caso clÍnico: febre reumática

CASO CLÍNICO: Febre CASO CLÍNICO: Febre ReumáticaReumática

CASO CLÍNICO: Febre CASO CLÍNICO: Febre ReumáticaReumáticaMarcella AmorimMarcella Amorim

Pediatria – HRASPediatria – HRAS

Escola Superior de Ciências da Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DFSaúde/SES/DF

Coordenação: Luciana SugaiCoordenação: Luciana Sugai

www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br

Caso ClínicoIdentificação

• KAM, sexo feminino, 3 anos e 2 meses, natural de Brasília, procedente do Núcleo

Bandeirantes, branca.• Informante : mãe

• Internação PSI : 26/08/07• Internação ALA-A : 27/08/07

Caso ClínicoQueixa Principal

“ Febre e dor no tornozelo direito há 15 dias”

Caso ClínicoHistória da doença atual

Criança de 3 anos e 2 meses, há 15 dias iniciou quadro de febre diária, cerca de 2 a 3 picos diários ( 38 -39° C ), sem horário preferencial associado a artrite (dor, rubor e edema) em joelho, cotovelo e tornozelo direito, de caráter migratório (quadro recorrente). A febre sempre acompanha o quadro de artrite e a criança fica chorosa e irritada à manipulação. O quadro articular e a febre melhoravam com uso de Alivium. Mãe nega episódios semelhantes prévios.Nega trauma. Apetite e eliminações preservadas, sem alterações. Nega sintomas respiratórios.

Caso ClínicoRevisão de sistemas

Nega perda ponderal. Refere que a criança fica ativa nos momentos

intercrises. Nega alterações em olhos, ouvido e orofaringe. Nega sintomas respiratórios e gastrintestinais. Sono preservado. Nega alterações musculares e convulsões.

Caso ClínicoAntecedentes Pessoais

• Materno-obstétrico- mãe : GII PI AO CI

- Fez pré-natal, não soube informar o número de consultas

- Gestação sem intercorrências


• Fisiológicos- Nascida de parto cesária (DCP), a termo,

Apgar 09 – 10- Peso : 2785g Est : 47 cm PC : 33 cm

- Período neonatal sem intercorrências- Recebeu alta do ALCON com 48h de vida.

- Desenvolvimento neuropsicomotor dentro da normalidade.


• Patológicos- episódio de Amigdalite há

aproximadamente um mês tratada por 10 dias com Amoxacilina.

- Nega internações prévias ( 1ª internação).- Nega traumas e cirurgias.- Nega hemotransfusões.

Vacinações em dia.

Caso ClínicoAntecedentes Familiares

• mãe : 30 anos, segundo grau

completo, vendedora, hígida e sem vícios.

• pai : 32 anos, segundo grau completo, motorista, hígido e sem vícios. Refere antecedente de febre reumática – sic.

Caso ClínicoAntecedentes Familiares

• irmã : 7 anos, sem antecedentes patológicos.

• Nega asma, cardiopatias, anemias, TB, Chagas e DM na família. Avó materna : hipertensa.

Caso clínico Hábitos de vida e condições socias - aleitamento materno exclusivo até os 4

meses. - alimentação : 6 refeições diárias, ricas em

laticíneos, frutas, carboidratos ( arroz, batata, pão, biscoitos), verduras em pequena quantidade e leguminosas ( feijão). Faz as refeições habituais da casa.

Caso clínico

Hábitos de vida e condições socias

- Frequenta creche diariamente ( no horário de trabalho dos pais)

- reside em apartamento, 05 cômodos, com 03 pessoas (pai, mãe e irmã), luz elétrica, água encanada e rede de esgoto.

Exame Físico Antropometria e sinais vitais Peso atual : 13 Kg Temp : 37°C FC : 120 bpm FR : 26 ipm

Exame Físico Ectoscopia Criança em bom estado geral, corada,

afebril, eupneica, colaborativa, ativa, hidratada, anictérica, acianótica.

Pele : ausência de lesões ou alterações.

Exame Físico Ectoscopia

Fâneros : sem alterações. Linfonodos : palpáveis em cadeia

cervical anterior e submandibular ( móveis, indolores). Restante das cadeias não palpáveis.

Exame Físico

• Ap. respiratório : MVF sem ruídos adventícios. Ausência de esforço respiratório.

• Ap. cardiovascular : RCR em 2T, BNF. Presença de sopro sistólico (3+/6+) melhor audível em borda esternal esquerda. Pulsos periféricos amplos.

• Abdome : plano, RHA presentes, flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias. Traube livre.

Exame Físico

• Extremidades : presença de artrite em tornozelo direito, discreto edema e eritema. Dor leve à movimentação. Restante das articulações sem alterações. Perfusão preservada.

• SNC : ausência de rigidez de nuca e de alterações nos movimentos e no comportamento da criança

• Orofaringe : levemente hiperemiada

Caso Clínico

Hipóteses diagnósticas : - Febre Reumática? - Cardiopatia? Sopro a esclarecer? - Artrite reativa? Artrite a esclarecer?

GAE - PSMãe traz exames realizados anteriormente: - HC (14/08/07) : Ht 34.4% Hb 11.9 plaq 376000 leuco 8800 (60-0-34-01-0) - EAS (14/08/07) : normal - FAN : negativo - FR : negativo - PCR : 55 - ASLO : 79 - VHS : 56 - Ur : 21 Cr : 0.3 - TGO : 19 - TGP : 33

GAE - PS• Conduta : - Internação - Solicito HC, ASLO, Hemocultura, BQ,

EAS, PCR e Rx tórax• HD : Poliartrite migratória + Sopro

cardíaco + Febre + Provas de atividade infl. alteradas Febre Reumática??

Evolução

• 27/08/07 : criança queixa-se de dor em tornozelo e cotovelo direito. Nega febre. Eliminações preservadas.

- afebril - sopro sistólico (3+/6+), taquicárdica ( FC 120) - tornozelo direito : discreto calor local• Conduta : ECG, Ecocardiograma, eletroforese

de proteínas, alfa-glicoproteína ácida. Verificar PA de 6/6h. Avaliar a necessidade da hemocultura após exames.

Evolução• 28/08/07 : criança assintomática. Nega febre

e dor em articulações. Eliminações normais. - afebril - PA : 91x56 mmHg - sopro sistólico (3+/6+) melhor audível em

borda esternal esquerda, taquicárdica (FC 108)

- extrem : discreto edema e calor em tornozelo direito.

• Conduta : Aguardo exames. Realizará ecocardiograma hoje.

Resultado dos exames solicitados

26/08 26/08

leucócitos 12.400 PCR 2.3

segmentados 54 VHS 27

bastão 01 ASLO 131

linfócitos 40 glicose 125

monócito 04 cálcio 11.3

eosinófilo 01 Na 148

Ht 33 K 4.7

Hb 10.9 Cl 114

plaq 421.000

Rx tórax

Normal

Exames(27/08/07)

• Alfa-glicoproteina ácida : 150• Proteínas totais : 7.1• Albumina : 4.6 (26/08/07)• EAS : dens 1020 pH 6.5 acetona : traços CED 04p/c leucócitos : 12p/c flora + muco + nitrito negativo

Exames• Ecocardiograma : normal.• ECG : ritmo sinusal, FC 125bpm, â

QRS +60°, PR = 0.12ms, onda T negativa em V1, sem sobrecarga.

Laudo normal para a idade.

Evolução• 29/08/07 : criança assintomática. Nega

febre e artralgias. - exame físico mantido em relação ao

anterior.OBS : durante a visita a cardiologista

pediátrica fez o diagnóstico de Sopro de Still.

• Conduta : Parecer para Reumatologia Provável alta à tarde.

Evolução• Parecer da Reumatologia - tarde “ Ao exame : BEG, hipocorada (1+/4+).ACR prejudicada pelo choro da criança.Pele e mucosas : íntegras, sem vasculite,

rash e Raynaud.Osteoarticular : ausência de flogose,

deformidades, dor óssea e claudicação.

Evolução• Continuação parecer... Impressão : tem 01 sinal maior( poliarticular

migratória típica??) e 03 menores (artralgia, aumento de provas de atividade infl. e febre) p/ Febre Reumática, embora ASLO normal (79 UI-14/08). Sugiro resgate do ASLO desta internação. Se > ou igual a 333 UI, iniciar profilaxia com penicilina e encaminhá-la p/ este ambulatório. Se ASLO normal em duas medidas, sugiro cogitar Leucose ( febre, artralgia dosar LDH) e pesquisar TB (PPD)”

Evolução• (29/08/07) tarde : de acordo com o

parecer da Reumatologia e como a ASLO desta internação veio normal (131 UI) (negativo em duas medidas), a paciente recebe alta médica sob orientações e c/ um encaminhamento para Hematologia pediátrica.

FEBRE REUMÁTICAFEBRE REUMÁTICAFEBRE REUMÁTICAFEBRE REUMÁTICA

Marcella AmorimMarcella AmorimPediatria - HRASPediatria - HRAS

FEBRE REUMÁTICADefinição

• Doença inflamatória sistêmica

• Sequela tardia de uma infecção de vias aéreas superiores faringoamigdalite pelo S. pyogenes ( beta-hemolítico grupo A)

FEBRE REUMÁTICA Definição

• Comprometimentos preferenciais : coração, articulações, tecido subcutâneo, pele e SNC.

• “ Infecções estreptocócicas em outros locais como na pele justificam complicações renais tardias, mas NUNCA febre reumática”

FEBRE REUMÁTICAEpidemiologia

• Pico : 5 – 15 anos crianças e adolescentes

• Rara antes dos 3 anos e reduz sua incidência após 18 anos

• Baixo nível socioeconômico e aglomerados

• No Brasil é uma doença endêmica


• Problema de saúde pública sequela em valvas cardíacas

• Incidência : -100 a 200 casos novos/100 mil

crianças em idade escolar* * países em desenvolvimento


• Gênero 1:1 *coréia de Sydenham e estenose

mitral mulheres• Sem predisposição racial


• “ Valvulopatia reumática crônica é a doença cardiovascular adquirida mais frequente entre adolescentes e adultos sendo a principal causa de óbito por doença cardíaca em menores de 40 anos”

FEBRE REUMÁTICACuriosidades

- Probabilidade de FR após uma infecção 3%

- Chance do ocorrer FR pode ser 5 X maior em indivíduos que desenvolvem altos títulos de ASLO

FEBRE REUMÁTICAFatores de risco

- Principal : história prévia de FR - Linhagem da cepa - Persistência da bactéria na orofaringe

• Caráter recidivante em 20% dos casos - mais comum nos 2 – 5 primeiros anos - cada reativação aumenta a incidência e a

gravidade da lesão valvar !

FEBRE REUMÁTICAPatogênese

• Via faríngea de infecção• Reação auto-imune inflamação

não-supurativa em tecido conjuntivo

• “mimetismo molecular”• Linfócitos T e B / auto-anticorpos

FEBRE REUMÁTICAPatogênese

FEBRE REUMÁTICAPatogenia

• Coração - peri, mio e/ou

endocardite (pancardite)

- valvas : espessamento, deformidades e encurtamento das cordoalhas

FEBRE REUMÁTICAPatogenia

• Articulação - Exsudato fibrinoso - Derrame estéril - Sem deformidade articular ou

pannus

FEBRE REUMÁTICADiagnósticos diferenciais

• Endocardite bacteriana• Doença de Still• Gonococcemia• Artrites reativa (outras causas de poliartrite)

FEBRE REUMÁTICAQuadro clínico

• Febre, sintomas gerais e artrite


• Critérios maiores 1) poliartrite 2) cardite 3) eritema marginatum 4) nódulos subcutâneos 5) coréia de Sydenham


• Critérios menores clínicos : artralgia, febre e história

prévia de FR ou presença de valvulopatia crônica

laboratoriais : aumento dos reagentes de fase aguda e alargamento do intervalo PR no ECG


• Poliartralgia e febre : manifestações mais frequentes

• Sintomas faríngeos : 20-70% casos• OBS período de latência entre a

faringoamigdalite e a FR é de 2 a 4 semanas ( mínimo 1 semana e máx. 5 semanas)


• Ordem decrescente de frequência : - poliartrite 60-80% - cardite 50% - coréia 20% - eritema marginatum e nódulos

subcutâneos 5% ( quase sempre associados a cardite)


• Manifestação rara : pneumonite reumática

• Febre + sintomas articulares são mais precoces

• Cardite surge junto c/ e artrite ou poucos dias após

• Coréia : mais tardia!!• OBS : coréia e poliartrite quase nunca

ocorrem simultaneamente!


• POLIARTRITE• Mais precoce e mais comum• Pico dos ac específicos p/ FR• Poliarticular, assimétrica e migratória• Grandes articulações periféricas• A inflamação dura em cada articulação

1-5 dias• Auto-limitada : duração 2-4 semanas


• POLIARTRITE• “ resposta dramática aos

salicilatos”• 20% casos surge em articulações

fora do habitual• Não há deformidade nem evolução

p/ artropatia crônica!!!


• CARDITE• Determinante do prognóstico• Mais comum em pré-escolares• Comum em recidivas• Pancardite reumática• Inflamação pode durar até 2 meses


• CARDITE• Sopro cardíaco em foco

mitral (valvulite) 80%• Tecido valvar

edemaciado e amolecido (regurgitação valvar)

• Leve, moderada e grave ( + comum termos de leve a moderada repercussão hemodinâmica)


• CARDITE• Principais sopros : - holossistólico apical ( mais comum)

irradiação p/ axila e dorso - Carey-Coombs ( estenose mitral

símile) hiperfluxo pela valvula inflamada

- protodiastólico aórtico ( insuficiência aórtica)


• CARDITE• Miocardite : comum - subclínico - aumento área cardíaca ou aumento volumes

ventriculares ou queda na fração de ejeção - dispnéia aos esforços e cansaço (ICC aguda) - “nódulos ou corpúsculos de Aschoff”

patognomônico!!


• CARDITE• Pericardite : 5-10% - assintomática - derrame pericárdico - atrito pericárdico - se sintomática : dor retroesternal c/

caráter pleurítico que piora c/ decúbito dorsal


• ERITEMA MARGINATUM• Rash eritematoso máculo-papular,

bordas nítidas, serpiginosas c/ centro claro

• Não pruriginosa e não dolorosa• Manifestação menos comum• Tronco e porção proximal dos membros• Caráter migratório• Geralmente “diz” que há cardite


• NÓDULOS SUBCUTANEOS• Firmes, indolores, 0.5 a 2 cm,

solitários ou numerosos• Superfícies extensoras dos

membros• Associação c/ cardite costuma ser

grave!!


• CORÉIA DE SYDENHAM• 1-6 meses do início da FR• Após outros sintomas maiores terem

desaparecido• Movimento involuntário, brusco, nas

extremidades e na face• Sexo feminino / 5-15 anos• Auto-ac se ligam nos neurônios do

gânglio da base


• COREIA DE SYDENHAM• Disartria• Hipotonia, “mão em ordenha”,

disgrafia, tremor de língua e reflexos patelares pendulares

• Sono e sedação desaparece• Piora c/ estresse emocional• Labilidade emocional

FEBRE REUMÁTICAAlterações laboratoriais• Reagentes de fase aguda PCR : - FR e infecções bacterianas - elevada - primeiro marcador a subir e a

normalizar ( antes da resolução dos sintomas)

FEBRE REUMÁTICAAlterações laboratoriais• Reagentes de fase aguda VHS : - 2º a se elevar ( normaliza tb antes do

término da atividade reumática) - devido ao aumento do fibrinogênio*

( catiônica) * marcador de fase aguda

- infecções bacterianas, FR, LES, vasculites e neoplasias malignas

FEBRE REUMÁTICAAlterações laboratoriais• Reagentes de fase aguda MUCOPROTEINAS : - mais confiáveis - normalizam apenas c/ o fim da atividade reumática - não são influenciados pelos salicilatos e corticóides - alfa1-glicoproteína e alfa2-macroglobulina - VR : até 4 mg/dL - últimos a se elevar e são os + duradouros - também aumentam nas infeções bacterianas, LES e na

AR

FEBRE REUMÁTICAAlterações laboratoriais• Provas imunológicas -FAN e FR : negativos -ASLO, antiDNAse B e antiHialunoridase - ASLO : principal, elevada ( >333

unidades Todd) - pode persistir elevada por 1-6 meses OBS : swab da orofaringe não é bom

exame p/ confirmar infecção estreptocócica!

FEBRE REUMÁTICADiagnóstico


Confirmado :

2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores


• OBS : o diagnóstico da coréia de Sydenham não exige critérios de Jones !!!!

• OBS : coréia de Sydenham diagnóstico de FR!!!!

FEBRE REUMÁTICAConsiderações

• Recidiva : Quadro Clínico semelhante ao episódio inicial

• Diagnóstico : critérios de Jones• Ressalva apenas 1 critério

maior ou 2 menores!

FEBRE REUMÁTICATratamento

• Controle da atividade inflamatória• Erradicação do S. pyogenes


• Erradiação do S. pyogenes # Penicilina G Benzatina, IM, dose única: 600 000 U (< 25 Kg) 1 200 000 U ( adulto) # Alternativas: Penicilina V oral ou

Eritromicina


• Objetivos - prevenir a recorrência de FR - impedir a transmissão p/

contatos próximos OBS : não interfere no curso nem

reduz o risco de cardite!!


• Poliartrite, febre e sintomas gerais:• Salicilatos (droga de escolha)• Resposta dramática• Dose plena até remissão total dos

sintomas• Reduzir 2/3 da dose plena até os

marcadores inflam. se normalizarem (PCR, mucoproteínas)

• Reduzir paulatinamente


• Cardite:• Depende da gravidade• Casos moderados ou graves

Prednisona (droga de escolha) 1-2 mg por Kg/dia, VO, em 3-4 tomadas

• Se cardite leve: AAS.• Manter terapia por 2-3 meses em dose

plena. Depois reduzir paulatinamente, por 2 semanas.


• Cardite:• Quadros mais graves: dobutamina,

digoxina e diuréticos.• Pulsoterapia com metilprednisolona• Obs: os corticoesteróides não afetam o

curso da doença cardíaca reumática bem como a evolução para lesão valvar crônica.


• Coréia :• Ambiente tranquilo• Pode-se usar Aloperidol, Acido

Valpróico, Carbamazepina e Prednisona p/ aliviar a sintomatologia!

FEBRE REUMÁTICAProfilaxia

• Primária: • Tratamento de qualquer faringoamigdalite

estreptocócica antes do 1º episédio de FR Penicilina G benzatina, IM, dose única. 600 000 U (< 25 Kg) 1 200 000 U ( adultos) #quanto mais precoce, maior a prevenção


• Primária :• Drogas alternativas - Pencilina V oral - Eritromicina (alérgicos) - Azitromicina (melhor posologia) - Cefalexina


• Secundária:• Importância: evitar novos

episódios de FR e, principalmente, a lesão valvar progressiva ( recidivas).

• Penicilina G benzatina, IM, de 21/21 dias.


Categorias Duração da profilaxia

FR sem cardite mín. 5 anosaté 21 anos

FR c/ cardite, sem dça valvar residual

mín. 10 anosaté 18-21 anos

FR c/ cardite + lesão valvar residual

mín. 10 anos até 40 anos

FEBRE REUMÁTICAPrognóstico

• Principal fator determinante : cardite!!• A longo prazo : também pela cardite

reumática crônica degeneração valvar ( principalmente mitral)

• Disfunção mais comum: estenose mitral pura seguida pela dupla lesão mitral

• Fator fundamental p/ acelerar o processo degenerativo é a recorrência da FR!!

OBRIGADA!!!!

caso clÍnico: febre reumática

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