Caso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoMaria Carolina Guimarães SantosMaria Carolina Guimarães Santos

Orientadora: Dra. Elisa de CarvalhoOrientadora: Dra. Elisa de CarvalhoEscola Superior de Ciências da Escola Superior de Ciências da

Saúde(ESCS/SES/DF)Saúde(ESCS/SES/DF)

Caso Clínico • Identificação: CERS, masculino, 06/03/06 (7 meses),

pardo, natural de Taguatinga (DF) e procedente de Águas Lindas (GO)

• QP/HDA (16/05/06): Mãe informa que com 1 mês de vida a

criança iniciou quadro ictérico, que teve piora progressiva. Apresenta-se em aleitamento exclusivo. Nega colúria e acolia.

Caso Clínico• Antecedentes Fisiológicos:

– GIIPIIA0– Pré-natal com 11 consultas, gestação sem

intercorrências, com sorologias negativas, parto normal a termo (39s+4d)

– Peso: 3035g Comp: 47cm PC: 34cm Apgar: 8/9/10

– Chorou ao nascer, eliminação de mecônio com menos de 24 horas

– Alta hospitalar com 24 horas– Queda do coto umbilical com 1 semana – Cartão de vacinas completo

Caso Clínico

• Antecedentes Patológicos:– Pneumonia com 5 meses– Hemotransfusões– Nega outras patologias, cirurgias, uso

de medicamentos e alergias

• Antecedentes Familiares: - Pais e irmã de 6 anos saudáveis - Avó materna HAS e câncer de útero

Caso Clínico

• Hábitos de vida e condições sócio- econômicas:– Reside em casa com água encanada

e fossa– Alimentação: seio materno exclusivo– Nega tabagismo em domicílio

Caso Clínico• Exame Físico:

– Peso: 4270g– BEG, ativo, reativo, corado, hidratado,

ictérico (4+/4+), acianótico, perfusão preservada

– ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopro– AR: MVF, sem ruídos adventícios– ABD: globoso, fígado 2cm RCD, peristáltico– MMII: sem alterações– Fontanela anterior: normotensa

Caso ClínicoExames complementares

09/05 17/05

Hemo 12.9 11.4

Ht% 38.6 32.9

Leuc 10.400 7.700

Difer 32/1/58/8 42/4/47/5/2

Plaq 252x103 264x103

09/05 17/05

TGO até 38 1440 917

TGP até 41 612 347

GGT 11-50 - 112

FA 55-300 1069 1508

BT 0-1 28.8 22.28

BD 0-0.2 23.35 18.24

BI 0-0.8 5.44 4.04

Ur/Cr 10-50 / 0.3-0.8 - 15/0.2

Na/K 136-145

3.5-5.1

- 134/4.2

Ca/Cl 8.4-10.5

97-111

- 10/100

TAP - 33.7% / 3.45

Caso Clínico

pH 7.25

pCO2 50

pO2 37

HCO3 21

BE -5

• Gasometria (22/05/06)

Acidose metabólica

Caso Clínico

• Ecografia abdominal (15/05/06):Via Biliar semi vazia, porém não se

visualizou alterações da mesma

Caso Clínico• Diagnóstico:

Colestase a/e

AVBEH ?

Infecção congênita ?

Icterícia ↑ Bilirrubina direta

Caso Clínico• Conduta:

– Internação (16/05/06)– Investigação: DISIDA, biópsia

hepática, USG, enzimas hepáticas, sorologias, TAP, TSH, T4 livre, α feto proteína, teste do suor e fundo de olho

Caso Clínico• Colestase:

– Descreve estados patológicos que cursam com a redução da formação da bile ou do seu fluxo, por alterações anatômicas ou funcionais do sistema biliar. Apresentam concentrações séricas elevadas de substâncias que habitualmente são excretadas na bile, como a bilirrubina conjugada e os sais biliares.

– Achados clínicos: icterícia, hipocolia ou acolia fecal, colúria e prurido

– Achados laboratoriais: aumento sérico dos sais biliares, colesterol e bilirrubina direta

Caso Clínico• Acolia fecal

• Colúria

Icterícia

Acolia fecal

Colúria

Caso Clínico• Regulação da formação e secreção

da bile:– Hepatócitos– ColangiócitosHepatócitos captam solutos do sangue,

o transporte continua entre as organelas, sendo as reações catalisadas por enzimas, os substratos formados são secretados através da membrana canalicular e por fim ocorre a excreção da bile na luz duodenal por meio dos ductos biliares.

COLESTASE

Caso Clínico

• Lactentes susceptíveis a colestase:– Demandas metabólicas não são

correspondidas pela maturação funcional do fígado

– Fígado capacidade restrita de cetogênese

– Circulação êntero-hepática ineficiente de ácidos biliares

– Digestão ineficiente de lipídios e depuração retardada de compostos endógenos e exógenos do soro

Caso ClínicoEcografia abdominal (18/05/06):

Hepatomegalia discretaProva motora negativa

Cintilografia do fígado e vias biliares (DISIDA Tc99):

Função hepatocitária preservada, vias biliares pérvias. Não há sinais de atresia vias biliares.

GGT/FA > TGO/ TGP TGP< 200 e GGT> 300

Caso Clínico• Atresia de Vias Biliares Extra-

hepáticas– Embrionária (10-35%):

• Icterícia nas primeiras semanas de vida• Outras malformações• Progressão mais rápida de fibrose hepática

– Perinatal (65-95%):• Icterícia nos primeiros 1-2 meses de vida• Fezes progressivamente acólicas• Peso de nascimento, crescimento e

desenvolvimento normais

Caso Clínico• Atresia de vias Biliares Extra-

hepáticas– Patogênese:

• Defeito na morfogênese• Defeito na circulação pré-natal• Desrregulação imunológica• Infecção viral• Exposição a toxina

– Biópsia: Edema, aumento dos espaços portas,

proliferação dos ductos biliares, colestase canalicular e inflamação

Caso Clínico17/05/06:

VDRL não reagente

Toxoplasmose: Elisa IgG negativo Elisa IgM negativo

Rubéola ?

CMV: IgG positivo IgM positivoIgMpositivo

Raio X de crânioFundo de olho

Normais

Sífilis congênita:Hepatoesplenomegalia, febre, anemia, erupção cutânea

↑TGO, TGP, FAHistologia hepática: Infiltração crônica e difusa por células

inflamatórias e graus variáveis de fibrose Rarefação ductos biliares intra-hepáticos

Pequenas lesões granulomatosasToxoplasmose:

Hepatoesplenomegalia, ascite↑TGO, TGP

Histologia hepática: Colestase canalicularTransformação gigantocelular

Infiltrado inflamatório mononuclear no trato portal

Rubéola:Cardiopatia congênita, hepatomegalia, baixo peso ao nascer,

Esplenomegalia, púrpura e catarataAcolia fecal

↑TGO, TGP, FA

CMV:Inicialmente assintomático ou com insuficiência hepáticaIcterícia, anemia hemolítica, púrpura trombocitopênica,

Hepatoesplenomegalia, microcefalia↑TGO, TGP, FA

Coriorretinite e calcificação periventricular

Caso Clínico

12/09/06:

Hepatite B: HBsAg não reagente Anti HBc não reagente

Hepatite C: Anti HCV não reagente

HIV da mãe: negativo

Caso Clínico• Tirosinemia:

– Doença hepatorrenal, de herança autossômica recessiva, ocasionada pela deficiência da hidrolase fumarilacetoacetato, que impede o metabolismo da tirosina e ocasiona acúmulo de metabólitos tóxicos

– Sintomas iniciam no primeiro ano de vida: icterícia, coagulopatia, insuficiência hepática, hepatomegalia, raquitismo, anemia, vômitos, hipoglicemia, edema, sintomas urinários e hepatocarcinoma

Caso Clínico

– Níveis séricos elevados de tirosina, fenilalanina, alfafetoproteína, succinilacetona e coagulopatia

– Orientação dietética (restrita em tirosina, fenilalanina e metionina), uso de drogas e transplante hepático

Alfa fetoproteína: 12.100 (VR: até 7)

Fenilalanina no plasma: 2.5 (VR: até 4)

Tirosina no plasma: 4.4 (VR: até 3)

Succinilacetona no plasma: 0.3 (VR: até 2)

Tirosinemia

Caso Clínico• Galactosemia:

– Doença de caráter recessivo, conseqüente à deficiência de enzimas envolvidas no metabolismo da galactose

– Os sinais e sintomas iniciam-se nos primeiros dias de vida após a ingestão do leite materno

– Hipoglicemia, vômitos, letargia, diarréia, icterícia, hepatomegalia, sinais de insuficiência hepática, tubulopatia, catarata, aumento da pressão intracraniana, edema cerebral e hemolise

Caso Clínico– Substâncias redutoras na urina,

aumento da excreção de galactose demonstrada na cromatografia de glicídios e dosagem da atividade da enzima nos eritrócitos

– Exclusão definitiva da galactose da dieta

– Seqüelas permanentes: neurológicas e hormonais

Substância redutora na urina: negativo

Galactosemia

Galactose e galactose-1-fosfato: normais

Caso Clínico• Frutosemia:

– Doença de caráter autossômico recessivo, resultante da deficiência da frutose-1-fosfato aldolase

– As manifestações clínicas iniciam-se com a introdução da frutose na dieta

– Náuseas, vômitos, diarréia, icterícia, hepatomegalia, hipoglicemia, anemia hipodesenvolvimento, tubulopatia renal, trombocitopenia, insuficiência hepatocelular e cirrose hepática

Caso Clínico– Substâncias redutoras na urina,

frutosúria na cromatografia de glicídios, atividade da frutose-1-fosfato-aldolase em material da biópsia hepática ou intestino delgado

– Retirada da frutose, sacarose e sorbitol da dieta

Substância redutora na urina: negativo

Frutosemia

Caso Clínico• Glicogenose tipo IV:

– Deficiência enzimática ao longo da cadeia glicogenolítica

– Herança autossômica recessiva– Atraso do crescimento, distensão

abdominal e hepatoesplenomegalia nos primeiros meses de vida

– Cirrose e hipertensão porta no final do primeiro ano

– Insuficiência hepática e morte antes dos quatro anos

Caso Clínico• Cirrose e acúmulo de substância

anormal (PAS positiva diastase-resistente) no fígado e músculo

• Transplante hepático

Glicogenose tipo IV

Caso Clínico• Deficiência de alfa-1-antitripsina:

– A alfa-1-antitripsina é uma glicoproteína, produzida no fígado, com propriedade de inativar a elastase dos neutrófilos e outras proteases

– Fenótipo PiMM: produção normal Fenótipo PiZZ: doença hepática– A criança apresenta icterícia colestática

de início precoce, que em geral desaparece nos meses seguintes. Alguns pacientes evoluem para cirrose hepática

Caso Clínico– Baixos níveis de alfa-1-globulina na

eletroforese de proteína convencional (90% da alfa-1-globulina é constituída de alfa-1-antitripsina), redução da alfa-1-antitripsina sérica (<100mg/dl), determinação do fenótipo PiZZ na eletroforese

– Tratamento de suporte e transplante hepático quando há evolução para cirrose

Caso Clínico• Eletroforese de proteínas

– Proteínas totais: 6.9g/dl (VR: 6-7.8 g/dl)

Fração % g/dl

albumina 57.5 (53.7-62.9)

3.97 (3.6-4.2)

alfa 1 3.2 (3.3-5.2)

0.22 (0.2-0.4)

alfa 2 7.6 (7.2-11.2)

0.52 (0.5-0.8)

beta 18.1 (10.4-14.7)

1.25 (0.7-1.0)

gama 13.6 (10.8-19.7)

0.94 (0.7-1.4)

Deficiência de alfa-1-antitripsina

Caso Clínico• Fibrose Cística:

– Doença de caráter autossômico recessivo

– Doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência pancreática exócrina e concentração de eletrólitos elevada no suor

– Colestase (recém-nascido com baixo ganho ponderal, diarréia, mesmo com aleitamento materno exclusivo e/ou manifestações respiratórias)

Caso Clínico– Quantificação da tripsina

imunorreativa, teste do suor, função hepática, função pancreática

FrascoI FrascoII

peso do suor(g)

0.1144 insuficiente

Cloretos(mEq/l)0-40 normal >60 duvidoso40-60duvidoso

22.35Teste do suor: normal

Tripsina imunorreativa: normal

Fibrose Cística

Caso Clínico• Hipopituitarismo:

– Os hormônios pituitários intervêm na regulação da secreção e do fluxo biliar, a falta de cortisol somada ao déficit dos hormônios tireoidianos é acompanhada de alteração dos ácidos biliares, levando à colestase

– Acolia, hepatomegalia, hipoglicemia, nistagmo

– Reposição hormonal

Caso Clínico• Hipotireoidismo:

– Colestase e icterícia prolongada

TSH: Fr (0.3-4.2) T4 livre: 1.5 (0.9-1.7)

Tireotropina: normal

Hipotireoidismo

Hipopituitarismo

Caso Clínico• Doença de Gaucher:

– Transmissão recessiva– Caracteriza-se por deficiência de

glicocerebrosidase, assim, a maior parte dos glicolípides das vísceras é um glicocerebroside em vez da forma habitual com galactose

– Hepatoesplenomegalia, adenopatia, distúrbios pulmonares e do SNC

– Óbito no final do primeiro ano– Mielograma com células de Gaucher

Caso Clínico

• Doença de Niemann-Pick tipo C:– Transmissão autossômica recessiva– Caracteriza-se pela presença de

células espumosas vacuoladas com acúmulo citoplasmático de um fosfolípide, a esfingomielina

– Hepatoesplenomegalia, demência progressiva e cegueira

– Mielograma com células espumosas cheias de gordura

Caso Clínico

Citotniosidase: 8.5 (VR: 8.8-13.2)

ß glicosidase: 8.3 (VR: 10-45)

Esfingomielinase:1.9 (VR: 0.7-4.9)

Atividade de ß glicosidase: negativo

Doença de Gaucher

D. de Niemann Pick

Caso Clínico• Doença de wolman:

– Vômitos, diarréia, crescimento deficiente, hepatoesplenomegalia, esteatorréia, desenvolvimento atrasado

Doença de Wolman

Caso Clínico• Hepatite neonatal idiopática:

– Início precoce: 2 primeiras semanas de vida

– Prematuridade e baixo peso ao nascimento

– Hepatoesplenomegalia discreta– Biópsia: transformação gigantocelular

(não patognomônica), distorção lobular, necrose hepatocelular focal moderada, infiltrado inflamatório mononuclear, ductos biliares identificáveis, mas não há proliferação

– Diagnóstico de exclusãoHepatite Neonatal Idiopática

Caso Clínico• Síndrome de Alagille:

– Herança autossômica dominante– Hipocolia ou acolia fecal transitória,

baixo peso ao nascer, hipercolesterolemia, xantomas e prurido• Colestase crônica (ductopenia)• Cardiopatia congênita (estenose pulmonar

periférica)• Vértebras em borboleta ou aumento da

distância interpeduncular• Embriotoxon posterior• Fácies características (fonte alargada,

queixo pontiagudo e proeminente, aparência triangular da face, hipertelorismo)

Caso Clínico– Suporte nutricional com

complemento vitamínico e ácido ursodeoxicólico

– Transplante hepático

Síndrome de Alagille

Caso Clínico• Colestase intra-hepática familiar

progressiva:– Herança autossômica recessiva– Alterações na geração do fluxo biliar– Hipocolia ou acolia fecal e

hepatomegalia– Derivação biliar externa, suporte

nutricional, complemento vitamínico e ácido ursodeoxicólico

PFIC 1 PFIC 2 PFIC 3

GGT normal normal elevada

Sal biliar elevado elevado elevado

Bile Baixa concentração dos ácidos biliares primários

Baixa concentração dos ácidos biliares primários

Baixa concentração de fosfolípede

Prurido severo severo moderado

Histologia

colestase,discretas alterações

células gigantes

proliferação ductular

PFIC

Caso Clínico• Fibrose hepática congênita:

– Doença autossômica recessiva– Formas: hipertensiva, colangítica, mista e

latente– Hematêmese ou melena, hemorragia

digestiva, hepatoesplenomegalia, hiperesplenismo, alteração renal

– Biópsia: bandas largas de fibrose difusa periportal ou perilobular, separando os lóbulos parenquimatosos e as estruturas biliares distorcidas

– Provas de função hepática normaisFibrose hepática congênita

Caso Clínico• Doença de Caroli:

– Ectasia ductal– Os segmentos dilatados comunicam-

se com o sistema biliar e a infecção ascendente pode levar à colangite, abscesso subfrênico e septicemia

– Hepatomegalia, dor abdominal e febre

– Provas de função hepática normais

Doença de Caroli

Caso Clínico• Biópsia hepática (06/06/06): Infiltrado inflamatório mononuclear,

moderada fibrose. Parênquima:

- reação gigantocitária, formação de pseudo-rosetas, com colestase intracanalicular - focos de hematopoiese - depósito de ferro em células Kuppfer

Colestase hepática padrão

parenquimatoso

Caso Clínico• Biópsia hepática (11/09/06): O material enviado consiste de fragmento

filiforme de tecido pardo esverdeado e firme elástico, medindo 1.6 x 0.2 cm.

O exame histológico revela tecido hepático com arquitetura alterada, apresentando extensas áreas de fibrose que emitem septos que circunscrevem nódulos e isolam hepatócitos. Nota-se colestase intra canalicular hepatocitária, transformação gigantocitária de degeneração hidrópica. Em alguns espaços porta, não foram identificados ductos biliares originais.

Cirrose hepática com colestase e transformação

gigantocelular

Caso Clínico

Infiltrado misto Desarranjo arquitetural portal-septal (40x) com septos e destruição hepatocitária

Caso Clínico

Colestase canalicular Células gigantes (40x) (20x)

Caso Clínico

Células gigantes Pseudo-rosetas (10x) (20x)

Caso Clínico

Hepatite de células gigantes com anemia hemolítica

CMV ?

Anemia hemolítica autoimune com hepatite de células gigantes é doença rara em crianças e está associada

com curso fatal. Rotineiramente não é feito transplante,a literatura mostra alto índice de recorrência.

O esteróide ( Rituximab) é a forma mais comum de tirar o paciente do quadro de Insuficiência Hepática

Caso Clínico Reinternação 06/09/06:

• EG preservado, eupnéico, bastante ictérico, afebril, ativo• AR: MV pouco rude, s/ RA• ACV: RCR, 2T, BNF, sopro 2+/4+• Abd: hepatomegalia e hérnia umbilical• Ext: sem edemas

– Ursacol 150mg, ½cp, VO, 12/12h– ADEK 1ml, VO, 1x ao dia– Kanakion 5mg, IM, 1x ao dia

• Raio x tórax: normal• ECG: ritmo sinusal, Fc: 130bpm, ÂQRS entre 60º e

90º, sugestivo de sobrecarga de AE e bloqueio incompleto de ramo direito

TAP: 15%

Caso Clínico

08/09/06

Hemo 10.1

Ht% 28.9

Leuc 12.5x103

Difer 54/01/43/01

Plaq 189x103

08/09/06

pH 7.31

pCO2 24

pO2 118

HCO3 12

BE -12

Acidose metabólic

a

Caso Clínico

08/09/06

TGO 576

TGP 206

GGT 60

FA 1389

BT 31.62

BD 23.72

BI 7.9

Ur/Cr 13/?

Na/K 125/3.5

Ca/Cl -/99

TAP 11.6

Glicose 75

Colesterol

91

Triglicer 60

Caso Clínico• 16/09/06 - Transferência para BOX:

– Grave, taquipnéia leve, icterícia (4+/4+), edemaciado, FA aberta e normal

– Face: edema (1+/4+)– AR: MVR, FR: 44 irpm– ACV: RCR, 2T, ss 1+/4+, FC: 124 bpm– Abd: globoso, edema de parede, hérnia

umbilical, fígado 4 cm, baço 6 cm, s/ massas, RHA+, ascite?

– MMII: cacifo 2+/4+, incoordenação– MMSS: incoordenação– Diurese +

Caso Clínico• Gasometria (16/09/06):

pH 7.41

pCO2 21

pO2 142

HCO3 13

BE -10

Sat 99%

Acidose metabólica

compensada

ColestaseEncefalopatia hepática ?

Edema cerebral ?Hipóxia

Caso Clínico• Prescrição:

– SNG aberta– Vancomicina 70mg, EV, 6/6h (D0)– Rocefim 680mg, EV, 1x ao dia (D1)– Metronidazol– Omeprazol 7mg, EV, 1x ao dia– Lactulose 7ml, SNG, 8/8h– Manitol 15ml, EV, 6/6h– Solumedrol ( Metil-Prednisolona)

125mg, EV, dias alternados– Concentrado de hemáceas– O2 nasal

Caso Clínico• 24/09/06:

– Paracentese:• Proteínas: FR• Cloretos: FR• Citometria: 100 cel/mm3

• Citologia: 70% mononucleares• Glicemia: 62

Caso Clínico• 25/09/06- Transferência para UTI

– Criança grave, consciente, icterícia (3+/4+), taquipnéico, descorado, acianótico, edema generalizado, consciente, FA normotensa

– AR: MVR, c/ roncos disseminados– ACV: RCR, 2T, FC: 110 bpm– Abd: globoso, tenso, distendido, hérnia

umbilical, piparot +, difícil palpação, RHA+

– MMII: edema, perfusão periférica lenta– Neur: pupila normal, reação à luz

presente, reflexos profundos+

Caso Clínico– PA (mmHg): 124 x 66, 116 x 76, 73 x

26, 112 x 90– Dx: 145, 121, 122, 82– TAP: 5.4%– Prescrição:

• Fluconazol (D7)• Aciclovir (D7)• Albumina 1x ao dia• Prothromplex• Octreotide Prothromplex T: complexo protrombínico

total humano ( fatores II, VII, IX e X dacoagulação)

Caso Clínico

Linfócitos CD 20

Caso Clínico• 26/09/06: CD20 positivo

Iniciar Rituximab* 375 mg/m2 dose semanal, total 3-4 doses

Fazer controle de IgG, profilaxia anti-fúngica e anti-viral

*anticorpo monoclonal quimérico que se liga especificamente ao antígeno transmembrana CD20 em linfócitos B,

induzindo apoptose celular, as células tronco da medula óssea que evoluem para células B não possuem marcadores em sua superfície

Caso Clínico• 28/09/06:

– Equimoses em locais de punções anteriores

– Plaquetas: 40000 TAP: 1’ 18”

• 29/09/06:– Sangramento ativo em local de

dissecção venosa

• 03 e 04/10/06:– Parada cárdio-respiratória

Caso Clínico• 09/10/06:

– Aumento da uréia e creatinina uréia: 99 creatinina: 2.0

• 11/10/06:– Anúria

• 18/10/06:– Iniciado Cellcept (Micofenolato)

5mg/Kg/dose, 2x ao dia

Inibe uma série de respostas dos linfócitosT e B, incluindo respostas mitogênicas e linfocíticas. Sua ação está na capacidade

de inibir a síntese de purinas

Caso Clínico

• Plasma com fator VIII• Concentrado de hemáceas• Albumina

Insuficiência hepáticaAscite refratária

Síndrome hepatorrenal,secundários à Hepatite por células gigantes