Pediatria ESCS/HRAS/SES/DF

Interno: Henrique Santos

Orientadora: Dra. Elisa de CarvalhoBrasília, agosto de 2006

Caso Clínico:

Febre Reumática

História Clínica:

• Identificação: ASMS, 9 anos, DN:05/07/97, sexo masculino, pardo, natural de Sobral-CE, procedente do Lago sul.

Queixa Principal:

• Inquietação há 4 dias.

H.D.A.• Há 4 dias a criança iniciou quadro de movimentos

anormais e incoordenados em MMSS, MMII, cabeça, face e língua; sem referência a episódios anteriores. Nega febre, vômitos, diarréia e qualquer sintomatologia respiratória. Mãe relata que há cerca de 2 meses a criança teve forte dor de garganta, seguida de artralgia e edema em articulações do joelho bilateralmente. Paciente levado ao serviço de saúde, onde recebeu o diagnóstico de Febre Reumática.

Revisão de Sistemas:

• Como achados positivos refere manchas avermelhadas em MMSS e região perioral, artralgias eventuais em joelhos. Nega edema, tonturas, palpitações, síncope, dispnéia e dor torácica. Evacuações e diurese habituais.

História de Parto e Nascimento:

• Nasceu de parto cesáreo, a termo (40 sem.), sem intercorrências na gestação, peso ao nascer: 3720g, comprimento: 33cm; não necessitou internação neonatal, Desenvolvimento neuropsicomotor adequado para as respectivas idades.

• Rendimento escolar decaiu no presente ano.

Antecedentes Patológicos:

• Refere varicela aos 2 anos, nega outras patologias além da Febre Reumática. Alérgico a lã. Nega alergias alimentares, internações prévias, hemotransfusões e cirurgias. Utiliza penicilina benzatina 1200000U-IM a cada 21 dias.

Antecedentes Familiares:

• Avô paterno cardiopata• Avó materna hipertensa• Irmão mais velho com dislexia.

Hábitos de Vida:

• Reside em casa de alvenaria, com 5 cômodos, onde residem 4 pessoas, com saneamento básico e luz elétrica. Refere 01 cão vacinado no domicílio. Pais não tabagistas e não etilistas. Dieta balanceada.

• Renda mensal cerca de 01 salário mínimo.

Exame Físico:

• Peso: 29kg, FC: 100bpm, Fr: 18irpm, Tax: 36°C.• BEG, corado, hidratado, afebril, anictérico,

acianótico, eupnéico e eutrófico.• Cabeça e pescoço: Nada digno de nota.(NDN)• Tórax: simétrico, expansibilidade preservada, sem

lesões, MVF, s/RA. • Ritmo cardíaco regular, 2T, BNF, sopro sistólico

(++/4+) em foco mitral com irradiação para axila.

Exame Físico:

• Abdome flácido, inocente, RHA+ e normais, Indolor à palpação, sem visceromegalias.

• Extremidades bem perfundidas, sem edema.• Exame dermatológico: manchas eritematosas

mal delimitadas, sem descamação aparente em MMSS e região perioral. Ausência de nódulos subcutâneos.

• Otoscopia e oroscopia sem alterações.

Exame Físico:

• Exame Neurológico: Ativo, reativo, coordenação motora afetada por movimentos involuntários e incoordenados rápidos (MMSS, MMII, tronco, ombros, mão e quirodáctilos, lateralização da cabeça e abertura da boca). Certo grau de disartria. Fotorreatividade pupilar preservada, pares cranianos sem alterações, marcha atípica.

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Exames Realizados:• Ecocardiograma (22/07/06) evidenciando

Insuficiência mitral leve.• Proteínas totais e Frações (17/08/06):

– Prot. totais: 7,1; albumina: 4,1; Globulinas: 3,0• Hemograma completo (17/08/06):

– Hm: 4,73; Hb: 12,1; Ht: 36.6 , Plaq: 217000– VCM: 77.3; HCM: 25.5 ; CHCM:33,0– Leu: 9,2 (52, 00, 46 , 02, 00, 00)

Exames Realizados:

• RX tórax (17/08/06):

Tratamento e Evolução:

• Haloperidol 1mg vo/ dia.• Albendazol 5ml 12/12h.

• Evolução: Em dois dias de evolução já se constatava a remissão completa do quadro neurológico, bem como do quadro cutâneo.

Febre Reumática

Febre Reumática• Doença imunológica provocada por uma

infecção prévia pelo Streptococcus B hemolítico do grupo A de Lancefield.

• A OMS relata que em países em desenvolvimento, como o Brasil, incidência da Febre Reumática excede a 100 por 100.000.

Patogenia:• Ocorrem reações cruzadas entre componentes

bacterianos e moléculas do próprio organismo (mimetismo molecular):– Proteína M do estreptococo e a tropomiosina do

miocárdio Miocardite– N-acetil glucosamina da parede celular da bactéria com

as glicoproteínas das válvulas Endocardite– A mucoproteína da parede celular e componentes do

tecido conjuntivo da sinovia Artrite– Componentes da membrana protoplasmática da bactéria

fazem e componentes do sarcolema dos vasos Vasculite

Patogenia:– Antígenos da membrana protoplasmática fazem

reação cruzada com componentes do citoplasma dos núcleos caudado e subtalâmico Coréia de Sydenham

• Há portanto aumento dos níveis de todas as classes de anticorpos, aumento do número de linfócitos B, aumento da relação T helper/T supressor (>2),e consumo de complemento (C3,C4,C1q) no líquido sinovial.

Quadro Clínico:

• O quadro Clínico é variável dependendo das áreas acometidas:– Artrite Artralgia de caráter migratótrio,

preferencialmente em grandes articulações.– Cardite Taquicardia, palpitações, sopro inexistente

anteriormente, com possível irradiação para axila.– Coréia de Sydenham Movimentos anormais,

incoordenados, bilaterais, predominam nos membros e na face (simula mímica) que cessam durante o sono.

Eritema Marginatum:

Quadro Clínico:

– Nódulos Subcutâneos duros, indolores, geralmente do tamanho de uma ervilha, móveis e próximo a superfícies ósseas, como face de extensão dos membros, região mentoniana, frontal, occipital, punhos e cotovelos.

– Eritema Marginatum Manchas eritematosas ou pápulas avermelhadas, elevadas, com a região central normal podendo ser coalescentes, formando aspecto serpiginoso, não pririginosas. São evanescentes e migram de um lugar para outro.

Diagnóstico:

• Idade: Geralmente entre 5 e 15 anos, porém estudos recentes têm mostrado aumento da incidência dos 15 aos 22 anos.

• ASLO aumentada (> 250 UI).• ECG pode evidenciar aumento dos

intervalos PR ou QT e alterações de onda T ou segmento ST.

• PCR e VHS .

Diagnóstico:

Diagnósticos Diferenciais:

• AREPE • Doença do soro• LES• Hemoglobinopatias• Endocardite Infecciosa• Miocardite e pericardite viral.

Tratamento:

• Os princípios do tratamento são os seguintes: – 1.Erradicação do estreptococo. – 2.Tratamento das síndromes (principalmente articular,

cardíaca e neurológica). – 3.Profilaxia secundária ( para evitar novos surtos).

Tratamento:• Erradicação:

– Droga de escolha Amoxicilina 50mg/kg/dia VO 8/8h por 10 dias.

• Tratamento das Síndromes:– Artrite: Ácido acetilsalicílico 80-100mg/kg/dia. VO,

6/6h por 2-3 semanas.– Cardite: Corticoterapia oral ou venosa. A medicação

oral mais usada é a prednisona, Faz-se 2mg/kg/dia (pela manhã), durante 4-6 semanas.

Tratamento:

• Tratamento das Síndromes:– Coréia de Sydenhan: haloperidol na dose de 0,5 a 1mg

por dia, VO, associado ou não à clorpromazina.• Profilaxia Secundária: É fundamental para se evitar

novos surtos reumáticos. Deve ser feita até 21 anos e em alguns pacientes durante toda a vida.– Penicilina benzatínica 600.000 (menores de nove anos ou

25 Kg de peso) ou 1.200.000 (maiores de nove anos) de 21/21 dias. Nos primeiros meses é recomendada a profilaxia a cada 15 dias.

Obrigado!