CASO CLÍNICOFebre Reumática

CASO CLÍNICOFebre Reumática

Internato – ESCS/HRASOrientadora: Dra. Sueli Falcão

Apresentação: Camila Venturim e Laura Haydée

Coordenação: Sueli R. Facãowww.paulomargotto.com.br

Brasília, 28 de fevereiro de 2012

Internato – ESCS/HRASOrientadora: Dra. Sueli Falcão

Apresentação: Camila Venturim e Laura Haydée

Coordenação: Sueli R. Facãowww.paulomargotto.com.br

Brasília, 28 de fevereiro de 2012

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

• Identificação: F.A.S., 13 anos, 70 kg, sexo masculino, pardo, natural de Brasília, residente em Candangolândia.

• Q.P: “Febre e dor nos joelhos há 1 semana”.

• Identificação: F.A.S., 13 anos, 70 kg, sexo masculino, pardo, natural de Brasília, residente em Candangolândia.

• Q.P: “Febre e dor nos joelhos há 1 semana”.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO• H.D.A: Há 3 anos a mãe relata que

a criança iniciou quadro de febre intermitente (40ºC) que melhorava com Paracetamol, associada a dor nos joelhos, constante, de intensidade moderada, sendo maior em joelho D, com piora progressiva e sem sinais flogísticos locais. Nega fator de melhora e piora. Alguns dias depois, relatou dor em tornozelos com as mesmas características porém em menor intensidade.

• H.D.A: Há 3 anos a mãe relata que a criança iniciou quadro de febre intermitente (40ºC) que melhorava com Paracetamol, associada a dor nos joelhos, constante, de intensidade moderada, sendo maior em joelho D, com piora progressiva e sem sinais flogísticos locais. Nega fator de melhora e piora. Alguns dias depois, relatou dor em tornozelos com as mesmas características porém em menor intensidade.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

• Permaneceu febril e com dores articulares por 1 semana, sendo então levado ao P.S do HRAS onde foi iniciado antibioticoterapia, recebendo alta no mesmo dia.

• Permaneceu febril e com dores articulares por 1 semana, sendo então levado ao P.S do HRAS onde foi iniciado antibioticoterapia, recebendo alta no mesmo dia.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO• A criança não obteve melhora do

quadro e a mãe relata que a trouxe por mais 2 vezes ao HRAS recebendo orientações e alta.

• A dor nos joelhos e tornozelos piorou, tornando-se incapacitante e a criança persistiu com febre. A mãe retornou ao hospital e a criança foi então internada e iniciado tratamento adequado.

• A criança não obteve melhora do quadro e a mãe relata que a trouxe por mais 2 vezes ao HRAS recebendo orientações e alta.

• A dor nos joelhos e tornozelos piorou, tornando-se incapacitante e a criança persistiu com febre. A mãe retornou ao hospital e a criança foi então internada e iniciado tratamento adequado.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO• Fez uso de:• Penicilina Benzatina 1.200.000 UI;• AAS;• Prednisona 50mg + Calcium 500mg

12/12h (21/07/08); • Prednisona 60 mg (28/07/08);• Paracetamol SOS;• AINE SOS.

• Fez uso de:• Penicilina Benzatina 1.200.000 UI;• AAS;• Prednisona 50mg + Calcium 500mg

12/12h (21/07/08); • Prednisona 60 mg (28/07/08);• Paracetamol SOS;• AINE SOS.

• Antecedentes Pessoais:• Nascido de PN, a termo, 3.400g,

sem intercorrências neonatais.• Desenvolvimento neuropsicomotor

normal.• Vacinação atualizada (sic).• Tem história de rinite e 1 episódio

de pneumonia sem necessidade de internação.

• Antecedentes Pessoais:• Nascido de PN, a termo, 3.400g,

sem intercorrências neonatais.• Desenvolvimento neuropsicomotor

normal.• Vacinação atualizada (sic).• Tem história de rinite e 1 episódio

de pneumonia sem necessidade de internação.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

• Aos 4 anos foi internado por 1 semana no HRS devido à celulite periorbitária

• Teve vários episódios de amigdalite bacteriana tratados com penicilina benzatina.

• Nega alergias, traumas, transfusões e cirurgias.

• Antecedentes Familiares: • Mãe, 29 anos, hígida. Pai hígido. Avô

cardiopata. • Nega outras doenças na família.

• Aos 4 anos foi internado por 1 semana no HRS devido à celulite periorbitária

• Teve vários episódios de amigdalite bacteriana tratados com penicilina benzatina.

• Nega alergias, traumas, transfusões e cirurgias.

• Antecedentes Familiares: • Mãe, 29 anos, hígida. Pai hígido. Avô

cardiopata. • Nega outras doenças na família.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

• Hábitos de vida:• Reside em casa de alvenaria,

com 2 pessoas, sem animais.• Dieta hipossódica e hipolipídica.• Caminha 1km/dia em 13

minutos e refere cansaço leve.

• Hábitos de vida:• Reside em casa de alvenaria,

com 2 pessoas, sem animais.• Dieta hipossódica e hipolipídica.• Caminha 1km/dia em 13

minutos e refere cansaço leve.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO• Exame físico: • FC: 90bpm. FR: 19 irpm. • PA:110 x 40 x 0mmHg.• B.E.G., corado, hidratado, eupnéico

em decúbito dorsal, acianótico, anictérico, afebril.

• A.R: Boa expansibilidade, sem sinais de esforço respiratório. MVF s/ RA.

• Exame físico: • FC: 90bpm. FR: 19 irpm. • PA:110 x 40 x 0mmHg.• B.E.G., corado, hidratado, eupnéico

em decúbito dorsal, acianótico, anictérico, afebril.

• A.R: Boa expansibilidade, sem sinais de esforço respiratório. MVF s/ RA.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO• A.C.V:Tórax simétrico, precórdio calmo, ictus

visível e palpável no 4º EIC, na linha hemiclavicular E, medindo 2 polpas digitais, ausência de frêmito, RCR, 2T, BNF com sopro diastólico ++/6+ em foco aórtico. Pulsos periféricos palpáveis, simétricos, em martelo d’água.

• ABD: Plano, RHA presentes, flácido, sem massas palpáveis ou VMG, indolor à palpação.

• EXT: Bem perfundidas, sem edemas.

• A.C.V:Tórax simétrico, precórdio calmo, ictus visível e palpável no 4º EIC, na linha hemiclavicular E, medindo 2 polpas digitais, ausência de frêmito, RCR, 2T, BNF com sopro diastólico ++/6+ em foco aórtico. Pulsos periféricos palpáveis, simétricos, em martelo d’água.

• ABD: Plano, RHA presentes, flácido, sem massas palpáveis ou VMG, indolor à palpação.

• EXT: Bem perfundidas, sem edemas.

07/07 12/07Glic 87

Uréia 19 24Creat 0,7 0,4

Ca 8,9 -Na 139 139K 3,8 3,8Cl 103 101

EXAMES COMPLEMENTARES

EXAMES COMPLEMENTARES

07/07 12/07

Hb 11,1 10Ht 33,4 31,1

VCM 83,3 83,6

Leu 16.400 17.500

Seg 70 77

Bast 07 02

Linf 18 15

Mono 04 06

Eos 01 00

Plaq 205.000 287.000

VHS 58 60

07/07 12/07 05/08 08/08

PCR - 18,4<

0,32<

0,32

TGO 11 - - -

TGP 08 - - -

CKMB 06 - - -

α-Glic - - 110 103

ASLO - - 958 863

EAS 07/07 12/07Dens 1.025 1.015pH 06 05Hb traços 0

Nitrito neg -Bilirrubina 0 0

Prot + 0Leuc raros rarosCED raros 3 p/cBact - -

EXAMES COMPLEMENTARES

EXAMES COMPLEMENTARES

• Radiografia Joelho D: Normal.• Radiografia de Tórax e SAF:

Normais.• C3: 197.• C4: 43,2.• FR: <10,9.• PPD: Não reativo.• Cintilografia cardíaca: Negativo para

cardite ativa.

• Radiografia Joelho D: Normal.• Radiografia de Tórax e SAF:

Normais.• C3: 197.• C4: 43,2.• FR: <10,9.• PPD: Não reativo.• Cintilografia cardíaca: Negativo para

cardite ativa.

EXAMES ATUAISEXAMES ATUAIS

Medicações em usoMedicações em uso

• Captopril12,5mg 2 vezes ao dia• Penicilina benzatina a cada 21

dias.

• Captopril12,5mg 2 vezes ao dia• Penicilina benzatina a cada 21

dias.

FEBRE REUMÁTICAFEBRE REUMÁTICA

• Complicação não supurativa da faringoamigdalite

• Estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBGA)

• Resposta imune tardia em populações geneticamente predispostas

• Complicação não supurativa da faringoamigdalite

• Estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBGA)

• Resposta imune tardia em populações geneticamente predispostas

EpidemiologiaEpidemiologia• Associada à pobreza e às más

condições de vida • Grande problema de saúde pública nos

países em desenvolvimento • Afeta crianças e adultos jovens: 5 a 18

anos • Cardite: sequela crônica,

incapacitante, em fases precoces da vida

• Associada à pobreza e às más condições de vida

• Grande problema de saúde pública nos países em desenvolvimento

• Afeta crianças e adultos jovens: 5 a 18 anos

• Cardite: sequela crônica, incapacitante, em fases precoces da vida

• EBGA:15%-20% das faringoamigdalites e quase todas de origem bacteriana

• Obs: impetigo não está relacionado à FR • Brasil:10 milhões de faringoamigdalites

estreptocócicas por ano, 30.000 novos casos de FR, 15.000 podem evoluir com acometimento cardíaco

• EBGA:15%-20% das faringoamigdalites e quase todas de origem bacteriana

• Obs: impetigo não está relacionado à FR • Brasil:10 milhões de faringoamigdalites

estreptocócicas por ano, 30.000 novos casos de FR, 15.000 podem evoluir com acometimento cardíaco

• Principal causa de cardiopatia adquirida nos países em desenvolvimento

• CRC (cardite reumática crônica): 1-7 casos/1.000 em algumas capitais brasileiras

• Principal causa de cardiopatia adquirida nos países em desenvolvimento

• CRC (cardite reumática crônica): 1-7 casos/1.000 em algumas capitais brasileiras

Resposta imuneResposta imune

• Anticorpos e linfócitos T dirigidos contra antígenos estreptocócicos reconhecimento de estruturas do hospedeiro autoimunidade cardite grave, poliartrite e coreia de Sydenham

• Anticorpos e linfócitos T dirigidos contra antígenos estreptocócicos reconhecimento de estruturas do hospedeiro autoimunidade cardite grave, poliartrite e coreia de Sydenham

Cardite reumática Cardite reumática -Anticorpos fixam-se à parede do

endotélio valvar aumento da expressão de VCAM I atração de quimiocinas e infiltração celular por neutrófilos, macrófagos e, principalmente, linfócitos T inflamação, destruição tecidual e necrose

-Anticorpos fixam-se à parede do endotélio valvar aumento da expressão de VCAM I atração de quimiocinas e infiltração celular por neutrófilos, macrófagos e, principalmente, linfócitos T inflamação, destruição tecidual e necrose

• Nódulos de Aschoff: exercem a função de células apresentadoras de antígeno para as células T patognomônico para FR!

• Nódulos de Aschoff: exercem a função de células apresentadoras de antígeno para as células T patognomônico para FR!

• Reação cruzada + apresentação continuada de antígenos no sítio da lesão amplificação da resposta imune e a ativação de clones autorreativos de linfócitos T

• Resposta celular (Th1) cardite grave e sequela valvar

• Resposta humoral (Th2) coreia e artrite

• Reação cruzada + apresentação continuada de antígenos no sítio da lesão amplificação da resposta imune e a ativação de clones autorreativos de linfócitos T

• Resposta celular (Th1) cardite grave e sequela valvar

• Resposta humoral (Th2) coreia e artrite

DiagnósticoDiagnóstico

• A divisão dos critérios é baseada na especificidade da manifestação

• Outros sinais e sintomas: -epistaxe -dor abdominal -anorexia -fadiga -perda de peso -palidez

• A divisão dos critérios é baseada na especificidade da manifestação

• Outros sinais e sintomas: -epistaxe -dor abdominal -anorexia -fadiga -perda de peso -palidez

ArtriteArtrite• Autolimitada e sem sequelas • Edema na articulação ou dor + limitação

de movimentos• Assimétrica e migratória• Afeta grandes articulações,

particularmente dos membros inferiores• Muito dolorosa, apesar de não mostrar

sinais inflamatórios intensos • Boa resposta aos AINEs

• Autolimitada e sem sequelas • Edema na articulação ou dor + limitação

de movimentos• Assimétrica e migratória• Afeta grandes articulações,

particularmente dos membros inferiores• Muito dolorosa, apesar de não mostrar

sinais inflamatórios intensos • Boa resposta aos AINEs

Coreia de SydenhamCoreia de Sydenham• Início insidioso labilidade emocional e

fraqueza muscular• Movimentos rápidos involuntários

incoordenados, que desaparecem durante o sono e são acentuados em situações de estresse e esforço

• Acometem músculos da face, lábios, pálpebras e língua e são, com frequência, generalizados

• Disartria e dificuldades na escrita podem ocorrer, além de tiques e transtorno obsessivo compulsivo

• Duração 2-3 meses

• Início insidioso labilidade emocional e fraqueza muscular

• Movimentos rápidos involuntários incoordenados, que desaparecem durante o sono e são acentuados em situações de estresse e esforço

• Acometem músculos da face, lábios, pálpebras e língua e são, com frequência, generalizados

• Disartria e dificuldades na escrita podem ocorrer, além de tiques e transtorno obsessivo compulsivo

• Duração 2-3 meses

• OBS.: coreia como única manifestação ou acompanhada somente por artrite solicitar anticorpo antinúcleo para descartar a possibilidade de lúpus eritematoso sistêmico

• OBS.: coreia como única manifestação ou acompanhada somente por artrite solicitar anticorpo antinúcleo para descartar a possibilidade de lúpus eritematoso sistêmico

CarditeCardite

• Sequelas e óbito • Presente em 40%-70% dos

primeiros surtos • Manifesta-se com pancardite • Lesões valvares determinam

quadro clínico e prognóstico

• Sequelas e óbito • Presente em 40%-70% dos

primeiros surtos • Manifesta-se com pancardite • Lesões valvares determinam

quadro clínico e prognóstico

• Pericardite: -sempre associada à lesão valvar -presença de atrito e/ou derrame

pericárdico -abafamento de bulhas -dor ou desconforto precordial

• Pericardite: -sempre associada à lesão valvar -presença de atrito e/ou derrame

pericárdico -abafamento de bulhas -dor ou desconforto precordial

• Miocardite-abafamento de B1-galope protodiastólico -cardiomegalia -insuficiência cardíaca congestiva

(lesão valvar)

• Miocardite-abafamento de B1-galope protodiastólico -cardiomegalia -insuficiência cardíaca congestiva

(lesão valvar)

• Endocardite:-marca diagnóstica da cardite-fase aguda:regurgitação mitral,

seguida pela aórtica-fase crônica: estenoses valvares

• Endocardite:-marca diagnóstica da cardite-fase aguda:regurgitação mitral,

seguida pela aórtica-fase crônica: estenoses valvares

ClassificaçãoClassificação• Cardite subclínica: -exame cardiovascular normal-RX e ECG normais, com exceção do

intervalo PR -ecodoppler: regurgitação mitral e/ou

aórtica em grau leve • OBS: difícil diferenciação com

regurgitação fisiológica!

• Cardite subclínica: -exame cardiovascular normal-RX e ECG normais, com exceção do

intervalo PR -ecodoppler: regurgitação mitral e/ou

aórtica em grau leve • OBS: difícil diferenciação com

regurgitação fisiológica!

• Cardite leve: -taquicardia desproporcional à febre, -abafamento de B1-sopro sistólico mitral -área cardíaca normal -RX e ECG normais, com exceção do

intervalo PR-ecodoppler: regurgitações leves ou

moderadas, VE com dimensões normais

• Cardite leve: -taquicardia desproporcional à febre, -abafamento de B1-sopro sistólico mitral -área cardíaca normal -RX e ECG normais, com exceção do

intervalo PR-ecodoppler: regurgitações leves ou

moderadas, VE com dimensões normais

• Cardite moderada: -taquicardia persistente -sopro de regurgitação mitral mais

intenso, sem frêmito, associado ou não ao sopro aórtico diastólico

-sopro de Carey Coombs (mesodiastólico, foco mitral)

-sinais incipientes de IC: aumento da área cardíaca e congestão pulmonar

• Cardite moderada: -taquicardia persistente -sopro de regurgitação mitral mais

intenso, sem frêmito, associado ou não ao sopro aórtico diastólico

-sopro de Carey Coombs (mesodiastólico, foco mitral)

-sinais incipientes de IC: aumento da área cardíaca e congestão pulmonar

-ECG: extrassístoles, alterações de ST-T, baixa voltagem, prolongamento dos intervalos do PR e QT

-Ecodoppler: regurgitação mitral ou associada à aórtica e aumento das câmaras esquerdas (manifestações leve a moderadas)

-ECG: extrassístoles, alterações de ST-T, baixa voltagem, prolongamento dos intervalos do PR e QT

-Ecodoppler: regurgitação mitral ou associada à aórtica e aumento das câmaras esquerdas (manifestações leve a moderadas)

• Cardite grave: -IC -arritmias, pericardite e sopros relacionados a

graus mais importantes de regurgitação mitral e/ou aórtica

-exame radiológico: cardiomegalia e sinais de congestão pulmonar significativos

-ECG: sobrecarga VE e, às vezes, VD-Ecodoppler: regurgitação mitral e/ou aórtica e

câmaras esquerdas aumentadas

• Cardite grave: -IC -arritmias, pericardite e sopros relacionados a

graus mais importantes de regurgitação mitral e/ou aórtica

-exame radiológico: cardiomegalia e sinais de congestão pulmonar significativos

-ECG: sobrecarga VE e, às vezes, VD-Ecodoppler: regurgitação mitral e/ou aórtica e

câmaras esquerdas aumentadas

Eritema marginatum Eritema marginatum • Bordas nítidas, centro

claro, contornos arredondados ou irregulares

• Lesões múltiplas, indolores, não pruriginosas, podendo haver fusão, resultando em aspecto serpiginoso

• Poupa a face

• Bordas nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares

• Lesões múltiplas, indolores, não pruriginosas, podendo haver fusão, resultando em aspecto serpiginoso

• Poupa a face

Nódulos subcutâneos Nódulos subcutâneos • Múltiplos,

arredondados, de 0,5-2 cm, firmes, móveis, indolores e recobertos por pele normal, sem características inflamatórias

• Fortemente associados à cardite grave e regride com seu tratamento

• Múltiplos, arredondados, de 0,5-2 cm, firmes, móveis, indolores e recobertos por pele normal, sem características inflamatórias

• Fortemente associados à cardite grave e regride com seu tratamento

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Tratamento da febre reumática aguda

Tratamento da febre reumática aguda

• Erradicar o EBGA • Suprimir o processo inflamatório• Minimizar as repercussões

clínicas sobre o coração, articulações e sistema nervoso central

• Promover o alívio dos principais sintomas

• Erradicar o EBGA • Suprimir o processo inflamatório• Minimizar as repercussões

clínicas sobre o coração, articulações e sistema nervoso central

• Promover o alívio dos principais sintomas

Medidas geraisMedidas gerais• Hospitalização: (IIa-C) -cardite moderada ou grave -artrite incapacitante -coreia grave • Repouso: (IIa-C) -repouso relativo por 2 semanas-cardite moderada ou grave por 4 semanas • Controle da temperatura: -paracetamol -dipirona

• Hospitalização: (IIa-C) -cardite moderada ou grave -artrite incapacitante -coreia grave • Repouso: (IIa-C) -repouso relativo por 2 semanas-cardite moderada ou grave por 4 semanas • Controle da temperatura: -paracetamol -dipirona

• Erradicação do estreptococo Penicilina Benzatina

-reduzir a exposição antigênica -impedir a propagação de cepas

reumatogênicas na comunidade • Tratamento da artrite: -AAS (I-A) -Naproxeno

• Erradicação do estreptococo Penicilina Benzatina

-reduzir a exposição antigênica -impedir a propagação de cepas

reumatogênicas na comunidade • Tratamento da artrite: -AAS (I-A) -Naproxeno

Tratamento da artriteTratamento da artrite• AAS: 80-100 mg/kg/dia, dividida em

4 tomadas e em adultos, 6-8 g/dia • Reduzir para 60 mg/kg/dia após 2

semanas de tratamento, caso tenha ocorrido melhora dos sinais e sintomas, devendo ser mantida por um período em torno de 4 semanas (I-A)

• Naproxeno: boa alternativa, sendo 10-20 mg/kg/dia, em 2 tomadas

• AAS: 80-100 mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas e em adultos, 6-8 g/dia

• Reduzir para 60 mg/kg/dia após 2 semanas de tratamento, caso tenha ocorrido melhora dos sinais e sintomas, devendo ser mantida por um período em torno de 4 semanas (I-A)

• Naproxeno: boa alternativa, sendo 10-20 mg/kg/dia, em 2 tomadas

Tratamento da carditeTratamento da cardite• Controle do processo inflamatório: -corticóide na cardite moderada e grave (I-B) -prednisona (1-2 mg/Kg/dia): dose plena 2-3

semanas, dependendo do controle clínico e laboratorial (PCR e VHS)

-reduzir 20%-25% da dose a cada semana-tratamento de 12 semanas na cardite

moderada e grave e de 4-8 na cardite leve

• Controle do processo inflamatório: -corticóide na cardite moderada e grave (I-B) -prednisona (1-2 mg/Kg/dia): dose plena 2-3

semanas, dependendo do controle clínico e laboratorial (PCR e VHS)

-reduzir 20%-25% da dose a cada semana-tratamento de 12 semanas na cardite

moderada e grave e de 4-8 na cardite leve

• Pulsoterapia: -metilprednisolona IV (30 mg/Kg/dia)

em ciclos semanais intercalados na cardite reumática grave refratária ou nos pacientes que necessitam de cirurgia cardíaca em caráter emergencial (I-C)

-primeira opção nos pacientes graves e com IC de difícil controle, ou que não tenham condições de receber corticóide VO (IIb-B)

• Pulsoterapia: -metilprednisolona IV (30 mg/Kg/dia)

em ciclos semanais intercalados na cardite reumática grave refratária ou nos pacientes que necessitam de cirurgia cardíaca em caráter emergencial (I-C)

-primeira opção nos pacientes graves e com IC de difícil controle, ou que não tenham condições de receber corticóide VO (IIb-B)

• Controle da insuficiência cardíaca (IC): IC leve ou moderada: diuréticos e restrição hídrica-furosemida 1-6 mg/kg/dia -espironolactona 1-3 mg/kg/diainsuficiência aórtica importante: IECA -captopril 1-2 mg/kg/dia, -enalapril 0,5-1 mg/kg/diadisfunção ventricular confirmada pelo ecocardiograma

ou de fibrilação atrial: digoxina-7,5-10 mcg/kg/dia em crianças -0,125-0,25 mg/dia em adultosfibrilação atrial: considerar anticoagulação

• Controle da insuficiência cardíaca (IC): IC leve ou moderada: diuréticos e restrição hídrica-furosemida 1-6 mg/kg/dia -espironolactona 1-3 mg/kg/diainsuficiência aórtica importante: IECA -captopril 1-2 mg/kg/dia, -enalapril 0,5-1 mg/kg/diadisfunção ventricular confirmada pelo ecocardiograma

ou de fibrilação atrial: digoxina-7,5-10 mcg/kg/dia em crianças -0,125-0,25 mg/dia em adultosfibrilação atrial: considerar anticoagulação

Tratamento da coréia Tratamento da coréia • Leve e moderada:-repouso e permanência em ambiente calmo,

evitando estímulos externos-benzodiazepínicos e fenobarbital • Grave:-haloperidol 1 mg/dia em 12/12h, aumentando 0,5 mg

a cada 3 dias, até dose máxima de 5 mg ao dia (I-B)

-ácido valproico 10 mg/kg/dia, aumentando 10 mg/kg a cada semana até dose máxima de 30 mg/Kg/dia (I-B)

-carbamazepina 7-20 mg/kg/dia (I-B) • Corticosteróides (IIb-B)

• Leve e moderada:-repouso e permanência em ambiente calmo,

evitando estímulos externos-benzodiazepínicos e fenobarbital • Grave:-haloperidol 1 mg/dia em 12/12h, aumentando 0,5 mg

a cada 3 dias, até dose máxima de 5 mg ao dia (I-B)

-ácido valproico 10 mg/kg/dia, aumentando 10 mg/kg a cada semana até dose máxima de 30 mg/Kg/dia (I-B)

-carbamazepina 7-20 mg/kg/dia (I-B) • Corticosteróides (IIb-B)

ProfilaxiaProfilaxia• Primária: -reconhecimento e tratamento das infecções estreptocócicas-prevenir o primeiro surto de FR • penicilina benzatina (I-B) -suscetibilidade comprovada do EBGA -ação bactericida -eficácia clínica e bacteriológica da droga -baixa incidência de efeitos colaterais -boa aderência ao esquema instituído -baixo espectro -baixo custo-resistência não registrada do EBGA

• Primária: -reconhecimento e tratamento das infecções estreptocócicas-prevenir o primeiro surto de FR • penicilina benzatina (I-B) -suscetibilidade comprovada do EBGA -ação bactericida -eficácia clínica e bacteriológica da droga -baixa incidência de efeitos colaterais -boa aderência ao esquema instituído -baixo espectro -baixo custo-resistência não registrada do EBGA

• Fenoximetilpenicilina (penicilina V): droga de escolha para uso oral (I-B)

• Amoxicilina e ampicilina: 10 dias• Cefalosporinas de primeira geração • Eritromicina: alergia à penicilina (I-B)

• Fenoximetilpenicilina (penicilina V): droga de escolha para uso oral (I-B)

• Amoxicilina e ampicilina: 10 dias• Cefalosporinas de primeira geração • Eritromicina: alergia à penicilina (I-B)

• Secundária: -portador de FR prévia ou cardiopatia reumática

comprovada-prevenir colonização ou infecção de via aérea

superior pelo EBGA -prevenir recorrências da doença -reduzir a severidade da cardiopatia residual • Penicilina benzatina 1.200.0000 U por IM

profunda nos pacientes acima de 20 Kg e 600.000 U nos abaixo de 20 Kg, a cada três semanas (I-A)

• Secundária: -portador de FR prévia ou cardiopatia reumática

comprovada-prevenir colonização ou infecção de via aérea

superior pelo EBGA -prevenir recorrências da doença -reduzir a severidade da cardiopatia residual • Penicilina benzatina 1.200.0000 U por IM

profunda nos pacientes acima de 20 Kg e 600.000 U nos abaixo de 20 Kg, a cada três semanas (I-A)

• Alergia à penicilina: -sulfadiazina 500 mg até 30 kg e 1 g acima

de 30 kg (I-B) -controle de hemograma a cada 15 dias nos

primeiros 2 meses de uso e, posteriormente, a cada 6 meses

-se leucócitos < 4.000/mm³ e menos de 35% de neutrófilos: substituir!

• Alergia à sulfa e à penicilina: eritromicina

• Alergia à penicilina: -sulfadiazina 500 mg até 30 kg e 1 g acima

de 30 kg (I-B) -controle de hemograma a cada 15 dias nos

primeiros 2 meses de uso e, posteriormente, a cada 6 meses

-se leucócitos < 4.000/mm³ e menos de 35% de neutrófilos: substituir!

• Alergia à sulfa e à penicilina: eritromicina

PROFILAXIA DA ENDOCARDITE

INFECCIOSA

PROFILAXIA DA ENDOCARDITE

INFECCIOSA

Procedimentos com recomendação de profilaxia

Procedimentos com recomendação de profilaxia• Todos que envolvam manipulação de

tecido gengival, da região periapical ou perfuração da mucosa oral (biópsia, remoção de sutura e colocação de bandas ortodônticas)

• Procedimento invasivo do trato respiratório que envolve incisão ou biópsia da mucosa respiratória

• Procedimento que envolve pele infectada, estruturas cutâneas, ou tecido músculo-esquelético

• Todos que envolvam manipulação de tecido gengival, da região periapical ou perfuração da mucosa oral (biópsia, remoção de sutura e colocação de bandas ortodônticas)

• Procedimento invasivo do trato respiratório que envolve incisão ou biópsia da mucosa respiratória

• Procedimento que envolve pele infectada, estruturas cutâneas, ou tecido músculo-esquelético

BibliografiaBibliografia• Diretrizes Brasileiras para o diagnóstico,

tratamento e prevenção da Febre Reumática (2009)

• Prevention of infective endocarditis: Guideline from American Heart Association (2007)

• Hilário, MOE, capítulo 36.3, pgs. 813-821• “Febre reumática: revisão sistemática”,

Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011 mai-jun;9(3):234-8

• Diretrizes Brasileiras para o diagnóstico, tratamento e prevenção da Febre Reumática (2009)

• Prevention of infective endocarditis: Guideline from American Heart Association (2007)

• Hilário, MOE, capítulo 36.3, pgs. 813-821• “Febre reumática: revisão sistemática”,

Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011 mai-jun;9(3):234-8

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