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II Curso de Pneumologia na GraduaçãoSOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Doenças Pleurais
Evaldo MarchiGrupo de Pleura - InCor - FMUSP e FM Jundiaí - São Paulo
11 e 12 de junho de 2010Universidade Federal do Rio Grande do Sul
ESQUEMA
• Fisiologia
• Imagem
• Abordagem da Pleura
• Diferencial Transudato x Exsudato
• Principais Exsudatos
• Pneumotórax
• Membrana 2 m2 no Homem
• Permite Deslizamento Pulmão
• Mesotélio: Função Imunológica
• Cavidade Pleural = Real !
ANATOMIA
PLEURAPARIETAL
PLEURAVISCERAL
ESPAÇOPLEURALLÍQUIDO PLEURAL
(LEI DE STARLING)+ 30 - 5
35PRESSÃO HIDROSTÁTICA
PRESSÃO ONCÓTICA
+ 34 + 5
29
+6
+ 24
29
+ 34
29
0
• FORMAÇÃO
InterstícioCapilares
• ABSORÇÃO
LinfáticosCapilares
FISIOLOGIA Pleura Parietal = Formação do LP
PleuraVisceral
ABSORÇÃO DO LP
Célula Mesotelial
Vasos Linfáticos
Difusão ao Pulmão
PleuraParietal
Estomas Linfáticos
Os estomas linfáticos são a
principal fonte de absorção do LPEspaço
Pleural
Imagem em MeniscoRX de Tórax
IMAGEM
Pequeno Moderado - Grande Maciço
IMAGEM NO DP
VOLUME
Suspeita Derrame Pleural
Rx Decúbito Lateral
com Raios Horizontais
Desvio de Mediastino
IMAGEM NO DP
Parede
Pulmão
Derrame
� Orientação do Local de Punção
� Distância da Parede
� Presença de Septos - Debris
ULTRASSONOGRAFIA
DERRAME LOCULADO
Derrame Pleural Livre
IMAGEM NO DPTomografia Computadorizada com Contraste
Derrame Loculado / Encistado / Septado
IMAGEM NO DPTomografia Computadorizada com Contraste
COLETA DO LP
INSPEÇÃO↓↓↓↓ Expansão
PALPAÇÃO↓↓↓↓ Frêmito
PERCUSSÃOSom Maciço
AUSCULTAEgofonia
TORACOCENTESE
Borda Costal Superior
V AN
TRANSUDATO EXSUDATO
ETIOLOGIAToracocentese Diagnóstica
X
> 0,5
> 0,6
EXSUDATO
DHL LP > 2/3 DHL do Método
Critérios
de Light
PROT LP / Sangue
DHL LP / Sangue
I. C. C.
CIRROSE HEPÁTICA
SD. NEFRÓTICA
Pleura Normal
TRANSUDATO
PNEUMONIA
NEOPLASIA
TUBERCULOSE
Pleura Anormal
EXSUDATO
ETIOLOGIA
AGULHADE
COPE
INDICAÇÃODiagnóstico Diferencial dos Exsudatos
BIÓPSIA de PLEURA
TUBERCULOSE X NEOPLASIA
DERRAME
PLEURAL
TORACOCENTESE
PROT LP / S > 0,5DHL LP / S > 0,6
DHL LP > 2/3 DHL VM
PROTEÍNA LP NLDHL LP NL
TRANSUDATO EXSUDATO
Procurar Etiologia:- OUTROS EXAMES- BIÓPSIA DE PLEURA
IDENTIFICAR e TRATAR DOENÇA
DE BASE
EXAME FÍSICORx TÓRAX PA
Rx DECÚBITOUSG TÓRAX
DERRAME PLEURAL
POR TUBERCULOSE
I Diretrizes de Pleura, SBPT 2006
TUBERCULOSE
Aspecto: Amarelo Citrino / Raro serohemorrágico
Proteína ↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑
Adenosina Deaminase (ADA) > 40 U/L
Exsudato LINFOCÍTICO (> 90% Linfócitos)
Biópsia Pleural = Granuloma ( Caseoso )
Cultura de Fragmento Pleural > Cultura do LP
TRATAMENTO: Clínico
DERRAMES PLEURAIS
PARAPNEUMÔNICOS
E EMPIEMA
I Diretrizes de Pleura, SBPT 2006
BIOQUÍMICA� DHL ↑↑↑↑↑↑↑↑� Glicose Normal ou ↓↓↓↓� pH Normal ou ↓↓↓↓
ASPECTO DO LÍQUIDO
� Seroso, Turvo ou Purulento (EMPIEMA)
CELULARIDADE� Total de Leucócitos ↑↑↑↑↑↑↑↑
� Predominância de Neutrófilos > 60%
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO
Quanto ↑ a resposta inflamatória leucocitária aguda,
↑ a chance de complicação do derrame parapneumônico.
Portanto, a intervenção precoce no sentido de minimizar a
resposta inflamatória é fundamental !
EmpiemaDPP Complicado
DPP Não Complicado
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO
Fase IIIOrganização
Fase II Fibrino - Purulenta
Fase I Exsudativa
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO
LP EspessoSeptos/DebrisDP LivreRx e USG
( -) ou ( + )( - ) ou ( + )( - )Cultura
( -) ou ( + )( - ) ou ( + )( - )Bacterioscopia
↑↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑> 1.000/mLaté 1.000/mLLeucócitos
↑↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑> 1.000 UI/L< 1.000 UI/LDHL
< 40 mg/dL40-60 mg/dLNormalGlicose
< 7,07,0 - 7,2> 7,2pH
EmpiemaDPP Complicado
DPP Não ComplicadoParâmetro
Princípio Básico
Derrame Pleural Parapneumônico Complicado
ou Empiema
devem ser drenados !
Riscos de Infecção Local e Sistêmica (Sepsis)
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO
Hemotórax pós FAF
EMPIEMA
APÓS CIRURGIA
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO
EMPIEMACRÔNICO
DERRAMES PLEURAIS
MALIGNOS
I Diretrizes de Pleura, SBPT 2006
BIOQUÍMICA� DHL ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑� Glicose e pH ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ - Pior Prognóstico ! !
ASPECTO DO LÍQUIDO
� Sero-hemorrágico ou Hemorrágico Franco
CELULARIDADE� Total de Leucócitos ↑↑↑↑↑↑↑↑
�Neutrófilos ≅≅≅≅ Linfócitos� Citologia Oncótica = Células Malignas
DERRAME PLEURAL MALIGNO
PEQUENAS CÉLULAS LINFOMA EPIDERMÓIDE
MESOTELIOMA ADENOCARCINOMA
Citologia Oncótica
DERRAME PLEURAL MALIGNO
DERRAME PLEURAL
NEOPLASIA DE MAMA
PLEURODESE
DRENO + TALCO
Derrame Pleural de Repetição Citologia Oncótica Negativa
Biópsia: Pleurite Fibrinosa em Organização
DERRAME PLEURAL MALIGNO
M E S O T E L I O M A
Tumor Primário da Pleura
Abordagem Diagnóstica
Terapêutica
Avaliação de Pleura
Pulmões
Mediastino
Vídeo Cirurgia →→→→ Minimamente Invasiva
PLEUROSCOPIA
BIÓPSIA DE PLEURA POR PLEUROSCOPIA
M E S O T E L I O M A
PNEUMOTÓRAX
I Diretrizes de Pleura, SBPT 2006