Ana Luza P. Saramago/ Joo Paulo Jordo Pontes (64 Med UFU)

Desnutrio Energtico Protica (DEP)- Mais conhecida como desnutrio protico-calrica. No entanto, como caloria apenas uma unidade de energia, o nome Desnutrio Energtico-Protica o mais correto. 1) Importncia - Entidade mdico-social mais importante. - A OMS estima que 1/3 das crianas do mundo sofrem de desnutrio e que a metade de todas as mortes est relacionada desnutrio. - No Brasil, apesar da contnua reduo da prevalncia da desnutrio infantil e da taxa de mortalidade infantil, estes problemas continuam sendo prioridade na agenda do setor sade. - Atualmente a taxa de desnutrio no pas de cerca de 6%. Apesar de ser bem melhor quando comparada aos ndices do passado, ainda est longe da permitida pela OMS (2,5%). Essa reduo no pas deve-se principalmente melhor distribuio de renda que ocorreu nos ltimos anos e ao aumento da escolaridade materna. - O Ministrio da Sade detectou que, nos ltimos dez anos, houve uma reduo de cerca de 30% na prevalncia da desnutrio no Brasil, sendo a maior nas reas urbanas. O indicador peso/altura, mostra a prevalncia da desnutrio nos primeiros 6 meses de vida em 0,4%, mas com um incremento de 6 vezes (2,5%), entre as crianas de 6 a 11 meses, indicando a necessidade de priorizar o aleitamento materno e a orientao alimentar complementar ao seio at os 2 anos de idade. - O nmero de crianas no Brasil em 1995 era estimado em 65 milhes. Destas, estimavase que 6 milhes apresentavam algum grau de desnutrio e 300 mil apresentavam um quadro grave. 2) Conceito - o estado crnico de carncia calrico-protica no qual o organismo apresenta desacelerao, interrupo ou involuo de sua evoluo normal c/ prejuzo bioqumico, funcional e anatmico (Marcondes e cols, 1971). - Um espectro de condies patolgicas que emergem da falta coincidente, em vrias propores, de protenas e calorias, que ocorrem mais freqentemente em lactentes e crianas jovens, e comumente associado infeces (OMS FAO, 1973). 3) Fisiopatologia - A baixa ingesto calrica condiciona adaptaes desnutrio: diminuio da atividade fsica, estagnao do crescimento (peso e altura), depleo protica e liplise. - Continuando o processo adaptativo, as anormalidades bioqumicas e manifestaes clnicas comeam a intensificar-se, podendo surgir as formas graves da desnutrio: Marasmo, Kwashiorkor e suas manifestaes intermedirias.

tempo de latncia Fatores Predisponentes Leves / Mod / Graves

Ingesto deficiente de protenas ou protenas + calorias

DILUIO(mal funcionamento enzimtico)

DISFUNO(disergia)

DEPLEO

Fatores Deflagrantes Hipotrofia Atrofia tolerncia alimentar pncreas resistncia infeces rgos c/ funo imune tolerncia mesolgica tec. Celular subcutneo tolerncia emocional crtex cerebral, corao, gls. endcrinas.

A baixa ingesto energtica condiciona uma correspondente diminuio da atividade fsica, sendo esta a primeira adaptao que ocorre na desnutrio. A segunda adaptao a parada do crescimento (falta de ganho de peso e altura). A partir da uma srie de respostas adaptativas vm tona, determinando adaptaes metablicas de variadas intensidades, desencadeadas e mantidas por controles hormonais. Quando a restrio energtica se prolonga, o organismo lana mo de vrios mecanismos para sobreviver: glicogenlise, gliconeognese e liplise. A musculatura esqueltica, o maior reservatrio corpreo de protenas, e a gordura corprea, a principal reserva energtica, so consumidas gradativamente s expensas da manuteno da homeostase. No marasmo, em que a dieta globalmente deficiente e ocorre principalmente em lactentes, ocorre um aumento na liberao de cortisol pela adrenal (este estimula a liplise do tecido celular subcutneo e a protelise da musculatura esqueltica para a gliconeognese o que leva a um consumo da gordura subcutnea e a uma atrofia muscular). Para contribuir com a atrofia subcutnea, como os nveis de glicose e aminocidos na corrente sangunea esto diminudos, no h produo adequada de insulina (que lipognica e antagoniza a liplise). O marasmo origina-se de categorias moderadas de desnutrio (subnutrio) que continuaram sofrendo deficincia global de energia. Geralmente, essas crianas no so internadas pela desnutrio, mas sim por uma doena infecciosa aguda que desencadeia uma emergncia clnica. Apresentam apetite e so irritadas. O kwashiorkor Doena do primeiro filho quando nasce o segundo, origina-se de quadros leves a moderados de desnutrio que sofreram deficincia de protena com

adequada ingesto de energia (carboidratos p. ex.). Para entender essa forma de desnutrio, deve-se partir do principio de que quando h deficincia protica, em caso de parada no crescimento, as necessidades energticas so mnimas. Ento, essas crianas vo sofrer um processo de consumo muscular intenso, para suprir as necessidades orgnicas de protenas, enquanto que o tecido gorduroso subcutneo est praticamente conservado, j que essa criana ainda ingere alguma quantidade de calorias alimentares (lembrar que o subcutneo o ltimo a ser consumido vide Nilson Penha) hehehehe. No entanto, no kwashiorkor, ainda se tem um consumo de gordura visceral, e esta quando degradada, para complementar a baixa energia da dieta, vai para o fgado, onde pode acumular-se gerando esteatose heptica (hepatomegalia). Essas crianas possuem uma apatia extrema e raramente respondem a estmulos, sejam eles prazerosos ou dolorosos. Por isso que se diz que a criana com kwashiorkor que sorri est salva. Ao contrrio do marasmo, essas crianas no demonstram apetite. Essa condio clnica pode verificar-se em qualquer idade, mas mais prevalente no segundo e terceiro anos de vida. Essas crianas tm um aspecto gordinho devido anasarca que se instala em virtude da baixa concentrao de protenas e albumina srica. 4) Classificao Especfica deficincia de algo especfico (anemia, escoburto, raquitismo). Global dficit global (protico; energtico). Primria oferta inadequada e/ou dficit de ingesto. Secundria aproveitamento inadequado, geralmente devido uma da de base (ex.: sndrome da m absoro). o Intensidade classificao antiga, feita de acordo com os critrios de Gomez (I, II, III graus). o o o o Classificao do Estado Nutricional Segundo Critrio de Gmez (Intensidade) - Originada em 1956, tem por base um estudo com crianas desnutridas internadas. Inicialmente foi utilizada a curva de Boston e, posteriormente, cada regio passou a adotar o padro de referncia que fosse mais adequado sua condio. - O percentil 50 considerado como 100% do peso para a idade. - utilizada para crianas de at 2 anos. Dficit de Peso 10 % > 10 24 % 25 40 % > 40 % Estado Nutricional Eutrfico Desnutrio 1 grau Desnutrio 2 grau Desnutrio 3 grau

Calcula-se o dficit em relao ao percentil 50 (p50 peso p/ idade) Tipo Clnico (Mclaren e colaboradores)

Dados Clnicos Edema Dermatoses Edema + Dermatose Alterao dos cabelos Hepatomegalia Albuminemia / Proteinemia (g%) 1,00 3,5 1,00-1,49 3,25-3,99 1,50-1,99 4,00-4,74 4,00 7,75 0 3 = Marasmo 4 8 = Kwashiorkor / Marasmo 9 15 = Kwashiorkor Dados Clnicos Edema Dermatose Alterao cabelo Hepatomegalia Marasmo ausente ausente ausente ausente

Pontos 3 2 6 1 1 7 6 5 0

Kwashiorkor Presente Presente Presente Presente

Kwashiorkor / Marasmo varivel varivel varivel varivel

Obs.: a hepatomegalia ocorre por depsito de gordura, podendo ocorrer, portanto, um quadro de esteatose heptica, evoluindo para fibrose e posteriormente cirrose. Classificao de Desnutrio Segundo OMS - A classificao de Waterlow, de 1976, foi adotada pela OMS, e leva em considerao 2 parmetros: o peso/altura e a altura/idade. ndices Antropomtricos: - Um baixo ndice de altura/idade indica lentido no crescimento e reflete o passado de vida da criana (associao de desnutrio e histria de infeces). Baixa taxa de peso/altura indica perda de peso, recente ou continuada. Baixo peso/idade pode significar baixo peso isolado ou associado baixa estatura ou ainda apenas ser decorrente de baixa estatura para idade. P/I= Peso encontrado ___ x 100 Peso Ideal para a Idade (p 50) Estatura Encontrada x 100 Estatura Ideal para a Idade (p50) Peso Encontrado x 100

A/I = P/A =

Peso Ideal para a Altura encontrada - O parmetro ideal (peso ou altura) corresponde ao percentil 50 (p50) para idade e sexo, tendo como padro de referncia o National Center for Health Statistics (NCHS) dos EUA. Desnutrio Moderada No Desnutrio Grave Sim Desnutrio Edematosa - kwashiorkor - kwashiorkor / marasmo DP < -3 (< 70%) mediana NCHS Emagrecimento Grave DP < -3 (< 85%) mediana NCHS Nanismo Grave

Edema Simtrico

Peso / Altura (P/A) Altura / Idade (A/I) ( DP = Desvio Padro)

-3 < DP < -2 (70 79%) mediana NCHS Emagrecimento Moderado -3 < DP < -2 (85 89%) mediana NCHS Nanismo Moderado

5) Principais Diferenas entre Marasmo e Kwashiorkor Dados Tipo de carncia Fome Dficit de crescimento Perda de peso Faixa etria Fcies Edema Atrofia muscular Gordura subcutnea Leses de pele Alterao do cabelo Alteraes bioqumicas Esteatose heptica Estado de humor Alteraes psquicas Hepatomegalia Marasmo Kwashiorkor Proporcional / global Protenas +++ (inquieto) + (misria) +++ + +++ + transio 0 12 meses (4, 8) 24 48 meses (26, 3) Senil Inexpressiva +++ +++ + + (frio) +++ +++ + +++ + +++ Irritado Aptico + +++ +++

- ausente ou mnimo + menos intensa +++ mais intensa 6) Principais Alteraes Hidroeletrolticas Observadas na DEP

Componente H2O Na K Mg Ca P

Corporal Total N ou

Meio Intracelular N ou N ou

Meio Extracelular N ou N ou

Aumento da H2O corporal total. Hiposmolaridade plasmtica (hiponatremia dilucional). Aumento dos nveis de Na intracelular (por disfuno da bomba de Na/K). Reduo das concentraes de K. Mg, Ca e P. So mais evidentes no Kwashiorkor.

7) Alteraes Metablicas no Desnutrido Protenas: Boa absoro, principalmente de alto valor biolgico (protenas animais); contedo protico do intra e extracelular; atividade enzimtica; sntese de protenas. Gorduras: ingesto; Digesto deficiente; Absoro deficiente ( 50% absoro, podendo ocasionar esteatorria); lipdeos totais, TG, colesterol (a reduo do colesterol importante para diagnstico diferencial com edema renal). Hidratos de Carbono: produo de dissacaridades (lactase), levando m absoro de H-C; Leso estrutural do intestino delgado; Hipoglicemia. gua e Eletrlitos: Hipotonicidade extracelular (edema extracelular); Diluio intra e extracelular (at 83% gua total); Hiposmolaridade hiponatremia ( Na total, Na srico, K total, K srico); K, Mg, Ca e P; Tendncia acidose metablica; Poliria urina hipotnica.

8) Outras alteraes orgnicas

- Alterao da funo gastrintestinal: H uma grande variao de graus de atrofia da mucosa intestinal de desnutridos (reduo do ndice mittico e da borda em escova). As atividades das dissacaridases esto geralmente diminudas, especialmente a lactase. Outras enzimas, como as proteases pancreticas, amilase e cidos biliares, tambm esto diminudas. O resultado final dessas alteraes intestinais uma m absoro intestinal generalizada. Supercrescimento bacteriano no intestino proximal e desconjugao de sais biliares provocam diarria protrada com perdas considerveis que pioram o grau de desnutrio. - Alteraes da funo imune: Na desnutrio, o componente imunolgico mais comprometido o celular. No entanto, os nveis de imunoglobulinas esto anormais ou aumentados, custa de infeces repetidas. - Funo cardiovascular: apesar de diminuda, esto adequadas para a massa corprea diminuda. O reduzido dbito cardaco condiciona baixas taxas de filtrao glomerular e fluxo plasmtico renal reduzido. A produo de amnia pode estar aumentada devido a neoglicognese renal. 9) Tratamento Primeira Fase (Urgncia): - Objetivos: Corrigir distrbios hidroeletrolticos, cido-bsicos e metablicos; Tratar infeces associadas. - Durao: at 5 dias. Segunda Fase (Dietoterapia): - Objetivos: Reduzir perdas diarricas; Adaptao diarrica. - Durao: 1 a 2 semanas. Tipos de Frmulas: - As frmulas comuns geralmente so base de protena do leite de vaca. - Se a diarria for importante, deve-se usar frmula s/ lactose; resolvendo o quadro, pode-se voltar primeira frmula. - Se no resolver, deve-se usar frmula base de soja (protena menos alergnica). Tipos: a) c/ protena purificada (resposta melhor, maior custo) b) leite de soja (protenas no purificadas). - Se no resolver, usar frmula base de hidrolisado protico ou dieta semi-elementar (20% so aminocidos e o restante corresponde a protenas quebradas). Porm, 10% das crianas no respondem a esse tipo de frmula. - Nos casos s/ resposta ao hidrolisado protico, deve-se usar dieta elementar (100% de aminocidos), porm tem alto custo (1 lata = 4 dias = R$ 500,00). Dieta: Iniciar c/ 80 cal/kg/dia 1,5 2g protena /kg/dia At 150 200 cal/ kg/ dia 4g protena /kg/dia

- Aumenta-se progressivamente (cerca de 10 cal/kg a cada 10 dias). Depois que estabilizar pcte: - Polivitamnico, principalmente vit. A (p/ evitar perda de viso, administrao precoce), VO ou IM, em megadose (100.000 a 200.000 UI); - Repor outras vitaminas e minerais; - Sulfato ferroso (no se usa na fase inicial); - Vacinao. Sinais de Melhora: - Melhora do humor; - Criana mais alerta; - Aumento do apetite; - Desaparecimento do edema; - Ganho de peso (8-10 kg/d); - Desaparecimento da diarria. Complicaes: - Morte (10-20% dos casos); - Ausncia de ganho de peso; - Hipotermia constante; - Anemia grave; - Hipoglicemia; - Intolerncia Alimentar. Alta: - Relao P/A de 90% tempo mdio de internao: 4 a 5 semanas.