caso clínico endocardite bacteriana em paciente com febre reumática

Caso Clínico Caso Clínico Endocardite Endocardite

Bacteriana em Bacteriana em paciente com paciente com

febre reumáticafebre reumática

Aluno: Julio Cesar Albernaz GuimarãesAluno: Julio Cesar Albernaz GuimarãesOrientadora: Dra. Elisa de CarvalhoOrientadora: Dra. Elisa de CarvalhoEscola Superior de Ciências da Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DFSaúde/ESCS/SES/DF

Caso Clínico –HBDFCaso Clínico –HBDF

IdentificaçãoIdentificação H.J.S, masculino, 15 anos, natural, residente e procedente H.J.S, masculino, 15 anos, natural, residente e procedente

de Lagoa Seca – BA (Zona Rural).de Lagoa Seca – BA (Zona Rural). Informante: P.J.S, 51 anos, lavradoraInformante: P.J.S, 51 anos, lavradora

Queixa PrincipalQueixa Principal ““Febre, cansaço e inchaço há Febre, cansaço e inchaço há ± 57 dias.”± 57 dias.”

Caso Clínico –HBDFCaso Clínico –HBDF

HDAHDA

Mãe relatou que aos 8 anos de idade (1999) paciente Mãe relatou que aos 8 anos de idade (1999) paciente apresentou, pela primeira vez, quadro de febre, edema apresentou, pela primeira vez, quadro de febre, edema articular com artralgias, fraqueza e dispnéia aos articular com artralgias, fraqueza e dispnéia aos grandes esforços evoluindo para pequenos esforços. grandes esforços evoluindo para pequenos esforços. Como não obteve diagnóstico da doença na cidade de Como não obteve diagnóstico da doença na cidade de origem procurou, na época o HRAS – DF onde o origem procurou, na época o HRAS – DF onde o paciente chegou em estado de coma e ficou por 15 dias paciente chegou em estado de coma e ficou por 15 dias na UCIP e mais 3 meses na DIP. Nesse período na UCIP e mais 3 meses na DIP. Nesse período confirmou-se o diagnóstico de Febre Reumática com confirmou-se o diagnóstico de Febre Reumática com complicações. (...)complicações. (...)

Caso Clínico – HBDFCaso Clínico – HBDF


HDAHDA

(...) Logo após foi encaminhado ao HBDF em estado grave (...) Logo após foi encaminhado ao HBDF em estado grave onde chegou com paralisia de MMSS e MMII, com postura onde chegou com paralisia de MMSS e MMII, com postura de flexão dos braços e mãos e sem sustentação da de flexão dos braços e mãos e sem sustentação da cabeça. Nesse serviço permaneceu internado por mais 3 cabeça. Nesse serviço permaneceu internado por mais 3 meses quando recebeu alta com necessidade do uso de meses quando recebeu alta com necessidade do uso de cadeiras de rodas (onde permaneceu 2 anos e 6 meses cadeiras de rodas (onde permaneceu 2 anos e 6 meses sem andar), em uso contínuo de Penicilina Benzatina sem andar), em uso contínuo de Penicilina Benzatina 21/21 dias, Captopril 25mg 12/12hs, Furosemida 40mg 21/21 dias, Captopril 25mg 12/12hs, Furosemida 40mg 12/12hs e com consultas de reavaliação anuais 12/12hs e com consultas de reavaliação anuais agendadas no mesmo serviço. (...)agendadas no mesmo serviço. (...)


HDAHDA

(...) Durante o período entre os 8 (...) Durante o período entre os 8 15 anos teve que 15 anos teve que reaprender a desenvolver muitas das faculdades motoras reaprender a desenvolver muitas das faculdades motoras e cognitivas sequeladas: engatinhar, posteriormente a e cognitivas sequeladas: engatinhar, posteriormente a andar obtendo ótima evolução clínica.andar obtendo ótima evolução clínica.

(Já com 15 anos) ...por volta do dia 30/06/06 paciente (Já com 15 anos) ...por volta do dia 30/06/06 paciente andava de bicicleta perto de casa quando caiu e cortou o andava de bicicleta perto de casa quando caiu e cortou o dorso do pé direito em arame farpado enferrujado. No dia dorso do pé direito em arame farpado enferrujado. No dia seguinte amanheceu com febre mas como estava gripado seguinte amanheceu com febre mas como estava gripado a mãe relatou que não deu importância. a mãe relatou que não deu importância.


HDAHDA

(...) Após 4 dias de febre apareceram lesões petequiais em (...) Após 4 dias de febre apareceram lesões petequiais em região plantar do pé direito, edema de articulações com região plantar do pé direito, edema de articulações com artalgia , limitação de movimentos, cansaço e dispnéia. artalgia , limitação de movimentos, cansaço e dispnéia. Com isso foi levado ao hospital da região onde não recebeu Com isso foi levado ao hospital da região onde não recebeu diagnóstico. Como fazia acompanhamento anual no HBDF a diagnóstico. Como fazia acompanhamento anual no HBDF a mãe entrou em contato com a Dra. Cristina (Staff que mãe entrou em contato com a Dra. Cristina (Staff que acompanha o caso no HBDF) que orientou iniciar acompanha o caso no HBDF) que orientou iniciar Vancomicina+Ceftriaxone e trazer o paciente Vancomicina+Ceftriaxone e trazer o paciente imediatamente à Brasília onde chegou e internou-se no dia imediatamente à Brasília onde chegou e internou-se no dia 05/08/06 e está internado na Unidade de Cirurgia Pediátrica 05/08/06 e está internado na Unidade de Cirurgia Pediátrica até o presente momento.até o presente momento.


Antecedentes PatológicosAntecedentes Patológicos

Mãe referiu que apresentou apenas Varicela na infância Mãe referiu que apresentou apenas Varicela na infância (sem complicações);(sem complicações);

Diagnóstico de Febre Reumática aos 8 anos de idade. Diagnóstico de Febre Reumática aos 8 anos de idade. Antes disso nunca foi internado;Antes disso nunca foi internado;

Negou amigdalites ou feridas de pele de repetição;Negou amigdalites ou feridas de pele de repetição; Negou traumas, alergias medicamentosas ou alimentares;Negou traumas, alergias medicamentosas ou alimentares; Negou cirurgias;Negou cirurgias; Paciente referiu que furou a orelha com agulha caseira da Paciente referiu que furou a orelha com agulha caseira da

mãe 4 vezes para colocar brincos na orelha.mãe 4 vezes para colocar brincos na orelha.


Antecedentes PessoaisAntecedentes Pessoais

Mãe GMãe G1111 A A11 P P1010 , nunca realizou exames , nunca realizou exames preventivos;preventivos;

Calendário vacinal duvidoso;Calendário vacinal duvidoso; Nasceu de parto normal, em ambiente rural, Nasceu de parto normal, em ambiente rural,

sem assistência;sem assistência; Desenvolvimento psicomotor adequado em Desenvolvimento psicomotor adequado em

relação aos irmãos até os 8 anos de idade;relação aos irmãos até os 8 anos de idade;


Antecedentes FamiliaresAntecedentes Familiares Pais vivos, lavradores e saudáveis;Pais vivos, lavradores e saudáveis; Irmãos vivos e saudáveis;Irmãos vivos e saudáveis; Desconhece doenças na família.Desconhece doenças na família.

Antecedentes SociaisAntecedentes Sociais Mora com os pais e os 10 irmãos em ambiente Mora com os pais e os 10 irmãos em ambiente

rural (roça) sem nenhum recurso sanitário.rural (roça) sem nenhum recurso sanitário.


Exame Físico de Admissão (05/08/06) - ManhãExame Físico de Admissão (05/08/06) - Manhã S: Paciente queixa-se de dor precordial intensa, que não cede com mudança de S: Paciente queixa-se de dor precordial intensa, que não cede com mudança de

decúbito, e que melhora com o uso de Dipirona. Aceitando dieta e eliminações decúbito, e que melhora com o uso de Dipirona. Aceitando dieta e eliminações normais.normais.

O: EGR, descorado, taquipineico discreto, acianótico, anictérico, afebril, O: EGR, descorado, taquipineico discreto, acianótico, anictérico, afebril, hipohidratado, consciente.hipohidratado, consciente.

AR: MVF (+), sem ruídos adventícios.AR: MVF (+), sem ruídos adventícios. ACV: RCR 2T, sopro holossistólico 4+/6+. FC: 108bpmACV: RCR 2T, sopro holossistólico 4+/6+. FC: 108bpm ABD: Normotenso, sem viceromegalias, ou melhor, fígado ABD: Normotenso, sem viceromegalias, ou melhor, fígado ± 3,5 cm do RCD, baço ± 3,5 cm do RCD, baço

Ø.Ø. SNC: ASINSNC: ASIN Pele: Lesões petequiais, e hematomas em extremidades (pés e mãos), dificuldade Pele: Lesões petequiais, e hematomas em extremidades (pés e mãos), dificuldade

de imobilizar articulações do cotovelo, edema em tornozelos e punhos.de imobilizar articulações do cotovelo, edema em tornozelos e punhos.HD: Ferbre Reumática + (…)HD: Ferbre Reumática + (…)CD: Vancomicina+dieta hipossósica+H. Venosa+ Manter captropil e furosemida.CD: Vancomicina+dieta hipossósica+H. Venosa+ Manter captropil e furosemida.


LEU: LEU: 21.00021.000 HG: 11HG: 11 HT: 34HT: 34 PLAQ: 171.000PLAQ: 171.000 SEG: 62SEG: 62 BAST: 19BAST: 19 LINF: 12LINF: 12 MON: 1MON: 1 MET: 3MET: 3

NaNa++: 138: 138 KK++: 3.7: 3.7 Glicemia: 119Glicemia: 119 ASO: 741ASO: 741 PCR: 13,5PCR: 13,5 FAN: Sem Reag.FAN: Sem Reag. Anti-DNA: Sem Anti-DNA: Sem

Reag.Reag.

Exames Laboratoriais do dia 05/08/06Exames Laboratoriais do dia 05/08/06

DiscussãoDiscussão

Hipóteses Diagnósticas iniciais:Hipóteses Diagnósticas iniciais:1.1. Febre ReumáticaFebre Reumática2.2. Vasculite de MMII e MMSSVasculite de MMII e MMSS3.3. ICCICC


Complicações da Febre Reumática:Complicações da Febre Reumática:1.1. Cardite – Endocardite Infecciosa;Cardite – Endocardite Infecciosa;2.2. Derrame Pleural, ou Pericárdico;Derrame Pleural, ou Pericárdico;3.3. Eventos embólicos (Cérebro, pulmões, Rins, Extremidades...) Eventos embólicos (Cérebro, pulmões, Rins, Extremidades...)

decorrente da turbulência induzida pelas deformidades decorrente da turbulência induzida pelas deformidades valvares existentes produzindo êmbolos sépticos;valvares existentes produzindo êmbolos sépticos;

4.4. AVCs – Isquêmicos, Hemorrágicos;AVCs – Isquêmicos, Hemorrágicos;5.5. Trombose Pulmonar;Trombose Pulmonar;6.6. IRA – Pré-Renal, GNDA, NTAIRA – Pré-Renal, GNDA, NTA


Febre Reumática


Febre Reumática

Cardite? ICC

Endocardite Infecciosa? Êmbolos Sépticos Vasculite

Febre Reumática


Exames de imagem (05/08)Exames de imagem (05/08)

1.1. RX Tórax:RX Tórax: Impressão de certo grau de cardiomegalia.Impressão de certo grau de cardiomegalia.

2.2. Ecodoppler: Ecodoppler: Derrame Pericárdio;Derrame Pericárdio; Imagem sugestiva de vegetações em valva mitral;Imagem sugestiva de vegetações em valva mitral; Insuficiência mitral moderada.Insuficiência mitral moderada.

Endocardite InfecciosaEndocardite Infecciosa


Evolução Clínica do dia 06/08/06Evolução Clínica do dia 06/08/06 S: Paciente mantém queixa de dor precordial intensa. Aceitando dieta e S: Paciente mantém queixa de dor precordial intensa. Aceitando dieta e

eliminações normais.eliminações normais. Apresentando febre.Apresentando febre.

O: Paciente grave, pálido 2+/4+, hidratrado, taquidispneico, ativo, reativo, O: Paciente grave, pálido 2+/4+, hidratrado, taquidispneico, ativo, reativo, orientado.orientado.

ACV: Precórdio agitado, RCR 2T, bulhas hipofonéticas com sopro sistólico 4+/6+ ACV: Precórdio agitado, RCR 2T, bulhas hipofonéticas com sopro sistólico 4+/6+ do foco mitral até o dorso. FC: 126bpmdo foco mitral até o dorso. FC: 126bpm

AR: MVF sem ruídos adventícios ou esforço, mas mantém tiragem intercostal AR: MVF sem ruídos adventícios ou esforço, mas mantém tiragem intercostal moderada.moderada.

ABD: RHA+, indolor à palpação, fígado à ABD: RHA+, indolor à palpação, fígado à ± 4cm RCD, com edema de parede.± 4cm RCD, com edema de parede. Extremidades: Nódulos de Osler em palmas e vasculite necrosante em plantas Extremidades: Nódulos de Osler em palmas e vasculite necrosante em plantas

dos pés. Flogose, flutuação em calcâneo esquerdo e eritema marginado.dos pés. Flogose, flutuação em calcâneo esquerdo e eritema marginado. CD: Colher hemoculturaCD: Colher hemocultura


Cultura de Sangue (09/08)Cultura de Sangue (09/08) Não houve crescimento de bactérias ou fungos;Não houve crescimento de bactérias ou fungos;

Cultura de Líquido Pericárdico (09/08)Cultura de Líquido Pericárdico (09/08) Não houve crescimento de fungos;Não houve crescimento de fungos; Crescimento de Staphylococcus aureus Crescimento de Staphylococcus aureus

oxacilina sensível.oxacilina sensível.


Exame Laboratorial:Exame Laboratorial: LEU: 20.000LEU: 20.000 ASO: 550ASO: 550 SEG: 60SEG: 60 BAST: 10BAST: 10 LINF: 9LINF: 9

Endocardite InfecciosaEndocardite Infecciosa


Febre Reumática

Insuficiência Mitral

Endocardite Infecciosa

Aumenta a chance de liberação de embolos sépticos


Febre Reumática

Endocardite Infecciosa

Insuficiência Mitral

Embolia Séptica Vasculite

Febre Reumática


Evolução ClínicaEvolução Clínica Paciente oscilando entre hematúria macroscópica com períodos Paciente oscilando entre hematúria macroscópica com períodos

de urina mais clara.de urina mais clara.

Exames laboratoriaisExames laboratoriais Creatinina: 4,5Creatinina: 4,5 Uréia: 43Uréia: 43 KK++: 5,3: 5,3 NaNa++: 131: 131 ClCl--: 101: 101

IRA por:

1. GNDA?2. NTA?

3. Pré-Renal?


Evolução ClínicaEvolução Clínica Paciente quando estava 21 dias de uso vancomicina começou a Paciente quando estava 21 dias de uso vancomicina começou a

apresentar vômitos e diarréia diárias e persistentes.apresentar vômitos e diarréia diárias e persistentes. Paciente ficou bastante desidratadoPaciente ficou bastante desidratado

Creatinina: 4,8Creatinina: 4,8 Uréia: 176Uréia: 176 K+ : 5,8K+ : 5,8 ASO > 500ASO > 500 Aguardando complementoAguardando complemento

Suspendeu-se vancomicina e foi iniciado oxacilina.Suspendeu-se vancomicina e foi iniciado oxacilina. Paciente evoluiu apresentando níveis pressóricos elevados;Paciente evoluiu apresentando níveis pressóricos elevados; Convulsão + diminuição de nível de consciência;Convulsão + diminuição de nível de consciência; Paciente é levado a UTI de Sobradinho onde fica por 2 dias.Paciente é levado a UTI de Sobradinho onde fica por 2 dias.

1. Manutenção da atividade reumática2. Exarcebação da IRA

Hipótese DiagnósticaHipótese Diagnóstica

Colite

Desidratação

IRA – componente Pré-Renal + NTA

HAS + Encefalopatia Hipert. UTIComa

Hipótese DiagnósticaHipótese Diagnóstica

Colite

Desidratação

IRA – componente Pré-Renal? + NTA?

HAS + Encefalopatia Hipert.

UTIComa

Endocardite infecciosa Êmbolos Cerebrais


1.1. Ressonância Magnética de Crânio (08/09):Ressonância Magnética de Crânio (08/09): Lesões expansivas em lobos frontal e parietal (E) Lesões expansivas em lobos frontal e parietal (E)

compatíveis com processo inflamatório – Abscesso Cerebral.compatíveis com processo inflamatório – Abscesso Cerebral. Lesões em lobo frontal e parietal bilateralmente compatíveis Lesões em lobo frontal e parietal bilateralmente compatíveis

com AVC isquêmico;com AVC isquêmico;

1. Febre Reumática2. Endocardite Infecciosa3. IRA (GNDA? NTA?)4. Abscesso Cerebral

5. AVCI (Novos? Antigos?)

DiscussãoDiscussão Quais hipóteses diagnósticas teríamos no período Quais hipóteses diagnósticas teríamos no período

entre a primeira manifestação clínica da doença até entre a primeira manifestação clínica da doença até a alta hospitalar do HBDF ?a alta hospitalar do HBDF ?

1.1. ““...quadro de febre, edema articular com artralgias, fraqueza e ...quadro de febre, edema articular com artralgias, fraqueza e dispnéia aos grandes esforços evoluindo para pequenos dispnéia aos grandes esforços evoluindo para pequenos esforços...”esforços...”

2.2. “ “ ...onde chegou em estado de coma...”...onde chegou em estado de coma...”3.3. ““...Febre Reumática com complicações...”...Febre Reumática com complicações...”4.4. ““...paralisia de MMSS e MMII, com postura de flexão dos braços e mãos ...paralisia de MMSS e MMII, com postura de flexão dos braços e mãos

e sem sustentação da cabeça...”e sem sustentação da cabeça...”5.5. ““...uso contínuo de Penicilina Benzatina 21/21 dias, Captopril 25mg ...uso contínuo de Penicilina Benzatina 21/21 dias, Captopril 25mg

12/12hs, Furosemida 40mg 12/12hs...”12/12hs, Furosemida 40mg 12/12hs...”6.6. ““... Durante o período entre os 8 ... Durante o período entre os 8 15 anos teve que reaprender a 15 anos teve que reaprender a

desenvolver as faculdades motoras e cognitivas: engatinhar, desenvolver as faculdades motoras e cognitivas: engatinhar, posteriormente a andar...”posteriormente a andar...”

Durante a infância

Febre reumática insuficiencia mitral Formação de Embolos sépticos Embolia cerebral

AVC Coma

caso clínico endocardite bacteriana em paciente com febre reumática

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