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Tratamento cirúrgico da dirofilariose canina utilizando a atriotomia direita através da inflow occlusion : relato de casoThe surgical treatment of the heartworm disease in the dog using the technique of right atriotomy through the inflow occlusion: a case report

Jussara Peters Scheffers - Mestranda em Ciência Animal (UENF).Renato Ramos Moran - Doutorando em Ciência Animal (UENF).Sheila Nogueira Ribeiro - Mestranda em Ciência Animal (UENF).Daniela Fantini Vale - Doutoranda em Ciência Animal (UENF).Willian Cordeiro Hyppolyto - Graduando em Medicina Veterinária (UENF).André Lacerda de Abreu Oliveira - Doutor em Cirurgia Geral (UFRJ), Professor Associado (UENF).

Scheffers JP, Moran RR, Ribeiro SN, Vale DF, Hypollyto WC, Oliveira ALA. JBCV - Jornal Brasileiro de Cirurgia Veterinária; 2013; 2(2); 146-152.

ResumoA dirofilariose é uma doença com distribuição mundial, causada pelo parasita Dirofilária immitis. Esta doença apresenta importância zoonótica, pois os humanos também podem ser infectados, mas são con-siderados hospedeiros acidentais, sendo o cão um dos hospedeiros definitivos. Em cães a gravidade da doença esta relacionada ao número de parasitas adultos, que são frequentemente encontrados no coração e pulmão. Este parasita se aloja principalmente na artéria pulmonar e no átrio direito, podendo levar a uma insuficiência cardíaca congestiva direita. O diagnóstico é dado através da utilização do teste de ELI-SA, exame ecocardiográfico e pesquisa de microfilárias na circulação sanguínea. A maioria dos animais infectados são assintomáticos. Porém dentre os animais sintomáticos podemos observar letargia, tosse e distensão abdominal devido a ascite. Outros sinais incluem perda de peso, caquexia, anemia, dispnéia, intolerância ao exercício e morte devido à insuficiência cardíaca congestiva direita. O tratamento clínico para a dirofilariose consiste em terapia adulticida ou microfilaricida. No entanto nos casos em que há uma carga parasitária muito grande e/ou o animal manifesta a síndrome da veia cava cranial o tratamen-to cirúrgico torna-se o mais recomendado. O presente artigo visa relatar o tratamento da dirofilariose em um cão utilizando a técnica de atriotomia direita através da inflow occlusion.

Palavras-chave: dirofilariose; inflow occlusion; atriotomia; toracotomia

AbstractThe heartworm disease is a disease with global distribution, caused by the parasite Dirofilária immitis. This disease presents a zoonotic relevance, because humans can be also infected, but are considered accidental hosts, being dogs one of the definitive hosts. In dogs the disease severity is related to the number of adult parasites, are the often found in the heart and lung. This parasite lodges primarily in the pulmonary artery and in the right atrium, and may induce a right congestive cardiac insufficiency. The diagnosis is given through the utilization of the ELISA test, echocardiography exam and search of micro-filaries in the blood circulation. The majority of infected animals are asymptomatics. However, among the symptomatic dogs can be observed lethargy, cough, abdominal distention due the ascites. Others signals include weight loss, cachexy, anemia, dyspnea, exercise intolerance, and death due the right con-gestive cardiac insufficiency. The clinical treatment to the heartworm disease consists in a adulticide and microfilaricide. However in cases that there is a very high parasitic load and/or the animal manifests the

relaTo de caso

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cranial vena cava syndrome the surgical treatment becomes the most recommended. The present article aim to relate the treatment of the heartworm disease in a dog, using the technique of right atriotomy through the inflow occlusion.

Keywords: assessment body, obesity, knee, articulation

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revisão de literatura

Ciclo BiológicoO ciclo biológico da Dirofilaria Immitis começa quan-

do uma fêmea do mosquito pica um hospedeiro infecta-do, ingerindo microfilárias (larva em primeiro estágio – L1) presente na circulação sanguínea (20). No mosqui-to, após 10 dias de ingestão ocorre a transformação para o segundo estágio (L2), sendo que a transformação de L2 para a forma infectante (terceiro estágio - L3) ocorre após 13 dias da ingestão da microfilária (21). A forma infectante penetra no hospedeiro através da picada do mosquito (22). Um único mosquito pode transmitir de 10 a 12 larvas L3. No organismo do hospedeiro L3 muda para o quarto estágio (L4) 12 dias após a infecção, atin-gindo o quinto estágio (L5) entre 50 e 70 dias pós-infec-ção (23). A larva L5 penetra nas veias alcançando o cora-ção, onde tende a ir para as artérias pulmonares caudais distais, continuando seu desenvolvimento até atingir a maturidade sexual, 120 dias após a infecção, migrando novamente para o ventrículo direito e originando novas larvas L1 (microfilárias), fechando o ciclo (23,24).

Diversos animais são considerados hospedeiros de-finitivos, entre eles cães, raposas, lobos, coiotes, ferrets, leões-marinhos e gatos (4). Os humanos também podem ser infectados, embora estes sejam hospedeiros aciden-tais (5). Dentre os animais domésticos os cães são mais susceptíveis a infecção do que os gatos, sendo que as larvas adultas sobrevivem de 5 a 7 anos no cão e de 2 a 4 anos no gato (25). Deste modo há uma maior incidência de infecção em cães do que em gatos, até em uma mes-ma área endêmica.

Sinais clínicosA maioria dos animais infectados são assintomáticos

(26). Porém dentre os animais sintomáticos, podemos ob-servar letargia, tosse e distensão abdominal devido a as-cite (27). Outros sinais incluem perda de peso, caquexia, anemia, dispnéia, intolerância ao exercício e morte devi-do à insuficiência cardíaca congestiva direita (28).

A gravidade das lesões cardiopulmonares nos cães é determinada pelo número de parasitas adultos, resposta imune, duração de infecção e nível de atividade do hos-pedeiro (29).

Tratamento cirúrgico da dirofilariose canina utilizando a atriotomia direita através da inflow occlusion : relato de caso

Introdução

A dirofilariose é uma doença com distribuição mundial, causada pelo parasita Dirofilária immitis pertencente a classe dos Nematoda, à família Dipe-talonematideae, subfamília Dirofilariinae, gênero Di-rofilária (1). Atualmente acredita-se que os mosquitos Aedes scapularis e A. taeniorhynchus sejam os vetores primários da D. immitis, sendo que o mosquito Culex quinquefasciatus é considerado um vetor secundário (2). Em estudo experimental o Aedes aegypti foi capaz de promover o desenvolvimento do parasita até a fase infectante (3).

A infecção ocorre após a picada da fêmea do mos-quito infectada por microfilarias L3. Diversos animais são considerados hospedeiros definitivos, entre eles cães, raposas, lobos, coiotes, ferrets, leões-marinhos e gatos (4). Esta doença apresenta importância zoonó-tica, pois os humanos também podem ser infectados, mas são considerados hospedeiros acidentais (5). Em cães a gravidade da doença esta relacionada ao nú-mero de parasitas adultos, que são frequentemente encontrados no coração e pulmão. Também há rela-tos de infecções ectópicas no cérebro, espaço epidu-ral, artéria femoral, membros pélvicos e globo ocular (6,7,8,9,10). O diagnóstico pode ser feito com o teste de ELISA, ecocardiografia e pesquisa de microfilárias na circulação (11,12,13).

O Tratamento clínico para a dirofilariose pode ser através da terapia adulticida ou microfilaricida. O tratamento adulticida pode ser feito através do uso da tiacetarsamida, melarsomina ou ivermectina, de-vendo ser feito repouso forçado, de modo a impedir a ocorrência de tromboembolismo e de danos pulmo-nares (14,15). Já o tratamento microfilaricida é geral-mente feito com a ivermectina e a milbemicina (16). Porém nos casos em que há uma infestação muito grande de parasitas, ou quando o animal manifesta a síndrome da veia cava cranial o tratamento cirúr-gico torna-se o mais recomendado (5,17,18). Uma das técnicas que pode ser realizada é a atriotomia direita para a remoção dos vermes, utilizando a técnica de Inflow Occlusion, ou ainda oclusão do influxo venoso cardíaco (19).

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Mccal e Guerrero (40) a melarsomina também pode ser aplicada uma vez, na dose de 2,5 mg/kg, seguida de duas aplicações da mesma dose em um intervalo de 24 horas após 30 dias. Há também relatos de que a Ivermectina também tem efeitos adulticida, porém quando utilizada por um longo período (15).

Já o tratamento microfilaricida é geralmente realizado após a administração dos medicamentos adulticidas, sen-do que a ivermectina e a milbemicina podem ser usados para matar as microfilárias de maneira rápida e eficiente (16). No entanto estudos recentes indicam que o tratamen-to com lactonas macrocíclicas deve ser feito assim que o diagnóstico da infecção por Dirofilaria for realizado (41).

Porém nos casos em que há uma infestação mui-to grande de parasitas, ou quando o animal manifesta a síndrome da veia cava cranial o tratamento cirúrgico torna-se o mais recomendado (5,17,18). A cirurgia pode ser aplicada a qualquer tipo de infestação por dirofilárias. Ainda assim, os custos e a dificuldade, com a mortalidade ligeiramente mais elevada que a ocorrente no tratamen-to clínico, tornam a cirurgia uma segunda escolha (42). O tratamento cirúrgico pode ser realizado através da in-trodução de um fórceps flexível pela veia jugular direita, chegando até a veia cava e o átrio direito de modo a reti-rar os parasitas (43,44,45).

Outra técnica utilizada para a remoção dos vermes é a atriotomia direita uma vez que a mesma tem maiores chances de retirar o verme intacto, impedindo assim o colapso circulatório causado pelos fluidos corporais do verme (46). Para esta cirurgia pode ser usada a técnica de oclusão do influxo venoso cardíaco, também conhecida como Inflow Occlusion, uma vez que a mesma é utilizada para cirurgias com o coração aberto(19).

A técnica de inflow occlusion, ou seja, oclusão do influxo venoso cardíaco, também chamada estase ou parada circulatória total, é utilizada somente em inter-venções cardíacas rápidas ou quando o uso de circu-lação extracorpórea (CEC) é contraindi¬cado (48,49). Podendo ser utilizada em procedimentos cirúrgicos de correção de estenose de valva pulmonar e, subsequen-temente, de outras lesões, incluindo estenose de valva aórtica, septectomias atriais (50,51) e para realizar uma atriotomia direita, a fim de serem retirados alguns pa-rasitas do coração (19). Já Martins et al.(52) realizaram a ventricu-lectomia parcial em cães como alternativa cirúrgica ao tratamento da cardiomiopatia dilatada, concluindo que a oclusão do influxo venoso cardíaco é factível, desde que o procedimento não exceda quatro minutos. Porém Hunt et al. (53) defende a teoria de que a parada circulatória pode durar de quatro a oito minu-tos em cães, sendo bem tolerada, mantendo o ritmo si-nusal após procedimento. Em um trabalho experimental

Devido ao comprometimento circulatório, alterações hepáticas e renais podem ser encontradas. Há relatos de infecções ectópicas, em que os vermes foram encontrados no cérebro, espaço epidural, artéria femoral, membros pélvicos e globo ocular (6,7,8,9,10).

DiagnósticoO diagnóstico é feito através dos sinais clínicos, exa-

mes radiográficos e avaliação de amostras sangüíneas onde as microfilarias poderão ser presentes (13), através das técnicas de detecção de microfilárias incluem gotas espessas (30), testes de concentração como a técnica de Knott (31). O teste de ELISA possui a especificidade de praticamente 100%, fazendo dele o teste de excelência com sensibilidade em torno de 85% (32).

Segundo Langenegger, et al.(26) a pesquisa de mi-crofilárias no sangue feita por exame direto do esfregaço sanguíneo ou gota espessa foi considerada insuficiente para o diagnóstico, devido à pequena quantidade de san-gue que é examinada .

No exame radiográfico poderá ser observado o espes-samento da artéria pulmonar, apresentando trajeto tortu-oso e hipertrofia ventricular direita (18).

Ecocardiografia pode ser útil na visualização dos vermes presentes no ventrículo direito ou na artéria pulmonar (12).

Antes da realização de qualquer técnica cirúrgica, deverá determinar-se a localização correta de dirofilá-rias por ecocardiografia. Na ecocardiografia em cães com a doença avançada incluem dilatação atrial e ven-tricular direita, hipertrofia do ventrículo direito, cora-ção esquerdo pequeno e dilatação da artéria pulmonar (12). Constata-se densidades hiperecóicas indicativas de parasitas na artéria pulmonar, no ventrículo e átrio direito em alguns cães infectados, variando conforme o número de parasitas presentes no coração (33,34). O mesmo exame deverá ser realizado no momento da ci-rurgia, uma vez que estes parasitas estão em constante movimento (35,36,37).

TratamentoO tratamento clínico para a dirofilariose consiste em

terapia adulticida ou microfilaricida. O tratamento adul-ticida pode ser feito através do uso da tiacetarsamida ou da melarsomina, devendo ser feito repouso forçado, de modo a impedir a ocorrência de tromboembolismo e de danos pulmonares (14). No entanto, a melarsomina é a única droga aprovada pela “Food and Drug Adminis-tration” (FDA) para ser utilizada como adulticida, sendo que estudos demonstram que a mesma tem maior segu-rança e eficácia quando comparada a tiacetarsamida, sen-do geralmente utilizada na dose de 2,5 mg/kg em duas aplicações com intervalo de 24 hs (38,39). Porém, segundo


realizado em coelhos Vale et al.(54), realizou a técnica de inflow occlusion em dois grupos, onde o primeiro grupo foi representado por uma oclusão sanguínea de cinco minutos. No segundo grupo foi realizada uma oclusão adicional de 5 minutos, após 5 minutos de recirculação sanguínea, observando que o período de cinco minutos de recirculação sanguínea possi¬bilitou um tempo de parada circulatória total de dez minutos e, dessa forma, aumentando a possibilidade de intervenções operató-rias intracardíacas sem uso da circulação extracorpórea. Esta técnica foi utilizada para remover dirofilárias num gato infectado, onde os autores demonstraram ser um procedimento eficaz e prático na remoção das filárias, prevenindo a ruptura de parasitas (19).

relato de caso

Um cão, da raça labrador retrivier, de seis anos, ma-cho, foi encaminhado ao hospital veterinário da Universi-dade Estadual Norte Fluminense Darcy Ribeiro por uma clínica particular, com diagnóstico de dirofilariose con-firmado pelo exame de ecocardiografia, além de exames radiográficos de tórax, perfil hematológico e bioquímico.

No exame radiográfico, pôde-se observar um aumen-to da silhueta cardíaca com aumento ventricular direito, espessamento da artéria pulmonar e áreas de radiopa-cidade pulmonar aumentada em região correspondente ao lobo pulmonar médio. No exame ecocardiográfico, foi notada grande quantidade corpos estranhos lineares acometendo principalmente átrio direito, além da arté-ria pulmonar. O hemograma evidenciou diminuição do hematócrito (18%), anemia normocítica normocrômica, reticulocitose e trombocitopenia, além da observação di-reta de Dirofilaria immitis no esfregaço sanguíneo. O exa-me bioquímico evidenciou aumento de proteínas totais e hipoalbuminemia.

Durante o exame físico o animal apresentava estado de alerta, dispneia, cianose, mucosas hipocoradas, tem-po de preenchimento capilar acima de dois segundos, taquicardia e tosse. Na anamnese o proprietário referiu tosse crônica, perda de peso progressivo e relutância a exercícios. Os cães contactantes também foram diag-nosticados com o mesmo parasita, porém sem altera-ções clínicas. Considerando-se a grande carga parasitá-ria optou-se pelo tratamento cirúrgico para a remoção dos parasitas.

O protocolo anestésico utilizado foi clorpromazina (0,5 mg/kg/IM) e morfina (0,5 mg/kg/IM), como medi-cação pré-anestésica. Para a indução anestésica foi utili-zada cetamina (3 mg/kg/IV) e midazolan (0,5 mg/kg/

IV) e manutenção com isoflurano inalatório associado a Oxigênio 100%. Realizou-se ampla tricotomia da região torácica lateral direita e cervical ventral. O animal rece-beu transfusão sanguínea durante o ato operatório.

A técnica de remoção escolhida foi a atriotomia direi-ta com aplicação da Inflow occlusion. Realizou-se então, a toracotomia lateral direita no 5º espaço intercostal com uso de bisturi elétrico para facilitar o controle do sangra-mento nas camadas musculares incididas. Com auxilio de um afastador de Finochietto todas as estruturas pre-sentes no tórax direito foram visualizadas. Após peri-cardiotomia e localização do átrio direito, foi realizada sutura em bolsa de tabaco, com fio polipropileno 2-0 a fim de nos permitir acesso para posterior retirada dos vermes. Após prévia dissecação, os ramos das veias cava caudal, cranial e ázigos foram ocluídos com auxílio de pinças Satinsky durante 3 minutos instituindo-se a Inflow occlusion. Durante este período, foi realizada a atriotomia (figura 1) e retirada dos parasitas.

Figura 1 - Atriotomia (ver seta) em cão com dirofilariose, após a oclusão das veias cavas e ázigos.

Contraditoriamente ao resultado apresentado pelo ecocardiograma, não havia uma infestação maciça no local. A atriorrafia foi realizada em padrão simples contínua com fio polipropileno 3-0. Durante a inspeção da cavidade torácica, observou-se atelectasia do lobo pulmonar médio. Optou-se pela realização da lobecto-mia parcial do mesmo. Ao seccionar o lobo pulmonar, notou-se grande infestação parasitária, o que gerou a mudança da técnica de lobectomia parcial para total. Foi realizada a ligadura do brônquio, veia e artéria pulmo-nar com fio de náilon 2-0. A toracorrafia foi realizada de maneira convencional, restabeleceu-se a pressão negati-va do tórax (figura 2).



Após o procedimento cirúrgico o animal foi encami-nhado para a unidade de terapia intensiva, onde recebeu o devido acompanhamento. Sendo submetido à oxigeno-terapia e fluidoterapia com solução de ringer lactato intra-venoso (IV), com monitoração através de exame eletrocar-diográfico, mensuração do débito urinário, temperatura corpórea e auscultação cardiorrespiratória. Após uma hora de pós-operatório constatou-se que o animal estava em oli-gúria, apresentando dispnéia e mucosas hipocoradas, sen-do devidamente medicado para tais alterações. Com três horas de pós-operatório o cão apresentou parada cardior-respiratória e veio a óbito após tentativas de ressuscitação.

discussão

A dirofilariose é uma doença com distribuição mun-dial, de caráter zoonótico , sendo causada pelo parasita Dirofilária immitis (1,5).

A maioria dos animais infectados são assintomáti-cos (26). O animal relatado apresentava estado de alerta, dispneia, cianose, mucosas hipocoradas, tempo de pre-enchimento capilar acima de dois segundos, taquicardia, tosse crônica, perda de peso progressivo e relutância a exercícios, sendo estes sinais clínicos já descritos por vá-rios autores como Atkins (27) e Atwell (28).

Alterações renais e hepáticas decorrentes de distúr-bios circulatórios causados pelas filárias são descritos em diversos artigos (6,7,8,9,10). No entanto não foram encon-tradas alterações nos exames bioquímicos e ultrassono-gráficos sugestivos de disfunções renais e hepáticas.

Com base no exame clínico e histórico do animal, suspeitou-se de dirofilariose, a qual foi confirmada atra-

Figura 2 - Parasitas adultos (seta) em lobo pulmonar médio es-querdo em um cão.

vés de exames ecocardiográfico e radiográfico, não sendo necessária a realização de exames complementares que incluem pesquisa de microfilárias através das técnicas de gotas espessas (30) e testes de concentração como a técni-ca de Knott (31), além da pesquisa de antígenos do para-sita adulto no sangue do animal (18).

Segundo Venco et al (14) o tratamento clínico para a dirofilariose consiste em terapia adulticida ou microfilari-cida. No entanto o animal relatado apresentava uma gran-de carga parasitário, sendo que nesses casos o tratamento cirúrgico torna-se o mais recomendado (6,17,18). Foi insti-tuído a remoção cirúrgica dos parasitos através da técnica de atriotomia direita utilizando a inflow occlusion, devido a localização dos parasitos observada através do exame eco-cardiográfico. A utilização dessa técnica foi relatada por Iizuca et al (19) para remoção de filárias num gato infecta-do, onde os autores demonstraram ser um procedimento eficaz e prático, prevenindo a ruptura de parasitas.

Contraditoriamente ao resultado apresentado pelo exame ecocardiográfico, não havia uma infestação maci-ça no local, no entanto, notou-se grande infestação para-sitária no lobo pulmonar médio, sendo assim realizada lobectomia total do lobo parasitado. Este fato comprova a importância da realização do mesmo exame no momento da cirurgia, uma vez que estes parasitas estão em cons-tante movimento (35,36,37).

considerações Finais

As cirurgias realizadas para a remoção dos vermes se mostram eficazes, porém, não são realizadas com rotina na prática veterinária, seja pelo desconhecimento técnico, seu alto custo, ou mesmo pelo receio das dificuldades e complicações pós-operatórias, devido ao fato de ser um procedimento muito invasivo para o paciente.

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Recebido para publicação em: 07/02/2013.Enviado para análise em: 08/02/2013.Aceito para publicação em: 11/02/2013.

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