação cardiovascular Janeiro-Dezembro/2007 : 1.156.136 internações por DCV Óbitos : 6% dos óbitos no SUS e 32% das DCV

Número de internações por ICC e óbitos no SUS entre 2000-2007

CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Doença miocárdica primária ou secundária

Insuficiência coronariana

Hipertensão arterial

Cardiomiopatia dilatada e hipertrófica idiopáticas

Cardiomiopatia restritiva e doenças infiltrativas

Cardiopatia alcoólica

Miocardite Doença valvar Doença congênita Doença pericárdica Arritmias – taqui e bradiarritmias Drogas de efeito inotrópico negativo

FISIOPATOLOGIA

Lesão MiocárdicaEstresse Mecânico

AtivaçãoNeurohormonal

Remodelamento

CitocinasPró-inflmatórias

Disfunção Endotelial

SRAACatecolaminasVasopressina

EndotelinaBNP, ANP

Proteínas anormais↓ prod. Energia

FibroseIsquemiaApoptose

↓ NO↓ Bradicinina

↑ Radicais livres

TNF αInterleucina 1Interleucina 6Interferon γ

Miopatia periférica Anemia

Disfunção ventricular esquerda

equilíbrio desequilíbrio

Previne Insuficiência Cardíaca Progressão da Insuficiência Cardíaca

Sistemas vasodilatadoresnatriuréticos e antimitogênicos

peptídeo natriurético atrial e cerebral prostaciclinas óxido nítrico fatores relaxantes derivados do endotélio antioxidantes

Sistemas vasoconstritores,antinatriuréticos e mitogênicos

catecolaminas angiotensinas aldosterona citocinas endotelinas radicais livres

Dilatação ventricular esquerdaStress parietal do VEHipertrofia dos miócitosMorte celularDesorganização da estruturada matriz

FATORES PRECIPTANTES

Gravidez Uso de drogas de efeito

inotrópico negativo ou retentoras de sal

Uso de bebida alcoólica Ingestão abusiva de sal Desenvolvimento de uma

segunda forma de doença cardíaca

Surgimento de outra doença não relacionada

Suspensão inapropriada da terapêuticaBradi ou taquiarritmiasInfecção sistêmicaEmbolia pulmonarSobrecarga física, mental ou ambientalAnemiaHipertireoidismo

QUADRO CLÍNICO - SINTOMATOLOGIA

Cefaléia, tonturas, insônia ou sonolência, memória, síncope,

atenção e da capacidade de raciocínio,

Dor abdominal, diarréia e/ou constipação, hiporexia, plenitude pós-prandial

Edema de mmii e/ou anasarca Sinais de falência ventricular

direita: Turgência jugular, hepatomegalia congestiva, ascite

Alteração da função hepática com icterícia, alt. da coagulação e enzimas elevadas

Dispnéia progressiva aos esforçosDispnéia de decúbito e ortopnéiaDispnéia paroxística noturna Congestão pulmonar e edema agudoDerrame pleural Baixa perfusão periféricaFadiga, fraqueza e cansaço crônicoPalpitações, dor precordial típica ou não Oligúria e nictúria

QUADRO CLÍNICO – EXAME FÍSICO

Aparência geral – caquexia, anasarca Taquicardia,cianose, diaforese Palidez cutânea e extremidades frias Taquipnéia e respiração de Cheyne-Stokes Crepitações pulmonares (estertores) Ictus globoso e desviado para esquerda, ritmo de

galope (B3), hiperfonese de P2, sopros diversos Edema periférico Sinais de derrame pleural, pericárdico e/ou ascite Aumento do volume hepático

PROGNÓSTICO

0

20

40

60

80

100

Mortalidade em 05 anos(%)

I II III IVClasse Funcional

Prognóstico relacionado à severidade da insuficiência cardíaca

Mortalidade da ICC é maior que em alguns casos de câncer

Taxa de mortalidade por ICC nos EUA em 2002 por idade, raça e sexo

Estágios da insuficiência cardíaca crônica no adulto

Estágio Descrição Fatores Etiológicos

A

Paciente de alto risco

Pacientes com alto risco de desenvolver IC pela

presença de condições clínicas associadas ao

desenvolvimento dessa enfermidade. Tais pacientes

não apresentam nenhuma alteração funcional ou

estrutural do pericárdio, miocárdio ou de valvas

cardíacas e nunca apresentaram sinais ou sintomas

HAS, ICo, diabete melito,

histórico de cardiotoxicidade,

tratamento por droga ou abuso

de álcool; histórico pessoal de

febre reumática; histórico

familiar de cardiomiopatia.

B

disfunção VE assintomática

C

IC sintomática

Pacientes que já desenvolveram cardiopatia estrutural

sabidamente associada à IC, mas que nunca exibiram

sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca.

Pacientes com sintomas prévios ou presentes de IC

associados com cardiopatia estrutural subjacente.

Hipertrofia ventricular esquerda

ou fibrose; dilatação ventricular

esquerda ou hipocontratilidade;

valvulopatia ou IAM

Dispnéia ou fadiga por disfunção

sistólica do VE; pacientes

assintomáticos sob tratamento

para prevenção de IC.

D

IC refratária

Pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas

acentuados de IC em repouso, apesar da terapia clínica

máxima, e que requerem intervenções especializadas.

Pacientes: hospitalizados por IC

ou que não podem receber

alta; esperando transplante; em

casa sob tratamento de suporte

IV ou sob circulação assistida;

em unidade especial para

manejo da IC.

Escalada da doença

Fatores prognósticos adversos

Graus II-IV da NYHACapacidade reduzida para exercícios (VO2 máx. < 10 ml/Kg/min)Presença de ritmo de galope (B3)Causa da ICC é a doença arterial coronarianaCardiomegalia no Rx de tórax ( índice CT>0,55)Bloqueio do ramo esquerdo ao ECG de repouso[Na+] plamático < 130 mmol/litroNoradrenalina plasmática elevadaAngiotensina II plasmática elevadaTaquicardia ventricular, batimentos ventriculares polimóficos Níveis de Hb < 13 mg/dl ou > 17 mg/dl Presença de insuficiência renal crônica

Peptídeo natriurético cerebral - BNP

AVALIAÇÃO PROPEDÊUTICA

Bioquímica Eletrólitos séricos : Na, K, Ca, Mg Função hepática : AST, ALT, bilirrubinas, albumina, TAP Função renal : uréia, creatinina Função tireoidiana : T3, T4, TSH HemogramaRadiografia torácicaÍndice cardiotorácico aumentado, sinais de crescimento de câmarase proeminências vasculares, congestão vascular e inversão datrama, infiltrado intersticial e alveolar, “cisurites” , linhas B de

Kerley,derrame pleural .EletrocardiogramaAvalia ritmo, sobrecarga de câmaras, áreas de infarto,bloqueios de ramo e bloqueios atrioventriculares.EcocardiogramaDilatação de câmaras, função ventricular, lesões valvares.

AVALIAÇÃO PROPEDÊUTICA

Holter (ECG de 24 horas)Avaliação de arritmias e identificação de bloqueios que ocorrem deforma intermitente.CinecoronariografiaAvalia anatomia coronariana, lesões valvares, função ventricular.Finalidade diagnóstica e terapêutica. Teste de esforço

Avaliação da real capacidade funcional e do consumo de O2,

planejamento da atividade física, indicação de transplante. 

Teste de caminhada de 6 minutos

Serve para inferir sobre prognóstico e capacidade física. 

Medicina nuclear

Avaliação de isquemia, necrose, viabilidade muscular, processo

inflamatório e função ventricular.

Fluxograma de diagnóstico de IC crônica

As metas terapêuticas visam redução de sintomas,melhora da qualidade de vida, prevenção da progressão da síndrome e melhora dos índices de sobrevida.

Deve-se iniciar a terapêutica o mais precoce possível,identificando-se e

corrigindo os fatores causais e desencadeantes do processo.

Levar em conta a natureza da condição de base, o tempo de progressão, presença de doença associada, idade, ocupação, personalidade, estilo de vida, estrutura familiar, capacidade de motivação e cooperação por parte do doente.

O transcorrer da doença raramente é tranqüilo, sendo pontuado por uma série de intercursos que levam à descompensação e internações cada vez mais frequentes.

Tratamento da insuficiência cardíaca

Tratamento não farmacológico da ICC

ExercíciosPacientes devem manter-se ativos; apenas os com ICC aguda devem repousar. O exercício até o ponto de dispnéia leve é benéfico, mas esportes prolongados, exaustivos ou de competição devem ser evitados.

TabagismoPacientes devem ser encorajados a parar de fumar.

ÁlcoolPacientes devem suspender o uso de álcool de forma rotineira, estando permitido ingestão de pequenas quantidades de forma ocasional.

DietaAlimentação saudável, rica em fibras e perder peso deve ser orientado.

Sal e águaDeve-se restringir o máximo de sódio possível e evitar a ingestão excessiva de líquidos.

TRATAMENTO

FARMACOLÓGICO

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Assintomático e classe I – IECA ou ant. recep. AT II, ß bloqueador(?)

Classe II – ß bloqueador obrigatório e espironolactona (?)

Digital e diurético são opcionais. Classe III - Espironolactona obrigatória

Digital e diuréticos estão indicados Classe IV – suplementação com drogas inotrópico

positivas intravenosas Drogas antiarrítmicas e anticoagulantes em qualquer fase

quando necessárias.

Tratamento farmacológico - reduzir mortalidade Inibidores da ECA e Bloqueadores dos receptores da angiotensina IIEfeito de classe e dose dependenteMelhoram a função ventricular e reduzem o tamanho do ventrículoDevem ser usados em todas as classes funcionaisAo BRA II devem ser usados como alternativa aos IECAAssociação de BRA II com IECA não é melhor que cada um deles isoladamenteGrau I nível A

Beta bloqueadoresReduzem sintomas e diminuem internaçõesMelhoram a função e reduzem o tamanho do ventrículoNão há efeito de classe (carvedilol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol)Podem ser usados a partir da classe funcional I até IVGrau I nível A

EspironolactonaEstabilizam e reduzem a fibrose miocárdicaDiminuem o número de internações por descompensaçãoDevem ser usados em classe funcional III e IVGrau I nível B

DigitalMelhora de sintomas e classe funcionalReduz internaçõesNão alteram a mortalidadeSua retirada piora sintomasUsar quando FE<40% ou sintomas persistentes com medicação otimizada

Diuréticos – tiazídicos e de alçaReduzem sintomas e diminuem internaçõesNão alteram mortalidadeDevem ser usados para controle de sintomas congestivos

NitratosGrande benefício nos pacientes com coronariopatiaMelhoram os sintomas de dispnéia e anginososAssociados a hidralazina tem efeitos semelhantes aos IECA (Grau I nível A)

Tratamento farmacológico - reduzir sintomas

Tratamento farmacológico adjuvante

Bloqueadores dos canais de calcioSão inotrópicos e cronotrópicos negativosVia de regra não devem ser usados na IC (Grau III nível A)Exceção feita aos diidropiridínicos de ultima geração como anlodipina

Inotrópicos não-digitálicosSão usados como “ponte” para a estabilização clínicaSão injetáveis e usados em fases avançadas da ICUso prolongado aumenta mortalidade

Tratamento alternativo

Marcapasso com estimulação multifocal – ressincronização cardíaca

Tratamento cirúrgico :CardiomioplastiaVentriculectomia – reconstrução geométrica do VECorreção da insuficiência mitralTransplante cardíaco

Dispositivo de auxílio à circulação – bomba artificial

Marcapasso com estimulaçãomultifocal (biventricular)

Ventriculectomia

Bomba artificial – “biopump”

Curva de sobrevida após transplante cardíaco segundo registro da ISHLT (em azul) e da diretriz da SBC (em vermelho)