Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 08 1

Alterações pleurais

Gustavo de Souza Portes Meirelles 1

1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Me dicina – UNIFESP

1 – Introdução

As alterações pleurais englobam um amplo espectro de afecções, muitas vezes com achados clínicos

inespecíficos. Dentre os métodos de imagem empregados na sua avaliação, a TC tem papel importante,

principalmente na avaliação de derrames pleurais, espessamentos focais e difusos e neoplasias.

2 – Derrames pleurais

A TC demonstra claramente derrames pleurais (figura 1), mas não tem indicação na avaliação de derrames

simples, que podem ser diagnosticados pela radiografia ou ultra-sonografia. A TC pode auxiliar na

investigação de derrames pleurais loculados ou intrafissurais simulando massas pulmonares na radiografia

(figura 2).

Figura 1. Derrame pleural bilateral em paciente cardiopata com ICC.

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Figura 2. A radiografia simples demonstrava possível massa no pulmão direito. A TC

descartou massas pulmonares e demonstrou derrame intrafissural direito (pseudotumor).

A principal aplicação da TC está na investigação de derrames pleurais complexos, como os empiemas, nos

quais os principais achados tomográficos são espessamento com realce pleural, sinal da “pleura dividida”

(visualização dos folhetos parietal e visceral interpostos por líquido), aumento da gordura extrapleural e, por

vezes, demonstração de gás no espaço pleural, que é o sinal mais específico para empiema na TC (figura

3). Ressalta-se que o diagnóstico de empiema é clínico e laboratorial, e que a TC apenas auxilia no

diagnóstico diferencial.

Figura 3. Empiema pleural direito, caracterizado por espessamento com

realce, da pleura, sinal da “pleura dividida” e aumento da gordura

extrapleural.

A TC tem valor também na avaliação de derrames hemorrágicos, podendo inclusive detectar a causa de

sangramento (figura 4), e derrames neoplásicos.

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Figura 4. Hemotórax esquerdo, causado por sangramento de um aneurisma de

artéria, intercostal demonstrado na reconstrução tridimensional na TC.

3 – Pneumotórax

As principais causas de pneumotórax, além dos espontâneos, são a DPOC, asma, doenças císticas

pulmonares e fibrose. A radiografia simples diagnostica a maior parte deles, mas a TC tem valor naqueles

pequenos ou em casos de dúvida na radiografia. Permite ainda, em alguns casos, a detecção do fator

causal (figura 5).

Figura 5. Pequeno pneumotórax apical esquerdo decorrente de ruptura de um cisto no lobo superior ipsilateral em paciente com pneumocistose.

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4 – Espessamentos pleurais

As principais causas de espessamentos focais da pleura são as placas pleurais pelo asbesto, fraturas

costais e procedimentos cirúrgicos. As placas pleurais são consideradas marcadoras de exposição ao

asbesto. Geralmente bilaterais, envolvem mais comumente as porções posteriores e laterais da pleura da

parede torácica, entre a 6ª e a 10ª costelas, e a pleura diafragmática, principalmente na sua porção

superior. São caracterizadas na TC como espessamentos pleurais focais, geralmente bilaterais,

descontínuos, com bordas lisas, morfologia em platô e, por vezes, com calcificações (figura 6).

Figura 6. TCAR demonstrando múltiplas placas pleurais parietais (setas claras) e diafragmáticas (setas escuras), algumas das quais

calcificadas.

Espessamentos difusos da pleura (figura 7) podem ser decorrentes de infecções (principalmente

tuberculose), exposição ao asbesto, traumas, cirurgias e derrames pleurais.

Figura 7. A. Espessamento pleural difuso obliterando o seio costofrênico lateral (setas). B. TCAR demonstrando espessamento difuso da pleura direita (setas).

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Espessamentos focais ou difusos podem se acompanhar de atelectasia redonda, que consiste em uma

forma de colapso pulmonar periférico que se apresenta na forma de massa. É diagnosticada na TC (figura

8) quando empregados os seguintes critérios: a opacidade parenquimatosa deve ser redonda ou oval, ter

íntimo contato com a superfície pleural, estar associada com distorção dos vasos pulmonares ou brônquios

na sua periferia (“sinal da cauda de cometa”) e estar relacionada com alteração pleural adjacente, seja

derrame ou espessamento.

Figura 8. Atelectasia redonda em indivíduo exposto ao asbesto. (A) TCAR demonstrando

imagem nodular periférica (asterisco), com redução volumétrica lobar e opacidades lineares

convergentes para a lesão (setas). (B) Espessamento pleural focal (seta) adjacente à imagem

nodular pulmonar (asterisco).

5 – Neoplasias

Dentre as neoplasias pleurais benignas, as principais são o tumor fibroso da pleura e os lipomas. O tumor

fibroso da pleura é responsável por cerca de 5% dos tumores pleurais. Geralmente assintomático, acomete

principalmente indivíduos entre 50 a 70 anos. Os achados de imagem na TC são de massa pleural única,

geralmente com grandes proporções, podendo ter calcificações e intenso realce pelo meio de contraste

(figura 9). Lipomas são neoplasias com conteúdo gorduroso, tendo contornos bem definidos e baixa

atenuação na TC (figura 10).

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Figura 9. Tumor fibroso benigno da pleura. Massa pleural com calcificações à

direita.

Figura 10. Lipoma pleural direito, demonstrado como massa com baixos coeficientes de atenuação e contornos bem

definidos.

As principais neoplasias pleurais malignas são o mesotelioma e o acometimento pleural secundário por

linfoma e câncer de pulmão. Os sinais na TC de pleura maligna são derrame com realce pleural,

associado a espessamento circunferencial e nodular da pleura, geralmente superior a 1 cm e com

extensão para a pleura mediastinal, com tendência a encarceramento pulmonar (figuras 11, 12 e 13).

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Figura 11. Câncer de pulmão periférico invadindo a pleura, que se encontra espessada de modo irregular.

Figura 12. Metástases pleurais de carcinoma de mama. Espessamento pleural difuso, irregular, com extensão

para a pleura mediastinal, encarcerando o pulmão.

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Figura 13. Mesotelioma pleural relacionado ao asbesto. (A) TC demonstrando derrame pleural direito (asterisco), associado a espessamento pleural difuso (setas) com extensão

para a pleura mediastinal. (B) Espessamento pleural difuso (setas) com sinais de encarceramento pulmonar e acometimento da pleura mediastinal (setas tracejadas).

6 – Leitura recomendada

McLoud TC. CT and MR in pleural disease. Clin Chest Med 1998;19:261-76.

Muller NL. Imaging of the pleura. Radiology 1993;186:297-309.

Nishimura SL, Broaddus VC. Asbestos-induced pleural disease. Clin Chest Med 1998;19:311-29.