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Condado de Los Angeles
SCAN Classic (HMO)
Evidencia de cobertura para 2021Plan Medicare Advantage
21C-EOC300SP OMB Approval 0938-1051 (Expires December 31 2021)
Del 1 de enero ndash 31 de diciembre 2021
Evidencia de cobertura
Sus beneficios y servicios de salud de Medicare y la cobertura para medicamentos con receta como miembro de SCAN Classic (HMO) Este documento proporciona detalles acerca de la atencioacuten meacutedica y de medicamentos con receta de Medicare vigente desde el 1 de enero de ndash hasta el 31 de diciembre de 2021 Explica coacutemo obtener cobertura para los servicios de atencioacuten meacutedica y los medicamentos con receta que necesita Este es un documento legal importante Conseacutervelo en un lugar seguro
Este plan SCAN Classic es ofrecido por SCAN Health Plan (Cuando en esta Evidencia de cobertura dice ldquonosotrosrdquo ldquonosrdquo o ldquonuestroardquo hace referencia a SCAN Health Plan Cuando se menciona ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo se hace referencia a SCAN Classic)
Este documento estaacute disponible de forma gratuita en Espantildeol
Comuniacutequese con nuestro Servicios para Miembros al 1-800-559-3500 para obtener informacioacuten adicional (Los usuarios de TTY deben llamar al 711) El horario es de 8 a m a 8 p m los 7 diacuteas de la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre el horario es de 8 a m a 8 p m de lunes a viernes Los mensajes recibidos en vacaciones o fuera del horario laboral se responderaacuten el siguiente diacutea haacutebil
Tambieacuten podemos darle informacioacuten gratuita con letras en tamantildeo grande en sistema braille en una grabacioacuten de audio o en otros formatos alternativos que usted necesite
Los beneficios las primas los deducibles yo los copagoscoseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2022
El formulario la red de farmacias yo la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento Usted recibiraacute un aviso cuando sea necesario
21C-EOC300SP R1462 Y0057_SCAN_11934_2020_C
Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Tabla de contenidos
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Evidencia de cobertura de 2021
Tabla de contenidos
Esta lista de capiacutetulos y nuacutemeros de paacuteginas es el punto de partida Si necesita ayuda para encontrar la informacioacuten que necesita consulte la primera paacutegina del capiacutetulo correspondiente Encontraraacute una lista detallada de los temas al principio de cada capiacutetulo
Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro 5 Explica lo que implica ser miembro de un plan de salud de Medicare y coacutemo usar este documento Detalla la documentacioacuten que le enviaremos la prima del plan la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D la tarjeta de miembro del plan y coacutemo mantener actualizado su registro de membresiacutea
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes 25 Describe coacutemo puede comunicarse con nuestro plan (SCAN Classic) y con otras organizaciones incluso Medicare el Programa estatal de asistencia sobre seguro medico (State Health Insurance Assistance Program SHIP) la Organizacioacuten para la mejora de la calidad el Seguro Social Medi-Cal (Medicaid) (el programa estatal de seguros medicos para personas con bajos ingresos) programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos con receta y la Junta de jubilacioacuten para ferroviarios
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos 46 Explica conceptos importantes que debe saber para recibir atencioacuten meacutedica como miembro de nuestro plan Entre los temas se incluye coacutemo tener acceso a los proveedores de la red del plan y coacutemo obtener atencioacuten en caso de emergencia
Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar) 65 Proporciona detalles sobre cuaacuteles son los tipos de atencioacuten meacutedica que estaacuten cubiertos y cuaacuteles no como miembro de nuestro plan Tambieacuten explica la parte que le corresponderaacute pagar a usted del costo de la atencioacuten meacutedica cubierta
Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D 133 Explica las normas que debe cumplir cuando obtiene los medicamentos de la Parte D Incluye coacutemo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para saber cuaacuteles son los medicamentos cubiertos Detalla los tipos de medicamentos que
Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Tabla de contenidos
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no estaacuten cubiertos Tambieacuten explica los distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para determinados medicamentos Explica doacutende puede obtener los medicamentos con receta Ademaacutes indica los programas del plan respecto de la seguridad y el manejo de los medicamentos
Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D 161 Explica las tres etapas de la cobertura para medicamentos (Etapa de cobertura inicial Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura Etapa de cobertura catastroacutefica) y de queacute manera estas etapas influyen en lo que usted debe pagar por los medicamentos Explica los cinco niveles de costo compartido correspondientes a los medicamentos de la Parte D y se incluye lo que le corresponde pagar a usted en cada nivel de costo compartido
Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitar al plan que pague la parte que nos corresponde de una factura que usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos 184 Explica cuaacutendo y coacutemo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios o medicamentos cubiertos
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades 193 Describe sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan Explica lo que usted puede hacer si cree que no se estaacuten respetando sus derechos
Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 214 Describe paso a paso lo que debe hacer si tiene alguacuten problema o inquietud como miembro de nuestro plan
bull Explica coacutemo solicitar que se tomen decisiones de cobertura y coacutemo presentar una apelacioacuten si tiene problemas para obtener atencioacuten meacutedica o medicamentos con receta que usted piensa que el plan cubre Esto incluye solicitar que hagamos una excepcioacuten a las normas o las restricciones adicionales respecto de su cobertura para medicamentos con receta y solicitar que sigamos brindaacutendole cobertura para atencioacuten hospitalaria y determinados tipos de servicios meacutedicos si cree que la cobertura estaacute terminando demasiado pronto
bull Tambieacuten se explica coacutemo presentar una queja respecto de la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente y otros temas que le preocupan
Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Tabla de contenidos
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Capiacutetulo 10 Cancelacioacuten de su membresiacutea en el plan 275 Describe cuaacutendo y coacutemo usted puede cancelar su membresiacutea en el plan Ademaacutes detalla las situaciones en las cuales nuestro plan debe cancelar su membresiacutea
Capiacutetulo 11 Avisos legales 285 Se incluyen avisos sobre las leyes aplicables y la no discriminacioacuten
Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes 291 Explica los teacuterminos clave utilizados en este documento
CAPIacuteTULO 1 Primeros pasos como miembro
5 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro
Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 7 Seccioacuten 11 Usted estaacute inscrito en SCAN Classic que es un HMO de Medicare 7 Seccioacuten 12 iquestDe queacute se trata el documento Evidencia de cobertura 7 Seccioacuten 13 Informacioacuten legal sobre la Evidencia de cobertura 7
SECCIOacuteN 2 iquestQueacute requisitos son necesarios para ser miembro del plan 8
Seccioacuten 21 Sus requisitos de elegibilidad 8 Seccioacuten 22 iquestQueacute es la cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare 8 Seccioacuten 23 Esta es el aacuterea de servicio del plan para SCAN Classic 8 Seccioacuten 24 Ciudadaniacutea estadounidense o presencia legal 9
SECCIOacuteN 3 iquestQueacute otra documentacioacuten le enviaremos 9 Seccioacuten 31 Tarjeta de miembro del plan uacutesela para obtener todos los
medicamentos con receta y la atencioacuten cubiertos 9 Seccioacuten 32 El Directorio de proveedores y farmacias Su guiacutea de todos los
proveedores y farmacias de la red del plan 10 Seccioacuten 33 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan 11 Seccioacuten 34 La Parte D Explicacioacuten de Beneficios (la ldquoParte D EOBrdquo) Informes
con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D 12
SECCIOacuteN 4 Su prima mensual para SCAN Classic 13 Seccioacuten 41 iquestA cuaacutento asciende la prima del plan 13
SECCIOacuteN 5 iquestTiene usted que pagar la ldquomulta por inscripcioacuten tardiacuteardquo de la Parte D 14
Seccioacuten 51 iquestQueacute es la ldquomulta por inscripcioacuten tardiacuteardquo de la Parte D 14 Seccioacuten 52 iquestA cuaacutento asciende la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D 14 Seccioacuten 53 En algunos casos puede inscribirse tarde y no tiene que pagar la
multa 15 Seccioacuten 54 iquestQueacute puede hacer si estaacute en desacuerdo con su multa por
inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D 16
SECCIOacuteN 6 iquestDebe pagar un monto de la Parte D adicional por sus ingresos 16
Seccioacuten 61 iquestQuieacuten paga un monto de la Parte D adicional por sus ingresos 16 Seccioacuten 62 iquestCuaacutento es el monto adicional de la Parte D 17
6 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro
Seccioacuten 63 iquestQueacute puede hacer si estaacute en desacuerdo con pagar un monto adicional de la Parte D 17
Seccioacuten 64 iquestQueacute ocurre si no paga el monto adicional de la Parte D 17
SECCIOacuteN 7 Maacutes informacioacuten sobre su prima mensual 17 Seccioacuten 71 Si usted paga una multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D existen
varias formas de pagarla 18 Seccioacuten 72 iquestPodemos modificar la prima mensual de su plan durante el antildeo 20
SECCIOacuteN 8 Mantenga actualizado su registro de membresiacutea del plan 20 Seccioacuten 81 Coacutemo puede aayudar a segurarse de que tengamos informacioacuten
correcta sobre usted 20
SECCIOacuteN 9 Protegemos la privacidad de su informacioacuten de salud personal 22
Seccioacuten 91 Nos aseguramos de que su informacioacuten de salud esteacute protegida 22
SECCIOacuteN 10 Coacutemo funcionan otros seguros con nuestro plan 22 Seccioacuten 101 iquestQueacute plan paga primero cuando usted tiene otro seguro 22
7 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Usted estaacute inscrito en SCAN Classic que es un HMO de Medicare
Usted estaacute cubierto por Medicare y ha elegido recibir la cobertura para medicamentos con receta y atencioacuten meacutedica de Medicare a traveacutes de nuestro plan SCAN Classic
Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare SCAN Classic es un Plan HMO de Medicare Advantage (HMO significa Organizacioacuten para el Mantenimiento de la Salud) aprobado por Medicare y gestionado por una compantildeiacutea privada
La Cobertura de este Plan califica como Cobertura Meacutedica calificada (QHC) y satisface el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) Para obtener maacutes informacioacuten visite la paacutegina web del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service IRS) en wwwirsgovAffordable-Care-ActIndividuals-and-Families para obtener maacutes informacioacuten
Seccioacuten 12 iquestDe queacute se trata el documento Evidencia de cobertura
Este documento sobre la Evidencia de Cobertura describe coacutemo puede obtener atencioacuten meacutedica y los medicamentos con receta cubiertos de Medicare a traveacutes de nuestro plan Este documento explica sus derechos y responsabilidades queacute se cubre y queacute paga como miembro del plan
La palabra ldquocoberturardquo y ldquoservicios cubiertosrdquo se refiere a la atencioacuten meacutedica y servicios y los medicamentos con receta disponibles para usted como miembro de SCAN Classic
Es importante que sepa cuaacuteles son las normas del plan y queacute servicios tiene disponible Le recomendamos que se tome el tiempo necesario para leer este documento sobre la Evidencia de cobertura
Si hay alguacuten tema que lo confunde o le preocupa o simplemente tiene una pregunta comuniacutequese con Servicios para Miembros de nuestro plan (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la portada posterior de este documento)
Seccioacuten 13 Informacioacuten legal sobre la Evidencia de cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre coacutemo SCAN Classic cubre su atencioacuten Las otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripcioacuten la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nuestra parte sobre modificaciones en su cobertura o condiciones que puedan afectar su cobertura Estos avisos a veces se denominan ldquoclaacuteusulas adicionalesrdquo o ldquoenmiendasrdquo
8 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro
El contrato se encuentra vigente durante los meses en los que usted estaacute inscripto en SCAN Classic entre el 1 de enero de 2021 y el 31 de diciembre de 2021
Cada antildeo Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de SCAN Classic despueacutes del 31 de diciembre de 2021 Tambieacuten podemos decidir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un aacuterea de servicio diferente despueacutes del 31 de diciembre de 2021
Medicare debe aprobar nuestro plan cada antildeo
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar SCAN Classic cada antildeo Puede seguir obteniendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan solo si decidimos continuar ofreciendo el plan y si Medicare renueva la aprobacioacuten del plan
SECCIOacuteN 2 iquestQueacute requisitos son necesarios para ser miembro del plan
Seccioacuten 21 Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando
bull Tenga tanto la Parte A como la Parte B de Medicare (la Seccioacuten 22 le brinda informacioacuten sobre la Parte A y la Parte B de Medicare)
bull -- y -- viva en nuestra aacuterea geograacutefica de servicio (la Seccioacuten 23 a continuacioacuten describe nuestra aacuterea de servicio)
bull -- y -- sea un ciudadano de los Estados Unidos o esteacute legalmente presente en los Estados Unidos
Seccioacuten 22 iquestQueacute es la cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare
Cuando se inscribioacute por primera vez en Medicare recibioacute informacioacuten sobre queacute servicios estaacuten cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare Recuerde lo siguiente
bull Generalmente la Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales (para servicios para pacientes internados centros de atencioacuten de enfermeriacutea especializada o agencias de atencioacuten meacutedica a domicilio)
bull La Parte B de Medicare cubre la mayoriacutea de los demaacutes servicios meacutedicos (como los servicios prestados por un meacutedico los tratamientos de infusioacuten en el hogar y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artiacuteculos (como suministros y equipo meacutedico duradero [DME])
Seccioacuten 23 Esta es el aacuterea de servicio del plan para SCAN Classic
Aunque Medicare es un programa federal SCAN Classic se encuentra disponible solo para personas que residen en el aacuterea de servicio de nuestro plan Para seguir siendo miembro de
9 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro
nuestro plan debe continuar viviendo en el aacuterea de servicio del plan El aacuterea de servicio se describe a continuacioacuten
Nuestra aacuterea de servicio incluye el siguiente condado de California Condado de Los Aacutengeles
Si tiene pensado mudarse fuera del aacuterea de servicio comuniacutequese con Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) Si se muda tendraacute un Periacuteodo de inscripcioacuten especial que le permitiraacute cambiar a Medicare original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare disponible en su nueva ubicacioacuten
Tambieacuten es importante que usted llame al Seguro Social si se muda o cambia su direccioacuten postal Encontraraacute los nuacutemeros de teleacutefono y la informacioacuten de contacto del Seguro Social en la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 2
Seccioacuten 24 Ciudadaniacutea estadounidense o presencia legal
Los miembros de los planes de salud de Medicare deben ser ciudadanos estadounidenses o estar legalmente presentes en los Estados Unidos Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificaraacute a SCAN Classic si no es elegible para seguir siendo miembro seguacuten este requisito SCAN Classic debe cancelar su inscripcioacuten si no cumple con este requisito
SECCIOacuteN 3 iquestQueacute otra documentacioacuten le enviaremos
Seccioacuten 31 Tarjeta de miembro del plan uacutesela para obtener todos los medicamentos con receta y la atencioacuten cubiertos
Mientras es miembro de nuestro plan debe presentar su tarjeta de membresiacutea a nuestro plan cuando recibe cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos con receta que adquiere en las farmacias de la red Tambieacuten debe mostrarle su tarjeta de Medi-Cal (Medicaid) a su proveedor si corresponde A continuacioacuten encontraraacute un modelo de la tarjeta
10 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro
de membresiacutea para que tenga una idea de coacutemo seraacute la suya
NO utilice la tarjeta roja blanca y azul de Medicare para los servicios meacutedicos cubiertos mientras sea miembro de este plan Si utiliza su tarjeta Medicare en lugar de la tarjeta de membresiacutea de SCAN Classic es posible que usted deba pagar el costo completo de los servicios meacutedicos Guarde su tarjeta Medicare en un lugar seguro Es posible que se le solicite que la muestre en caso de requerir servicios hospitalarios servicios en hospicios o para participar en estudios de investigacioacuten rutinarios
Aquiacutele detallamos por queacute es tan importante Si usara servicios cubiertos con su tarjeta roja blanca y azul de Medicare en vez de utilizar su tarjeta de membresiacutea de SCAN Classic mientras forma parte del plan es posible que deba pagar el monto total
Si su tarjeta de membresiacutea del plan se arruina pierde o es robada llame a Servicios para Miembros de forma inmediata y le enviaremos una nueva (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios para Miembros estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)
Seccioacuten 32 El Directorio de proveedores y farmacias Su guiacutea de todos los proveedores y farmacias de la red del plan
El Directorio de proveedores y farmacias enumera los proveedores y las farmacias de la red
iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo
Los proveedores de la red son los meacutedicos y otros profesionales de la salud grupos meacutedicos hospitales y otros centros de atencioacuten meacutedica bajo contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier gastos compartidos del plan como pago total Hemos acordado con estos proveedores que les presten servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan La uacuteltima lista de proveedores se encuentra disponible en nuestro sitio web en wwwscanhealthplancom
iquestPor queacute debe saber queacute proveedores forman parte de nuestra red
Es importante saber queacute proveedores forman parte de nuestra red porque salvo por algunas excepciones limitadas mientras sea miembro de nuestro plan debe usar los proveedores de
11 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro
la red para obtener atencioacuten y servicios meacutedicos Las uacutenicas excepciones son las emergencias los servicios de urgencia cuando la red no estaacute disponible (generalmente cuando usted estaacute fuera del aacuterea) servicios de diaacutelisis fuera del aacuterea y casos en los que SCAN Classic autorice el uso de proveedores fuera de la red Consulte el Capiacutetulo 3 (Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos) para obtener informacioacuten maacutes especiacutefica acerca de las emergencias y la cobertura fuera de la red y fuera del aacuterea
Si no tiene su copia del Directorio de proveedores y farmacias puede solicitar una a traveacutes de Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) Puede solicitar maacutes informacioacuten a Servicios para Miembros sobre los proveedores de la red incluso su formacioacuten y experiencia Tambieacuten puede consultar una lista de proveedores en wwwscanhealthplancom o bien descargarla de esta paacutegina web Tanto Servicios para Miembros como el sitio web pueden darle la informacioacuten maacutes actualizada sobre los cambios en los proveedores de la red
iquestQueacute son las ldquofarmacias de la redrdquo
Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos con receta cubiertos para los miembros de nuestros planes
iquestPor queacute debe saber sobre las farmacias de la red
Puede utilizar el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red en la que desee comprar los medicamentos Hemos cambiado nuestra red de farmacias para el proacuteximo antildeo En nuestro sitio web wwwscanhealthplancom se encuentra disponible una actualizacioacuten de Directorio de proveedores y farmacias Tambieacuten puede llamar a Servicios para Miembros para obtener informacioacuten actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de proveedores y farmacias Revise el Directorio de proveedores y farmacias 2021 para consultar cuaacuteles son las farmacias que estaacuten en nuestra red
El Directorio de proveedores y farmacias tambieacuten le diraacute cuaacuteles son las farmacias en nuestra red que tienen gastos compartidos preferidos que es probablemente maacutes bajo que el gastos compartidos estaacutendar que ofrecen muchas farmacias de la red para algunos medicamentos
Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias puede obtener una copia desde Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) Puede llamar a en cualquier momento a Servicios para Miembros para obtener informacioacuten actualizada sobre los cambios en la red de farmacias Tambieacuten puede encontrar esta informacioacuten en nuestro sitio web en wwwscanhealthplancom
Seccioacuten 33 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) Nosotros la denominamos ldquoLista de medicamentosrdquo para abreviarla Indica queacute medicamentos con receta de la Parte D estaacuten cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en SCAN Classic El plan con la colaboracioacuten de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos selecciona los medicamentos de la
12 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro
lista La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare Medicare aproboacute la Lista de medicamentos de SCAN Classic
La Lista de medicamentos tambieacuten le indica si existen restricciones para la cobertura de sus medicamentos
Le proporcionaremos una copia de la Lista de medicamentos Para obtener la informacioacuten maacutes completa y vigente sobre los medicamentos cubiertos puede visitar la paacutegina web del plan (wwwscanhealthplancom) o llamar a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)
Seccioacuten 34 La Parte D Explicacioacuten de Beneficios (la ldquoParte D EOBrdquo) Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D
Cuando utilice sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D le enviaremos un informe resumido que le ayudaraacute a comprender y a hacer un seguimiento de los pagos efectuados por los medicamentos con receta de la Parte D Este informe resumido se denomina Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (o ldquoEOB de la Parte Drdquo)
La Explicacioacuten de beneficios de la Parte D le informa la cantidad total que gastoacute o que gastaron otros en su nombre en medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que nosotros pagamos por cada uno de los medicamentos con receta de la Parte D durante el mes La EOB de la Parte D brinda maacutes informacioacuten sobre los medicamentos que toma como por ejemplo aumentos de precio y otros medicamentos con menor gasto compartido que puedan estar disponibles Debe consultar con la persona autorizada a dar recetas acerca de estas opciones de menores costos En el Capiacutetulo 6 (Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D) encontraraacute maacutes informacioacuten sobre la Explicacioacuten de beneficios de la Parte D y de queacute manera le puede servir para hacer un seguimiento de su cobertura para medicamentos
El resumen de la Explicacioacuten de beneficios de la Parte D se encuentra a disposicioacuten de quienes lo soliciten Para obtener una copia comuniacutequese con Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)
Puede acceder a los resuacutemenes electroacutenicos EOB de la Parte D ingresando a Express-Scriptscom e ir a Seleccionar preferencias de comunicacioacuten debajo de Mi Cuenta Haga clic en Edit preferences (Editar preferencias) y despueacutes elija la opcioacuten de tener en liacutenea su material impreso Despueacutes recibiraacute sus resuacutemenes de la EOB de la Parte D de Medicare en liacutenea y no por correo Es gratuito y puede regresar a los resuacutemenes de la EOB en papel en cualquier momento Los que ingresan por primera vez al sitio deberaacuten registrarse con su nuacutemero de ID del miembro de SCAN Health Plan
13 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro
SECCIOacuteN 4 Su prima mensual para SCAN Classic
Seccioacuten 41 iquestA cuaacutento asciende la prima del plan
No es necesario que pague por separado la prima mensual del plan de SCAN Classic Usted debe continuar pagando la prima de su plan de Parte B de Medicare (a menos que Medi-Cal (Medicaid) o un tercero paguen la prima de la Parte B por usted)
En algunos casos la prima del plan podriacutea ser mayor
En algunos casos la prima del plan podriacutea ser superior al monto mencionado antes en la Seccioacuten 41 Estas situaciones se describen a continuacioacuten
bull Si usted se inscribioacute para acceder a beneficios adicionales tambieacuten llamados ldquobeneficios complementarios opcionalesrdquo usted paga una prima adicional por mes para gozar de estos beneficios adicionales La prima para el plan opcional es la siguiente Plan dental Essential ndash $10 por mes Si tiene preguntas sobre las primas de su plan llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
bull Algunos miembros deben pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque hubo un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes en el que no tuvieron ldquouna cobertura acreditablerdquo para medicamentos con receta (ldquoAcreditablerdquo significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura para medicamentos con receta estaacutendar de Medicare) Para esos miembros la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D se suma a la prima mensual del plan El monto de la prima estaraacute constituido por la prima mensual del plan maacutes el monto de la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D
Si debe pagar la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D el costo de la multa por inscripcioacuten tardiacutea depende de cuaacutento tiempo estuvo sin cobertura de la Parte D u otra cobertura para medicamentos con receta acreditable La Seccioacuten 5del Capiacutetulo 1 explica la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D
Si tiene una multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D y no la paga es posible que se cancele su inscripcioacuten en el plan
bull Es posible que algunos miembros soliciten pagar un cargo adicional conocido como Cantidad de Ajustes Relacionada con los Ingresos Mensuales de la Parte D llamada tambieacuten IRMAA (por sus siglas en ingleacutes) porque hace dos antildeos se modificoacute el ingreso bruto ajustado por encima de cierto monto en la declaracioacuten de impuestos IRS Los miembros sujetos a la IRMAA deberaacuten pagar el monto de la prima estaacutendar y este cargo adicional que se agregaraacute a su prima En la Seccioacuten 6 del Capiacutetulo 1se explica la IRMAA maacutes detalladamente
14 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro
SECCIOacuteN 5 iquestTiene usted que pagar la ldquomulta por inscripcioacuten tardiacuteardquo de la Parte D
Seccioacuten 51 iquestQueacute es la ldquomulta por inscripcioacuten tardiacuteardquo de la Parte D
Nota Si usted recibe ldquoAyuda adicionalrdquo de Medicare para pagar sus medicamentos con receta no multa por inscripcioacuten tardiacutea
La multa por inscripcioacuten tardiacutea es un monto que se agrega a su prima de la Parte D Es posible que deba una multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D si en alguacuten momento despueacutes de que finaliza su periacuteodo de inscripcioacuten inicial hay un periacuteodo de 63 diacuteas consecutivos o maacutes en los que usted no tiene la Parte D o una cobertura para medicamentos con receta acreditable ldquoCobertura para medicamentos con receta acreditablerdquo es la cobertura que cumple con los estaacutendares miacutenimos de Medicare ya que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura para medicamentos con receta estaacutendar de Medicare El costo de la multa por inscripcioacuten tardiacutea depende de cuaacutento tiempo estuvo sin cobertura para medicamentos con receta acreditable o de la Parte D Tendraacute que pagar esta multa mientras tenga la cobertura de la Parte D
Cuando se inscribe por primera vez en SCAN Classic le informamos el monto de la multa Su multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D se considera parte de la prima de su plan Si no paga su multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D podriacutea perder sus beneficios de medicamentos recetados
Seccioacuten 52 iquestA cuaacutento asciende la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D
Medicare determina el monto de la multa Esta es la manera en que funciona
bull En primer lugar se cuenta el nuacutemero de meses completos que se retrasoacute en la inscripcioacuten de un plan de medicamentos de Medicare despueacutes de que fuera elegible para inscribirse O se cuenta el nuacutemero de meses completos en los que no tuvo cobertura acreditable para medicamentos con receta si la interrupcioacuten de la cobertura fue de 63 diacuteas o maacutes La multa es del 1 por cada mes que no tuvo cobertura acreditable Por ejemplo si pasa 14 meses sin cobertura la multa seraacute del 14
bull Luego Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en la nacioacuten desde el antildeo anterior Para 2021 el monto promedio de la prima es de $3306
bull Para calcular su multa mensual usted multiplica el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio y luego redondea el resultado a los 10 centavos maacutes cercanos En este ejemplo seriacutea 14 multiplicado por $3306 que es igual a $463 Y se redondea en $460 Esta suma se agregaraacute a la prima mensual de una persona que deba pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D
15 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro
Hay tres aspectos importantes a tener en cuenta con respecto a esta multa mensual por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D
bull Primero la multa puede cambiar cada antildeo ya que la prima mensual promedio puede cambiar cada antildeo Si la prima promedio nacional (seguacuten lo determine Medicare) aumenta la multa se incrementaraacute
bull Segundo usted seguiraacute pagando una multa cada mes durante el tiempo que esteacute inscrito en un plan que incluya los beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare incluso si cambia de plan
bull Tercero si tiene menos de 65 antildeos y actualmente recibe los beneficios de Medicare la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D se reiniciaraacute cuando cumpla 65 antildeos Despueacutes de los 65 antildeos la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D solo tendraacute como base los meses en los que no tenga cobertura despueacutes del periacuteodo de inscripcioacuten inicial para el ingreso por edad en Medicare
Seccioacuten 53 En algunos casos puede inscribirse tarde y no tiene que pagar la multa
Aunque haya retrasado su inscripcioacuten en un plan que ofrezca cobertura de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez algunas veces no tiene que pagar la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D
Usted no tendraacute que pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea si se encuentra en cualquiera de estas situaciones
bull Si usted ya tiene una cobertura de medicamentos con receta que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura para medicamentos con receta estaacutendar de Medicare Medicare le llama a esto ldquocobertura para medicamentos acreditablerdquo Tenga en cuenta lo siguiente
La cobertura acreditable podriacutea incluir la cobertura para medicamentos que proporcione un antiguo empleador o sindicato TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos Su aseguradora o el departamento de recursos humanos le avisaraacuten cada antildeo si su cobertura para medicamentos es una cobertura acreditable Esta informacioacuten se le enviaraacute por carta o se incluiraacute en un boletiacuten informativo del plan Conserve esta informacioacuten porque puede necesitarla si se une en el futuro a un plan de medicamentos con receta de Medicare
Tenga en cuenta lo siguiente Si recibe un ldquocertificado de cobertura acreditablerdquo cuando su cobertura meacutedica finalice puede no significar que su cobertura de medicamentos con receta era acreditable El aviso debe indicar que teniacutea una cobertura ldquoacreditablerdquo para medicamentos con receta que se preveiacutea que pagariacutea el mismo monto que el plan estaacutendar de medicamentos con receta de Medicare
Los siguientes no son una cobertura acreditable para medicamentos con receta tarjetas de descuento para medicamentos con receta cliacutenicas gratis y paacuteginas web de descuentos en medicamentos
16 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro
Para obtener informacioacuten adicional sobre la cobertura acreditable consulte su manual Medicare amp You 2021 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY los usuarios deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros de forma gratuita durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
bull Si estuvo sin cobertura acreditable pero por menos de 63 diacuteas consecutivos
bull Si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare
Seccioacuten 54 iquestQueacute puede hacer si estaacute en desacuerdo con su multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D
Si estaacute en desacuerdo con su multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D usted o su representante pueden solicitar la revisioacuten de la decisioacuten tomada al respecto Por lo general debe solicitar la revisioacuten dentro de los 60 diacuteas a partir de la primera carta que recibioacute en la que se le informa que debe pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea Si pagoacute una multa antes de inscribirse en nuestro plan quizaacutesno tenga otra oportunidad de solicitar una revisioacuten de esa multa por inscripcioacuten tardiacutea Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo puede comunicarse con Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
Importante No deje de pagar la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D mientras espera una revisioacuten de la decisioacuten sobre su multa por inscripcioacuten tardiacutea Si lo hace se podriacutea cancelar su inscripcioacuten por falta de pago de las primas de su plan
SECCIOacuteN 6 iquestDebe pagar un monto de la Parte D adicional por sus ingresos
Seccioacuten 61 iquestQuieacuten paga un monto de la Parte D adicional por sus ingresos
Si su ingreso bruto ajustado modificado como se informoacute en su declaracioacuten de impuestos del IRS estaacute por encima de cierto monto de hace 2 antildeos pagaraacute la suma prima estaacutendar y un monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso tambieacuten conocido como IRMAA IRMAA es un cargo extra agregado a su prima
Si tiene que pagar un monto adicional el Seguro Social no su plan de Medicare le enviaraacute una carta en la que le informaraacute de cuaacutento seraacute ese monto adicional y coacutemo pagarlo El monto adicional seraacute retenido de su cheque de beneficios del Seguro Social de la Junta de jubilacioacuten para ferroviarios o de la Oficina de administracioacuten de personal independientemente de coacutemo paga siempre su prima del plan a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado Si su cheque de beneficios no cubre el monto adicional recibiraacute una factura de Medicare Debe pagarle el monto adicional al gobierno No se puede pagar con su prima mensual del plan
17 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro
Seccioacuten 62 iquestCuaacutento es el monto adicional de la Parte D
Si su ingreso bruto ajustado modificado (Modified Adjusted Gross Income MAGI) como se informoacute en su declaracioacuten de impuestos del IRS estaacute por encima de cierto monto pagaraacute una suma adicional ademaacutes de su prima mensual del plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre el monto adicional que quizaacutes deba pagar seguacuten sus ingresos visite wwwmedicaregovpart-dcostspremiumsdrug-plan-premiumshtml
Seccioacuten 63 iquestQueacute puede hacer si estaacute en desacuerdo con pagar un monto adicional de la Parte D
Si estaacute en desacuerdo con pagar un monto adicional por sus ingresos puede solicitar al Seguro Social que revea la decisioacuten Para obtener maacutes informacioacuten al respecto comuniacutequese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778)
Seccioacuten 64 iquestQueacute ocurre si no paga el monto adicional de la Parte D
El monto adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare Si por ley usted debe pagar un monto adicional y no lo hace su inscripcioacuten en el plan se cancelaraacute y perderaacute la cobertura para medicamentos con receta
SECCIOacuteN 7 Maacutes informacioacuten sobre su prima mensual
Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare
Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Como se explica en la Seccioacuten 2 antes mencionada para poder ser elegible para nuestro plan usted debe tener acceso a la Medicare Parte A y Medicare Parte B Algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para obtener la Parte A sin pagar la prima) pagan una prima por Medicare Parte A La mayoriacutea de los miembros del plan paga una prima por Medicare Parte B Usted debe continuar pagando las primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan
Si sus ingresos brutos modificados como lo informa en su declaracioacuten de impuestos IRS de hace 2 antildeos estaacuten por encima de cierto monto usted pagaraacute la cantidad estaacutendar de la prima y una Cantidad de Ajustes Relacionada con los Ingresos Mensuales conocido como IRMAA IRMAA es un cargo extra agregado a su prima
bull Si se requiere que usted pague el monto extra y no lo hace se le cancelaraacute la inscripcioacuten al plan y perderaacute su cobertura de medicamentos con receta
bull Si tiene que pagar una cantidad extra el Seguro Social no su plan de Medicare le enviaraacute una carta que le notificaraacute cuaacutento seraacute esa cantidad extra
bull Para mayor informacioacuten sobre las primas de la Parte D basadas en ingresos diriacutejase al Capiacutetulo 1 Seccioacuten 6 de este documento Tambieacuten puede visitar wwwmedicaregov en internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los
18 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro
7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O bien puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213 TTY Los usuarios deben llamar al 1-800-325-0778
La copia de Medicare amp You 2021 (Medicare y Usted) le ofrece informacioacuten sobre las primas de Medicare en la seccioacuten que se denomina ldquoCostos de Medicare de 2021rdquo Alliacute se explica coacutemo variacutean las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare para las personas que tienen distintos ingresos Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia del manual Medicare amp You (Medicare y Usted) cada antildeo en otontildeo Los nuevos miembros de Medicare la reciben en el plazo de un mes despueacutes de que se inscriben por primera vez Tambieacuten puede descargar una copia de Medicare amp You 2021 (Medicare y Usted) de la paacutegina web de Medicare (wwwmedicaregov) O bien puede solicitar una copia impresa por teleacutefono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
Seccioacuten 71 Si usted paga una multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D existen varias formas de pagarla
Si usted paga una multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D hay 4 formas de pagar la multa Para configurar el meacutetodo de pago que elija llame a SCAN Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios para Miembros estaacuten impresos en la portada posterior de este documento) o enviacuteenos por correo el formulario de Pago automaacutetico (debe comunicarse con Servicios para Miembros para solicitarlo) Tambieacuten puede realizar pagos en liacutenea visitando wwwscanhealthplancommembersregister y registrando su cuenta de miembro de SCAN en liacutenea
Si decide cambiar la forma de pagar la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D el nuevo meacutetodo de pago puede tardar hasta tres meses en entrar en vigencia Mientras procesamos su solicitud para un nuevo meacutetodo de pago usted es responsable de asegurarse de que la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D se pague a tiempo
Opcioacuten 1 Puede abonar con cheque
Recibiraacute un SCAN Health Plan resumen de mensualmente en su correo electroacutenico Simplemente saque el taloacuten de pago y enviacuteelo junto con su pago en un sobre a la siguiente direccioacuten SCAN Health Plan PO Box 511339 Los Angeles CA 90051-7894 Su pago venceraacute el diacutea 1 de cada mes Por favor emita el cheque a nombre de ldquoSCAN Health Planrdquo no a nombre de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) o los de Salud y Servicios Humanos (HHS)
Opcioacuten 2 Puede pedir que le debiten el Multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D de su cuenta de banco
Podemos cobrarle su Multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D mensualmente mediante deacutebito automaacutetico de su cuenta corriente o caja de ahorros El programa es gratuito y usted no tendraacute que enviar un cheque todos los meses Para elegir esta opcioacuten comuniacutequese con el Servicios para Miembros Con gusto lo ayudaremos con este asunto Por lo general le
19 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro
debitaremos el pago de su cuenta bancaria el diacutea 1 de cada mes (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios para Miembros figuran en la contraportada de este documento)
Opcioacuten 3 Puede pagar su Multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D con tarjeta de creacutedito o deacutebito
Puede pagar su Multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D con su tarjeta de creacutedito o deacutebito todos los meses Para elegir esta opcioacuten comuniacutequese con el Servicios para Miembros Con gusto lo ayudaremos con este asunto Por lo general se cargaraacute en su tarjeta de creacutedito o deacutebito el diacutea 1 de cada mes
Opcioacuten 4 Puede pedir que la Multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D se descuente de su cheque mensual del Seguro Social
Puede pedir que la Multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D se descuente de su cheque mensual del Seguro Social Comuniacutequese con el Servicios para Miembros para obtener maacutes informacioacuten para pagar su multa Con gusto lo ayudaremos con este asunto (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios para Miembros figuran en la contraportada de este documento)
Queacute hacer si tiene problemas para pagar su multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D
Su multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D debe ser recibida en nuestra oficina antes del primer diacutea de cada mes Si no hemos recibido el pago de la multa antes del el primer diacutea de cada mes le enviaremos un aviso en el que le informamos que su membresiacutea en el plan se cancelaraacute si no recibimos el pago de la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D en un plazo de tres meses calendario Si se le exige pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D debe pagar la multa para mantener su cobertura para medicamentos con receta
Si tiene problemas para pagar la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D comuniacutequese con Servicios para Miembros para ver si podemos referirlo a programas que lo ayuden con la multa (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios para Miembros estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)
Si cancelamos su membresiacutea en el plan porque no pagoacute su multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D Medicare original brindaraacute su cobertura de salud
Si cancelamos su membresiacutea en el plan porque no pagoacute la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D entonces posiblemente no podraacute recibir la cobertura de la Parte D hasta el antildeo siguiente si se inscribe en un plan nuevo durante el periacuteodo de inscripcioacuten anual Durante el periacuteodo de inscripcioacuten abierta anual de Medicare usted tendraacute la opcioacuten de inscribirse en un plan de medicamentos con receta independiente o en un plan meacutedico que tambieacuten ofrezca cobertura para medicamentos (Si supera los 63 diacuteas sin cobertura para medicamentos ldquoacreditablerdquo es posible que tenga que pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D mientras tenga la cobertura de la Parte D)
En el momento en que cancelemos su membresiacutea es posible que nos siga debiendo la multa que auacuten no haya pagado Tenemos derecho a solicitar el pago de la multa que adeuda En el
20 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro
futuro si desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro de nuestros planes) deberaacute pagar este monto adeudado antes de poder inscribirse
Si considera que su membresiacutea fue cancelada por error tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisioacuten mediante la presentacioacuten de una queja La Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 9 de este documento le indica coacutemo presentar una queja Si experimentoacute una circunstancia de emergencia de fuerza mayor que le impidioacute pagar la prima del plan dentro de nuestro periacuteodo de gracia puede solicitarnos que reconsideremos esta decisioacuten llamando al 1-800-559-3500 desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo De 8 am a 8 pm los 7 diacuteas de la semana y desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre De 8 am a 8 pm de lunes a viernes Los usuarios de TTY deben llamar al 711 Debe efectuar su solicitud antes de los 60 diacuteas posteriores a la fecha de finalizacioacuten de su membresiacutea
Seccioacuten 72 iquestPodemos modificar la prima mensual de su plan durante el antildeo
No No estamos autorizados a comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el antildeo Si la prima mensual del plan llegara a cambiar el proacuteximo antildeo se lo informaremos en septiembre y la modificacioacuten entraraacute en vigencia el 1 de enero
Sin embargo en algunos casos puede necesitar comenzar a pagar o puede dejar de pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea (La multa por inscripcioacuten tardiacutea se puede aplicar si hubo un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes en el que no tuvo una cobertura para medicamentos con receta ldquoacreditablerdquo) Esto puede ocurrir si resulta ser elegible para el programa de ldquoAyuda adicionalrdquo o si pierde su elegibilidad para el programa de ldquoAyuda adicionalrdquo durante el antildeo
bull Si actualmente paga la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D y resulta ser elegible para la ldquoAyuda adicionalrdquo durante el antildeo podriacutea dejar de pagar la multa
bull Si pierde la Ayuda Adicional es posible que esteacute sujeto a la multa de inscripcioacuten tardiacutea si han pasado 63 diacuteas seguidos o maacutes sin cobertura de la Parte D u otra cobertura para medicamentos con receta acreditable
En la Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 2 encontraraacute maacutes informacioacuten sobre el programa de ldquoAyuda adicionalrdquo
SECCIOacuteN 8 Mantenga actualizado su registro de membresiacutea del plan
Seccioacuten 81 Coacutemo puede aayudar a segurarse de que tengamos informacioacuten correcta sobre usted
Su registro de membresiacutea tiene informacioacuten de su formulario de inscripcioacuten incluso su direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono Detalla su cobertura especiacutefica del plan que incluye el nombre de su proveedor de atencioacuten primaria y grupo meacutedico o Asociacioacuten de praacutectica independiente (IPA) Un grupo meacutedico es un grupo de meacutedicos y otros proveedores de atencioacuten meacutedica contratados que proveen servicios a los miembros de SCAN Health Plan
21 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro
Una IPA es un grupo independiente de meacutedicos y otros proveedores de atencioacuten meacutedica bajo contrato que prestan servicios a los miembros de SCAN Health Plan
Los meacutedicos hospitales farmaceacuteuticos y demaacutes proveedores de la red del plan deben tener informacioacuten correcta acerca de usted Estos proveedores de la red se basan en su registro de membresiacutea para verificar queacute servicios y medicamentos estaacuten cubiertos y los montos de gastos compartidos para usted Es por ello que es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su informacioacuten
Infoacutermenos sobre las siguientes modificaciones bull Cambios en su nombre direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono
bull Cambios en cualquier otra cobertura de seguro meacutedico que tenga (por ejemplo de su empleador del empleador de su coacutenyuge compensacioacuten laboral o Medi-Cal (Medicaid))
bull Si existe alguna demanda de responsabilidad civil por ejemplo por un accidente automoviliacutestico
bull Si fue ingresado en un asilo de ancianos
bull Si recibe atencioacuten en un hospital o una sala de emergencias que se encuentran fuera del aacuterea de cobertura o que no pertenecen a la red
bull Si cambia la parte responsable designada por usted (como un cuidador)
bull Si estaacute participando en un estudio de investigacioacuten cliacutenica
Si hay alguacuten cambio llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
Tambieacuten es importante comunicarse con el Seguro Social si se muda o cambia su direccioacuten postal Puede encontrar los nuacutemeros de teleacutefono y la informacioacuten de contacto del Seguro Social en la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 2
Lea la informacioacuten que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga
Medicare requiere que recopilemos informacioacuten sobre cualquier otra cobertura de seguro meacutedico o de medicamentos que tenga Esto se debe a que tenemos que coordinar las demaacutes coberturas que tenga con los beneficios que obtiene de nuestro plan (Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)
Una vez al antildeo le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro meacutedico o de medicamentos que conozcamos Lea atentamente esta informacioacuten Si es correcta no seraacute necesario que haga nada Si la informacioacuten es incorrecta o si tiene alguna otra cobertura que no estaacute incluida en la lista llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)
22 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro
SECCIOacuteN 9 Protegemos la privacidad de su informacioacuten de salud personal
Seccioacuten 91 Nos aseguramos de que su informacioacuten de salud esteacute protegida
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros meacutedicos y su informacioacuten de salud personal Protegemos su informacioacuten de salud personal seguacuten lo exigido por estas leyes
Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo protegemos la informacioacuten de salud personal consulte la Seccioacuten 13 del Capiacutetulo 8 de este documento
SECCIOacuteN 10 Coacutemo funcionan otros seguros con nuestro plan
Seccioacuten 101 iquestQueacute plan paga primero cuando usted tiene otro seguro
Cuando tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal del empleador) hay normas establecidas por Medicare que determinan si nuestro plan o su otro seguro paga en primer teacutermino El seguro que primero paga se denomina ldquopagador principalrdquo y paga hasta el maacuteximo de su cobertura El que paga en segundo teacutermino denominado ldquopagador secundariordquo solo paga si quedaron costos sin cubrir de la cobertura principal El pagador secundario puede no pagar todos los costos sin cubrir
Estas normas se aplican para la cobertura del plan de salud grupal de un sindicato o empleador
bull Si tiene una cobertura de jubilados Medicare paga primero
bull Si la cobertura de su plan de salud grupal se basa en su empleo actual o el de un miembro de su familia el pagador primario dependeraacute de su edad la cantidad de trabajadores del empleador y si usted tiene Medicare debido a su edad una discapacidad o enfermedad renal terminal (ERSD)
Si es menor de 65 antildeos y estaacute discapacitado y usted o un miembro de su familia todaviacutea trabajan su plan de salud grupal paga en primer lugar si el empleador tiene 100 o maacutes empleados o si este es parte de un plan de empleadores muacuteltiples en el cual al menos uno de ellos tiene maacutes de 100 empleados
Si es mayor de 65 antildeos y usted o su coacutenyuge todaviacutea trabajan su plan de salud grupal paga en primer lugar si el empleador tiene 20 empleados o maacutes o si este es parte de un plan de empleadores muacuteltiples en el cual al menos uno de ellos tiene maacutes de 20 empleados
bull Si usted tiene Medicare debido a una enfermedad renal terminal (ESRD) su plan de salud grupal pagaraacute primero durante los primeros 30 meses luego de haber sido elegible para Medicare
23 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro
Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por servicios relacionados con cada tipo
bull Seguro sin culpa (incluido el seguro automoviliacutestico)
bull Responsabilidad (incluido el seguro automoviliacutestico)
bull Beneficios para la neumoconiosis (pulmoacuten negro)
bull Compensacioacuten laboral
Medi-Cal (Medicaid) y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare Solo pagan despueacutes de que Medicare yo los planes de salud grupales del empleador hayan pagado
Si usted tiene otro seguro infoacutermele a su meacutedico hospital y farmacia Si tiene preguntas sobre quieacuten paga primero o si necesita actualizar la informacioacuten de su otro seguro llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) Es posible que sus otros aseguradores le requieran el nuacutemero de identificacioacuten de miembro del plan (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo
CAPIacuteTULO 2 Nuacutemeros de teleacutefono
y recursos importantes
25 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
SECCIOacuteN 1 Contactos de SCAN Classic (coacutemo ponerse en contacto con nosotros incluso coacutemo comunicarse con Servicios para Miembros del plan) 26
SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo obtener ayuda e informacioacuten directamente del programa federal de Medicare) 34
SECCIOacuteN 3 Programa estatal de asistencia sobre seguro meacutedico (ayuda gratuita informacioacuten y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) 35
SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten para la mejora de la calidad (la paga Medicare para verificar la calidad de la atencioacuten que se brinda a las personas que tienen Medicare) 36
SECCIOacuteN 5 Seguro Social 37
SECCIOacuteN 6 Medi-Cal (Medicaid) (un programa conjunto del estado y del gobierno federal que brinda ayuda con los costos meacutedicos a personas con ingresos y recursos limitados) 38
SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos recetados 39
SECCIOacuteN 8 Coacutemo puede ponerse en contacto con la Junta de jubilacioacuten para ferroviarios 43
SECCIOacuteN 9 iquestTiene un ldquoseguro grupalrdquo u otro seguro meacutedico de un empleador 44
26 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
SECCIOacuteN 1 Contactos de SCAN Classic (coacutemo ponerse en contacto con nosotros incluso coacutemo comunicarse con Servicios para Miembros del plan)
Coacutemo comunicarse con Servicios para Miembros del plan
Para obtener ayuda con las reclamaciones o la facturacioacuten o si tiene alguna pregunta sobre la tarjeta de miembro llame o escriba a SCAN Classic Servicios para Miembros Con gusto lo ayudaremos
LLAME 1-800-559-3500 Las llamadas a este nuacutemero son es gratuita Comuniacutequese con nosotros desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo de 8 a m a 8 p m los 7 diacuteas de la semana Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes de 8 a m a 8 p m Nota No atendemos la mayoriacutea de los diacuteas festivos nacionales Cuando no atendemos tiene la opcioacuten de dejar un mensaje Los mensajes recibidos durante los diacuteas festivos y fuera de las horas laborales se responderaacuten el siguiente diacutea haacutebil Servicios para Miembros tambieacuten cuenta con servicios de interpretacioacuten gratuitos disponibles para las personas que no hablan ingleacutes
TTY 711 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Llaacutemenos desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo de 8 a m a 8 p m los 7 diacuteas de la semana Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes de 8 a m a 8 p m Nota No atendemos la mayoriacutea de los diacuteas festivos nacionales Cuando no atendemos tiene la opcioacuten de dejar un mensaje Los mensajes recibidos durante los diacuteas festivos y fuera de las horas laborales se responderaacuten el siguiente diacutea haacutebil
FAX 1-562-989-5181
ESCRIBA SCAN Health Plan Attention Member Services Department PO Box 22616 Long Beach CA 90801-5616 MemberServicesscanhealthplancom
Meacutetodo Servicios para Miembros informacioacuten de contacto
27 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
SITIO WEB wwwscanhealthplancom
Meacutetodo Servicios para Miembros informacioacuten de contacto
Coacutemo comunicarse con nosotros cuando estaacute solicitando una decisioacuten de cobertura sobre atencioacuten meacutedica
Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos con respecto a sus beneficios y la cobertura o con relacioacuten al monto que pagaremos por sus servicios meacutedicos Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo solicitar decisiones de cobertura de su atencioacuten meacutedica consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])
Puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre el proceso de decisiones de cobertura
LLAME 1-800-559-3500 Las llamadas a este nuacutemero son es gratuita Comuniacutequese con nosotros desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo de 8 a m a 8 p m los 7 diacuteas de la semana Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes de 8 a m a 8 p m Nota No atendemos la mayoriacutea de los diacuteas festivos nacionales Cuando no atendemos tiene la opcioacuten de dejar un mensaje Los mensajes recibidos durante los diacuteas festivos y fuera de las horas laborales se responderaacuten el siguiente diacutea haacutebil
TTY 711 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Llaacutemenos desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo de 8 a m a 8 p m los 7 diacuteas de la semana Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes de 8 a m a 8 p m Nota No atendemos la mayoriacutea de los diacuteas festivos nacionales Cuando no atendemos tiene la opcioacuten de dejar un mensaje Los mensajes recibidos durante los diacuteas festivos y fuera de las horas laborales se responderaacuten el siguiente diacutea haacutebil
FAX 1-562-989-5181
Meacutetodo Decisiones de cobertura sobre atencioacuten meacutedica informacioacuten de contacto
28 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
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Meacutetodo Decisiones de cobertura sobre atencioacuten meacutedica informacioacuten de contacto
Coacutemo comunicarse con nosotros para presentar una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica
Una apelacioacuten es una manera formal de pedirnos revisar y modificar una decisioacuten de cobertura que hayamos tomado Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])
LLAME 1-800-559-3500 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Llaacutemenos desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo de 8 a m a 8 p m los 7 diacuteas de la semana Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes de 8 a m a 8 p m Nota No atendemos la mayoriacutea de los diacuteas festivos nacionales Cuando no atendemos tiene la opcioacuten de dejar un mensaje Los mensajes recibidos durante los diacuteas festivos y fuera de las horas laborales se responderaacuten el siguiente diacutea haacutebil
TTY 711 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Llaacutemenos desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo de 8 a m a 8 p m los 7 diacuteas de la semana Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes de 8 a m a 8 p m Nota No atendemos la mayoriacutea de los diacuteas festivos nacionales Cuando no atendemos tiene la opcioacuten de dejar un mensaje Los mensajes recibidos durante los diacuteas festivos y fuera de las horas laborales se responderaacuten el siguiente diacutea haacutebil
FAX 1-562-989-0958
Meacutetodo Apelaciones por atencioacuten meacutedica informacioacuten de contacto
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ESCRIBA SCAN Health Plan Attention Grievance and Appeals Department PO Box 22644 Long Beach CA 90801-5644
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Meacutetodo Apelaciones por atencioacuten meacutedica informacioacuten de contacto
Coacutemo puede comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su atencioacuten meacutedica
Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre alguno de nuestros proveedores de la red incluso respecto de la calidad de su atencioacuten Este tipo de queja no estaacute relacionado con disputas de cobertura ni de pago (Si su problema es sobre el pago o la cobertura del plan lea la seccioacuten anterior para saber coacutemo presentar su apelacioacuten) Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])
LLAME AL 1-800-559-3500 Las llamadas a este nuacutemero son es gratuita Comuniacutequese con nosotros desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo de 8 a m a 8 p m los 7 diacuteas de la semana Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes de 8 a m a 8 p m Nota No atendemos la mayoriacutea de los diacuteas festivos nacionales Cuando no atendemos tiene la opcioacuten de dejar un mensaje Los mensajes recibidos durante los diacuteas festivos y fuera de las horas laborales se responderaacuten el siguiente diacutea haacutebil
TTY 711 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Llaacutemenos desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo de 8 a m a 8 p m los 7 diacuteas de la semana Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes de 8 a m a 8 p m Nota No atendemos la mayoriacutea de los diacuteas festivos nacionales Cuando no atendemos tiene la opcioacuten de dejar un mensaje Los mensajes recibidos durante los diacuteas festivos y fuera de las horas laborales se responderaacuten el siguiente diacutea haacutebil
Meacutetodo Quejas sobre la atencioacuten meacutedica ndash Informacioacuten de Contacto
30 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
FAX 1-562-989-0958
ESCRIBA A SCAN Health Plan Attention Grievance and Appeals Department PO Box 22644 Long Beach CA 90801-5644
MEDICARE PAacuteGINA WEB
Puede presentar una queja sobre SCAN Classic directamente ante Medicare Para presentar una queja por Internet ante Medicare ingrese en wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx
Meacutetodo Quejas sobre la atencioacuten meacutedica ndash Informacioacuten de Contacto
Coacutemo comunicarse con nosotros cuando estaacute solicitando una decisioacuten de cobertura sobre los medicamentos con receta de la Parte D
Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta seguacuten el beneficio de la Parte D de su plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo solicitar decisiones de cobertura para medicamentos con receta de la Parte D consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])
LLAME 1-844-424-8886 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Un representante estaacute disponible las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana
TTY 1-800-716-3231 Este nuacutemero requiere equipos telefoacutenicos especiales y es solo para personas con dificultades auditivas o para hablar Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Un representante estaacute disponible las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana
FAX 1-877-251-5896 (Atencioacuten Medicare Reviews)
ESCRIBA Express Scripts Inc Attention Medicare Reviews PO Box 66571 St Louis MO 63166-6571
SITIO WEB wwwscanhealthplancom
Meacutetodo Decisiones de cobertura por medicamentos con receta de la Parte D informacioacuten de contacto
31 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Coacutemo comunicarse con nuestro plan para presentar una apelacioacuten sobre los medicamentos con receta de la Parte D
Una apelacioacuten es una manera formal de pedirnos revisar y modificar una decisioacuten de cobertura que hayamos tomado Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten sobre los medicamentos con receta de la Parte D consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])
LLAME 1-800-559-3500 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Comuniacutequese con nosotros desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo de 8 a m a 8 p m los 7 diacuteas de la semana Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes de 8 a m a 8 p m Nota No atendemos la mayoriacutea de los diacuteas festivos nacionales Cuando no atendemos tiene la opcioacuten de dejar un mensaje Los mensajes recibidos durante los diacuteas festivos y fuera de las horas laborales se responderaacuten el siguiente diacutea haacutebil
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Meacutetodo Apelaciones por medicamentos con receta de la Parte D informacioacuten de contacto
32 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Coacutemo puede comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre sus medicamentos con receta de la Parte D
Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre alguno de nuestras farmacias de la red incluso respecto de la calidad de su atencioacuten Este tipo de queja no estaacute relacionado con disputas de cobertura ni de pago (Si su problema es sobre el pago o la cobertura del plan lea la seccioacuten anterior para saber coacutemo presentar su apelacioacuten) Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja sobre los medicamentos con receta de la Parte D consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])
LLAME 1-800-559-3500 Las llamadas a este nuacutemero son es gratuita Comuniacutequese con nosotros desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo de 8 a m a 8 p m los 7 diacuteas de la semana Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes de 8 a m a 8 p m Nota No atendemos la mayoriacutea de los diacuteas festivos nacionales Cuando no atendemos tiene la opcioacuten de dejar un mensaje Los mensajes recibidos durante los diacuteas festivos y fuera de las horas laborales se responderaacuten el siguiente diacutea haacutebil
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Meacutetodo Quejas sobre los medicamentos con receta de la Parte D ndash Informacioacuten de Contacto
33 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
MEDICARE PAacuteGINA WEB
Puede presentar una queja sobre SCAN Classic directamente ante Medicare Para presentar una queja por Internet ante Medicare ingrese en wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx
Meacutetodo Quejas sobre los medicamentos con receta de la Parte D ndash Informacioacuten de Contacto
Doacutende enviar una solicitud en la que se nos pide que paguemos la parte que nos corresponde del costo de la atencioacuten meacutedica o de un medicamento que recibioacute
Para obtener maacutes informacioacuten sobre situaciones en las que es posible que deba pedirnos que le reembolsemos o paguemos una factura de un proveedor consulte el Capiacutetulo 7 (Coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos cubiertos o medicamentos cubiertos)
Tenga en cuenta lo siguiente Si nos enviacutea una solicitud de pago y le denegamos alguna parte de su solicitud puede apelar nuestra decisioacuten Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones o quejas])
LLAME 1-800-559-3500 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Comuniacutequese con nosotros desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo de 8 a m a 8 p m los 7 diacuteas de la semana Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes de 8 a m a 8 p m Nota No atendemos la mayoriacutea de los diacuteas festivos nacionales Cuando no atendemos tiene la opcioacuten de dejar un mensaje Los mensajes recibidos durante los diacuteas festivos y fuera de las horas laborales se responderaacuten el siguiente diacutea haacutebil
TTY 711 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Llaacutemenos desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo de 8 a m a 8 p m los 7 diacuteas de la semana Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes de 8 a m a 8 p m Nota No atendemos la mayoriacutea de los diacuteas festivos nacionales Cuando no atendemos tiene la opcioacuten de dejar un mensaje Los mensajes recibidos durante los diacuteas festivos y fuera de las horas laborales se responderaacuten el siguiente diacutea haacutebil
Meacutetodo Solicitudes de pago ndash Informacioacuten de contacto
34 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
FAX 1-562-989-5181
ESCRIBA SCAN Health Plan Attention Member Services Department PO Box 22616 Long Beach CA 90801-5616 MemberServicesscanhealthplancom
SITIO WEB wwwscanhealthplancom
Meacutetodo Solicitudes de pago ndash Informacioacuten de contacto
SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo obtener ayuda e informacioacuten directamente del programa federal de Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro meacutedico destinado a personas de 65 antildeos o maacutes algunas personas menores de 65 antildeos con discapacidades y personas que padecen insuficiencia renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diaacutelisis o trasplante de rintildeoacuten)
La agencia federal a cargo de Medicare es el Centros de servicios de Medicare y Medicaid (a veces denominados ldquoCMSrdquo) Esta agencia celebra contratos con organizaciones de Medicare Advantage incluidos nosotros
LLAME AL 1-800-MEDICARE o al 1-800-633-4227 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
TTY 1-877-486-2048 Este nuacutemero necesita un equipo telefoacutenico especial y es solo para personas que tienen dificultades auditivas o del habla Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas
PAacuteGINA WEB wwwmedicaregov Esta es la paacutegina web oficial del gobierno para Medicare Proporciona informacioacuten actualizada sobre Medicare y cuestiones actuales relacionadas con Medicare Tambieacuten contiene informacioacuten sobre hospitales asilos de ancianos meacutedicos agencias de atencioacuten meacutedica domiciliaria y centros de diaacutelisis Incluye documentos que se pueden imprimir directamente de su computadora Tambieacuten puede encontrar la informacioacuten de contacto de Medicare en su estado El sitio de Medicare tambieacuten tiene informacioacuten detallada sobre las
Meacutetodo Medicare ndash Informacioacuten de contacto
35 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
opciones de elegibilidad e inscripcioacuten de Medicare con las siguientes herramientas
bull Herramienta de elegibilidad de Medicare Brinda informacioacuten sobre el estado de elegibilidad para Medicare
bull Buscador de planes de Medicare brinda informacioacuten personalizada sobre los planes de medicamentos con receta de Medicare los planes de salud de Medicare y las poacutelizas Medigap (seguro complementario de Medicare) disponibles en su aacuterea Estas herramientas brindan un valor estimativo de los gastos de su bolsillo en diferentes planes de Medicare
Tambieacuten puede utilizar la paacutegina web para informar a Medicare sobre cualquier queja que tenga de SCAN Classic
bull Informe a Medicare sobre su queja Puede presentar un reclamo sobre SCAN Classic directamente ante Medicare Para presentar una queja ante Medicare ingrese en wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx Medicare toma sus quejas de manera seria y utilizaraacute esta informacioacuten para mejorar la calidad del programa de Medicare
Si no tiene una computadora la biblioteca o el centro para personas de edad avanzada locales pueden ayudarle a ingresar en la paacutegina web con sus computadoras O bien puede llamar a Medicare para pedirles la informacioacuten que estaacute buscando Ellos buscaraacuten la informacioacuten en la paacutegina web la imprimiraacuten y se la enviaraacuten (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana TTY usuarios deben llamar al 1-877-486-2048)
Meacutetodo Medicare ndash Informacioacuten de contacto
SECCIOacuteN 3 Programa estatal de asistencia sobre seguro meacutedico (ayuda gratuita informacioacuten y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)
El Programa estatal de asistencia sobre el seguro meacutedico (State Health Insurance Assistance Program SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en todos los estados En California el SHIP se llama Programa de Consejeriacutea y Abogaciacutea de Seguros de Salud (HICAP)
Programa de Consejeriacutea y Abogaciacutea de Seguros de Salud (HICAP) es un programa independiente (no se relaciona con ninguna compantildeiacutea aseguradora ni plan de salud) Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal con el propoacutesito de brindar asesoramiento sobre seguros meacutedicos a nivel local y de forma gratuita a las personas que tienen Medicare
36 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Programa de Consejeriacutea y Abogaciacutea de Seguros de Salud (HICAP) los asesores pueden atender las preguntas o los problemas que tenga respecto de Medicare Pueden ayudarle a que entienda sus derechos en relacioacuten con Medicare a presentar quejas sobre la atencioacuten o el tratamiento meacutedicos y a solucionar problemas con las facturas de Medicare Programa de Consejeriacutea y Abogaciacutea de Seguros de Salud (HICAP) los asesores podraacuten ayudarlo a comprender las opciones de los planes de Medicare y responder preguntas sobre coacutemo cambiar de plan
LLAME Oficina estatal de HICAP 1-800-434-0222 Condado de Los Aacutengeles 1-213-383-4519
ESCRIBA HICAP Los Angeles County 520 S Lafayette Park Place Suite 214 Los Angeles CA 90057
SITIO WEB Oficina estatal de HICAP cahealthadvocatesorghicap Condado de Los Aacutengeles cahealthadvocatesorghicaplos-angeles
Meacutetodo Programa de Proteccioacuten y Orientacioacuten sobre Seguros de Salud (HICAP) (SHIP de California) informacioacuten de contacto
SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten para la mejora de la calidad (la paga Medicare para verificar la calidad de la atencioacuten que se brinda a las personas que tienen Medicare)
En cada estado hay una Organizacioacuten para la mejora de la calidad designada que trabaja para los beneficiarios de Medicare Para California la Organizacioacuten para la mejora de la calidad se denomina Livanta
Livanta tiene un grupo de meacutedicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno federal Medicare le paga a esta organizacioacuten para que verifique y ayude a mejorar la calidad de la atencioacuten que se les brinda a las personas que tienen Medicare Livanta es una organizacioacuten independiente No tiene ninguna relacioacuten con nuestro plan
Debe comunicarse con Livanta en cualquiera de estas situaciones
bull Si tiene una queja sobre la calidad de la atencioacuten que recibioacute
bull Si cree que la cobertura para su hospitalizacioacuten finaliza demasiado pronto
bull Si cree que la cobertura de atencioacuten meacutedica domiciliaria servicios en centros de atencioacuten de enfermeriacutea especializada o servicios en el Centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes externos (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility CORF) finalizan demasiado pronto
37 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
LLAME 1-877-588-1123 de lunes a viernes de 9 a m a 5 p m hora local y saacutebado y domingo de 11 am a 3 p m hora local excepto diacuteas festivos estatales
TTY 1-855-887-6668 Este nuacutemero requiere equipos telefoacutenicos especiales y es solo para personas con dificultades auditivas o para hablar
ESCRIBA Livanta LLC BFCC-QIO Area 5 10820 Guilford Rd Suite 202 Annapolis Junction MD 20701-1105
SITIO WEB wwwlivantaqiocom
Meacutetodo Livanta (Organizacioacuten de Mejoramiento de Calidad de California) Informacioacuten de Contacto
SECCIOacuteN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar las inscripciones en Medicare Los ciudadanos estadounidenses y los residentes legales permanentes de 65 antildeos o maacutes o que tienen una discapacidad o padecen insuficiencia renal en etapa terminal y cumplen con determinadas condiciones son elegibles para recibir Medicare Si ya estaacute recibiendo cheques del Seguro Social la inscripcioacuten en Medicare es automaacutetica Si no estaacute recibiendo cheques del Seguro Social debe inscribirse en Medicare El Seguro Social maneja el proceso de inscripcioacuten en Medicare Para solicitar la cobertura de Medicare puede llamar al Seguro Social o dirigirse a su oficina local
El Seguro Social tambieacuten es responsable de determinar quieacuten debe pagar un monto adicional por la cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tiene un ingreso mayor Si recibioacute una carta de parte del Seguro Social en la que se indica que debe pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre el monto o si sus ingresos disminuyeron a causa de un evento que le cambioacute la vida puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideracioacuten
Si se muda o cambia su direccioacuten postal es importante que se comunique con el Seguro Social para informar dichos cambios
38 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
LLAME 1-800-772-1213 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Disponible de 700 am a 700 pm de lunes a viernes Puede utilizar los servicios telefoacutenicos automaacuteticos del Seguro Social para obtener informacioacuten grabada y realizar algunas gestiones durante las 24 horas
TTY 1-800-325-0778 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y estaacute destinado solo para personas que tienen dificultades para oiacuter o hablar Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Disponible de 700 am a 700 pm de lunes a viernes
SITIO WEB wwwssagov
Meacutetodo Seguro Social ndash Informacioacuten de contacto
SECCIOacuteN 6 Medi-Cal (Medicaid) (un programa conjunto del estado y del gobierno federal que brinda ayuda con los costos meacutedicos a personas con ingresos y recursos limitados)
Medi-Cal (Medicaid) es un programa conjunto estatal y federal que ayuda a solventar costos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados Algunas personas con Medicare tambieacuten son elegibles para Medi-Cal (Medicaid)
Ademaacutes hay programas que se ofrecen a traveacutes de Medi-Cal (Medicaid) que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare tales como las primas de Medicare Estos ldquoProgramas de ahorros de Medicarerdquo ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los antildeos
bull Beneficiario calificado de Medicare (QMB) ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros gastos compartidos (como deducibles coseguro y copagos) (Algunos beneficiarios de QMB tambieacuten son elegibles para ser beneficiarios totales de Medi-Cal (Medicaid) [QMB+])
bull Beneficiario de Medicare con ingreso bajo especiacutefico (SLMB) ayuda a pagar las primas de la Parte B (Algunos beneficiarios de SLMB tambieacuten son elegibles para ser beneficiarios totales de Medi-Cal (Medicaid) [SLMB+])
bull Persona que reuacutene los requisitos (QI) ayuda a pagar las primas de la Parte B
bull Trabajador discapacitado calificado (QDWI) Ayuda a pagar las primas de la Parte A
Para obtener maacutes informacioacuten sobre Medi-Cal (Medicaid) y sus programas comuniacutequese con Departamento de Servicios de Atencioacuten Meacutedica de California (DHCS)
39 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
LLAME La Oficina de la Defensoriacutea del Pueblo 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 8 a m a 5 p m hora local excepto diacuteas festivos estatales
TTY 711
ESCRIBA California Department of Health Care Services 1501 Capital Ave PO Box 997413 Sacramento CA 95899-7413 MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov
SITIO WEB wwwdhcscagov
Meacutetodo Departamento de Servicios de Atencioacuten Meacutedica de California (DHCS) informacioacuten de contacto
SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos recetados
Programa de ldquoAyuda adicionalrdquo de Medicare
Medicare ofrece ldquoAyuda adicionalrdquo para pagar los costos de los medicamentos con receta a personas que tienen ingresos y recursos limitados Los recursos incluyen sus ahorros y acciones pero no su casa ni su auto Si reuacutene los requisitos obtendraacute ayuda para pagar la prima mensual del plan de medicamentos con receta de Medicare el deducible anual y los copagos de los medicamentos con receta Esta ldquoAyuda adicionalrdquo tambieacuten cuenta para los costos que paga de su bolsillo
Las personas con recursos e ingresos limitados pueden reunir los requisitos para recibir la ldquoAyuda adicionalrdquo Algunas personas reuacutenen los requisitos para la ldquoAyuda adicionalrdquo en forma automaacutetica y no necesitan presentar la solicitud Medicare enviacutea por correo una carta a las personas que reuacutenen los requisitos para la ldquoAyuda adicionalrdquo en forma automaacutetica
Usted puede obtener ldquoAyuda adicionalrdquo para pagar las primas y los costos de los medicamentos con receta Para saber si reuacutene los requisitos para recibir ldquoAyuda adicionalrdquo llame
bull al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY los usuarios de deben llamar al 1-877-486-2048 durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
bull a la Administracioacuten del Seguro Social al 1-800-772-1213 de 7 am a 7 pm de lunes a viernes TTY Los usuarios deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes) o
bull su oficina estatal de Medi-Cal (Medicaid) (solicitudes) (Consulte la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo para obtener informacioacuten de contacto)
40 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Si cree que reuacutene los requisitos para recibir ldquoAyuda Adicionalrdquo y que cuando va a la farmacia a comprar un medicamento con receta estaacute pagando una cantidad incorrecta correspondiente al gastos compartidos nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar ayuda para conseguir las pruebas que demuestren cuaacutel es su nivel de copago correcto o que le permite entregarlas si es que ya tiene las pruebas
bull Si desea solicitar asistencia para obtener la mejor evidencia disponible y para proporcionar esta evidencia comuniacutequese con Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
bull Cuando recibamos las pruebas que demuestren su nivel de copago actualizaremos nuestro sistema para que pueda abonar el copago correcto cuando obtenga su proacuteximo medicamento con receta en la farmacia Si el copago que abona es superior a lo que le corresponderiacutea pagar le reembolsaremos la diferencia Para ello le enviaremos un cheque por la diferencia o haremos una compensacioacuten en los futuros copagos Si la farmacia no le ha cobrado el copago y lo tiene registrado como un monto que usted le adeuda es posible que efectuemos el pago directamente a la farmacia Si el estado pagoacute en su nombre tal vez le paguemos directamente al estado Si tiene alguna pregunta comuniacutequese con Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
Programa de descuentos para el periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura de Medicare
El Programa de descuentos para el periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura de Medicare ofrece descuentos de los fabricantes de medicamentos de marca registrada para miembros de la Parte D que alcanzaron el periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura y no reciben ldquoAyuda adicionalrdquo Para los medicamentos de marca el descuento del 70 que brindan los fabricantes no incluye ninguacuten costo de suministro en el periacuteodo sin cobertura Los miembros pagan el 25 del precio negociado y una parte del costo de suministro de los medicamentos de marca
Si alcanza el periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura automaacuteticamente le aplicaremos el descuento cuando su farmacia le facture por su receta y su Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) mostraraacute cualquier descuento aplicado Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante se tienen en cuenta para los gastos que paga de su bolsillo como si usted hubiera pagado esa cantidad y lo desplaza a lo largo del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura El monto pagado por el plan (5 ) no se considera para los costos que paga de su bolsillo
Tambieacuten recibe cierto grado de cobertura para los medicamentos geneacutericos Si alcanza el periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura el plan paga el 75 del precio por los medicamentos geneacutericos y usted paga el 25 restante del precio Para los medicamentos geneacutericos el monto pagado por el plan (75 ) no se considera para los gastos de su bolsillo Solo el monto que usted paga es considerado y lo desplaza a lo largo del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura Ademaacutes el costo de suministro se incluye como parte del costo del medicamento
41 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
El Programa de descuentos para el periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura de Medicare se encuentra disponible en todo el paiacutes Debido a que SCAN Classic ofrece cobertura adicional durante la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura los costos que paga de su bolsillo en ocasiones seraacuten inferiores a los costos aquiacute mencionados Consulte el Capiacutetulo 6 Seccioacuten 6 para obtener maacutes informacioacuten sobre su cobertura durante la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura
SCAN Classic en el condado de Los Angeles ofrece cobertura adicional durante la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura para las insulinas selectas Durante la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura el monto que paga de su bolsillo para las insulinas selectas seraacute $25 en nuestras farmacias dentro de la red con gasto compartido preferido o $35 en nuestras farmacias dentro de la red con gasto compartido estaacutendar por un suministro de 30 diacuteas Consulte el Capiacutetulo 6 Seccioacuten 21 para obtener maacutes informacioacuten sobre su cobertura durante la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura Nota Este gasto compartido solo se aplica a los beneficiarios que no califican para un programa que ayuda a pagar los medicamentos (ldquoAyuda adicionalrdquo) Para saber queacute medicamentos son considerados insulinas selectas revise la Lista de medicamentos maacutes reciente que le proporcionamos de manera electroacutenica Las insulinas selectas son todas las plumas y viales de insulina cubiertos en nuestra Lista de medicamentos Si tiene consultas sobre la Lista de medicamentos tambieacuten puede llamar a Servicios para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios para Miembros estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)
Si tiene alguna pregunta sobre la posibilidad de descuentos para los medicamentos que estaacute tomando o acerca del Programa de descuentos para la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura de Medicare en general comuniacutequese con el Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)
iquestQueacute ocurre si tiene cobertura del Programa estatal de asistencia farmaceacuteutica (SPAP)
Si estaacute inscrito en un Programa estatal de asistencia farmaceacuteutica (SPAP) o cualquier otro programa que brinda cobertura para los medicamentos de la Parte D (que no sea la ldquoAyuda adicionalrdquo) auacuten conservaraacute el 70 de descuento sobre los medicamentos de marca cubiertos Ademaacutes el plan paga el 5 de los costos de los medicamentos de marca en el periacuteodo sin cobertura El 70 de descuento y el 5 que paga el plan se aplican al precio del medicamento antes que cualquier SPAP u otra cobertura
iquestQueacute ocurre si tiene cobertura del Programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP) iquestQueacute es el Programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP)
El Programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a garantizar que las personas elegibles para el ADAP que tienen VIHSIDA tengan acceso a medicamentos para el VIH que salvan vidas Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que tambieacuten estaacuten cubiertos por el ADAP califican para la asistencia de gastos compartidos para medicamentos con receta del de la Oficina de investigacioacuten del SIDA Centros para las Enfermedades Infecciosasndash Departamento de Salud Puacuteblica de California Nota Para ser
42 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
elegible para el ADAP que funciona en su estado las personas deben cumplir con ciertos criterios incluso comprobante de residencia en el estado y estado del VIH comprobante de bajos ingresos seguacuten lo establece el estado y estado de no aseguradocon seguro insuficiente
Si usted estaacute actualmente inscrito en un ADAP este programa puede continuar ofrecieacutendole asistencia con los gastos compartidos de los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare para los medicamentos incluidos en el formulario de ADAP Para asegurarse de continuar recibiendo esta asistencia notifique a su encargado local de inscripcioacuten del ADAP sobre cualquier cambio en el nuacutemero de poacuteliza o nombre del plan de la Parte D de Medicare
Office of AIDS Centers for Infectious Disease ndash California Department of Public Health MS7700 PO Box 997426 Sacramento CA 95899-7426 1-844-421-7050 (teleacutefono) 1-844-421-8008 (FAX no confidencial) wwwcdphcagovProgramsCIDDOAPagesOAmainaspx
Para obtener informacioacuten sobre los criterios de elegibilidad los medicamentos cubiertos o coacutemo inscribirse en el programa llame al 1-844-421-7050
iquestQueacute ocurre si recibe ldquoAyuda adicionalrdquo de Medicare para poder cubrir los costos de los medicamentos con receta iquestObtiene los descuentos
No Si recibe ldquoAyuda adicionalrdquo usted ya tiene una cobertura para los costos de medicamentos con receta durante el periacuteodo sin cobertura
iquestQueacute sucede si usted no obtiene un descuento y cree que deberiacutea tenerlo
Si considera que ha alcanzado el periacuteodo sin cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagoacute por el medicamento de marca debe revisar el proacuteximo aviso de la Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) Si el descuento no aparece en su Explicacioacuten de beneficios de la Parte D debe contactarnos para asegurarse de que sus registros de medicamentos con receta esteacuten correctos y actualizados Si consideramos que no le corresponde un descuento puede apelar Puede obtener informacioacuten para presentar una apelacioacuten delPrograma estatal de asistencia sobre seguro meacutedico (State Health Insurance Assistance Program SHIP) (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la Seccioacuten 3 de este Capiacutetulo) o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana TTY usuarios deben llamar al 1-877-486-2048
43 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Programas estatales de asistencia farmaceacuteutica
Muchos estados tienen Programas estatales de asistencia farmaceacuteutica que ayudan a algunas personas a pagar sus medicamentos con receta de acuerdo con la necesidad financiera la edad la afeccioacuten o la discapacidad Cada estado se rige por distintas normas para brindar cobertura para medicamentos a sus miembros
En California el Programa estatal de asistencia farmaceacuteutica se denomina Programa para personas con discapacidades geneacuteticas (GHPP)
LLAME 1-916-552-9105 De lunes a viernes de 8 a m a 5 p m hora local excepto diacuteas festivos estatales
ESCRIBA Genetically Handicapped Persons Program MS 8100 PO Box 997413 Sacramento CA 95899-7413
SITIO WEB wwwdhcscagov
Meacutetodo Programa para personas con discapacidades geneacuteticas (GHPP) (Programa Estatal de Asistencia Farmaceacuteutica de California) Informacioacuten de Contacto
SECCIOacuteN 8 Coacutemo puede ponerse en contacto con la Junta de jubilacioacuten para ferroviarios
La Junta de jubilacioacuten para ferroviarios es una agencia federal independiente que administra los programas integrales de beneficios destinados a los trabajadores ferroviarios del paiacutes y a sus familias Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios de la Junta de jubilacioacuten para ferroviarios comuniacutequese con la agencia
Si recibe sus beneficios de Medicare a traveacutes de la Junta de jubilacioacuten para ferroviarios es importante que les comunique si se muda o cambia su direccioacuten postal
LLAME 1-877-772-5772 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Si pulsa ldquo0rdquo podraacute hablar con el representante de RRB de 900 am a 330 pm los diacuteas lunes martes jueves y viernes y de 900 am a 1200 pm los diacuteas mieacutercoles
Meacutetodo Junta de Retiro Ferroviario ndash Informacioacuten de Contacto
44 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Si pulsa ldquo1rdquo podraacute acceder a la liacutenea de ayuda automaacutetica de RRB y a la informacioacuten grabada las 24 horas del diacutea incluidos los fines de semana y diacuteas festivos
TTY 1-312-751-4701 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla Las llamadas a este nuacutemero no son gratuitas
SITIO WEB rrbgov
Meacutetodo Junta de Retiro Ferroviario ndash Informacioacuten de Contacto
SECCIOacuteN 9 iquestTiene un ldquoseguro grupalrdquo u otro seguro meacutedico de un empleador
Si usted (o su coacutenyuge) recibe beneficios de su empleador o grupo de jubilados (o el de su coacutenyuge) como parte de este plan puede llamar al administrador de beneficios de su empleador o sindicato o a Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta Puede preguntar acerca de los beneficios de salud las primas o el periacuteodo de inscripcioacuten de su empleador o grupo de jubilados (o el de su coacutenyuge) (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios para Miembros figuran en la contraportada de este documento) Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 TTY 1-877-486-2048) si tiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare conforme a este plan
Si tiene otra cobertura para medicamentos con receta a traveacutes de su empleador o grupo de jubilados (o el de su coacutenyuge) comuniacutequese con el administrador de beneficios del grupo El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar coacutemo funcionaraacute su cobertura actual para medicamentos con receta en relacioacuten con nuestro plan
CAPIacuteTULO 3 Coacutemo utilizar la cobertura
del plan para obtener servicios meacutedicos
46 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 1 Datos importantes sobre coacutemo obtener atencioacuten meacutedica como miembro de nuestro plan 48
Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo y los ldquoservicios cubiertosrdquo 48 Seccioacuten 12 Normas baacutesicas para obtener la atencioacuten meacutedica cubierta por su
plan 48
SECCIOacuteN 2 Use los proveedores de la red del plan para obtener atencioacuten meacutedica 50
Seccioacuten 21 Usted debe elegir a un proveedor de atencioacuten primaria (PCP) para que brinde y supervise su atencioacuten meacutedica 50
Seccioacuten 22 iquestQueacute tipos de atencioacuten meacutedica puede recibir si no obtiene la autorizacioacuten de su PCP por adelantado 52
Seccioacuten 23 Coacutemo puede obtener atencioacuten de especialistas y otros proveedores de la red 52
Seccioacuten 24 Coacutemo puede obtener atencioacuten de proveedores fuera de la red 54
SECCIOacuteN 3 Coacutemo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia una necesidad urgente de recibir atencioacuten o durante un desastre 54
Seccioacuten 31 Coacutemo puede obtener atencioacuten si tiene una emergencia meacutedica 54 Seccioacuten 32 Coacutemo obtener atencioacuten meacutedica cuando tiene una necesidad urgente
de recibir servicios 56 Seccioacuten 33 Coacutemo obtener atencioacuten durante un desastre 57
SECCIOacuteN 4 iquestQueacute sucede si le facturan directamente el costo total de los servicios cubiertos 57
Seccioacuten 41 Puede solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios cubiertos 57
Seccioacuten 42 Si nuestro plan no cubre los servicios usted debe pagar el costo total 57
SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo se cubren los servicios meacutedicos cuando participa en un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 58
Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 58 Seccioacuten 52 Cuando participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga
cada cosa 59
SECCIOacuteN 6 Normas para obtener atencioacuten en una ldquoinstitucioacuten religiosa de atencioacuten sanitaria no meacutedicardquo 60
47 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos
Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa de atencioacuten sanitaria no meacutedica 60 Seccioacuten 62 Coacutemo recibir atencioacuten de una institucioacuten religiosa de atencioacuten
sanitaria no meacutedica 60
SECCIOacuteN 7 Normas para la posesioacuten de equipo meacutedico duradero 61 Seccioacuten 71 iquestPuede quedarse con el equipo meacutedico duradero despueacutes de haber
realizado cierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan 61
SECCIOacuteN 8 Reglas para los equipos de oxiacutegeno suministros y mantenimiento 62
Seccioacuten 81 iquestQueacute beneficios de oxiacutegeno tiene derecho a recibir 62 Seccioacuten 82 iquestCuaacutel es su gasto compartido iquestCambiaraacute despueacutes de 36 meses 62 Seccioacuten 83 iquestQueacute sucede si abandona el plan y regresa a Original Medicare 63
48 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 1 Datos importantes sobre coacutemo obtener atencioacuten meacutedica como miembro de nuestro plan
Este capiacutetulo explica lo que usted debe saber sobre coacutemo utilizar el plan para obtener atencioacuten meacutedica cubierta Aquiacute se ofrecen definiciones de los teacuterminos y se explican las normas que deberaacute cumplir para obtener los tratamientos meacutedicos servicios y otra atencioacuten meacutedica cubiertos por el plan
Para obtener detalles sobre queacute tipo de atencioacuten meacutedica cubre nuestro plan y cuaacutento paga usted del costo de dicha atencioacuten utilice la tabla de beneficios del capiacutetulo siguiente el Capiacutetulo 4 (Tabla de beneficios meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar)
Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo y los ldquoservicios cubiertosrdquo
A continuacioacuten encontraraacute algunas definiciones que pueden ser uacutetiles para que comprenda coacutemo puede obtener la atencioacuten y los servicios cubiertos como miembro de nuestro plan
bull Los ldquoproveedoresrdquo son meacutedicos y otros profesionales de la salud autorizados por el estado para brindar atencioacuten y servicios meacutedicos El teacutermino ldquoproveedoresrdquo tambieacuten incluye hospitales y otros centros de atencioacuten meacutedica
bull La ldquoredrdquo es un grupo de meacutedicos hospitales farmacias y otros expertos de atencioacuten meacutedica contratados por un plan de salud para cuidar de sus miembros
bull Los ldquoproveedores de la redrdquo son los meacutedicos y otros profesionales de la salud grupos meacutedicos hospitales y otros centros de atencioacuten meacutedica bajo contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y su monto de gastos compartidos del plan como pago total Hemos acordado con estos proveedores que les presten servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Los proveedores de nuestra red nos facturan de manera directa por la atencioacuten que le brindan Cuando consulta con un proveedor de la red paga la parte que le corresponde por el costo de los servicios
bull Los ldquoservicios cubiertosrdquo incluyen toda la atencioacuten meacutedica los servicios de atencioacuten meacutedica los suministros y los equipos que estaacuten cubiertos por nuestro plan Los servicios cubiertos de atencioacuten meacutedica se incluyen en la Tabla de beneficios del Capiacutetulo 4
Seccioacuten 12 Normas baacutesicas para obtener la atencioacuten meacutedica cubierta por su plan
Como un plan de salud de Medicare SCAN Classic debe cubrir todos los servicios que cubre Medicare original y debe seguir las normas de cobertura de Medicare original
SCAN Classic cubriraacute por lo general su atencioacuten meacutedica siempre y cuando
bull La atencioacuten que reciba se incluya en la Tabla de beneficios meacutedicos del plan (la tabla se encuentra en el Capiacutetulo 4 de este documento)
49 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos
bull La atencioacuten que reciba se considere meacutedicamente necesaria ldquoMeacutedicamente necesariordquo significa que los medicamentos servicios o suministros son necesarios para la prevencioacuten el diagnoacutestico o el tratamiento de su afeccioacuten y cumplen con los estaacutendares de buena praacutectica meacutedica aceptados
bull Usted tenga un proveedor de atencioacuten primaria (PCP) de la red que brinde y supervise su atencioacuten meacutedica Como miembro de nuestro plan debe elegir un meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de la red (para obtener maacutes informacioacuten sobre este tema consulte la Seccioacuten 21 de este capiacutetulo)
En la mayoriacutea de los casos su meacutedico de atencioacuten primaria (su PCP de la red) o nuestro plan o nuestro plan deberaacute autorizarlo con antelacioacuten antes de que acuda a otros proveedores de la red del plan tales como especialistas hospitales centros de atencioacuten de enfermeriacutea especializada o agencias de atencioacuten meacutedica domiciliaria A esto se le denomina darle una ldquorecomendacioacutenrdquo Para obtener maacutes informacioacuten sobre este tema consulte la Seccioacuten 23 de este capiacutetulo
Las recomendacioacuten de su PCP no son necesarias para la atencioacuten de emergencia o los servicios de urgencia Tambieacuten hay otros tipos de cuidado que usted puede recibir sin tener la autorizacioacuten previa de su PCP (para obtener maacutes informacioacuten sobre este tema consulte la Seccioacuten 22 de este capiacutetulo)
bull Debe recibir atencioacuten de un proveedor fuera de la red (para obtener maacutes informacioacuten sobre este tema consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo) En la mayoriacutea de los casos no se cubriraacute la atencioacuten que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no forme parte de la red de nuestro plan) Existen tres excepciones
El plan cubre los servicios de atencioacuten de emergencia o de urgencia que usted reciba de un proveedor fuera de la red Para obtener maacutes informacioacuten sobre este tema y ver queacute significa atencioacuten de emergencia o de urgencia consulte la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo
Si necesita recibir atencioacuten meacutedica que Medicare exige que cubra nuestro plan y los proveedores dela red no la pueden prestar puede obtener la atencioacuten de un proveedor fuera dela red En este caso pagaraacute lo mismo que pagariacutea si recibierala atencioacuten de un proveedor de la red Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo obtener autorizacioacuten para consultar a un meacutedico fuera de la red consulte la Seccioacuten 24 de este capiacutetulo
El plan cubre los servicios de diaacutelisis renal que reciba en un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando usted estaacute temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan
50 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 2 Use los proveedores de la red del plan para obtener atencioacuten meacutedica
Seccioacuten 21 Usted debe elegir a un proveedor de atencioacuten primaria (PCP) para que brinde y supervise su atencioacuten meacutedica
iquestQueacute es un ldquoPCPrdquo y queacute hace el PCP por usted
Su PCP es un proveedor que cumple con los requisitos del estado y estaacute capacitado para proveerle atencioacuten meacutedica baacutesica Como se explica abajo usted recibiraacute su atencioacuten baacutesica o de rutina de su PCP Su PCP tambieacuten coordinaraacute los demaacutes servicios cubiertos que usted recibe como miembro de nuestro Plan Por ejemplo para realizar una consulta con un especialista en la mayoriacutea de los casos primero deberaacute obtener la aprobacioacuten de su PCP (esto se denomina obtener una ldquorecomendacioacutenrdquo a un especialista) Su PCP proporcionaraacute la mayoriacutea de la atencioacuten meacutedica y le ayudaraacute a arreglar o coordinar el resto de los servicios cubiertos que obtiene como miembro de nuestro Plan
Esto incluye
bull Radiografiacuteas
bull Anaacutelisis de laboratorio
bull Terapias
bull Atencioacuten de proveedores especialistas
bull Admisiones al hospital y
bull Atencioacuten meacutedica de seguimiento
ldquoLa coordinacioacutenrdquo de sus servicios incluye controlar o consultar con otros proveedores del plan acerca de su atencioacuten y evolucioacuten Si usted necesita determinados tipos de servicios o suministros cubiertos debe obtener la aprobacioacuten por adelantado escritade su PCP (como darle una recomendacioacuten meacutedica para ver a un especialista) En algunos casos su PCP deberaacute obtener una autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) de SCAN Health Plan o del grupo meacutedico de su PCP Dado que su PCP seraacute el que proporcionaraacute y coordinaraacute su atencioacuten meacutedica usted deberaacute verificar que se hayan enviado todos sus registros meacutedicos anteriores al consultorio de su PCP
Hay varios tipos de proveedores que pueden ser su PCP Estos incluyen los siguientes Medicina familiar Medicina general y Medicina interna
iquestCoacutemo elige al PCP
Para visualizar una lista de los PCP disponibles revise nuestro Directorio de proveedores y farmacias o visite nuestra paacutegina web wwwscanhealthplancom Despueacutes de haber revisado
51 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos
la lista de proveedores disponibles en su aacuterea llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
Tenga en cuenta que Si no elige un PCP dentro de los 30 diacuteas desde la fecha de inscripcioacuten SCAN Health Plan asignaraacute uno por usted
La relacioacuten con su PCP es importante Por esa razoacuten le recomendamos que elija un PCP cerca de su casa Tener a su PCP cerca hace que sea mucho maacutes faacutecil recibir atencioacuten meacutedica y entablar una relacioacuten abierta y de confianza Es importante programar su cita inicial de evaluacioacuten de salud con su nuevo PCP dentro de los 90 diacuteas desde la fecha de inscripcioacuten Esto le brinda a su PCP una base de informacioacuten para poder tratarlo
Cada PCP del plan tiene determinados especialistas del plan que utiliza en sus recomendacioacuten Esto significa que el PCP que usted seleccione puede determinar los especialistas que visitaraacute
Coacutemo cambiar de PCP
Puede cambiar de PCP por cualquier motivo y en cualquier momento Ademaacutes tambieacuten existe la posibilidad de que su PCP deje de estar en la red de proveedores del plan y usted tenga que elegir a un nuevo PCP
Si usted desea cambiar su PCP dentro de su grupo meacutedico contratado o Asociacioacuten de praacutectica independiente (IPA) esto entraraacute en vigor el primer diacutea del siguiente mes Si desea cambiar su PCP a uno afiliado a otro grupo meacutedico contratado o IPA su solicitud se debe recibir el diacutea 20 del mes o antes Por lo tanto el cambio entraraacute en vigor el primer diacutea del mes siguiente Para cambiar su PCP llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
A la hora de cambiar su PCP que estaacute afiliado a otro grupo meacutedico puede que se limite a especialistas u hospitales especiacuteficos a los que el PCP hace sus recomendaciones (es decir una subred ciacuterculos de recomendaciones meacutedicas)
Cuando llame aseguacuterese de informarle a Servicios para Miembros si estaacute yendo a especialistas o recibiendo otros servicios cubiertos que necesitaron la aprobacioacuten de su PCP (como servicios meacutedicos domiciliarios y equipo meacutedico duradero) Servicios para Miembros le confirmaraacute si el proveedor especializado que eligioacute forma parte de un grupo meacutedico o de la Asociacioacuten de praacutectica independiente (IPA) y lo ayudaraacute a asegurarse de que pueda continuar con la atencioacuten especializada y otros servicios que ha estado recibiendo cuando cambie su PCP si no son parte de la red de proveedores Tambieacuten controlaraacute que el PCP al que usted desea cambiarse acepte nuevos pacientes
Servicios para Miembros le informaraacute cuando entre en vigor el cambio a un nuevo PCP Asimismo recibiraacute una nueva tarjeta de membresiacutea en la que se incluiraacuten el nombre y nuacutemero telefoacutenico de su nuevo PCP
52 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos
A veces un proveedor de la red que usted se estaacute utilizando puede abandonar el plan Si esto sucede tendraacute que cambiar a otro proveedor que forme parte de nuestro plan Puede llamar a Servicios para Miembros para que lo ayude a encontrar y seleccionar otro proveedor o nosotros seleccionaremos otro PCP para usted dentro de su grupo meacutedico o Asociacioacuten de praacutectica independiente (IPA) contratados Siempre tiene la opcioacuten de llamarnos para cambiar su PCP si no estaacute conforme con el PCP que seleccionamos para usted
Seccioacuten 22 iquestQueacute tipos de atencioacuten meacutedica puede recibir si no obtiene la autorizacioacuten de su PCP por adelantado
Puede recibir los servicios que figuran a continuacioacuten sin obtener una autorizacioacuten por adelantado de su PCP
bull Atencioacuten de rutina necesaria para la mujer la cual incluye exaacutemenes de mamas mamografiacuteas de deteccioacuten (radiografiacuteas de las mamas) pruebas de Papanicolaou y exaacutemenes peacutelvicos siempre que obtenga estos servicios de un proveedor de la red
bull Vacunaciones contra la gripe y la neumoniacutea siempre que las obtenga de un proveedor de la red
bull Servicios de emergencia proporcionados por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red
bull Servicios de urgencia proporcionados por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no esteacuten disponibles o no sea posible comunicarse con ellos (por ejemplo cuando usted esteacute temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan)
bull Servicios de diaacutelisis renal que recibe en un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando estaacute transitoriamente fuera del aacuterea de servicio del plan (Si es posible llame a Servicios para Miembros antes de salir del aacuterea de servicio para que podamos ayudarlo a obtener diaacutelisis de mantenimiento mientras se encuentra fuera del aacuterea de servicio Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios para Miembros figuran en la contraportada de este documento)
Seccioacuten 23 Coacutemo puede obtener atencioacuten de especialistas y otros proveedores de la red
El especialista es un meacutedico que brinda servicios de atencioacuten meacutedica en relacioacuten con enfermedades especiacuteficas o con una parte del cuerpo Hay muchos tipos de especialistas A continuacioacuten le damos algunos ejemplos
bull Oncoacutelogos tratan a los pacientes que tienen caacutencer
bull Cardioacutelogos tratan a los pacientes que tienen afecciones cardiacuteacas
bull Ortopedistas tratan a los pacientes que tienen determinadas afecciones oacuteseas articulares o musculares
Es muy importante obtener una recomendacioacuten escrita (aprobacioacuten por adelantado) de su PCP antes de visitar a un especialista del plan o a determinados proveedores (hay algunas
53 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos
excepciones mencionados arriba en la seccioacuten 22) Si no obtiene una recomendacioacuten escrita (aprobacioacuten por adelantado) antes de recibir los servicios de un especialista es probable que usted tenga que hacerse cargo del pago de estos servicios
Para ciertos tipos de recomendaciones puede que su PCP necesite obtener la aprobacioacuten por adelantado de SCAN Health Plan (esto se denomina ldquoautorizacioacuten previardquo) La autorizacioacuten previa es la aprobacioacuten anticipada para recibir servicios Algunos servicios meacutedicos dentro de la red estaacuten cubiertos solo si su meacutedico u otro proveedor de la red consigue una ldquoautorizacioacuten previardquo de nuestro plan Los servicios cubiertos que necesitan autorizacioacuten previa estaacuten marcados con una nota al pie en la Tabla de beneficios en la Seccioacuten 21 del capiacutetulo 4
Si el especialista le indica que debe realizar consultas adicionales primero deberaacute verificar que la recomendacioacuten (aprobacioacuten por adelantado) que obtuvo de su PCP para la primera consulta cubra maacutes consultas con el especialista
Si usted desea consultar a un especialista especiacutefico averiguumle si su PCP remite pacientes a dicho especialista Cada PCP del plan tiene determinados especialistas del plan que utiliza en sus recomendaciones Esto significa que el PCP que usted seleccione puede determinar los especialistas que visitaraacute Si desea utilizar determinados hospitales debe informarse sobre si su PCP utiliza estos hospitales
iquestQueacute sucede si un especialista u otro proveedor de la red dejan de participar en el plan
Podemos realizar cambios en los hospitales los meacutedicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan durante el antildeo Existen diversos motivos por los que su proveedor podriacutea abandonar su plan Si su meacutedico o especialista abandona su plan usted tiene determinados derechos y protecciones que se resumen a continuacioacuten
bull A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el antildeo Medicare exige que le proporcionemos acceso ininterrumpido a los meacutedicos y especialistas calificados
bull Haremos un esfuerzo de buena fe para enviarle un aviso de que su proveedor dejaraacute el plan con al menos 30 diacuteas de anticipacioacuten para que tenga tiempo de elegir un proveedor nuevo
bull Lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para que continuacutee controlando sus necesidades de atencioacuten meacutedica
bull Si estaacute realizando un tratamiento meacutedico tiene derecho a hacer una solicitud y trabajaremos con usted para garantizar que el tratamiento meacutedicamente necesario que estaacute recibiendo no se interrumpa
bull Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su atencioacuten no estaacute siendo administrada de manera apropiada tiene derecho a presentar una apelacioacuten de nuestra decisioacuten
54 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos
bull Si se entera de que su meacutedico o especialista dejaraacute el plan comuniacutequese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y a administrar su atencioacuten
Para contactarnos llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros telefoacutenicos estaacuten impresos en la portada posterior de este documento) o consulte el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1f para obtener informacioacuten sobre coacutemo ponerse en contacto con el Servicios para Miembros
Seccioacuten 24 Coacutemo puede obtener atencioacuten de proveedores fuera de la red
SCAN Classic no cubre los servicios fuera de la red prestados con las siguientes excepciones
bull Atencioacuten de emergencia o servicios de atencioacuten primaria urgente que puede obtener de un proveedor fuera de la red Esto incluye cobertura en todo el mundo si estaacute cubierto en su plan
bull Si necesita atencioacuten meacutedica que seguacuten las disposiciones de Medicare nuestro plan debe cubrir y los proveedores de nuestra red no pueden proveer esta atencioacuten usted podraacute recibir esta atencioacuten de un proveedor fuera de la red Para esta clase de recomendacioacuten debe obtener autorizacioacuten antes de buscar atencioacuten Su PCP puede ayudarlo a obtener la autorizacioacuten En este caso cubriremos estos servicios como si hubiera recibido la atencioacuten a traveacutes de un proveedor de la red Si no tiene una autorizacioacuten previa antes de recibir los servicios de un proveedor fuera de la red es posible que tenga que pagar por estos servicios
bull Servicios de diaacutelisis renal cuando se encuentre temporalmente fuera del aacuterea de servicio o cuando tenga autorizacioacuten previa
(Para obtener maacutes informacioacuten acerca de esto consulte la Seccioacuten 21 y la Seccioacuten 23 de este capiacutetulo) Para obtener informacioacuten sobre estos lugares de servicio por favor llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros telefoacutenicos figuran en la contraportada de este documento)
SECCIOacuteN 3 Coacutemo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia una necesidad urgente de recibir atencioacuten o durante un desastre
Seccioacuten 31 Coacutemo puede obtener atencioacuten si tiene una emergencia meacutedica
iquestQueacute es una ldquoemergencia meacutedicardquo y queacute debe hacer en caso de que se le presente esta situacioacuten
Una ldquoemergencia meacutedicardquo es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento normal sobre salud y medicina cree que tiene siacutentomas meacutedicos que requieren de atencioacuten meacutedica inmediata para evitar que pierda la vida un miembro o la funcioacuten de un
55 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos
miembro Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad lesioacuten dolor intenso o afeccioacuten que se agrava raacutepidamente
Si tiene una emergencia meacutedica esto es lo que debe hacer
bull Busque ayuda lo maacutes raacutepido posible Llame al 911 para pedir ayuda o acuda a la sala de emergencias u hospital maacutes cercano Pida una ambulancia por teleacutefono si la necesita No es necesario que primero obtenga la aprobacioacuten o una recomendacioacuten del PCP
bull Tan pronto como sea posible aseguacuterese de avisar al plan acerca de la emergencia Necesitamos hacer el seguimiento de la atencioacuten de emergencia que reciba Usted u otra persona deberaacute llamarnos para informarnos sobre su atencioacuten de emergencia generalmente en un plazo de 48 horas Comuniacutequese con nuestro Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
iquestQueacute cobertura tiene en el caso de una emergencia meacutedica
Usted puede obtener atencioacuten meacutedica de emergencia cubierta cada vez que la necesite en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios El plan cubre los servicios de ambulancia en los casos en los que ir a la sala de emergencias de alguna otra manera podriacutea poner en peligro su salud Para obtener maacutes informacioacuten consulte la Tabla de beneficios meacutedicos en el Capiacutetulo 4 de este documento
Ademaacutes nuestro plan cubre los servicios de emergencia en todo el mundo siempre que el motivo para recibir la atencioacuten cumpla con la definicioacuten de ldquoemergencia meacutedicardquo anteriormente descripta Por favor consulte el Capiacutetulo 4 para obtener maacutes informacioacuten
Si se presenta una emergencia hablaremos con los meacutedicos que le estaacuten brindando atencioacuten de emergencia para colaborar en el manejo y el seguimiento de su atencioacuten Los meacutedicos que le brindan atencioacuten de emergencia decidiraacuten en queacute momento se estabiliza la afeccioacuten y finaliza la emergencia meacutedica
Una vez que finaliza la emergencia usted tiene derecho a recibir atencioacuten de seguimiento para garantizar que siga estando estable El plan cubre la atencioacuten de seguimiento Si recibe atencioacuten de emergencia por parte de proveedores fuera de la red trataremos de que los proveedores de la red se hagan cargo de su atencioacuten tan pronto como su afeccioacuten y las circunstancias lo permitan
iquestQueacute pasa si no se trataba de una emergencia meacutedica
Algunas veces puede ser difiacutecil darse cuenta si estaacute ante una emergencia meacutedica Por ejemplo puede pensar que necesita atencioacuten de emergencia (porque considera que su salud estaacute en grave peligro) y que el meacutedico le diga que no se trataba de una emergencia meacutedica Si resulta ser que no se trataba de una emergencia cubriremos la atencioacuten que reciba siempre y cuando haya pensado dentro de lo razonable que su salud estaba en grave peligro
56 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos
Sin embargo una vez que el meacutedico haya determinado que no era una emergencia cubriremos la atencioacuten adicional solo si la recibe de alguna de estas dos formas
bull Acude a un proveedor de la red para obtener atencioacuten adicional
bull O bien la atencioacuten adicional que recibe se considera ldquoservicios de urgenciardquo y usted sigue las normas para obtener estos servicios de urgencia (para obtener maacutes informacioacuten sobre este tema consulte la Seccioacuten 32 maacutes abajo)
Seccioacuten 32 Coacutemo obtener atencioacuten meacutedica cuando tiene una necesidad urgente de recibir servicios
iquestQueacute son los ldquoservicios de urgenciardquo
Los ldquoservicios de urgenciardquo se refieren a una enfermedad lesioacuten o afeccioacuten imprevista que no es de emergencia y que requiere atencioacuten meacutedica inmediata Los servicios de urgencia pueden ser brindados por proveedores dentro de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red no estaacuten disponibles o no es posible comunicarse con ellos temporalmente La enfermedad imprevista podriacutea ser por ejemplo un brote imprevisto de una afeccioacuten conocida que usted tenga
iquestQueacute sucede si se encuentra en el aacuterea de servicio del plan y tiene una necesidad urgente de recibir atencioacuten
Siempre debe tratar que los proveedores de la red le brinden los servicios de atencioacuten primaria urgente Sin embargo si los proveedores no se encuentran accesibles o no estaacuten disponibles provisoriamente y no es razonable esperar para recibir atencioacuten de su proveedor de la red cuando esta se encuentre disponible cubriremos los servicios de atencioacuten primaria urgente de un proveedor fuera de la red
Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo acceder a servicios de atencioacuten primaria urgente dentro de la red comuniacutequese con su PCP al nuacutemero de teleacutefono indicado en su tarjeta de membresiacutea Comuniacutequese con el Servicios para Miembros del plan al nuacutemero de teleacutefono indicado en el reverso de su tarjeta de membresiacutea si necesita asistencia adicional
iquestQueacute sucede si se encuentra fuera del aacuterea de servicio del plan y tiene necesidad urgente de recibir atencioacuten
Cuando se encuentre fuera del aacuterea de servicio y no pueda consultar con un proveedor de la red nuestro plan cubriraacute los servicios de urgencia que reciba de cualquier proveedor
Nuestro plan cubre los servicios de atencioacuten meacutedica primaria de emergencia y de urgencia a nivel mundial fuera de los Estados Unidos en las siguientes circunstancias servicios de emergencia que incluyen atencioacuten meacutedica de emergencia o urgente y transporte en ambulancia de urgencia desde la escena de la emergencia hasta el centro de tratamiento meacutedico maacutes cercano El traslado de regreso a los Estados Unidos desde otro paiacutes no estaacute cubierto
57 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos
Seccioacuten 33 Coacutemo obtener atencioacuten durante un desastre
Si el gobernador de su estado la Secretariacutea de Salud y Servicios Humanos de los EE UU o el presidente de los Estados Unidos declara estado de desastre o emergencia en su aacuterea geograacutefica auacuten tiene derecho a recibir la atencioacuten a traveacutes de su plan
Visite el siguiente sitio web wwwscanhealthplancom para obtener informacioacuten sobre coacutemo obtener la atencioacuten que necesita durante un desastre
Generalmente si no puede consultar con un proveedor de la red durante un desastre su plan le permitiraacute obtener atencioacuten meacutedica de proveedores fuera de la red al gastos compartidos dentro la red Si durante un desastre no puede utilizar una farmacia de la red puede obtener sus medicamentos con receta en una farmacia fuera de la red Consulte la Seccioacuten 25 del capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten
SECCIOacuteN 4 iquestQueacute sucede si le facturan directamente el costo total de los servicios cubiertos
Seccioacuten 41 Puede solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios cubiertos
Si pagoacute maacutes de lo que le correspondiacutea pagar por los servicios cubiertos o si recibioacute una factura por el costo total de los servicios meacutedicos cubiertos consulte el Capiacutetulo 7 (Coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos cubiertos o medicamentos cubiertos) para obtener informacioacuten sobre lo que debe hacer
Seccioacuten 42 Si nuestro plan no cubre los servicios usted debe pagar el costo total
SCAN Classic cubre todos los servicios meacutedicos que son meacutedicamente necesarios Estos servicios se encuentran en la Tabla de beneficios meacutedicos del plan (esta tabla estaacute en el capiacutetulo 4 de este documento) y se obtienen conforme a las normas del plan Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no cubra el plan ya sea porque se trate de servicios que el plan no cubre o porque se obtuvieron fuera de la red y no se autorizaron
Si tiene alguna duda sobre si pagaremos alguacuten tipo de atencioacuten o servicio meacutedico que piense obtener tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de que lo reciba Tambieacuten tiene derecho de solicitarlo por escrito Si le comunicamos que no cubriremos los servicios tiene derecho a apelar nuestra decisioacuten de no cubrir su atencioacuten meacutedica
En el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o un reclamo [decisiones de cobertura apelaciones quejas]) encontraraacute maacutes informacioacuten sobre lo que debe hacer si necesita que tomemos una decisioacuten de cobertura o si quiere apelar una decisioacuten que hayamos tomado
58 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos
Tambieacuten puede llamar a Servicios para Miembros para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)
Para los servicios cubiertos que tienen un liacutemite para los beneficios usted paga el costo total de los servicios que reciba despueacutes de haber utilizado la totalidad del beneficio para ese tipo de servicio cubierto Una vez que se alcanza un liacutemite de beneficios cubiertos cualquier gasto adicional incurrido no contaraacute en su liacutemite maacuteximo de gastos de su bolsillo Si quiere saber cuaacutento ha utilizado del liacutemite del beneficio puede llamar a Servicios para Miembros
SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo se cubren los servicios meacutedicos cuando participa en un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo
Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo
Un estudio de investigacioacuten cliacutenica (tambieacuten denominado un ldquoensayo cliacutenicordquo) es una manera que tienen los meacutedicos y cientiacuteficos de probar nuevos tipos de atencioacuten meacutedica por ejemplo para averiguar la eficacia de un nuevo medicamento contra el caacutencer Los meacutedicos y cientiacuteficos prueban nuevos medicamentos o procedimientos de atencioacuten meacutedica para lo cual piden la colaboracioacuten de voluntarios para el estudio Este tipo de estudio constituye una de las fases finales del proceso de investigacioacuten que ayuda a los meacutedicos y cientiacuteficos a determinar si un nuevo enfoque funciona y es seguro
No todos los estudios de investigacioacuten cliacutenica estaacuten abiertos a la participacioacuten de los miembros de nuestro plan Medicaredebe aprobar primero el estudio de investigacioacuten Si participa en un estudio que Medicare no ha aprobado usted seraacute responsable de pagar todos los costos de su participacioacuten en el estudio
Una vez que Medicare apruebe el estudio alguien que trabaja en el estudio se pondraacute en contacto con usted para explicarle maacutes sobre el estudio y determinar si cumple con los requisitos establecidos por los cientiacuteficos que estaacuten llevando a cabo el estudio Puede participar en el estudio solamente si cumple con los requisitos del estudio y si comprende y acepta plenamente lo que implica participar en el estudio
Si participa en un estudio aprobado por Medicare Medicare original paga la mayor parte de los costos por los servicios cubiertos que reciba usted como parte del estudio Mientras participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica puede seguir inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo la atencioacuten restante (la atencioacuten que no esteacute relacionada con el estudio) a traveacutes del plan
Si quiere participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare no es necesario que lo aprueben el plan ni su PCP No es necesario que los proveedores que le brindan atencioacuten como parte del estudio de investigacioacuten cliacutenica formen parte de la red de proveedores del plan
59 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos
Si bien no es necesario que obtenga la autorizacioacuten del plan para participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica siacute debe informarnos antes de comenzar a participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica
Si tiene pensado participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica comuniacutequese con Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) para informar que participaraacute en un ensayo cliacutenico y para obtener maacutes detalles especiacuteficos sobre lo que su plan pagaraacute
Seccioacuten 52 Cuando participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga cada cosa
Una vez que se inscriba en un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare tendraacute cobertura para productos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio de investigacioacuten incluidos
bull Habitacioacuten y comida en un hospital que Medicare pagariacutea incluso si no participara en un estudio
bull Una operacioacuten u otro procedimiento meacutedico si forma parte del estudio de investigacioacuten
bull El tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones que sean consecuencia de la nueva atencioacuten
Medicare original paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted recibe como parte del estudio Despueacutes de que Medicare haya pagado su parte del costo de estos servicios nuestro plan tambieacuten pagaraacute parte de los costos Nosotros pagaremos la diferencia entre el gastos compartidos de los gastos en Medicare original y su participacioacuten en los costos como miembro de nuestro plan Esto significa que usted pagaraacute el mismo monto por los servicios que recibe como parte del estudio igual que si recibiera estos servicios de nuestro plan
A continuacioacuten se muestra un ejemplo de coacutemo funciona el gastos compartidos supongamos que tiene un anaacutelisis de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigacioacuten Tambieacuten supongamos que tendriacutea que pagar $20 como su parte de los costos para este anaacutelisis seguacuten Medicare original pero el anaacutelisis seriacutea de $10 conforme a los beneficios de nuestro plan En este caso Medicare original pagariacutea $80 por el anaacutelisis y nosotros pagariacuteamos otros $10 Esto significa que usted pagariacutea $10 que es el mismo monto que pagariacutea seguacuten los beneficios del plan
Para que podamos pagar la parte que nos corresponde de los costos es necesario que enviacutee una solicitud de pago Junto con la solicitud es necesario que enviacutee una copia de sus Avisos de resumen de Medicare u otra documentacioacuten que muestre queacute servicios recibioacute como parte del estudio y cuaacutento adeuda Para obtener informacioacuten sobre coacutemo enviar solicitudes de pago consulte el Capiacutetulo 7
Cuando usted forma parte de un estudio de investigacioacuten cliacutenica ni Medicare ni nuestro plan pagaraacute nada de lo siguiente
60 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos
bull Por lo general Medicare no pagaraacute los nuevos productos o servicios que se esteacuten evaluando en el estudio a menos que Medicare cubra dicho producto o servicio incluso si usted no participara en un estudio
bull Los productos y servicios que el estudio le brinde a usted o a cualquier participante de forma gratuita
bull Los productos o servicios que se proporcionen solo para recabar datos y que no se utilicen en su atencioacuten meacutedica directa Por ejemplo Medicare no cubririacutea las tomografiacuteas computarizadas mensuales que se realicen como parte del estudio si su afeccioacuten normalmente requiriese una sola tomografiacutea computarizada
iquestDesea obtener maacutes informacioacuten
Puede obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica en la publicacioacuten ldquoMedicare and Clinical Research Studiesrdquo (Medicare y los estudios de investigacioacuten cliacutenica) que se encuentra disponible en la paacutegina web de Medicare (wwwmedicaregov)
Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deberaacuten llamar al 1-877-486-2048
SECCIOacuteN 6 Normas para obtener atencioacuten en una ldquoinstitucioacuten religiosa de atencioacuten sanitaria no meacutedicardquo
Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa de atencioacuten sanitaria no meacutedica
Una institucioacuten religiosa de atencioacuten sanitaria no meacutedica es un centro que provee atencioacuten meacutedica para una afeccioacuten que normalmente se tratariacutea en un hospital o en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada Si recibir atencioacuten en un hospital o centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada va en contra de las creencias religiosas de un miembro se brindaraacute cobertura para su atencioacuten en una institucioacuten religiosa de atencioacuten sanitaria no meacutedica Puede optar por recibir atencioacuten meacutedica en cualquier momento y por cualquier motivo Este beneficio se brinda solo para los servicios para pacientes internados de la Parte A (servicios de atencioacuten no meacutedica) Medicare solo pagaraacute los servicios de atencioacuten no meacutedica que se presten en instituciones religiosas de atencioacuten sanitaria no meacutedica
Seccioacuten 62 Coacutemo recibir atencioacuten de una institucioacuten religiosa de atencioacuten sanitaria no meacutedica
Para que lo atiendan en una institucioacuten religiosa de atencioacuten sanitaria no meacutedica debe firmar un documento legal en el que exprese que se niega conscientemente a recibir un tratamiento meacutedico ldquono exceptuadordquo
61 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos
bull La atencioacuten o el tratamiento meacutedicos ldquono exceptuadosrdquo corresponden a la atencioacuten o el tratamiento meacutedicos voluntarios y que no son obligatorios seguacuten la legislacioacuten federal estatal o local
bull La atencioacuten o el tratamiento meacutedicos ldquoexceptuadosrdquo corresponden a la atencioacuten o el tratamiento meacutedicos que no son voluntarios o que son obligatorios seguacuten la legislacioacuten federal estatal o local
Para que el plan cubra estos servicios la atencioacuten que reciba en una institucioacuten religiosa de atencioacuten sanitaria no meacutedica debe cumplir con las siguientes condiciones
bull La institucioacuten que brinde atencioacuten debe estar certificada por Medicare
bull La cobertura del plan por los servicios que reciba se limita a los aspectos no religiosos de la atencioacuten
bull Si obtiene servicios de esta institucioacuten en un centro se aplican las siguientes condiciones
Debe tener una afeccioacuten que le permitiriacutea recibir los servicios cubiertos correspondientes a atencioacuten para pacientes internados en un hospital o en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada
ndash y ndash debe obtener la autorizacioacuten del plan por adelantado antes de que lo ingresen en el centro porque de lo contrario su estadiacutea no estaraacute cubierta
Hay cobertura sin liacutemite para la atencioacuten en hospital para pacientes internados Diriacutejase a la Tabla de beneficios meacutedicos en el Capiacutetulo 4
SECCIOacuteN 7 Normas para la posesioacuten de equipo meacutedico duradero
Seccioacuten 71 iquestPuede quedarse con el equipo meacutedico duradero despueacutes de haber realizado cierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan
El equipo meacutedico duradero (DME) incluye artiacuteculos como suministros y equipos de oxiacutegeno sillas de ruedas andadores sistemas de colchones eleacutectricos muletas suministros para la diabetes dispositivos para la generacioacuten del habla bombas de infusioacuten intravenosa nebulizadores y camas de hospital recetadas por un proveedor para usar en el hogar El miembro siempre posee ciertos artiacuteculos como dispositivos proteacutesicos En esta seccioacuten analizamos otros tipos de DME que debe alquilar
En Medicare original quienes alquilan ciertos tipos de DME pueden quedarse con el equipo despueacutes de pagar el copago del artiacuteculo durante 13 meses Sin embargo como miembro de SCAN Classic generalmente no tendraacute posesioacuten de los artiacuteculos de DME alquilados independientemente de la cantidad de copagos que haya realizado por el artiacuteculo siendo miembro de nuestro plan En determinadas circunstancias limitadas transferiremos la posesioacuten del DME Comuniacutequese con Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) para saber maacutes sobre los requisitos que debe cumplir y la documentacioacuten que debe presentar
62 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos
iquestQueacute sucede con los pagos que realizoacute por los equipos meacutedicos duraderos si se cambia a Medicare original
Si no obtuvo la propiedad del DME mientras estuvo en nuestro plan deberaacute realizar 13 nuevos pagos consecutivos despueacutes de que cambie a Medicare original a fin de adquirir la propiedad del artiacuteculo Los pagos que realizoacute mientras estuvo en nuestro plan no cuentan para estos 13 pagos consecutivos
Si realizoacute menos de 13 pagos por el artiacuteculo de DME en Medicare original antes de inscribirse en nuestro plan estos pagos previos tampoco se tienen en cuenta para los 13 pagos consecutivos Deberaacute realizar 13 nuevos pagos consecutivos despueacutes de que vuelva a Medicare original para convertirse en propietario del artiacuteculo No hay excepciones a este caso cuando regresa a Medicare original
SECCIOacuteN 8 Reglas para los equipos de oxiacutegeno suministros y mantenimiento
Seccioacuten 81 iquestQueacute beneficios de oxiacutegeno tiene derecho a recibir
Si reuacutene los requisitos para la cobertura de equipamiento de oxiacutegeno de Medicare por el tiempo que esteacute inscripto SCAN Classic cubriremos
bull Alquiler de equipo de oxiacutegeno
bull Administracioacuten de oxiacutegeno y contenidos de oxiacutegeno
bull Entubado y accesorios de oxiacutegeno para la administracioacuten de oxiacutegeno y contenidos de oxiacutegeno
bull Mantenimiento y reparaciones del equipo de oxiacutegeno
Si abandona el SCAN Classic o ya tiene una necesidad meacutedica de un equipo de oxiacutegeno entonces este debe devolverse al propietario
Seccioacuten 82 iquestCuaacutel es su gasto compartido iquestCambiaraacute despueacutes de 36 meses
Su gastos compartidos para la cobertura de equipo de oxiacutegeno de Medicare es $0 todos los meses
Su gastos compartidos no cambiaraacute despueacutes de la inscripcioacuten durante 36 meses en SCAN Classic
Si antes de la inscripcioacuten en SCAN Classic ya habiacutea pagado 36 meses de alquiler para la cobertura del equipo de oxiacutegeno su gastos compartidos en SCAN Classic es $0
63 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos
Seccioacuten 83 iquestQueacute sucede si abandona el plan y regresa a Original Medicare
Si regresa a Original Medicare inicia un nuevo ciclo de 36 meses que se renueva cada cinco antildeos Por ejemplo si pagoacute los alquileres para el equipo de oxiacutegeno durante 36 meses previos a inscribirse en SCAN Classic inscriacutebase en SCAN Classic durante 12 meses y luego vuelva a Original Medicare pagaraacute el gastos compartidos completo para la cobertura de equipo de oxiacutegeno
Asimismo si realizoacute los pagos durante 36 meses mientras estaba inscripto en SCAN Classic y luego vuelve a Original Medicare pagaraacute el gastos compartidos completo por la cobertura de equipo de oxiacutegeno
CAPIacuteTULO 4 Tabla de beneficios meacutedicos
(lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar)
65 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar)
SECCIOacuteN 1 Coacutemo comprender los costos que paga de su bolsillo por los servicios cubiertos 66
Seccioacuten 11 Tipos de costos que puede llegar a tener que pagar de su bolsillo por los servicios cubiertos 66
Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es el monto maacuteximo que pagaraacute por los servicios meacutedicos cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare 66
Seccioacuten 13 Nuestro plan no permite que los proveedores le ldquofacturen saldosrdquo 67
SECCIOacuteN 2 Utilice la Tabla de beneficios meacutedicos para averiguar queacute es lo que estaacute cubierto y cuaacutento le corresponderaacute pagar 68
Seccioacuten 21 Sus beneficios y costos meacutedicos como miembro del plan 68 Seccioacuten 22 Beneficios ldquocomplementarios opcionalesrdquo adicionales que puede
comprar 121
SECCIOacuteN 3 iquestQueacute servicios no estaacuten cubiertos por el plan 122 Seccioacuten 31 Servicios que no cubrimos (exclusiones) 122
SECCIOacuteN 4 Adenda 130
66 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
SECCIOacuteN 1 Coacutemo comprender los costos que paga de su bolsillo por los servicios cubiertos
Este capiacutetulo se centra en los servicios cubiertos y lo que paga por sus beneficios meacutedicos Aquiacute encontraraacute una Tabla de beneficios meacutedicos que enumera los servicios cubiertos y detalla la cantidad que deberaacute pagar por cada servicio cubierto como miembro de SCAN Classic Maacutes adelante en este capiacutetulo encontraraacute informacioacuten sobre los servicios meacutedicos que no estaacuten cubiertos Tambieacuten se detallan los liacutemites para ciertos servicios (Consulte los Anexos en la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo para obtener informacioacuten adicional sobre las limitaciones y exclusiones)
Seccioacuten 11 Tipos de costos que puede llegar a tener que pagar de su bolsillo por los servicios cubiertos
Para que comprenda la informacioacuten sobre los pagos que incluimos en este capiacutetulo debe conocer los tipos de gastos que es posible que deba pagar de su bolsillo por los servicios cubiertos
bull El ldquocopagordquo es un monto fijo que paga cada vez que recibe ciertos servicios meacutedicos Usted paga el copago en el momento en que recibe el servicio meacutedico (La Tabla de beneficios meacutedicos que se encuentra en la Seccioacuten 2 le brinda maacutes informacioacuten sobre sus copagos)
bull El ldquocosegurordquo es el porcentaje que paga del costo total de ciertos servicios meacutedicos Usted paga un coseguro en el momento en que recibe el servicio meacutedico (La Tabla de beneficios meacutedicos que se encuentra en la Seccioacuten 2 le brinda maacutes informacioacuten sobre sus coseguros)
La mayoriacutea de las personas que reuacutenen los requisitos para recibir Medi-Cal (Medicaid) o para participar en el programa para el Beneficiario calificado de Medicare (QMB) nunca deben pagar deducibles copagos o coseguros Aseguacuterese de mostrar su prueba de Medi-Cal (Medicaid) o elegibilidad para QMB a su proveedor si corresponde Si considera que le solicitan un pago incorrecto puede comunicarse con Servicios para Miembros
Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es el monto maacuteximo que pagaraacute por los servicios meacutedicos cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare
Dado que usted estaacute suscrito a un Plan Medicare Advantage existe un liacutemite en cuanto a la cantidad que usted debe pagar de su bolsillo cada antildeo por servicios meacutedicos dentro de la red que se encuentran cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare (consulte la Tabla de beneficios meacutedicos en la Seccioacuten 2 que se encuentra debajo) El liacutemite se denomina el monto maacuteximo de su bolsillo por servicios meacutedicos
Como miembro de SCAN Classic lo maacuteximo que deberaacute pagar de su bolsillo por servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y la Parte B en 2021 es $799 Las sumas que paga por copagos y coseguro por servicios cubiertos dentro de la red cuentan para el caacutelculo de
67 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
este monto maacuteximo de su bolsillo (Los montos que usted paga como multa por inscripcioacuten tardiacutea en caso de que haya y por sus medicamentos con receta de la Parte D no se tienen en cuenta para el monto maacuteximo de su bolsillo Ademaacutes los montos que paga por algunos servicios no cuentan para el caacutelculo del monto maacuteximo de su bolsillo Estos servicios estaacuten marcados con un asterisco en la Tabla de beneficios meacutedicos) Si usted alcanza el monto maacuteximo de su bolsillo de $799 usted no deberaacute pagar ninguacuten otro gasto en efectivo durante el resto del antildeo por servicios de la red cubiertos de la Parte A y la Parte B Sin embargo debe continuar pagando la prima de Parte B de Medicare (a menos que Medi-Cal (Medicaid) o un tercero paguen la prima de la Parte B por usted)
Seccioacuten 13 Nuestro plan no permite que los proveedores le ldquofacturen saldosrdquo
Como miembro de SCAN Classic un factor de proteccioacuten importante para usted es que solo debe recibe el monto de gastos compartidos cuando reciba servicios cubiertos por nuestro plan No permitimos a los proveedores agregar cargos adicionales lo que se denomina ldquofacturacioacuten de saldosrdquo Esta proteccioacuten (que nunca paga maacutes que el monto de sus gastos compartidos) se aplica aun cuando pagamos menos de lo que el proveedor factura por un servicio incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor
Aquiacute le mostramos coacutemo funciona esta proteccioacuten
bull Si su gasto compartido es un copago (una cantidad determinada de doacutelares por ejemplo $1500) entonces usted paga solamente ese monto por cualquier servicio cubierto del proveedor de la red
bull Si su gasto compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales) entonces nunca pagaraacute maacutes que ese porcentaje Sin embargo su costo depende del tipo de proveedor
Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (como quedoacute estipulado en el contrato entre el proveedor y el plan)
Si recibe servicios cubiertos de un proveedor que no pertenece a la red y que participa con Medicare usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes (Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red solo en ciertas situaciones por ejemplo cuando tiene una recomendacioacuten)
Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor que no pertenece a la red y que no participa con Medicare usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes (Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red solo en ciertas situaciones por ejemplo cuando tiene una recomendacioacuten)
bull Si cree que un proveedor le ha ldquofacturado saldosrdquo llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
68 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
SECCIOacuteN 2 Utilice la Tabla de beneficios meacutedicos para averiguar queacute es lo que estaacute cubierto y cuaacutento le corresponderaacute pagar
Seccioacuten 21 Sus beneficios y costos meacutedicos como miembro del plan
En las siguientes paacuteginas la Tabla de beneficios meacutedicos enumera los servicios que SCAN Classic cubre y lo que debe pagar de su bolsillo por cada servicio Los servicios descritos en la Tabla de beneficios meacutedicos se cubren solo cuando se cumple con los siguientes requisitos de cobertura
bull Los servicios que cubre Medicare deben brindarse de conformidad con las pautas de cobertura que establece Medicare
bull Sus servicios (incluida la atencioacuten meacutedica los servicios los suministros y los equipos) deben ser meacutedicamente necesarios ldquoMeacutedicamente necesariordquo significa que los medicamentos servicios o suministros son necesarios para la prevencioacuten el diagnoacutestico o el tratamiento de su afeccioacuten meacutedica y cumplen con los estaacutendares de buena praacutectica meacutedica aceptados
bull Usted recibe su atencioacuten meacutedica de parte de un proveedor de la red En la mayoriacutea de los casos la atencioacuten que reciba de parte de un proveedor fuera de la red no estaraacute cubierta El Capiacutetulo 3 brinda maacutes informacioacuten sobre los requisitos para usar proveedores de la red y las situaciones en las que cubriremos los servicios de un proveedor fuera de la red
bull Cuenta con un proveedor de atencioacuten primaria (un PCP) que brinda y supervisa su atencioacuten meacutedica En la mayoriacutea de los casos su PCP deberaacute autorizarlo antes de que acuda a otros proveedores de la red del plan A esto se le denomina hacer una ldquorecomendacioacutenrdquo En el Capiacutetulo 3 se incluye informacioacuten sobre coacutemo obtener una recomendacioacuten y las situaciones en las que no necesita una
bull Algunos de los servicios mencionados en la Tabla de beneficios meacutedicos estaacuten cubiertos solo si el meacutedico u otro proveedor de la red obtiene nuestra aprobacioacuten por adelantado (esto suele denominarse ldquoautorizacioacuten previardquo) Los servicios cubiertos que requieren aprobacioacuten por adelantado estaacuten marcados en la Tabla de beneficios meacutedicos con una nota al pie
Otra informacioacuten importante que debe saber sobre su cobertura
bull Como todos los planes de salud de Medicare cubrimos todo lo que cubre Medicare original Para algunos de estos beneficios usted paga maacutes en nuestro plan de lo que pagariacutea en Medicare original Para otros usted paga menos (Si desea obtener informacioacuten sobre la cobertura y los costos de Medicare original consulte su manual Medicare amp You 2021 (Medicare y Usted) Tambieacuten puede consultarlo en liacutenea en wwwmedicaregov o solicitar una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048)
69 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
bull Para todos los servicios preventivos que estaacuten cubiertos sin costo por Medicare original nosotros tambieacuten cubrimos el servicio sin costo para usted Sin embargo si a usted tambieacuten se le trata o controla por una afeccioacuten meacutedica existente durante la visita en la que recibe el servicio preventivo es posible que se aplique un copago por la atencioacuten meacutedica recibida por la afeccioacuten meacutedica existente
bull A menudo Medicare agrega la cobertura de Medicare original para nuevos servicios durante el antildeo Si Medicare agrega cobertura para alguacuten servicio durante el antildeo 2021 Medicare o nuestro plan cubriraacuten esos servicios
Veraacute esta manzana junto a los servicios preventivos en la Tabla de beneficios
Tabla de beneficios meacutedicos
Prueba de deteccioacuten de aneurisma aoacutertico abdominal
Una ecografiacutea de deteccioacuten por uacutenica vez para las personas en riesgo El plan solo cubre esta prueba de deteccioacuten preventiva si usted tiene ciertos factores de riesgo y si recibe una recomendacioacuten de parte de su meacutedico asistente meacutedico enfermero practicante o especialista en enfermeriacutea cliacutenica
No hay coseguro copago o deducible para los miembros elegibles para este examen de deteccioacuten preventivo
Pueden aplicarse gastos compartidos para otros servicios que reciba durante la consulta
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
70 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Acupuntura para dolor lumbar croacutenico (cubierta por Medicare) Los servicios cubiertos incluyen
Se cubre hasta un maacuteximo de 12 visitas en 90 diacuteas para los beneficiarios de Medicare en las siguientes circunstancias
A los fines de este beneficio el dolor lumbar croacutenico se define por las siguientes caracteriacutesticas
bull duracioacuten de 12 semanas o maacutes
bull no especiacutefico ya que no tiene causa sisteacutemica identificable (es decir no estaacute asociado con enfermedad metastaacutesica inflamatoria infecciosa etc)
bull no relacionado con cirugiacutea y
bull no relacionado con embarazo
Se cubriraacuten ocho sesiones adicionales para los pacientes que demostraron una mejoriacutea No se administraraacuten maacutes de 20 tratamientos de acupuntura por antildeo
El tratamiento se debe descontinuar si el paciente no mejora o si empeora
$0 de copago para cada consulta en el consultorio meacutedico
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios de acupuntura (rutinariosno cubiertos por Medicare) Los servicios de acupuntura cubren la atencioacuten de rutina necesaria Debe utilizar a los proveedores del plan contratado Tiene cubiertas hasta 30 consultas por antildeo de servicios de acupuntura (combinadas con servicios quiropraacutecticos de rutina o no cubiertos por Medicare) No necesita una recomendacioacuten para una consulta de acupuntura inicial Cualquier consulta subsiguiente requiere autorizacioacuten previa Este beneficio no se aplica a la suma maacutexima de su bolsillo
$15 de copago para cada consulta en el consultorio del meacutedico con un liacutemite de 30 consultas por antildeo
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
71 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Servicios de ambulancia
bull Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia de transporte aeacutereo de ala fija y rotatoria y terrestre al centro apropiado maacutes cercano que pueda proveer el atencioacuten meacutedica solo si se brindan a un miembro cuya afeccioacuten meacutedica sea tal que otros medios de transporte podriacutean poner en peligro la salud de la persona o si estaacuten autorizados por el plan
bull El servicio de transporte en ambulancia para casos que no sean de emergencia es adecuado si estaacute documentado que la afeccioacuten del miembro es tal que otros medios de transporte podriacutean poner en peligro su salud y que el transporte en ambulancia es meacutedicamente necesario
Los servicios de ambulancia de emergencia estaacuten cubiertos en todo el mundo Consulte el Capiacutetulo 3 Seccioacuten 31 para obtener maacutes informacioacuten No se aplicaraacute el copago a los transportes programados entre centros que no sean de emergencia como
bull De un hospital de cuidados agudos a otro hospital de cuidados agudos
bull De un hospital de cuidados agudos a un Centro de enfermeriacutea especializada (SNF por sus siglas en ingleacutes)
bull De un SNF a un centro meacutedico que brinde servicios cubiertos o tratamientos que no estaacuten disponibles en el SNF (La atencioacuten meacutedica urgente y los consultorios meacutedicos no se consideran centros a los efectos de este beneficio)
Los servicios de interceptacioacuten parameacutedica estaacuten cubiertos en circunstancias limitadas seguacuten lo definido por Medicare
$200 de copago cada viaje de ida o vuelta
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa para servicios de ambulancia que no son de emergencia
Examen fiacutesico anual Tiene cubierto un examen fiacutesico de rutina por antildeo Este examen incluye servicios de laboratorio para examen preventivo seguacuten sea necesario Este beneficio no se aplica a la suma maacutexima de su propio bolsillo
$0 de copago para la visita al consultorio
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
72 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Consulta anual de bienestar
Si tiene la Parte B desde hace maacutes de 12 meses puede obtener una consulta anual de bienestar para desarrollar o actualizar un plan de prevencioacuten personalizado en funcioacuten de su salud actual y sus factores de riesgo Estaacute cubierta una vez cada 12 meses
Nota Su primera consulta anual de bienestar no puede realizarse dentro de los 12 meses de su consulta preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo Sin embargo no necesita haber realizado una consulta de ldquoBienvenido a Medicarerdquo para tener cobertura para las consultas anuales de bienestar despueacutes de haber tenido la Parte B por 12 meses
No se requiere coseguro copago ni deducible para la consulta anual de bienestar
Medicioacuten de la masa oacutesea
Para los individuos calificados (generalmente personas en riesgo de peacuterdida de la masa oacutesea o de osteoporosis) estaacuten cubiertos los siguientes servicios cada 24 meses o con mayor frecuencia si se considera meacutedicamente necesario procedimientos para identificar masa oacutesea detectar peacuterdida de masa oacutesea o determinar la calidad oacutesea incluso la interpretacioacuten de los resultados por parte del meacutedico
No se requiere coseguro copago ni deducible para la medicioacuten de masa oacutesea cubierta por Medicare
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
BrainHQ
BrainHQ es una biblioteca en liacutenea de juegos y ejercicios dedicados a mejorar la atencioacuten la memoria la velocidad mental la inteligencia y las habilidades de las personas
Para comenzar a usar BrainHQ visite wwwscanbrainhqcom Si tiene maacutes preguntas por favor llame al 1-888-844-6598
Este beneficio no se aplica al monto maacuteximo que paga de su bolsillo
$0 de copago
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
73 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Prueba de deteccioacuten de caacutencer de mama (mamografiacuteas)
Los servicios cubiertos incluyen
bull Una mamografiacutea inicial entre los 35 y los 39 antildeos de edad
bull Una mamografiacutea preventiva cada 12 meses para mujeres de 40 antildeos o maacutes
bull Exaacutemenes cliacutenicos de mamas cada 24 meses
No se requiere coseguro copago o deducible para las mamografiacuteas preventivas cubiertas
No necesita una recomendacioacuten para una mamografiacutea preventiva anual dentro de la red (1 examen cada 12 meses)
La mamografiacutea preventiva rutinaria no incluye una imagen por resonancia magneacutetica (IRM)
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca
Programas integrales de servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca que incluyen ejercicios educacioacuten y asesoramiento que estaacuten cubiertos para miembros que cumplen con determinadas condiciones con una orden del meacutedico El plan tambieacuten cubre programas intensivos de rehabilitacioacuten cardiacuteaca que por lo general son maacutes rigurosos o maacutes intensos que los programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca
$5 de copago para cada visita al consultorio
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Consulta para disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares (tratamiento para las enfermedades cardiovasculares)
Cubrimos una consulta por antildeo con su meacutedico de atencioacuten primaria para ayudarlo a reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares Durante la consulta el meacutedico puede hablarle sobre el uso de la aspirina (si corresponde) controlar su presioacuten arterial y darle algunos consejos para asegurarse de que se alimente de manera saludable
No se requiere coseguro copago ni deducible para el beneficio preventivo de tratamiento conductual intensivo para enfermedades cardiovasculares
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
74 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Anaacutelisis para detectar enfermedades cardiovasculares
Anaacutelisis de sangre para la deteccioacuten de enfermedad cardiovascular (o anomaliacuteas asociadas con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 antildeos (60 meses)
No se requiere coseguro copago o deducible para anaacutelisis de deteccioacuten de enfermedad cardiovascular que estaacuten cubiertos una vez cada 5 antildeos
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Prueba de deteccioacuten de caacutencer de cuello de uacutetero y de vagina
Los servicios cubiertos incluyen
bull Para todas las mujeres Se cubren las pruebas de Papanicolaou y exaacutemenes peacutelvicos una vez cada 24 meses
bull Si corre alto riesgo de padecer caacutencer de cuello de uacutetero o ha obtenido un resultado anormal en una prueba de Papanicolaou en los uacuteltimos 3 antildeos y estaacute en edad de procrear una prueba de Papanicolaou cada 12 meses
No se aplica coseguro copago ni deducible para Papanicolaou y tactos vaginales preventivos cubiertos por Medicare
No necesita una recomendacioacuten para una consulta meacutedica preventiva de rutina a un obstetra o ginecoacutelogo dentro de su red
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios de quiropraacutectica (Cubierto por Medicare)
Los servicios cubiertos incluyen
bull Manipulacioacuten de la columna vertebral para corregir subluxaciones
Los servicios quiropraacutecticos cubiertos por Medicare se cubren solamente a traveacutes de su grupo meacutedico asignado
$0 de copago para cada visita al consultorio
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
75 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Servicios de quiropraacutectica (Rutina Sin cobertura de Medicare)
Los servicios quiropraacutecticos de rutina cubren la atencioacuten de rutina necesaria Tiene cubiertas hasta 30 consultas por antildeo de servicios quiropraacutecticos de rutina (combinadas con servicios de acupuntura) Debe utilizar a los proveedores quiropraacutecticos de rutina contratados por SCAN Health Plan
No necesita una recomendacioacuten para una consulta quiropraacutectica inicial Cualquier consulta subsiguiente requiere autorizacioacuten previa
Este beneficio no se aplica al monto maacuteximo que paga de su bolsillo
$15 de copago para cada consulta en el consultorio del meacutedico con un liacutemite de 30 consultas por antildeo
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Prueba de deteccioacuten de caacutencer colorrectal
Para las personas de 50 antildeos o maacutes estaacuten cubiertos los siguientes estudios
bull sigmoidoscopiacutea flexible (o enema de bario de deteccioacuten como alternativa) cada 48 meses
Una de las siguientes pruebas cada 12 meses
bull Prueba Guaiac de sangre oculta fecal (gFOBT)
bull Prueba inmunoquiacutemica fecal (FIT)
Prueba de deteccioacuten colorrectal basado en ADN cada 3 antildeos Para las personas que tienen alto riesgo de padecer caacutencer colorrectal cubrimos
bull colonoscopia de deteccioacuten (o enema de bario de deteccioacuten como alternativa) cada 24 meses
Para las personas que no tienen alto riesgo de padecer caacutencer colorrectal cubrimos
bull colonoscopia de deteccioacuten cada 10 antildeos (120 meses) pero no dentro de los 48 meses de una sigmoidoscopiacutea
No se requiere coseguro copago ni deducible para la prueba de deteccioacuten de caacutencer colorrectal cubierta por Medicare
Si durante la prueba de deteccioacuten se requiere un procedimiento de diagnoacutestico usted no seraacute responsable por los copagos adicionales
La colonoscopia virtual no es un procedimiento cubierto
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
76 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Servicios dentales (cubiertos por Medicare)
En general los servicios dentales preventivos (como las limpiezas los exaacutemenes dentales de rutina y las radiografiacuteas dentales) no estaacuten cubiertos por Medicare original
Cubrimos
bull Cirugiacutea oral meacutedicamente necesaria que no esteacute relacionada con los dientes y las estructuras de soporte
bull Cirugiacutea de mandiacutebula o estructuras relacionadas
bull Reduccioacuten de fracturas de mandiacutebula o huesos faciales
bull Extraccioacuten de dientes para preparar la mandiacutebula para aplicar radioterapia por una enfermedad neoplaacutesica
bull Servicios dentales pretrasplante cubiertos por Medicare
bull Tratamiento de malformaciones congeacutenitas quistes y neoplasias
Diriacutejase a la seccioacuten de ldquoServicios que no cubrimos (exclusiones)rdquomaacutes adelante en este capiacutetulo para obtener informacioacuten sobre procedimientos dentales adicionales que no estaacuten cubiertos
$0 de copago para cada consulta en el consultorio del meacutedico
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios dentales (Rutina Sin cobertura de Medicare)
Ademaacutes de los servicios mencionados arriba SCAN Classic ofrece los siguientes servicios dentales de rutina a traveacutes de los proveedores dentales contratados por SCAN Classic
Los servicios dentales rutinarios dentro de la red incluyen
bull Exaacutemenes bucales hasta 2 consultas cada 12 meses
bull Limpieza de dientes hasta 2 consultas cada 12 meses
bull Radiografiacuteas dentales hasta 2 consultas cada 12 meses
Este beneficio no incluye servicios de cuidado dental integral Para obtener la descripcioacuten en detalle incluidas las limitaciones y exclusiones adicionales consulte la lista de aranceles de DeltaCarereg USA
$0 de copago para cada visita al consultorio
Consulte el Programa de tarifas para DeltaCarereg USA para obtener informacioacuten de copagos de otros beneficios dentales
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
77 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Servicios dentales (Rutina Sin cobertura de Medicare) (continuacioacuten)
La ortodoncia estaacute excluida de su plan de beneficios
Los miembros que no han realizado consultas regulares al dentista (al menos una vez cada seis meses) o que han sido diagnosticados con enfermedad de las enciacuteas pueden necesitar raspado periodontal alisado radicular o desbridamiento total de la boca antes de que se les pueda proporcionar atencioacuten meacutedica de rutina como limpiezas regulares Es posible que tenga que pagar gastos compartidos adicionales por estos servicios
Este beneficio no se aplica a la suma maacutexima de su propio bolsillo
Prueba de deteccioacuten de depresioacuten
Cubrimos una prueba de deteccioacuten de depresioacuten por antildeo La prueba de deteccioacuten debe realizarse en un establecimiento de atencioacuten primaria que pueda brindar recomendacioacuten y tratamiento de seguimiento
No se requiere coseguro copago ni deducible para la consulta anual de deteccioacuten de depresioacuten
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Prueba de deteccioacuten de diabetes
Cubrimos esta prueba de deteccioacuten (incluidas pruebas de glucosa en ayunas) si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo presioacuten arterial alta (hipertensioacuten) antecedentes de niveles anormales de colesterol y trigliceacuteridos (dislipidemia) obesidad o antecedentes de azuacutecar alta en sangre (glucosa) Los exaacutemenes tambieacuten pueden ser cubiertos si cumple con otros requisitos como tener sobrepeso y tener antecedentes familiares de diabetes
Seguacuten los resultados de estos exaacutemenes puede ser elegible para realizarse hasta dos pruebas de deteccioacuten de diabetes cada 12 meses
No se requiere coseguro copago ni deducible para las pruebas de deteccioacuten de diabetes cubiertas por Medicare
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
78 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes servicios y suministros para diabetes
Para todas las personas que padecen diabetes (ya sea que usen insulina o no) Los servicios cubiertos incluyen
bull Suministros para controlar la glucosa en sangre Glucoacutemetro tiras reactivas para anaacutelisis de glucosa en sangre dispositivos de puncioacuten y lancetas y soluciones para el control de la glucosa para verificar la precisioacuten de las tiras reactivas y de los glucoacutemetros
bull Para las personas que padecen diabetes y pie diabeacutetico grave Un par de zapatos terapeacuteuticos a medida por antildeo calendario (con los zapatos se incluyen las plantillas ortopeacutedicas) y dos pares extra de plantillas ortopeacutedicas o un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas ortopeacutedicas (con los zapatos no se incluyen las plantillas ortopeacutedicas extraiacutebles que no estaacuten hechas a medida) La cobertura incluye adaptacioacuten
bull La capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes estaacute cubierta siempre que se cumpla con ciertos requisitos
Como los define Medicare
$0 de copago para los suministros para controlar los niveles de glucosa en sangre
$0 de copago para el calzado terapeacuteutico y las plantillas ortopeacutedicas para la diabetes
$0 de copago por capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes
Los glucoacutemetros las tiras reactivas y la solucioacuten para el control de la glucosa estaacuten disponibles solo de un fabricante (Abbott) Las lancetas estaacuten disponibles de cualquier fabricante (Para obtener maacutes informacioacuten poacutengase en contacto con Servicios para Miembros)
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa a la capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes el calzado terapeacuteutico y las plantillas ortopeacutedicas
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
79 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Equipo meacutedico duradero (DME) y suministros relacionados
(Para obtener una definicioacuten de ldquoequipo meacutedico duraderordquo consulte el Capiacutetulo 12 de este documento)
Los elementos cubiertos incluyen entre otros sillas de ruedas muletas sistemas de colchones eleacutectricos insumos para la diabetes camas de hospital recetadas por un proveedor para usar en el hogar bombas de infusioacuten intravenosa dispositivos para la generacioacuten del habla equipos de oxiacutegeno nebulizadores y andadores
Cubrimos todos los equipos meacutedicos duraderos (DME) meacutedicamente necesarios cubiertos por Medicare original Si nuestro proveedor en su aacuterea no trabaja una marca o un fabricante en particular puede solicitarle que le realice un pedido especial para usted La lista maacutes actualizada de proveedores estaacute disponible en nuestra paacutegina web en wwwscanhealthplancom
Los suministros de DME estaacuten limitados a equipos y dispositivos que no dupliquen la funcioacuten de otro equipo o dispositivo cubierto por SCAN Classic y que sea apropiado para el uso en el hogar La cobertura no incluye elementos para utilizarse fuera del hogar como oxiacutegeno rampas nebulizadores portaacutetiles y otros equipos
Las reparaciones y sustituciones de un DME a causa de rotura uso o un cambio significante en el estado fiacutesico estaacuten cubiertas Las reparaciones o sustituciones se haraacuten cuando sea meacutedicamente necesario y esteacuten cubiertas por Medicare
Para obtener informacioacuten sobre medicamentos utilizados con DME consulte la seccioacuten ldquoMedicamentos con receta de Parte B de Medicarerdquo en esta cuadro
$0 de copago
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
80 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Atencioacuten meacutedica de emergencia
La atencioacuten meacutedica de emergencia hace referencia a los servicios que
bull Proporciona un proveedor calificado para brindar servicios de emergencia y
bull Son necesarios para evaluar o estabilizar una afeccioacuten meacutedica de emergencia
Una emergencia meacutedica sucede cuando usted o cualquier otra persona con un conocimiento baacutesico sobre salud y medicina cree que tiene siacutentomas meacutedicos que requieren de la atencioacuten meacutedica inmediata para evitar que pierda la vida un miembro o la funcioacuten de un miembro Los siacutentomas meacutedicos pueden ser enfermedad lesioacuten dolor grave o una afeccioacuten meacutedica que se agrava raacutepidamente
Los gastos compartidos para los servicios de emergencia necesarios que se brindan fuera de la red son los mismos que para los mismos servicios que se brindan dentro de la red
Incluye cobertura en todo el mundo de servicios necesarios para evaluar o estabilizar una afeccioacuten meacutedica de emergencia Consulte la seccioacuten de ldquoServicios que no cubrimos (exclusiones)rdquo maacutes adelante en este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten
SCAN Travel Assurance estaacute disponible para los miembros cuando viajen El kit contiene informacioacuten sobre coacutemo acceder a cuidado meacutedico de urgencia y de emergencia y coacutemo solicitar un reembolso por los servicios al volver a su hogar Comuniacutequese con Servicios para Miembros para consultar maacutes informacioacuten
Los medicamentos que no sean de emergencia obtenidos
$90 copago por cada consulta
El copago no es necesario si usted es ingresado al hospital como paciente internado de inmediato o luego de un periacuteodo de observacioacuten
Si recibe atencioacuten meacutedica de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atencioacuten meacutedica durante la hospitalizacioacuten despueacutes de que se haya estabilizado su cuadro de emergencia deberaacute recibir la atencioacuten meacutedica durante la hospitalizacioacuten en el hospital fuera de la red autorizado por el plan y el costo que usted debe pagar es el monto de gastos compartidos que pagariacutea en un hospital de la red
Si su afeccioacuten le prohiacutebe regresar a un hospital dentro de la red se organizaraacute atencioacuten meacutedica alternativa si es meacutedicamente necesario
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
81 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Atencioacuten meacutedica de emergencia (continuacioacuten) fuera de los Estados Unidos no estaacuten cubiertos
Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Capiacutetulo 3 Seccioacuten 3
Si requiere monitoreo o un periacuteodo de recuperacioacuten luego de la atencioacuten de emergencia puede quedar en estado de ldquoobservacioacutenrdquo meacutedica Esto puede requerir que se quede en el centro durante varias horas o durante la noche de ser necesario En este caso solo abonaraacute su copago de atencioacuten de emergencia mientras esteacute en observacioacuten
Fitbittrade (rastreador de actividad electroacutenico)
Usted recibe un rastreador de actividad Fitbit Proxima HRtrade cada dos antildeos sin costo alguno
Entre las funciones del rastreador Fitbit Proxima HRtrade se incluyen el seguimiento de la actividad y del suentildeo la quema de caloriacuteas los recordatorios para levantarse y moverse alertas de texto y calendario y celebraciones de objetivos Este dispositivo puede ayudarle a mejorar o mantener una buena salud mediante el seguimiento de su actividad fiacutesica y el ejercicio
Para acceder a su beneficio puede llamar a Servicios para Miembros o visitar la paacutegina web wwwfitbitcomwelcomescanhealthplan Tenga a mano su nuacutemero de ID de SCAN Health Plan
$0 de copago por un rastreador de actividad cada 24 meses
Membresiacutea del club de salud
SCAN Classic provee una membresiacutea en centros de actividad fiacutesica participantes Puede elegir un club para realizar actividad fiacutesica o un centro de la red de los centros contratados por SCAN Classic Comuniacutequese con Servicios para Miembros para maacutes informacioacuten
Este beneficio no se aplica a la suma maacutexima de su propio bolsillo
$0 de copago por membresiacutea en los clubes de ejercicio participantes
La membresiacutea incluye servicios estaacutendares de centros de actividad fiacutesica Cualquier servicio que requiera un cargo adicional no estaacute incluido
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
82 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Servicios auditivos (Cubierto por Medicare) Las evaluaciones de diagnoacutestico de audicioacuten y equilibrio realizadas por su proveedor para determinar si necesita tratamiento meacutedico estaacuten cubiertas como atencioacuten meacutedica ambulatoria cuando son realizadas por un meacutedico un audioacutelogo u otro proveedor aprobado
$0 de copago para cada consulta al consultorio Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios auditivos (de rutinano cubiertos por Medicare)
Los servicios cubiertos incluyen
bull Prueba o examen de deteccioacuten de rutina para la audicioacuten
bull Audiacutefonos
bull Ajuste o evaluacioacuten de audiacutefonos
No necesita una recomendacioacuten para consultar a un proveedor de audiologiacutea de rutina contratado para realizar una prueba de deteccioacuten para la audicioacuten a fin de determinar la necesidad de audiacutefonos
Los audiacutefonos estaacuten cubiertos cuando se determina que son necesarios y se obtienen de un proveedor contratado
Los ajustes y las evaluaciones para audiacutefonos estaacuten cubiertos durante un maacuteximo de 3 consultas despueacutes de la compra de audiacutefonos cubiertos por SCAN
La cobertura de audiacutefonos incluye un periacuteodo de prueba de 45 diacuteas una garantiacutea extendida de 3 antildeos y 48 bateriacuteas por aparato
Este beneficio no se aplica al monto maacuteximo de su bolsillo
Prueba de audicioacuten de rutina
$0 de copago (1 examen de audicioacuten de rutina cada 12 meses)
Ajuste o evaluacioacuten de audiacutefonos
$0 de copago (hasta 3 ajustes o evaluaciones de audiacutefonos en los doce meses posteriores a la compra de un audiacutefono de un proveedor contratado)
Audiacutefonos
$450 de copago por audiacutefono para un audiacutefono TruHearing Advanced y $750 de copago por audiacutefono para un audiacutefono TruHearing Premium (2 audiacutefonos cada 12 meses)
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
83 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Prueba de deteccioacuten de VIH
Para personas que solicitan una prueba de deteccioacuten de VIH o que estaacuten en mayor riesgo de infeccioacuten por el VIH cubrimos
bull Una prueba de deteccioacuten cada 12 meses
Para mujeres embarazadas cubrimos
bull Hasta tres pruebas de deteccioacuten durante el embarazo
No se requiere coseguro copago ni deducible para los miembros elegibles para pruebas de deteccioacuten de VIH cubiertas por Medicare
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Antes de recibir los servicios de atencioacuten meacutedica domiciliaria un meacutedico debe certificar que usted necesita servicios meacutedicos a domicilio y solicitaraacute que una agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria le brinde estos servicios El requisito es que usted esteacute confinado en casa lo que significa que salir de su domicilio implica un gran esfuerzo Los servicios cubiertos incluyen entre otros los siguientes
bull Servicios de enfermeriacutea especializada o servicios de un auxiliar de atencioacuten meacutedica domiciliaria en forma intermitente o de medio tiempo (se cubriraacuten en funcioacuten del beneficio de atencioacuten meacutedica domiciliaria los servicios de enfermeriacutea especializada y de atencioacuten meacutedica domiciliaria combinados deben totalizar menos de 8 horas por diacutea y 35 horas por semana)
bull Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla
bull Servicios meacutedicos y sociales
bull Equipo y suministros meacutedicos
$0 de copago
Se aplicaraacuten pagos de coseguro para medicamentos intravenosos e inyectables cubiertos por Medicare en pacientes ambulatorios administrados en el entorno de atencioacuten meacutedica domiciliaria Consulte la seccioacuten ldquoMedicamentos con receta Parte B de Medicarerdquo de esta tabla
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
84 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Tratamientos de infusioacuten en el hogar Los tratamientos de infusioacuten en el hogar abarcan la administracioacuten por viacutea intravenosa o subcutaacutenea de medicamentos o productos bioloacutegicos a una persona en su hogar Los componentes necesarios para realizar la infusioacuten en el hogar incluyen el medicamento (por ejemplo antivirales o inmunoglobulina) los equipos (por ejemplo una bomba) y los suministros (por ejemplo los tubos y las sondas) Los servicios cubiertos incluyen entre otros
bull Servicios profesionales incluidos los servicios de enfermeriacutea provistos de acuerdo con el plan
bull Capacitacioacuten y educacioacuten del paciente no cubierta de otra forma por el beneficio de equipo meacutedico duradero
bull Supervisioacuten remota
bull Servicios de supervisioacuten para el suministro del tratamiento de infusioacuten en el hogar y de los medicamentos para la infusioacuten en el hogar suministrados por un proveedor calificado de tratamientos de infusioacuten en el hogar
Los componentes necesarios para realizar la infusioacuten en el hogar como el medicamento los equipos y los suministros estaacuten cubiertos bajo el beneficio de Equipo meacutedico duradero (DME)
Usted paga lo siguiente por consulta Servicios profesionales de tratamientos de infusioacuten en el hogar incluidos la capacitacioacuten la educacioacuten y los servicios de supervisioacuten remota $0 de copago Equipo meacutedico duradero Consulte la seccioacuten ldquoEquipo meacutedico duradero (DME) y suministros relacionadosrdquo en este capiacutetulo para conocer el monto de gasto compartido Para conocer el monto de gasto compartido por los medicamentos de infusioacuten utilizados con DME consulte la seccioacuten lsquoMedicamentos con receta de la Parte B de Medicare en este capiacutetulo Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
85 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Atencioacuten meacutedica en un hospicio
Es posible que reciba atencioacuten meacutedica a traveacutes de un programa de hospicio certificado por Medicare Usted es elegible para el beneficio de hospicio si su meacutedico y el director meacutedico del hospicio le han dado un diagnoacutestico de enfermedad terminal que certifica que tiene una enfermedad terminal y que su expectativa de vida es inferior a 6 meses si la enfermedad sigue un curso normal El meacutedico del hospicio puede ser un proveedor dentro o fuera de la red
Los servicios cubiertos incluyen
bull Medicamentos para controlar siacutentomas y aliviar el dolor
bull Atencioacuten de alivio a corto plazo
bull Atencioacuten en el hogar
Para los servicios de hospicio y para los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y que se relacionan con su diagnoacutestico de enfermedad terminal Medicare original (en lugar de nuestro plan) pagaraacute sus servicios de hospicio y cualquier servicio de la Parte A y la Parte B relacionado con su diagnoacutestico de enfermedad terminal Mientras esteacute en el programa de hospicios su proveedor del hospicio facturaraacute a Medicare original por los servicios que Medicare original cubra
Para los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y que no se relacionen con su diagnoacutestico de enfermedad terminal Si necesita servicios que no sean de emergencia ni de urgencia que esteacuten cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y que no esteacuten relacionados con su diagnoacutestico de enfermedad terminal el costo de estos servicios depende de si usted utiliza un proveedor de la red de nuestro plan
bull Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red solo pagaraacute el monto de gasto compartido del plan para los servicios dentro de la red
bull Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red pagaraacute el gasto compartido correspondiente al pago por servicio de Medicare (Medicare original)
Cuando se inscribe en un programa de hospicio certificado por Medicare los servicios de hospicio y los servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su diagnoacutestico de enfermedad terminal los paga Medicare original y no SCAN Classic
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
86 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Atencioacuten meacutedica en un hospicio (continuacioacuten)
Para los servicios cubiertos por SCAN Classic pero que no estaacuten cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare SCAN Classic seguiraacute cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no esteacuten cubiertos por la Parte A o la Parte B o que no esteacuten relacionados con su diagnoacutestico de enfermedad terminal Usted paga el monto del gasto compartido de su plan por estos servicios
Para los medicamentos que pueden estar cubiertos por los beneficios de la Parte D del plan Los medicamentos nunca estaacuten cubiertos por el hospicio y nuestro plan al mismo tiempo Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 94 (iquestQueacute sucede si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare)
Nota Si necesita atencioacuten meacutedica que no sea en un hospicio (atencioacuten que no estaacute relacionada con su diagnoacutestico de enfermedad terminal) debe comunicarse con nosotros para coordinar los servicios
Inmunizaciones
Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen
bull Vacuna contra la neumoniacutea
bull Vacunas antigripales una vez por antildeo en cada estacioacuten de gripe en otontildeo y en invierno con vacunas antigripales adicionales si es meacutedicamente necesario
bull Vacuna contra la hepatitis B si tiene riesgo alto o intermedio de contraerla
bull Otras vacunas si estaacute en riesgo y cumplen con las pautas de cobertura de la Parte B de Medicare
Tambieacuten cubrimos algunas vacunas con nuestro beneficio de medicamentos con receta de la Parte D
No hay coseguro copago o deducible para las vacunas contra la neumoniacutea la gripe y la hepatitis B
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
87 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Atencioacuten hospitalaria para pacientes internados
Incluye servicios hospitalarios para pacientes internados por afecciones agudas rehabilitacioacuten atencioacuten a largo plazo y otros tipos de servicios hospitalarios con internacioacuten La atencioacuten para pacientes internados en un hospital comienza el diacutea en que se lo admite formalmente en el hospital con la orden de un meacutedico El diacutea anterior a ser dado de alta es su uacuteltimo diacutea como paciente internado
No hay un liacutemite en la cantidad de diacuteas de hospitalizacioacuten meacutedicamente necesarios cubiertos por el plan
Los servicios cubiertos incluyen entre otros los siguientes
bull habitacioacuten semiprivada (o privada si es meacutedicamente necesario)
bull Comidas incluidas dietas especiales
bull Servicios de enfermeriacutea permanentes
bull Costos de las unidades de cuidados especiales (por ejemplo unidades de cuidados intensivos o coronarios)
bull Medicamentos
bull Anaacutelisis de laboratorio
bull Radiografiacuteas y otros servicios radioloacutegicos
bull Suministros meacutedicos y quiruacutergicos necesarios
bull Uso de aparatos como sillas de ruedas
bull Costos de la sala de operaciones y de recuperacioacuten
bull Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla y del lenguaje
bull Servicios por abuso de sustancias toacutexicas para pacientes internados (consulte tambieacuten la seccioacuten sobre ldquoAtencioacuten de salud mental para pacientes internadosrdquo maacutes adelante en esta tabla)
bull En determinadas situaciones cubrimos los siguientes tipos de trasplantes coacuternea rintildeoacuten rintildeoacuten y paacutencreas corazoacuten hiacutegado pulmoacuten corazoacutenpulmoacuten meacutedula oacutesea ceacutelulas madre y de intestinovarias viacutesceras Si necesita
Por cada hospitalizacioacuten (desde el ingreso hasta el alta) usted paga lo siguiente
$0 de copago
Los beneficios para pacientes internados estaacuten basados en la fecha de ingreso Si es ingresado en el hospital en 2021 y no es dado de alta hasta 2022 los copagos de 2021 se aplicaraacuten hasta que le den de alta del hospital o lo transfieran a otro centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada
Si usted recibe atencioacuten de pacientes internados autorizada en un hospital fuera de la red despueacutes de que se estabilice su cuadro de emergencia el monto que le corresponde pagar es el gasto compartido que usted deberiacutea pagar en un hospital dentro de la red
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
88 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Atencioacuten hospitalaria para pacientes internados (continuacioacuten)
un trasplante someteremos su caso a revisioacuten por un centro de trasplantes aprobado por Medicare que determinaraacute si usted es candidato para dicho procedimiento Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del aacuterea de servicio Si nuestros servicios de trasplante de la red se encuentran en un lugar alejado de la comunidad puede elegir un lugar cerca siempre y cuando los proveedores locales de trasplante esteacuten dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare original Si SCAN Classic brinda servicios de trasplante fuera del aacuterea de servicio de su comunidad y usted elige llevar a cabo el trasplante en este lugar coordinaremos o pagaremos los costos de transporte y alojamiento correspondientes para usted y un acompantildeante Se aplican reglas de autorizacioacuten previa Comuniacutequese con Servicios para Miembros para obtener detalles relacionados las poliacuteticas del plan para la cobertura de los gastos de viaje por trasplante
bull Sangre se incluye almacenamiento y administracioacuten La cobertura de sangre completa y de concentrado de gloacutebulos rojos (asiacute como tambieacuten de otros componentes de la sangre) comienza a partir de la primera pinta de sangre que usted necesite
bull Servicios del meacutedico
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
89 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Atencioacuten hospitalaria para pacientes internados (continuacioacuten)
Nota Para ser paciente internado el proveedor debe hacer una orden por escrito para que lo ingresen de manera formal como paciente internado en el hospital Aunque usted permanezca en el hospital durante la noche puede ser considerado un ldquopaciente externordquo Si no estaacute seguro de si es un paciente internado o externo consulte con el personal del hospital
Tambieacuten puede encontrar maacutes informacioacuten en la hoja de datos de Medicare denominada ldquoiquestEstaacute usted internado o es un paciente externo Si tiene Medicare iexclconsulterdquo Esta hoja de datos se encuentra disponible en la web en wwwmedicaregovsitesdefaultfiles2018-09 11435-Are-You-an-Inpatient-or-Outpatientpdf o si llama al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Usted puede llamar a estos nuacutemeros gratis durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
Atencioacuten de salud mental para pacientes internados
Los servicios cubiertos incluyen servicios de salud mental que requieren hospitalizacioacuten
Tiene cobertura por 90 diacuteas por cada periacuteodo de beneficios
El periacuteodo de beneficios comienza el diacutea en que usted va a un hospital o centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada El periacuteodo de beneficios finaliza cuando no haya recibido servicios de atencioacuten para pacientes internados en un hospital (o atencioacuten especializada en un SNF) durante 60 diacuteas consecutivos Si ingresa en el hospital o en el centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada despueacutes de que un periacuteodo de beneficios haya terminado comenzaraacute un periacuteodo de beneficios nuevo No hay liacutemite en cuanto a la cantidad de periacuteodos de beneficios
Un liacutemite de por vida de 190 diacuteas para servicios de internacioacuten en un hospital psiquiaacutetrico autoacutenomo El liacutemite de 190 diacuteas no se aplica a los servicios de salud mental brindados en una unidad psiquiaacutetrica de un hospital general
Para los servicios de salud mental para pacientes internados usted paga por periacuteodo de beneficios
$0 de copago por diacutea para los diacuteas 1-90
Los beneficios para pacientes internados se basan en la fecha de ingreso Si es ingresado en un centro de salud mental para pacientes internados en 2021 y no es dado de alta hasta 2022 los copagos de 2021 se aplicaraacuten hasta que no haya recibido
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
90 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Atencioacuten de salud mental para pacientes internados (continuacioacuten)
ninguacuten tipo de cuidado de paciente internado en un hospital para pacientes en estado agudo un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada o cualquier centro de salud mental para pacientes internados por 60 diacuteas seguidos
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Hospitalizacioacuten Servicios cubiertos recibidos en un hospital o centro de enfermeriacutea especializada (SNF) durante una hospitalizacioacuten no cubierta
Si se le han agotado los beneficios para pacientes internados o si la estadiacutea del paciente internado no es razonable ni necesaria no cubriremos su estadiacutea de paciente internado Sin embargo en algunos casos cubriremos ciertos servicios que recibe mientras estaacute en el hospital o en el centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Los servicios cubiertos incluyen entre otros los siguientes
bull Servicios de meacutedico
bull Anaacutelisis de diagnoacutestico (como anaacutelisis de laboratorio)
bull Tratamiento con radiografiacuteas radio e isoacutetopos incluidos los servicios y materiales de los teacutecnicos
bull Vendajes quiruacutergicos
bull Entablillados yesos y otros dispositivos que se utilizan para reducir fracturas y dislocaciones
Usted paga los gastos compartidos aplicables para estos servicios como si se brindaran a un paciente ambulatorio Consulte la seccioacuten de beneficios aplicables en esta tabla
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
91 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Hospitalizacioacuten Servicios cubiertos recibidos en un hospital o en el SNF durante una hospitalizacioacuten no cubierta (continuacioacuten)
bull Dispositivos proteacutesicos y ortoacuteticos (salvo los dentales) que sustituyen una parte o la totalidad de un oacutergano interno del cuerpo (incluso tejido contiguo) o bien una parte o la totalidad del funcionamiento de un oacutergano interno del cuerpo que no funciona bien o que permanentemente no funciona incluso la sustitucioacuten o reparacioacuten de dichos dispositivos
bull Dispositivos ortopeacutedicos para piernas brazos espalda y cuello trusas y piernas brazos y ojos artificiales incluso ajustes reparaciones y sustituciones que se necesiten debido a roturas desgaste peacuterdida o cambio en el estado fiacutesico del paciente
bull Fisioterapia terapia del habla y terapia ocupacional
Terapia meacutedica nutricional
Este beneficio es para personas con diabetes enfermedad renal (de rintildeoacuten) (pero no con tratamiento de diaacutelisis) o despueacutes de un trasplante con una recomendacioacuten del meacutedico
Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento individual durante el primer antildeo que recibe los servicios de terapia nutricional cliacutenica en virtud de Medicare (esto incluye nuestro plan cualquier plan Medicare Advantage u Medicare original) y 2 horas cada antildeo despueacutes de este Si su afeccioacuten tratamiento o diagnoacutestico cambian tal vez pueda recibir maacutes horas de tratamiento con la recomendacioacuten de un meacutedico Un meacutedico debe recetarle estos servicios y renovar su recomendacioacuten cada antildeo si necesita continuar el tratamiento el proacuteximo antildeo calendario
No se aplica coseguro copago ni deducible para los beneficiarios elegibles para los servicios de terapia en nutricioacuten meacutedica cubiertos por Medicare
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
92 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Programa de prevencioacuten de la diabetes de Medicare (MDPP)
Los servicios de MDPP estaraacuten cubiertos para beneficiarios de Medicare elegibles en todos los planes de salud de Medicare
Los servicios de MDPP son una intervencioacuten estructurada de cambio conductual de la salud que brinda entrenamiento praacutectico para cambios en la dieta a largo plazo aumento de la actividad fiacutesica y estrategias de resolucioacuten de problemas para superar desafiacuteos en cuanto al mantenimiento de peacuterdida de peso y un estilo de vida saludable
No se requiere coseguro copago ni deducible para el beneficio de MDPP
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare La Parte B de Medicare original cubre estos medicamentos Los miembros de nuestro plan reciben la cobertura de estos medicamentos a traveacutes de nuestro plan Entre los medicamentos cubiertos se incluyen
bull Medicamentos que no suelen ser administrados por el paciente mismo y que se deben inyectar o infundir mientras recibe servicios meacutedicos servicios para pacientes ambulatorios o servicios en un centro de cirugiacutea ambulatoria
bull Medicamentos que se administran con equipos meacutedicos duraderos (por ejemplo nebulizadores) autorizados por el plan
bull Factores de coagulacioacuten que se aplica usted mismo a traveacutes de inyecciones si tiene hemofilia
bull Medicamentos inmunosupresores si estaba inscrito en la Parte A de Medicare cuando se le trasplantoacute el oacutergano
bull Medicamentos inyectables para la osteoporosis si usted no puede salir de su casa tiene una fractura oacutesea que el meacutedico confirma que se relacionoacute con la osteoporosis posmenopaacuteusica y no puede administrarse el medicamento usted mismo
bull Antiacutegenos
20 de la suma aprobada por Medicare
SCAN Classic no cubre medicamentos inyectables no cubiertos por Medicare
SCAN Classic cubre medicamentos inyectables para quimioterapia administrados como agentes anticanceriacutegenos cubiertos por Medicare original
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
93 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare (continuacioacuten)
bull Determinados medicamentos orales para el tratamiento del caacutencer y las naacuteuseas
bull Determinados medicamentos para diaacutelisis domiciliaria incluidos heparina el antiacutedoto para la heparina cuando sea meacutedicamente necesario anesteacutesicos toacutepicos y faacutermacos estimuladores de la eritropoyesis (por ejemplo Epogenreg Procritreg Epoetin Alfa Aranespreg o Darbepoetin Alfa)
bull Inmunoglobulinas intravenosas para tratamiento domiciliario de inmunodeficiencias primarias
Nuestro beneficio para medicamentos con receta de la Parte B y de la Parte D tambieacuten cubre algunas vacunas
En el Capiacutetulo 5 se explica el beneficio para medicamentos con receta de la Parte D y se indican las reglas que deben seguirse a fin de recibir cobertura para los medicamentos con receta En el Capiacutetulo 6 se explica lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D a traveacutes de nuestro plan
Examen preventivo de obesidad y tratamiento para fomentar la peacuterdida de peso continua
Si usted tiene un iacutendice de masa corporal de 30 o maacutes cubrimos asesoramiento intensivo para ayudarlo a perder peso Este asesoramiento estaacute cubierto si usted lo recibe en un establecimiento de atencioacuten meacutedica primaria donde se puede coordinar con su plan integral de prevencioacuten Para obtener maacutes informacioacuten consulte con su meacutedico de atencioacuten primaria o profesional meacutedico
No se requiere coseguro copago o deducible para los exaacutemenes preventivos y tratamientos para la obesidad
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
94 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Servicios de tratamiento con opioides Los servicios de tratamiento por trastorno de abuso de opioides estaacuten cubiertos en la Parte B de Medicare original Los miembros de nuestro plan reciben la cobertura de estos servicios a traveacutes de nuestro plan Los servicios cubiertos incluyen
bull Medicamentos para tratamiento con agonistas y antagonistas opioides aprobados por la FDA y preparacioacuten y administracioacuten de dichos medicamentos si corresponde
bull Asesoriacutea sobre el uso de sustancias
bull Terapia individual y grupal
bull Pruebas toxicoloacutegicas
$10 de copago por cada visita al consultorio Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Pruebas de diagnoacutestico para pacientes ambulatorios y servicios y suministros terapeacuteuticos
Los servicios cubiertos incluyen entre otros los siguientes
bull Radiografiacuteas
bull Tratamiento de radiacioacuten (radio e isoacutetopos) que incluye materiales de los teacutecnicos y suministros
bull Suministros quiruacutergicos por ejemplo vendajes
bull Entablillados yesos y otros dispositivos que se utilizan para reducir fracturas y dislocaciones
bull Anaacutelisis de laboratorio
bull Sangre incluye almacenamiento y administracioacuten La cobertura de sangre completa concentrado de gloacutebulos rojos (asiacute como tambieacuten de otros componentes de la sangre) comienza a partir de la primera pinta de sangre que usted necesite
bull Otras pruebas de diagnoacutestico para pacientes ambulatorios
Usted paga lo siguiente por consulta
Radiografiacuteas estaacutendares $0 de copago
Servicios de laboratorio estaacutendares $0 de copago
Procedimientos y pruebas de diagnoacutestico estaacutendares $0 de copago
Ejemplos de servicios de diagnoacutestico no radioloacutegicos incluyen entre otros electrocardiogramas (ECG) pruebas de funcioacuten pulmonar estudios del suentildeo y pruebas de esfuerzo en la caminadora
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
95 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Pruebas de diagnoacutestico para pacientes ambulatorios y servicios y suministros terapeacuteuticos (continuacioacuten)
Servicios de sangre $0 de copago
Suministros meacutedicos $0 de copago
Procedimientos radioloacutegicos terapeacuteuticos (como Radioterapia procedimientos Gamma Knife y Cyber Knife) $50 de copago por consulta
Procedimientos radioloacutegicos de diagnoacutestico (exploraciones especializadas tales como Tomografiacutea Computada (TC) tomografiacutea computarizada por emisioacuten de fotones individuales (SPECT) imagen por resonancia magneacutetica (IRM) angiografiacutea por resonancia magneacutetica (ARM) mielografiacutea cistografiacutea ecografiacutea y gammagrafiacutea de diagnoacutestico) $0 de copago
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
96 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Observacioacuten hospitalaria ambulatoria Los servicios de observacioacuten son servicios hospitalarios ambulatorios que se brindan para determinar si necesita una admisioacuten como paciente internado o puede recibir el alta Para que los servicios de observacioacuten hospitalaria ambulatoria esteacuten cubiertos deben cumplir con los criterios de Medicare y ser considerados razonables y necesarios Los servicios de observacioacuten estaacuten cubiertos solo cuando estaacuten proporcionados por pedido de un meacutedico u otra persona autorizada por la ley estatal y los estatutos del personal del hospital para admitir a los pacientes en el hospital u solicitar pruebas para pacientes ambulatorios Nota A menos que el proveedor haya dejado por escrito una orden de admisioacuten como paciente internado usted es un paciente externo y paga los montos del gasto compartido por servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Aunque usted permanezca en el hospital durante la noche puede ser considerado un ldquopaciente externordquo Si no estaacute seguro de si es un paciente ambulatorio consulte con el personal del hospital Tambieacuten puede encontrar maacutes informacioacuten en la hoja de datos de Medicare denominada ldquoiquestEstaacute usted internado o es un paciente ambulatorio Si tiene Medicare ndashiexclconsulterdquo Esta hoja de datos se encuentra disponible en la web en wwwmedicaregovsitesdefaultfiles2018-09 11435-Are-You-an-Inpatient-or-Outpatientpdf o si llama al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Usted puede llamar a estos nuacutemeros de forma gratuita las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana
No se aplican copagos adicionales por los servicios de observacioacuten Sin embargo usted seraacute responsable del copago por la atencioacuten de emergencia o del centro hospitalario ambulatorio si usted visita uno de estos centros antes del periacuteodo de observacioacuten Consulte las secciones ldquoAtencioacuten de emergenciardquo o ldquoCirugiacuteas ambulatorias incluidos servicios provistos en centros hospitalarios ambulatorios y centros quiruacutergicos ambulatoriosrdquo en esta tabla
Servicios hospitalarios para pacientes externos
Cubrimos servicios meacutedicamente necesarios que se le hayan brindado en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para diagnoacutestico y tratamiento de una enfermedad o lesioacuten
Los servicios cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
97 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Servicios hospitalarios para pacientes externos (continuacioacuten)
bull Servicios en un departamento de emergencias o en una cliacutenica para pacientes ambulatorios como servicios de observacioacuten o cirugiacuteas ambulatorias
Servicios de emergencia Consulte la seccioacuten ldquoAtencioacuten de emergenciardquo en esta tabla
Servicios de observacioacuten Consulte las secciones ldquoAtencioacuten de emergenciardquo o ldquoCirugiacuteas ambulatorias incluidos servicios provistos en centros hospitalarios ambulatorios y centros quiruacutergicos ambulatoriosrdquo en esta tabla
Cirugiacuteas ambulatorias Consulte la Seccioacuten ldquoCirugiacuteas ambulatorias incluidos los servicios provistos en centros hospitalarios ambulatorios y centros quiruacutergicos ambulatoriosrdquo en esta tabla
bull Pruebas de laboratorio y de diagnoacutestico facturadas por el hospital
bull Radiografiacuteas y otros servicios radioloacutegicos facturados por el hospital
bull Suministros meacutedicos como feacuterulas y yesos
Pruebas de laboratorio y de diagnoacutestico radiografiacuteas y otros servicios radioloacutegicos y suministros meacutedicos Consulte la Seccioacuten ldquoPruebas de diagnoacutestico y servicios terapeacuteuticosrdquo en esta tabla
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
98 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Servicios hospitalarios para pacientes externos (continuacioacuten)
bull Atencioacuten de salud mental incluida la atencioacuten en un Programa de hospitalizacioacuten parcial si un meacutedico certifica que se requeririacutea tratamiento de internacioacuten sin esta atencioacuten
Atencioacuten de salud mental y hospitalizacioacuten parcial Consulte la Seccioacuten ldquoAtencioacuten de salud mental para pacientes ambulatoriosrdquo y ldquoServicios de hospitalizacioacuten parcial en esta tablardquo
bull Servicios de atencioacuten de dependencia quiacutemica incluida la atencioacuten en un Programa de hospitalizacioacuten parcial si un meacutedico certifica que se requeririacutea tratamiento de internacioacuten sin esta atencioacuten
Servicios de atencioacuten de dependencia quiacutemica Consulte la Seccioacuten ldquoServicios ambulatorios por abuso de sustanciasrdquo en esta tabla
bull Algunos medicamentos y productos bioloacutegicos que no se pueden autoadministrar
Nota A menos que el proveedor haya dejado por escrito una orden de admisioacuten como paciente internado usted es un paciente externo y paga los montos del gasto compartido por servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Aunque usted permanezca en el hospital durante la noche puede ser considerado un ldquopaciente externordquo Si no estaacute seguro de si es un paciente ambulatorio consulte con el personal del hospital
Tambieacuten puede encontrar maacutes informacioacuten en la hoja de datos de Medicare denominada ldquoiquestEstaacute usted internado o es un paciente ambulatorio Si tiene Medicare iexclconsulterdquo Esta hoja de datos se encuentra disponible en la web en
Medicamentos y productos bioloacutegicos que no se pueden autoadministrar Consulte la Seccioacuten ldquoMedicamentos con receta de la Parte B de Medicarerdquo en esta tabla Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
99 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Servicios hospitalarios para pacientes externos (continuacioacuten) wwwmedicaregovsitesdefaultfiles2018-0911435-Are-You- an-Inpatient-or-Outpatientpdf o si llama al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Usted puede llamar a estos nuacutemeros gratis durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
Se aplicaraacuten gastos compartidos para los medicamentos inyectables e intravenosos cubiertos por Medicare administrados en un establecimiento para pacientes ambulatorios Consulte la Seccioacuten ldquoMedicamentos con receta de la Parte B de Medicarerdquo en esta tabla
Atencioacuten de salud mental para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen
Atencioacuten de salud mental prestada por un psiquiatra o meacutedico autorizado por el estado psicoacutelogo cliacutenico asistente social cliacutenico especialista en enfermeriacutea cliacutenica enfermero practicante auxiliar meacutedico u otro profesional de atencioacuten de salud mental calificado seguacuten Medicare de conformidad con lo permitido por la legislacioacuten estatal
Consulta con un psiquiatra $0 copago para cada consulta de terapia en un entorno grupal o individual
Consulta no psiquiaacutetrica $0 copago para cada consulta de terapia en un entorno grupal o individual
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
100 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes externos
Los servicios cubiertos incluyen fisioterapia terapia ocupacional terapia del habla y del lenguaje
Los servicios de rehabilitacioacuten ambulatorios son brindados en varios entornos para pacientes externos como departamentos ambulatorios de hospitales consultorios de terapeutas independientes y Centros de rehabilitacioacuten integral para pacientes externos (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities CORF)
Terapia ocupacional $0 de copago para cada visita al consultorio o la cliacutenica
Fisioterapia yo terapia del habladel lenguaje $0 de copago para cada visita al consultorio o la cliacutenica
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios por abuso de sustancias toacutexicas para pacientes externos Tiene cobertura para los servicios para tratar la dependencia quiacutemica en un entorno ambulatorio (terapia grupal o individual)
$10 de copago por cada consulta de terapia en un entorno individual o grupal
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Cirugiacutea para pacientes externos incluidos servicios brindados en centros hospitalarios para pacientes externos y centros quiruacutergicos ambulatorios
Usted estaacute cubierto para recibir servicios ambulatorios realizados en un centro quiruacutergico ambulatorio o en un centro hospitalario ambulatorio
Nota Si va a ser sometido a una cirugiacutea en un centro hospitalario consulte con el proveedor si seraacute considerado un paciente internado o externo A menos que el proveedor escriba una orden de admisioacuten para su hospitalizacioacuten usted es un paciente externo y paga los montos de gasto compartido para la cirugiacutea ambulatoria Aunque usted permanezca en el hospital durante la noche puede ser considerado un ldquopaciente externordquo
$0 de copago
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
101 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Cirugiacutea para pacientes externos incluidos servicios brindados en centros hospitalarios para pacientes externos y centros quiruacutergicos ambulatorios (continuacioacuten)
Quizaacutes deba pagar un gasto compartido adicional por servicios de hospital ambulatorios lo que incluye entre otros medicamentos y anaacutelisis radioloacutegicos de la Parte B Consulte la seccioacuten de beneficios aplicables en esta tabla
Si requiere monitoreo o un periacuteodo de recuperacioacuten luego de su atencioacuten en un hospital ambulatorio puede obtener el estado de ldquoobservacioacutenrdquo meacutedica Esto puede requerir que se quede en el centro durante varias horas o durante la noche de ser necesario En este caso mientras esteacute bajo observacioacuten pagaraacute el copago de hospital ambulatorio
Productos de venta libre (OTC)
Tiene cobertura de hasta $30 por trimestre (cada 3 meses) para elegir productos meacutedicos de venta libre disponibles a traveacutes del cataacutelogo de pedido por correo de OTC de SCAN
Puede utilizar este beneficio para pedir productos sin receta como aspirina vitaminas preparados para el catarro y la gripe y otros productos que puede escoger en el cataacutelogo de pedido por correo de productos de OTC Los elementos seraacuten enviados directamente a su domicilio
Este beneficio es vaacutelido a partir del primer diacutea de cada trimestre enero abril julio y octubre Tiene cobertura para hasta 2 enviacuteos por trimestre y es posible transferir cualquier saldo restante al trimestre siguiente Este beneficio no se transfiere al siguiente antildeo calendario
Obtener sus artiacuteculos es faacutecil Puede encontrar el cataacutelogo de OTC y las instrucciones para hacer un pedido en nuestra paacutegina web en otcscanhealthplancom Haga su pedido en liacutenea o por teleacutefono al 1-877-494-2892 Espere 7-10 diacuteas haacutebiles para su entrega
Este beneficio no aplica al monto maacuteximo de su bolsillo
$0 por orden
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
102 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Servicios de hospitalizacioacuten parcial
La ldquoHospitalizacioacuten parcialrdquo es un programa estructurado de tratamiento psiquiaacutetrico activo suministrado como un servicio hospitalario para pacientes externos o en un centro comunitario de salud mental que es maacutes intenso que la atencioacuten recibida en el consultorio del meacutedico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalizacioacuten
La hospitalizacioacuten parcial tambieacuten incluye tratamiento de dependencia quiacutemica
$10 de copago para cada consulta de hospitalizacioacuten parcial
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Sistema de auxilio para emergencias (PERS)
Una unidad electroacutenica domiciliaria o collar disponible para miembros que cumplen determinados criterios
Comuniacutequese con Servicios para Miembros para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en el reverso de la portada de este documento)
Este beneficio no se aplica al monto maacuteximo que paga de su propio bolsillo
$0 de copago
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios del meacutedicoprofesional incluidas las visitas al consultorio del meacutedico Los servicios cubiertos incluyen
bull Atencioacuten meacutedica estrictamente necesaria o servicios de cirugiacutea en el consultorio meacutedico el centro de cirugiacutea certificado para pacientes ambulatorios el departamento hospitalario para pacientes ambulatorios o cualquier otra ubicacioacuten
bull Consultas a un especialista su diagnoacutestico y tratamiento
bull Exaacutemenes baacutesicos de audicioacuten y equilibrio con su proveedor de atencioacuten primaria (PCP) en caso de que el meacutedico lo indique para ver si necesita tratamiento meacutedico
bull Servicios de asistencia remota para las visitas mensuales por enfermedad renal terminal (ESRD) para miembros que necesiten diaacutelisis domiciliaria en un centro de diaacutelisis renal basado en un hospital sea de acceso criacutetico o no en un centro de diaacutelisis renal o en la casa del paciente miembro
Consulta de atencioacuten primaria $0 de copago por cada consulta en el consultorio del meacutedico
Consulta con un especialista $0 de copago por cada consulta en el consultorio del meacutedico
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
103 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Servicios del meacutedicoprofesional incluidas las visitas al consultorio del meacutedico (continuacioacuten)
bull Servicios de asistencia remota para el diagnoacutestico la evaluacioacuten o el tratamiento de los siacutentomas de un accidente cerebrovascular grave
bull Consultas breves y de forma virtual (por ejemplo por teleacutefono o videoconferencia) de 5-10 minutos de duracioacuten con su doctor si
usted es un paciente establecido y
si la consulta virtual no estaacute relacionada con una visita al consultorio del meacutedico en los uacuteltimos 7 diacuteas y
ni lleva a una visita al consultorio del meacutedico en las proacuteximas 24 horas o a una consulta disponible lo maacutes pronto posible
bull Evaluacioacuten remota de videos yo imaacutegenes pregrabadas que le enviacutea a su meacutedico inclusive la interpretacioacuten de su meacutedico y el seguimiento de 24 horas si
usted es un paciente establecido y
la evaluacioacuten no estaacute relacionada con una visita al consultorio del meacutedico dentro de los 7 diacuteas anteriores y
lleva a una visita al consultorio del meacutedico dentro de las 24 horas siguientes o a una consulta disponible lo maacutes pronto posible
bull Consulta que su doctor tenga con otros meacutedicos a traveacutes del teleacutefono internet u otro medio electroacutenico en relacioacuten con la evaluacioacuten de su historia cliacutenica si usted es un paciente establecido
bull Segunda opinioacuten de otro proveedor de la red antes de la cirugiacutea (consulte la seccioacuten ldquoCoacutemo obtener una segunda opinioacutenrdquo maacutes adelante en este capiacutetulo)
bull Atencioacuten dental que no es de rutina (los servicios cubiertos se limitan a cirugiacutea de la mandiacutebula o estructuras relacionadas reduccioacuten de fracturas de mandiacutebula o huesos faciales extraccioacuten de dientes para preparar la mandiacutebula para aplicar radioterapia por una enfermedad neoplaacutesica o servicios que estariacutean cubiertos si los brindara un meacutedico)
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
104 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Servicios del meacutedicoprofesional incluidas las visitas al consultorio del meacutedico (continuacioacuten)
bull Pruebas y tratamientos de alergia realizados en un consultorio meacutedico (la cobertura incluye servicios de suero e inyecciones para la alergia)
Los miembros pueden recibir una visita en el hogar en vez de una consulta en el consultorio del meacutedico cuando sea meacutedicamente necesario Se aplican reglas de autorizacioacuten previa Se aplicaraacuten pagos de coseguro para los medicamentos inyectables e intravenosos cubiertos por Medicare para pacientes ambulatorios administrados en el aacutembito de un consultorio meacutedico Consulte la seccioacuten ldquoMedicamentos con receta de la Parte B de Medicarerdquo en esta tabla
Servicios de podologiacutea (cubiertos por Medicare)
Los servicios cubiertos incluyen
bull Diagnoacutestico y tratamiento meacutedico o quiruacutergico de lesiones y enfermedades de los pies (por ejemplo dedo en martillo o espolones calcaacuteneos)
bull Atencioacuten meacutedica rutinaria de los pies para los miembros que padecen determinadas afecciones meacutedicas que comprometen las extremidades inferiores seguacuten lo definido por Medicare
Puede acceder a los servicios de atencioacuten meacutedica rutinaria de los pies a traveacutes de la red de podologiacutea rutinaria de SCAN Consulte los servicios de podologiacutea (rutinasin cobertura de Medicare) debajo
$0 copago para consultas a un especialista en podologiacutea en su grupo de doctores
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
105 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Servicios de podologiacutea (Rutina Sin cobertura de Medicare)
Los servicios de podologiacutea de rutina cubren el corte de las untildeas del pie o la extirpacioacuten de callos Tiene cubiertas hasta 6 visitas por antildeo con un proveedor dentro de la red de podologiacutea de rutina contratados por SCAN Classic
No necesita una recomendacioacuten para una consulta con un proveedor de servicios de podologiacutea de rutina
Este beneficio no se aplica a su suma maacutexima de su propio bolsillo
$0 de copago por hasta 6 consultas por antildeo con un proveedor de la red de podologiacutea de rutina de SCAN Classic
Llame a Servicios para Miembros para obtener una lista de proveedores de la red de podologiacutea de rutina de SCAN Classic
Pruebas de deteccioacuten de caacutencer de proacutestata
Para los hombres de 50 antildeos o maacutes los servicios cubiertos incluyen los siguientes estudios una vez cada 12 meses
bull Tacto rectal
bull Anaacutelisis del antiacutegeno prostaacutetico especiacutefico (PSA)
No se requiere coseguro copago ni deducible para un anaacutelisis del PSA anual o tacto rectal anual
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Dispositivos proteacutesicos y suministros relacionados
Dispositivos (no odontoloacutegicos) que reemplazan una funcioacuten o parte del cuerpo parcial o totalmente Estos incluyen entre otros bolsas de colostomiacutea y artiacuteculos directamente relacionados con el cuidado de la colostomiacutea marcapasos feacuterulas zapatos proteacutesicos miembros artificiales proacutetesis mamarias (incluido un sosteacuten quiruacutergico para despueacutes de una mastectomiacutea) Se incluyen determinados suministros relacionados con dispositivos proteacutesicos asiacute como la reparacioacuten yo sustitucioacuten de estos dispositivos Tambieacuten incluyen cierto grado de cobertura despueacutes de una extraccioacuten de cataratas o cirugiacutea de cataratas consulte ldquoCuidado para la vistardquo maacutes adelante en esta seccioacuten para obtener maacutes informacioacuten
$0 de copago
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
106 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Dispositivos proteacutesicos y suministros relacionados (continuacioacuten)
Los suministros aparatos y dispositivos meacutedicosterapeacuteuticos para pacientes ambulatorios incluyen Vendajes quiruacutergicos entablillados yesos oacutertesis para la pierna el brazo la espalda y el cuello y otros dispositivos utilizados para la reduccioacuten de fracturas y dislocaciones
Las reparaciones y sustituciones de equipos proteacutesicos y ortoacuteticos a causa de rotura uso o un cambio significante en el estado fiacutesico estaacuten cubiertas Las reparaciones o sustituciones se realizaraacuten cuando sea meacutedicamente necesario y esteacuten cubiertas por Medicare original
Los dispositivos ortopeacutedicos implantados en un aacutembito de internacioacuten o ambulatorio estaacuten cubiertos dentro del beneficio quiruacutergico para pacientes hospitalizados o ambulatorios y no se aplicaraacuten copagos adicionales
Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar
Los programas integrales de rehabilitacioacuten pulmonar estaacuten cubiertos para miembros que tengan una enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) moderada o muy grave y una recomendacioacuten para rehabilitacioacuten pulmonar emitida por el meacutedico a cargo del tratamiento de la enfermedad respiratoria croacutenica
$5 de copago para cada consulta de rehabilitacioacuten pulmonar
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios de atencioacuten de relevo
Los miembros que tienen una afeccioacuten de salud debilitante y tienen un cuidador no remunerado a tiempo completo pueden acceder al beneficio de servicios de atencioacuten de relevo de SCAN Si usted califica SCAN haraacute los arreglos para que pueda recibir hasta 40 horas de servicios de atencioacuten de relevo en la casa del miembro donde se lleva a cabo la atencioacuten meacutedica primaria
Este servicio debe utilizarse en incrementos de 4 horas
Este beneficio no se aplica a la suma maacutexima de su propio bolsillo
$0 de copago por cada consulta
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
107 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Regreso al hogar
Returning to Home (Regreso al hogar) es un programa destinado a brindarle asistencia con servicios de cuidado personal y apoyo inmediatamente despueacutes del alta del hospital o de centros de cuidado experto
El programa cubre los siguientes servicios
bull Atencioacuten personal en el hogar Hasta diez visitas de atencioacuten domiciliaria de 4 horas (40 horas en total por antildeo) para ayudar con actividades de la vida diaria como tomar un bantildeo vestirse lavar la ropa cambiar la ropa de cama tareas domeacutesticas leves relevar a la persona encargada de la atencioacuten meacutedica etc
bull Coordinacioacuten de atencioacuten meacutedica telefoacutenica Para ayudar con la programacioacuten de citas de Atencioacuten meacutedica de seguimiento y coordinar los servicios de apoyo en el hogar seguacuten sea necesario
bull Entrega de comidas a domicilio Hasta 4 semanas (maacuteximo de 84 comidas por antildeo) de comidas entregadas en su domicilio
Estos servicios se deben solicitar dentro de los 7 diacuteas despueacutes de recibir el alta del hospital o centros de atencioacuten de enfermeriacutea especializada para que se autorice el beneficio
Este beneficio puede agregarse pero no reemplazar a los servicios de atencioacuten meacutedica domiciliaria cubiertos por Medicare
Este beneficio no se aplica a la suma maacutexima de su propio bolsillo
$0 de copago por cada consulta
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
108 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
SCAN HEALTHtech Una liacutenea de apoyo tecnoloacutegico para proporcionar educacioacuten y capacitacioacuten sobre coacutemo utilizar la computadora la tableta o el teleacutefono inteligente para acceder a la atencioacuten meacutedica y a la informacioacuten vinculada a esta Aacutereas en las que SCAN HEALTHtech podemos ayudarlo
bull Capacitacioacuten de SkypeZoomFaceTime para consultas meacutedicas
bull Resentildea sobre consultas de asistencia remota configuracioacuten en un dispositivo personal (teleacutefono tablet o computadora)
bull Configuracioacuten de enviacuteo de recetas
bull Creacioacuten de cuenta de correo electroacutenicoconfiguracioacuten para la comunicacioacuten de atencioacuten meacutedica
bull Su portal en liacutenea de grupos meacutedicos
bull SCAN Health Plan El registro del portal para miembros
SCAN HEALTHtech no incluye asistencia para la compra de equipamiento internet para el hogar o hardware informaacutetico
Para acceder a la asistencia de soporte tecnoloacutegico llame al 1-833-437-0555
Este beneficio no se aplica al monto maacuteximo que paga de su propio bolsillo
Copago de $0 por llamada
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
109 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Prueba de deteccioacuten y asesoramiento para reducir el consumo inadecuado de alcohol
Cubrimos una prueba de deteccioacuten de consumo inadecuado de alcohol para adultos con Medicare (incluso embarazadas) que abusan del alcohol pero no son alcohoacutelicos
Si el resultado de la prueba de deteccioacuten de consumo inadecuado de alcohol es positivo usted puede obtener hasta cuatro sesiones breves de asesoramiento personales por antildeo (si demuestra ser competente y estar alerta durante el asesoramiento) brindado por un meacutedico o profesional de atencioacuten primaria calificado en un establecimiento de atencioacuten primaria
No se requiere coseguro copago ni deducible para el examen preventivo de deteccioacuten y asesoramiento para reducir el consumo inadecuado de alcohol cubierto por Medicare
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Prueba de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten con tomografiacutea computarizada de baja dosis (LDCT)
Para las personas que reuacutenen los requisitos se cubre una LDCT cada 12 meses
Las personas inscritas elegibles deben cumplir con los siguientes requisitos tener entre 55 y 77 antildeos y no tener signos ni siacutentomas de caacutencer de pulmoacuten pero tener antecedentes como fumadores de tabaco por al menos 1 paquete al diacutea durante 30 antildeos o ser fumadores actualmente o haber dejado de fumar en los uacuteltimos 15 antildeos y recibir una orden por escrito de parte de un meacutedico o un profesional no meacutedico calificado para realizarse una LDCT durante una consulta para el asesoramiento sobre la prueba de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten y de la toma de decisiones compartidas que cumplan con los criterios de Medicare para dichas consultas
Para poder realizarse una prueba de deteccioacuten de caacutencer de
No se requiere coseguro copago ni deducible para la consulta de asesoramiento y de toma de decisiones compartidas cubierta por Medicare o para la LDCT
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
110 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Prueba de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten con tomografiacutea computarizada de baja dosis (LDCT) (continuacioacuten)
pulmoacuten despueacutes de una prueba de deteccioacuten inicial con una LDCT la persona inscrita debe recibir una orden por escrito para realizarse una prueba de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten con una LDCT que puede proporcionar un meacutedico o profesional no meacutedico calificado durante cualquier consulta apropiada Si un meacutedico o profesional no meacutedico calificado elige realizar una consulta de asesoramiento y de toma de decisiones compartidas para realizar una prueba de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten con LDCT posterior la consulta debe cumplir con los criterios de Medicare
Prueba de deteccioacuten de enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y asesoramiento para prevenirlas
Cubrimos pruebas de deteccioacuten para infecciones de transmisioacuten sexual (ETS) como clamidia gonorrea siacutefilis y hepatitis B Estas pruebas de deteccioacuten estaacuten cubiertas para embarazadas y para determinadas personas que tienen un riesgo elevado de ETS cuando un proveedor de atencioacuten primaria les solicita una prueba Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertas etapas durante el embarazo
Tambieacuten cubrimos por antildeo hasta 2 sesiones personales muy intensivas de asesoramiento conductual de 20 a 30 minutos para adultos sexualmente activos con mayor riesgo de infecciones por ETS Solo cubriremos estas sesiones de asesoramiento como un servicio preventivo si las brinda un proveedor de atencioacuten primaria y se realizan en un establecimiento de atencioacuten primaria como en el consultorio del meacutedico
No se requiere coseguro copago ni deducible para beneficios preventivos para pruebas de deteccioacuten de ETS y asesoramiento para prevenirlas cubiertos por Medicare
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
111 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Servicios para tratar las enfermedades renales Los servicios cubiertos incluyen los siguientes
bull Servicios educativos sobre las enfermedades renales para ensentildear sobre el cuidado del rintildeoacuten y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre su cuidado Para los miembros con enfermedad renal croacutenica en etapa IV cuando reciben la recomendacioacuten del meacutedico cubrimos hasta seis sesiones de los servicios educativos sobre la enfermedad renal de por vida
bull Tratamientos de diaacutelisis para pacientes ambulatorios (incluso tratamientos de diaacutelisis cuando estaacute transitoriamente fuera del aacuterea de servicio tal como se explica en el Capiacutetulo 3)
bull Tratamientos de diaacutelisis para pacientes internados (si es admitido en el hospital para recibir atencioacuten meacutedica especial)
bull Entrenamiento para autodiaacutelisis (incluye entrenamiento para usted y para cualquier otra persona que lo ayude con los tratamientos de diaacutelisis en el hogar)
bull Equipamiento y suministros de diaacutelisis para el hogar
bull Ciertos servicios de apoyo a domicilio (como por ejemplo si es necesario recibir visitas por parte de trabajadores capacitados y especializados en diaacutelisis para controlar las diaacutelisis en su casa para ayudar en casos de emergencia y para revisar su equipo para diaacutelisis y el suministro de agua)
Ciertos medicamentos para diaacutelisis estaacuten cubiertos en el beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare Para informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B consulte la seccioacuten ldquoMedicamentos con receta de la Parte B de Medicarerdquo La diaacutelisis de rutina no estaacute cubierta fuera de los Estados Unidos y sus territorios Consulte el Capiacutetulos 3 Seccicoacuten 22 para las reglas sobre los servicios de diaacutelisis fuera del aacuterea
Servicios educativos sobre enfermedad renal
$0 copago
Servicios de diaacutelisis
$25 copago para cada tratamiento de diaacutelisis cubierto por Medicare Esto incluye consultas a un profesional (visitas a una cliacutenica de nefrologiacutea para diaacutelisis) y visitas a centros de diaacutelisis
Las sesiones de diaacutelisis recibidas como paciente internado estaraacuten cubiertas por su beneficio de paciente internado
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
112 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Atencioacuten en centros de enfermeriacutea especializada (SNF) (Para obtener una definicioacuten de ldquoatencioacuten en centros de enfermeriacutea especializadardquo consulte el Capiacutetulo 12 de este documento Los centros de cuidado experto a veces se denominan ldquoSNFrdquo) Estaacute cubierto por un periacuteodo de hasta 100 diacuteas por periacuteodo de beneficios No se requiere una hospitalizacioacuten previa Un periacuteodo de beneficios comienza el diacutea en que usted ingresa en un hospital o un centro de enfermeriacutea especializada El periacuteodo de beneficios finaliza cuando no haya recibido servicios de atencioacuten meacutedica para pacientes internados en un hospital (o atencioacuten meacutedica especializada en un SNF) durante 60 diacuteas consecutivos Si ingresa en el hospital o en el centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada despueacutes de que un periacuteodo de beneficios haya terminado comenzaraacute un periacuteodo de beneficios nuevo No hay liacutemite en cuanto a la cantidad de periacuteodos de beneficios Los servicios cubiertos incluyen entre otros los siguientes
bull Habitacioacuten semiprivada (o privada si es meacutedicamente necesario)
bull Comidas incluidas dietas especiales
bull Servicios de enfermeriacutea especializada
bull Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla
bull Medicamentos administrados como parte del plan de atencioacuten (esto incluye sustancias naturalmente presentes en el organismo como los factores de la coagulacioacuten de la sangre)
bull Sangre se incluye almacenamiento y administracioacuten La cobertura de sangre completa y de concentrado de gloacutebulos rojos (asiacute como tambieacuten de otros componentes de la sangre) comienza a partir de la primera pinta de sangre que usted necesite
bull Suministros meacutedicos y quiruacutergicos que habitualmente proveen los SNF
bull Pruebas de laboratorio que habitualmente proveen los SNF
Para las estadiacuteas en centros de atencioacuten de enfermeriacutea especializada usted paga por periacuteodo de beneficios $0 de copago por diacutea desde el 1 hasta el 20
$50 de copago por diacutea desde el 21 hasta el 100
Sus beneficios de centros de atencioacuten de enfermeriacutea especializada estaacuten basados en la fecha de ingreso Si es ingresado en un centro de atencioacuten meacutedica de enfermeriacutea especializada en 2021 y no es dado de alta hasta 2022 los copagos de 2021 se aplicaraacuten hasta que no haya recibido ninguacuten tipo de atencioacuten de paciente internado en un hospital para pacientes en estado agudo un SNF o un centro de salud mental para pacientes internados por 60 diacuteas seguidos
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
113 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Atencioacuten en centros de atencioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) (continuacioacuten)
bull Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea que habitualmente proveen los SNF
bull Uso de aparatos como sillas de ruedas que habitualmente proveen los SNF
bull Servicios de meacutedicos o proveedores meacutedicos Generalmente obtendraacute la atencioacuten de los SNF en los centros de la red No obstante en determinadas condiciones que se detallan maacutes abajo es posible que pueda pagar el gasto compartido dentro de la red por un centro que no sea proveedor de la red si dicho centro acepta los montos de pago de nuestro plan
bull Un asilo de ancianos o una comunidad de atencioacuten continua para los jubilados donde estaba viviendo justo antes de ir al hospital (siempre que brinde los servicios de un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada)
bull Un SNF donde su coacutenyuge esteacute viviendo en el momento en que usted se retire del hospital
Servicios para dejar de fumar y consumir tabaco (asesoramiento para dejar de fumar o consumir tabaco)
Si consume tabaco pero no tiene signos o siacutentomas de enfermedad relacionada con el tabaco cubrimos dos tentativas de orientacioacuten para dejarlo dentro de un periacuteodo de 12 meses como un servicio preventivo sin costo para usted Cada tentativa de orientacioacuten incluye hasta cuatro consultas personales
Si consume tabaco y se le ha diagnosticado una enfermedad relacionada con el tabaco o estaacute tomando alguacuten medicamento que puede resultar afectado por el tabaco cubrimos servicios de asesoramiento para abandonar el haacutebito Cubrimos dos tentativas de asesoramiento para dejarlo dentro de un periacuteodo de 12 meses sin embargo usted pagaraacute el gasto compartido aplicable Cada tentativa de asesoramiento incluye hasta cuatro consultas personales
No se requiere coseguro copago o deducible para los beneficios preventivos para dejar de fumar y de consumir tabaco cubiertos por Medicare
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
114 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Tratamiento de ejercicios supervisados (SET) El Tratamiento con ejercicios supervisados (SET) estaacute cubierto para los miembros que tienen enfermedad arterial perifeacuterica (EAP) sintomaacutetica y una derivacioacuten para EAP del meacutedico responsable del tratamiento de EAP Se cubren hasta 36 sesiones durante un periacuteodo de 12 semanas si se cumplen los requerimientos del programa SET El programa SET debe
bull Consistir en sesiones que duran entre 30 y 60 minutos que comprenden un programa de ejercicios fiacutesicos recomendacioacuten para EAP en pacientes con claudicacioacuten
bull Realizarse en un aacutembito ambulatorio hospitalario o en el consultorio del meacutedico
bull Prestarse a personal auxiliar calificado necesario para asegurar que los beneficios superen a los dantildeos quienes estaacuten capacitados para la terapia con ejercicios para EAP
bull Estar bajo la supervisioacuten de un meacutedico meacutedico asociado o enfermera especializadaenfermera cliacutenica especializada que deben estar capacitados en las teacutecnicas baacutesicas y avanzadas de soporte vital
SET puede estar cubierto maacutes allaacute de las 36 sesiones durante 12 semanas por 36 sesiones adicionales durante un periacuteodo extendido si un proveedor de atencioacuten meacutedica lo considera meacutedicamente necesario
$5 de copago para cada consulta en el consultorio del meacutedico
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios de asistencia remota - MDLive
Este beneficio permite que realice una consulta meacutedica con un doctor certificado en la comodidad del hogar Este beneficio es para afecciones que no suponen riesgo de muerte como tos gripe naacuteuseas dolor de garganta fiebre alergias entre otras
MDLive estaacute disponible durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana los 365 diacuteas del antildeo y dentro de los Estados Unidos y Puerto Rico
$0 por consulta virtual
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
115 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Servicios de asistencia remota - MDLive (continuacioacuten)
Las consultas con meacutedicos MDLive se pueden realizar tanto telefoacutenicamente como por videoconferencia desde una computadora o un teleacutefono inteligente (Las consultas en Idaho y Arkansas solo estaacuten disponibles mediante videoconferencia)
MDLive no estaacute planeado para reemplazar a su meacutedico de atencioacuten primaria o su especialista
Cuando llama o inicia sesioacuten por primera vez deberaacute crear una cuenta y registrar su informacioacuten con MDLive Solamente tendraacute que pagar cuando elija consultar a un doctor y su informacioacuten de pago esteacute confirmada
Para obtener maacutes informacioacuten sobre este beneficio visite el sitio web de SCAN Health Plan en wwwscanhealthplancom
Este beneficio no aplica a la suma maacutexima que paga de supropio bolsillo
Transporte (de rutina)
El transporte de rutina se brinda en taxi o en una furgoneta equipada para llevar sillas de ruedas para servicios meacutedicos calificados que no sean de emergencia Esto no incluye transporte en ambulancia Consulte la seccioacuten ldquoServicios de ambulanciardquo que se encuentra antes en esta tabla
Todo el transporte incluidos los transportes en silla de ruedas y camilla debe cumplir con los criterios del plan
Cada viaje de ida no debe superar las 75 millas
Los traslados deben cancelarse si ya no necesita el transporte
Si el traslado no se cancela antes de que se haya enviado el conductor el traslado tendraacute validez y se deduciraacute del liacutemite anual de traslados del miembro
Este beneficio no incluye traslados a destinos no meacutedicos como supermercados gimnasios y centros de atencioacuten para
$0 de copago por cada traslado de ida
Tiene cubierto hasta 24 traslados de ida por antildeo (con un liacutemite de hasta 75 millas en cada direccioacuten) cuando utilice los proveedores de transporte contratados por SCAN Classic y cuando se traslade a visitar a proveedores cubiertos por SCAN Classic y a centros dentro del aacuterea de servicio de SCAN Classic
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
116 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Transporte (de rutina) (continuacioacuten) adultos mayores
La organizacioacuten del transporte se debe realizar con al menos 24 horas de anticipacioacuten (sin incluir fines de semana) para un vehiacuteculo de pasajeros y con al menos 48 horas de anticipacioacuten (sin incluir los fines de semana) para el servicio de silla de ruedas Llame al Departamento de Transporte de SCAN al 1-844-714-2218 para programar un traslado
Consulte ldquoInformacioacuten importante acerca del beneficio de transporte de rutinardquo al final de esta seccioacuten para una descripcioacuten detallada del beneficio de transporte de rutina
Este beneficio no se aplica al monto maacuteximo que usted paga de su bolsillo
Servicios de urgencia
Los servicios de urgencia se brindan para tratar una enfermedad lesioacuten o afeccioacuten imprevista que no es de emergencia y que requiere de atencioacuten meacutedica inmediata Los servicios de urgencia pueden ser brindados por proveedores dentro de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red no estaacuten disponibles o no es posible comunicarse con ellos temporalmente
Los gastos compartidos para los servicios de atencioacuten primaria urgente necesarios que se brindan fuera de la red son los mismos que para los mismos servicios que se brindan dentro de la red
$0 de copago para cada visita al consultorio
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
117 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Servicios de urgencia (continuacioacuten)
Incluye cobertura en todo el mundo de servicios necesarios para evaluar o estabilizar una afeccioacuten meacutedica urgente Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Capiacutetulo 3 Seccioacuten 3
Cuando se encuentre en el aacuterea de servicio de su plan debe recibir servicios de atencioacuten meacutedica urgente de un proveedor de la red cuando se encuentre disponible
Se aplicaraacuten pagos de coseguro para los medicamentos inyectables e intravenosos cubiertos por Medicare para pacientes externos administrados en un aacutembito de atencioacuten meacutedica urgente Consulte la seccioacuten ldquoMedicamentos con receta de Parte B de Medicarerdquo en esta tabla
Atencioacuten de la vista (Cubierto por Medicare)
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente
bull Servicios meacutedicos ambulatorios para el diagnoacutestico y el tratamiento de enfermedades y afecciones de los ojos incluso el tratamiento de degeneracioacuten macular relacionada con la edad Medicare original no cubre exaacutemenes de la vista de rutina (refraccioacuten de la vista) para anteojos o lentes de contacto
bull Para las personas que corren un alto riesgo de padecer glaucoma cubriremos una prueba de deteccioacuten de glaucoma cada antildeo Entre las personas que corren un alto riesgo de padecer glaucoma se incluyen las siguientes las personas con antecedentes familiares de glaucoma las personas diabeacuteticas los afroamericanos de 50 antildeos o maacutes y los hispanoamericanos de 65 antildeos o maacutes
bull Para las personas con diabetes se cubre una prueba de deteccioacuten de retinopatiacutea diabeacutetica por antildeo
bull Un par de anteojos o lentes de contacto despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas que incluya la colocacioacuten de una lente intraocular (Si necesita dos operaciones de cataratas por separado no puede reservar el beneficio despueacutes de la primera cirugiacutea y comprar dos pares de anteojos despueacutes
Elementos para la vista luego de una cirugiacutea de cataratas (cubiertos por Medicare)
$0 de copago
Examen de los ojos (cubierto por Medicare)
$0 de copago por cada examen de los ojos meacutedicamente necesario
$0 de copago para un examen preventivo de glaucoma por cada periacuteodo de 12 meses si corre alto riesgo de sufrir glaucoma
Se aplican reglas de autorizacioacuten previa
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
118 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Atencioacuten de la vista (Cubierto por Medicare) (continuacioacuten)
de la segunda cirugiacutea)
Los exaacutemenes de los ojos meacutedicamente necesarios necesitan una recomendacioacuten de un meacutedico del Plan a un especialista del Plan para el diagnoacutestico y tratamiento de las enfermedades de la vista incluidas glaucoma y cataratas
Lentes intraoculares No hay costo adicional para lentes intraoculares estaacutendar (LIO) Sin embargo por una tarifa adicional puede solicitar la colocacioacuten de una LIO que corrija la presbicia (por ejemplo Crystalenstrade AcrySof RESTORtrade y ReZoomtrade) en lugar de una LIO convencional luego de una cirugiacutea de cataratas Pagaraacute una tarifa adicional por LIO recomendadas o indicadas por su meacutedico Usted es responsable del pago de esta parte del cargo para la IOL que corrija la presbicia y los servicios asociados que excedan el cargo por la colocacioacuten de una LIO convencional luego de una cirugiacutea de cataratas Deberaacute analizar el costo adicional con su oftalmoacutelogo ANTES de la cirugiacutea para comprender con claridad el grado de su responsabilidad econoacutemica
Atencioacuten de la vista (Rutina Sin cobertura de Medicare)
Ademaacutes de los servicios para la vista meacutedicamente necesarios cubiertos por Medicare original SCAN Classic ofrece los siguientes servicios para la vista de rutina a traveacutes de la red de proveedores de optometriacutea Eye Med Select
bull Exaacutemenes de la vista rutinarios limitados a un examen cada 12 meses
bull Lentes (monofocales bifocales o trifocales) monturas para lentes estaacutendar o anteojos (lentes y monturas) Limitado a un par cada 24 meses
SCAN Classic ofrece un monto para visioacuten utilizado para cubrir el costo de monturas estaacutendar y anteojos obtenidos de un proveedor del plan Deberaacute pagar los costos restantes que superen esta cobertura
Examen de la vista de rutina
$0 de copago
Usted no necesita una recomendacioacuten para hacer una consulta con proveedores de servicios de la vista contratados para exaacutemenes de rutina de la vista (refracciones)
Anteojos o lentes de contacto de rutina
$30 de copago para
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
119 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Atencioacuten de la vista (RutinaNo cubiertos por Medicare) (continuacioacuten)
bull Lentes de contacto en vez de anteojos limitados a un par cada 24 meses
SCAN Classic ofrece un monto utilizado para cubrir el costo de lentes de contactos obtenidos de un proveedor del plan Usted debe pagar los demaacutes costos no incluidos en esta cobertura
Este beneficio se proporciona durante un periacuteodo superior a un antildeo y por lo tanto se lo considera un beneficio plurianual y SCAN Classic puede discontinuarlo o modificarlo de un antildeo al otro sin mantener las obligaciones con respecto al contrato del antildeo anterior
Este plan no contempla beneficios para los servicios profesionales o materiales relacionados con el reemplazo de lentes y monturas que se perdieron o rompieron a menos que el reemplazo del artiacuteculo haya estado previsto
Consulte la Seccioacuten ldquoServicios que no cubrimos (exclusiones)rdquo maacutes adelante en este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre limitaciones para lentes
Este beneficio no se aplica al monto maacuteximo que paga de su bolsillo
anteojos (lentes y marcos)
$30 de copago para lentes para anteojos
$0 de copago para monturas
$30 de copago para lentes de contacto en lugar de anteojos
Cobertura hasta $175 para marcos o lentes de contacto cada 24 meses
La cobertura para lentes de contacto incluye el costo del examen los honorarios profesionales y los materiales Usted paga los demaacutes costos que excedan lo que SCAN Classic contempla en la cobertura
Consulta preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo
El plan cubre la consulta preventiva uacutenica ldquoBienvenido a Medicarerdquo La consulta incluye una revisioacuten de su salud asiacute como tambieacuten educacioacuten y asesoramiento sobre los servicios preventivos que necesita (incluidas ciertas pruebas de deteccioacuten y vacunas) y recomendacioacuten a otro tipo de atencioacuten si fuera necesario
Importante Cubrimos la consulta preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo solo dentro de los primeros 12 meses de tener la Parte B de Medicare Cuando solicite la cita infoacutermele al consultorio del meacutedico que le gustariacutea programar su consulta preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo
No se requiere coseguro copago ni deducible para la consulta preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios
Informacioacuten importante acerca del beneficio de transporte de rutina
120 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
El servicio de transporte de rutina de SCAN Health Plan es un beneficio suplementario y no estaacute cubierto por Medicare original El propoacutesito principal del transporte de rutina es proveer transporte que no sea de emergencia para servicios meacutedicamente necesarios Cada viaje de ida no debe superar las 75 millas
Informacioacuten importante
bull Los servicios de transporte de rutina no tienen costo con este beneficio
bull Se deben hacer las reservaciones con al menos 24 horas de anticipacioacuten (sin incluir los fines de semana) para un vehiacuteculo de pasajeros y con al menos 48 horas de anticipacioacuten (sin incluir los fines de semana) para servicio con silla de ruedas
bull Servicio vereda a vereda El conductor se encontraraacute con el pasajero en la vereda de su domicilio o en otro lugar para el traslado Este es el servicio que se presta normalmente a menos que se solicite otro tipo de servicio
bull Servicio puerta a puerta El conductor iraacute hasta la puerta de su domicilio u otro lugar para brindarle asistencia limitada hasta el vehiacuteculo Este servicio se debe solicitar al menos 72 horas antes de la reserva (sin incluir fines de semana) Se aplicaraacute el criterio meacutedico
bull Oacuterdenes permanentes Se pueden programar para citas recurrentes en el mismo horario y lugar cada semana
bull Los trasladosldquoreservadosrdquo se pueden organizar cuando se debe acudir a citas que pueden llevar maacutes tiempo del esperado Los miembros pueden llamar al Departamento de Transporte de SCAN al 1-844-714-2218 cuando esteacuten listos para ser recogidos en lugar de programar un horario especiacutefico para traerlos de regreso Puede que el conductor tarde hasta una hora en llegar despueacutes de que usted llame
bull Traslados compartidos Los conductores pueden llevar otros pasajeros en el vehiacuteculo y alternar destinos durante el recorrido
bull Durante el traslado el miembro de SCAN Health Plan puede llevar a un acompantildeante pero este servicio se debe solicitar cuando se hace la reserva El acompantildeante debe ser mayor de 18 antildeos
bull Si el conductor no llega en 10 minutos deberaacute llamar a la liacutenea Wheres My Ride (iquestDoacutende estaacute mi transporte) de SCAN al 1-844-864-3359 para que le enviacuteen a otro conductor Se le daraacute otro horario de recogida
bull Los conductores son las uacutenicas personas autorizadas para llevar pasajeros al destino original solicitado cuando se hizo la reserva
bull Los conductores de servicio de vehiacuteculo privado pueden realizar el transporte de rutina Si no le gusta esta forma de transporte debe indicarlo cuando se realiza la reserva
bull Los traslados se deben cancelar si el transporte ya no es necesario Si el traslado no se cancela antes de que se haya enviado el conductor el traslado se aplicaraacute y se deduciraacute del liacutemite anual de traslados del miembro
121 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Lo que NO estaacute cubierto (exclusiones)
bull Los traslados a los destinos superan el liacutemite de 75 millas de traslado de ida
bull Los traslados que exceden su liacutemite de traslados anual de SCAN Health Plan
bull Los traslados a destinos no meacutedicos como supermercados gimnasios y centros de atencioacuten para adultos mayores
bull Los traslados a los centros meacutedicos y de proveedores que no estaacuten contratados por SCAN Health Plan como los centros de Asuntos de veteranos (VA)
bull Los equipos o vehiacuteculos especializados utilizados para transportar miembros que excedan lo que los proveedores contratados de SCAN Health Plan pueden proveer
bull Servicio puerta a puerta en edificios donde no haya un ascensor que funcione
bull Asistencia ldquomaacutes allaacuterdquo de la puerta o dentro del domicilio del miembro
Seccioacuten 22 Beneficios ldquocomplementarios opcionalesrdquo adicionales que puede comprar
Nuestro plan ofrece algunos beneficios adicionales que no son cubiertos por Medicare original y que no estaacuten incluidos en su paquete de beneficios como miembro del plan Estos beneficios adicionales se denominan ldquoBeneficios complementarios opcionalesrdquo Si usted desea acceder a estos beneficios complementarios opcionales debe registrarse para ello ademaacutes es posible que tenga que pagar una prima adicional Los beneficios suplementarios opcionales descritos en esta seccioacuten estaacuten sujetos al mismo proceso de apelaciones que cualquier otro beneficio
SCAN Classic ofrece beneficios dentales suplementarios opcionales Se le ofrece un plan opcional
bull Essential Dental Planmdashusted debe pagar una prima adicional de $10 por mes
Para obtener informacioacuten adicional sobre los beneficios complementarios opcionales consulte el Paquete de bienvenida y Cronograma de tarifas para los beneficios disponibles
Inscripcioacuten en un Plan complementario opcional
Para inscribirse en un Plan complementario opcional debe elegir un centro contratado de la lista de proveedores proporcionada al momento de la inscripcioacuten
Si actualmente es miembro de SCAN Classic puede agregar o cambiar su Plan complementario opcional llamando a Servicios para Miembros o enviaacutendonos el Formulario de inscripcioacuten dental opcional Puede cambiar o elegir beneficios suplementarios opcionales durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual (AEP) o dentro de los dos meses calendario del1deg de enero si no eligioacute un beneficio suplementario opcional durante el AEP
122 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Si es un miembro reciente de SCAN Classic tendraacute dos meses calendario adicionales desde la fecha de vigencia original de su cobertura de SCAN Classic para elegir la cobertura complementaria opcional Si no recibimos su solicitud para cobertura complementaria opcional dentro de los dos meses calendario desde su fecha de vigencia original necesitaraacute esperar hasta el proacuteximo AEP o hasta el siguiente enero para elegir la cobertura de beneficios suplementarios opcionales
La cobertura entra en vigor el primer diacutea del mes despueacutes de la fecha que recibimos su formulario de inscripcioacuten llenado
Cancelacioacuten de la inscripcioacuten de un Plan complementario opcional
Puede cancelar su cobertura complementaria opcional en cualquier momento Puede comunicarse con el Servicios para Miembros para solicitar la cancelacioacuten de la inscripcioacuten al Plan Complementario Opcional Todas las solicitudes de cancelacioacuten de la inscripcioacuten recibidas antes del uacuteltimo diacutea del mes entraraacuten en vigor el primer diacutea del siguiente mes Los miembros seraacuten responsables del pago de la prima del Plan complementario opcional si la solicitud de cancelacioacuten de inscripcioacuten se recibe despueacutes del uacuteltimo diacutea del mes
Si presenta una solicitud para cancelar la inscripcioacuten del Plan complementario opcional esto no resultaraacute en la cancelacioacuten de inscripcioacuten de SCAN Classic Una vez que se haya cancelado la inscripcioacuten de este Plan complementario opcional no podraacute volver a inscribirse hasta el siguiente periacuteodo de inscripcioacuten anual En caso de que no pague la prima del plan de su Plan complementario opcional se le puede cancelar la inscripcioacuten de SCAN Classic Si esto sucede volveraacute al Medicare original y es posible que no pueda reinscribirse hasta el siguiente periacuteodo anual de inscripcioacuten
Reembolso de la prima
Los miembros inscritos en un Plan complementario opcional tienen una prima mensual del plan y estaacuten autorizados a un reembolso para cualquier sobrepago de las primas del plan realizado durante el transcurso del antildeo o al momento de la cancelacioacuten de inscripcioacuten Los sobrepagos de las primas del Plan complementario opcional se reembolsaraacuten cuando se lo solicite o cuando se cancele la inscripcioacuten Reembolsaremos cualquier sobrepago dentro de los 30 diacuteas haacutebiles desde la fecha de la notificacioacuten Podemos aplicar su sobrepago de las primas del Plan complementario opcional a las primas de su plan meacutedico mensual si hubiera
SECCIOacuteN 3 iquestQueacute servicios no estaacuten cubiertos por el plan
Seccioacuten 31 Servicios que no cubrimos (exclusiones)
Esta seccioacuten le informa queacute servicios estaacuten ldquoexcluidosrdquo de la cobertura de Medicare y por lo tanto no cubre el plan Si un servicio estaacute ldquoexcluidordquo significa que este plan no lo cubre
La siguiente tabla enumera servicios y artiacuteculos que no estaacuten cubiertos en ninguna circunstancia o solo estaacuten cubiertos en determinadas circunstancias
123 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Si usted obtiene servicios que estaacuten excluidos (no cubiertos) deberaacute pagarlos por su cuenta No pagaremos los servicios meacutedicos excluidos que se detallan en la siguiente tabla excepto en los casos especiacuteficos mencionados La uacutenica excepcioacuten es pagaremos si un servicio de la tabla a continuacioacuten se considera mediante una apelacioacuten como un servicio meacutedico que deberiacutea haberse pagado o cubierto debido a su situacioacuten especiacutefica (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten que hayamos tomado sobre no prestar cobertura para un servicio meacutedico consulte el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 53 de este documento)
Todas las exclusiones y limitaciones de servicios se describen en la Tabla de beneficios o en la tabla a continuacioacuten
Incluso si recibe los servicios excluidos en una sala de emergencia los servicios excluidos siguen sin estar cubiertos y el plan no los pagaraacute
Servicios considerados no razonables ni necesarios seguacuten las normas de Medicare original
3
Procedimientos quiruacutergicos y meacutedicos equipo y medicamentos experimentales Los Los productos y los procedimientos experimentales son aquellos determinados por nuestro plan y Medicare original que generalmente no son aceptados por la comunidad meacutedica
3 Medicare original puede cubrirlos en un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare o su plan
(Consulte el Capiacutetulo 3 Seccioacuten 5 para obtener maacutes informacioacuten sobre los estudios de investigacioacuten cliacutenica)
Habitacioacuten privada en un hospital
3 Cubierto solamente cuando sea meacutedicamente necesario
Objetos personales en su habitacioacuten del hospital o centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada por ejemplo un teleacutefono o televisor
3
Atencioacuten de enfermeriacutea de tiempo completo en su hogar
3
Servicios no cubiertos por Medicare
No cubierto en ninguna circunstancia
Cubierto solamente en circunstancias especiacuteficas
124 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
El cuidado asistencial es aquel cuidado que se brinda en un centro de convalecencia un hospicio u otro centro cuando usted no requiere atencioacuten meacutedica especializada o atencioacuten de enfermeriacutea especializada
3
Cargos cobrados por la atencioacuten por sus familiares inmediatos o miembros de su hogar
3
Cirugiacutea o procedimientos cosmeacuteticos
3 bull Se cubren en casos de
lesioacuten accidental o para mejorar el funcionamiento de un miembro deformado
bull Se cubren todas las etapas de reconstruccioacuten de mama despueacutes de una mastectomiacutea asiacute como tambieacuten la de la mama no afectada para producir una apariencia simeacutetrica
Atencioacuten odontoloacutegica no rutinaria
3 Se puede cubrir la atencioacuten odontoloacutegica requerida para tratar una enfermedad o lesioacuten como atencioacuten para pacientes internados o externos
Calzado ortopeacutedico 3 Salvo que sean parte de un soporte de pierna y esteacuten incluidos en el costo del soporte de pierna o los zapatos sean para una persona con enfermedad de pie diabeacutetico
Servicios no cubiertos por Medicare
No cubierto en ninguna circunstancia
Cubierto solamente en circunstancias especiacuteficas
125 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Dispositivos de apoyo para los pies
3 Calzado ortopeacutedico o terapeacuteutico para las personas con enfermedad de pie diabeacutetico
Queratotomiacutea radial cirugiacutea LASIK y otros dispositivos de ayuda para baja visioacuten
3
Reversioacuten de procedimientos de esterilizacioacuten o suministros anticonceptivos no recetados
3
Servicios de un naturoterapeuta (emplean tratamientos naturales o alternativos)
3
Los servicios provistos en los centros de Asuntos de veteranos (VA)
3 Los servicios de la sala de emergencias estaacuten cubiertos si es meacutedicamente necesario (Diriacutejase a la seccioacuten anterior Atencioacuten de emergencia en este capiacutetulo)
Servicios recibidos fuera del aacuterea de servicio que se autorizaron previamente para ser provistos dentro de la red (que incluyen entre otros oxiacutegeno anaacutelisis de sangre de rutina quimioterapia yo cirugiacutea que no sea de emergencia)
3
Medicina complementaria y alternativa (CAM) yo medicina no convencional Entre los ejemplos se encuentran entre otros la homeopatiacutea el yoga la polaridad la masoterapia las terapias Healing Touch y el bioelectricomagnetismo
3 A menos que sea meacutedicamente necesario seguacuten las pautas de Medicare y que lo autorice un meacutedico del plan el director meacutedico del plan (o una persona asignada) o SCAN Health Plan
Servicios no cubiertos por Medicare
No cubierto en ninguna circunstancia
Cubierto solamente en circunstancias especiacuteficas
126 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Atencioacuten por orden del tribunal o servicios de evaluacioacuten
3
El tratamiento de afecciones relacionadas con actos de guerra (declarados o no) o un acto de guerra que ocurre despueacutes de la fecha de vigor de su cobertura actual para los beneficios de seguro del hospital o seguro meacutedico complementario
3
Los servicios provistos en un centro de gobierno local estatal o federal
3 Excepto cuando el pago bajo el plan se requiera expresamente por una ley federal o estatal o cuando siga las pautas de Medicare
Los accesorios opcionales o adicionales para el equipo meacutedico duradero dispositivos de correccioacuten o proteacutesicos que estaacuten destinados principalmente para la comodidad y la conveniencia del miembro o para el uso en la comunidad lo que incluye la remodelacioacuten del hogar y la modificacioacuten del vehiacuteculo
3
Los elementos de equipo meacutedico duradero que no sirvan en principio para fines meacutedicos y que no sean razonables ni necesarios para tratar una enfermedad o lesioacuten (Consulte la seccioacuten Equipos meacutedicos duraderos y suministros relacionados en este capiacutetulo)
3
Servicios no cubiertos por Medicare
No cubierto en ninguna circunstancia
Cubierto solamente en circunstancias especiacuteficas
127 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
Servicios recibidos en un lugar fuera de su red si viajoacute hasta ese lugar expresamente para obtener servicios meacutedicos suministros yo medicamentos sin autorizacioacuten previa
3
Trasplantes de oacuterganos que no cubre Medicare
3
Servicios meacutedicos y hospitalarios para el donante cuando el receptor del oacutergano no es miembro de SCAN Health Plan
3
Inmunizaciones que no cubre Medicare (Consulte ldquoInmunizacionesrdquo en este capiacutetulo)
3
Ortodoncias removibles proacutetesis dentales o cualquier otro tratamiento odontoloacutegico en los dientes las enciacuteas la mandiacutebula o tratamiento odontoloacutegico relacionado al siacutendrome de la articulacioacuten temporomandibular (ATM)
3
Los servicios por afecciones cubiertos por la indemnizacioacuten al trabajador
3
Cualquier servicio o material provisto por otro plan meacutedico o para la vista o por un proveedor no contratado
3
Los servicios yo materiales para la vista que tienen principalmente fines esteacuteticos incluidos entre otros lentes bifocales o trifocales Blended (sin unioacuten) con filtro UV
3
Servicios no cubiertos por Medicare
No cubierto en ninguna circunstancia
Cubierto solamente en circunstancias especiacuteficas
128 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
(ultravioleta) con tratamiento anti-rayas bordes pulidos y otros procesos esteacuteticos lentes de contacto optativos o fuera de lo comuacuten y lentes planos (sin receta)
Transporte que no sea de emergencia en ambulancia
3 A menos que sea meacutedicamente necesario seguacuten las pautas de Medicare y lo autorice el meacutedico del plan el director meacutedico del plan (o una persona designada) o SCAN
Servicios anticipados recibidos fuera del aacuterea
3 Excepto diaacutelisis dentro de los Estados Unidos
Marihuana Medicinal 3
Retro alimentacioacuten bioloacutegica 3 A menos que sea meacutedicamente necesario de acuerdo con las pautas de Medicare y esteacute autorizado por el meacutedico de su plan o por el director meacutedico de su plan (o persona designada) o SCAN Health Plan
Servicios de tratamiento residencial por abuso de sustancias
3
Atencioacuten meacutedica de rutina o servicios meacutedicos optativos de proveedores fuera del plan sin una recomendacioacuten aprobada por SCAN Health Plan u autorizacioacuten previa
3
Terapia de mantenimiento 3 A menos que sea meacutedicamente necesario de acuerdo con las
Servicios no cubiertos por Medicare
No cubierto en ninguna circunstancia
Cubierto solamente en circunstancias especiacuteficas
129 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
pautas de Medicare y esteacute autorizado por el meacutedico de su plan o por el director meacutedico de su plan (o persona designada) o SCAN Health Plan
Servicios prestados que superan los liacutemites de consultas o de beneficios
3
Tratamiento quiruacutergico para obesidad moacuterbida
3 A menos que sea meacutedicamente necesario de acuerdo con las pautas de Medicare y esteacute autorizado por el meacutedico de su plan o por el director meacutedico de su plan (o persona designada) o SCAN Health Plan
Suministros para incontinencia 3
Suplementos o foacutermulas nutricionales de administracioacuten oral
3
Moldes para audiacutefonos accesorios y tarifas de devolucioacuten
3
Equipos o suministros que acondicionan el aire (p ej acondicionadores de aire filtros de aire filtros HEPA)
3
Pelucas (de cualquier tipo y su cuidado)
3
Servicios no cubiertos por Medicare
No cubierto en ninguna circunstancia
Cubierto solamente en circunstancias especiacuteficas
El cuidado asistencial es aquel cuidado que se brinda en un asilo de ancianos un hospicio u otro centro cuando usted no requirere atencioacuten meacutedica especializada o atencioacuten de enfermeriacutea especializada
130 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
SECCIOacuteN 4 Adenda
Limitaciones del plan
Los siguientes elementos procedimientos beneficios servicios medicamentos suministros y equipamiento estaacuten limitados en el plan SCAN Classic
bull Los servicios cubiertos estaacuten disponibles solo a traveacutes de los proveedores del plan en la red que elija (a menos que dicha atencioacuten se considere un servicio de emergencia servicios de atencioacuten primaria urgente o servicios de diaacutelisis renal fuera del aacuterea cuando estuviera temporariamente fuera del aacuterea de servicio servicios de emergencia en todo el mundo o estaacute previamente autorizada) Los servicios previamente autorizados para que se presten dentro de la red (como oxiacutegeno anaacutelisis de sangre rutinarios quimioterapia yo cirugiacuteas que no sean de emergencia entre otros) no se cubren fuera del aacuterea de servicio
bull Los servicios cubiertos provistos por proveedores fuera del plan se limitan a servicios inesperados requeridos urgentemente o servicios de diaacutelisis cuando usted estaacute temporalmente fuera del aacuterea de servicio en servicios de emergencia o atencioacuten autorizada posterior a la estabilizacioacuten en cualquier parte del mundo y servicios con autorizacioacuten previa En circunstancias inusuales y extraordinarias los servicios de atencioacuten primaria urgente tambieacuten estaacuten cubiertos dentro del aacuterea de servicio cuando los proveedores de SCAN Classic no esteacuten disponibles ni accesibles temporalmente En estas circunstancias los servicios cubiertos se deben proveer por meacutedicos u otros proveedores meacutedicos afiliados a Medicare
bull Si usted busca atencioacuten meacutedica rutinaria o servicios meacutedicos opcionales con proveedores fuera del plan sin una recomendacioacuten aprobada de SCAN Classic SCAN Classic Medicare original ni la mayoriacutea de las poliacuteticas complementarias de seguros de Medicare (p ej Medigap) no pagaraacuten por su atencioacuten meacutedica y usted deberaacute pagar el costo total de tales servicios
bull SCAN Classic cubre todos los servicios meacutedicos que sean meacutedicamente necesarios que esteacuten cubiertos por Medicare y que se hayan obtenido de acuerdo con las normas del plan Usted es responsable del pago total de los servicios no cubiertos por nuestro plan ya sea porque son servicios no cubiertos por el plan o porque se obtuvieron fuera de la red de manera no autorizada
bull Los proveedores del plan pueden plantear terapias alternativas que probablemente no tengan cobertura de Medicare o SCAN Classic No todas las terapias alternativas planteadas pueden ser meacutedicamente necesarias Todos los tratamientos requieren una autorizacioacuten previa Llame a Servicios para Miembros al nuacutemero telefoacutenico mencionado en el capiacutetulo 2
bull Los miembros son totalmente responsables de todos los gastos compartidos correspondientes como se menciona en el capiacutetulo 4 Los gastos compartidos no son negociables
131 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde
pagar)
iquestCoacutemo obtener una segunda opinioacuten
Usted tiene derecho a solicitar una segunda opinioacuten meacutedica sobre la atencioacuten meacutedica de su meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) o especialista si no estaacute de acuerdo con su meacutedico o necesita la confirmacioacuten de un diagnoacutestico la necesidad meacutedica o la pertinencia de un procedimiento o tratamiento meacutedico Si desea solicitar una segunda opinioacuten meacutedica simplemente comuniacutequese con su PCP Tenga en cuenta que su PCP debe otorgarle una autorizacioacuten previa antes de que se apruebe una segunda opinioacuten meacutedica
El grupo meacutedico revisaraacute su solicitud y autorizaraacute o denegaraacute su segunda opinioacuten Si se aprueba su solicitud para una segunda opinioacuten su PCP lo enviaraacute a un proveedor calificado dentro de su grupo meacutedico contratado o asociacioacuten de praacutecticas independientes (IPA) Si su afeccioacuten implica un riesgo serio e inminente para su salud la segunda opinioacuten se autorizaraacute o se denegaraacute dentro de 72 horas despueacutes de que el proveedor contratado o SCAN Classic reciban la solicitud
Si el grupo meacutedico deniega su solicitud para una segunda opinioacuten meacutedica usted tiene derecho a presentar una apelacioacuten con SCAN Classic Si tiene alguna pregunta comuniacutequese con el Departamento de Servicios para Miembros (Diriacutejase a los procedimientos de reclamos y apelaciones en el Capiacutetulo 9 para obtener maacutes informacioacuten acerca de su derecho a presentar una apelacioacuten) Una segunda opinioacuten no es un plan de tratamiento Cualquier tratamiento posterior a la segunda opinioacuten debe ser autorizado por su grupo meacutedico
Puede solicitar una copia de los cronogramas para responder a solicitudes de una segunda opinioacuten de SCAN Classic llamando a Servicios para Miembros (los nuacutemeros telefoacutenicos figuran en la contraportada de este documento)
CAPIacuteTULO 5 Coacutemo utilizar la cobertura del
plan para los medicamentos con receta de la Parte D
133 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 135 Seccioacuten 11 En este capiacutetulo se describe la cobertura para los medicamentos de
la Parte D 135 Seccioacuten 12 Normas baacutesicas para la cobertura del plan de los medicamentos de
la Parte D 136
SECCIOacuteN 2 Obtenga sus medicamentos con receta en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de pedido por correo del plan 137
Seccioacuten 21 Para que los medicamentos con receta esteacuten cubiertos adquieacuteralos en una farmacia de la red 137
Seccioacuten 22 Coacutemo encontrar farmacias de la red 137 Seccioacuten 23 Coacutemo utilizar los servicios de pedido por correo del plan 138 Seccioacuten 24 iquestCoacutemo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo 140 Seccioacuten 25 Cuaacutendo utilizar una farmacia que no estaacute dentro de la red del plan 141
SECCIOacuteN 3 Sus medicamentos deben estar en la ldquoLista de medicamentosrdquo del plan 142
Seccioacuten 31 La ldquoLista de medicamentosrdquo indica queacute medicamentos de la Parte D estaacuten cubiertos 142
Seccioacuten 32 Hay cinco ldquoniveles de gastos compartidosrdquo para los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos 143
Seccioacuten 33 iquestCoacutemo puede averiguar si un medicamento especiacutefico estaacute en la Lista de medicamentos 143
SECCIOacuteN 4 Hay restricciones respecto de la cobertura de algunos medicamentos 144
Seccioacuten 41 iquestPor queacute algunos medicamentos tienen restricciones 144 Seccioacuten 42 iquestQueacute tipos de restricciones hay 144 Seccioacuten 43 iquestAlguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos 145
SECCIOacuteN 5 iquestQueacute sucede si uno de sus medicamentos no estaacute cubierto de la manera en que usted querriacutea que lo estuviera 146
Seccioacuten 51 Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no estaacute cubierto de la manera en que usted querriacutea que lo estuviera 146
Seccioacuten 52 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o si el medicamento tiene alguacuten tipo de restriccioacuten 147
134 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
Seccioacuten 53 iquestQueacute puede hacer si su medicamento estaacute en un nivel de gastos compartidos que usted considera demasiado elevado 149
SECCIOacuteN 6 iquestQueacute sucede si cambia la cobertura para alguno de sus medicamentos 149
Seccioacuten 61 La Lista de medicamentos puede sufrir modificaciones durante el antildeo 149
Seccioacuten 62 iquestQueacute sucede si hay cambios en la cobertura para un medicamento que estaacute tomando 150
SECCIOacuteN 7 iquestQueacute tipos de medicamentos no cubre el plan 152 Seccioacuten 71 Tipos de medicamentos que no cubrimos 152
SECCIOacuteN 8 Muestre la tarjeta de miembro del plan cuando quiera obtener un medicamento con receta 154
Seccioacuten 81 Muestre la tarjeta de miembro 154 Seccioacuten 82 iquestQueacute sucede si no tiene la tarjeta de miembro 154
SECCIOacuteN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales 154
Seccioacuten 91 iquestQueacute sucede si estaacute en un hospital o centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada y el plan cubre su estadiacutea 154
Seccioacuten 92 iquestQueacute sucede si reside en un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC) 155
Seccioacuten 93 iquestQueacute sucede si tambieacuten tiene cobertura para medicamentos del plan de un empleador o grupo de jubilados 155
Seccioacuten 94 iquestQueacute sucede si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare 156
SECCIOacuteN 10 Programas sobre la seguridad y administracioacuten de los medicamentos 157
Seccioacuten 101 Programas que ayudan a los miembros a utilizar los medicamentos en forma segura 157
Seccioacuten 102 Programa de administracioacuten de medicamentos (DMP) para ayudar a los miembros a usar de manera segura los medicamentos opioides 157
Seccioacuten 103 Programa de Administracioacuten de Terapia con Medicamentos (MTM) para ayudar a los miembros a utilizar los medicamentos 158
135 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
iquestSabiacutea que hay programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos
Hay programas que ayudan a las personas de recursos limitados a pagar los medicamentos Entre estos programas se incluyen el programa de ldquoAyuda adicionalrdquo y los Programas estatales de asistencia farmaceacuteutica Para maacutes informacioacuten consulte el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 7
iquestRecibe en la actualidad ayuda para pagar sus medicamentos
Si se encuentra en un programa que lo ayuda para pagar sus medicamentos parte de la informacioacuten en esta Evidencia de Cobertura acerca de los costos de medicamentos con receta de la Parte D puede no aplicarse no es aplicable a su caso Hemos Le enviamos un inserto separado que se denomina ldquoEvidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugsrdquo (Claacuteusula adicional a la Evidencia de cobertura para las personas que reciben Ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta) tambieacuten denominada ldquoLow Income Subsidy Riderrdquo o ldquoLIS Riderrdquo (claacuteusula adicional para subsidio por bajos ingresos o Claacuteusula adicional LIS) que le informa sobre la cobertura de sus medicamentos Si no posee este inserto comuniacutequese con Servicios para Miembros y solicite la ldquoClaacuteusula adicional LISrdquo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios para Miembros estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 En este capiacutetulo se describe la cobertura para los medicamentos de la Parte D
En este capiacutetulo se explican las normas para utilizar la cobertura para los medicamentos de la Parte D En el proacuteximo capiacutetulo se describe lo que le corresponde pagar por los medicamentos de la Parte D (Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D)
Ademaacutes de la cobertura para los medicamentos de la Parte D SCAN Classic tambieacuten cubre algunos medicamentos seguacuten los beneficios meacutedicos del plan A traveacutes de la cobertura de los beneficios de la Parte A de Medicare nuestro plan cubre generalmente los medicamentos que le dan durante las estadiacuteas cubiertas en el hospital o en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada A traveacutes de la cobertura de los beneficios de la Parte B de Medicare nuestro plan cubre medicamentos que incluyen determinados medicamentos para quimioterapia ciertos medicamentos inyectables que se aplican en el consultorio y medicamentos que se administran en un centro de diaacutelisis El Capiacutetulo 4 (Tabla de beneficios meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar) le informa sobre los beneficios y los costos de los medicamentos durante una estadiacutea cubierta ya sea hospitalaria o en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada y sus beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B
136 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
Medicare original puede cubrir sus medicamentos si se encuentra en un hospicio de Medicare Nuestro plan solo cubre los servicios y medicamentos de la Parte A la Parte B y la Parte D de Medicare que no estaacuten relacionados con su diagnoacutestico de enfermedad terminal y afecciones relacionadas y por lo tanto no estaacuten cubiertos por el beneficio de hospicio de Medicare Para obtener maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 94 (iquestQueacute sucede si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare) Para obtener informacioacuten sobre la cobertura de hospicio consulte la seccioacuten sobre hospicio del Capiacutetulo 4 (Tabla de beneficios meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar) y lo que le corresponde pagar)
En las siguientes secciones se describe la cobertura de sus medicamentos seguacuten las normas de los beneficios de la Parte D del plan La Seccioacuten 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales incluye maacutes informacioacuten sobre su cobertura de la Parte D y Medicare original
Seccioacuten 12 Normas baacutesicas para la cobertura del plan de los medicamentos de la Parte D
Generalmente el plan cubriraacute los medicamentos siempre y cuando siga estas normas baacutesicas
bull Debe pedirle a un proveedor (meacutedico odontoacutelogo u otra persona autorizada a dar recetas) que escriba su receta
bull La persona que le da la receta debe aceptar Medicare o presentar documentacioacuten en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que demuestre que estaacute calificada para escribir recetas o su reclamo de la Parte D seraacute rechazado De lo contrario se rechazaraacute su reclamo de la Parte D La proacutexima vez que la llame o la visite debe preguntarle si cumple con esta condicioacuten Si no lo hace tenga en cuenta que a la persona autorizada a dar recetas le lleva tiempo enviar la documentacioacuten necesaria para su procesamiento
bull Por lo general debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos con receta (Consulte la Seccioacuten 2 Obtenga sus medicamentos con receta en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de pedido por correo del plan)
bull Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan (nosotros la denominamos ldquoLista de medicamentosrdquo para abreviarla) (Consulte la Seccioacuten 3 Sus medicamentos deben estar en la ldquoLista de medicamentos del planrdquo)
bull Su medicamento debe ser utilizado para una indicacioacuten meacutedicamente aceptada Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es un uso del medicamento que estaacute aprobado por la FDA o avalado por ciertos libros de referencia (Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo obtener una indicacioacuten meacutedicamente aceptada consulte la Seccioacuten 3)
137 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
SECCIOacuteN 2 Obtenga sus medicamentos con receta en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de pedido por correo del plan
Seccioacuten 21 Para que los medicamentos con receta esteacuten cubiertos adquieacuteralos en una farmacia de la red
En la mayoriacutea de los casos los medicamentos con receta estaacuten cubiertos solo si los obtiene en las farmacias de la red del plan (Para obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo cubririacuteamos los medicamentos con receta que obtiene en farmacias fuera de la red consulte la Seccioacuten 25)
Una farmacia de la red es aquella que tiene un contrato con el plan para proporcionar los medicamentos con receta cubiertos El teacutermino ldquomedicamentos cubiertosrdquo significa todos los medicamentos con receta de la Parte D que estaacuten cubiertos en la Lista de medicamentos del plan
Nuestra red incluye farmacias que ofrecen gastos compartidos estaacutendar y farmacias que ofrecen gastos compartidos preferidos Puede ir a cualquiera de estos tipos de farmacias de la red para obtener los medicamentos con receta cubiertos Es posible que sus gastos compartidos sean inferiores en las farmacias con gastos compartidos preferidos
Seccioacuten 22 Coacutemo encontrar farmacias de la red
iquestCoacutemo encuentra una farmacia de la red en su aacuterea
Para encontrar una farmacia de la red puede buscar en el Directorio de proveedores y farmacias visitar nuestro sitio web (wwwscanhealthplancom) llamar a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
Puede ir a cualquiera de las farmacias de la red Sin embargo sus costos pueden ser incluso inferiores para los medicamentos cubiertos si utiliza una farmacia de la red que ofrezca gastos compartidos preferidos en lugar de una farmacia de la red que ofrezca gastos compartidos estaacutendar El Directorio de proveedores y farmacias le indicaraacute queacute farmacias de nuestra red ofrecen gastos compartidos preferidos Para obtener maacutes informacioacuten sobre queacute costos que paga de su bolsillo podriacutean ser distintos para diferentes medicamentos comuniacutequese con nosotros Si cambia de una farmacia de la red a otra y necesita adquirir un medicamento que ha estado tomando puede solicitar que otro proveedor le expida una nueva receta o que la receta sea transferida a su nueva farmacia de la red
138 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
iquestQueacute sucede si la farmacia que estaba usando deja de formar parte de la red
Si la farmacia que estaba usando deja de formar parte de la red del plan deberaacute buscar una nueva farmacia dentro de la red O si la farmacia que estaba usando permanece en la red pero ya no ofrece gastos compartidos preferidos tal vez desee cambiar a una nueva farmacia Para encontrar otra farmacia de la red en su aacuterea puede obtener ayuda a traveacutes de Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) o buscar en el Directorio de proveedores y farmacias Tambieacuten puede encontrar informacioacuten en nuestro sitio web en wwwscanhealthplancom
iquestY si necesita una farmacia especializada
Algunos medicamentos con receta deben obtenerse en una farmacia especializada Las farmacias especializadas incluyen lo siguiente
bull Farmacias que proveen medicamentos para tratamientos de infusioacuten en el hogar
bull Farmacias que proveen medicamentos para las personas que residen en un centro de atencioacuten a largo plazo (Long-TermCare LTC) Generalmente un centro de LTC (como un asilo de ancianos) tiene supropia farmacia Si usted estaacute en un centro de LTC debemos asegurarnos de que pueda recibir de manera rutinaria sus beneficios de la Parte D a traveacutes de nuestra red de farmacias de LTC la cual generalmente es la farmacia que usa el centro de LTC Si tiene dificultad para acceder a sus beneficios de la Parte D en un centro de LTC comuniacutequese con Servicios para Miembros
bull Farmacias que brinden servicios al Programa de salud para la poblacioacuten india estadounidense urbana o tribal del Servicio de Salud para la Poblacioacuten India Estadounidense (no estaacute disponible en Puerto Rico) Salvo en caso de emergencia solo los indios estadounidenses o los nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias dentro de la red
bull Farmacias que proveen medicamentos que estaacuten limitados por la FDA para ciertos lugares o que requieren un manejo especial la coordinacioacuten del proveedor o el aprendizaje sobre su uso (Nota Es muy poco frecuente que se presente esta situacioacuten)
Para encontrar una farmacia especializada busque en el Directorio de proveedores y farmacias o llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
Seccioacuten 23 Coacutemo utilizar los servicios de pedido por correo del plan
Puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan Por lo general los medicamentos proporcionados a traveacutes de pedido por correo son medicamentos que toma con regularidad para una afeccioacuten meacutedica croacutenica o prolongada
El servicio de pedido por correo del plan requiere permite que solicite hasta 100 diacuteas de suministro
139 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
Nuestra red de farmacias incluye farmacias de pedido por correo que ofrecen gasto compartido estaacutendar y gasto compartido preferido Puede recibir sus medicamentos con receta cubiertos en cualquier farmacia de la red de pedido por correo y es posible que los costos sean menores en la farmacia de pedido por correo con gasto compartido preferido
Para obtener formularios de pedido e informacioacuten sobre coacutemo obtener sus medicamentos con receta por correo llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
Por lo general el pedido a la farmacia que brinda el servicio de pedido por correo le llegaraacute en 14 diacuteas como maacuteximo Si su prescripcioacuten meacutedica tarda maacutes de 14 diacuteas en procesarse puede comunicarse con Servicios para Miembros para que aprueben una renovacioacuten en una farmacia local Aplicaraacuten copagos de las farmacias minoristas
Nuevas recetas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su meacutedico La farmacia surtiraacute y entregaraacute automaacuteticamente las recetas nuevas de los medicamentos que reciba de los proveedores de atencioacuten meacutedica sin verificar con usted primero si
bull Utilizoacute los servicios de pedido por correo con este plan en el pasado o
bull Se inscribioacute para la entrega automaacutetica de todas las recetas nuevas recibidas directamente de los proveedores de atencioacuten meacutedica Puede solicitar la entrega automaacutetica de todas las recetas nuevas ahora o en cualquier momento por Llame al 1-866-553-4125 durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 Si nunca utilizoacute los servicios de pedido por correo de este plan la farmacia lo contactaraacute para confirmar su orden antes de enviarla cuando un proveedor de atencioacuten meacutedica ingrese su primera receta meacutedica directamente a la farmacia Aseguacuterese de hacerle saber a la farmacia sus medios de contacto maacutes usados llamando al 1-866-553-4125 durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711
Si recibe un medicamento con receta automaacuteticamente por correo que no desea y no se comunicaron con usted para saber si la queriacutea antes de enviarla puede ser elegible para un reembolso
Si utilizoacute el pedido por correo en el pasado y no desea que la farmacia surta y enviacutee automaacuteticamente cada medicamento con receta nuevo comuniacutequese con nosotros por Llame al 1-866-553-4125 durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711
Si usted nunca ha utilizado nuestro servicio de entrega de pedido por correo yo si decide interrumpir el surtido automaacutetico de nuevas recetas la farmacia se pondraacute en contacto con usted cada vez que reciba una nueva receta de un proveedor de atencioacuten meacutedica para ver si desea que le surta y enviacutee el medicamento inmediatamente Esto le daraacute la oportunidad de asegurarse de que la farmacia le suministre el medicamento correcto (concentracioacuten cantidad y presentacioacuten) y si fuera necesario le permitiraacute
140 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
cancelar o retrasar el pedido antes de que se le facture y se le enviacutee Es importante que usted responda cada vez que la farmacia lo contacte para informar queacute hacer con la nueva receta y asiacute evitar demoras en el enviacuteo
Para cancelar su inscripcioacuten en los enviacuteos automaacuteticos de nuevas recetas recibidas directamente del consultorio del proveedor de atencioacuten meacutedica comuniacutequese con nosotros por Llame al 1-866-553-4125 durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711
Resurtidos de medicamentos con receta de pedido por correo Para resurtir sus medicamentos usted tiene la opcioacuten de inscribirse en un programa de resurtido automaacutetico En este programa comenzaremos a procesar su siguiente resurtido automaacuteticamente cuando nuestros registros muestren que se estaacute por quedar sin el medicamento La farmacia se comunicaraacute con usted antes del enviacuteo de cada resurtido para asegurarse de que necesite maacutes medicamento Usted puede cancelar los resurtidos si tiene suficiente medicamento o si el medicamento ha cambiado Si opta por no usar un programa de resurtido automaacutetico comuniacutequese con su farmacia 14 diacuteas antes de que crea que los medicamentos que tiene se acabaraacuten para asegurarse de que su proacuteximo pedido se le enviacutee a tiempo
Para cancelar la participacioacuten en nuestro programa que prepara automaacuteticamente resurtidos de pedidos por correo comuniacutequese con nosotros Llame al 1-866-553-4125 durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711
Para que la farmacia pueda ponerse en contacto con usted y confirmar su pedido antes del enviacuteo aseguacuterese de informar a la farmacia las mejores maneras de comunicarse con usted Llame al 1-866-553-4125 las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711
Seccioacuten 24 iquestCoacutemo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo
Cuando obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo sus gastos compartidos pueden ser menores El plan ofrece dos formas de obtener un suministro a largo plazo (tambieacuten denominado ldquosuministro extendidordquo) de medicamentos ldquode mantenimientordquo en la Lista de medicamentos del plan (Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que toma con regularidad para una afeccioacuten meacutedica croacutenica o prolongada) Puede solicitar este suministro mediante el servicio de pedido por correo (consulte la Seccioacuten 23) o puede ir a una farmacia minorista
1 Algunas farmacias minoristas de la red le permitiraacuten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento En el Directorio de farmacias Directorio de proveedores y farmacias se detallan las farmacias de la red que proporcionan suministros a largo plazo de medicamentos de mantenimiento Tambieacuten puede llamar a Servicios para Miembros para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)
141 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
2 Puede utilizar los servicios de pedidos por correo de la red de planes El servicio de pedidos por correo de nuestros planes le permite pedir un suministro de hasta 100 diacuteas Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo usar el servicio de pedido por correo consulte la Seccioacuten 23
Seccioacuten 25 Cuaacutendo utilizar una farmacia que no estaacute dentro de la red del plan
En determinadas circunstancias su medicamento con receta puede estar cubierto
Por lo general cubrimos los medicamentos que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo si no puede utilizar una farmacia de la red Para ayudarle contamos con farmacias de la red fuera del aacuterea de servicio en las que puede obtener los medicamentos con receta como miembro de nuestro plan A continuacioacuten se detallan las circunstancias en las que cubririacuteamos los medicamentos con receta que obtenga en una farmacia fuera de la red si no puede usar una farmacia de la red
bull Si no puede conseguir un medicamento cubierto en el debido tiempo dentro de nuestra aacuterea de servicio porque no hay farmacias de la red dentro de una distancia en auto razonable que le proporcionen un servicio de 24 horas
bull Si estaacute tratando de surtir un medicamento con receta cubierto que habitualmente no estaacute disponible en una farmacia minorista de la red o un servicio de farmacia por correo
bull Si estaacute viajando dentro de los EE UU pero fuera del aacuterea de servicio del plan y se enferma o se queda sin sus medicamentos con receta cubriremos las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red si sigue todas nuestras reglas de cobertura identificadas en este documento y el formulario y si no estuviera disponible una farmacia de la red
bull Los surtidos fuera de la red se evaluaraacuten caso por caso
En estos casos primero consulte con Servicios para Miembros para ver si hay alguna farmacia de la red cerca (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios para Miembros figuran en la contraportada de este documento) Es posible que deba pagar la diferencia entre lo que paga por el medicamento en la farmacia fuera de la red y el costo que cubririacuteamos en una farmacia dentro de la red
iquestCoacutemo solicitar un reembolso al plan
Generalmente si debe usar una farmacia fuera de la red deberaacute pagar el costo total (y no la parte normal que le corresponde) en el momento en que surta la receta Puede solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde pagar del costo del medicamento (En la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 7 se explica coacutemo pedir el reembolso al plan)
142 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
SECCIOacuteN 3 Sus medicamentos deben estar en la ldquoLista de medicamentosrdquo del plan
Seccioacuten 31 La ldquoLista de medicamentosrdquo indica queacute medicamentos de la Parte D estaacuten cubiertos
El plan tiene una ldquoLista de medicamentos cubiertos (Formulario)rdquo En esta Evidencia de cobertura la denominamos la ldquoLista de medicamentosrdquo para abreviarla
El plan con la colaboracioacuten de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos selecciona los medicamentos de la lista La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan
Los medicamentos que se encuentran en la Lista de medicamentos son solo los que que se encuentran cubiertos por la Parte D de Medicare (en la Seccioacuten 11 anterior de este capiacutetulo se explican los medicamentos de la Parte D)
Por lo general cubriremos los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos del plan siempre y cuando siga las otras normas de cobertura explicadas en este capiacutetulo y el uso del medicamento sea una indicacioacuten meacutedicamente aceptada Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es el uso del medicamento que estaacute en una de estas condiciones
bull Esteacute aprobado por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (Es decir que la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos aproboacute el medicamento para el diagnoacutestico o la afeccioacuten para la cual ha sido recetado)
bull O bien estaacute avalado por ciertas referencias como American Hospital Formulary Service Drug Information y el Sistema de Informacioacuten DRUGDEX
La Lista de medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos geneacutericos
Un medicamento geneacuterico es un medicamento con receta que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca Generalmente funciona tan bien como el medicamento de marca pero suele costar menos Hay medicamentos geneacutericos sustitutos disponibles para muchos medicamentos de marca
iquestQueacute no se incluye en la Lista de medicamentos
El plan no cubre todos los medicamentos con receta
bull En algunos casos la ley no permite que ninguacuten plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para maacutes informacioacuten sobre este tema consulte la Seccioacuten 71 de este capiacutetulo)
bull En otros casos hemos decidido no incluir un medicamento en particular en nuestra lista de medicamentos
143 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
Seccioacuten 32 Hay cinco ldquoniveles de gastos compartidosrdquo para los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos
Todos los medicamentos en la Lista de medicamentos del plan se encuentran en uno de cinco niveles de gastos compartidos En general cuanto mayor sea el nivel de gastos compartidos mayor seraacute el costo del medicamento que le corresponderaacute pagar
bull Nivel de gastos compartidos 1 Geneacutericos preferidos Este nivel incluye medicamentos geneacutericos (el nivel maacutes bajo)
bull Nivel de gastos compartidos 2 Geneacuterico Este nivel incluye medicamentos geneacutericos
bull Nivel de gastos compartidos 3 Marca preferida Este nivel incluye medicamentos de marca y algunos medicamentos geneacutericos
bull Nivel de gastos compartidos 4 Medicamento no preferido Este nivel incluye medicamentos de marca y algunos medicamentos geneacutericos
bull Nivel de gastos compartidos 5 Nivel especializado Este nivel incluye medicamentos especializados (el nivel maacutes alto)
Para saber en queacute nivel de gastos compartidos se encuentra su medicamento consulte la lista de medicamentos del plan
Podraacute encontrar lo que le corresponde pagar por los medicamentos en cada categoriacutea en el Capiacutetulo 6 (Lo que corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D)
Seccioacuten 33 iquestCoacutemo puede averiguar si un medicamento especiacutefico estaacute en la Lista de medicamentos
Formas cuatro de averiguarlo
1 Consulte la Lista de medicamentos maacutes reciente que le se proporcionoacute en forma digital
2 Visite el sitio web del plan (wwwscanhealthplancom) La Lista de medicamentos en el sitio web siempre es la maacutes actualizada
3 Llame a Servicios para Miembros para saber si un medicamento en particular estaacute incluido en la Lista de medicamentos del plan o para pedir una copia de la lista (Los nuacutemeros de teleacutefono del Servicios para Miembros figuran en la contraportada de este documento)
4 Enviacutee un correo electroacutenico a MemberServicesscanhealthplancom y pida una copia de la Lista de medicamentos
144 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
SECCIOacuteN 4 Hay restricciones respecto de la cobertura de algunos medicamentos
Seccioacuten 41 iquestPor queacute algunos medicamentos tienen restricciones
Para ciertos medicamentos con receta existen normas especiales que restringen coacutemo y cuaacutendo el plan los cubre Un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos desarrollaron estas normas para ayudar a que nuestros miembros usen los medicamentos de la forma maacutes eficaz Estas normas especiales tambieacuten ayudan a controlar los costos globales de los medicamentos lo cual lo ayuda a mantener la cobertura de estos en un nivel maacutes asequible
De modo general nuestras normas lo incentivan a obtener un medicamento que funcione para su afeccioacuten y sea seguro y eficaz Cada vez que un medicamento seguro y de bajo costo funcione meacutedicamente tan bien como uno de mayor costo las normas del plan estaacuten destinadas a alentarlo a usted y a su proveedor a usar esa opcioacuten maacutes econoacutemica Tambieacuten tenemos que cumplir con las normas y reglamentos de Medicare con respecto a la cobertura y el gasto compartido de los medicamentos
Si hay una restriccioacuten para su medicamento por lo general significa que usted o su proveedor deberaacuten seguir pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento Si desea pedirnos que eliminemos la restriccioacuten tendraacute que usar el proceso de decisiones de cobertura para solicitarnos una excepcioacuten Podemos estar o no de acuerdo en eliminar la restriccioacuten (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo pedir excepciones consulte la Seccioacuten 62 del Capiacutetulo 9)
Tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer maacutes de una vez en nuestra lista de medicamentos Esto se debe a que se pueden aplicar diferentes restricciones o gastos compartidos en funcioacuten de factores como la concentracioacuten la cantidad o la forma del medicamento recetado por su proveedor de atencioacuten meacutedica (por ejemplo 10 mg en comparacioacuten con 100 mg uno por diacutea en comparacioacuten con dos por diacutea comprimido en comparacioacuten con liacutequido)
Seccioacuten 42 iquestQueacute tipos de restricciones hay
Nuestro plan aplica distintos tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos en formas maacutes eficaces Las secciones siguientes le brindan maacutes informacioacuten acerca de los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos
Restriccioacuten de medicamentos de marca cuando hay una versioacuten geneacuterica disponible
Un medicamento ldquogeneacutericordquo tiene el mismo efecto que un medicamento de marca pero por lo general es maacutes econoacutemico Cuando estaacute disponible la versioacuten geneacuterica de un medicamento de marca las farmacias de la red le proporcionaraacuten el medicamento geneacuterico Por lo general no ofreceremos cobertura para un medicamento de marca si hay una versioacuten geneacuterica disponible Sin embargo si su proveedor nos ha informado el motivo por
145 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
el cual ni el medicamento geneacuterico ni otros medicamentos cubiertos que tratan la misma afeccioacuten le hacen efecto entonces siacute cubriremos el medicamento de marca (La parte del costo que le corresponda pagar puede ser mayor para el medicamento de marca que para el geneacuterico)
Obtener la autorizacioacuten del plan por adelantado
Para determinados medicamentos usted o su proveedor deben obtener la autorizacioacuten del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento Esto se denomina ldquoautorizacioacuten previardquo A veces el requisito para obtener aprobacioacuten por adelantado ayuda a guiar el uso adecuado de ciertos medicamentos Si no obtiene esta aprobacioacuten es posible que el plan no cubra el medicamento
Probar un medicamento diferente primero
Este requisito hace que usted trate de utilizar medicamentos menos costosos pero igual de eficaces antes de que el plan le brinde cobertura para otro medicamento Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma afeccioacuten el plan puede requerir que pruebe el medicamento A primero Si el medicamento A no le da ninguacuten resultado el plan cubriraacute el medicamento B Este requisito de probar primero con otro medicamento se denomina ldquo tratamiento escalonadordquo
Limitaciones de la cantidad de medicamento
Para ciertos medicamentos establecemos un liacutemite en la cantidad del medicamento que usted puede obtener por vez Por ejemplo si normalmente se considera seguro tomar solo una piacuteldora al diacutea de un medicamento determinado podemos limitar la cobertura de su medicamento con receta a no maacutes de una piacuteldora por diacutea
Seccioacuten 43 iquestAlguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos
La Lista de medicamentos del plan incluye informacioacuten acerca de las restricciones descritas anteriormente Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que estaacute tomando o desea tomar consulte la Lista de medicamentos Para obtener la informacioacuten maacutes actualizada llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) o visite nuestro sitio web (wwwscanhealthplancom
Si hay una restriccioacuten para su medicamento por lo general significa que usted o su proveedor deberaacuten seguir pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento Si hay una restriccioacuten sobre el medicamento que usted debe tomar comuniacutequese con Servicios para Miembros para obtener informacioacuten sobre queacute debe hacer usted o su proveedor para obtener cobertura para el medicamento Si desea pedirnos que eliminemos la restriccioacuten tendraacute que usar el proceso de decisiones de cobertura para solicitarnos una excepcioacuten Podemos estar o no de acuerdo en eliminar la restriccioacuten (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo pedir excepciones consulte la Seccioacuten 62 del Capiacutetulo 9)
146 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
SECCIOacuteN 5 iquestQueacute sucede si uno de sus medicamentos no estaacute cubierto de la manera en que usted querriacutea que lo estuviera
Seccioacuten 51 Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no estaacute cubierto de la manera en que usted querriacutea que lo estuviera
Esperamos que su cobertura para medicamentos funcione bien para usted No obstante es posible que haya un medicamento con receta que estaacute tomando actualmente o un medicamento que usted y su proveedor piensan que deberiacutea estar tomando y que no estaacute en nuestro Formulario o estaacute en el Formulario con ciertas restricciones Por ejemplo
bull El medicamento puede no estar cubierto en absoluto O tal vez una versioacuten geneacuterica del medicamento tenga cobertura pero la versioacuten de marca que desea tomar no estaacute cubierta
bull El medicamento estaacute cubierto pero se aplican normas o restricciones adicionales respecto de la cobertura de ese medicamento Tal como se explicoacute en la Seccioacuten 4 para algunos de los medicamentos que cubre el plan se aplican otras reglas que restringen su uso Por ejemplo se le puede pedir que primero pruebe un medicamento distinto para ver si funciona antes de que se cubra el medicamento que desea tomar O se puede limitar la cantidad del medicamento (cantidad de piacuteldoras etc) que estaacute cubierta durante un periacuteodo en particular En algunos casos es posible que quiera que eliminemos la restriccioacuten para usted
bull El medicamento estaacute cubierto pero se encuentra en un nivel de gastos compartidos que hace que su parte de los costos sea maacutes alta de lo que cree que deberiacutea ser El plan coloca cada medicamento cubierto a uno de cinco los diferentes niveles de gastos compartidos El monto que pague por su medicamento con receta depende en parte del nivel de gastos compartidos en el que se incluya su medicamento
Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no estaacute cubierto de la manera en que usted querriacutea que lo estuviera Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga
bull Si el medicamento no estaacute en la Lista de medicamentos o si estaacute restringido consulte la Seccioacuten 52 para obtener informacioacuten sobre lo que puede hacer
bull Si su medicamento estaacute en un nivel de gastos compartidos que hace que sus costos sean maacutes altos de lo que cree que deberiacutean ser consulte la Seccioacuten 53 para obtener informacioacuten sobre lo que puede hacer
147 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
Seccioacuten 52 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o si el medicamento tiene alguacuten tipo de restriccioacuten
Si su medicamento no estaacute en la Lista de medicamentos o estaacute restringido esto es lo que puede hacer
bull Puede obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal) De este modo usted y su proveedor tendraacuten tiempo para cambiarlo por otro medicamento o presentar una solicitud para que se cubra el medicamento
bull Puede cambiar a otro medicamento
bull Puede solicitar una excepcioacuten y pedirle al plan que cubra el medicamento o que retire las restricciones del medicamento
Puede obtener un suministro temporal
En determinadas circunstancias el plan puede proporcionarle un suministro temporal de un medicamento cuando su medicamento no estaacute en la Lista de medicamentos o cuando se limita de alguna manera Hacer esto le da tiempo para consultar con su proveedor acerca del cambio en la cobertura y averiguar queacute hacer
Para ser elegible para un suministro temporal usted debe cumplir con los dos requisitos siguientes
1 El cambio en su cobertura para medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos
bull El medicamento que ha estado tomando ya no estaacute en la Lista de medicamentos del plan
bull O bien el medicamento que ha estado tomando ahora tiene alguacuten tipo de restriccioacuten (en la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo se explican las restricciones)
2 Debe estar en una de las situaciones descritas a continuacioacuten
bull Para los miembros que son nuevos o que estuvieron en el plan el antildeo pasado
Cubriremos un suministro temporal de medicamentos durante los primeros 90 diacuteas de su membresiacutea en el plan si es miembro nuevo en el plan y durante los primeros 90 diacuteas del antildeo calendario si estuvo en el plan el antildeo pasado Este suministro provisional seraacute por un maacuteximo de 30 diacuteas para los miembros que no se encuentran en un centro de atencioacuten a largo plazo (Long-Term Care LTC) o un suministro de 31 diacuteas para aquellos miembros que residen en un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC) Si su receta meacutedica estaacute indicada para menos diacuteas permitiremos que realice muacuteltiples resurtidos hasta un suministro maacuteximo de 30 diacuteas para aquellos miembros que no residen en un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC) o un suministro de 31 diacuteas para aquellos miembros que residen en un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC) El medicamento con receta debe obtenerse
148 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
en una farmacia de la red (Tenga en cuenta que la farmacia de atencioacuten a largo plazo puede proporcionarle el medicamento en menores cantidades por vez para evitar el uso indebido)
bull Para aquellos miembros que han estado en el plan durante maacutes de 90 diacuteas y residen en un centro de atencioacuten meacutedica a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato
Cubriremos un suministro de de 31 diacuteas de un medicamento en particular o menos si su receta estaacute indicada por menos diacuteas Esto se agrega a la anterior situacioacuten de suministro temporario
bull Para aquellos miembros que se trasladan de un centro de atencioacuten meacutedica a largo plazo (LTC) o una hospitalizacioacuten a su domicilio
Cubriremos un suministro temporal de medicamentos durante un maacuteximo de 30 diacuteas o menos si su receta meacutedica estaacute indicada para menos diacuteas
bull Para aquellos miembros que se trasladan de su casa o una hospitalizacioacuten a un centro de atencioacuten meacutedica a largo plazo (LTC)
Cubriremos un suministro temporal de medicamentos durante un maacuteximo de 31 diacuteas o menos si su receta meacutedica estaacute indicada para menos diacuteas
Para solicitar un suministro temporal comuniacutequese con el Servicios para Miembros (los nuacutemeros telefoacutenicos estaacuten impresos en el reverso de la portada de este documento)
En el periacuteodo durante el cual tenga el suministro temporal de un medicamento debe hablar con su proveedor para decidir queacute hacer cuando se agote este suministro temporal Puede cambiar el medicamento a uno diferente que esteacute cubierto por el plan o solicitar al plan que haga una excepcioacuten para usted y cubra su medicamento actual Las siguientes secciones detallan estas opciones
Puede cambiar a otro medicamento
Comience por hablar con su proveedor Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podriacutea funcionar igual de bien para usted Puede llamar a Servicios para Miembros y pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afeccioacuten Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que funcione para usted (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios para Miembros figuran en la contraportada de este documento)
Puede solicitar una excepcioacuten
Usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepcioacuten y cubra el medicamento en la forma en que usted deseariacutea que estuviera cubierto Si su proveedor dice que usted tiene razones meacutedicas que justifican que nos pida una excepcioacuten su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepcioacuten a la norma Por ejemplo usted puede pedirle al plan que cubra un medicamento aunque no esteacute en la Lista de medicamentos del plan O puede pedirle al plan que haga una excepcioacuten y cubra el medicamento sin restricciones
149 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepcioacuten en la Seccioacuten 64 del Capiacutetulo 9 se explica queacute hacer Tambieacuten se mencionan los procedimientos y plazos que ha establecido Medicare para asegurarse de que su solicitud se maneje en forma inmediata y justa
Seccioacuten 53 iquestQueacute puede hacer si su medicamento estaacute en un nivel de gastos compartidos que usted considera demasiado elevado
Si un medicamento estaacute en un nivel de gastos compartidos que usted considera muy alto puede hacer lo siguiente
Puede cambiar a otro medicamento
Si el medicamento estaacute en un nivel de gastos compartidos que usted considera muy alto comience por hablar con su proveedor Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel de gastos compartidos inferior que podriacutea funcionar igual de bien para usted Puede llamar a Servicios para Miembros y pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afeccioacuten meacutedica Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que funcione para usted (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios para Miembros figuran en la contraportada de este documento)
Usted puede solicitar una excepcioacuten
Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepcioacuten en el nivel de gastos compartidos para que pague menos por el medicamento Si su proveedor dice que usted tiene razones meacutedicas que justifican que nos pida una excepcioacuten su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepcioacuten a la norma
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepcioacuten la Seccioacuten 64 del Capiacutetulo 9 le dice queacute hacer Explica los procedimientos y plazos que ha establecido Medicare para asegurarse de que su solicitud se maneje en forma inmediata y justa
Los medicamentos en nuestro Nivel 5 (Nivel especializado) no son elegibles para este tipo de excepcioacuten No disminuimos el monto de gastos compartidos para los medicamentos en este nivel
SECCIOacuteN 6 iquestQueacute sucede si cambia la cobertura para alguno de sus medicamentos
Seccioacuten 61 La Lista de medicamentos puede sufrir modificaciones durante el antildeo
La mayoriacutea de los cambios en la cobertura para medicamentos tienen lugar al comienzo de cada antildeo (1 de enero) Sin embargo durante el antildeo el plan podriacutea hacer cambios en la Lista de medicamentos Por ejemplo el plan podriacutea
bull Agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos Suelen surgir medicamentos nuevos incluidos medicamentos geneacutericos nuevos Quizaacutes el gobierno
150 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
haya autorizado un nuevo uso para un medicamento existente A veces un medicamento se retira del mercado y nosotros decidimos no cubrirlo O podriacuteamos eliminar un medicamento de la lista porque se descubre que no es eficaz
bull Pasar un medicamento a un nivel de gastos compartidos maacutes alto o maacutes bajo
bull Agregar o quitar una restriccioacuten respecto de la cobertura de un medicamento (para obtener maacutes informacioacuten sobre las restricciones de cobertura consulte la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo)
bull Sustituir un medicamento de marca por uno geneacuterico
Debemos cumplir con los requisitos de Medicare antes de cambiar la Lista de medicamentos del plan
Seccioacuten 62 iquestQueacute sucede si hay cambios en la cobertura para un medicamento que estaacute tomando
Informacioacuten sobre cambios en la cobertura de medicamento
Cuando se realizan cambios en la Lista de medicamentos durante el antildeo publicamos informacioacuten en nuestro sito web sobre esos cambios Actualizaremos nuestra Lista de medicamentos en liacutenea con regularidad para incluir cambios que se hayan realizado despueacutes de la uacuteltima actualizacioacuten A continuacioacuten sentildealamos los momentos en que recibiraacute un aviso directo si se realizan cambios sobre un medicamento que usted estaacute tomando Tambieacuten puede llamar a Servicios para Miembros para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
iquestLos cambios en su cobertura para medicamentos lo afectan de inmediato
Cambios que pueden afectarlo este antildeo En algunos casos que se presentan a continuacioacuten encontraraacute las modificaciones que sufriraacute la cobertura durante el antildeo actual
bull Un medicamento geneacuterico nuevo sustituye al medicamento de marca registrada en la Lista de medicamentos (o bien cambiamos el nivel de gasto compartido o agregamos nuevas restricciones al medicamento de marca registrada o ambas modificaciones)
Podemos quitar de inmediato un medicamento de marca registrada de la Lista de medicamentos si lo reemplazamos con una versioacuten nueva de un medicamento geneacuterico aprobado cuya categoriacutea de gasto compartido sea igual o menor a este y que tenga la misma o una menor cantidad de restricciones Ademaacutes al agregar el medicamento geneacuterico nuevo podemos decidir mantener el medicamento de marca registrada en nuestra Lista de medicamentos pero cambiarlo de inmediato a una categoriacutea de gasto compartido superior o agregarle nuevas restricciones o ambas modificaciones
Aunque actualmente esteacute tomando el medicamento de marca registradamdashes posible que no le informemos del cambio antes de hacerlo
151 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
Tanto usted como el recetador pueden solicitarnos que hagamos una excepcioacuten y que en su caso continuemos cubriendo el medicamento de marca registrada Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])
Si estaacute tomando un medicamento de marca al momento en el que hacemos el cambio le proporcionaremos informacioacuten especiacutefica sobre el cambio o los cambios que hayamos hecho Esto incluye informacioacuten sobre los pasos a seguir para realizar una solicitud de excepcioacuten para que sigamos cubriendo el medicamento de marca Puede que no reciba este aviso antes de que nosotros realicemos los cambios
bull Medicamentos riesgosos y otros medicamentos de la Lista de medicamentos que se han quitado del mercado
De vez en cuando se puede quitar un medicamento de repente porque se descubre que es riesgoso o se quita del mercado por otro motivo Si esto ocurre el plan eliminaraacute inmediatamente el medicamento de la Lista de medicamentos Si usted estaacute tomando ese medicamento le notificaremos este cambio de inmediato
La persona autorizada a dar recetas tambieacuten estaraacute enterada de este cambio y puede ayudarle a encontrar otro medicamento para su afeccioacuten
bull Otros cambios a los medicamentos de la Lista de medicamentos
Podemos efectuar otros cambios que afecten los medicamentos que consume una vez que haya comenzado el antildeo Por ejemplo podriacuteamos agregar un medicamento geneacuterico que no es nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca o modificar el nivel de gasto compartido o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca registrada o ambas modificaciones Tambieacuten podriacuteamos efectuar modificaciones basadas en las advertencias de recuadro de la FDA o lineamientos cliacutenicos nuevos reconocidos por Medicare Debemos avisarle sobre el cambio con al menos 30 diacuteas de anticipacioacuten o avisarle sobre el cambio y una reposicioacuten de 30 diacuteas del medicamento que estaacute tomando en una farmacia de la red
Despueacutes de recibir la aviso del cambio debe trabajar con su recetador para cambiar a un medicamento diferente que cubrimos
O usted o su recetador pueden solicitarnos que hagamos una excepcioacuten y continuemos cubriendo el medicamento para usted Para obtener informacioacuten sobre coacutemo pedir que se haga una excepcioacuten consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones o quejas])
Modificaciones a los medicamentos de la Lista de medicamentos que no afectaraacuten a las personas que actualmente consumen el medicamento Con respecto a las modificaciones de la Lista de medicamentos que no se describen arriba si actualmente consume el
152 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
medicamento los siguientes tipos de cambios no le afectaraacuten hasta el 1 de enero del proacuteximo antildeo si se mantiene en el plan
bull Si pasamos su medicamento a un nivel de gasto compartido maacutes alto
bull Si imponemos una nueva restriccioacuten respecto de su uso del medicamento
bull Si quitamos su medicamento de la Lista de medicamentos
Si ocurre alguno de estos cambios con respecto a un medicamento que usted toma (pero no a causa de un retiro del mercado un medicamento geneacuterico que reemplaza a un medicamento de marca registrada u otro cambio mencionado en las secciones anteriores) entonces el cambio no afectaraacute su uso o lo que usted paga como la parte del costo que le corresponde hasta el 1 de enero del antildeo siguiente Hasta esa fecha probablemente no veraacute ninguacuten aumento en sus pagos o cualquier otra restriccioacuten agregada a su uso del medicamento No recibiraacute notificaciones directas este antildeo sobre cambios que no lo afectan Sin embargo el 1 de enero del siguiente antildeo los cambios lo afectaraacuten y es importante que revise la Lista de medicamentos del nuevo antildeo de beneficios para comprobar que no haya cambios en los medicamentos
SECCIOacuteN 7 iquestQueacute tipos de medicamentos no cubre el plan
Seccioacuten 71 Tipos de medicamentos que no cubrimos
En esta seccioacuten se describen los tipos de medicamentos con receta que se ldquoexcluyenrdquo Esto significa que Medicare no paga estos medicamentos
Si recibe alguacuten medicamento que esteacute excluido deberaacute pagarlo usted mismo No pagaremos los medicamentos que se incluyan en esta seccioacuten (a menos que nuestro plan cubra ciertos medicamentos excluidos dentro de la cobertura para medicamentos mejorada) La uacutenica excepcioacuten es la siguiente Que se determine que el medicamento solicitado en apelacioacuten no es un medicamento excluido en la Parte D y que debimos haberlo pagado o cubierto debido a su situacioacuten especiacutefica (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten que hayamos tomado de no ofrecer cobertura para un medicamento consulte la Seccioacuten 65 del Capiacutetulo 9 de este documento)
A continuacioacuten se presentan tres normas generales sobre medicamentos que el plan de medicamentos de Medicare no cubre en la Parte D
bull La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estariacutea cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare
bull Nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de los Estados Unidos y sus territorios
bull Nuestro plan por lo general no puede cubrir el uso para una indicacioacuten no autorizada ldquoUso para una indicacioacuten no autorizadardquo es cualquier uso distinto al indicado en la etiqueta de un medicamento aprobado por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (FDA)
153 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
Por lo general se permite uacutenicamente la cobertura del ldquouso para una indicacioacuten no autorizadardquo cuando media el aval de ciertas referencias como American Hospital Formulary Service Drug Information y el Sistema de Informacioacuten DRUGDEX Si el uso no estaacute respaldado por alguna de estas referencias entonces nuestro plan no puede cubrir dicho ldquouso para una indicacioacuten no autorizadardquo
Ademaacutes por ley estas categoriacuteas de medicamentos no estaacuten cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare (Nuestro plan cubre ciertos medicamentos detallados a continuacioacuten mediante la cobertura de medicamentos mejorada para lo cual se le puede cobrar una prima adicional A continuacioacuten se brinda maacutes informacioacuten)
bull Medicamentos sin receta (tambieacuten denominados medicamentos de venta libre)
bull Medicamentos utilizados para estimular la fertilidad
bull Medicamentos utilizados para el alivio del catarro o los siacutentomas del resfriado
bull Medicamentos para fines cosmeacuteticos o para promover el crecimiento del cabello
bull Vitaminas con receta y productos minerales salvo las vitaminas prenatales y preparaciones de fluacuteor
bull Medicamentos utilizados para el tratamiento de la disfuncioacuten sexual o ereacutectil
bull Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia la peacuterdida de peso o el aumento de peso
bull Medicamentos para pacientes externos cuyo fabricante pretende exigir como condicioacuten de venta que los exaacutemenes asociados o servicios de supervisioacuten se compren exclusivamente al fabricante
Ofrecemos cobertura adicional para algunos medicamentos con receta que normalmente el plan de medicamentos con receta de Medicare no cubre (cobertura para medicamentos mejorada) Este medicamento Viagra geneacuterico (Sildenafil en comprimidos de 25 mg 50 mg y 100 mg) estaacute cubierto en el Nivel 1 y tiene un liacutemite de cantidad de 4 comprimidos por 30 diacuteas (un maacuteximo de 49 comprimidos por antildeo) Para obtener informacioacuten adicional acerca de cuaacutento debe pagar por sus medicamentos con receta incluido Viagra geneacuterico (Sildenafil en comprimidos de 25 mg 50 mg y 100 mg) consulte el Capiacutetulo 6 Secciones 5 6 y 7 en este documento El monto que paga cuando obtiene un medicamento con receta para estos medicamentos no se tiene en cuenta para calificarlo para la Etapa de cobertura catastroacutefica (En la Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 6 de este documento se describe la Etapa de cobertura catastroacutefica)
Ademaacutes si estaacute recibiendo ldquoAyuda adicionalrdquo de parte de Medicare para pagar sus medicamentos con receta el programa de ldquoAyuda adicionalrdquo no pagaraacute los medicamentos que por lo general no cubre (Para obtener maacutes informacioacuten consulte la Lista de medicamentos del plan o comuniacutequese con Servicios para Miembros para obtener maacutes informacioacuten Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios para Miembros figuran en la contraportada de este documento) Sin embargo si tiene una cobertura para medicamentos a traveacutes de
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Parte D
Medicaid el programa Medicaid de su estado pueden cubrir algunos medicamentos con receta que normalmente no estaacuten cubiertos en un plan de medicamentos de Medicare Comuniacutequese con el programa Medicaid de su estado para determinar la cobertura para medicamentos disponible para usted (Puede encontrar los nuacutemeros de teleacutefono y la informacioacuten de contacto de Medicaid en la Seccioacuten 6 del Capiacutetulo 2)
SECCIOacuteN 8 Muestre la tarjeta de miembro del plan cuando quiera obtener un medicamento con receta
Seccioacuten 81 Muestre la tarjeta de miembro
Para obtener su medicamento con receta muestre su tarjeta de miembro del plan en la farmacia de la red que usted elija Cuando muestre su tarjeta de miembro del plan la farmacia de la red automaacuteticamente le facturaraacute al plan nuestra parte del costo de su medicamento recetado cubierto Usted deberaacute pagarle a la farmacia su parte del costo en el momento de retirar su medicamento con receta
Seccioacuten 82 iquestQueacute sucede si no tiene la tarjeta de miembro
Si usted no tiene su la tarjeta de miembro del plan en el momento de obtener su medicamento con receta piacutedale a la farmacia que llame al plan para obtener la informacioacuten necesaria
Si la farmacia no recibe la informacioacuten necesaria es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento con receta cuando lo retire (Entonces puede solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde Consulte la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 7 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar el reembolso al plan)
SECCIOacuteN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales
Seccioacuten 91 iquestQueacute sucede si estaacute en un hospital o centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada y el plan cubre su estadiacutea
Si ingresa en un hospital o en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada para una estadiacutea que cubre el plan generalmente cubriremos el costo de los medicamentos con receta durante la estadiacutea Una vez que salga del hospital o centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada el plan cubriraacute sus medicamentos siempre y cuando estos cumplan todas nuestras normas para la cobertura Consulte las partes anteriores de esta seccioacuten que definen las normas para obtener cobertura para medicamentos En el Capiacutetulo 6 (Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D) encontraraacute maacutes informacioacuten sobre la cobertura para medicamentos y lo que le corresponde pagar
155 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
Tenga en cuenta lo siguiente cuando usted ingresa a un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada reside en este o sale de eacutel tiene derecho a un Periacuteodo de inscripcioacuten especial Durante este periacuteodo puede cambiar de plan o cambiar su cobertura (En el Capiacutetulo 10 Cancelacioacuten de su membresiacutea en el plan se explica coacutemo puede dejar de participar en nuestro plan e inscribirse en otro plan de Medicare)
Seccioacuten 92 iquestQueacute sucede si reside en un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC)
Normalmente un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC) (como un hogar de convalecencia) tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus residentes Si usted reside en un centro de atencioacuten a largo plazo puede obtener sus medicamentos con receta a traveacutes de la farmacia del centro siempre y cuando sea parte de nuestra red
Consulte el Directorio de proveedores y farmacias para averiguar si la farmacia del centro de atencioacuten a largo plazo forma parte de nuestra red Si no forma parte o si necesita maacutes informacioacuten comuniacutequese con Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
iquestQueacute sucede si vive en un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC) y se afilia como miembro nuevo a nuestro plan
Si necesita un medicamento que no estaacute en nuestra lista de medicamentos o que tiene alguna restriccioacuten el plan cubriraacute un suministro provisional del medicamento durante los primeros 90 diacuteas de su membresiacutea El primer suministro seraacute por un maacuteximo de 31 diacuteas o menos si la receta es por menos diacuteas (Tenga en cuenta que la farmacia de atencioacuten a largo plazo [LTC] puede proporcionarle el medicamento en menores cantidades por vez para evitar el uso indebido) Si usted ha sido miembro del plan por maacutes de 90 diacuteas y necesita un medicamento que no figura en la Lista de medicamentos o que tiene alguacuten tipo de restriccioacuten en la cobertura del medicamento cubriremos un suministro de 31 diacuteas o menos si su receta estaacute indicada para menos diacuteas
En el periacuteodo durante el cual tenga el suministro temporal de un medicamento debe hablar con su proveedor para decidir queacute hacer cuando se agote este suministro temporal Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podriacutea funcionar igual de bien para usted O bien usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepcioacuten para usted y cubra el medicamento en la forma en que deseariacutea que estuviera cubierto Si usted y su proveedor desean solicitar una excepcioacuten en la Seccioacuten 64 del Capiacutetulo 9 se explica queacute hacer
Seccioacuten 93 iquestQueacute sucede si tambieacuten tiene cobertura para medicamentos del plan de un empleador o grupo de jubilados
iquestTiene en la actualidad otra cobertura para medicamentos con receta de su empleador o grupo de jubilados (o el de su coacutenyuge) En ese caso comuniacutequese con el administrador
156 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
de beneficios de ese grupo El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar coacutemo funcionaraacute su cobertura actual para medicamentos con receta en relacioacuten con nuestro plan
En general si actualmente tiene empleo la cobertura para medicamentos con receta que le brindemos seraacute complementaria a la cobertura de su empleador o grupo de jubilados Eso significa que la cobertura de su grupo pagariacutea primero
Nota especial sobre la ldquocobertura acreditablerdquo
Cada antildeo su empleador o grupo de jubilados le debe enviar un aviso en el que se le informe si su cobertura para medicamentos con receta para el antildeo calendario siguiente es ldquoacreditablerdquo y las opciones que tiene para la cobertura para medicamentos
Si la cobertura del plan del grupo es ldquoacreditablerdquo quiere decir que incluye una cobertura para medicamentos que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura para medicamentos con receta estaacutendar de Medicare
Guarde estos avisos sobre la cobertura acreditable porque es posible que los necesite maacutes adelante Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura para medicamentos de la Parte D es posible que necesite estos avisos para demostrar que usted ha mantenido la cobertura acreditable Si no recibioacute un aviso sobre la cobertura acreditable del plan de su empleador o grupo de jubilados puede obtener una copia del administrador de beneficios de su empleador o grupo de jubilados o del empleador o sindicato
Seccioacuten 94 iquestQueacute sucede si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare
Los medicamentos nunca estaacuten cubiertos por el hospicio y nuestro plan al mismo tiempo Si estaacute inscrito en un hospicio de Medicare y necesita un medicamento contra las naacuteuseas un laxante un analgeacutesico o un ansioliacutetico que no estaacute cubierto por el hospicio porque no estaacute relacionado con su enfermedad terminal o sus afecciones relacionadas la persona autorizada a dar receta o su proveedor del hospicio debe notificar a nuestro plan que el medicamento no estaacute relacionado antes de que el plan pueda cubrir el medicamento Para evitar demoras en la recepcioacuten de medicamentos no relacionados que deberiacutea cubrir nuestro plan puede pedirle al proveedor del hospicio o a la persona autorizada a dar recetas que se aseguren de que tengamos la notificacioacuten de que el medicamento no estaacute relacionado antes de pedir a la farmacia que surta su medicamento con receta
En caso de que usted revoque su eleccioacuten de hospicio o que reciba el alta del hospicio nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos Para evitar demoras en la farmacia cuando finaliza un beneficio de hospicio de Medicare presente la documentacioacuten en la farmacia para verificar su revocacioacuten o alta Consulte las partes anteriores de esta seccioacuten que informan acerca de las normas para obtener la cobertura para medicamentos seguacuten la Parte D En el Capiacutetulo 6 (Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D) encontraraacute maacutes informacioacuten sobre la cobertura para medicamentos y lo que le corresponde pagar
157 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
SECCIOacuteN 10 Programas sobre la seguridad y administracioacuten de los medicamentos
Seccioacuten 101 Programas que ayudan a los miembros a utilizar los medicamentos en forma segura
Llevamos a cabo revisiones sobre los usos de medicamentos para nuestros miembros para ayudarles a asegurarse de que esteacuten recibiendo una atencioacuten segura y adecuada Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen maacutes de un proveedor que les receta medicamentos
Hacemos una revisioacuten cada vez que usted obtiene un medicamento con receta Tambieacuten revisamos nuestros registros regularmente Durante estas revisiones buscamos problemas potenciales como estos
bull Posibles errores en los medicamentos
bull Medicamentos que pueden no ser necesarios porque estaacute tomando otro medicamento para tratar la misma afeccioacuten
bull Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo
bull Ciertas combinaciones de medicamentos que podriacutean hacerle dantildeo si se toman al mismo tiempo
bull Recetas meacutedicas indicadas para medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es aleacutergico
bull Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que esteacute tomando
bull Cantidades peligrosas de analgeacutesicos opiaacuteceos
Si detectamos un posible problema en su uso de los medicamentos colaboraremos con su proveedor para corregir el problema
Seccioacuten 102 Programa de administracioacuten de medicamentos (DMP) para ayudar a los miembros a usar de manera segura los medicamentos opioides
Tenemos un programa que puede ayudar a asegurar que nuestros miembros utilicen de manera segura sus medicamentos opioides recetados y otros medicamentos de los que se abusa con frecuencia Este programa se denomina Programa de Manejo de Medicamentos (DMP) Si usted consume medicamentos opioides que recibe de varios meacutedicos o farmacias podemos hablar con sus meacutedicos para asegurarnos de que su uso sea apropiado y meacutedicamente necesario Coacutemo trabajar con sus meacutedicos si decidimos que no es seguro para usted el uso de medicamentos opioides o benzodiazepina con receta podriacuteamos limitar la forma en la que se pueden obtener esos medicamentos Las limitaciones pueden incluir
bull solicitarle que obtenga todas las recetas de los medicamentos opioides o benzodiazepina de ciertas farmacias
158 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
bull solicitarle que obtenga todas las recetas de medicamentos opioides o benzodiazepina de ciertos meacutedicos
bull limitar la cantidad de medicamentos opioides o benzodiazepina que cubriremos para usted
Si creemos que una o maacutes de estas limitaciones deben aplicarse a usted le enviaremos una carta por adelantado La carta tendraacute informacioacuten que explica las limitaciones que creemos que deben aplicarse a usted Tambieacuten tendraacute la oportunidad de decirnos cuaacuteles son los meacutedicos o farmacias que prefiere utilizar y cualquier otra informacioacuten que considere importante que sepamos Despueacutes de haber tenido la oportunidad de responder si decidimos limitar la cobertura de estos medicamentos le enviaremos otra carta con la confirmacioacuten de la limitacioacuten Si cree que cometimos un error o no estaacute de acuerdo con nuestra determinacioacuten de que estaacute en riesgo de consumo inadecuado de medicamentos con receta o de la limitacioacuten usted y la persona autorizada a dar recetas tienen derecho a solicitarnos una apelacioacuten Si elige apelar revisaremos su caso y le informaremos una decisioacuten Si seguimos rechazando alguna parte de su solicitud relacionada con las limitaciones que se aplican a su acceso a los medicamentos automaacuteticamente enviaremos su caso a un revisor independiente que no pertenece a nuestro plan Consulte el Capiacutetulo 9 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una apelacioacuten
Es posible que el DMP no se aplique a usted si tiene ciertas afecciones meacutedicas como caacutencer estaacute recibiendo cuidados paliativos terminales en un hospicio o si vive en un centro de atencioacuten a largo plazo
Seccioacuten 103 Programa de Administracioacuten de Terapia con Medicamentos (MTM) para ayudar a los miembros a utilizar los medicamentos
Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros con necesidades de salud complejas
Este programa es voluntario(s) y gratuito(s) para los miembros Un equipo de farmaceacuteuticos y meacutedicos desarrollaron el programa para nosotros Este programa puede(n) ayudar a garantizar que nuestros miembros aprovechen al maacuteximo el beneficio de los medicamentos que toman Nuestro Un programa se llama Programa de Administracioacuten de Terapia de Medicamentos (MTM)
Algunos miembros que toman medicamentos para diferentes afecciones meacutedicas y tienen altos costos de medicamentos pueden obtener los servicios de un programa de MTM Un farmaceacuteutico u otro profesional de la salud llevaraacute a cabo una revisioacuten integral de sus medicamentos Puede hablar sobre la mejor manera de tomar sus medicamentos los costos o cualquier problema o pregunta que tenga sobre sus medicamentos con receta y de venta libre Recibiraacute un resumen por escrito de esta conversacioacuten El resumen tiene un plan de accioacuten para los medicamentos que recomienda lo que puede hacer para aprovechar sus medicamentos tambieacuten tiene lugar para que tome notas o escriba las preguntas de
159 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la
Parte D
seguimiento Tambieacuten obtendraacute una lista personal de medicamentos que incluiraacute todos los medicamentos que estaacute tomando y la razoacuten por la que los estaacute tomando
Es una buena idea programar una revisioacuten de los medicamentos antes de su consulta anual de ldquobienestarrdquo para que pueda hablar con su meacutedico sobre su plan de accioacuten y su lista de medicamentos Lleve su plan de accioacuten y lista de medicamentos a su consulta o en cualquier momento que hable con sus meacutedicos farmaceacuteuticos y otros proveedores de atencioacuten meacutedica Tambieacuten lleve su lista de medicamentos (por ejemplo con su identificacioacuten) si concurre al hospital o a la sala de emergencias
Si tenemos un programa que se adapte a sus necesidades lo inscribiremos automaacuteticamente en eacutel y le enviaremos la informacioacuten Si usted decide no participar notifiacutequelo y retiraremos su participacioacuten del programa Si tiene preguntas sobre el programa comuniacutequese con Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
CAPIacuteTULO 6 Lo que le corresponde pagar por los
medicamentos con receta de la Parte D
161 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 163 Seccioacuten 11 Utilice este capiacutetulo junto con la otra documentacioacuten que explica la
cobertura para medicamentos 163 Seccioacuten 12 Tipos de costos que es posible que deba pagar de su bolsillo por los
medicamentos cubiertos 164
SECCIOacuteN 2 El precio que paga por un medicamento depende de la ldquoetapa de pago de medicamentosrdquo en la que esteacute al obtener el medicamento 164
Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas de pago de los medicamentos para los miembros SCAN Classic 164
SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra 166
Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual llamado ldquoExplicacioacuten de Beneficios de la Parte Drdquo (ldquoEOB de la Parte Drdquo) 166
Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener al diacutea nuestra informacioacuten sobre sus pagos de los medicamentos 167
SECCIOacuteN 4 No hay un deducible para SCAN Classic 168 Seccioacuten 41 Usted no paga un deducible para sus medicamentos de la Parte D 168
SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte 168
Seccioacuten 51 Lo que paga por un medicamento depende del medicamento en siacute y de doacutende lo obtiene 168
Seccioacuten 52 Una tabla que muestra sus costos por un suministro para un mes de un medicamento 170
Seccioacuten 53 Si su meacutedico le receta un suministro para menos de un mes completo es posible que no deba pagar el costo del mes completo 172
Seccioacuten 54 Una tabla que muestra sus costos por un suministro a largo plazo (100 diacuteas) de un medicamento 173
Seccioacuten 55 Permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales anuales de sus medicamentos alcancen los $4130 175
SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa del periodo sin cobertura el plan proporciona cierto grado de cobertura 175
162 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
Seccioacuten 61 Permanece en la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura hasta que los costos que paga de su bolsillo alcancen los $6550 175
Seccioacuten 62 Coacutemo calcula Medicare los costos que paga de su bolsillo por medicamentos con receta 176
SECCIOacuteN 7 Durante la etapa de cobertura catastroacutefica el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos 178
Seccioacuten 71 Una vez que esteacute en la Etapa de cobertura catastroacutefica permaneceraacute en esta etapa durante el resto del antildeo 178
SECCIOacuteN 8 Informacioacuten de beneficios adicionales 179 Seccioacuten 81 Nuestro plan ofrece beneficios adicionales 179
SECCIOacuteN 9 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende las obtiene 180
Seccioacuten 91 Nuestro plan puede tener una cobertura separada para el medicamento de las vacunas de la Parte D en siacute y para el costo de la administracioacuten de la vacuna 180
Seccioacuten 92 Usted puede llamar a Servicios para Miembros antes de administrarse una vacuna 181
163 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
iquestSabiacutea que hay programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos
Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar los medicamentos Entre estos programas se incluyen el programa de ldquoAyuda adicionalrdquo y los Programas estatales de asistencia farmaceacuteutica Para obtener maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 2
iquestRecibe en la actualidad ayuda para pagar sus medicamentos
Si participa en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos parte de la informacioacuten de esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D puede no aplicarse en su caso Le enviamos un inserto separado que se denomina ldquoEvidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugsrdquo (Claacuteusula adicional a la Evidencia de cobertura para las personas que reciben Ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta) tambieacuten denominada ldquoLow Income Subsidy Riderrdquo o ldquoLIS Riderrdquo (Claacuteusula adicional para subsidio por bajos ingresos o Claacuteusula adicional LIS) que le informa sobre la cobertura de sus medicamentos Si no posee este inserto comuniacutequese con Servicios para Miembros y solicite la ldquoClaacuteusula adicional LISrdquo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios para Miembros figuran en la contraportada de este documento)
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Utilice este capiacutetulo junto con la otra documentacioacuten que explica la cobertura para medicamentos
Este capiacutetulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Para simplificar las cosas en este capiacutetulo usamos el teacutermino ldquomedicamentordquo en el sentido de un medicamento con receta de la Parte D Como se explica en el Capiacutetulo 5 no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D algunos medicamentos estaacuten cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y otros por ley se excluyen de la cobertura de Medicare
Para comprender la informacioacuten de pago que le proporcionamos en este capiacutetulo usted necesita saber los conceptos baacutesicos sobre queacute medicamentos estaacuten cubiertos doacutende obtener sus medicamentos con receta y cuaacuteles son las normas que debe seguir cuando usted recibe sus medicamentos cubiertos Estos son los materiales que explican estos conceptos baacutesicos
bull La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Para simplificar las cosas nos referimos a esa lista como ldquoLista de medicamentosrdquo
Esta Lista de medicamentos indica queacute medicamentos estaacuten cubiertos para usted
Tambieacuten le indica en cuaacutel de los cinco ldquoniveles de gastos compartidosrdquo se incluye el medicamento y si tiene alguna restriccioacuten en su cobertura
164 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
Si necesita una copia de la Lista de medicamentos llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) Tambieacuten puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en wwwscanhealthplancom La Lista de medicamentos en la paacutegina web siempre es la maacutes actualizada
bull Capiacutetulo 5 de este documento En el Capiacutetulo 5 se proporcionan detalles sobre la cobertura para medicamentos con receta incluidas las normas que debe cumplir para obtener los medicamentos cubiertos El Capiacutetulo 5 tambieacuten indica queacute tipos de medicamentos con receta no estaacuten cubiertos por nuestro plan
bull El Directorio de proveedores y farmacias del plan En la mayoriacutea de los casos debe adquirir los medicamentos cubiertos en una farmacia de la red (para obtener maacutes detalles consulte el Capiacutetulo 5) El Directorio de proveedores y farmacias tiene una lista de las farmacias que estaacuten en la red del plan Tambieacuten le explica queacute farmacias de nuestra red pueden ofrecerle un suministro a largo plazo de un medicamento como por ejemplo obtener una receta para un suministro de tres meses
Seccioacuten 12 Tipos de costos que es posible que deba pagar de su bolsillo por los medicamentos cubiertos
Para que comprenda la informacioacuten sobre los pagos que incluimos en este capiacutetulo debe conocer los tipos de costos que es posible que deba pagar de su bolsillo por los servicios cubiertos El monto que usted paga por un medicamento se denomina ldquogastos compartidosrdquo hay tres maneras en las que se le puede solicitar que pague
bull El ldquodeduciblerdquo es el monto que debe pagar por los medicamentos antes de que el plan comience a pagar la parte que le corresponde
bull El ldquocopagordquo es un monto fijo que paga cada vez que obtiene un medicamento con receta
bull El ldquocosegurordquo significa que usted paga un porcentaje del costo total cada vez que obtiene un medicamento con receta
SECCIOacuteN 2 El precio que paga por un medicamento depende de la ldquoetapa de pago de medicamentosrdquo en la que esteacute al obtener el medicamento
Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas de pago de los medicamentos para los miembros SCAN Classic
Tal como se muestra en la tabla a continuacioacuten hay ldquoetapas de pago de los medicamentosrdquo para su cobertura para medicamentos con receta seguacuten SCAN Classic El monto que paga por un medicamento depende de la etapa en que se encuentre en el momento que obtenga un medicamento con receta o un resurtido
165 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
Debido a que no hay deducible en el plan esta etapa de pago no se aplica a usted Durante esta etapa los montos que paga de su bolsillo para las insulinas selectas seraacuten $25 en nuestras farmacias dentro de la red con gasto compartido preferido o $35 en nuestras farmacias dentro de la red con gasto compartido estaacutendar por un suministro de 30 diacuteas
Comienza en esta etapa de pago cuando obtiene el primer medicamento con receta del antildeo Durante esta etapa el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo Durante esta etapa los montos que paga de su bolsillo para las insulinas selectas seraacuten $25 en nuestras farmacias dentro de la red con gasto compartido preferido o $35 en nuestras farmacias dentro de la red con gasto compartido estaacutendar por un suministro de 30 diacuteas Usted permanece en esta etapa hasta que en lo que va del antildeo los total de los ldquocostos totales de los medicamentosrdquo (los medicamentos maacutes cualquier pago de la Parte D del plan) $4130 (En la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo encontraraacute maacutes detalles)
En esta etapa para medicamentos en nivel de gastos compartidos 1 (Geneacutericos preferidos) y Nivel de gastos compartidos 2 (Geneacuterico) usted paga los mismos copagos incluidos en la Etapa de cobertura Inicial Durante esta etapa los montos que paga de su bolsillo para las insulinas selectas seraacuten de $25 en nuestras farmacias dentro de la red con gasto compartido preferido o $35 en nuestras farmacias de la red con gasto compartido estaacutendar por un suministro de 30 diacuteas Para medicamentos de otros niveles usted paga 25 del precio para los medicamentos de marca registrada (maacutes una parte del costo de suministro) y 25 del precio de los medicamentos geneacutericos Usted permanece en esta etapa hasta que los ldquocostos que paga de su bolsillordquo en lo que va del antildeo (sus pagos) lleguen a un total de $6550 Medicare establecioacute este monto y las normas para calcular los costos hasta llegar a esta suma (Seccioacuten 6 de este capiacutetulo encontraraacute maacutes detalles)
Durante esta etapa el plan pagaraacute la mayor parte del costo de sus medicamentos durante el resto del antildeo calendario (hasta el 31 de diciembre 2021) (Los detalles se encuentran en la Seccioacuten 7 de este capiacutetulo)
Etapa 1 Etapa del deducible
anual
Etapa 2 Etapa de cobertura
inicial
Etapa 3 Etapa de cobertura
de interrupcioacuten en la cobertura
Etapa 4 Etapa de cobertura
catastroacutefica
166 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra
Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual llamado ldquoExplicacioacuten de Beneficios de la Parte Drdquo (ldquoEOB de la Parte Drdquo)
Nuestro plan hace un seguimiento de los costos de sus medicamentos con receta y de los pagos que ha efectuado cuando obtiene sus medicamentos con receta o un resurtido en la farmacia De esta manera podemos decirle cuaacutendo ha pasado de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente etapa En particular hay dos tipos de costos de los que hacemos un seguimiento
bull Llevamos un registro de cuaacutento ha pagado A este se le denomina costo ldquoque paga de su bolsillordquo
bull Llevamos un registro de los ldquocostos totales de los medicamentosrdquo Esta es la cantidad que paga de su bolsillo o que otros pagan en su nombre maacutes la cantidad pagada por el plan
Nuestro plan prepararaacute un informe por escrito denominado Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (a veces se lo denomina ldquoEOB de la Parte Drdquo) cuando haya obtenido uno o maacutes medicamentos con receta a lo largo del plan durante el mes anterior La EOB de la Parte D brinda maacutes informacioacuten sobre los medicamentos que toma como por ejemplo aumentos de precio y otros medicamentos con menores gastos compartidos que pueden estar disponibles Debe consultar con la persona autorizada a dar recetas sobre estas opciones de menores costos Incluye
bull Informacioacuten para ese mes Este informe proporciona los detalles de pago sobre los medicamentos con receta que obtuvo el mes anterior Muestra el total de costos de los medicamentos lo que el plan pagoacute y lo que usted y otros pagaron en su nombre
bull Los totales para el antildeo desde el 1deg de enero A esto se lo denomina informacioacuten ldquodel antildeo hasta la fechardquo Muestra los costos totales de los medicamentos y los pagos totales por sus medicamentos desde el inicio del antildeo
bull Informacioacuten sobre el precio de los medicamentos Esta informacioacuten mostraraacute aumentos porcentuales acumulados para cada solicitud de prescripcioacuten
bull Se dispone de prescripciones alternativas de menor costo Incluiraacute informacioacuten sobre los medicamentos con menor gastos compartidos para cada solicitud de prescripcioacuten que pueda estar disponible
167 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener al diacutea nuestra informacioacuten sobre sus pagos de los medicamentos
Para hacer un seguimiento de los costos de sus medicamentos y de los pagos que efectuacutea por estos utilizamos los registros que recibimos de las farmacias Puede ayudarnos a mantener su informacioacuten correcta y actualizada de la siguiente manera
bull Muestre su tarjeta de miembro cuando obtenga un medicamento con receta Para asegurarse de que sepamos acerca de los medicamentos con receta que estaacute obteniendo y lo que estaacute pagando muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que obtenga medicamentos con receta
bull Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos Es posible que en ocasiones usted deba pagar los medicamentos con receta cuando no recibamos automaacuteticamente la informacioacuten que necesitamos para mantener el seguimiento de los costos que paga de su bolsillo Para ayudarnos a mantener un registro de los costos que paga de su bolsillo puede darnos copias de los recibos de los medicamentos que ha comprado (Si se le factura por un medicamento cubierto puede pedirle a nuestro plan que pague la parte que nos corresponde del costo Para obtener instrucciones sobre coacutemo hacerlo consulte la Seccioacuten 2 del Capiacutetulo 7 de este documento) Estos son algunos de los tipos de situaciones en las que es posible que quiera darnos copias de sus recibos de medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos
Cuando usted compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o con una tarjeta de descuento que no sea parte del beneficio de nuestro plan
Cuando realiza un copago por los medicamentos que se proporcionan en virtud de un programa de asistencia al paciente del fabricante del medicamento
Cada vez que compre medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red u otras veces que pague el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias especiales
bull Enviacuteenos la informacioacuten sobre los pagos que terceros hayan realizado por usted Los pagos realizados por otras personas u organizaciones tambieacuten se tienen en cuenta en los costos que paga de su bolsillo y lo ayudan a calificar para la cobertura en situaciones catastroacuteficas Por ejemplo para los costos que paga de su bolsillo se tienen en cuenta los pagos realizados por un Programa estatal de asistencia farmaceacuteutica un programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP) el Servicio de salud para la poblacioacuten india estadounidense y la mayoriacutea de las organizaciones beneacuteficas Le recomendamos que lleve un registro de estos pagos y nos lo enviacutee para que podamos hacer un seguimiento de sus costos
168 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
bull Revise el informe que le enviamos por escrito Cuando reciba una Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (ldquoEOB de la Parte Drdquo) por correo reviacutesela para asegurarse de que la informacioacuten esteacute completa y sea correcta Si considera que el informe estaacute incompleto o si tiene alguna pregunta llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) Puede acceder a los resuacutemenes electroacutenicos EOB de la Parte D ingresando a Express-Scriptscom e ir a Seleccionar preferencias de comunicacioacuten debajo de Mi Cuenta Haga clic en Editar preferencias y despueacutes elija la opcioacuten de tener en liacutenea su material impreso Despueacutes recibiraacute sus resuacutemenes de la EOB de la Parte D de Medicare en liacutenea y no por correo Es gratuito y puede regresar a los resuacutemenes de la EOB en papel en cualquier momento Los que ingresan por primera vez al sitio deberaacuten registrarse con su nuacutemero de ID del miembro de SCAN Health Plan Aseguacuterese de guardar estos informes Son un registro importante de sus gastos en medicamentos
SECCIOacuteN 4 No hay un deducible para SCAN Classic
Seccioacuten 41 Usted no paga un deducible para sus medicamentos de la Parte D
No hay un deducible para SCAN Classic Usted comienza en la Etapa de cobertura inicial cuando surte su primera receta del antildeo Consulte la Seccioacuten 5 para obtener informacioacuten sobre su cobertura en la Etapa de cobertura inicial
No hay deducible para SCAN Classic en el condado de Los Angeles para las insulinas selectas Durante la Etapa de Deducibles el monto que paga de su bolsillo para estas insulinas selectas seraacute $25 en nuestras farmacias dentro de la red con gasto compartido preferido o $35 en nuestras farmacias dentro de la red con gasto compartido estaacutendar por un suministro de 30 diacuteas Para saber queacute medicamentos son considerados insulinas selectas revise la Lista de medicamentos maacutes reciente que le proporcionamos de manera electroacutenica Si tiene consultas sobre la Lista de medicamentos tambieacuten puede llamar a Servicios para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios para Miembros estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)
SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte
Seccioacuten 51 Lo que paga por un medicamento depende del medicamento en siacute y de doacutende lo obtiene
Durante la Etapa de cobertura inicial el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos con receta cubiertos y usted paga su parte (copagos o coseguro de coseguro) La parte que le corresponde del costo variacutea seguacuten el medicamento y doacutende obtiene los medicamentos con receta
169 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
El plan establece cinco niveles de gastos compartidos
Todos los medicamentos en la lista de medicamentos del plan se incluyen en uno de cinco niveles de gastos compartidos En general cuanto mayor sea el nuacutemero de nivel de gastos compartidos mayor seraacute el costo del medicamento que le corresponderaacute pagar
bull Nivel de gastos compartidos 1 Geneacutericos preferidos Este nivel incluye medicamentos geneacutericos (el nivel maacutes bajo)
bull Nivel de gastos compartidos 2 Geneacuterico Este nivel incluye medicamentos geneacutericos
bull Nivel de gastos compartidos 3 Marca preferida Este nivel incluye medicamentos de marca y algunos medicamentos geneacutericos
bull Nivel de gastos compartidos 4 Medicamento no preferido Este nivel incluye medicamentos de marca y algunos medicamentos geneacutericos
bull Nivel de gastos compartidos 5 Nivel especializado Este nivel incluye medicamentos especializados (el nivel maacutes alto)
Para saber en queacute nivel de gastos compartidos estaacute su medicamento consulte la Lista de medicamentos del plan
Sus opciones de farmacia
El monto que usted paga por un medicamento estaacute determinado seguacuten el lugar donde obtenga el medicamento de
bull Una farmacia minorista de la red que ofrece gastos compartidos estaacutendar
bull Una farmacia minorista de la red que ofrece gastos compartidos preferidos
bull Una farmacia que no es de la red de nuestro plan
bull Una farmacia de pedido por correo del plan
Para obtener maacutes informacioacuten sobre las opciones de farmacias y la obtencioacuten de los medicamentos con receta consulte el capiacutetulo 5 de este documento y el Directorio de proveedores y farmacias del plan
Generalmente cubriremos sus medicamentos con receta solo si los obtiene en una de nuestras farmacias de la red Algunas de nuestras farmacias de la red tambieacuten ofrecen gastos compartidos preferidos Para obtener sus medicamentos con receta cubiertos puede ir a farmacias de la red que ofrecen gastos compartidos preferidos o a otras farmacias de la red que ofrecen gastos compartidos estaacutendar Es posible que sus costos sean inferiores en las farmacias que ofrecen gastos compartidos preferidos
170 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
Seccioacuten 52 Una tabla que muestra sus costos por un suministro para un mes de un medicamento
Durante la Etapa de cobertura inicial su parte del costo de un medicamento cubierto seraacute un copago o un coseguro
bull El ldquocopagordquo es un monto fijo que paga cada vez que obtiene un medicamento con receta
bull El ldquocosegurordquo significa que usted paga un porcentaje del costo total cada vez que obtiene un medicamento con receta
Como se muestra en la tabla siguiente el monto del copago o coseguro depende del nivel de gastos compartidos en el que estaacute su medicamento Tenga en cuenta lo siguiente
bull Si el costo del medicamento cubierto es inferior al monto de copago que figura en la tabla usted pagaraacute el precio que sea menor por el medicamento Paga el precio completo del medicamento o el monto del copago el que sea menor
bull Cubrimos medicamentos con receta obtenidos en farmacias fuera de la red solamente en situaciones limitadas Consulte el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 25 para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo cubriremos un medicamento con receta meacutedica obtenido en una farmacia fuera de la red
171 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
Su parte del costo cuando recibe un suministro para un mes de un medicamento con receta cubierto de la Parte D
Gasto compartido de Nivel 1 (Geneacutericos preferidos)
$7 copago
$0 copago
$7 copago
$0 copago
$7 copago
$7 copago
Gasto compartido de Nivel 2 (Geneacutericos)
$15 copago
$5 copago
$15 copago
$5 copago
$15 copago
$15 copago
Gasto compart-ido de Nivel 3 (Marca preferida)
Insulinas selectasDagger
$35 copago
$25 copago
$35 copago
$25 copago
$35 copago
$35 copago
Otros medica-mentos
$47 copago
$37 copago
$47 copago
$37 copago
$47 copago
$47 copago
Gasto compartido de Nivel 4 (Faacutermaco no preferido)
$100 copago
$95 copago
$100 copago
$95 copago
$100 copago
$100 copago
Gasto compar-tido estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)
Gasto compar-tido preferido en minorista (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)
Gasto compar-tido estaacutendar de enviacuteo por correo (hasta un suministro de 30 diacuteas)
Gasto compar-tido preferido de enviacuteo por correo (hasta un suministro de 30 diacuteas)
Gasto compar-tido de atencioacuten meacutedica a largo plazo (LTC) (hasta un suministro de 31 diacuteas)
Gasto compar-tido fuera de la red (La cobertura estaacute limitada a ciertas situacion-es consulte el Capiacutetulo 5 para obtener maacutes detalles) (hasta un suministro de 30 diacuteas)
172 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
Gasto compartido de Nivel 5 (Nivel especializado)
33 del costo total
33 del costo total
33 del costo total
33 del costo total
33 del costo total
33 del costo total
Gasto compar-tido estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)
Gasto compar-tido preferido en minorista (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)
Gasto compar-tido estaacutendar de enviacuteo por correo (hasta un suministro de 30 diacuteas)
Gasto compar-tido preferido de enviacuteo por correo (hasta un suministro de 30 diacuteas)
Gasto compar-tido de atencioacuten meacutedica a largo plazo (LTC) (hasta un suministro de 31 diacuteas)
Gasto compar-tido fuera de la red (La cobertura estaacute limitada a ciertas situacion-es consulte el Capiacutetulo 5 para obtener maacutes detalles) (hasta un suministro de 30 diacuteas)
Puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red pero debe pagar maacutes de lo que paga en una farmacia dentro de la red
DaggerEstos copagos para las insulinas selectas solo se aplican a los beneficiarios que no califican para un programa que ayuda a pagar los medicamentos (ldquoAyuda adicionalrdquo)
Seccioacuten 53 Si su meacutedico le receta un suministro para menos de un mes completo es posible que no deba pagar el costo del mes completo
Por lo general el monto que paga por un medicamento con receta cubre el suministro para un mes completo de un medicamento cubierto Sin embargo su meacutedico le puede recetar un suministro de un medicamento para menos de un mes Es posible que en algunos casos desee pedirle a su meacutedico que le recete un suministro de un medicamento para menos de un mes (por ejemplo cuando prueba por primera vez un medicamento que produce efectos secundarios graves) Si su meacutedico le receta un suministro para menos de un mes completo usted no tendraacute que pagar el suministro de determinados medicamentos para un mes completo
173 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
El monto que paga cuando obtiene un suministro para menos de un mes completo dependeraacute de si usted es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (un monto fijo en doacutelares)
bull Si es responsable de pagar un coseguro paga un porcentaje del costo total del medicamento Usted paga el mismo porcentaje independientemente de que la receta sea para un suministro para un mes completo o para menos diacuteas Sin embargo debido a que el costo total de un medicamento seraacute menor si obtiene un suministro para menos de un mes completo el monto que pague seraacute menor
bull Si usted es responsable de pagar un copago por el medicamento este se basaraacute en la cantidad de diacuteas del medicamento que reciba Calcularemos la cantidad que paga por diacutea por su medicamento (el ldquogasto compartido diariordquo) y lo multiplicaremos por la cantidad de diacuteas del medicamento que recibe
A continuacioacuten le presentamos un ejemplo Supongamos que el copago de su medicamento para un mes completo (un suministro para 30 diacuteas) es $30 Esto significa que la cantidad que paga por diacutea por su medicamento es $1 Si recibe un suministro del medicamento para 7 diacuteas su pago seraacute $1 por diacutea multiplicado por 7 diacuteas es decir el pago total seraacute de $7
El gasto compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento funciona para usted antes de tener que pagar el suministro para un mes completo Tambieacuten puede pedirle a su meacutedico que le recete y al farmaceacuteutico que le entregue un suministro para menos de un mes completo de un medicamento o varios si esto lo ayuda a planificar mejor las fechas de resurtido de diferentes medicamentos con receta para no tener que ir tantas veces a la farmacia El monto que usted pague dependeraacute de la cantidad de diacuteas de suministro que reciba
Seccioacuten 54 Una tabla que muestra sus costos por un suministro a largo plazo (100 diacuteas) de un medicamento
Para algunos medicamentos puede obtener un suministro a largo plazo (tambieacuten denominado ldquosuministro extendidordquo) cuando obtiene su medicamento con receta Un suministro a largo plazo es un suministro de para 100 diacuteas (Para obtener informacioacuten sobre doacutende y coacutemo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento consulte la Seccioacuten 24 del Capiacutetulo 5)
La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando recibe un suministro de un medicamento a largo plazo (para 100 diacuteas)
bull Tenga en cuenta lo siguiente Si los costos del medicamento cubierto son menores que el monto de copago que figura en la tabla usted pagaraacute ese precio inferior por el medicamento Paga el precio completo del medicamento o el monto del copago el que sea menor
174 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
Su parte del costo cuando recibe un suministro a largo plazo de un medicamento con receta cubierto de la Parte D
Gasto compartido de Nivel 1 (Geneacutericos preferidos)
$14 copago $0 copago $14 copago $0 copago
Gasto compartido de Nivel 2 (Geneacutericos)
$30 copago $10 copago $30 copago $0 copago
Gasto compartido de nivel 3 (Marca preferida)
Insulinas selectasDagger
$85 copago $55 copago $85 copago $55 copago
Otros medicamen-tos
$121 copago $91 copago $121 copago $91 copago
Gasto compartido de Nivel 4 (Faacutermaco no preferido)
$280 copago $265 copago $280 copago $265 copago
Gasto compartido de Nivel 5 (Nivel especializado)
El suministro a largo plazo no estaacute disponible para medicament-os de nivel 5
El suministro a largo plazo no estaacute disponible para medicament-os de nivel 5
El suministro a largo plazo no estaacute disponible para medicament-os de nivel 5
El suministro a largo plazo no estaacute disponible para medicament-os de nivel 5
Gasto compartido estaacutendar en minorista (dentro de la red) (suministro de 100 diacuteas)
Gasto compartido preferido en minorista (dentro de la red) (suministro de 100 diacuteas)
Gasto compartido estaacutendar de Pedido por correo (suministro de 100 diacuteas)
Gasto compartido preferido de Pedido por correo (suministro de 100 diacuteas)
DaggerEstos copagos para las insulinas selectas solo se aplican a los beneficiarios que no califican para un programa que ayuda a pagar los medicamentos (ldquoAyuda adicionalrdquo)
175 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
Seccioacuten 55 Permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales anuales de sus medicamentos alcancen los $4130
Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el monto total correspondiente a los medicamentos con receta que ha obtenido y que ha resurtido llegue al liacutemite de $4130 para la Etapa de cobertura inicial
El costo total del medicamento se basa en la suma de lo que ha pagado y lo que cualquier plan de la Parte D ha pagado
bull Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha recibido desde que comenzoacute con la compra del primer medicamento del antildeo (Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo Medicare calcula los costos que paga de su bolsillo consulte la Seccioacuten 62) Esto incluye lo siguiente
El total que pagoacute como su parte del costo por sus medicamentos en la Etapa de cobertura inicial
bull El total que el plan pagoacute como su parte del costo por sus medicamentos en la Etapa de cobertura inicial (Si se inscribe en un plan diferente de la Parte D en cualquier momento en 2021 el monto que usted pagoacute durante la Etapa de cobertura inicial tambieacuten se tiene en cuenta para los costos totales de los medicamentos)
La Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos le ayudaraacute a llevar un registro de lo que usted y el plan asiacute como cualquier otro tercero gastaron en su nombre durante el antildeo Muchas personas no llegan al liacutemite de $4130 en un antildeo
Le informaremos cuando alcance el monto de $4130 Si llega a este monto saldraacute de la Etapa de cobertura inicial y pasaraacute a la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura
SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa del periodo sin cobertura el plan proporciona cierto grado de cobertura
Seccioacuten 61 Permanece en la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura hasta que los costos que paga de su bolsillo alcancen los $6550
Durante la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura el plan le ofreceraacute cierta cobertura sobre algunos medicamentos
Cuando usted se encuentre en la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura el Programa de descuentos para el periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura de Medicare ofrece descuentos del fabricante en medicamentos de marca SCAN Classic en el condado de Los Aacutengeles se ofrece una cobertura adicional durante la etapa de interrupcioacuten en la cobertura para insulinas selectas Durante la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura los gastos que tendraacute que pagar de su bolsillo para las insulinas selectas seraacuten $25 en nuestras farmacias dentro de la red con gasto compartido preferido y $35 en las farmacias de nuestra
176 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
red con gasto compartido estaacutendar para un suministro de 30 diacuteas Para saber queacute medicamentos son considerados insulinas selectas revise la Lista de medicamentos maacutes reciente que le proporcionamos de manera electroacutenica Si tiene consultas sobre la Lista de medicamentos tambieacuten puede llamar a Servicios para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios para Miembros estaacuten impresos en la portada posterior de este documento) Usted paga el 25 del precio negociado y una parte de la tarifa de dispensacioacuten para otros medicamentos de marca registrada Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante se tienen en cuenta para los gastos de su bolsillo como si usted hubiera pagado esa cantidad y lo desplaza a lo largo del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura
Tambieacuten recibe cierto grado de cobertura para los medicamentos geneacutericos Los medicamentos del nivel 1 de gastos compartidos (geneacuterico preferido) y el nivel 2 de gastos compartidos (geneacuterico) continuacutean siendo provistos por los copagos enumerados en la Etapa de cobertura inicial No paga maacutes del 25 del costo de otros medicamentos geneacutericos y el plan paga el resto del costo Para otros medicamentos geneacutericos el monto pagado por el plan (75 ) no cuenta para los gastos que paga de su bolsillo Solo el monto que usted paga es considerado y lo desplaza a lo largo del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura
El plan sigue ofreciendo cierta cobertura sobre algunos medicamentos y usted sigue pagando el precio de descuento para medicamentos de marca y no maacutes del 25 de los costos de medicamentos geneacutericos hasta que el total de lo que paga de su bolsillo llegue a la cantidad maacutexima que ha fijado Medicare En 2021 ese monto es de $6550
Medicare tiene normas acerca de lo que cuenta y lo que no cuenta como gastos de su bolsillo Cuando usted ha alcanzado un liacutemite de costos en efectivo de $6550 usted pasa de la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura a la Etapa de cobertura catastroacutefica
Seccioacuten 62 Coacutemo calcula Medicare los costos que paga de su bolsillo por medicamentos con receta
Estas son las normas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos un seguimiento de los costos que paga de su bolsillo por sus medicamentos
Estos pagos se incluyen en los costos que paga de su bolsillo
Cuando sume los costos que paga de su bolsillo puede incluir los pagos detallados a continuacioacuten (siempre y cuando correspondan a medicamentos cubiertos de la Parte D y usted haya cumplido con las normas relativas a la cobertura para medicamentos que se explican en el Capiacutetulo 5 de este documento)
bull El monto que usted paga por los medicamentos cuando estaacute en cualquiera de las siguientes etapas de pago de los medicamentos
La Etapa de cobertura inicial
177 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
La Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura
bull Cualquier pago que efectuoacute durante este antildeo calendario como miembro de otro plan de medicamentos con receta de Medicare diferente antes de inscribirse en nuestro plan
Es importante quieacuten paga
bull Si usted hace estos pagos se incluyen en los costos que pagan de su bolsillo
bull Estos pagos tambieacuten se incluyen si los efectuacutea en su nombre otra persona u organizacioacuten Esto incluye los pagos por sus medicamentos realizados por un amigo o pariente la mayoriacutea de las organizaciones beneacuteficas los programas de asistencia para medicamentos para el SIDA un Programa estatal de asistencia farmaceacuteutica que esteacute calificado por Medicare o por el Servicio de salud para la poblacioacuten india estadounidense Tambieacuten se incluyen los pagos hechos por el programa de ldquoAyuda adicionalrdquo de Medicare
bull Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de descuentos para el periacuteodo sin cobertura de Medicare Se incluye el monto que el fabricante paga por los medicamentos de marca Pero no se incluye el monto que el plan paga por sus medicamentos geneacutericos
Paso a la Etapa de cobertura en situaciones catastroacuteficas
Cuando usted (o los que pagan en su nombre) haya pagado de su bolsillo un total de $6550 en el antildeo calendario pasaraacute de la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura a la Etapa de cobertura catastroacutefica
Estos pagos no se incluyen en los costos que paga de su bolsillo
Cuando suma los costos que paga de su bolsillo no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos de medicamentos con receta
bull Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios
bull Medicamentos que nuestro plan no cubre
bull Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red
bull Medicamentos con receta cubiertos por la Parte A o la Parte B
bull Pagos que usted realiza por medicamentos cubiertos en su cobertura adicional pero que un plan de medicamentos con receta de Medicare normalmente no cubre
bull Los pagos que haga por medicamentos con receta no estaacuten cubiertos en general en un plan de medicamentos con receta de Medicare
178 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
bull Pagos que realiza el plan por sus medicamentos geneacutericos o de marca mientras se encuentra en el periacuteodo sin cobertura
bull Pagos por sus medicamentos que realizan los planes de salud grupal incluidos los planes de salud del empleador
bull Pagos de sus medicamentos hechos por ciertos planes de seguro y programas de salud financiados por el gobierno como TRICARE y los Asuntos de veteranos
bull Pagos por sus medicamentos realizados por un tercero con la obligacioacuten legal de pagar los costos de los medicamentos con receta (por ejemplo compensacioacuten laboral)
Recordatorio si cualquier otra organizacioacuten como las que mencionamos maacutes arriba pagan parte o la totalidad de los costos que paga de su bolsillo por los medicamentos usted debe informarlo a nuestro plan Llame a Servicios para Miembros para informarnos (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
iquestCoacutemo se puede llevar un registro total de los costos que paga de su bolsillo
bull Nosotros le ayudaremos El informe de la Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos incluye el monto actual de los costos que paga de su bolsillo (la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo detalla este informe) Cuando haya pagado de su bolsillo un total de $6550 en el antildeo en este informe se le indicaraacute que ha dejado la Etapa del periacuteodo sin cobertura y ha pasado a la Etapa de cobertura catastroacutefica
bull Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos En la Seccioacuten 32 se describe lo que usted puede hacer para asegurarse de que los registros que tengamos de lo que ha gastado esteacuten completos y actualizados
SECCIOacuteN 7 Durante la etapa de cobertura catastroacutefica el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos
Seccioacuten 71 Una vez que esteacute en la Etapa de cobertura catastroacutefica permaneceraacute en esta etapa durante el resto del antildeo
Usted califica para la Etapa de cobertura catastroacutefica cuando el monto de gastos de su bolsillo ha alcanzado el liacutemite total de $6550 en el antildeo calendario Una vez que esteacute en la Etapa de cobertura catastroacutefica seguiraacute en esta etapa de pago hasta el final del antildeo calendario
Durante esta etapa el plan pagaraacute la mayoriacutea de los costos de sus medicamentos
bull Su parte del costo de un medicamento cubierto seraacute realizado por medio de un coseguro o un copago cualquiera sea el monto maacutes grande
179 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
ndash ya sea ndash coseguro del 5 del costo del medicamento
ndash o ndash $370 para un medicamento geneacuterico o un medicamento que se trata como geneacuterico y $920 para todos los demaacutes medicamentos
bull Nuestro plan paga el resto del costo
SECCIOacuteN 8 Informacioacuten de beneficios adicionales
Seccioacuten 81 Nuestro plan ofrece beneficios adicionales
Medicamentos preparados y su cobertura
Los medicamentos preparados se elaboran mezclando o alterando los medicamentos con receta existentes por una variedad de motivos A veces un individuo no puede utilizar la versioacuten estaacutendar del producto debido a una alergia a uno de sus ingredientes En otros casos la forma farmaceacuteutica correcta no se encuentra disponible en el corto plazo por lo tanto se necesita transformar los medicamentos ofrecidos comercialmente en una formulacioacuten diferente Para las personas que no pueden tragar comprimidos o caacutepsulas los procedimientos de preparacioacuten pueden personalizar un medicamento en un polvo liacutequido pastilla supositorio u otra formulacioacuten
Los medicamentos preparados no estaacuten aprobados por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (FDA) a diferencia de los medicamentos enumerados en nuestro formulario Sin la supervisioacuten de la FDA existe un factor de riesgo adicional involucrado cuando se elabora un producto preparado porque no se analiza para determinar la pureza estabilidad seguridad efectividad o dosificacioacuten Debido a que la calidad del producto preparado puede estar comprometida la FDA recomienda administrar un producto aprobado que haya sido sometido a anaacutelisis rigurosos en lugar de medicamentos preparados en la medida de lo posible
Nuestro plan no cubre todos los medicamentos preparados En algunos casos ciertos medicamentos preparados estaacuten ldquoexcluidosrdquo de la cobertura por parte de Medicare En otros casos hemos decidido no cubrir un producto preparado en particular Para asegurar la utilizacioacuten apropiada de medicamentos compuestos pueden aplicarse restricciones y ciertas normas por ejemplo requisitos para Autorizacioacuten previa y Liacutemite de cantidad etc
Se aconseja a nuestros miembros que utilicen medicamentos compuestos solo cuando sea meacutedicamente necesario Si tiene alguna inquietud sobre los medicamentos preparados y su cobertura llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) o visite nuestro sitio web (wwwscanhealthplancom)
180 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
SECCIOacuteN 9 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende las obtiene
Seccioacuten 91 Nuestro plan puede tener una cobertura separada para el medicamento de las vacunas de la Parte D en siacute y para el costo de la administracioacuten de la vacuna
Nuestro plan brinda cobertura para una variedad de vacunas de la Parte D Tambieacuten cubrimos vacunas que se consideran beneficios meacutedicos Para obtener maacutes informacioacuten sobre la cobertura de estas vacunas consulte la Tabla de beneficios meacutedicos en la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 4
Hay dos partes de nuestra cobertura de vacunas de la Parte D
bull La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en siacute La vacuna es un medicamento con receta
bull La segunda parte de la cobertura es para el costo de colocarle la vacuna (A veces se le denomina ldquocolocacioacutenrdquo de la vacuna)
iquestQueacute paga usted por una vacuna de la Parte D
Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres elementos
1 El tipo de vacuna (para queacute se la administran)
Algunas vacunas se consideran beneficios meacutedicos Usted puede averiguar acerca de la cobertura de estas vacunas en el Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar)
Otras vacunas se consideran medicamentos Parte D Puede encontrar estas vacunas en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan
2 Doacutende obtiene el medicamento de la vacuna
3 Quieacuten le administra la vacuna
Lo que paga en el momento en que se le administra la vacuna de la Parte D puede variar seguacuten las circunstancias Por ejemplo
bull A veces cuando obtiene la vacuna deberaacute pagar el costo total tanto del medicamento de la vacuna en siacute como el de su administracioacuten Puede solicitarle a nuestro plan que le reintegre la parte que nos corresponde del costo
bull Otras veces cuando recibe el medicamento de la vacuna o la administracioacuten de esta tendraacute que pagar solo su parte del costo
Para mostrar coacutemo funciona existen tres formas comunes de recibir la administracioacuten de una vacuna de la Parte D Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluida su administracioacuten) durante la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura de su beneficio
181 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
Situacioacuten 1 Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se le administra la vacuna en la farmacia de la red (Tener esta opcioacuten o no depende de doacutende viva usted Algunos estados no permiten que las farmacias administren vacunas)
bull Usted deberaacute pagarle a la farmacia el monto de su coseguro o copagos por la vacuna y el costo de administrarle la vacuna
bull Nuestro plan pagaraacute el resto de los costos Situacioacuten 2 Obtiene la vacunacioacuten de la Parte D en el consultorio de su meacutedico
bull Cuando se vacune pagaraacute por el costo total de la vacuna y su administracioacuten
bull Luego puede solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte de los costos Para esto debe usar los procedimientos que se describen en el Capiacutetulo 7 de este documento(Coacutemo solicitar que le paguemos nuestra parte de una factura que recibioacute por atencioacuten meacutedica o medicamentos cubiertos)
bull Se le reembolsaraacute el monto que pagoacute menos el coseguro o copagos normal por la vacuna (incluida la administracioacuten) menos cualquier diferencia que haya entre el monto que su meacutedico le cobre y lo que normalmente pagamos (Si recibe ldquoAyuda adicionalrdquo le reembolsaremos la diferencia)
Situacioacuten 3 Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y luego la lleva al consultorio del meacutedico donde se la administraraacute
bull Usted deberaacute pagar a la farmacia el monto correspondiente a su coseguro o copagos por la vacuna
bull Cuando su meacutedico le administre la vacuna usted deberaacute pagar el costo total de este servicio Luego podraacute solicitar que el plan le reintegre nuestra parte del costo seguacuten los procedimientos descritos en el Capiacutetulo 7 de este documento
bull Se le reembolsaraacute el importe cobrado por el meacutedico por la administracioacuten de la vacuna
No todos los consultorios meacutedicos podriacutean procesar la vacuna de la Parte D yo la tarifa administrativa de forma electroacutenica En este caso usted pagaraacute su copago correspondiente por la vacuna a su meacutedico Recuerde que usted es responsable de todos los costos relacionados con las vacunas (incluida su administracioacuten) durante la Etapa de brecha en cobertura de su beneficio
Seccioacuten 92 Usted puede llamar a Servicios para Miembros antes de administrarse una vacuna
Las normas para la cobertura de las vacunas son complicadas Estamos aquiacute para ayudar Le recomendamos que nos llame primero a Servicios para Miembros cuando esteacute planeando
182 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D
vacunarse (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios para Miembros figuran en la contratapa de este documento)
bull Le podemos decir coacutemo nuestro plan cubre su vacunacioacuten y explicarle la parte que le corresponde del costo
bull Le podemos decir coacutemo mantener su propio costo bajo si acude a proveedores y farmacias de nuestra red
bull Si no puede utilizar un proveedor o una farmacia de la red podemos decirle lo que debe hacer para conseguir que le paguemos nuestra parte del costo
CAPIacuteTULO 7 Coacutemo solicitar que paguemos la
parte que nos corresponde de una factura
que usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos o medicamentos
cubiertos
184
Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted recibioacute por concepto de
servicios meacutedicos cubiertos o medicamentos cubiertos
SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios o medicamentos cubiertos 185
Seccioacuten 11 Si usted paga la parte que le corresponde del costo de los servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura puede solicitarnos el reembolso 185
SECCIOacuteN 2 Coacutemo solicitarnos el reembolso o el pago de una factura que recibioacute 187
Seccioacuten 21 Coacutemo y doacutende enviarnos su solicitud de pago 187
SECCIOacuteN 3 Analizaremos su solicitud de pago y decidiremos si le pagaremos o no 189
Seccioacuten 31 Comprobamos si debemos cubrir el servicio o el medicamento y cuaacutento debemos 189
Seccioacuten 32 Si le comunicamos que no pagaremos en su totalidad o en parte el medicamento o la atencioacuten meacutedica puede presentar una apelacioacuten 189
SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias 190
Seccioacuten 41 En algunos casos debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un registro de los costos de los medicamentos que paga de su bolsillo 190
Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitar al plan que pague la parte que nos corresponde de una
factura que usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos
185 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitar al plan que pague la parte que nos corresponde de una
factura que usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos
SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios o medicamentos cubiertos
Seccioacuten 11 Si usted paga la parte que le corresponde del costo de los servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura puede solicitarnos el reembolso
A veces cuando obtiene atencioacuten meacutedica o un medicamento con receta es posible que deba pagar el costo total en ese preciso momento Otras veces se daraacute cuenta de que ha pagado maacutes de lo que pensaba que debiacutea pagar seguacuten las normas de cobertura del plan En cualquiera de los casos puede pedirle a nuestro plan que le devuelva el dinero (a la accioacuten de devolver el dinero a menudo se le llama ldquoreembolsordquo) Es su derecho que nuestro plan le reembolse cada vez que usted haya pagado maacutes del monto que le corresponde de los costos por servicios meacutedicos o medicamentos que estaacuten cubiertos por el plan
Tambieacuten habraacute veces en las que recibiraacute una factura de un proveedor por el costo total de la atencioacuten meacutedica que se le prestoacute En muchos casos usted deberaacute enviarnos esta factura en lugar de pagarla usted Examinaremos la factura y decidiremos si los servicios deben ser cubiertos Si decidimos que deben ser cubiertos le pagaremos al proveedor directamente
Estos son ejemplos de situaciones en las que es posible que necesite solicitarle al plan que le otorgue un reembolso o que pague una factura que ha recibido
1 Cuando ha recibido atencioacuten meacutedica de emergencia o de urgencia de un proveedor que no pertenece a la red de nuestro plan
Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor independientemente de que este sea parte de nuestra red o no Cuando reciba servicios de emergencia o de urgencia de un proveedor que no sea parte de nuestra red usted es responsable de pagar solo su parte del costo no el costo total Usted debe pedirle al proveedor que emita una factura para el pago de la parte que le corresponde al plan
bull Si usted paga el monto total en el momento de recibir el servicio debe pedirnos que le reembolsemos el monto del costo que nos corresponde pagar Enviacuteenos la factura junto con la documentacioacuten de cualquier pago que haya efectuado
bull Es posible que algunas veces reciba una factura del proveedor en la que le pide pagar un monto que usted considera que no debe Enviacuteenos esa factura junto con la documentacioacuten de cualquier pago que ya haya efectuado
Si al proveedor se le debe algo le pagaremos directamente
Si ya ha pagado maacutes de lo que le corresponde pagar del costo del servicio determinaremos cuaacutento debiacutea y le reembolsaremos el monto de la parte que nos correspondiacutea
186 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitar al plan que pague la parte que nos corresponde de una
factura que usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos
2 Cuando un proveedor de la red le enviacutea una factura que usted considera que no debe pagar
los proveedores de la red siempre deben enviar la factura directamente al plan y pedirle solo su parte del gasto Pero algunas veces cometen errores y le piden que pague maacutes de lo que le corresponde
bull Usted solo tiene que pagar el monto del gasto compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan No permitimos a los proveedores agregar cargos adicionales lo que se denomina ldquofacturacioacuten de saldosrdquo Esta proteccioacuten (que nunca paga maacutes que el monto de su gasto compartido) se aplica aun cuando pagamos menos de lo que el proveedor factura por un servicio incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor Para obtener maacutes informacioacuten sobre ldquola facturacioacuten de saldosrdquo consulte el capiacutetulo 4 seccioacuten 13
bull Cuando reciba una factura de un proveedor de la red cuyo monto usted considera que es maacutes de lo que debe pagar enviacuteenosla Nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema de facturacioacuten
bull Si ya le pagoacute una factura a un proveedor de la red pero cree que pagoacute demaacutes enviacuteenos la factura con la documentacioacuten de cualquier pago que haya efectuado y piacutedanos reembolsarle la diferencia entre el monto que pagoacute y el que debe seguacuten el plan
3 Si estaacute inscrito retroactivamente en nuestro plan
Algunas veces la inscripcioacuten de una persona en un plan es retroactiva (ldquoRetroactivardquo significa que el primer diacutea de la inscripcioacuten ya habiacutea pasado La fecha de inscripcioacuten pudo incluso haber sido el antildeo pasado)
Si se inscribioacute retroactivamente en nuestro plan y pagoacute de su bolsillo por sus medicamentos o servicios cubiertos despueacutes de la fecha de inscripcioacuten puede solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde Deberaacute enviarnos cierta documentacioacuten para que coordinemos su rembolso
Llame a Servicios para Miembros para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar la devolucioacuten y las fechas de vencimiento para realizar la solicitud (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios para Miembros figuran en la contraportada de este documento)
4 Cuando utilice una farmacia fuera de la red para obtener medicamentos con receta
Si acude a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de miembro para obtener un medicamento con receta es posible que la farmacia no pueda presentarnos la reclamacioacuten directamente Si esto sucede usted deberaacute pagar el costo total de sus medicamentos con receta (Solo cubrimos los medicamentos con receta presentados
187 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitar al plan que pague la parte que nos corresponde de una
factura que usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos
en farmacias fuera de la red en muy pocas situaciones especiales Para obtener maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 25 del Capiacutetulo 5)
Guarde su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida el reembolso de la parte que nos corresponde del costo
5 Cuando usted paga el costo completo de un medicamento con receta porque no lleva con usted su tarjeta de miembro del plan
Si usted no lleva con usted su tarjeta de miembro del plan puede pedirle a la farmacia que llame al plan o busque la informacioacuten de inscripcioacuten del plan Sin embargo si la farmacia no puede obtener la informacioacuten sobre la inscripcioacuten que necesita de inmediato es posible que deba pagar usted mismo el costo total del medicamento con receta
Guarde su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida el reembolso de la parte que nos corresponde del costo
6 Cuando usted paga el costo total de un medicamento con receta en otras situaciones
Usted puede pagar el costo total del medicamento con receta porque se da cuenta de que el medicamento no tiene cobertura por alguna razoacuten
bull Por ejemplo el medicamento puede no estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan o podriacutea tener un requisito o restriccioacuten que usted no conociacutea o que no cree que deberiacutea aplicarse a usted Si usted decide obtener el medicamento de inmediato es posible que deba pagar su costo total
bull Guarde su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida el reembolso En algunas situaciones puede ser necesario obtener maacutes informacioacuten de su meacutedico para reembolsarle nuestra parte del costo
Todos los ejemplos anteriores corresponden a tipos de decisiones de cobertura Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago usted puede apelar nuestra decisioacuten En el Capiacutetulo 9 de este documento (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas]) se incluye informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten
SECCIOacuteN 2 Coacutemo solicitarnos el reembolso o el pago de una factura que recibioacute
Seccioacuten 21 Coacutemo y doacutende enviarnos su solicitud de pago
Enviacuteenos su solicitud de pago junto con su factura y la documentacioacuten de cualquier pago que haya realizado Es buena idea hacer una copia de su factura y de los recibos para sus registros
188 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitar al plan que pague la parte que nos corresponde de una
factura que usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos
Para asegurarse de que nos esteacute proporcionando toda la informacioacuten que necesitamos para tomar una decisioacuten usted puede llenar nuestro formulario de reclamaciones para solicitar su pago
bull No tiene que utilizar el formulario pero nos seraacute uacutetil para procesar la informacioacuten de manera maacutes raacutepida
bull Descargue una copia del formulario de nuestro sitio web (wwwscanhealthplancom) o llame a Servicios para Miembros y pida el formulario (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios para Miembros figuran en la contraportada de este documento)
Para reclamos meacutedicos enviacutee su solicitud de pago por correo junto con cualquier factura o recibo a la siguiente direccioacuten
SCAN Health Plan ATTN Member Services PO Box 22616 Long Beach CA 90801-5616
Para reclamos por medicamentos con receta enviacutee su solicitud de pago por correo junto con cualquier factura o recibo a esta direccioacuten
Express Scripts ATTN Medicare Part D PO Box 14718 Lexington KY 40512-4718
Debe presentarnos la reclamacioacuten dentro de los 36 meses a partir de la fecha en que recibioacute el servicio artiacuteculo o medicamento
Si tiene alguna pregunta comuniacutequese con Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) Si no sabe queacute deberiacutea haber pagado o recibe facturas y no sabe queacute hacer con esas facturas podemos ayudarlo Tambieacuten puede llamar si desea darnos maacutes informacioacuten acerca de una solicitud de pago que nos haya enviado
189 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitar al plan que pague la parte que nos corresponde de una
factura que usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos
SECCIOacuteN 3 Analizaremos su solicitud de pago y decidiremos si le pagaremos o no
Seccioacuten 31 Comprobamos si debemos cubrir el servicio o el medicamento y cuaacutento debemos
Cuando recibamos su solicitud de pago le haremos saber si necesitamos que nos proporcione informacioacuten adicional De lo contrario consideraremos su solicitud y tomaremos una decisioacuten de cobertura
bull Si decidimos que la atencioacuten meacutedica o el medicamento estaacuten cubiertos y que usted ha seguido todas las normas para obtener la atencioacuten o el medicamento pagaremos nuestra parte del costo Si ya ha pagado por el servicio o medicamento le enviaremos por correo su reembolso de nuestra parte del costo Si auacuten no ha pagado por el servicio o el medicamento le enviaremos por correo el pago directamente al proveedor (El Capiacutetulo 3 explica las normas que debe seguir para obtener servicios meacutedicos cubiertos El Capiacutetulo 5 explica las normas que usted debe seguir para obtener los medicamentos con receta de la Parte D cubiertos)
bull Si tomamos la decisioacuten de no cubrir el medicamento o la atencioacuten meacutedica o si usted no cumplioacute con todas las normas no pagaremos la parte que nos corresponde del costo En su lugar le enviaremos una carta en la que se le explican las razones por las que no le estamos enviando el pago que solicitoacute y su derecho a apelar esa decisioacuten
Seccioacuten 32 Si le comunicamos que no pagaremos en su totalidad o en parte el medicamento o la atencioacuten meacutedica puede presentar una apelacioacuten
Si usted piensa que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o no estaacute de acuerdo con el monto que estamos pagando puede presentar una apelacioacuten Si usted presenta una apelacioacuten significa que nos estaacute pidiendo que cambiemos la decisioacuten que tomamos al rechazar su solicitud de pago
Para obtener detalles sobre coacutemo presentar esta apelacioacuten consulte el Capiacutetulo 9 de este documento (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas]) El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes Si hacer una apelacioacuten es algo nuevo para usted le seraacute uacutetil empezar por leer la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 9 La Seccioacuten 4 es una seccioacuten introductoria que explica el proceso de decisiones y apelaciones y proporciona definiciones de teacuterminos tales como ldquoapelacioacutenrdquo Despueacutes de que haya leiacutedo la Seccioacuten 4 puede consultar la seccioacuten del Capiacutetulo 9 que explica queacute es lo que puede hacer en su caso
bull Si desea presentar una apelacioacuten acerca de coacutemo obtener el reembolso de un servicio meacutedico vaya a la Seccioacuten 53 del Capiacutetulo 9
190 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitar al plan que pague la parte que nos corresponde de una
factura que usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos
bull Si desea presentar una apelacioacuten acerca de coacutemo obtener el reembolso de un medicamento vaya a la Seccioacuten 65 del Capiacutetulo 9
SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias
Seccioacuten 41 En algunos casos debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un registro de los costos de los medicamentos que paga de su bolsillo
Existen algunas situaciones en las que debe informarnos sobre los pagos que ha realizado por sus medicamentos En estos casos no nos estaacute solicitando un pago Maacutes bien nos estaacute informando sus pagos para que podamos calcular correctamente los costos que paga de su bolsillo Esto puede ayudarlo a reunir las condiciones para la Etapa de cobertura catastroacutefica maacutes raacutepidamente
Aquiacute hay dos situaciones en las que debe enviarnos los recibos para informarnos sobre los pagos que ha realizado por sus medicamentos
1 Cuando compre el medicamento a un precio menor que nuestro precio
A veces cuando estaacute en la Etapa del periacuteodo sin cobertura puede comprar su medicamento en una farmacia de la red por un precio que es inferior al nuestro
bull Por ejemplo una farmacia podriacutea ofrecer un precio especial para el medicamento O usted puede tener una tarjeta de descuento fuera de los beneficios del plan que ofrece un precio inferior
bull Salvo que se apliquen condiciones especiales usted debe utilizar una farmacia de la red en estas situaciones y su medicamento debe estar incluido en nuestra Lista de medicamentos
bull Guarde su recibo y enviacuteenos una copia para que podamos considerar los gastos de su bolsillo en su calificacioacuten para la Etapa de cobertura catastroacutefica
bull Tenga en cuenta lo siguiente si usted estaacute en la Etapa del periacuteodo sin cobertura no pagaremos ninguna parte de estos costos de los medicamentos El enviacuteo del recibo nos permite calcular correctamente los costos que paga de su bolsillo y puede ayudarlo a reunir maacutes raacutepidamente las condiciones para la Etapa de cobertura catastroacutefica
191 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitar al plan que pague la parte que nos corresponde de una
factura que usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos
2 Cuando usted recibe un medicamento a traveacutes de un programa de asistencia al paciente de un fabricante de medicamentos
Algunos miembros estaacuten inscritos en un programa de asistencia al paciente de un fabricante de medicamentos fuera de los beneficios del plan Si usted recibe un medicamento a traveacutes de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos es posible que deba pagar un copago al programa de asistencia al paciente
bull Guarde su recibo y enviacuteenos una copia para que podamos considerar los gastos de su bolsillo en su calificacioacuten para la Etapa de cobertura catastroacutefica
bull Tenga en cuenta lo siguiente como usted estaacute recibiendo el medicamento a traveacutes del programa de asistencia al paciente y no a traveacutes de los beneficios del plan no pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos El enviacuteo del recibo nos permite calcular correctamente los costos que paga de su bolsillo y puede ayudarlo a reunir maacutes raacutepidamente las condiciones para la Etapa de cobertura catastroacutefica
Debido a que no estaacute solicitando un pago en ninguno de los dos casos descritos anteriormente estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura Por lo tanto usted no puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten
CAPIacuteTULO 8 Sus derechos y responsabilidades
193 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan 194
Seccioacuten 11 Debemos proporcionarle informacioacuten de una manera que sea conveniente para usted (en otros idiomas que no sean el ingleacutes en braille en tamantildeo de letra grande en otros formatos alternativos etc) 194
Seccioacuten 12 Debemos asegurarnos de que tenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos 195
Seccioacuten 13 Debemos proteger la privacidad de su informacioacuten de salud personal 195
Seccioacuten 14 Debemos proporcionarle informacioacuten acerca del plan su red de proveedores y sus servicios cubiertos 204
Seccioacuten 15 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atencioacuten 206 Seccioacuten 16 Usted tiene derecho a presentar quejas y pedirnos reconsiderar
decisiones que hayamos tomado 208 Seccioacuten 17 iquestQueacute puede hacer si siente que estaacute siendo tratado injustamente o
que sus derechos no son respetados 208 Seccioacuten 18 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos 209
SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan 210
Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidades 210
194 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan
Seccioacuten 11 Debemos proporcionarle informacioacuten de una manera que sea conveniente para usted (en otros idiomas que no sean el ingleacutes en braille en tamantildeo de letra grande en otros formatos alternativos etc)
Para obtener informacioacuten sobre nosotros de una manera que sea conveniente para usted llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
Nuestro plan cuenta con personas y servicios de interpretacioacuten disponibles para responder a las preguntas de los miembros que no hablan espantildeol Los materiales impresos estaacuten disponibles en ingleacutes y en espantildeol Tambieacuten podemos proporcionarle informacioacuten en braille grabacioacuten de audio en tamantildeo de letra grande o en otros formatos alternativos sin costo alguno si lo necesita Debemos proporcionarle informacioacuten sobre los beneficios del plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted Para recibir informacioacuten nuestra de una manera que sea conveniente para usted llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la parte posterior de este documento)
Si tiene problemas para recibir informacioacuten de nuestro plan en un formato que sea accesible y apropiado para usted llame para interponer un reclamo ante Servicios para Miembros al 1-800-559-3500 Tambieacuten puede presentar una queja ante Medicare mediante un llamado a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente ante la Oficina de Derechos Civiles La informacioacuten de contacto se incluye en esta Evidencia de Cobertura o con esta correspondencia o puede comunicarse con Servicios para Miembros al 1-800-559-3500 para obtener informacioacuten adicional
Debemos proporcionarle informacioacuten de una manera que sea conveniente para usted (en otros idiomas que no sean el ingleacutes en braille grabacioacuten de audio letra grande u otros formatos alternativos etc)
Para recibir informacioacuten nuestra de una manera que sea conveniente para usted llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la parte posterior de este documento)
Nuestro plan cuenta con personas y servicios de interpretacioacuten gratuitos que estaacuten disponibles para responder preguntas de miembros discapacitados y de aquellos que no hablen ingleacutes Los materiales impresos estaacuten disponibles en ingleacutes y espantildeol Tambieacuten podemos darle informacioacuten en braille grabacioacuten de audio letra grande u otros formatos alternativos sin costo alguno en caso de que los necesite Debemos brindarle informacioacuten sobre los beneficios del plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted Para recibir informacioacuten nuestra de una manera que sea conveniente para usted llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la parte posterior de este documento) o comuniacutequese con el Departamento de reclamos y apelaciones de SCAN
195 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Si tiene problemas para recibir informacioacuten de nuestro plan en un formato que sea accesible y apropiado para usted llame para interponer un reclamo a Servicios para Miembros de SCAN al 1-800-559-3500 Tambieacuten puede presentar un reclamo ante Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente ante la Oficina de Derechos Civiles Puede encontrar la informacioacuten de contacto en esta Evidencia de cobertura o en esta correspondencia o puede comunicarse con Servicios para Miembros de SCAN al 1-800-559-3500 para obtener informacioacuten adicional
Seccioacuten 12 Debemos asegurarnos de que tenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos
Como miembro de nuestro plan usted tiene derecho a seleccionar un proveedor de atencioacuten primaria (PCP) en la red del plan para que le provea y coordine sus servicios cubiertos (el Capiacutetulo 3 contiene maacutes detalles sobre este tema) Llame a Servicios para Miembros para saber queacute meacutedicos aceptan nuevos pacientes (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento) Tambieacuten tiene derecho a consultar con un especialista en salud de la mujer (como un ginecoacutelogo) sin necesidad de una recomendacioacuten
Como miembro del plan tiene derecho a programar citas con los proveedores de la red del plan y recibir los servicios cubiertos que estos le brinden dentro de un plazo razonable Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunos de los especialistas cuando necesite dicha atencioacuten Tambieacuten tiene derecho a obtener sus medicamentos con receta o a resurtirlos en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin demoras prolongadas
Si usted considera que no estaacute recibiendo la atencioacuten meacutedica o sus medicamentos de la Parte D dentro de un periacuteodo razonable la Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 9 de este documento le explica lo que puede hacer (Si hemos rechazado la cobertura para su atencioacuten meacutedica o sus medicamentos y no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 9 le explica lo que puede hacer)
Seccioacuten 13 Debemos proteger la privacidad de su informacioacuten de salud personal
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros meacutedicos y su informacioacuten de salud personal Protegemos su informacioacuten de salud personal seguacuten lo exigido por estas leyes
bull Su ldquoinformacioacuten de salud personalrdquo incluye la informacioacuten personal que nos suministroacute cuando se inscribioacute en este plan asiacute como sus registros meacutedicos y otra informacioacuten meacutedica y de salud
bull Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtencioacuten de informacioacuten y el control de coacutemo se utiliza su informacioacuten de salud Le enviamos un aviso por escrito que se denomina ldquoNotice of Privacy Practicerdquo (Aviso sobre praacutecticas de privacidad) en el que se le informa sobre estos derechos y se le explica coacutemo protegemos la privacidad de la informacioacuten de salud
196 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
iquestCoacutemo protegemos la privacidad de su informacioacuten de salud bull Nos aseguramos de que personas no autorizadas no vean ni cambien sus registros
bull En la mayoriacutea de los casos si le suministramos su informacioacuten de salud a otra persona que no le brinda atencioacuten ni paga por ella tenemos la obligacioacuten de pedirle su autorizacioacuten por escrito antes de hacerlo El permiso por escrito puede ser dado por usted o por alguien a quien usted le haya dado el poder legal de tomar decisiones en su nombre
bull Hay ciertas excepciones que no nos obligan a obtener antes su permiso por escrito Estas excepciones son permitidas o requeridas por la ley
Por ejemplo se nos exige dar a conocer informacioacuten de salud a agencias del gobierno que controlan la calidad de la atencioacuten
Dado que usted es miembro de nuestro plan a traveacutes de Medicare se nos requiere proporcionarle a Medicare su informacioacuten de salud incluida la informacioacuten acerca de sus medicamentos con receta de la Parte D Si Medicare da a conocer su informacioacuten para investigacioacuten u otros usos esto se haraacute de acuerdo con los estatutos y reglamentaciones federales
Usted puede ver la informacioacuten en sus registros y saber coacutemo ha sido compartida con otros
Usted tiene derecho a ver sus registros meacutedicos mantenidos en el plan y a obtener una copia de sus registros Estamos autorizados a cobrarle un cargo por hacer las copias Tambieacuten tiene derecho a pedirnos que agreguemos informacioacuten o corrijamos sus registros meacutedicos Si usted nos pide hacer esto trabajaremos con su proveedor de atencioacuten meacutedica para decidir si los cambios deben realizarse
Usted tiene derecho a saber coacutemo se ha compartido su informacioacuten meacutedica con otros para fines que no son de rutina
Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su informacioacuten meacutedica personal llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)
197 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Notificacioacuten de las normas de privacidad de SCAN Health Plan
ESTA NOTIFICACIOacuteN DESCRIBE COacuteMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIOacuteN MEacuteDICA Y COacuteMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIOacuteN LEacuteALA ATENTAMENTE
La ley le exige a SCAN Health Plan mantener la privacidad de su informacioacuten meacutedica y proporcionarle esta Notificacioacuten sobre nuestras obligaciones legales y normas de privacidad Debemos cumplir las normas de privacidad descritas en esta Notificacioacuten mientras se encuentre vigente Esta Notificacioacuten entra en vigor el 14 de mayo de 2013 y seguiraacute en vigencia hasta que la reemplacemos o modifiquemos
Proteccioacuten de su privacidad
En SCAN Health Plan entendemos la importancia de mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y estamos comprometidos a utilizar su informacioacuten meacutedica conforme a la ley estatal y federal Esta Notificacioacuten explica coacutemo utilizamos su informacioacuten meacutedica y describe coacutemo podemos compartir su informacioacuten meacutedica con otros involucrados en su atencioacuten meacutedica Esta Notificacioacuten tambieacuten enumera sus derechos relacionados con su informacioacuten meacutedica y coacutemo puede ejercer esos derechos
Informacioacuten meacutedica protegida
Para los fines de esta Notificacioacuten ldquoinformacioacuten meacutedicardquo o ldquoinformacioacutenrdquo hace referencia a la informacioacuten meacutedica protegida (PHI) La informacioacuten meacutedica protegida se define como la informacioacuten que identifica quieacuten es usted y se relaciona con su salud o condicioacuten fiacutesica o mental prestacioacuten de atencioacuten meacutedica o pago por atencioacuten meacutedica pasados presentes o futuros
Coacutemo utilizamos su informacioacuten meacutedica
SCAN Health Plan utiliza y comparte su informacioacuten meacutedica a los fines de tratamiento pago funciones de atencioacuten meacutedica y otros usos permitidos o requeridos por la ley federal estatal o local
Tratamiento
SCAN Health Plan puede utilizar o divulgar su informacioacuten meacutedica a los proveedores de atencioacuten meacutedica (doctores hospitales farmacias y otros cuidadores) que la solicitan en relacioacuten con su tratamiento sin su autorizacioacuten escrita Tenga presente que sus registros meacutedicos estaacuten guardados en el consultorio de su meacutedico Aquiacute puede encontrar algunos ejemplos sobre coacutemo SCAN Health Plan puede compartir su informacioacuten
bull Podemos compartir informacioacuten con su meacutedico o grupo meacutedico cuando sea necesario para que usted reciba tratamiento
bull Podemos compartir informacioacuten sobre usted con un hospital para que reciba el tratamiento apropiado
198 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Podemos compartir informacioacuten sobre usted con los proveedores del plan involucrados en la prestacioacuten de los servicios de atencioacuten de la salud
Pago
SCAN Health Plan puede utilizar y divulgar su informacioacuten meacutedica para el pago de los servicios de atencioacuten meacutedica que recibe sin su autorizacioacuten escrita Esto puede incluir el pago de reclamos la elegibilidad la administracioacuten de utilizacioacuten y las actividades de administracioacuten de atencioacuten meacutedica Por ejemplo
bull Podemos proporcionar su informacioacuten de elegibilidad a su grupo meacutedico para que le paguen de manera precisa y a tiempo
bull Podemos compartir informacioacuten sobre usted con un hospital para asegurar que los reclamos se facturen de forma adecuada
bull Podemos proporcionar su informacioacuten a un tercero para asegurar que a su meacutedico y hospital les paguen de manera precisa y a tiempo
Funciones de atencioacuten meacutedica
SCAN Health Plan puede utilizar o divulgar su informacioacuten meacutedica para apoyar diversas actividades comerciales sin autorizacioacuten escrita Las funciones de atencioacuten meacutedica estaacuten relacionadas con las funciones comerciales normales de SCAN Health Plan Por ejemplo podemos compartir informacioacuten con otros para cualquiera de los siguientes propoacutesitos
bull Actividades de administracioacuten de calidad y mejoras como actividades de acreditacioacuten y revisiones por expertos
bull Actividades de contratacioacuten con proveedores del plan y distribuidores
bull Investigacioacuten y estudios como encuesta de satisfaccioacuten del miembro
bull Actividades de cumplimiento y regulatorias
bull Actividades de gestioacuten de riesgos
bull Estudios y programas poblacionales y de control de enfermedades y
bull Actividades de reclamos y apelaciones
SCAN Health Plan no puede utilizar o divulgar su informacioacuten meacutedica geneacutetica para propoacutesitos de suscripcioacuten
Otros usos y divulgaciones permitidos
SCAN Health Plan puede utilizar o divulgar su informacioacuten meacutedica sin su autorizacioacuten escrita para los siguientes propoacutesitos en determinadas circunstancias
bull Para agencias estatales y federales que tienen el derecho legal de recibir datos como para asegurarse de que SCAN Health Plan estaacute haciendo los pagos correspondientes y para asistir a los programas Medicaid FederalEstatal
199 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Para las actividades de salud puacuteblica como la presentacioacuten de informes de brotes de enfermedades o ayuda ante cataacutestrofes
bull Para actividades de control gubernamental de atencioacuten meacutedica como investigaciones por fraude y abuso o la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos (FDA por sus siglas en ingleacutes)
bull Para procedimientos judiciales de arbitraje y administrativos por ejemplo en respuesta a una orden judicial citacioacuten u orden de allanamiento
bull Para un investigador del tribunal sucesorio para determinar la necesidad de conservacioacuten o tutela
bull Para fines de aplicacioacuten de la ley por ejemplo proporcionar informacioacuten limitada para ubicar a una persona desaparecida
bull Para estudios de investigacioacuten que cumplen todos los requisitos de la ley de privacidad como investigacioacuten relacionada con la prevencioacuten de enfermedad o discapacidad
bull Para evitar una amenaza seria e inminente a la salud o seguridad
bull Para comunicarse con usted sobre nuevos beneficios o cambios en el Plan meacutedico Medicare yo SCAN
bull Para comunicarse con usted y recordarle sus consultassuministros
bull Para crear un banco de datos a traveacutes del cual usted no pueda ser identificado
bull Para fines relacionados con cuestiones de abuso de nintildeos o ancianos y negligencia
bull En casos de muerte para un meacutedico forense meacutedico examinador director de funeraria u organizacioacuten de procuracioacuten de oacuterganos
bull Para funciones gubernamentales especializadas como proporcionar informacioacuten para actividades de seguridad nacional y militar
bull Para reclamos o autoridades de indemnizaciones laborales seguacuten lo requerido por las leyes estatales de indemnizacioacuten laboral
bull Para el patrocinador del plan de un plan meacutedico grupal o plan de beneficios de asistencia puacuteblica de empleados
bull Para funcionarios de aplicacioacuten de la ley si usted es un recluso o se encuentra bajo custodia Esto estariacutea autorizado en caso de ser necesario para prestarle a usted los servicios meacutedicos o para la proteccioacuten y seguridad de otros
bull Para amigos o familiares en la medida necesaria para ayudar a su atencioacuten meacutedica o al pago de su atencioacuten meacutedica si usted no puede autorizar la divulgacioacuten por ejemplo en un emergencia meacutedica
bull Seguacuten lo exija la ley federal estatal o local
Otros usos o divulgaciones no descritas en esta Notificacioacuten solo pueden realizarse con su autorizacioacuten escrita Usted puede revocar su autorizacioacuten en cualquier momento siempre y cuando la solicitud de revocacioacuten sea por escrito y el plan no se base en su autorizacioacuten para realizar una accioacuten especiacutefica
200 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Compartir su informacioacuten meacutedica con otros
Como parte de las actividades comerciales normales SCAN Health Plan comparte su informacioacuten con los proveedores del plan contratados (por ejemplo grupos meacutedicos hospitales compantildeiacuteas de gestioacuten de beneficios farmacoloacutegicos proveedores de servicios sociales etc) En todos los casos donde su informacioacuten meacutedica se comparta con los proveedores del plan contamos con un contrato escrito que contiene referencias expresas designadas para proteger la privacidad de su informacioacuten meacutedica Nuestros proveedores del plan deben mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y proteger la privacidad de nuestra informacioacuten conforme a la ley estatal y federal
Sus derechos respecto a su informacioacuten meacutedica
Usted puede otorgarnos autorizacioacuten escrita para utilizar su informacioacuten meacutedica o para divulgarla a cualquier persona por cualquier propoacutesito Si nos otorga una autorizacioacuten puede revocarla por escrito en cualquier momento Sin embargo su revocacioacuten no afectaraacute ninguacuten uso o divulgacioacuten permitida mediante su autorizacioacuten mientras esteacute vigente
Los siguientes son sus derechos con respecto a su informacioacuten meacutedica Si quisiera ejercer alguno de los siguientes derechos consulte la siguiente seccioacuten titulada ldquoCoacutemo obtener informacioacuten adicional sobre esta notificacioacutenrdquo
Derecho a solicitar restricciones
Usted tiene el derecho de solicitarnos restringir el modo de utilizar y divulgar su informacioacuten destinada a tratamientos pagos o funciones de atencioacuten meacutedica seguacuten lo descrito en la Notificacioacuten Usted tambieacuten tiene el derecho de solicitarnos restringir la informacioacuten que hemos pedido para darle a familiares o a otras personas involucradas en su atencioacuten meacutedica No obstante no estamos obligados a aceptar estas restricciones Si rechazamos su solicitud le notificaremos por escrito explicaacutendole la razoacuten por la que fue rechazado Si aceptamos su solicitud de restringir la informacioacuten meacutedica no utilizaremos ni divulgaremos su informacioacuten meacutedica protegida para ese fin excepto que sea necesario para proporcionar tratamiento en una emergencia Por favor consulte la definicioacuten de ldquoemergenciardquo en su Evidencia de cobertura Tampoco debemos cumplir con su restriccioacuten si la ley requiere que divulguemos la informacioacuten o cuando la informacioacuten es necesaria para su tratamiento
Usted tambieacuten tiene el derecho de cancelar una solicitud de restriccioacuten que hayamos otorgado Puede hacerlo por teleacutefono o por escrito Tambieacuten tenemos el derecho de cancelar la restriccioacuten si usted estuviera de acuerdo o si le informamos por escrito su cancelacioacuten Si hacemos esto solo corresponderaacute a la informacioacuten meacutedica que creemos o recibamos despueacutes de haberle informado
Su solicitud de restriccioacuten debe hacerse por escrito y debe proporcionarnos informacioacuten especiacutefica necesaria para completar su solicitud Esto incluye la informacioacuten que desee que se restrinja y las personas a quienes quiere que se le apliquen los liacutemites
201 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Derecho a inspeccioacuten y copia
Usted tiene derecho a evaluar y obtener una copia de su informacioacuten meacutedica que esteacute en nuestro poder Puede incluir registros usados para coberturas reclamos y otras decisiones como un miembro de SCAN Health Plan Nota Importante No tenemos copias completas de su historia cliacutenica Si usted quiere ver obtener una copia o hacer cambios en sus registros meacutedicos comuniacutequese con su proveedor
Su solicitud debe realizarse por escrito y debe incluir informacioacuten especiacutefica necesaria para cumplir con su solicitud Si se comunica con el Departamento de Servicios para Miembros le enviaremos un formulario para hacer esto (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento) O si lo prefiere puede mandarnos su solicitud por escrito
SCAN Health Plan Attention Servicios para Miembros (Request to Inspect and Copy) PO Box 22616 Long Beach CA 90801-5616
Si conservamos un registro meacutedico electroacutenico que contiene su informacioacuten meacutedica usted tiene el derecho de solicitar que le enviemos una copia de su informacioacuten meacutedica a usted o a un tercero que usted designe Podemos cobrar una tarifa razonable por el costo de producir la copia electroacutenica de su informacioacuten meacutedica y por los gastos de enviacuteo si correspondiera Usted debe pagar esta tarifa antes que se le entregue las copias Usted tambieacuten puede solicitar que le proporcionemos un resumen de la informacioacuten sobre su informacioacuten meacutedica protegida en lugar de la informacioacuten completa En ese caso usted debe pagar el costo de preparar el resumen de la informacioacuten antes de entregaacutersela
En ciertas situaciones podemos rechazar su solicitud de inspeccionar u obtener una copia de su informacioacuten meacutedica Si rechazamos su solicitud le notificaremos por escrito explicaacutendole la razoacuten por la que fue rechazado Nuestra carta tambieacuten incluiraacute informacioacuten sobre coacutemo puede solicitar una revisioacuten de nuestro rechazo si usted estaacute autorizado a dicha revisioacuten Usted estaacute autorizado a solicitar una revisioacuten de nuestro rechazo en tres instancias solamente Estas tres instancias involucran situaciones donde un profesional de atencioacuten meacutedica autorizado haya determinado que dicho acceso pusiera en peligro la vida o la seguridad fiacutesica de usted o de otra persona Nuestra carta tambieacuten le explica sobre cualquier otro derecho que tiene para presentar un reclamo Estos son los mismos derechos descriptos en esta Notificacioacuten
Derecho a solicitar una enmienda
Usted tiene derecho a solicitar que enmendemos su informacioacuten meacutedica Su solicitud debe realizarse por escrito y debe explicar el motivo por el cual la informacioacuten deberiacutea enmendarse Su solicitud debe enviarse a nuestro Departamento de Servicios para Miembros en la direccioacuten indicada en la seccioacuten ldquoQuejasrdquo de esta Notificacioacuten
Denegaremos su solicitud si no la presenta por escrito o si no incluye los motivos de su solicitud Tambieacuten podemos denegar su solicitud si nos pide que enmendemos informacioacuten
202 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
que es (1) precisa y completa (2) no es parte de la informacioacuten meacutedica que conserva SCAN Health Plan (3) no es parte de la informacioacuten que usted estariacutea autorizado a inspeccionar o copiar o (4) no fue creada por el SCAN Health Plan a menos que el creador de la informacioacuten no estuviera disponible para enmendarla
Si denegamos su solicitud le proporcionaremos una explicacioacuten por escrito Esta carta le explicaraacute a usted coacutemo puede presentar un reclamo a nosotros o al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos Tambieacuten le explicaraacute su derecho a presentar una declaracioacuten de discrepancia con nuestra negacioacuten y otros derechos que pudiera tener
Si aceptamos su solicitud de enmendar la informacioacuten haremos los cambios solicitados en su enmienda Pero primero nos comunicaremos con usted para identificar a las personas que quiera notificar y que nos autorice a hacerlo Haremos los esfuerzos razonables para informar a las otras personas de la enmienda e incluir los cambios en cualquier divulgacioacuten futura de esa informacioacuten
Derecho a recibir comunicaciones confidenciales
Usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted de manera confidencial sobre su informacioacuten meacutedica por medios alternativos o a una ubicacioacuten alternativa (por ejemplo mediante correspondencia a una direccioacuten de apartado postal o facsiacutemil a un nuacutemero designado) Su solicitud debe realizarse por escrito y debe indicar claramente que si su solicitud no es otorgada podriacutea ponerlo a usted en riesgo SCAN Health Plan daraacute lugar a las solicitudes razonables
Derecho a recibir un informe de las divulgaciones
Usted tiene derecho a recibir un informe de las divulgaciones con respecto a su informacioacuten meacutedica Habitualmente el informe incluye las divulgaciones encontradas en la seccioacuten titulada ldquoOtros usos y divulgaciones permitidasrdquo El informe no abarcaraacute aquellas divulgaciones realizadas a los fines de tratamiento pago y funciones de atencioacuten meacutedica y las que usted ha autorizado
Todas las solicitudes para un informe deben realizarse por escrito y deben incluir la informacioacuten especiacutefica necesaria para completar su solicitud Este requisito de informe es aplicable durante seis antildeos desde la fecha de la divulgacioacuten comenzando con las divulgaciones que ocurrieron despueacutes del 14 de abril de 2003 a menos que usted solicite un periacuteodo de tiempo menor Si usted solicita este informe maacutes de una vez en un periacuteodo de 12 meses le podemos cobrar una tarifa razonable para producir el informe de divulgaciones Antes de hacer esto le notificaremos la tarifa y le daremos la posibilidad de retirar o limitar su solicitud con el fin de reducir la tarifa
Derecho a recibir notificacioacuten de un incumplimiento de la informacioacuten meacutedica protegida
Usted tiene derecho a recibir una notificacioacuten de una adquisicioacuten acceso o divulgacioacuten no autorizados de su informacioacuten meacutedica SCAN Health Plan le proporcionaraacute cualquier
203 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
notificacioacuten requerida legalmente de cualquier uso adquisicioacuten acceso o divulgacioacuten no autorizados de su informacioacuten meacutedica
Derecho a copias de esta notificacioacuten
Usted tiene derecho a recibir una copia adicional de esta Notificacioacuten en cualquier momento
Si usted tiene preguntas sobre nuestra Notificacioacuten de las normas de privacidad o le gustariacutea solicitar una copia adicional de la Notificacioacuten comuniacutequese con la Oficina de Privacidad al 1-562-997-3134 o al 1-855-895-7226 los usuarios de TTY deben llamar al 711 O puede escribir a
SCAN Health Plan Attention Privacy Office PO Box 22616 Long Beach CA 90801-5616
O enviar un correo electroacutenico a la Oficina de Privacidad a PrivacyOfficescanhealthplancom o un fax al 1-562-308-3689
Tambieacuten puede visitar nuestra paacutegina web y descargar una versioacuten para imprimir de la Notificacioacuten en wwwscanhealthplancom
Coacutemo presentar un reclamo sobre nuestras normas de privacidad
Si usted cree que el plan meacutedico SCAN violoacute sus derechos de privacidad o no estaacute de acuerdo con una decisioacuten que tomamos sobre el acceso a su informacioacuten meacutedica puede presentar un reclamo por escrito a la Oficina de Privacidad del plan meacutedico SCAN
Quejas al plan meacutedico SCAN
Si usted quiere presentar un reclamo escriba a
SCAN Health Plan Attention Privacy Officer PO Box 22616 Long Beach CA 90801-5616
O enviar un correo electroacutenico a PrivacyOfficescanhealthplancom o un facsiacutemil al 1-562-308-3689
Si necesita asistencia para presentar un reclamo puede llamar al Funcionario de Privacidad de SCAN Health Plan al 1-562-997-3134 o al 1-855-895-7226
Quejas al Gobierno Federal
Usted tambieacuten puede notificar al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU para presentar un reclamo al gobierno federal
204 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
SCAN Health Plan respalda su derecho a proteger la privacidad de su informacioacuten personal y meacutedica No tomaremos represalias de ninguna forma si usted elige presentar un reclamo a nosotros o al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU La presentacioacuten de un reclamo no afectaraacute sus beneficios de SCAN Health Plan o Medicare
Quejas para el estado (solo miembros con doble elegibilidad)
Para los miembros inscriptos en los planes de salud duales Medicare y Medi-Cal (Medicaid) tambieacuten puede comunicarse con el
Privacy Office co Office of HIPAA Compliance Department of Health Care Services PO Box 997413 MS 4722 Sacramento CA 95899-7413 Teleacutefono 1-916-445-4646 Correo electroacutenico incidentsdhcscagov
Coacutemo obtener informacioacuten adicional sobre esta notificacioacuten
Si tiene alguna pregunta acerca de nuestra Notificacioacuten de las normas de privacidad o quisiera solicitar una copia adicional de la Notificacioacuten comuniacutequese con el Funcionario de Privacidad llamando al 1-562-997-3134 o 1-855-895-7226 de 8 a m a 5 p m hora estaacutendar del Paciacutefico de lunes a viernes Los usuarios de TTY deben llamar al 711
Cambios a esta Notificacioacuten
Los teacuterminos de esta Notificacioacuten corresponden a todos los registros que contienen su informacioacuten meacutedica creada o conservada por SCAN Health Plan Nos reservamos el derecho de revisar o enmendar esta Notificacioacuten de las normas de privacidad Cualquier revisioacuten o enmienda a la Notificacioacuten entraraacute en vigor para todos los registros que hayamos creado o conservado en el pasado Dicha revisioacuten o enmienda tambieacuten entraraacute en vigor para cualquiera de sus registros que podamos crear o conservar en el futuro Si nosotros revisamos esta Notificacioacuten usted recibiraacute una copia
Seccioacuten 14 Debemos proporcionarle informacioacuten acerca del plan su red de proveedores y sus servicios cubiertos
Como miembro de SCAN Classic usted tiene derecho a obtener de nosotros varios tipos de informacioacuten (Como se explicoacute anteriormente en la Seccioacuten 11 usted tiene derecho a que le proporcionemos informacioacuten de una manera que sea conveniente para usted Esto incluye la obtencioacuten de informacioacuten en idiomas diferentes del espantildeol y en tamantildeo de letra grande o en otros formatos alternativos)
205 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Si desea cualquiera de estos tipos de informacioacuten llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
bull Informacioacuten sobre nuestro plan Esto incluye por ejemplo informacioacuten sobre la situacioacuten financiera del plan Tambieacuten incluye informacioacuten sobre el nuacutemero de apelaciones hechas por los miembros y la evaluacioacuten de rendimiento del plan incluida la forma en que ha sido calificado por los miembros del plan y coacutemo se compara con otros planes de salud de Medicare
bull Informacioacuten acerca de nuestros proveedores de la red incluidas las farmacias de nuestra red
Por ejemplo usted tiene derecho a obtener de nosotros informacioacuten sobre las calificaciones de los proveedores y farmacias de nuestra red y coacutemo le pagamos a los proveedores de nuestra red
Para obtener una lista de los proveedores y farmacias de la red del plan consulte el Directorio de proveedores y farmacias
Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre nuestros proveedores o farmacias puede llamar a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento) o visitar nuestro sitio web wwwscanhealthplancom
bull Informacioacuten acerca de su cobertura y las normas que debe seguir para usarla
En los Capiacutetulos 3 y 4 de este documento se explica queacute servicios meacutedicos tienen cobertura para usted cualquier restriccioacuten a su cobertura y queacute normas debe seguir para obtener la cobertura de sus servicios meacutedicos
Para obtener maacutes detalles sobre la cobertura para medicamentos con receta de la Parte D consulte los Capiacutetulos 5 y 6 de este documento y la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Estos capiacutetulos ademaacutes de la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) describen queacute medicamentos estaacuten cubiertos y las normas que debe cumplir asiacute como las restricciones que se aplican a la cobertura de determinados medicamentos
Si tiene preguntas sobre las normas o restricciones llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
bull Informacioacuten sobre los motivos por lo que algo no estaacute cubierto y lo que puede hacer al respecto
Si un servicio meacutedico o medicamento de la Parte D no tiene cobertura para usted o si su cobertura tiene alguacuten tipo de restriccioacuten puede pedirnos una explicacioacuten por escrito Usted tiene derecho a esta explicacioacuten incluso si recibioacute el servicio meacutedico o el medicamento de un proveedor o farmacia fuera de la red
Si usted no estaacute satisfecho o si estaacute en desacuerdo con una decisioacuten que tomamos sobre queacute atencioacuten meacutedica o medicamento de la Parte D estaacuten cubiertos para usted tiene derecho a pedirnos que cambiemos la decisioacuten Nos puede pedir que cambiemos la decisioacuten a traveacutes de una apelacioacuten Para obtener
206 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
maacutes informacioacuten sobre queacute hacer si algo no estaacute cubierto para usted de la manera que considera que deberiacutea estarlo consulte el Capiacutetulo 9 de este documento Le proporciona los detalles sobre coacutemo presentar una apelacioacuten si desea que cambiemos nuestra decisioacuten (El Capiacutetulo 9 tambieacuten explica coacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera y otros asuntos)
Si quiere pedirle a nuestro plan que pague la parte correspondiente de una factura que recibioacute por concepto de atencioacuten meacutedica o de un medicamento con receta de la Parte D consulte el Capiacutetulo 7 de este documento
Seccioacuten 15 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atencioacuten
Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones sobre su atencioacuten meacutedica
Tiene derecho a obtener toda la informacioacuten completa de sus meacutedicos y de otros proveedores de atencioacuten meacutedica cuando solicite atencioacuten meacutedica Sus proveedores deben explicar su afeccioacuten y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda comprender
Usted tambieacuten tiene derecho a participar de la toma de decisiones sobre su atencioacuten meacutedica Para ayudarlo a tomar decisiones con sus meacutedicos acerca de queacute tratamiento es mejor para usted sus derechos son los siguientes
bull Saber acerca de todas sus opciones Esto significa que usted tiene el derecho a ser informado acerca de todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su afeccioacuten independientemente de su precio o si son cubiertas por nuestro plan Tambieacuten incluye la informacioacuten sobre los programas que nuestro plan ofrece para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos y usarlos de forma segura
bull Saber acerca de los riesgos Usted tiene el derecho a que se le informe sobre los riesgos involucrados en su atencioacuten meacutedica Se le debe informar por adelantado si alguna atencioacuten meacutedica o tratamiento propuesto es parte de un experimento de investigacioacuten Usted siempre tiene la opcioacuten de rechazar cualquier tratamiento experimental
bull El derecho a decir ldquonordquo Tiene derecho a negarse a recibir el tratamiento recomendado Esto incluye el derecho a retirarse de un hospital u otro centro meacutedico incluso si su meacutedico le aconseja quedarse Tambieacuten tiene el derecho a dejar de tomar su medicamento Desde luego que si rechaza el tratamiento o deja de tomar los medicamentos usted acepta la responsabilidad plena de lo que le ocurra a su cuerpo como consecuencia de ello
bull Recibir una explicacioacuten si se le niega la cobertura para su atencioacuten Usted tiene derecho a que nosotros le brindemos una explicacioacuten si un proveedor ha negado una atencioacuten que usted considera que deberiacutea recibir Para recibir esta explicacioacuten usted
207 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
deberaacute pedirnos una decisioacuten de cobertura El Capiacutetulo 9 de este documento indica coacutemo pedirle al plan una decisioacuten de cobertura
Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que debe hacerse en caso de que no pudiera tomar decisiones meacutedicas por usted mismo
Para obtener informacioacuten adicional sobre las Directivas anticipadas puede acceder a oagcagovconsumersgeneraladv_hc_dir
A veces las personas no pueden tomar decisiones sobre su atencioacuten meacutedica por siacute solas a causa de alguacuten accidente o enfermedad grave Usted tiene derecho a decir lo que desea que suceda si estaacute en esta situacioacuten Esto significa que si quiere usted puede
bull Llenar un formulario por escrito para otorgarle a otra persona la autoridad legal para tomar decisiones meacutedicas por usted en caso de que alguna vez no tenga la capacidad de tomar decisiones por siacute mismo
bull Darle a sus meacutedicos instrucciones por escrito acerca de coacutemo desea que manejen su atencioacuten meacutedica en caso de que no tenga la capacidad para tomar decisiones por siacute mismo
Los documentos legales que puede utilizar para dar sus instrucciones con anticipacioacuten para estos casos se denominan ldquodirectivas anticipadasrdquo Existen diferentes tipos de directivas anticipadas y nombres diferentes para ellas Los documentos como el ldquotestamento vitalrdquo y el ldquopoder notarial de la atencioacuten meacutedicardquo son ejemplos de directivas anticipadas
Si desea utilizar una ldquodirectiva anticipadardquo para dar a conocer sus instrucciones esto es lo que debe hacer
bull Obtener el formulario Si desea preparar instrucciones anticipadas puede pedirle un formulario a su abogado o al asistente social o puede conseguirlo en algunas tiendas de artiacuteculos para oficina A veces se pueden obtener formularios de instrucciones anticipadas de organizaciones que ofrecen informacioacuten sobre Medicare Tambieacuten puede comunicarse con Servicios para Miembros para solicitar los formularios (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)
bull Completarlo y firmarlo Independientemente del lugar donde obtenga este formulario tenga en cuenta que se trata de un documento legal Usted debe considerar solicitarle a un abogado que lo ayude a prepararlo
bull Entregarles copias a las personas pertinentes Usted debe entregarles una copia del formulario a su meacutedico y a la persona que nombre en el formulario como la persona responsable de tomar las decisiones por usted si usted no puede Quizaacutes desee darles copias a algunos amigos cercanos o miembros de la familia tambieacuten Aseguacuterese de guardar una copia en casa
208 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Si sabe con anticipacioacuten que deberaacute hospitalizarse y ha firmado instrucciones anticipadas lleve una copia cuando vaya al hospital
bull Si usted ingresa al hospital se le preguntaraacute si ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas y si lo lleva con usted
bull Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas el hospital tiene formularios disponibles y le preguntaraacuten si desea firmar uno
Recuerde es su eleccioacuten si desea llenar un formulario de instrucciones anticipadas (inclusive si desea firmar uno estando en el hospital) Seguacuten la ley nadie puede negarse a brindarle atencioacuten ni puede discriminarlo por haber firmado o no instrucciones anticipadas
iquestQueacute pasa si sus instrucciones no se siguen
Si usted ha firmado una directiva anticipada y considera que el meacutedico o el hospital no siguieron las instrucciones que aparecen en ella usted puede presentar una queja con el Departamento de Salud de California
Seccioacuten 16 Usted tiene derecho a presentar quejas y pedirnos reconsiderar decisiones que hayamos tomado
Si tiene alguacuten problema o inquietud sobre la atencioacuten o los servicios cubiertos el Capiacutetulo 9 de este documento le explica lo que puede hacer Proporciona los detalles sobre coacutemo tratar todo tipo de problemas y quejas Lo que debe hacer para el seguimiento de un problema o inquietud depende de la situacioacuten Es posible que deba pedirle a nuestro plan tomar una decisioacuten de cobertura para usted presentar ante nosotros una apelacioacuten para cambiar una decisioacuten de cobertura o presentar una queja Independientemente de lo que haga ya sea solicitar una decisioacuten de cobertura presentar una apelacioacuten o una queja estamos obligados a tratarlo con imparcialidad
Usted tiene derecho a obtener un resumen de informacioacuten sobre las apelaciones y quejas que otros miembros han presentado en el pasado en contra de nuestro plan Para obtener esta informacioacuten llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
Seccioacuten 17 iquestQueacute puede hacer si siente que estaacute siendo tratado injustamente o que sus derechos no son respetados
Si se trata de discriminacioacuten llame a la Oficina de Derechos Civiles
Si siente que no se le ha tratado con imparcialidad o que no se han respetado sus derechos debido a su raza discapacidad religioacuten sexo salud origen eacutetnico credo (creencias) edad o nacionalidad debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697 o a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad
209 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
iquestSe trata de algo diferente
Si siente que no se le ha tratado con imparcialidad o que sus derechos no han sido respetados y si no se trata de discriminacioacuten puede obtener ayuda para tratar el problema que estaacute enfrentando
bull Puede llamar a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
bull Puede llamar al Programa estatal de asistencia sobre el seguro meacutedico Para obtener maacutes informacioacuten sobre esta organizacioacuten y coacutemo contactarla consulte la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2
bull O bien puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048
Seccioacuten 18 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos
Puede acudir a distintas fuentes para obtener informacioacuten sobre sus derechos
bull Puede llamar Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)
bull Puede llamar al Programa estatal de asistencia sobre el seguro meacutedico Para obtener maacutes informacioacuten sobre esta organizacioacuten y coacutemo contactarla consulte el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 3
bull Puede comunicarse con Medicare
Puede visitar la paacutegina web de Medicare para leer o descargar la publicacioacuten ldquoMedicare Rights amp Protectionsrdquo (Derechos y protecciones de Medicare) (La publicacioacuten estaacute disponible en wwwmedicaregovPubspdf11534-Medicare-Rights-and-Protectionspdf)
O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
210 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan
Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidades
Lo que tiene que hacer como miembro del plan se enumera a continuacioacuten Si tiene preguntas llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) Estamos aquiacute para ayudar
bull Familiariacutecese con sus servicios cubiertos y las normas que debe seguir para obtenerlos En este documento Evidencia de cobertura sabraacute lo que estaacute cubierto y las normas que debe cumplir para obtener estos servicios cubiertos
Los Capiacutetulos 3 y 4 dan maacutes detalles sobre sus servicios meacutedicos incluido lo que estaacute cubierto lo que no estaacute cubierto las normas que debe seguir y lo que paga
Los Capiacutetulos 5 y 6 dan maacutes detalles sobre su cobertura para medicamentos con receta de la Parte D
bull Si ademaacutes de nuestro plan tiene cobertura de otro seguro de salud u otra cobertura para medicamentos con receta debe comunicaacuternoslo Llame a Servicios para Miembros para informarnos (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
Debemos seguir ciertas normas establecidas por Medicare para asegurarnos de que usted utilice la totalidad de su cobertura en combinacioacuten cuando obtenga los servicios cubiertos de nuestro plan A esto se lo denomina ldquocoordinacioacuten de beneficiosrdquo porque implica la coordinacioacuten de los beneficios de salud y medicamentos que obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud y medicamentos a su disposicioacuten Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios (Para obtener maacutes informacioacuten sobre la coordinacioacuten de beneficios consulte la Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 1)
bull Diacutegales a su meacutedico y a otros proveedores de atencioacuten meacutedica que estaacute inscrito en nuestro plan Muestre la tarjeta de miembro del plan cada vez que acuda a obtener atencioacuten meacutedica o medicamentos con receta de la Parte D
bull Permita que sus meacutedicos y otros proveedores lo ayuden daacutendole informacioacuten haciendo preguntas y realizando un seguimiento de su atencioacuten meacutedica
Para ayudar a que sus meacutedicos y otros proveedores de atencioacuten meacutedica le den la mejor atencioacuten aprenda todo lo que pueda acerca de sus problemas de salud y proporcioacuteneles la informacioacuten que necesitan sobre usted y su salud Siga las instrucciones y planes de tratamiento que usted y sus meacutedicos acordaron
Aseguacuterese de que los meacutedicos conozcan todos los medicamentos que estaacute tomando incluidos los medicamentos de venta libre las vitaminas y los suplementos
Si usted tiene preguntas no dude en hacerlas Se espera que sus meacutedicos y otros proveedores de atencioacuten meacutedica expliquen las cosas de una manera que
211 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
usted pueda entender Si hace una pregunta pero no entiende la respuesta que recibioacute pregunte nuevamente
bull Sea considerado Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes Tambieacuten esperamos que usted actuacutee de una manera que contribuya al buen funcionamiento del consultorio de su meacutedico hospitales y otras oficinas
bull Pague lo que debe Como miembro del plan usted es responsable de esos pagos
Usted debe pagar sus primas del plan para seguir siendo un miembro de nuestro plan
Para ser elegible para nuestro plan usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare Algunos miembros del plan deben pagar una prima para la Parte A de Medicare La mayoriacutea de los miembros debe pagar una prima para la Parte B de Medicare para poder seguir siendo miembro del plan
Para la mayoriacutea de sus servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos por el plan usted debe pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o el medicamento Esto puede ser un copago (un monto fijo) o coseguro (un porcentaje del costo total) El Capiacutetulo 4 le explica lo que debe pagar por sus servicios meacutedicos El Capiacutetulo 6 le explica lo que usted debe pagar por sus medicamentos con receta de la Parte D
Si usted recibe recibe ciertos servicios meacutedicos o medicamento que no esteacute cubierto por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener debe pagar el costo total
- Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de negarle la cobertura de un servicio o medicamento puede presentar una apelacioacuten Consulte el Capiacutetulo 9 de este documento para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten
Si debe pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea debe pagar la multa para mantener su cobertura para medicamentos con receta
Si debe pagar el monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales debe pagar este monto directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan
bull Diacuteganos si cambia de domicilio Si se va a mudar es importante que nos lo comunique de inmediato Llame a Servicios para Miembros (llos nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)
bull Si se muda fuera del aacuterea de servicio de nuestro plan no puede seguir siendo miembro de nuestro plan (El Capiacutetulo 1 informa sobre nuestra aacuterea de servicio) Podemos ayudarlo a averiguar si se estaacute mudando fuera de nuestra aacuterea de servicio Si se va de nuestra aacuterea de servicio tendraacute un Periacuteodo de inscripcioacuten especial en el que puede inscribirse en cualquier plan de Medicare disponible en su nueva aacuterea Podemos averiguar si contamos con alguacuten plan en la nueva aacuterea
212 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Incluso si se muda dentro del aacuterea de servicio debemos estar al tanto para mantener actualizado su registro de miembro y para saber coacutemo podemos comunicarnos con usted
Si se muda tambieacuten es importante que se lo comunique al Seguro Social (o a la Junta de jubilacioacuten para ferroviarios) Puede encontrar los nuacutemeros de teleacutefono y la informacioacuten de contacto de estas organizaciones en el Capiacutetulo 2
bull Llame a Servicios para Miembros para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes Tambieacuten aceptamos con agrado cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan
Los nuacutemeros de teleacutefono y las horas en las que puede llamar a Servicios para Miembros figuran en la contraportada de este documento
Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con nosotros incluida nuestra direccioacuten de correo consulte el Capiacutetulo 2
CAPIacuteTULO 9 Queacute debe hacer si tiene un problema
o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
214 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 217 Seccioacuten 11 Lo que debe hacer si tiene un problema o una inquietud 217 Seccioacuten 12 iquestAcerca de los teacuterminos legales 217
SECCIOacuteN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no esteacuten relacionadas con nosotros 218
Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y asistencia personalizada 218
SECCIOacuteN 3 iquestQueacute proceso debe utilizar para tratar su problema 218 Seccioacuten 31 iquestDebe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones
iquestO debe utilizar el proceso para presentar quejas 218
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES 219
SECCIOacuteN 4 Guiacutea de los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones 219
Seccioacuten 41 Coacutemo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones panorama general 219
Seccioacuten 42 Coacutemo obtener ayuda cuando estaacute pidiendo una decisioacuten de cobertura o presentando una apelacioacuten 220
Seccioacuten 43 iquestEn queacute seccioacuten de este capiacutetulo se incluyen detalles de su situacioacuten 221
SECCIOacuteN 5 Su atencioacuten meacutedica coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten 222
Seccioacuten 51 Esta seccioacuten le indica queacute hacer si tiene problemas para obtener cobertura para atencioacuten meacutedica o si desea que le reembolsemos nuestra parte del costo de su atencioacuten 222
Seccioacuten 52 Paso a paso coacutemo puede solicitar una decisioacuten de cobertura (coacutemo pedirle al plan que autorice o brinde cobertura para la atencioacuten meacutedica que desea) 224
Seccioacuten 53 Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 (coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura sobre atencioacuten meacutedica tomada por nuestro plan) 227
Seccioacuten 54 Paso a paso coacutemo se realiza una apelacioacuten de Nivel 2 230 Seccioacuten 55 iquestQueacute sucede si nos estaacute pidiendo que le paguemos nuestra parte de
una factura que ha recibido por concepto de atencioacuten meacutedica 233
215 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
SECCIOacuteN 6 Medicamentos con receta de la Parte D coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten 234
Seccioacuten 61 Esta seccioacuten le indica queacute hacer si tiene problemas para recibir un medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos por un medicamento de la Parte D 234
Seccioacuten 62 iquestQueacute es una excepcioacuten 236 Seccioacuten 63 Aspectos importantes que debe saber acerca de pedir excepciones 239 Seccioacuten 64 Paso a paso coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura incluida una
excepcioacuten 239 Seccioacuten 65 Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1
(coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura tomada por nuestro plan) 243
Seccioacuten 66 Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 2 246
SECCIOacuteN 7 Coacutemo solicitarnos la cobertura de una hospitalizacioacuten maacutes prolongada si usted considera que el meacutedico le estaacute dando de alta demasiado pronto 248
Seccioacuten 71 Durante la hospitalizacioacuten recibiraacute un aviso por escrito de Medicare donde se le explicaraacuten sus derechos 248
Seccioacuten 72 Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar la fecha del alta del hospital 250
Seccioacuten 73 Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 2 para cambiar la fecha del alta del hospital 253
Seccioacuten 74 iquestQueacute sucede si se vence el plazo para presentar una apelacioacuten de Nivel 1 254
SECCIOacuteN 8 Coacutemo pedirle a nuestro plan que siga cubriendo algunos servicios meacutedicos si siente que su cobertura estaacute terminando demasiado pronto 257
Seccioacuten 81 Esta seccioacuten trata solo acerca de tres servicios servicios de atencioacuten meacutedica a domicilio en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada y en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes externos (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility CORF) 257
Seccioacuten 82 Le comunicaremos por adelantado cuaacutendo se cancelaraacute su cobertura 258
Seccioacuten 83 Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atencioacuten durante un periacuteodo maacutes largo 258
Seccioacuten 84 Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atencioacuten durante un periacuteodo maacutes largo 261
Seccioacuten 85 iquestQueacute sucede si se vence el plazo para presentar una apelacioacuten de Nivel 1 262
216 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
SECCIOacuteN 9 Coacutemo llevar su apelacioacuten al Nivel 3 y maacutes allaacute 265 Seccioacuten 91 Apelaciones de Nivel 3 4 y 5 para las solicitudes de servicios
meacutedicos 265 Seccioacuten 92 Apelaciones de Nivel 3 4 y 5 para las solicitudes de medicamentos
de la Parte D 266
PRESENTAR QUEJAS 268
SECCIOacuteN 10 Coacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente u otras inquietudes 268
Seccioacuten 101 iquestQueacute tipos de problemas se tratan en el proceso de quejas 268 Seccioacuten 102 El nombre formal para ldquopresentar una quejardquo es ldquointerponer un
reclamordquo 270 Seccioacuten 103 Paso a paso presentacioacuten de una queja 270 Seccioacuten 104 Tambieacuten puede presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten a la
Organizacioacuten para la mejora de la calidad 272 Seccioacuten 105 Tambieacuten puede informarle a Medicare acerca de su queja 272
217 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Lo que debe hacer si tiene un problema o una inquietud
Este capiacutetulo explica dos tipos de procesos para el manejo de problemas e inquietudes
bull Para algunos tipos de problemas debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones
bull Para otros tipos de problemas debe usar el proceso para presentar quejas
Ambos procesos han sido autorizacioacuten por Medicare Para garantizar la imparcialidad y la pronta tramitacioacuten de sus problemas cada proceso tiene un conjunto de normas procedimientos y plazos que usted y nosotros debemos seguir
iquestCuaacutel utiliza Eso depende del tipo de problema que tenga La guiacutea de la Seccioacuten 3 lo ayudaraacute a identificar el proceso correcto a seguir
Seccioacuten 12 iquestAcerca de los teacuterminos legales
Existe terminologiacutea legal para algunas de las normas procedimientos y tipos de plazos que se explican en este capiacutetulo Muchos de estos teacuterminos son desconocidos para la mayoriacutea de las personas y pueden ser difiacuteciles de entender
Para simplificar las cosas este capiacutetulo explica las normas y los procedimientos legales con palabras maacutes simples en vez de utilizar ciertos teacuterminos legales Por ejemplo en este capiacutetulo generalmente se usa la frase ldquopresentar una quejardquo en vez de ldquointerponer un reclamordquo ldquodecisioacuten de coberturardquo en vez de ldquodeterminacioacuten de organizacioacutenrdquo o ldquodeterminacioacuten de coberturardquo o ldquodeterminacioacuten de riesgordquo y ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo en lugar de ldquoEntidad de Revisioacuten Independienterdquo Tambieacuten se evita al maacuteximo el uso de abreviaturas
No obstante puede resultarle uacutetilndash y a veces es bastante importantendash conocer los teacuterminos legales correctos para la situacioacuten en la que se encuentre Saber queacute teacuterminos emplear le permitiraacute comunicarse con mayor claridad y precisioacuten cuando quiera tratar alguacuten problema y obtener la ayuda o informacioacuten apropiadas para usted Para ayudarle a saber queacute teacuterminos utilizar incluimos teacuterminos legales cuando damos los detalles para el manejo de determinados tipos de situaciones
218 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
SECCIOacuteN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no esteacuten relacionadas con nosotros
Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y asistencia personalizada
Algunas veces puede ser confuso iniciar o seguir el proceso para tratar un problema Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o no tiene suficiente energiacutea Otras veces es posible que no tenga el conocimiento que necesita para dar el siguiente paso
Obtenga ayuda de una organizacioacuten gubernamental independiente
Siempre estamos a su disposicioacuten para ayudarlo Pero en algunas situaciones es posible que tambieacuten quiera la ayuda o la orientacioacuten de alguien que no tenga relacioacuten con nosotros Siempre puede llamar al Programa estatal de asistencia sobre el seguro meacutedico (State Health Insurance Assistance Program SHIP) Este programa gubernamental ha formado asesores en cada estado El programa no estaacute relacionado con nosotros ni con ninguna compantildeiacutea de seguros o plan de salud Los asesores de este programa pueden ayudarlo a comprender el proceso que debe utilizar para tratar el problema que tenga Ademaacutes ellos tambieacuten pueden responder sus preguntas darle maacutes informacioacuten y orientarlo sobre lo que debe hacer
Los servicios ofrecidos por los asesores del SHIP son gratuitos En la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2 de este documento encontraraacute los nuacutemeros de teleacutefono
Tambieacuten puede obtener ayuda e informacioacuten de Medicare
Para obtener maacutes informacioacuten y ayuda para tratar un problema tambieacuten puede comunicarse con Medicare A continuacioacuten se incluyen dos maneras de obtener informacioacuten directamente de Medicare
bull Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
bull Puede visitar la paacutegina web (wwwmedicaregov)
SECCIOacuteN 3 iquestQueacute proceso debe utilizar para tratar su problema
Seccioacuten 31 iquestDebe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones iquestO debe utilizar el proceso para presentar quejas
Si tiene un problema o una inquietud solo necesita leer las partes del capiacutetulo que se aplican a su situacioacuten La guiacutea que sigue le seraacute uacutetil
219 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Para saber queacute parte de este capiacutetulo lo ayudaraacute con su problema o inquietud en especifiacuteca EMPIECE AQUIacute
iquestSu problema o inquietud tiene que ver con sus beneficios o cobertura
(Esto incluye los problemas sobre si la atencioacuten meacutedica o los medicamentos con receta en particular estaacuten cubiertos o no la forma en que estaacuten cubiertos y los problemas relacionados con el pago de la atencioacuten meacutedica o los medicamentos con receta)
Siacute Mi problema es sobre los beneficios o la cobertura
Vaya a la seccioacuten siguiente de este capiacutetulo Seccioacuten 4 ldquoGuiacutea de fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelacionesrdquo
No Mi problema no es sobre los beneficios o la cobertura
Vaya a la Seccioacuten 10 al final de este capiacutetulo ldquoCoacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente u otras inquietudesrdquo
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES
SECCIOacuteN 4 Guiacutea de los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones
Seccioacuten 41 Coacutemo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones panorama general
El proceso para las decisiones de cobertura y las apelaciones trata los problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de servicios meacutedicos y medicamentos con receta incluidos los problemas relacionados con el pago Este es el proceso que usted usa para asuntos tales como determinar si algo tiene cobertura o no y la forma en que estaacute cubierto
Coacutemo solicitar decisiones de cobertura
Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos con respecto a sus beneficios y la cobertura o con relacioacuten al monto que pagaremos por sus servicios meacutedicos o medicamentos Por ejemplo su meacutedico de la red del plan toma una decisioacuten de cobertura (favorable) para usted siempre que reciba atencioacuten meacutedica de eacutel o si su meacutedico de la red lo remite a un especialista Usted o su meacutedico tambieacuten puede contactarnos y pedirnos una decisioacuten de cobertura si su meacutedico no estaacute seguro de si cubriremos un servicio meacutedico
220 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
particular o nos rehusamos a brindarle la atencioacuten meacutedica que usted cree que necesita En otras palabras si quiere saber si cubriremos un servicio meacutedico antes de recibirlo puede pedirnos que tomemos una decisioacuten de cobertura para usted
Tomamos una decisioacuten de cobertura para usted cada vez que decidimos lo que estaacute cubierto para usted y cuaacutento tenemos que pagar En algunos casos podriacuteamos decidir que el servicio o el medicamento no estaacute cubierto o que ya no tiene cobertura de Medicare para usted Si estaacute en desacuerdo con esta decisioacuten de cobertura puede presentar una apelacioacuten
Hacer una apelacioacuten
Si tomamos una decisioacuten de cobertura y no se siente satisfecho con ella puede ldquoapelarrdquo la decisioacuten Una apelacioacuten es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos la decisioacuten de cobertura que hicimos
La primera vez que apela una decisioacuten se denomina apelacioacuten de Nivel 1 En este tipo de apelacioacuten revisamos la decisioacuten de cobertura que hemos tomado para comprobar si seguimos todas las normas correctamente Su apelacioacuten es analizada por revisores distintos a los que tomaron la decisioacuten desfavorable original Cuando hayamos completado la revisioacuten le comunicaremos nuestra decisioacuten En algunas situaciones las cuales mencionaremos maacutes adelante puede solicitar una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo o acelerada o una apelacioacuten raacutepida de una decisioacuten de cobertura
Si rechazamos toda o parte de su apelacioacuten de Nivel 1 puede pasar a una apelacioacuten de Nivel 2 La apelacioacuten de Nivel 2 es realizada por una Organizacioacuten de revisioacuten independiente que no estaacute conectada con nuestro plan (En algunas situaciones su caso se enviaraacute automaacuteticamente a la Organizacioacuten de revisioacuten independiente para una apelacioacuten de Nivel 2 En otras situaciones deberaacute solicitar una apelacioacuten de Nivel 2) Si no estaacute satisfecho con la decisioacuten de la apelacioacuten de Nivel 2 es posible que pueda avanzar a niveles adicionales de apelacioacuten
Seccioacuten 42 Coacutemo obtener ayuda cuando estaacute pidiendo una decisioacuten de cobertura o presentando una apelacioacuten
iquestDesea alguacuten tipo de ayuda Estos son los recursos que puede utilizar si decide solicitar alguacuten tipo de decisioacuten de cobertura o apelar una decisioacuten
bull Puede llamarnos a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)
bull Puede obtener asistencia gratuita del Programa estatal de asistencia sobre el seguro meacutedico (consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)
bull Su meacutedico puede realizar la solicitud por usted
Para atencioacuten meacutedica o medicamentos con receta de la Parte B su meacutedico puede solicitar una decisioacuten de cobertura o una apelacioacuten de Nivel 1 para la atencioacuten meacutedica en su nombre Si se rechaza su apelacioacuten de Nivel 1 esta se
221 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
enviaraacute automaacuteticamente al Nivel 2 Para solicitar cualquier apelacioacuten posterior al Nivel 2 su meacutedico debe ser designado como su representante
Para los medicamentos con receta de la Parte D su meacutedico u otra persona autorizada a dar recetas puede solicitar una decisioacuten de cobertura o una apelacioacuten de Nivel 1 o de Nivel 2 en su nombre Para solicitar cualquier apelacioacuten posterior al Nivel 2 su meacutedico u otra persona autorizada a dar recetas debe ser designado como su representante
bull Puede solicitar que alguien actuacutee en su nombre Si asiacute lo desea puede designar a otra persona para que actuacutee en su nombre como su ldquorepresentanterdquo para solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten
Puede haber alguien que ya esteacute legalmente autorizado para actuar como su representante en virtud de la ley estatal
Si quiere que un amigo pariente su meacutedico u otra persona sea su representante llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento) y solicite el formulario para ldquoNombramiento del Representanterdquo (El formulario tambieacuten se encuentra disponible en la paacutegina web de Medicare en wwwcmsgovMedicareCMS-FormsCMS-Formsdownloadscms1696pdf o en nuestra paacutegina web en wwwscanhealthplancomappointment-of-representative-form) El formulario le otorga a esa persona la autorizacioacuten de actuar en su nombre El formulario debe estar firmado por usted y por la persona que usted desea que actuacutee en su nombre Usted debe darle al plan una copia del formulario firmado
bull Tambieacuten tiene derecho a contratar a un abogado para que actuacutee por usted Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado de su colegio de abogados local u otro servicio de recomendacioacuten Tambieacuten existen grupos que le proporcionaraacuten servicios legales gratuitos si usted reuacutene los requisitos Sin embargo no es obligatorio que contrate a un abogado para que pida alguacuten tipo de decisioacuten de cobertura o la apelacioacuten de una decisioacuten
Seccioacuten 43 iquestEn queacute seccioacuten de este capiacutetulo se incluyen detalles de su situacioacuten
Existen cuatro tipos diferentes de situaciones que suponen decisiones de cobertura y apelaciones Dado que cada situacioacuten tiene diferentes normas y plazos damos los detalles de cada una en una seccioacuten aparte
bull Seccioacuten 5 de este capiacutetulo ldquoSu atencioacuten meacutedica coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacutenrdquo
bull Seccioacuten 6 de este capiacutetulo ldquoSus medicamentos con receta de la Parte D coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacutenrdquo
bull Seccioacuten 7 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo solicitarnos la cobertura de una hospitalizacioacuten maacutes prolongada si usted considera que el meacutedico le estaacute dando de alta demasiado prontordquo
222 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Seccioacuten 8 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo pedirle a nuestro plan que siga cubriendo algunos servicios meacutedicos si siente que su cobertura estaacute terminando demasiado prontordquo (se aplica solo a estos servicios atencioacuten meacutedica a domicilio en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada y servicios en un Centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes externos [Outpatient Rehabilitation Facility CORF])
Si no estaacute seguro de queacute seccioacuten debe usar llame a Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) Tambieacuten puede obtener ayuda o informacioacuten de organizaciones gubernamentales como el programa SHIP (La Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2 de este documento tiene los nuacutemeros de teleacutefono de este programa)
SECCIOacuteN 5 Su atencioacuten meacutedica coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten
iquestLeyoacute Seccioacuten 4 de este capiacutetulo (Una guiacutea de ldquolos fundamentosrdquo de las decisiones de cobertura y las apelaciones) Si no lo ha hecho tal vez le convenga leerla antes de comenzar con esta seccioacuten
Seccioacuten 51 Esta seccioacuten le indica queacute hacer si tiene problemas para obtener cobertura para atencioacuten meacutedica o si desea que le reembolsemos nuestra parte del costo de su atencioacuten
En esta seccioacuten se describen los beneficios que tiene en cuanto a servicios y atencioacuten meacutedica Estos beneficios se detallan en el Capiacutetulo 4 de este documento Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar) Para simplificar las cosas en general hablaremos de ldquocobertura para atencioacuten meacutedicardquo o ldquoatencioacuten meacutedicardquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir cada vez las expresiones ldquoatencioacuten tratamiento o servicios meacutedicosrdquo El teacutermino ldquoatencioacuten meacutedicardquo incluye elementos y servicios meacutedicos y medicamentos con receta de la Parte B de Medicare En algunos casos se aplican reglas diferentes a una solicitud de un medicamento con receta de la Parte B En dichos casos le explicaremos la diferencia entre las reglas de los medicamentos con receta de la Parte B con las reglas de los elementos y servicios meacutedicos
Esta seccioacuten le indica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco situaciones siguientes
1 No estaacute recibiendo la atencioacuten meacutedica que quiere y cree que nuestro plan cubre dicha atencioacuten
2 Nuestro plan no autorizaraacute la atencioacuten meacutedica que desea proveerle su meacutedico u otro proveedor meacutedico y usted cree que el plan cubre dicha atencioacuten
3 Recibioacute atencioacuten meacutedica que cree que el plan deberiacutea cubrir pero le hemos comunicado que no pagaremos dicha atencioacuten
4 Recibioacute atencioacuten meacutedica y pagoacute por ella y cree que el plan deberiacutea cubrirla por lo que quiere solicitar que el plan le reembolse el costo de esta atencioacuten
223 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
5 Se le comunica que la cobertura que teniacutea para determinados servicios de atencioacuten meacutedica que estaba recibiendo con autorizacioacuten nuestra se reduciraacute o interrumpiraacute y usted cree que esto podriacutea perjudicar su salud
NOTA Si la cobertura que se va a interrumpir es para atencioacuten hospitalaria servicios de atencioacuten meacutedica domiciliaria servicios en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada o servicios en un Centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios (CORF) debe leer otra seccioacuten dentro de este capiacutetulo porque se aplican normas especiales para estos tipos de atencioacuten Esto es lo que debe leer en tales situaciones
Capiacutetulo 9 Seccioacuten 7 Coacutemo solicitarnos la cobertura de una hospitalizacioacuten maacutes prolongada si usted considera que el meacutedico lo estaacute dando de alta demasiado pronto
Capiacutetulo 9 Seccioacuten 8 Coacutemo pedirle a nuestro plan que siga cubriendo algunos servicios meacutedicos si siente que su cobertura estaacute terminando demasiado pronto Esta seccioacuten describe solamente tres servicios cuidados de salud en casa atencioacuten en centros de atencioacuten de enfermeriacutea especializada y servicios en un CORF
Para todas las demaacutes situaciones en las que se le haya dicho que la atencioacuten meacutedica que ha estado recibiendo seraacute suspendida use esta seccioacuten (Seccioacuten 5) como su guiacutea sobre lo que debe hacer
iquestEn cuaacutel de estas situaciones se encuentra
Averiguar si cubriremos la atencioacuten meacutedica que desea
Puede solicitarnos que tomemos una decisioacuten de cobertura para usted Consulte la siguiente seccioacuten de este capiacutetulo Seccioacuten 52
Si ya le informamos que no cubriremos o pagaremos un servicio meacutedico de la forma que usted querriacutea que lo hicieacuteramos
Puede presentar una apelacioacuten (Esto significa que nos estaacute pidiendo que reconsideremos nuestra decisioacuten) Consulte la Seccioacuten 53 de este capiacutetulo
Si quiere que le reembolsemos por atencioacuten meacutedica que ya recibioacute o pagoacute
Puede enviarnos la factura Consulte la Seccioacuten 55 de este capiacutetulo
Si se encuentra en esta situacioacuten Esto es lo que puede hacer
224 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Seccioacuten 52 Paso a paso coacutemo puede solicitar una decisioacuten de cobertura (coacutemo pedirle al plan que autorice o brinde cobertura para la atencioacuten meacutedica que desea)
Teacuterminos legales
Cuando una decisioacuten de cobertura incluye su atencioacuten meacutedica se la denomina ldquodeterminacioacuten de la organizacioacutenrdquo
Paso 1 usted le pide a nuestro plan tomar una decisioacuten de cobertura sobre la atencioacuten meacutedica que estaacute solicitando Si su salud lo requiere piacutedanos que tomemos una tomemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo
Teacuterminos legales
Una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo es llamada una ldquodeterminacioacuten aceleradardquo
Coacutemo solicitar cobertura de la atencioacuten meacutedica que necesita
bull Empiece por llamar escribir o enviar un fax a nuestro plan para solicitarnos que autoricemos o brindemos cobertura por la atencioacuten meacutedica que necesita Usted o su meacutedico o su representante pueden hacer esto
bull Para maacutes detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros vea el Capitulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten denominada Coacutemo comunicarse con nosotros cuando estaacute solicitando una decisioacuten de cobertura sobre atencioacuten meacutedica
En general utilizamos los plazos estaacutendares para comunicarle nuestra decisioacuten
Cuando le comuniquemos nuestra decisioacuten utilizaremos ldquolos plazos estaacutendaresrdquo a menos que hayamos aceptado usar el plazo ldquoraacutepidordquo La decisioacuten estaacutendar de cobertura significa que le daremos una respuesta en un plazo de 14 diacuteas naturales despueacutes de recibida su solicitud por un elemento o servicio meacutedico Si solicita un medicamento con receta de la Parte B de Medicare le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de recibida su solicitud
bull No obstante podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario adicionales si usted solicita maacutes tiempo o si necesitamos recabar maacutes informacioacuten (como registros meacutedicos de proveedores fuera de la red) que podriacutea beneficiarlo Si decidimos tomar diacuteas adicionales para tomar la decisioacuten se lo notificaremos por escrito
bull Si considera que no deberiacuteamos tomar diacuteas adicionales puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de tomar diacuteas adicionales Cuando presenta una queja raacutepida le damos respuesta a su queja en un plazo de 24 horas (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones
225 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)
Si es necesario por su salud solicite una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo
bull Una decisioacuten de cobertura raacutepida significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas si solicitoacute un elemento o servicio meacutedico Si su solicitud es de un medicamento con receta de la Parte B de Medicare le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas
Sin embargo para una solicitud de un elemento o servicio meacutedico podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario adicionales si vemos que falta informacioacuten que podriacutea beneficiarle (como registros meacutedicos de proveedores fuera de la red) o si necesita tiempo para recabar la informacioacuten para la revisioacuten Si decidimos tomar diacuteas adicionales se lo notificaremos por escrito El plan no puede tomarse diacuteas adicionales para decidir si solicita un medicamento con receta de la Parte B
Si considera que no deberiacuteamos tomar diacuteas adicionales puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de tomar diacuteas adicionales (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo) Lo llamaremos tan pronto como tomemos la decisioacuten
bull Para obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida debe cumplir dos requisitos
Podraacute solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si su pedido hace referencia a la cobertura para atencioacuten meacutedica que auacuten no ha recibido (No puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida si su solicitud se relaciona con el pago de atencioacuten meacutedica que ya recibioacute)
Puede tener una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si utilizar los plazos estaacutendares pueda poner su salud en grave peligro o dantildear su capacidad funcional
bull Si su meacutedico nos avisa que su salud necesita una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo aceptaremos brindarle automaacuteticamente una decisioacuten de cobertura raacutepida
bull Si usted pide una decisioacuten de cobertura raacutepida sin el apoyo del meacutedico decidiremos si su salud necesita que le otorguemos la decisioacuten de cobertura raacutepida
Si decidimos que su condicioacuten meacutedica no cumple con los requisitos para una decisioacuten de cobertura raacutepida le enviaremos una carta avisaacutendole (y utilizaremos los plazos estaacutendares)
Esta carta le informaraacute que si su meacutedico pide por la decisioacuten de cobertura raacutepida se otorgaraacute automaacuteticamente
En la carta tambieacuten se le explicaraacute coacutemo puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de proporcionarle una decisioacuten de cobertura estaacutendar en lugar de la decisioacuten de cobertura raacutepida que solicitoacute (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)
226 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 2 Consideramos su solicitud de cobertura de atencioacuten meacutedica y le damos una respuesta
Plazos para una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo
bull En general para una decisioacuten de cobertura raacutepida sobre una solicitud de un elemento o servicio meacutedico le daremos una respuesta en el plazo de 72 horas Si su solicitud es de un medicamento con receta de la Parte B de Medicare le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas
Como se explicoacute arriba podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario adicionales en algunas situaciones Si decidimos tomar diacuteas adicionales para tomar la decisioacuten de cobertura se lo notificaremos por escrito El plan no puede tomarse diacuteas adicionales para decidir si solicita un medicamento con receta de la Parte B
Si considera que no deberiacuteamos tomar diacuteas adicionales puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de tomar diacuteas adicionales Cuando presenta una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)
Si no le damos la respuesta en 72 horas (o si hay una extensioacuten del plazo al final de ese periacuteodo) o en 24 horas si su solicitud es de un medicamento con receta de la Parte B tiene derecho a apelar La siguiente Seccioacuten 53 le informa coacutemo presentar una apelacioacuten
bull Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitoacute le enviaremos una declaracioacuten detallada por escrito en la que se le explicaraacute por queacute rechazamos su solicitud
Plazos liacutemite para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo
bull En general para una decisioacuten de cobertura estaacutendar sobre una solicitud de un elemento o servicio meacutedico le daremos una respuesta en el plazo de 14 diacuteas calendario de haber recibido su solicitud Si su solicitud es de un medicamento con receta de la Parte B de Medicare le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas luego de haber recibido su solicitud
Para una solicitud de un elemento o servicio meacutedico podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario adicionales (ldquouna extensioacuten del plazordquo) en algunas situaciones Si decidimos tomar diacuteas adicionales para tomar la decisioacuten de cobertura se lo notificaremos por escrito El plan no puede tomarse diacuteas adicionales para decidir si solicita un medicamento con receta de la Parte B
Si considera que no deberiacuteamos tomar diacuteas adicionales puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de tomar diacuteas adicionales Cuando presenta una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)
Si no le damos la respuesta en 14 diacuteas calendario (o si hay una extensioacuten del plazo al final de ese periacuteodo) o en 72 horas si su solicitud es de un medicamento
227 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
con receta de la Parte B tiene derecho a apelar La siguiente Seccioacuten 53 le informa coacutemo presentar una apelacioacuten
bull Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitoacute le enviaremos una declaracioacuten detallada por escrito en la que se le explicaraacute por queacute rechazamos su solicitud
Paso 3 si rechazamos su solicitud de cobertura para atencioacuten meacutedica usted decide si desea presentar una apelacioacuten
bull Si rechazamos su solicitud usted tiene derecho a pedirnos reconsiderar la decisioacuten y tal vez cambiar esta decisioacuten mediante la presentacioacuten de una apelacioacuten Presentar una apelacioacuten significa hacer otro intento para obtener la cobertura de atencioacuten meacutedica que quiere
bull Si decide apelar significa que estaacute avanzando al Nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la Seccioacuten 53 a continuacioacuten)
Seccioacuten 53 Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 (coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura sobre atencioacuten meacutedica tomada por nuestro plan)
Teacuterminos legales
Una apelacioacuten al plan acerca de una decisioacuten de cobertura de atencioacuten meacutedica se denomina una reconsideracioacuten ldquodel planrdquo
Paso 1 Usted se comunica con nosotros y presenta la apelacioacuten Si su salud exige una respuesta raacutepida debe solicitar una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
Queacute debe hacer
bull Para iniciar su apelacioacuten usted su meacutedico o su representante deben comunicarse con nosotros Para obtener maacutes detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado con su apelacioacuten consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten que se denomina Coacutemo comunicarse con nosotros para presentar una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica
bull Si solicita una apelacioacuten estaacutendar realice su apelacioacuten estaacutendar por escrito y enviacutee una solicitud
Si un tercero que no sea su meacutedico apela nuestra decisioacuten debe adjuntar el formulario de ldquoNombramiento de representanterdquo en el que autoriza a esta persona a representarlo Para obtener el formulario comuniacutequese con Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento) y solicite el formulario de ldquoNombramiento de representanterdquo Tambieacuten estaacute disponible en la paacutegina web de Medicare en wwwcmsgovMedicareCMS-FormsCMS-Formsdownloadscms1696pdf o en
228 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
nuestro sitio web en wwwscanhealthplancomappointment-of-representative-form Si bien podemos aceptar una solicitud de apelacioacuten sin el formulario no podemos comenzar ni terminar nuestra revisioacuten si no lo recibimos Si no recibimos el formulario dentro de los 44 diacuteas calendario despueacutes de recibir la solicitud de apelacioacuten (nuestro plazo para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten) su solicitud de apelacioacuten seraacute rechazada Si esto sucede le enviaremos un aviso por escrito en el que se explicaraacute su derecho de pedirle a una Organizacioacuten de revisioacuten independiente que revise nuestra decisioacuten de rechazar su apelacioacuten
bull Si estaacute solicitando una apelacioacuten raacutepida preseacutentela por escrito o llaacutemenos al nuacutemero que aparece en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo comunicarse con nosotros para presentar una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica)
bull Debe hacer su solicitud de apelacioacuten en el plazo de 60 diacuteas calendario a partir de la fecha que figura en el aviso escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud sobre la decisioacuten de cobertura Si se vence este plazo por una causa justificada explique el motivo por el cual se ha atrasado al presentar su apelacioacuten Es posible que le demos maacutes tiempo para presentarla Ejemplos de una causa justificada para presentar una apelacioacuten maacutes allaacute del plazo estipulado una enfermedad muy grave le impidioacute contactarnos o le brindamos informacioacuten incorrecta o incompleta sobre el plazo establecido para solicitar una apelacioacuten
bull Puede pedir una copia de la informacioacuten sobre su decisioacuten meacutedica y antildeadir maacutes informacioacuten para respaldar su apelacioacuten
Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la informacioacuten sobre su apelacioacuten
Si lo desea usted y su meacutedico pueden darnos informacioacuten adicional para respaldar su apelacioacuten
Si su salud lo requiere solicite una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo (puede hacer una solicitud telefoacutenica)
Teacuterminos legales
Una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten se denomina una ldquoredeterminacioacuten aceleradardquo
bull Si estaacute apelando una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura de atencioacuten meacutedica que todaviacutea no ha recibido usted yo su meacutedico deberaacuten decidir si necesita una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
bull Los requisitos y procedimientos para obtener una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que para obtener una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo Para solicitar una apelacioacuten raacutepida siga las mismas instrucciones que para solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida (Estas instrucciones se dieron anteriormente en esta seccioacuten)
229 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si su meacutedico nos dice que su salud requiere una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo le daremos una apelacioacuten raacutepida
Paso 2 evaluamos su apelacioacuten y le damos respuesta
bull Cuando nuestro plan revisa su apelacioacuten hacemos otra revisioacuten cuidadosa de toda la informacioacuten sobre su solicitud de cobertura para atencioacuten meacutedica Verificamos si seguimos todas las normas cuando rechazamos su solicitud
bull Recopilaremos maacutes informacioacuten si la necesitamos Es posible que nos comuniquemos con usted o con su meacutedico para obtener maacutes informacioacuten
Plazos para una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
bull Cuando utilizamos los plazos raacutepidos debemos darle una respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de recibida su apelacioacuten Le daremos la respuesta antes si su salud asiacute lo exige
No obstante si usted solicita maacutes tiempo o si necesitamos recabar maacutes informacioacuten que podriacutea beneficiarlo podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario adicionales Si decidimos tomar diacuteas adicionales para tomar la decisioacuten se lo notificaremos por escrito
Si no le damos respuesta en 72 horas (o al final de la extensioacuten del plazo en caso de que tomemos diacuteas adicionales) estamos obligados a enviar automaacuteticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones en el que seraacute revisada por una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le hablamos sobre esta organizacioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones
bull Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitoacute debemos autorizar o brindar la cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas despueacutes de recibida su apelacioacuten
bull Si rechazamos una parte o la totalidad de lo que solicitoacute automaacuteticamente enviaremos su apelacioacuten a la Organizacioacuten de revisioacuten independiente para una apelacioacuten de Nivel 2
Plazos para una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo
bull Si utilizamos los plazos estaacutendares tenemos que darle nuestra respuesta sobre su solicitud de un elemento o servicio meacutedico en el plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir su apelacioacuten si esta es sobre la cobertura de servicios que auacuten no ha recibido Si su solicitud es de un medicamento con receta de la Parte B de Medicare que no ha recibido le daremos una respuesta en un plazo de 7 diacuteas calendario luego de haber recibido su apelacioacuten Le comunicaremos nuestra decisioacuten antes si es necesario por su afeccioacuten meacutedica
Sin embargo si solicita tiempo adicional o si necesitamos recabar maacutes informacioacuten que podriacutea beneficiarle podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario adicionales si su solicitud es de un elemento o servicio meacutedico Si
230 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
decidimos tomar diacuteas adicionales para tomar la decisioacuten se lo notificaremos por escrito El plan no puede tomarse diacuteas adicionales para decidir si solicita un medicamento con receta de la Parte B
Si considera que no deberiacuteamos tomar diacuteas adicionales puede presentar una queja raacutepida sobre nuestra decisioacuten de tomar diacuteas adicionales Cuando presenta un reclamo raacutepido le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentacioacuten de quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)
Si no le damos una respuesta en el plazo correspondiente arriba (o al final de la extensioacuten de tiempo en caso de que tomemos diacuteas adicionales) estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones en el que seraacute revisada por una Organizacioacuten de revisioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten se describe esta organizacioacuten de revisioacuten y se explica lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones
bull Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitoacute debemos autorizar o brindar la cobertura que acordamos proporcionar en un plazo de 30 diacuteas calendario si su solicitud es por un servicio o elemento meacutedico o dentro de 7 diacuteas calendario si su solicitud es por un medicamento con receta de la Parte B de Medicare
bull Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitoacute enviaremos automaacuteticamente su apelacioacuten a la Organizacioacuten de revisioacuten independiente para una apelacioacuten de Nivel 2
Paso 3 si rechazamos una parte o la totalidad de su apelacioacuten su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones
bull Para asegurarnos de que seguimos todas las normas cuando rechazamos su apelacioacuten estamos obligados a enviar su apelacioacuten a una ldquoOrganizacioacuten de revisioacuten independienterdquo Cuando hacemos esto significa que su apelacioacuten pasa al siguiente nivel del proceso de apelaciones que es el Nivel 2
Seccioacuten 54 Paso a paso coacutemo se realiza una apelacioacuten de Nivel 2
Si rechazamos su apelacioacuten de Nivel 1 su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones Durante la apelacioacuten de Nivel 2 la Organizacioacuten de revisioacuten independiente revisa nuestra decisioacuten sobre su primera apelacioacuten Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos debe ser cambiada
Teacuterminos legales
El nombre formal para la ldquoOrganizacioacuten de revisioacuten independienterdquo es ldquoEntidad de revisioacuten independienterdquo A veces se la denomina ldquoIRErdquo
231 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 1 La Organizacioacuten de revisioacuten independiente realiza una revisioacuten de su apelacioacuten
bull La Organizacioacuten de revisioacuten independiente es una organizacioacuten independiente que contrata Medicare Esta organizacioacuten no estaacute relacionada con nuestro y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una empresa que elige Medicare para ser la Organizacioacuten de revisioacuten independiente Medicare supervisa su trabajo
bull Le enviaremos a esta organizacioacuten la informacioacuten sobre su apelacioacuten A esta informacioacuten se la denomina su ldquoarchivo de casordquo Usted tiene derecho a solicitarnos una copia del archivo de su caso
bull Tiene derecho a brindarle informacioacuten adicional a la Organizacioacuten de revisioacuten independiente para respaldar su apelacioacuten
bull Los revisores de la Organizacioacuten de revisioacuten independiente analizaraacuten detenidamente toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
Si tuvo una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo en el Nivel 1 tambieacuten tendraacute una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo en el Nivel 2
bull Si tuvo una apelacioacuten raacutepida de nuestro plan en el Nivel 1 automaacuteticamente recibiraacute una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 2 La organizacioacuten de revisioacuten debe darle una respuesta a su apelacioacuten de Nivel 2 dentro de las 72 horas de haber recibido su apelacioacuten
bull Sin embargo si solicita un elemento o servicio meacutedico y la Organizacioacuten de revisioacuten independiente necesita recabar maacutes informacioacuten que pudiera beneficiarlo puede tomar hasta 14 diacuteas naturales adicionales La Organizacioacuten de revisioacuten independiente no puede tomarse tiempo adicional para decidir si usted solicita un medicamentos con receta de la Parte B de Medicare
Si se le concedioacute una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo en el Nivel 1 tambieacuten se le concederaacute una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo en el Nivel 2
bull Si se le concedioacute una apelacioacuten estaacutendar de nuestro plan en el Nivel 1 recibiraacute automaacuteticamente una apelacioacuten estaacutendar en el Nivel 2 Si solicita una elemento o servicio meacutedico la organizacioacuten de revisioacuten debe darle una respuesta a su apelacioacuten de Nivel 2 dentro de los 30 diacuteas naturales de haber recibido su apelacioacuten Si solicita un medicamento con receta de la Parte B de Medicare la organizacioacuten de revisioacuten debe darle una respuesta a su apelacioacuten de Nivel 2 dentro de las 7 diacuteas naturales de haber recibido su apelacioacuten
bull Sin embargo si solicita un elemento o servicio meacutedico y la Organizacioacuten de revisioacuten independiente necesita recabar maacutes informacioacuten que pudiera beneficiarlo puede tomar hasta 14 diacuteas naturales adicionales La Organizacioacuten de revisioacuten independiente no puede tomarse tiempo adicional para decidir si usted solicita un medicamentos con receta de la Parte B de Medicare
232 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 2 la Organizacioacuten de revisioacuten independiente le da su respuesta
La organizacioacuten le comunicaraacute su decisioacuten por escrito y le explicaraacute las razones en las que se basoacute
bull Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta parte o la totalidad de la solicitud de un elemento o servicio meacutedico debemos autorizar la cobertura de la atencioacuten meacutedica en el plazo de 72 horas o proporcionar el servicio en el plazo de 14 diacuteas calendario de recibida la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten para las solicitudes estaacutendares o en el plazo de 72 horas de la fecha en que el plan recibe la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten para solicitudes aceleradas
bull Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta parte o la totalidad de la solicitud de un medicamento con receta de la Parte B de Medicare debemos autorizar o proporcionarle el medicamento con receta en disputa de la Parte B en un plazo de 72 horas de recibida la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten para las solicitudes estaacutendar o en el plazo de 24 horas de la fecha en la que recibimos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten para las solicitudes aceleradas
bull Si esta organizacioacuten rechaza parte o la totalidad de su apelacioacuten significa que estaacuten de acuerdo con nosotros en que su solicitud (o parte de ella) para la cobertura de atencioacuten meacutedica no debe ser aprobada (Esto se denomina ldquoconfirmar la decisioacutenrdquo Tambieacuten se denomina ldquorechazar su apelacioacutenrdquo)
Si la Organizacioacuten de revisioacuten independiente confirma la decisioacuten usted tiene derecho a una apelacioacuten de Nivel 3 Sin embargo para presentar otra apelacioacuten en el Nivel 3 el valor en doacutelares de la cobertura de atencioacuten meacutedica que estaacute solicitando debe cumplir un cierto miacutenimo Si el valor en doacutelares de la cobertura que estaacute solicitando es demasiado bajo no puede presentar otra apelacioacuten lo que significa que la decisioacuten en el Nivel 2 es definitiva El aviso por escrito que recibe de la Organizacioacuten de revisioacuten independiente le indicaraacute coacutemo conocer el monto en doacutelares necesario para continuar con el proceso de apelaciones
Paso 3 si su caso reuacutene los requisitos puede elegir si desea continuar con su apelacioacuten
bull Hay otros tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 (el total es de cinco niveles de apelacioacuten)
bull Si su apelacioacuten de Nivel 2 es rechazada y reuacutene los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones debe decidir si quiere avanzar al Nivel 3 y hacer una tercera apelacioacuten Los detalles de coacutemo hacer esto estaacuten en el aviso por escrito que recibioacute despueacutes de su apelacioacuten de Nivel 2
bull La apelacioacuten de Nivel 3 es manejada por un juez administrativo o un mediador La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo explica maacutes acerca de los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
233 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Seccioacuten 55 iquestQueacute sucede si nos estaacute pidiendo que le paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por concepto de atencioacuten meacutedica
Si quiere solicitarnos el pago de la atencioacuten meacutedica comience por leer el Capiacutetulo 7 de este documentoCoacutemo solicitar al plan que pague la parte que lecorresponde de una factura que usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos En el Capiacutetulo 7 se describen las situaciones en las cuales es posible que deba solicitar un reembolso o el pago de una factura que le envioacute un proveedor Tambieacuten le dice coacutemo enviarnos la documentacioacuten que nos solicita para el pago
La solicitud de reembolso implica una decisioacuten de cobertura de parte nuestra
Si nos enviacutea la documentacioacuten correspondiente para solicitar un reembolso nos estaacute pidiendo que tomemos una decisioacuten de cobertura (para obtener maacutes informacioacuten acerca de las decisiones de cobertura consulte la Seccioacuten 41 de este capiacutetulo) Para tomar esta decisioacuten de cobertura comprobaremos si la atencioacuten meacutedica que pagoacute es un servicio cubierto (consulte el Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar) Tambieacuten comprobaremos si ha seguido todas las normas para el uso de su cobertura de atencioacuten meacutedica (estas normas se explican en el Capiacutetulo 3 de este documento Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos)
Aceptaremos o rechazaremos su solicitud bull Si la atencioacuten meacutedica por la que pagoacute tiene cobertura y siguioacute todas las normas le
enviaremos el pago de nuestra parte del costo de la atencioacuten meacutedica dentro de los 60 diacuteas naturales desde que recibimos su solicitud O si auacuten no ha pagado por los servicios le enviaremos el pago directamente al proveedor (El enviacuteo del pago equivale a aceptar su solicitud de una decisioacuten de cobertura)
bull Si la atencioacuten meacutedica no estaacute cubierta o usted no siguioacute todas las normas no enviaremos el pago En su lugar le enviaremos una carta en la que le informamos que no pagaremos por los servicios y las razones (Si rechazamos su solicitud de pago equivale a haber rechazado su solicitud de una decisioacuten de cobertura)
iquestQueacute sucede si solicita el pago y le decimos que no pagaremos
Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de rechazar su solicitud puede presentar una apelacioacuten Si presenta una apelacioacuten nos estaacute solicitando que modifiquemos una decisioacuten de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago
Para hacer esta apelacioacuten siga el proceso de apelacioacuten que se describe en la Seccioacuten 53 Consulte esta seccioacuten para obtener las instrucciones paso a paso Cuando siga estas instrucciones tenga en cuenta lo siguiente
bull Si presenta una apelacioacuten para el reembolso tenemos que darle nuestra respuesta en el plazo de 60 diacuteas naturales despueacutes de haber recibido su apelacioacuten (Si solicita que le reembolsemos la atencioacuten meacutedica que ya ha recibido y pagado usted mismo no se le permite solicitar una apelacioacuten raacutepida)
234 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revoca nuestra decisioacuten de rechazar el pago debemos enviarle el pago que solicitoacute a usted o al proveedor en un plazo de 30 diacuteas naturales Si aceptamos su apelacioacuten en cualquier etapa del proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 debemos enviarle el pago que solicitoacute a usted o al proveedor en un plazo de 60 diacuteas naturales
SECCIOacuteN 6 Medicamentos con receta de la Parte D coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten
iquestLeyoacute la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo (Una guiacutea de ldquolos fundamentosrdquo de las decisiones de cobertura y las apelaciones) Si no lo ha hecho tal vez le convenga leerla antes de comenzar con esta seccioacuten
Seccioacuten 61 Esta seccioacuten le indica queacute hacer si tiene problemas para recibir un medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos por un medicamento de la Parte D
Los beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura para muchos medicamentos con receta Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Para estar cubierto su medicamento debe ser utilizado para una indicacioacuten meacutedicamente aceptada (Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es un uso del medicamento que estaacute aprobado por la FDA o avalado por ciertos libros de referencia Para obtener maacutes informacioacuten sobre una indicacioacuten meacutedicamente aceptada consulte el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 3)
bull En esta seccioacuten se tratan solamente sus medicamentos de la Parte D Para simplificar las cosas en general hablaremos de ldquomedicamentordquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir cada vez las expresiones ldquomedicamento con receta cubierto para pacientes externosrdquo o ldquomedicamento de la Parte Drdquo
bull Para obtener maacutes detalles sobre lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) las normas y las restricciones respecto de la cobertura e informacioacuten sobre costos consulte el Capiacutetulo 5 (Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D) y el Capiacutetulo 6 (Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D)
235 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Decisiones y apelaciones de cobertura de la Parte D
Como se comentoacute en la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos
Teacuterminos legales
Una decisioacuten de cobertura inicial sobre los medicamentos de la Parte D se denomina una ldquodeterminacioacuten de coberturardquo
Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que nos pide que tomemos sobre sus medicamentos de la Parte D
bull Nos pide que hagamos una excepcioacuten como estas
Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no figura en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan
Pedirnos que no apliquemos una restriccioacuten a la cobertura del plan para un medicamento (como liacutemites en la cantidad de medicamento que puede obtener)
Pedirnos pagar un monto de gastos compartidos menor por un medicamento cubierto en un nivel de gastos compartidos mayor
bull Nos pregunta si un medicamento estaacute cubierto en su caso y si usted cumple cualquier norma de cobertura aplicable (Por ejemplo cuando su medicamento estaacute en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan pero es obligatorio que obtenga nuestra autorizacioacuten antes de que podamos cubrirlo en su caso)
Tenga en cuenta lo siguiente si su farmacia le dice que su receta no puede presentarse como estaacute escrita la farmacia le entregaraacute un aviso por escrito en el que se explica coacutemo comunicarse con nosotros para solicitar una decisioacuten de cobertura
bull Nos pide que le reembolsemos por un medicamento con receta que ya ha comprado Esta es una solicitud de una decisioacuten de cobertura sobre el pago
Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de cobertura puede apelar nuestra decisioacuten
En esta seccioacuten se le indica coacutemo pedir decisiones de cobertura y coacutemo solicitar una apelacioacuten Utilice el cuadro que aparece debajo para ayudarlo a determinar queacute parte tiene informacioacuten para su situacioacuten
236 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
iquestEn cuaacuteles de estas situaciones se encuentra
Si necesita un medicamento que no se encuentra en la Lista de medicamentos o necesita que no apliquemos una regla o restriccioacuten sobre un medicamento que cubrimos
Puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten (Este es un tipo de decisioacuten de cobertura) Comience con la Seccioacuten 62 de este capiacutetulo
Si quiere que cubramos un medicamento de nuestra Lista de medicamentos y cree que cumple con todas las reglas o restricciones del plan (como por ejemplo obtener la aprobacioacuten por adelantado) para el medicamento que necesita
Puede pedirnos que tomemos una decisioacuten de cobertura Consulte la Seccioacuten 64 de este capiacutetulo
Si quiere que le reembolsemos por un medicamento que ya recibioacute y pagoacute
Puede pedirnos el reembolso (Este es un tipo de decisioacuten de cobertura) Consulte la Seccioacuten 64 de este capiacutetulo
Si ya le comunicamos que no cubriremos ni pagaremos un medicamento de la forma que usted querriacutea que lo hicieacuteramos
Puede presentar una apelacioacuten (Esto significa que nos estaacute pidiendo que reconsideremos nuestra decisioacuten) Consulte la Seccioacuten 65 de este capiacutetulo
Si estaacute en esta situacioacuten Esto es lo que puede hacer
Seccioacuten 62 iquestQueacute es una excepcioacuten
Si un medicamento no estaacute cubierto de la forma que a usted le gustariacutea que estuviese cubierto puede pedirnos que hagamos una ldquoexcepcioacutenrdquo Una excepcioacuten es un tipo de decisioacuten de cobertura Al igual que con las otras decisiones de cobertura si denegamos su solicitud de una excepcioacuten puede apelar nuestra decisioacuten
Cuando pide una excepcioacuten su meacutedico o la persona autorizada a dar recetas tendraacuten que explicar las razones meacutedicas por las que necesita que se apruebe la excepcioacuten Entonces
237 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
consideraremos su solicitud Estos son tres ejemplos de excepciones que usted su meacutedico o la persona autorizada a dar recetas pueden pedirnos que hagamos
1 Cubrir un medicamento de la Parte D para usted que no figura en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) (Nosotros la denominamos ldquoLista de medicamentosrdquo para abreviarla)
Teacuterminos legales
Pedir cobertura para un medicamento que no estaacute en la Lista de medicamentos se denomina en ocasiones ldquoexcepcioacuten al Formulariordquo
bull Si aceptamos hacer una excepcioacuten y cubrimos un medicamento que no figura en la Lista de medicamentos deberaacute pagar el gastos compartidos que se aplique a medicamentos en Nivel 4 (Faacutermaco no preferido) No puede solicitar que hagamos una excepcioacuten respecto del copago o del coseguro que usted debe pagar por el medicamento
2 Eliminar una restriccioacuten de nuestra cobertura para un medicamento cubierto Se aplican otras normas o restricciones a determinados medicamentos que figuran en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) (para obtener maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 5)
Teacuterminos legales
Pedir la eliminacioacuten de una restriccioacuten de cobertura para un medicamento se denomina en ocasiones ldquoexcepcioacuten al Formulariordquo
bull Las normas y restricciones adicionales sobre la cobertura de ciertos medicamentos incluyen las siguientes
Que se exija utilizar la versioacuten geneacuterica de un medicamento en lugar del de marca
Que se obtenga la autorizacioacuten del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted (Esto suele denominarse ldquoautorizacioacuten previardquo)
Que se exija probar primerootro medicamento antes de que aceptemos cubrir el medicamento que nos pide (Esto suele denominarse ldquotratamiento escalonadordquo)
Liacutemites de cantidad Algunos medicamentos tienen restricciones sobre la cantidad del medicamento que puede obtener
238 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si aceptamos hacer una excepcioacuten y no aplicar una restriccioacuten en su caso puede pedirnos una excepcioacuten en la cantidad de copago o coseguro que le pediremos que pague por el medicamento
3 Cambiar la cobertura de un medicamento a una categoriacutea de gastos compartidos inferior Todos los medicamentos de nuestra Lista de medicamentos se encuentran en uno de los cinco niveles de gastos compartidos En general cuanto maacutes bajo sea el nivel de gastos compartidos menor seraacute el monto que le corresponda pagar del costo del medicamento
Teacuterminos legales
Pedir pagar un precio inferior por un medicamento no preferido cubierto se denomina en ocasiones pedir una ldquoexcepcioacuten de nivelrdquo
bull Si nuestra lista de medicamentos contiene ellos medicamento(s) alternativo(s) para tratar su afeccioacuten meacutedica que tienen un nivel de gastos compartidos menor que su medicamento puede pedirnos la cobertura del medicamento en la cantidad de gastos compartidos que se aplica allos medicamento(s) alternativo(s) Esto podriacutea disminuir su parte del costo del medicamento
Si el medicamento que estaacute tomando es un producto bioloacutegico puede pedirnos que cubramos su medicamento al monto de gastos compartidos que corresponde a la categoriacutea maacutes baja que contiene alternativas de productos bioloacutegicos para tratar su afeccioacuten
Si el medicamento que estaacute tomando es un medicamento de marca puede pedirnos que cubramos su medicamento al monto de gastos compartidos que corresponde a la categoriacutea maacutes baja que contiene alternativas tanto geneacutericas como de marca para tratar su afeccioacuten
Si el medicamento que estaacute tomando es un medicamento geneacuterico puede pedirnos que cubramos su medicamento al monto de gastos compartidos que corresponde a la categoriacutea maacutes baja que contiene alternativas tanto geneacutericas como de marca para tratar su condicioacuten
bull No puede pedirnos que cambiemos la categoriacutea del gastos compartidos por ninguacuten medicamento que figure en la categoriacutea 5 Rango de medicamentos especializados
bull Si aprobamos su solicitud de una excepcioacuten de nivel y existe maacutes de un nivel de gastos compartidos inferior con medicamentos alternativos que usted no puede consumir generalmente pagaraacute el monto maacutes bajo
239 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Seccioacuten 63 Aspectos importantes que debe saber acerca de pedir excepciones
Su meacutedico debe explicarnos las razones meacutedicas
Su meacutedico o la persona autorizada a dar recetas deben darnos una declaracioacuten que explique las razones meacutedicas para solicitar una excepcioacuten Para que tomemos la decisioacuten maacutes raacutepido incluya esta informacioacuten meacutedica de su meacutedico o de la persona autorizada a dar recetas cuando pida la excepcioacuten
Generalmente la Lista de medicamentos incluye maacutes de un medicamento para tratar una afeccioacuten en particular Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos ldquoalternativosrdquo Si un medicamento alternativo da el mismo resultado que el medicamento que estaacute solicitando y no produce maacutes efectos secundarios ni otros problemas de salud en general no aprobaremos su solicitud de una excepcioacuten Si nos solicita una excepcioacuten de nivel en general no autorizaremos su solicitud de una excepcioacuten a menos que todos los medicamentos alternativos del nivel de gastos compartidos maacutes bajo no funcionen igual para usted o puedan provocar una reaccioacuten adversa u otro dantildeo
Podemos aceptar o rechazar su solicitud bull Si aprobamos su solicitud de una excepcioacuten nuestra aprobacioacuten normalmente es vaacutelida
hasta el final del antildeo del plan Y seraacute vaacutelida mientras su meacutedico siga recetaacutendole el medicamento y mientras ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su afeccioacuten
bull Si rechazamos su solicitud de una excepcioacuten puede pedir una revisioacuten de nuestra decisioacuten mediante la presentacioacuten de una apelacioacuten La Seccioacuten 65 le indica coacutemo presentar una apelacioacuten si rechazamos su solicitud
La siguiente seccioacuten le indica coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura incluida una excepcioacuten
Seccioacuten 64 Paso a paso coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura incluida una excepcioacuten
Paso 1 puede pedirnos que tomemos una decisioacuten de cobertura sobre el medicamento o los medicamentos que necesita o sobre el pago Si su estado de salud requiere una respuesta raacutepida deberaacute solicitar que tomemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo No puede solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida si nos pide que le reembolsemos por un medicamento que ya comproacute
iquestQueacute puede hacer
bull Solicite el tipo de decisioacuten de cobertura que desea Comience por llamar escribir o enviarnos un fax para realizar su solicitud Usted su representante o su meacutedico (o la persona autorizada a dar recetas) puede hacer esto Tambieacuten puede acceder al proceso de decisiones de cobertura a traveacutes de nuestra paacutegina web Para obtener maacutes detalles consulte el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten titulada Coacutemo
240 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
comunicarse con nosotros cuando estaacute solicitando una decisioacuten de cobertura sobre los medicamentos con receta de la Parte D O si nos solicita que le reembolsemos el costo de un medicamento consulte la seccioacuten que se denomina Doacutende enviar una solicitud en la que se nos pide que paguemos la parte que nos corresponde del costo de la atencioacuten meacutedica o de un medicamento que recibioacute
bull Usted su meacutedico u otra persona que actuacutea en su nombre puede solicitar una decisioacuten de cobertura La Seccioacuten 4 de este capiacutetulo le indica coacutemo puede darle permiso por escrito a alguien para que actuacutee como su representante Tambieacuten puede contratar a un abogado para que actuacutee en su nombre
bull Si quiere solicitarnos que le reembolsemos el costo de un medicamento comience por leer el Capiacutetulo 7 de este documento Coacutemo solicitar que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos En el Capiacutetulo 7 se explican las situaciones en las cuales es posible que deba solicitar un reembolso Tambieacuten le indica coacutemo enviarnos la documentacioacuten necesaria para pedirnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de un medicamento que ha pagado
bull Si solicita que se haga una excepcioacuten proporcione la ldquodeclaracioacuten de respaldordquo Su meacutedico u otra persona autorizada a dar recetas deben explicarnos los motivos meacutedicos que justifiquen que hagamos la excepcioacuten del medicamento que solicita (A esto le llamamos ldquodeclaracioacuten de respaldordquo) Su meacutedico o la persona autorizada a dar recetas puede enviarnos la declaracioacuten por fax o correo O su meacutedico o la persona autorizada a dar recetas puede llamarnos por teleacutefono y hacer un seguimiento mediante el enviacuteo de la declaracioacuten escrita ya sea por fax o por correo si fuera necesario Para obtener maacutes informacioacuten sobre las solicitudes de excepcioacuten consulte las Secciones 62 y 63
bull Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito incluida una solicitud enviada en el formulario de solicitud de determinacioacuten de cobertura modelo de CMS el cual disponible en nuestra paacutegina web
bull Se puede enviar una solicitud a traveacutes de nuestra paacutegina web por medio de correo electroacutenico a medicarepartdparequestsexpress-scriptscom
Teacuterminos legales
Una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo se denomina una ldquodecisioacuten de cobertura aceleradardquo
Si es necesario por su salud solicite una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo
bull Cuando le comuniquemos nuestra decisioacuten utilizaremos los plazos ldquoestaacutendaresrdquo a menos que hayamos aceptado usar el plazo ldquoraacutepidordquo Una decisioacuten de cobertura estaacutendar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de recibida la declaracioacuten de su meacutedico Una decisioacuten de cobertura raacutepida significa que le responderemos dentro de las 24 horas despueacutes de recibir la declaracioacuten del meacutedico
241 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Para obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida debe cumplir con dos requisitos
Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si solicita un medicamento que auacuten no recibioacute (No puede solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida si pide que le reembolsemos por un medicamento que ya comproacute)
Puede tener una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si utilizar los plazos estaacutendares pueda poner su salud en grave peligro o dantildear su capacidad funcional
bull Si su meacutedico u otra persona autorizada a dar recetas nos avisa que su salud necesita una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo aceptaremos brindarle automaacuteticamente una decisioacuten de cobertura raacutepida
bull Si usted pide una decisioacuten de cobertura raacutepida (sin el apoyo del meacutedico u otra persona autorizada a dar recetas) decidiremos si su salud necesita que le otorguemos la decisioacuten de cobertura raacutepida
Si decidimos que su afeccioacuten meacutedica no cumple con los requisitos para una decisioacuten de cobertura raacutepida le enviaremos una carta avisaacutendole (y utilizaremos los plazos estaacutendares)
Esta carta le informaraacute que si su meacutedico u otra persona autorizada a dar recetas pide por la decisioacuten de cobertura raacutepida se otorgaraacute automaacuteticamente
En la carta tambieacuten se le explicaraacute coacutemo puede presentar una queja sobre nuestra decisioacuten de proporcionarle una decisioacuten de cobertura estaacutendar en lugar de la decisioacuten de cobertura raacutepida que solicitoacute Le indica coacutemo presentar una ldquoqueja raacutepidardquo lo que significa que recibiraacute nuestra respuesta a su queja en un plazo de 24 horas de recibida la queja (El proceso para presentar un reclamo es diferente al proceso de decisiones de cobertura y apelaciones Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentar quejas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)
Paso 2 Consideramos su solicitud y le damos una respuesta
Plazos para una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo
bull Si utilizamos los plazos raacutepidos debemos darle una respuesta dentro de las 24 horas
Generalmente esto significa en un plazo de 24 horas despueacutes de recibir su solicitud Si estaacute solicitando una excepcioacuten le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas despueacutes de recibida la declaracioacuten de su meacutedico que respalda su solicitud Le daremos una respuesta antes si es necesario por su salud
Si no cumplimos con este plazo estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones en el que seraacute revisada por una Organizacioacuten de revisioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten hablamos sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de apelacioacuten
242 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitoacute debemos brindar la cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 24 horas despueacutes de recibida su solicitud o la declaracioacuten del meacutedico que respalda su solicitud
bull Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitoacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito de por queacute la rechazamos Tambieacuten le explicaremos coacutemo apelar nuestra decisioacuten
Plazos para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo sobre un medicamento que auacuten no recibioacute
bull Si utilizamos los plazos estaacutendares debemos darle una respuesta en un plazo de 72 horas
Generalmente esto significa en un plazo de 72 horas de recibir su solicitud Si estaacute solicitando una excepcioacuten le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de recibida la declaracioacuten de su meacutedico que respalda su solicitud Le daremos una respuesta antes si es necesario por su salud
Si no cumplimos con este plazo estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones en el que seraacute revisada por una Organizacioacuten de revisioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten hablamos sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de apelacioacuten
bull Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitoacute
Si autorizamos su solicitud de cobertura debemos brindar la cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas despueacutes de recibida su solicitud o la declaracioacuten del meacutedico que respalda su solicitud
bull Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitoacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito de por queacute la rechazamos Tambieacuten le explicaremos coacutemo apelar nuestra decisioacuten
Plazos para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo sobre el pago de un medicamento que ya comproacute
bull Debemos darle una respuesta en el plazo de 14 diacuteas calendario despueacutes de recibida su solicitud
Si no cumplimos con este plazo estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones en el que seraacute revisada por una Organizacioacuten de revisioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten hablamos sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de apelacioacuten
bull Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitoacute estamos obligados a efectuarle el pago en un plazo de 14 diacuteas calendario despueacutes de recibida la solicitud
bull Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitoacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito de por queacute la rechazamos Tambieacuten le explicaremos coacutemo apelar nuestra decisioacuten
243 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 3 si rechazamos su solicitud de cobertura usted decide si quiere presentar una apelacioacuten
bull Si rechazamos su solicitud de cobertura tiene derecho a solicitar una apelacioacuten Solicitar una apelacioacuten implica pedirnos que reconsideremos nuestra decisioacuten y posiblemente que la cambiemos
Seccioacuten 65 Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 (coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura tomada por nuestro plan)
Teacuterminos legales
Una apelacioacuten al plan acerca de una decisioacuten de cobertura para medicamentos de la Parte D se denomina ldquoreconsideracioacutenrdquo del plan
Paso 1 Se comunica con nosotros y presenta una apelacioacuten de Nivel 1 Si su salud exige una respuesta raacutepida debe solicitar una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
Queacute debe hacer
bull Para iniciar su apelacioacuten usted (o su representante su meacutedico u otra persona autorizada a dar recetas) debe comunicarse con nosotros
Para obtener maacutes detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros por teleacutefono fax o correo o a traveacutes de nuestro sitio web por alguacuten asunto relacionado con su apelacioacuten consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten que se denomina Coacutemo puede comunicarse con nosotros para presentar una apelacioacuten sobre los medicamentos con receta de la Parte D
bull Si solicita una apelacioacuten estaacutendar realice su apelacioacuten mediante el enviacuteo de una solicitud por escrito Tambieacuten puede solicitar una apelacioacuten si nos llama al nuacutemero que figura en la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 (Coacutemo contactarnos para presentar una apelacioacuten por sus medicamentos con receta de la Parte D)
bull Si estaacute solicitando una apelacioacuten raacutepida puede hacer su apelacioacuten por escrito o puede llamarnos al nuacutemero de teleacutefono que figura en la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 (Coacutemo contactarnos para presentar una apelacioacuten por sus medicamentos con receta de la Parte D)
bull Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito incluyendo solicitudes presentadas en el Formulario de solicitud de determinacioacuten de cobertura modelo de CMS el cual estaacute disponible en nuestra paacutegina web
bull Los miembros y proveedores pueden presentar solicitudes de apelaciones de forma electroacutenica a la siguiente direccioacuten de paacutegina web wwwscanhealthplancomfile-an-appeal
244 Evidencia de cobertura de 2021 para SCAN Classic Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Debe hacer su solicitud de apelacioacuten en el plazo de 60 diacuteas calendario a partir de la fecha que figura en el aviso escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud sobre la decisioacuten de cobertura Si se vence esta fecha liacutemite y tiene una buena razoacuten para haberla dejado vencer es posible que le demos maacutes tiempo para presentar su apelacioacuten Son ejemplos del no cumplimiento de la fecha liacutemite por una buena causa el hecho de que haya tenido una grave enfermedad que no le permitioacute comunicarse con nosotros o si le proporcionamos informacioacuten incorrecta o incompleta acerca de la fecha liacutemite para solicitar una apelacioacuten
bull Puede pedir una copia de la informacioacuten en su apelacioacuten y agregar maacutes informacioacuten
Tiene derecho a pedirnos una copia de la informacioacuten con respecto a su apelacioacuten
Si asiacute lo desea usted su meacutedico u otro recetador pueden brindarnos informacioacuten adicional para respaldar su apelacioacuten
Teacuterminos legales
Una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten se denomina una ldquoredeterminacioacuten aceleradardquo
Si su salud lo exige solicite una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
bull Si estaacute apelando una decisioacuten que tomamos sobre el medicamento que auacuten no recibioacute usted y su meacutedico u otro recetador deberaacuten decidir si necesitan una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
bull Los requisitos para obtener una ldquoapelacioacutenrdquo son los mismos que para ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo en la Seccioacuten 64 de este capiacutetulo
Paso 2 Consideramos su apelacioacuten y le damos una respuesta bull Mientras revisamos su apelacioacuten hacemos otra revisioacuten cuidadosa de toda la
informacioacuten sobre su solicitud de cobertura Verificamos si seguimos todas las normas cuando rechazamos su solicitud Es posible que nos comuniquemos con usted o con otra persona autorizada a dar recetas para obtener maacutes informacioacuten
Plazos para una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
bull Cuando utilizamos los plazos raacutepidos debemos darle una respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de recibida su apelacioacuten Le daremos una respuesta antes si es necesario por su salud
Si no le damos una respuesta en el plazo de 72 horas estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones en el que seraacute revisada por una Organizacioacuten de revisioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten hablamos sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones