insuficiência cardíaca congestiva tratamento medicamentoso · insuficiência cardíaca congestiva...

Insuficiência Cardíaca Congestiva

Tratamento Medicamentoso

Dr. Amberson Vieira de Assis

Instituto de Cardiologia de Santa Catarina

Evento

Clínica Médica

Aplicada à Medicina

Do Trabalho

ICC - Desafios

• Multiplas etiologias – diferentes prognósticos

• Reinternações frequentes e múltiplas

• Mortalidade elevada

• Morte súbita (CF II) ou progressão da ICC (CF IV)

• Risco residual alto (evolução do tratamento)

Mortalidade Cardiovascular versus Câncer

Mortalidade na ICC

versus Câncer

Chronic Dis 2016;13:160211.

História Natural da IC

Adaptado a partir de Goodlin SJ. J Am Coll Cardiol. 2009 Jul 28;54(5):386-96.

CF II

1ª

4ª

Disfunção Miocárdica

Disfunção do VE

Débito cardíaco

PA

Mecanismo Frank-Starling

Remodelamento

Ativação Neurohormonal

DC (via contratilidade e FC)

PA (via vasoconstricção

e Volume)

Trabalho VE

Pré-carga

Pós-carga

Ciclo Vicioso na ICC

Alta morbi-mortalidade Classe avançadas

pioram a sobrevida

Sintomas

– Dispnéia aos

esforços

– Dispnéia

paroxística noturna

– Taquicardia

– Tosse

– Hemoptise

Exame Físico

– Estertores

– Edema pulmonar

– Galope S3

– Derrame pleural

Quadro Clínico - IVE

O PNB é liberado no VE em resposta a

sobrecarga de volume.

Alterações Ecocardiográficas nem sempre

refletem uma condição aguda.

Obesidade e DPOC dentre outras, diminuem a

qualidade da imagem ecocardiográfica.

O uso de Ecocardiograma em sala de emergência

para diagnóstico diferencial é limitado por

questões logísticas e custos.

“Peptídeo natriurético tipo B e diagnóstico de ICC”

Níveis de BNP de

acordo com a classe

funcional

Níveis de BNP de

acordo com a etiologia

Maisel AS, et al N Eng J Med 2002;347:161-7.

Pacientes com ICC apresentaram níveis

de BNP de 758.5+798 pg/ml

Pacientes com DPOC apresentaram

níveis de BNP de 61+10 pg/ml

Pacientes com IVD ou ICC secundária

a pneumonia tiveram índices entre 300-

600pg/ml sendo situações de confusão

J Am Coll Cardiol 2002 Jan 16; 39(2):202-9

“BNP na diferenciação de dispnéia pulmonar

versus cardíaca”

75%

23%

2%0

5

10

15

20

25

30

35

40

BNP > 400 BNP 100-400 BNP <100

Nú

me

ro d

e p

acie

nte

s p

or

cate

gori

a

Distribuição dos pacientes por faixas de dosagem do BNP.

Insuficiência Cardíaca Aguda: Epidemiologia e

Marcadores Clínicos em uma amostra populacional local

(ICA-EMC)

Fraiha Jean Karlo; Assis Amberson ; ACM arq. catarin. med;41(4), out.-dez. 2012

N=103

Uso do BNP para o diagnóstico

da insuficiência cardíaca

Adaptado de Maisel AS, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41(11):2010–7

- Tratar: HAS e dislipidemia

- Exercícios regulares

- Cessar tabagismo; álcool

e uso de drogas ilícitas

- Medicamentos

Medidas Classe I do estágio A

Estágios

A (fatores de risco) e B (disfunção assintomática)

Estágio C Com doença estrutural

e com sintomas

Pacientes com

- Doença estrutural

- Dispnéia e fadiga

- Tolerância reduzi-

da ao exercício

Classe I

- Medicamentos - Devices

2009 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines

Compreensão da doença - medidas educacionais

Benefício das mudanças de estilo de vida

A função das medicações

Possíveis efeitos colaterais

Sinais de piora clínica

A importância da aderância à terapêutica

Medidas não medicamentosas

Dieta Pobre em gorduras - rica em fibras (constipação)

Pequenas refeições - Controle de peso

Sal e

líquidos

Sal 2 gr/dia

Líquidos 1500 ml/24h (IC leve a moderada)

Líquidos 1000 ml/24h (IC grave)

Tabagismo Abandono - Terapia de reposição nicotínica ETC

Álcool Pode ter ação tóxica direta - (1-2 drinks/dia) (contraindicada mioc alcoólica, arritmias graves)

FC, PA e causa arritmias (1-2 xic/dia) Cafeína

NZ Med J 1997; 110:99-107.

Auto cuidado - ICC

Da Costa Iris; Assis Amberson V. TCC - 2013

N=61

Medidas educacionais - auto-manuseio terapêutico

Controle diário de peso

Incremento de >2KG em 3 dias?

Aumento da restrição de sal e água

Aumento da dose diurética como pré

determinado por 3-5 dias

Ortopnéia bom marcador de congestão

N Engl J Med 1995; 333:1190-

1195.

Exercício e reabilitação

Melhora a capacidade funcional, sintomas e anormalidades neuro-hormonais

Pacientes graves, muitas co-morbidades se beneficiam de programas específicos em centros de reabilitação

Caminhadas 10-30 minutos 5-7 vezes por semana (Nível de exercício deve permitir conversação)

Estimular a regularidade e não excluir idosos

Proibir exercícios isocinéticos (aumento de pós carga) Estimular os isocinéticos (resistidos) Pacientes com angina exercitam-se abaixo do limiar

Am Heart J 1996; 131: 560-566.

Pacientes

descompensados

devem fazer repouso

até a melhora e após

devem reintroduzir a

atividade física

progressivamente

Disfunção erétil

A atividade sexual é provavelmente segura se

VO2 6 Mets (subir 2 lances de escada sem

angina, intensa, palpitações ou tonturas)

Sildenafil contraindicado diante de uso

nitrato, angina, hipotensão ou arritmias

Orientar pacientes sobre os riscos de

associação com nitratos (omissão em situação

de urgência)

Am J Cardiol 1999; 83(5A): 35C-44C

Aspectos psicossociais

1/3 pacientes - depressão após Evento cardíaco

Depressão 3x a mortalidade

FE < 20% - preditor de depressão maior

O suporte reduz os efeitos sobre a mortalidade

Psicoterapia, exercicio e medicamentos

Psychosom Med 1998; 60: 118-119. Circulation 2000; 101: 1919-24.

Autocuidado Estudo original Adaptação brasileira ICSC

Q1 3,1±1,7 3,6±1,5 3,6±0,8

Q2 1.5±1.1 1.5±1.2 2.8±0.6

Q3 2.4±1.7 2.0±1.7 3.0±0.9

Q4 2.3±1.7 2.3±1.8 3.4±0.9

Q5 2.6±1.8 2.8±1.9 3.9±1.0

Q6 2.3±1.6 1.7±1.2 3.4±0.9

Q7 1.8±1.4 1.4±1.0 2.6±0.9

Q8 2.8±1.7 2.4±1.8 3.7±0.9

Q9 2.2±1.4 1.3±0.8 3.0±1.1

Q10 1.2±0.9 1.0±0.3 1.7±0.7

Q11 2.4±1.9 2.7±1.9 2.9±1.5

Q12 3.1±1.6 3.2±1.8 3.8±1.4

Total 29.6±9 24.7±8.5 38.2±6.5

Depressão em ICC

Escala da européia de autocuidado


N=61

Cuidados adicionais

Vacinação Anti-gripal

Anti-pneumocócica

Gestação

contracepção

Medicações ICC vs risco fetal

Aumento da morbi-mortalidade materno-fetal

Anticoncepcional oral baixa dose?

Viagens TVP, edema, omissão de medicações

Apneia

do sono

Obstrutiva - melhora com CPAP

Central (Cheyne-Stokes) - simpático/congestão Otimização tto eventualmente O2 nasal

Suporte ao paciente

Pré e pós consulta de enfermagem

Diagnóstico socio-econômico - Psicológico

Consultas > periodicidade pós alta

Visitas domiciliares

Acesso ao serviço via telefone

N Engl J Med 1995; 333:1190-1195.

50% de readmissões em 6 meses e 16%

dos casos mais de uma reinternação.

Possíveis fatores para agudização da doença

25% reinternação 12m ; 72% CF IV

– Ingestão inadequada de sal e líquidos (7,7%);

– Hipertensão (9,6%);

– FA de alta resposta (15,4%);

– Não adesão ao tratamento medicamentoso (25%).

o Até 59% dos pacientes tinham menos de 4 anos de

esclaridade.



(ICA-EMC)

N=103


ICC aguda – disfunção renal

p=0,01

N= 61 OR 2,5 - IC 95% 0,5-11,4 - p=ns


N=61

CONSENSUS1 (1987) patients

Key benefits of enalapril (ACEI) vs

placebo:

• 40 % RR all-cause

mortality

1990s 2000s 2010s

ACEIs

ARBs

MRAs

β-blockers

Ivabradine

LCZ696

Estudos que impactaram a

mortalidade na ICFEr

SOLVD-T1 (1991)

2,569 patients

Key benefits of enalapril (ACEI) vs

placebo:

• 16% all-cause mortality

CIBIS-II2 (1999)

Key benefits of bisoprolol vs placebo:

• 34% all-cause mortality

COPERNICUS3 (2001) Key benefits of carvedilol vs placebo:

• 35 % RR mortality

RALES6 (1999)

patients Key benefits of eplerenone (MRA) vs

placebo:

• 30 % CV mortality or HF

hospitalization

PARADIGM-HF7 (2014)

8,442 patients Key benefits of LCZ696 (ARNI) vs

enalapril:

• 20% CV mortality or HF

hospitalization

1. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 2. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9–13; 3. Granger et al.

Lancet 2003;362:772−6; 4. McMurray et al. Lancet 2003;362:767–71; 5. Swedberg et al. Lancet 2010;376:875–85;

6. Zannad et al. N Engl J Med 2011;364:11–21; 7. McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004

Percentages are relative risk reductions vs comparator

ACEI: angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker; ARNI: angiotensin receptor neprilysin inhibitor; BB: beta

blocker; CV: cardiovascular; HF: heart failure; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction; MRA: mineralocorticoid receptor

antagonist. See notes for definitions of study names

MERIT (1999)

Key benefits of METOPROLOL vs placebo:

• 34 % RR all-cause mortality

CHARM-Alternative3 (2003)

2,028 patients Key benefits of candesartan (ARB) vs

placebo:

• 17% CV mortality or HF

hospitalization

Recomendações - IC estágio C

Gerais Todas as medidas preventivas

Restrição salina - líquidos

Uso rotineiro

Diuréticos para retenção hídrica

IECA

Beta-bloqueadores

Pacientes

Selecionados

Antagonistas da aldosterona

Inibidores de receptores de angiotensina

Digitálicos

Nitratos-hidralazina

Dispositivos Marcapasseamento bi-ventricular

Desfibriladores implantáveis

*Eurheartj 2005;26:115-40.

JACC 46, 6 September 20, 2005:1179-207

Diuréticos para retenção hídrica IECA Beta-bloqueadores

Base de dados

Diuréticos

IECA + -bloqueadores VHeFT, CONSENSUS, SOLVD,

SAVE, AIRE,TRACE US carvedilol, Austrália -Nova zelândia

MERIT-HF, CIBIS II, Resolvd

?

Pirâmide de Tratamento

Inibidores de Enzima de conversão

Uso rotineiro salvo contra-indicações (I)

Ação preventiva e terapêutica

Ampla base de dados (VHeFT; Consensus;

Solvd; Save; Aire; Trace; etc)

Efeito de classe bem definido

Maior dose possível para resultados ótimos -

Doses progressivas (ATLAS)

IECA - como usar? Dicas e Cuidados especiais

Doses baixas até doses alvos - algumas semanas

Terapia inicial com ou sem diurético associado

Monitorar função renal (2 semanas) - Cr < 3mg%

Tosse, hipotensão, hipercalemia, angioedema

Cuidados quando associar espironolactona

*Eurheartj 2005;26:115-40.

O que nos mostram os

estudos clássicos com

Beta-bloqueadores?

US Carvedilol Tr ialP

robabil

idad

e d

e so

bre

vid

a

Dias de tratamento

0,60-

0,70-

0,80-

0,90-

0 50 100 150 200 250 300 350 400

N= 1094

1,00-

ß 65%

1094 pacientes; follow-up 15 meses

• Carvedilol

• Placebo

N E

ng

l J

Med 1

99

6;

33

4:

13

49

-55

MERIT-HF - metoprolol

Perc

entu

al

Mortalidade e hospitalizações - CF III-IV e FE< 0,25

0-

10-

20-

0 3 6 12 20 meses

N= 3991

P < 0,01

30-

• Metoprolol

• Placeboß 35%

LANCET 1999; 353 2001-7

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

Sob

revid

a (

%)

0 4 8 12 16 20 24 28 meses

Carvedilol

Placebo

COPERNICUS

RR 35%

Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2001;2(1):20-23.

ICC

0

100

200

300

400

500

600

700

RR 18%

Placebo Metoprolol CR/XL

RR 35%

P<0.004

P<0.001

Hospitalizações

Todas as causas 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Curvas de mortalidade

Placebo

Metoprolol CR/XL

Mo

rtal

idad

e cu

mula

tiva

%

0 3 6 9 12 15 18 21meses

MERIT-HF - Redução de mortalidade de 34%

Redução das hospitalizações por de ICC em 35%

RR 34%

P 0.0009

LANCET 1999; 353 2001-7

Fração de ejeção

110

120

130

140

150

160

170

Volume diastólico do VE

Placebo

Metoprolol CR/XL

Vo

lum

e d

iast

óli

co d

o V

E m

l/m

2

Basal 5-7 semanas 6 meses

Remodelação ventricular reversa

com o metoprolol CR/XL

Placebo

Metoprolol CR/XL

25

27

29

31

33

35

37

39

Basal 5-7 semanas 6 meses

Fra

ção

de

ejeç

ão d

o V

E%

Placebo

Metoprolol CR/XL

Drogas: Carvedilol X Metoprolol X Bisoprolol -

(Há evidências de benefícios para os três)

Não trocar de droga em pacientes compensados e

com boa resposta. Tentar outra formulação em casos

onde não haja melhora clínica ou remodelação

reversa do VE.

Doses baixas iniciais com aumento progressivo.

Maiores doses possíveis (Carvedilol 25 2x;

Metoprolol zok 200mg e bisoprolol 10mg/d)

Respeitar contra-indicações clássicas

-bloqueadores - Como utilizar?

Uso de BB e mortalidade ICA

Medicação Vivos Óbitos 1ºano Valor P

Beta-bloqueador 93% 50% 0,009

IECA 60% 50% NS

Furosemida 66% 88% NS

Espironolactona 73% 61% NS

Digital 40% 50% NS

Diferença entre as medicações prescritas na alta hospitalar

Mortalidade pct alta sem BB: OR 12 - IC 95% 1,5-13 - p=0,02


N=61

Diureticoterapia

Objetivo básico: Controlar sintomas HVCP e edema

Reposta inadequada: * Aumentar as doses progressivamente * Associar duas classes -

bloqueio seqüencial do néfron

* Múltiplas doses dia - efeito mantido e prolongado * Atentar para níveis de eletrólitos e depleção e outros

*Eurheartj 2005;26:115-40.

JACC 46, 6 September 20, 2005:1179-207




Uso rotineiro


IECA

Beta-bloqueadores

Pacientes

Selecionados



Digitálicos




*Eurheartj 2005;26:115-40.

JACC 46, 6 September 20, 2005:1179-207

Digitálicos

Base de dados

Digitálicos

Diuréticos




?

DIG

RADIANCE PROVED


O que dizem

os ensaios com

uso de digoxina?

DIG ARR 8%, NNT=13




Uso rotineiro


IECA

Beta-bloqueadores

Pacientes

Selecionados



Digitálicos




*Eurheartj 2005;26:115-40.

JACC 46, 6 September 20, 2005:1179-207

Inibidores Aldosterona

Digital + diurético + inibidor da ECA + beta-bloqueador + espironolactona = maior redução de mortalidade

RALES CF III e IV

Morte por todas as causas

Idade < 67 anos

Idade > 67 anos

Não isquêmicos

Isquêmicos

FE < 26%

FE > 26%

Sem Beta-bloqueador

Com Beta-bloqueador

0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4

Espironolactona melhor Placebo melhor N Engl J Med 1999; 341: 709-17

EPHESUS - Eplerenone em Insuficiência Ventricular Esquerda pós IAM

Mo

rtal

idad

e %

Meses

0 6 12

30

20

10

0

50

40

24 36

Placebo

Pitt et al. N Engl J Med 2003; :1309 21. 348

RR=0.85 P=0.008

Eplerenone*

Neutro em ginecomastia*

Hipercalemia*

Tratamento medicamentoso - eplerenone - EMPHASIS-HF

N= 2737 - NYHA 2 FE< 35%.

Eplerenone (até 50 mg daily)

K > 5.5 mmol/L

11.8% eplerenone vs 7.2% placebo (p<0.001).

Alto risco: metade hospitalização prévia

com comorbidades e FE 26%

Efeito de classe?

Nova FA: 2.7% eplerenone 4.5% controles

HR 0.58 (95% CI 0.35-0.96, p=0.034)

New England Journal of Medicine. 364(1):11-21, January 6, 2011.

EuroHF, 2011.

37%

42%

24%

Espironolactona - como usar? Dicas e Cuidados especiais

CF II-IV; a despeito IECA BB e diuréticos

Dosagem de potássio prévia - <5mmol/l?

Iniciar com 12,5-25mg/d - K em 1 semana

Acima de 5,5mmol/l? -

Entre 5-5,5mmol/l?

Após 1 mês sintomas persistem? Potássio ok?

*Eurheartj 2005;26:115-40.

Interromper o uso

Reduzir em 50%

50mg/dia




Uso rotineiro


IECA

Beta-bloqueadores

Pacientes

Selecionados



Digitálicos




*Eurheartj 2005;26:115-40.

JACC 46, 6 September 20, 2005:1179-207

Inibidores AT1

Base de dados

Digitálicos

Diuréticos

Espironolactona




?

DIG

RADIANCE PROVED


IAT1

Charm EliteII,

Val-Heft Valiant

Optmaal

RALES Ephesus

Inibidores AT1 - recomendações

Classe I Intolerância ao IECA (A)

Alternativa ao IECA pós IAM (B)*

Classe IIa Como alternativa ao IECA - Pacientes com

disfunção sistólica, IC leve a moderada ou

uso de IAT1 por outras indicações (A)

Classe IIb Adição em pacientes com sintomas persistentes

e já plenamente medicados convencionalmente

(A) Européia IIa (B)*

Classe III Associado rotineiramente a IECA e inibidor

de aldosterona (C)

*Eurheartj 2005;26:115-40.

JACC 46, 6 September 20, 2005:1179-207




Uso rotineiro


IECA

Beta-bloqueadores

Pacientes

Selecionados



Digitálicos




*Eurheartj 2005;26:115-40.

JACC 46, 6 September 20, 2005:1179-207

Nitratos - HDZ

A-Heft: Objetivos primários

Mortalidade total

p=0.02

6,2

10,2

0

3

6

9

12

%

ISDN-Hydralazine Placebo

1a hospitalização ICC

p=0.001

16,4

24,4

0

5

10

15

20

25

%

ISDN-Hydralazine Selective Invasive

QOL em 6 meses

p=0.02

-5,5

-2,7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

%ISDN-Hydralazine Placebo

1,050 Afro-Americanos (20/37,5 3x/d) (NYHA) classe 3-4 por > 3 meses

FE < 35% (< 40% se VE dilatado pelo Eco)

90% diuréticos, 69% IECA, 17% IAT1, 74% beta-bloqueador

Curvas divergindo após 6 meses Apresentado no AHA 2004

0 6 12 18 24 30

40

30

20

10

0

Objetivo primário (morte CV ou admissão por ICC)

18% Placebo

Ivabradina

5-7,5mg

2x/dia

HR = 0.82 (0.75–0.90)

P < 0.0001

Months www.shift-study.com Swedberg K, et al. Lancet. 2010;376(9744):875-885

SHIFT: n=6500, NYHA class 2-4, FEVE <35%, FC repouso >70 bpm

(ARR 5%, NNT=20), which was driven

by a reduction in HF hospitalization

Uso BB - Veterans Affairs hospital system, 2007-2010

Parâmetro antes 2007 (%) 2010 (%)

Usando BB 40 90

Usando BB - evidências 25 85

>80% dose alvo do BB 60 85

Dose alvo BB com evidência* 40 75

carvedilol ou metoprolol

Estudo BB na dose alvo

CIBIS-2 86%

MERIT-HF 90%

COPERNICUS 74%

SHIFT 26%

adaptado de Massie at Heart Failure Congress 2011

SACUBITRIL/VALSARTANA Objetivos do ANTAGONISMO

Arch Med Sci. 2017 Aug; 13(5): 1207–1216

LBQ657 (NEP inhibitor)

0

16

32

40

24

8

Enalapril (n=4212)

360 720 1080 0 180 540 900 1260

Dias desde a randomização

4187

4212

3922

3883

3663

3579

3018

2922

2257

2123

1544

1488

896

853

249

236

LCZ696

Enalapril

Pacientes sob risco

1117

Ka

pla

n-M

eie

r E

ve

nto

s (

%)

914

LCZ696 (n=4187)

HR = 0.80 (0.73-0.87)

P = 0.0000002

NNT = 21

PARADIGM-HF: Mortalidade cardiovascular ou internação por ICC (objetivo primário)



(ICA-EMC)


N=103

insuficiência cardíaca congestiva tratamento medicamentoso · insuficiência cardíaca congestiva...

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