Cuidadores

A tarefa de cuidar do idoso precisa ser dividida e compartilhada com outros menbros da família e profissionais de saúde para não sobrecarregar uma só pessoa. Conforme a doença avança aumentam as dificuldades para os familiares que se vêem tendo que cuidar, acompanhar e ajudar no tratamento de um familiar que não mais reconhece as pessoas e depende a maior parte do tempo de auxilio de alguém, até para realizar suas necessidades fisiológicas mais básicas.

Os cuidadores são fundamentais para o tratamento do idoso com Alzheimer no ambiente domiciliar, mas nem todos os familiares estão preparados fisica e psicologicamente para conviver e cuidar de alguem que não os reconhece nem valoriza seus esforços, por isso é importante o acesso às informações sobre a patologia e apoio psicossocial aos cuidadores. E o cuidador de paciente com Alzheimer frequentemente tem que lidar com irritabilidade, agressividade, mudança de humor e de comportamento. É recomendada a participação do cuidador em programas de cuidado ao idoso com Alzheimer para esclarecer dúvidas sobre a doença, acompanhar o treinamento, dar apoio psicológico e social para atenuar o esgotamento e o estresse gerado pela convivência com uma pessoa que a cada dia vai precisar de mais cuidado e atenção no ambiente domiciliar.

Os cuidadores são responsáveis pela manutenção da segurança física, redução da ansiedade e agitação, melhoria da comunicação, promoção de independências nas atividades de autocuidado, atendimento das necessidades de socialização e privacidade, manutenção de nutrição adequada, controle dos distúrbios do padrão de sono e transporte para os serviços de saúde além das inúmeras atividades diárias de cuidado com o lar.

Sintomas da Doença

As áreas mais afetadas são as associadas a memória, aprendizagem e coordenação motora.

Cada paciente com a Doença de Alzheimer é acometido de forma diferente e única. No entanto, existem pontos em comum, por exemplo, o sintoma primário mais comum é a perda de memória. Muitas vezes, os primeiros sintomas são confundidos com o problema de idade ou estresse. Quando a suspeita recai sobre a Doença de Alzheimer, o paciente é submetido a uma série de testes cognitivos e radiológicos. Com o avançar da doença, vão aparecendo novos sintomas como confusão mental, irritabilidade, agressividade, alterações de humor, falhas na linguagem, perda de memória em longo prazo e o paciente começa a desligar-se da realidade. Antes do aparecimento dos sintomas, a Doença de Alzheimer vai-se desenvolvendo por um período indeterminado de tempo e pode manter-se não diagnosticada e assintomática durante anos.

A evolução da doença está dividada em quatro fases:

1. Primeira fase do sintomas. 2. Segunda fase (demência inicial) 3. Terceira fase 4. Quarta fase (terminal)

Sintomas da Doença - 1ª Fase

Os primeiros sintomas são muitas vezes falsamente relacionados com o envelhecimento natural ou com o estresse. Alguns testes neuropsicológicos podem revelar muitas deficiências

cognitivas até oito anos antes de se poder diagnosticar a Doença de Alzheimer por inteiro. O sintoma primário mais notável é a perda de memória de curto prazo (dificuldade em lembrar fatos aprendidos recentemente); o paciente apresenta alteração no desempenho da capacidade de dar atenção a algo, da flexibilidade no pensamento e no pensamento abstrato; e da memória episódica (ou autobiográfica – lembrar-se do que fez no domingo, por exemplo); certa desorientação de tempo e espaço. A pessoa não sabe onde está nem em que ano está, em que mês ou que dia. Nessa fase, pode-se observar apatia, como o sintoma bastante comum.

Quanto mais cedo os sintomas forem percebidos, o tratamento será mais eficaz e melhor será o prognóstico.

Feito o diagnóstico, o tratamento farmacológico disponível (medicação) auxilia na manutenção das funções mentais e na manifestação (ou seja, o comportamento) dessas funções cerebrais. Procure um médico especializado em demências: geriatra, neurologista, psiquiatra. Faça sua parte.

Sintomas da Doença - 2ª Fase

Com o passar dos anos, conforme os  neurônios  morrem e a quantidade de neurotransmissores diminuem por causa da evolução da doença, aumentam a dificuldade em reconhecer e identificar objetos (agnosia) e a execução de movimentos (apraxia).

A memória do paciente não é afetada toda da mesma maneira. As memórias mais antigas, a memória semântica (de fatos acontecidos no mundo e história geral, significado das palavras e coisas) e a memória implícita (memória de como fazer as coisas) não são tão afetadas como a memória de curto prazo (recente) e a memória de longa duração episódica (autobiográfica ou história da própria vida) para acontecimentos em torno dos anos em que sintomas da doença apareceram. Os problemas de linguagem implicam, normalmente, na diminuição do vocabulário e dificuldade falar, que levam a um empobrecimento geral da linguagem. Nessa fase, o paciente ainda consegue comunicar idéias básicas. O paciente pode parecer desleixado ao efetuar certas tarefas simples do dia-a-dia (escrever, vestir-se, lembrar de tomar a medicação etc.) devido à dificuldade de fazer a sequência dos movimentos necessários para completar uma tarefa.

A incapacidade de desempenhar bem as tarefas de auto-cuidado exige a presença e ajuda física do familiar e/ou cuidador para supervisionar ou ajudar fisicamente para se organizar, para lembrar-se de escrever e de ler as anotações feitas a cada dia. Isto significa que o cuidador deve organizar a rotina junto com o paciente e seguir rigorosamente. Somente com um cotidiano com uma rotina bem estruturada, com atividades significativas e períodos de descanso garantirá tranquilidade, bom desempenho e evitará alterações no comportamento do paciente e do familiar/cuidador. O  profissional Terapeuta Ocupacional especializado em manejo das demências é o indicado para o tratamento, nessa fase, tanto para o treino cognitivo quanto para o treino motor em atividades como alimentar-se com independência.A continência urinária e os cuidados diários com higiene precisam ser realizados junto com o paciente. O “Treino de Toalete” e a fisioterapia ginecológica são pertinentes para ajudar no tratamento dessas alterações. A ajuda no banho, com horários pré-determinados e diários é fundamental. Colocar a roupa disposta em uma ordem em que o paciente consiga vestir-se sozinho mantém sua independência.

As alterações de comportamento são bem controladas por uma rotina segura e estruturada. Os problemas de comportamento são comuns e se agravam diante de situações não familiares, cansaço, surpresas e por vezes em determinados períodos do dia (como por exemplo, no fim de tarde). Para todas as atividades que a família queira a participação do

paciente, é imprescindível que o familiar/cuidador treine a memória do paciente, diariamente, até o dia do evento, ajudando-o a lembrar-se de como é uma festa que tem barulho, muita gente se cumprimentando que o familiar o ajudará a reconhecer etc. Evitar as frustrações do paciente e também as do familiar/cuidador é manter a qualidade do bom relacionamento de ambos. Para as agitações no fim de tarde, ou relacionadas a um evento específico, o treino com atividades significativas nesse horário que substituam a preocupação e ansiedade, se realizadas diariamente, ajudam a reduzir ou eliminar o problema.

As atividades físicas devem ser mantidas em horários regulares, realizadas por profissional especializado, com frequência de 3 a 5 vezes por semana.Os familiares/cuidadores se beneficiam do suporte do Grupo de Apoio da ABRAz trocando experiências e aprendendo com profissionais e com cuidadores a enfrentar com dignidade e força seu dia-a-dia.

Sintomas da Doença - 3ª Fase

A degeneração progressiva dificulta a independência. A dificuldade na fala torna-se evidente devido à impossibilidade de se lembrar de vocabulário. Progressivamente, o paciente vai perdendo a capacidade de ler e de escrever e deixa de conseguir fazer as mais simples tarefas diárias. Durante essa fase, os problemas de memória pioram e o paciente pode deixar de reconhecer os seus parentes e conhecidos. A memória de longo prazo vai-se perdendo e alterações de comportamento podem se agravar. As manifestações mais comuns são a apatia, irritabilidade e instabilidade emocional, chegando ao choro, ataques inesperados de agressividade ou resistência ao cuidado. Aproximadamente 30% dos pacientes desenvolvem ilusões e outros sintomas relacionados a alterações sintomas comportamentais e psicológicos nas demências. Incontinência urinária pode aparecer.

A perda de memória causa a estes pacientes um grande desconforto em sua fase inicial e intermediária. Na fase, mas evoluída da Doença não apresentam mais condições de perceberem-se doentes, por falha da autocrítica. Não se trata de uma simples falha na memória, mas sim de uma progressiva incapacidade para o trabalho e convívio social, devido a dificuldades para reconhecer pessoas próximas e objetos. Mudanças de domicílio são mal recebidas, pois tornam os sintomas mais agudos. Um paciente com doença de Alzheimer pergunta a mesma coisa centenas de vezes, mostrando sua incapacidade de fixar algo novo. Palavras são esquecidas, frases são truncadas, muitas permanecendo sem finalização.

Os cuidados tornam-se intensos e 24 horas em todas as tarefas de auto-cuidado. O familiar/cuidador deve estar treinado para tarefas como alimentação adequada, comunicação e linguagem, deglutição, incontinência urinária, higiene, cuidados físicos e com a pele.

As atividades físicas devem ser mantidas e realizadas por profissional especializado, quando indicadas, com frequência de 3 a 5 vezes por semana.

Sintomas da Doença - 4ª Fase

Durante a última fase da Doença de Alzheimer, o paciente está completamente dependente das pessoas que tomam conta dele. A linguagem está agora reduzida à simples frases ou até as palavras isoladas, levando, eventualmente, a perda da fala. Apesar da perda da linguagem verbal, os pacientes podem compreender e responder com sinais emocionais. No entanto, a agressividade ainda pode estar presente, e a apatia extrema e o cansaço são resultados bastante comuns. Os pacientes podem não conseguir desempenhar as tarefas mais simples sem ajuda, tal como levar o copo à boca. Este estágio é seguido pelo término da vida,

causado não pela Doença de Alzheimer, mas por outro fator externo (pneumonia, por exemplo).

Os familiares/cuidadores podem e devem ser orientados por profissionais que trabalham com Finitude e Morte.

Muitas vezes não é possível discernir todas as fases da doença, pois um paciente que ainda está na primeira fase já pode apresentar dificuldades de locomoção, por exemplo, e outro paciente que já se encontra em fase terminal ainda fala com fluência (embora possam ser frases sem sentido nenhum e até mesmo xingamentos).

 

LIMITANDO A INDEPENDÊNCIA

Após o início dos sintomas, alguns pacientes que ainda mantém algum grau de autonomia passam a apresentar problemas com relação à sua independência, podendo realizar atos que

terminam por prejudicá-los, colocando em risco sua segurança física e/ou financeira.

Quando impedir que o paciente administre bens e valores? Quando parar de dirigir? Quando deixar de trabalhar? Essas são algumas entre outras questões que devem ser analisadas com cuidado, com vistas a evitar mudanças bruscas com cerceamento violento da independência.

As questões básicas que norteiam as decisões devem ser  tomadas a partir das respostas as 3 seguintes perguntas:

O paciente pode realizar a tarefa completamente? Pode realizar essa tarefa com segurança, sem riscos para si ou para terceiros? Pode realizar essa tarefa sem alterações no seu comportamento habitual, sem angústia

ou irritabilidade?

Qualquer resposta negativa a uma dessas questões nos conduz à necessidade de tomar alguma atitude.

Se bem que toda limitação imposta ao paciente gere uma perda de seu nível de independência é necessário que sejamos pragmáticos.

Pacientes que ainda mantém algum grau de discernimento costumam agarrar-se a determinadas atividades como, por exemplo, a de dirigir (especialmente os homens), por lhes conferir um grau de reafirmação frente aos seus déficits. Mesmo tendo em vista que a limitação imposta seja mal recebida a princípio, não devemos ceder na garantia da própria segurança do paciente e na de terceiros.

Uma vez tomada à decisão de limitar alguma atividade, algumas estratégias amenizam os efeitos deste cerceamento.

DINHEIRO E VALORES

Uma pergunta freqüente, motivo natural de grande preocupação, diz respeito a quando e como limitar o gerenciamento de dinheiro e de outros valores.

O controle do dinheiro e dos seus bens é importante e traduz sentimentos de independência e

de senso de responsabilidade. Desta maneira, é fundamental para o paciente que essa transição seja suavemente administrada.

A retirada brusca de todos os seus bens e valores, pode ser causa de grande insegurança, levando-o a apresentar por vezes graves distúrbios de ordem comportamental.

Evidentemente isso se aplica especialmente na fase inicial, onde a fronteira relativa ao discernimento ainda não está bem estabelecida.

Os talões de cheques e cartões de créditos devem ser cancelados, “perdidos” ou escondidos.

O valor das cédulas normalmente é mal compreendido pelo paciente e desta forma eles podem ter em seu poder um grande número de cédulas que absolutamente não representam valores substanciais. Este artifício é muito bem aceito e o paciente continuará a se sentir seguro com seus bens.

Determinados pacientes se queixam e chegam a ficar agressivos querendo informações a respeito do seu dinheiro, onde está e como está sendo gerido. A manutenção de um diário onde se registra os números relativos às suas economias, discriminados de modo simples, ainda que não muito bem entendidos, demonstra que alguém está tomando as decisões acertadas e costuma servir para acalmá-lo.

Quando o paciente é conhecido na vizinhança, as lojas próximas devem ser avisadas do problema que estão enfrentando, evitando-se assim que o paciente compre objetos caros em virtude de ser conhecido e possuir crédito.

Dentro de cada caso, respeitados os costumes que imperam dentro do seio das famílias, várias possibilidades criativas podem ser aplicadas.

É imperioso que, na fase inicial, a família se reúna e defina o rumo das finanças do paciente.

Nos casos iniciais e quando não há um bom entendimento entre familiares, esse problema pode ser extremamente grave. Filhos que não se entendem, disputando uma assinatura em procuração plena ou transferindo bens contra a vontade de outros filhos não é uma situação rara.

O desagregamento familiar, por razões de várias matizes,é contraproducente e quando a questão financeira entra no rol das disputas, o ambiente torna-se ainda mais negativo e desfavorável.

O aconselhamento jurídico por profissional especializado, nesses casos específicos, é fundamental.

TRABALHO

Talvez a maior perda que o individuo possa sofrer seja quando é afastado compulsoriamente de seu trabalho.

Vários fatores vão determinar de que maneira esse afastamento será realizado, porém a melhor estratégia, se possível, é a preparação.

Determinadas profissões pelos riscos que apresentam ou pelo peso de responsabilidade que abrigam não são passíveis de preparação adequada.

Um cirurgião ou um motorista de ônibus cometerá erros fatais não permitindo adiamentos.

Dentro da estratégia proposta, o primeiro passo é conversar com o chefe imediato. Certas

pessoas são solidárias e podem, mudando a ocupação do paciente, retardar o seu desligamento da empresa, conferindo-lhes tarefas de menor responsabilidade.

Após o desligamento, é comum que sobrevenham estados depressivos que devem ser avaliados clinicamente.

A perda laborativa pode, de alguma maneira, ser amenizada por ocupações domésticas ou atividades alternativas. Ocupar o paciente, mantendo-o ativo e fazendo-o sentir-se útil, é positivo, mas sempre se levando em conta as limitações, não pressionando ou delegando-lhes tarefas complicadas.

Normalmente o afastamento do trabalho por doença acarreta também uma perda substancial no poder aquisitivo, por essa razão deve-se estar inteirado de todas as possibilidades imagináveis de eventuais benefícios ou seguros que o paciente tenha direito.

DIRIGIR

O ato de dirigir,depois de determinado tempo de experiência torna-se uma atividade praticamente automática. Esse fato faz com que certos pacientes continuem dirigindo, aparentemente sem problemas, na fase inicial.

O bom-senso nos diz que essa atividade é perigosa e deve ser restringida. Apesar de o paciente aparentar auto-suficiência, dirigir é um ato complexo, dependente de reflexos, rápidas tomadas de decisão etc., que invariavelmente estão comprometidos em maior ou menor grau.

A primeira providência é tentar explicar o porquê da restrição e essa conversa, se presenciada por uma pessoa em que o paciente confie, por exemplo, o médico, pode ajudar.

Uma das razões em geral bem aceita pelos pacientes é dizer-se que deve parar de dirigir por razões de saúde, não diretamente ligada com sua deterioração cognitiva. A venda do carro alegando várias razões de ordem prática também é uma alternativa.

Em pouco tempo o paciente costuma esquecer-se do assunto

A adaptação do ambiente onde convivem o paciente e o cuidador é de fundamental importância na prevenção de acidentes.

Um dos primeiros passos a dar quando temos a missão de reorganizar o dia-a-dia para facilitar o convívio diz respeito à organização da casa.

As casas normalmente são construídas e mobiliadas de uma maneira que as tornam verdadeiras armadilhas que favorecem os riscos de acidentes, especialmente para crianças e idosos.

Não se costuma pensar na prevenção de acidentes quando se constrói ou se decora uma residência.

A palavra-chave nesse caso é ADAPTAR   e não mudar completamente.

Simplificar e não destituir o ambiente de seus adornos e decoração. Modificar o ambiente para as necessidades particulares do paciente e não mais que isso.

Balancear as necessidades do cuidador e do paciente, pois os dois vivem nessa casa e o bem-

estar e conforto deve ser para os dois.

Outra palavra-chave no gerenciamento do enfrentamento do cotidiano é BOM-SENSO.

De acordo com esse conceito básico, bom-senso, é necessário que após o diagnóstico analisemos com visão crítica o ambiente onde o paciente vive.

A primeira análise mostrará vários aspectos ambientais, potencialmente perigosos, que devem ser mudados ou adaptados imediatamente, como a presença de tapetes e tacos soltos, cantos vivos em mesas e móveis, portas de vidro etc.

Fácil acesso aos registros de gás e água, eletrodomésticos perigosos, janelas sem grades ou telas de proteção, amontoamento de móveis que prejudicam a circulação, objetos pesados e às vezes valiosos colocados em locais de fácil acesso, ambientes com portas cujas fechaduras podem propiciar que o paciente se tranque e depois tenha dificuldade em abrir, escadas franqueadas e vários outros aspectos físicos devem ser considerados e, se for o caso, solucionados.

Essas medidas, de caráter geral, independem da característica particular de cada paciente, devendo ser adotadas imediatamente após o diagnóstico ter sido estabelecido.

OS OBJETOS PERIGOSOS

Todos os objetos perigosos devem ser removidos especialmente os pontiagudos, cortantes, quebráveis ou pesados. Ferramentas, lápis, objetos de vidro e cerâmica, pequenos objetos como alfinetes, agulhas, botões, moedas etc. passíveis de serem engolidos.

Checar no mobiliário potenciais perigos: gavetas pesadas que podem cair nos pés ou prender os dedos, saliências pontiagudas e cortantes, mesinhas e cadeiras com rodas de fácil deslizamento etc.

Móveis como, sofás e poltronas altas, revestidos de material lavável e impermeável, amplos e com braços são os mais indicados. 

Os tapetes são totalmente dispensáveis e devem ser removidos pelo alto risco que representam.

O piso para pacientes não incontinentes pode ser acarpetado, preferencialmente confeccionado de material lavável, porém os pisos vinílicos antiderrapantes são a escolha ideal. Atualmente existem no mercado várias opções de cores e padronagens que proporcionam um ambiente seguro,caseiro e aconchegante.

Certifique-se de que não haja extensões ou fios atravessados na área da circulação.

As lâmpadas descobertas são fontes de possíveis queimaduras devendo estar protegidas e inacessíveis a um contato ocasional.

As instalações de lâmpadas acima das portas principais de acesso aos outros cômodos da casa são aconselháveis.

A decoração das paredes com fotos de família ou pinturas de motivo agradável e repousante devem ser mantidas. As molduras devem estar muito bem fixadas à parede impedindo que caiam facilmente.

As etiquetas e placas de identificação são extremamente valiosas. Placas indicando BANHEIRO ou GUARDA-ROUPAS ou mesmo o uso de fotografias de um banheiro colocada à porta do banheiro do paciente e outras soluções criativas acabam por criar uma melhor orientação. A porta do banheiro em cor vermelha, a porta de acesso à sala em verde,

os armários em azul e assim por diante ajudam muito a orientação do paciente.

Existe no exterior um rádio-relógio com fita cassete acoplado que, por ser programável, pára de tempos em tempos para dar instruções como “atenção hora do remédio” ou “hora de urinar” etc. que são adaptados a cada caso.

O guarda-roupa deve conter apenas as peças absolutamente necessárias. O uso de etiquetas ou desenhos de identificação nas portas e gavetas com os dizeres: MEIAS, CAMISAS, VESTIDOS, SAPATOS é particularmente útil.

Dependendo do estado do paciente, devemos analisar a possibilidade de remoção da porta dos armários e das tampas das gavetas, garantindo a visualização do interior dos mesmos e facilitando a escolha das roupas.

Os espelhos também devem ser removidos, pois o paciente pode não se reconhecer e assustar-se.

Apesar dos aparentes transtornos com todas essas indicações e evidentemente com a singularidade dessa decoração não minimize o valor destas providências, elas realmente funcionam.

O QUARTO

Prefira as camas convencionais com grades ou proteções laterais, de modo a não afetar psicologicamente o paciente com a lembrança de um ambiente hospitalar. As camas convencionais facilitam as saídas espontâneas e, por serem mais baixas, minimizam os efeitos de uma eventual queda.

Muitos acidentes ocorrem nas horas críticas do “rush” da manhã e durante a noite quando levantam e as conseqüências de uma queda são extremamente sérias, com a possibilidade de fraturas graves como a de fêmur ou até mesmo de crânio.

Dependendo da fase e do grau de confusão mental, a cama será posicionada:

* Se o paciente ainda conserva o hábito de ir sozinho para a cama, esta deve estar localizada de modo a permitir o acesso e saída pelos dois lados;

* No caso de pacientes agitados e para prevenir as quedas pelos dois lados, a cama deve estar encostada em uma das paredes e fixada no solo, sem rodas;

* Se o paciente está em estado de grande debilidade, as camas hospitalares são as mais indicadas e colchões especiais podem ser necessários.

A decoração deve ser simples e os objetos supérfluos devem ser evitados.

Um comutador de luz deve estar ao fácil alcance do paciente quando deitado. Uma luz de vigília,  acesa durante toda a  noite deve ser instalada, assim como a colocação de faixas de material fluorescente que indiquem o caminho do banheiro para que não se perca quando se levanta à noite para urinar.

O BANHEIRO

O banheiro é um dos locais mais perigosos de uma casa.

Sendo assim,especial atenção deve ser dedicada às medidas preventivas de acidentes.

Todas as soluções, medicações e produtos tóxicos devem ser removidos e guardados em local seguro e trancado.

Tesouras, lâminas de barbear, lixas metálicas e outros objetos potencialmente perigosos também devem ser removidos sem concessões.

 Pílulas e objetos pequenos brilhantes e coloridos são uma verdadeira tentação para que sejam colocadas na boca.

 Todos os aparelhos elétricos, secadores, rádios, aquecedores etc. devem ser removidos assim como fios e extensões.

Barras de segurança devem ser instaladas na pia e no percurso normal para o acesso aos equipamentos como o vaso sanitário, box do chuveiro etc.

O box e o vaso sanitário devem estar equipados com essas barras que devem ser robustas e chumbadas na parede ou no chão.  Além de fornecerem base efetiva de apoio e equilíbrio, essas barras desencorajam o paciente a se apoiar em suportes de toalha ou mesmo nas cortinas plásticas da banheira ou Box, propiciando quedas acidentais, de sérias conseqüências.

De preferência devem usar-se as barras coloridas contrastantes com as paredes para facilitar rapidamente sua identificação. A fechadura da porta do banheiro deve permitir abertura pelos dois lados.

No caso do uso de banheiras nunca encher mais que 1/3 da capacidade e nunca deixar o paciente só. Existem cadeiras próprias para serem utilizadas dentro das banheiras, conferindo segurança e comodidade.

O vaso sanitário deve estar guarnecido com barras de segurança lateral que facilitem o ato de levantar e sentar. A altura dos vasos, dependendo de cada paciente, pode ser adaptada com módulos que acrescentam cerca de 15 cm à altura do vaso (sóculo), ou ainda os adaptadores de altura .

A tábua do vaso deve ser rígida evitando-se as acolchoadas que permitem ou facilitam um eventual deslizamento.

Normalmente os pisos de banheiro são de material escorregadio. É importante que sejam colocadas faixas de material antiderrapante ou, se possível, que o piso seja trocado por material rugoso, normalmente de material vulcânico.

Tapetes de borracha que se acoplam ao solo por sucção devem ser usados nas áreas críticas de acidentes: box, vaso sanitário etc. O sabão líquido é mais prático e seguro que os sabonetes convencionais.

Os aquecedores a gás são potencialmente perigosos e devem ser eliminados.

Os chuveiros elétricos instalados dentro das especificações de segurança e situados em nível de difícil acesso cumprem com mais segurança o objetivo de aquecer a água para o banho.

Outra providência diz respeito à temperatura da água.

Pacientes confusos podem se queimar involuntariamente pela dificuldade em discernir o quente do frio. Para evitar altas temperaturas, é  relativamente fácil trocar a resistência dos chuveiros e instalar mecanismos de controle.

As maçanetas e torneiras devem ser de fácil manuseio, evitando-se as arredondadas e lisas dando preferência às do tipo alavanca, confeccionadas em material leve.

Dependendo do grau de confusão mental do paciente, as torneiras e maçanetas que não desejamos que estejam acessíveis podem ser confeccionadas de forma a poderem ser retiradas com uma simples chave de fenda e guardadas em local trancado. Quando o paciente for banhar-se, recoloca-se as torneiras necessárias, ajusta-se a temperatura desejada e se houver necessidade ou se o paciente gosta de se demorar no banho e se tem-se convicção de que está em segurança, pode-se retirar as torneiras e voltar alguns minutos mais tarde.

Pelo alto risco de acidentes,essa atitude deve ser seriamente pensada e só se aplica a situações emergenciais, como atender um telefone ou porta e só na fase inicial da doença com leve comprometimento cognitivo.

O uso dos chuveiros manuais é bastante válido e certos pacientes desfrutam melhor esse momento com a possibilidade do direcionarem o jato durante o banho.

Os objetos de uso pessoal e de higiene devem somente atender às necessidades básicas e elementares, uma toalha, sabão líquido, escova e pasta dental  e papel higiênico é o suficiente. Todos os outros objetos devem estar em local seguro.

Os bidês são dispensáveis e a sua retirada exclui um fator de risco nas quedas, especialmente traumas de crânio e da região torácica. A sua retirada ainda aumenta a área livre de circulação, facilitando o uso de aparatos úteis como cadeiras de rodas e cadeiras de banho.

Vale aqui também a regra de simplicidade e praticidade. Tudo que for supérfluo e desnecessário deve ser retirado do ambiente em questão.

Usando o bom-senso, ao analisarmos as reais necessidades do paciente, encontramos as respostas certas.

A COZINHA

Depois do banheiro a cozinha é o local mais perigoso da casa.

Isso é facilmente entendido uma vez que nesse ambiente encontramos materiais tóxicos de limpeza, pisos escorregadios, panelas com alimentos quentes, os bicos de gás, a chama do fogão entre outros perigos como liquidificadores etc. Fornos, bujão de gás, facas e objetos cortantes, objetos quebráveis como copos e louças em geral devem estar em local seguro e completamente fora do alcance do paciente. Só devem estar à mão acessórios que não ofereçam perigo potencial.

Em alguns países as empresas fornecedoras de gás, colocam gratuitamente, mediante comprovação de residência do paciente com Alzheimer, válvulas de segurança específicas.

Os fornos elétricos modernos são fonte de graves acidentes devendo ser mantidos em local seguro e inacessível.

Não se deve permitir o livre acesso à cozinha do paciente desacompanhado. Trancar a cozinha pode ser uma solução. A colocação de uma tranca no alto da porta é uma boa alternativa.

Torneiras que se fecham automaticamente por mecanismo simples, também previnem que no caso de esquecimento se evite desperdício e às vezes alagamento do local.

A geladeira também merece atenção.

Alguns pacientes se não são convenientemente supervisionados, podem abrir a geladeira e comer compulsivamente.

Fora restrições evidentes aos pacientes diabéticos e portadores de doenças cardiovasculares, como insuficiência cardíaca e hipertensão arterial, o aparecimento de distúrbios gastro-intestinais com vômitos e diarréias pode ocorrer. A colocação de fechaduras evita essa possibilidade.

É interessante lembrar aqui, neste ponto, especialmente para aqueles que não são familiares ou cuidadores, que apesar destas medidas aqui propostas parecerem excessivas e fantasiosas, são na realidade as únicas formas de prevenção e uma possibilidade de melhoria de qualidade de vida não só para o paciente como também para seus familiares e cuidadores.

Para o verdadeiro cuidador, que no dia-a-dia enfrenta uma série de situações inusitadas, a eliminação de uma possibilidade de imprevisto redunda em grande alívio. O caso específico de colocação de fechadura ilustra de modo claro como uma medida simples elimina definitivamente uma possível intercorrência, tornado o acesso a alimentos e objetos perigosos e cortantes sob absoluto controle e segurança.

Na cozinha também existe uma outra possibilidade de acidentes característicos que ocorrem com freqüência.

A ampla gama de produtos contidos em seu ambiente e a diversidade de coloração dos pacotes, temperos, fósforos e outros objetos especialmente os confeccionados com plásticos de cores vibrantes,atraem a atenção dos pacientes que podem levá-los à boca e deglutí-los.

A ingestão de produtos de limpeza ou mesmo de condimentos fortes como pimentas em conserva pode ocorrer, desencadeando transtornos de variada gravidade. Desta maneira é importante que a cozinha esteja livre desses objetos, que devem ser colocados em local seguro e inacessível ao paciente.

Normalmente os pisos são de material liso propiciando as quedas. A cozinha assim como os banheiros são áreas passíveis de estar com seus pisos molhados, úmidos ou engordurados potencializando o risco. Deve-se, portanto, avaliar a possibilidade de se colocarem faixas antiderrapantes ou, dentro das possibilidades de cada um, providenciar a troca por revestimento mais adequado com características antiderrapantes. A colocação de tapetes aderentes de borracha nas áreas críticas também pode ser uma alternativa.

Assim como em outros cômodos da casa, a cozinha contém móveis que podem representar perigo se possuem cantos vivos potencialmente cortantes.

Móveis e mesas de vidro devem ser evitados e se possível, eliminados.

Ainda com respeito aos móveis, uma importante fonte de acidentes são as gavetas.

A tendência é de manter em gavetas superiores objetos pesados, como no caso de talheres. Se essas gavetas são passíveis de serem retiradas totalmente do encaixe podem cair nos pés do paciente com a ocorrência de ferimentos e fraturas. A colocação de fechaduras nas portas de acesso às gavetas ou a fixação das mesmas de modo a não saírem totalmente dos encaixes devem ser providenciados.

Ao contrário do que se observa,uma outra solução prática é a mudança destas gavetas para nível mais baixo possível do móvel reservando a parte superior para a guarda de objetos

leves.

AS ESCADAS

Especialmente no nosso país a presença de escadas em casas é bastante comum.

Os dormitórios costumam ocupar o piso superior e as áreas de convívio, o piso inferior. Essa ligação, promovida pelas escadas é sede freqüente de acidentes graves.

É bom que se ressalte que, tendo em vista a multiplicidade de problemas imprevistos que ocorrem no dia-a-dia quando se cuida de um paciente totalmente dependente e da imprevisibilidade das reações, qualquer acidente, mesmo leve, conduz a situações de grande tensão e desespero. Uma simples torção de tornozelo no paciente demenciado pode refletir substancialmente no aumento da carga já suportada pelo cuidador e, além disso, transtornar e modificar rotinas pré-estabelecidas, prenúncio de um verdadeiro caos nesse difícil e trabalhoso convívio.

A regra geral que conduz a nossa preocupação com os aspectos ambientais é usarmos todos os recursos possíveis mesmo aqueles à primeira vista excessivos e bizarros na tentativa de prevenir acidentes possíveis de serem previstos, pois mesmo com todas essas medidas, acidentes podem ocorrer. A regra então é eliminarmos os previsíveis, reservando o nosso ânimo para outras possibilidades não suspeitadas.

As escadas devem ser equipadas com corrimão robusto e de fácil apreensão. A cor deve ser contrastante com a parede e instalado apenas em uma parede lateral, correspondente ao lado onde a largura dos degraus for maior.

Temos visto a instalação de corrimão nas duas paredes e essa medida é inadequada por duas razões: A primeira é que como sabemos, o paciente demenciado encontra dificuldade em fazer escolhas e pode titubear quanto a qual corrimão utilizar; aumentando sua desorientação e confusão. A segunda é que existe a possibilidade do paciente resolver utilizar os dois corrimãos o que vai acarretar uma posição incômoda, instável e antinatural com a probabilidade de uma queda.

Se os degraus são carpetados é bom que se verifique se estão absolutamente presos, sem rugas ou saliências. Se o piso é de material liso e, portanto perigoso temos que providenciar o seu revestimento por material adequado.

O final da descida, ou seja, o piso que imediatamente se segue ao último degrau também merece a nossa atenção, pois pisos de pedra ou madeira aumentam a gravidade das quedas, eles devem ser de preferência revestidos de material que de algum modo colaborem como amortecedores no caso de acidentes, como o carpete.

Dependendo do grau de deterioração ou ainda do comportamento do paciente, a instalação de portões ou restrições por grades às escadas deve ser instalada especialmente na parte superior.

Independente do grau de deterioração as escadas devem ser obrigatoriamente muito bem iluminadas e de preferência nas 24 horas do dia.

Uma medida complementar de segurança diz respeito à coloração da face anterior dos degraus. A pintura ou colocação de placas fluorescentes de cor laranja, vermelho ou amarelo nesses locais aumenta a segurança alertando o paciente e facilitando sua visualização em termos de indicação da altura a vencer.

Outra medida adicional de segurança é a sinalização das escadas: grandes flechas pintadas ou cartazes indicando a direção a seguir colaboram na orientação dos pacientes. Essa medida é interessante, pois o paciente desorientado e com problemas de memória no meio da descida pode esquecer ou não entender o que está fazendo ali. Esse sentimento de abandono e confusão leva a uma agitação imediata e conforme o local onde isto está ocorrendo à possibilidade de um acidente é bastante acentuada.

Torna-se claro que a melhor medida de segurança é o acompanhamento e a supervisão constantes durante as 24 horas do dia.

Porém,como isso nem sempre é possível,com estas medidas estaremos de alguma forma conferindo ao paciente algum grau de independência e liberdade dentro do seu “habitat”, com relativa segurança e portanto prevenindo muitos acidentes.

Soluções mais sofisticadas como elevadores de escadas que são instalados no corrimão são de manejo relativamente simples.

Os elevadores residenciais, se bem que úteis, são caros e sua instalação, mesmo quando possível, é bastante complicada.

OUTROS AMBIENTES

De uma maneira geral o mobiliário deve estar colocado de modo a permitir uma circulação livre, desprovida de obstáculos.

Os corredores devem estar bem iluminados e desimpedidos de vasos de plantas e qualquer mobiliário.

Os fios elétricos e extensões não devem atravessar, sob nenhuma hipótese, as áreas de circulação.

Móveis leves como cabideiros de entrada, possíveis de serem puxados devem ser fixados à parede.

Se verificarmos que o paciente, invariavelmente, tromba de encontro a determinado móvel ou parede, algumas medidas podem ser adotadas. Se não houver possibilidade da remoção do obstáculo em questão, a colocação de fitas ou placas fluorescentes, exatamente no local em questão ou mesmo a colocação de uma fotografia que lhe seja familiar pode alertá-lo e chamar sua atenção evitando o acidente.

As tomadas devem ser protegidas por artefato específico de baixo custo facilmente encontrado no comércio.

Outro fator de segurança é relativo aos locais onde o paciente possa trancar-se. O dia-a-dia colabora de modo negativo no estabelecimento dos padrões de independência do paciente. Pacientes em fases iniciais utilizam determinados ambientes, como banheiros, trancam-se e depois saem normalmente. Com o passar do tempo, sem que nos apercebamos as dificuldades aumentam e subitamente estaremos diante de uma emergência. O paciente entrou, trancou-se e não sabe destrancar a porta. Para evitar que isso aconteça e visando proporcionar o maior grau possível de independência, autonomia e dignidade, algumas medidas devem ser adotadas. A mais simples delas é que todas as portas possam ser destrancadas pelos dois lados.

As fechaduras e maçanetas parecem atrair de maneira especial os pacientes demenciados, pois existem pacientes que ficam horas manipulando as maçanetas ou tentando abrir as fechaduras com uma chave imaginária. A simples mudança desses artefatos para lugares mais altos ou inferiores podem solucionar o problema. As maçanetas grandes e brilhantes ou coloridas atraem a atenção e uma solução é trocá-las por maçanetas simples de coloração suave de pequena dimensão.

Com respeito às fechaduras de modo geral, elas não devem ser do tipo bate-tranca, pois esse tipo favorece a possibilidade de o indivíduo permanecer só e confuso fora da própria casa, sem possibilidade de retornar.

As portas de preferência não devem estar com chaves, que devem ser guardadas em local seguro e devidamente identificadas para sua utilização. Uma medida alternativa é a de termos um jogo de cópias de todas as chaves da casa.

Com respeito aos banheiros, algumas medidas como a colocação de portas com vãos na parte superior ou inferior que permitam a visualização do interior se necessário, assegurando a privacidade, fechaduras que possam ser utilizadas dos dois lados.

As portas devem abrir para fora do ambiente de modo a tornar possível a abertura no caso do paciente desmaiar e seu corpo impedir a abertura para ser socorrido.

A colocação de travas em posição alta ou junto ao chão são eficientes e não costumam ser percebidas pelos pacientes.

Recursos mais sofisticados são censores aplicados às roupas dos pacientes que acionam alarmes quando algum local vigiado é transposto.

Outra medida pouco usual, porém favorável, é a colocação de fechaduras eletrônicas acionadas por códigos.

A criatividade e as condições individuais de cada caso comporão o perfil de providências necessárias.

Existe um centro de cuidados diurnos na Califórnia, EUA, especializado em doença de Alzheimer onde, na impossibilidade de se manter um porteiro durante 24 horas do dia e tendo em vista que há uma grande circulação de familiares, instalou-se uma fechadura acionada por código numérico e para ser acionada pelos familiares foi colocada uma placa acima do painel com os dizeres: para abrir aperte as seguintes teclas 2-3-9-8-7- AO CONTRÁRIO!  

Essa medida inteligente limita os pacientes mesmo na fase inicial. Esse exemplo ilustra a enorme gama de possibilidades na adaptação ambiental, para o melhor convívio com o paciente.

Os passeios fora de casa devem ser incentivados, porém são sedes de grandes perigos como a ingestão de substâncias inadequadas como plantas, especialmente frutinhas de árvores e um sem-número de outras possibilidades. O risco de intoxicação e envenenamento é bastante provável quando permitimos que o paciente fique desacompanhado no exterior de casa. Fora de casa, no quintal ou em outras áreas externas a supervisão é sempre complicada.

Os locais externos também podem estar molhados e apresentarem saliências, depressões no piso facilitando quedas acidentais.

Em locais próximos de lojas, piscinas ou no carro, não devemos nunca deixar o paciente desacompanhado.

Quanto às piscinas, pessoas que costumavam nadar esportivamente podem esquecer-se dos movimentos, confundirem-se e afogarem-se mesmo em locais rasos.

O paciente demenciado pode propiciar ao cuidador uma viagem de carro tensa e penosa. Ele pode assustar-se com buzinas ou ruídos altos de escapamentos, caminhões e mesmo os reflexos dos vidros e espelhos do automóvel. Tendo em vista a possibilidade de apresentar alterações súbitas de comportamento com agitação psicomotora, algumas medidas preventivas podem ser propostas:

O lugar de escolha para o paciente ser transportado é o banco traseiro da direita.

O uso de cinto de segurança é imprescindível e no caso do carro de 4 portas, travas que impeçam a abertura por dentro devem ser instaladas.

Existem pacientes que desfrutam o passeio de carro, porém, há outros que os detestam.

Normalmente a resistência a viagens fica por conta do medo do desconhecido e da mudança súbita de ambiente além  do fato de ter seu acompanhante voltado para outra atividade, dirigir, em vez de estar com ele.

Para contornar essas situações não existem regras pré-estabelecidas; a colocação de algum objeto familiar que o interesse ou algo que o entretenha é uma boa medida.

Pacientes tensos e amedrontados às vezes se acalmam se são deitados no banco traseiro.

Providencie para que não haja no carro pequenos objetos passíveis de serem engolidos e finalmente nunca deixe o paciente só dentro do carro, nem por um minuto. Ele pode soltar o freio de mão, sentir-se preso e tentar abrir as portas ou quebrar os vidros com conseqüências facilmente imagináveis.

Por intermédio de uma lista de verificação, é possível sabermos o grau de segurança  da residência.

Ao lado de cada perigo potencial, estão as providências a serem adotadas.

Esta lista deve ser utilizada periodicamente.

LISTA RÁPIDA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA

BANHEIRO

Substâncias venenosas retiradas

Medicamentos guardados

Tapetes antiderrapantes colocados

Barras de segurança instaladas

Prevenção de queimaduras (chuveiros) regulados

Circulação desbloqueada

Superfícies deslizantes protegidas

Espelhos cobertos/retirados

COZINHA

Eletrodomésticos perigosos fora de alcance

Superfícies cortantes protegidas

Objetos perigosos, facas, espetos guardados

Material tóxico, detergentes etc retirados

Superfícies lisas protegidas

Pequenos objetos passíveis de serem engolidos retirados

ESCADAS

Piso liso revestido

Tapetes soltos retirados

Acessos livres bloqueados

Corrimão instalado

Portões de acesso com trava colocados

Luz de vigília instalada

QUARTO

Luz de vigília instalada

Lâmpadas, aquecedores, tomadas protegidas

Interruptores de difícil manejo trocados

Pequenos objetos passíveis de serem engolidos retirados

Faixas coloridas, fluorescentes indicando o caminhodo banheiro

fixadas/pintadas

Tapetes retirados

Espelhos retirados

Móveis muitos baixos, cadeira, sofá trocados/adaptados

Cama alta trocada/adaptada

Extensões elétricas retiradas/embutidas

Quadros pesados fixados/retirados

Superfícies cortantes protegidas

Tacos soltos colados

Abajur fixado

 

Uma das palavras-chave para um convívio harmonioso com o paciente é PLANEJAMENTO.

A antecipação de algumas situações, dependendo de cada caso, é previsível.

Podemos ilustrar este fato: se um paciente é vagante e invariavelmente está tentando abrir a porta, podemos antecipar que ele é um sério candidato à evasão e conseqüentemente pode

se perder e sofrer um acidente de trânsito. Por outro lado, pacientes limitados ao leito em função de doenças crônicas e invalidantes, porém fumantes, são sérios candidatos a

deflagrarem um incêndio.

As perguntas a serem feitas são: Que perigos tenho que prever? Que medidas tenho que tomar?

De um modo geral, algumas medidas ou providências servem para todos os casos: manter-se calmo e descansado.

Fácil de dizer e difícil de fazer. Todavia, este conselho contém uma advertência maior, pois está comprovado que os acidentes e situações de emergência ocorrem com muito mais

freqüência quando estamos apressados, tensos e cansados.

Algumas providências aqui propostas podem colaborar com o bem-estar do cuidador vindo a minimizar estas complicações.

Os membros da família e pessoas que convivem no mesmo ambiente devem ser avisados da possibilidade de piora do quadro demencial do paciente, confusão, irritabilidade e mesmo forte agressividade quando presenciam sem entender o mérito, brigas e discussões entre pessoas.

Ambientes tensos favorecem a ocorrência de acidentes.

Tenha à mão telefones úteis: do corpo de bombeiros, de parentes e amigos, do médico e outros que você julgue importantes.

Alguns telefones possuem memórias onde apenas com um toque, as ligações são acionadas; representam um bom recurso pois, quando em pânico, a coordenação entre lembrar, encontrar o número e fazer a ligação corretamente pode se tornar uma tarefa difícil,

comprometendo a rapidez na solicitação de socorro. Medidas complementares como a identificação do paciente, checagem sistemática de informações obtidas, assim como a

reavaliação constante do grau de autonomia e dependência são de grande valia.

Reavalie sempre o ambiente, checando se existem possibilidades de acidentes, acesso ao registro de gás etc.

Não acredite no que o paciente diz sem confirmar a informação. “comi bem, fechei a torneira, apaguei o cigarro”. Confirme!!

ENGASGAMENTO

Outro aspecto importante com respeito a situações de emergência é a de reconhecermos quando estamos realmente frente a uma verdadeira emergência.

Um incêndio é uma emergência e todos sabem disso, mas algumas situações aparentemente

emergenciais podem ser resolvidas com calma e boa informação.

A diferença entre estas duas condições é difícil, especialmente porque normalmente o cuidador não foi preparado e treinado para fazer este discernimento, especialmente nas

questões ligadas à saúde.

Os sinais de alerta, nos dão uma segura diretriz a respeito desse assunto, porém algumas situações de real emergência devem ser identificadas e contornadas imediatamente sob pena

de se darem gravíssimas conseqüências, até a ocorrência de óbito.

Uma destas emergências é o engasgamento.

Se um paciente engasga e apresenta comprometimento de sua respiração, temos que agir imediatamente, por nós mesmo; não haverá tempo para pedirmos socorro.

O engasgamento é ocorrência relativamente comum nos pacientes, uma vez que se relaciona com o ato de deglutir que pode estar comprometido em função da diminuição da coordenação

dos movimentos envolvidos.

A primeira providência contra o engasgamento é a prevenção.

Não se deve oferecer ao paciente, alimentos ou guloseimas difíceis de serem dissolvidas na boca para serem deglutidos. Balas duras, nozes e avelãs, amendoim, chicletes e mesmo certas

drogas, comprimidos ou cápsulas, são perigosos. Alimentos sólidos e secos em grandes pedaços devem ser evitados.

Os alimentos picados, tenros, pastosos ou semi-sólidos são os mais indicados.

Outra providência é não alimentar o paciente em posição deitada em estado de sonolência ou agitação, condições que favorecem a aspiração.

Os alimentos muito liquidificados e os líquidos em geral, à primeira vista parecem ser de fácil deglutição, mas não são e favorecem os episódios de aspiração. Os alimentos semi-sólidos e pastosos são mais fáceis de deglutir, pois passam por um processo anterior de preparo da

musculatura envolvida, pela mastigação.

Se o paciente engasgou, porém respira sem dificuldade e tosse para eliminar a substância de sua árvore respiratória, não há nada a ser feito. Acalme-se e assista-o até que o episódio esteja superado. Uma volta ao ar livre, após o episódio ter sido superado é sempre uma

medida recomendável, que fará bem, acalmando os dois, o paciente e o cuidador.  

Se o paciente engasga e não pode tossir ou respirar, estaremos diante de uma real emergência.

A primeira medida é a tentativa de remoção manual do agente causal, que pode ser alimentos ou mesmo pontes ou próteses dentárias. A possibilidade de ser mordido pelo paciente existe,

porém instintivamente costumam colaborar nesta manobra.

Os tapas nas costas não costumam ser eficientes, quando o engasgamento é realmente sério.

Uma manobra conhecida e de fácil execução é a Manobra de Himlich.

Nos colocarmos por trás do paciente e o abraçamos com as mãos na região imediatamente abaixo das costelas, na região do estômago, e fazemos uma compressão profunda e rápida,

propiciando a expulsão do agente obstrutivo.

Treine esta manobra com alguém para estar preparado para efetuá-la, se necessário.

COMO SE COMPORTAR DIANTE DE ACIDENTES E OUTRAS SITUAÇÕES

Se o paciente se perder, mantenha a calma.

Procure no bairro.

Pergunte aos os vizinhos.

Se após isso o paciente não for encontrado, dirija-se à delegacia do bairro para comunicar o desaparecimento, pois assim os mecanismos necessários para encontrá-lo serão acionados.

  Tenha uma foto à mão para poder pedir informação e solicitar auxílio de forma objetiva.

Após isso reavalie porque aconteceu:

 -Houve alguma modificação no ambiente?

 -Estaria o paciente excessivamente pressionado?

 -Foi lhe pedida alguma coisa que, não podendo atender, o fez sentir-se constrangido, frustrado, angustiado?

Após encontrá-lo, sair para dar um passeio, escolhendo um itinerário bem definido e mostrando-lhe alguns pontos de referência será salutar e muitas vezes de efeito

extremamente didático e calmante.

Além de se criar um determinado hábito, o itinerário percorrido poderá ser o caminho instintivamente escolhido por ele, na ocorrência de outro acidente.

 

VISÃO

A diminuição da visão acarreta sério comprometimento na qualidade de vida do paciente.

As limitações impostas podem ser de tal gravidade que remetem certos pacientes ao acamamento precoce.

Se bem que devido ao processo de envelhecimento se espere um déficit visual, é imperioso que, sob a supervisão de um médico oftalmologista, todos os cuidados

necessários para preservar este sentido devam ser tomados.

A comunicação torna-se um problema de difícil manejo e a visão desempenha importante papel neste aspecto.

Certos déficits visuais são corrigíveis, melhorando em muito a coordenação e relação com o mundo exterior.

É fácil de ser entendido que o paciente por definição encontra-se confuso e desorientado e que, se passa a ter dificuldades em enxergar bem, a confusão e

desorientação devem agravar-se.

Este sentido é de tão grande importância que não se deve aceitar um prognóstico fechado e orientações de fundo filosófico, questionáveis, como: “isso é próprio da

idade” ou “será difícil acostumá-lo com óculos”, e outras evasivas. Dizer ao médico a importância em se tentar melhorar a visão do paciente demenciado é

imprescindível e geralmente bem compreendida.

A demência leva os indivíduos a terem dificuldade em identificar cores suaves e suas tonalidades.

Deve-se usar sempre o recurso das cores contrastantes, pois uma porta de cor clara em uma parede branca poderá não ser devidamente identificada.

De um modo geral, os pisos e tapetes com desenhos geométricos, especialmente os de padronagem quadriculada ou com listras, costumam confundir os pacientes, pois

quando demenciados, passam a ter dificuldade em identificar planos profundos.

Os grandes contrastes também podem confundir, especialmente nos pisos, uma vez que o indivíduo apresenta uma lentificação em sua adaptação ocular. As bruscas

mudanças de luz também afetam negativamente a visão, por esse mesmo déficit de adaptação.

Assim é importante que se tente manter o ambiente iluminado com uma intensidade constante. Ao entardecer, as luzes devem estar ligadas antes de

escurecer. É muito conhecido o fato de que pacientes com demência freqüentemente apresentam estados de agitação durante essa transição “sundown

syndrome” (Síndrome do Pôr do Sol). Se nos anteciparmos e mantivermos o paciente em ambiente iluminado artificialmente, antes do pôr do sol, os efeitos

negativos dessa mudança costumam ser contornados ou pelo menos minimizados.

Durante a noite, as luzes de vigília devem ser utilizadas, melhorando os aspectos de segurança física do ambiente e conferindo uma atmosfera familiar, colaborando

para manter o paciente mais calmo e seguro.

Os corrimãos devem ser de cores contrastantes com a parede, os espelhos dos degraus das escadas, em particular o primeiro e o último devem estar pintados por

cores fortes e vibrantes. A cor das portas deve contrastar com a das paredes. Os batentes também devem estar com cores que possam chamar a atenção do

paciente, evitando que trombem com eles.

Às portas de vidro deve-se aplicar fitas adesivas coloridas à altura dos olhos para que se tente evitar graves acidentes.

O uso de uma corrente para os óculos evita que se percam e uma duplicata, sempre à mão, é recomendável.

As lentes de contato, por seu difícil manejo, devem ser trocadas por óculos.

AUDIÇÃO

A exemplo do que ocorre com a visão, a audição é um sentindo extremamente importante.

Especialmente na comunicação, se há um déficit auditivo, este déficit poderá representar uma séria queda na qualidade de vida do paciente.

Toda e qualquer alteração possível de corrigir ou melhorar deve ser tratada adequadamente.

Por vezes, a simples inspeção mensal dos ouvidos, feita por médico, poderá surpreender tampões de cerume que podem estar impedindo a audição, facilmente

removíveis por uso de medicação tópica ou por lavagem auricular.

O uso de cotonetes deve ser criterioso e necessita de orientação especializada. Devem ser usados apenas externa e superficialmente, sob observação direta e

nunca aprofundados. O cerume totalmente removido vulnerabiliza o ouvido interno às agressões exteriores, favorecendo as infecções.

O uso de aparelhos para surdez deve fazer parte do repertório de recursos a utilizar.

A adaptação a estes aparelhos pode ser difícil e às vezes impossível. Quanto mais cedo o problema for detectado, maior a probabilidade de uma adaptação bem

sucedida.

Os ruídos de fontes não identificadas, por exemplo, um rádio ligado na cozinha, quando o paciente está na sala, pode confundir a atenção do paciente e também

prejudicar o entendimento.

O tom de voz a ser utilizado não deve ser agudo ou muito alto, pois os pacientes encontram dificuldades em distinguir sons de alta freqüência.

 

A linguagem é a base universal da comunicação entre pessoas que se comunicam basicamente por perguntas e respostas, estabelecendo assim um entendimento.

Com o paciente, entretanto, para que se estabeleça uma comunicação eficiente é necessário também o exercício constante da criatividade. Por meio de artifícios, por vezes extremamente simples, pode-se atingir um bom nível de entendimento, estabelecendo um verdadeiro dialeto

entre o paciente, seu estranho e particular mundo e a realidade.

Comunicar-se com o paciente é uma tarefa difícil, porém se alcançarmos um bom nível de entendimento com ele, boa parte de suas necessidades poderão ser atendidas com relativa facilidade. O sucesso dessa empreitada irá, além de favorecer substancialmente o convívio,

refletir positivamente na melhoria da sua qualidade de vida.

A família colabora decisivamente com o sucesso desse empreendimento uma vez que seus membros costumam possuir entre si uma comunicação muito particular com gestos, olhares, determinadas atitudes, expressões faciais e movimentos que expressam com clareza, muitas

vezes até mais que as palavras, os mais variados sentimentos: alegria, raiva, impaciência, ansiedade etc.

A tarefa de facilitar essa comunicação deve abranger todos os recursos, por palavra, por escrito, por gestos e atitudes e pelo contato físico.

O nível e a qualidade de comunicação dependerão do grau de comprometimento da memória e do raciocínio do paciente. Dependendo da fase da doença em que se encontra,

determinadas características deverão nortear a estratégia a utilizar.

À medida que a doença avança o diálogo torna-se cada vez mais difícil.

Normalmente a princípio o paciente esquece sua própria linguagem, passa a ter dificuldade em entender o real significado das palavras e finalmente acaba por perder de forma definitiva o controle sobre os mecanismos necessários para a articulação dos sons e formação de frases.

A face trágica desta situação é que o paciente, por vezes, não perde a capacidade de entender que quer expressar-se, mas não consegue traduzir seus sentimentos, vontades e desconfortos.

É, portanto, perfeitamente razoável que se sintam angustiados, ansiosos, agitados ou deprimidos por não conseguirem comunicar-se. Certos pacientes apresentam estado de grave

agitação em função desta frustração, outros reagem com apatia e introversão.

O conhecimento deste fato justifica o esforço na tentativa de aliviar esse sofrimento buscando incansavelmente um canal de comunicação com o paciente por mais rudimentar que este

possa parecer.

Tendo-se atingido um nível razoável de comunicação, o passo seguinte será o manter este nível pelo maior período de tempo possível. Quanto maior for este período, melhor será sua qualidade de vida e mais segura e eficaz será toda a planificação dos cuidados cotidianos.

À medida que pequenos esquecimentos, a princípio considerados “benignos” como  dificuldade de encontrar as palavras certas, a troca esporádica de palavras ou os raciocínios

confusos tornam-se empecilhos para um bom relacionamento, o problema estará estabelecido e a família será surpreendida com uma brusca, inexplicada e inesperada mudança de

temperamento e humor.

É difícil entender como aquela pessoal gentil, agradável e comunicativa vai modificando o seu comportamento: evita comunicar-se, dificilmente toma iniciativas ou decisões, adota uma

postura passiva, contrariando a sua personalidade anterior.

Os métodos de comunicação adotados e aqui propostos têm sido bastante discutidos quanto à sua eficácia.

Certos autores entendem que há um verdadeiro relógio biológico que implacavelmente determina que certas funções, uma vez afetadas, estarão irreversivelmente perdidas. Outros, entretanto, entendem que vários fatores influenciam a intensidade dessas perdas e que esses

fatores podem ser influenciados por certas ações, modificando-as e minimizando os seus efeitos.

O “pouco é muito” para nós geriatras e de acordo com a experiência verificada, a omissão,

além de ser desumana, é tecnicamente questionável.

Dessa forma, advogamos com convicção a adoção destas medidas no intuito de não privarmos irresponsavelmente o paciente de eventuais benefícios que podem

determinar uma substancial melhoria em sua qualidade de vida.

COMUNICAÇÃO NA FASE INICIAL

É com certeza uma das mais difíceis de enfrentar.

Logo de início, a doença de Alzheimer pode não estar devidamente diagnosticada e seus sintomas e sinais serem confundidos com o processo normal de envelhecimento, sendo assim,

subvalorizados. Os sinais mais precoces, podem ser mal avaliados e encarados como absolutamente normais.

Na comunicação e linguagem, constata-se com freqüência a ocorrência de pausas inadequadamente longas entre as frases ou mesmo dentro delas. Outro fato comum é o

paciente esquecer momentaneamente uma palavra e só após grande esforço e concentração terminar por encontrá-la.

As medidas a adotar nestes casos são intuitivas e racionais: dar-lhes tempo para que encontrem a palavra desejada, não os pressionando, acalmando-os e fornecendo-lhes algumas

pistas, quando se nota que será difícil que resolvam o problema sem ajuda.

A atitude do cuidador é fundamental. Uma postura calma e segura gera no paciente um sentimento de segurança, alivia a tensão e resulta em melhores respostas.

O futuro incerto e a não-aceitação das perdas de certas habilidades do paciente, são fatores que contribuem para que o cuidador se sinta ansioso e angustiado, formando assim um círculo vicioso,  onde o paciente pressionado não responde bem, o cuidador se angustia e pressiona;

o paciente pressionado piora cada vez mais as respostas e o cuidador se angustia mais e mais.

Esta primeira fase apresenta determinadas atitudes características de defesa do paciente na tentativa de camuflar suas incapacidades, como o circunlóquio e a digressão.

CIRCUNLÓQUIO

Circunlóquio é o rodeio de palavras.

Quando o paciente não encontra no seu vocabulário a palavra exata, usa deste artifício para se fazer entender. Pessoas de alto nível cultural utilizam com freqüência esse recurso.

Ao invés de dizerem “onde está a receita médica?” dizem “onde está o papel do médico” ou “você viu aquilo que escreve?”, ao invés de caneta ou ainda “a campanhia está tocando” ao se referirem ao telefone. Se questionados sobre algum objeto como por exemplo “onde estão os

seus chinelos?” podem responder “estão lá onde tomo banho” ao invés de simplesmente responderem “no banheiro”.

É impressionante como certos pacientes utilizam bem esse instrumento, dissimulando as suas limitações.

Um cuidador, ao se dar conta da existência desse artifício e seu significado, ficou extremamente surpreso ao constatar que, a muito tempo, antes de perceber qualquer

anormalidade em seu pai, ele fazia uso deste recurso com rara habilidade.

O circunlóquio é uma boa técnica de que o paciente lança mão para se fazer entender e deve

ser incentivado. A correção sempre deve ser sutil e nunca de forma rude. Se corrigido de maneira brusca, pode inibir o paciente a utilizar este recurso de expressão, que de alguma

forma atinge o objetivo de se comunicarem.

DIGRESSÃO

A digressão é o desvio do rumo ou do assunto que está sendo tratado.

Podemos exemplificar a digressão quando o paciente foge completamente do assunto que estava sendo objeto da conversação e inesperadamente passa a outros não correlacionados.

“Tenho vontade de ver o seu irmão”, o cuidador responde: “Está bem, vou avisá-lo”. “Eu sei que ele não virá, ele sempre faz assim,  ___ estou com calor e dentro do carro isso piora, meu olhos ardem, detesto lugares abafados ___ e você tem razão ligue para seu irmão e peça para

ele vir aqui”

A exemplo do circunlóquio, a digressão não deve ser rudemente corrigida. Se a pessoa  não retorna ao ponto central, aí sim deve ser reconduzido ao assunto gentilmente com frases do tipo: “Você estava dizendo que...” ou “Você não vai me contar por que está querendo ver o

seu filho?”

Outras formas de camuflagem das limitações no processo de comunicação e expressão podem ser observadas.

Alguns pacientes tentam encobrir suas dificuldades utilizando recursos inteligentes. Brincam com o entrevistador ou o enfrentam dizendo por exemplo, “Contar até 10 de trás para frente?

Isso é para crianças e o Sr. não vai fazer eu passar por um teste simples como este...” ou “Gostaria que o Sr. me respeitasse! Recuso-me a fazer isso, saiba que fui a melhor aluna de

Matemática da minha escola !”.

Esse comportamento não deve ser enfrentado ou discutido, pois há a possibilidade de perder-se a confiança do paciente se demonstrarmos a sua incapacidade.

O comportamento irônico ou de confrontação é absolutamente inadequado.

Uma outra forma de expressão atualmente aceita como indício de demência é quanto à descrição personalizada de fatos ou cenas.

A interpretação de um desenho que represente uma ação de forma personalizada é um indício importante de distúrbio cognitivo e deve ser investigado.

Quando se mostra um desenho onde há um cachorro correndo atrás de um menino que acaba de descer de uma árvore e está sendo observado por um homem armado de aparência rude,

com um sorriso de satisfação nos lábios, espera-se que uma pessoa normal descreva esta cena de modo simples e objetivo, onde provavelmente o menino invadiu o terreno do homem

armado, tentou apanhar uma fruta e foi surpreendido pelo cachorro; o vizinho se diverte com o susto provocado no invasor.

A personalização, típica dos estágios iniciais de demência, poderia ser representada por uma descrição próxima a: “Esse homem me lembra o seu avô, sempre andando no pomar

atrás de ladrões de frutas e do bicho que comia as galinhas. Aquele cachorro é igualzinho ao fox que vivia lá em casa, mas era do vizinho, Seu Marcelino, e esse

menino aí não é o seu filho?”.

Estes tipos de interpretação devem ser investigados com rigor, pois podem ser as primeiras manifestações de um processo demencial.

MELHORANDO A COMUNICAÇÃO

DIÁLOGO

Algumas regras gerais devem reger o processo de comunicação. As frases devem ser expressas sempre no presente do indicativo ou no passado e futuro simples. As construções complicadas, apesar de elegantes, só servem para confundir o

paciente.

“Vamos almoçar”, “vamos ao banco”, “vamos ao médico”, “você já jantou?” e tantas outras são mais adequadas do que frases como: “estas maçãs foram compradas por nós, ontem pela manhã”, está frase poderia ser melhor entendida se fosse dito: “ontem nós compramos estas

maçãs”.

Observações como “você está repetindo isso pela décima vez” ou “você mudou novamente de assunto” são inadequadas e devem ser evitadas.

A transformação da resposta em um evento temporal pode funcionar, ao invés de dizer pela décima vez que é meio-dia, é melhor que se diga “é hora do almoço”, “vamos almoçar”, ou

outra adaptação coerente com a pergunta.

A simplificação das perguntas, respostas, assertivas e negativas, enfim, do diálogo, é importante e apresenta resultados animadores. Simplificar, nesse caso, significa omitir

informações adicionais irrelevantes para o entendimento do assunto tratado.

É irrelevante dizer ao paciente ansioso pela visita do filho que “Seu filho ligou do interior dizendo que não poderá estar aqui hoje, porque terá que comparecer em um casamento em

outro Estado, ao qual não pode faltar, pois ele foi escolhido para ser um dos padrinhos, e, portanto só virá na próxima semana”. A frase “seu filho não virá hoje” pode ser suficiente. À

medida que o paciente demonstre interesse por informações adicionais, passo a passo, poderão ser introduzidos novos detalhes. Geralmente o paciente se contenta com a

informação básica e a ansiedade é superada.

A menção de uma terceira pessoa tipo: “ontem, eu e a D. Amélia fomos visitar o Sr. Pedro, primo da tia Gertrudes” só serve para confundir o paciente.

As frases curtas com o mínimo de personagens, objetos ou fatos são as construções mais adequadas. À medida que nos certificamos que estamos sendo entendidos, pode-se incluir

passo a passo novos lugares, pessoas etc.

Quando formulamos perguntas devemos empregar a linguagem usual e já incorporada ao cotidiano. Devemos ser diretos e as perguntas devem ser do tipo que possam receber um sim

ou um não como resposta. Uma pergunta como “Você quer maçã ou mamão?” requer uma reflexão e necessita de uma decisão, tarefa árdua para pacientes demenciados. Perguntar “você quer uma maçã?” pode ser respondida com uma afirmativa e desta forma a segunda

opção não terá que ser utilizada.

VISUALIZAÇÃO

Ao iniciar um diálogo devemos nos certificar de que estamos colocados dentro do campo visual do paciente, e de que temos sua completa atenção.

Esta atitude é essencial.

Temos observado cuidadores que falam com o paciente completamente fora do seu campo visual e não conseguem entender porque ele não responde às suas solicitações.

O paciente deve ser alertado para o fato que temos algo a lhe dizer. Um simples toque nos ombros, com a frase “vamos conversar”, colocará o paciente atento e receptivo. Deve-se ter

em conta que certos pacientes reagem com medo e se assustam quando são tocados inesperadamente; nestes casos é melhor chamar sua atenção verbalmente antes do contato

físico.

Durante o diálogo é importante que se mantenha a atenção do paciente olhando-o nos olhos se o paciente estiver em pé, o cuidador também deverá estar; se estiver sentado, devemos sentar-nos ou com um dos joelhos no chão permitir a visualização direta. Segurar as mãos

também trás segurança e transmite afetividade.

O timbre de voz deve ser adequado às necessidades do ambiente e às limitações auditivas do paciente. Um tom calmo, pausado e seguro completam as necessidades de uma boa

abordagem para o diálogo.

Deve-se falar pausadamente, dando o tempo necessário para que o paciente compreenda, elabore e emita a resposta. É necessário que a pergunta seja repetida, quando se nota hesitação e dúvida quanto ao entendimento. O fato de manter a visualização direta dos

interlocutores também colabora para que a expressão facial, gestos e movimentos dos lábios, possam ser observados e aproveitados na interpretação da conversa.

Se estivermos tratando de um assunto e pretendemos passar para outro, é imperativo que o assunto anterior esteja bem terminado. O paciente deve então ser alertado de que aquele

assunto terminou e que vamos iniciar uma nova conversa, com outro teor, um outro assunto.

O assunto a ser tratado deve merecer um título, como se fosse uma manchete de jornal estampada na primeira página em letras garrafais. Só após termos segurança de que o

paciente entendeu bem qual o assunto a tratar, o diálogo deve se iniciado.

A comunicação pode ser prejudicada por fatores que distraiam o paciente e dificultem o entendimento, tais como: televisão ligada, pessoas falando alto ao mesmo tempo, ruídos

externos de origem desconhecida etc.

Pode parecer paradoxal, porém, em alguns casos, se estamos tratando de amenidades, a colocação de opções pode ser útil e colaborar com o sentimento de utilidade, melhorando a auto-estima. Nesses casos a solicitação de conselhos ao paciente, fazendo-o sentir que pode

colaborar, como por exemplo: com a arrumação da casa ajudando a escolher os jogos de cama, ou com o cardápio do almoço dizendo “o que vamos fazer para o almoço: macarrão ou feijão com arroz?”. Essa atitude é válida e positiva e imprime ao convívio um sentimento de

permuta e cumplicidade, amenizando o clima de autoritarismo que costuma imperar no relacionamento cuidado-cuidador.

Fica aqui o alerta de que recursos desse tipo só devem ser utilizados em assuntos onde realmente podemos seguir o conselho dado pelo paciente.

 Nas questões básicas esse procedimento pode ser perigoso. Seria imperdoável e poderia acarretar sérias dificuldades se colocássemos para o paciente opções como: “vamos tomar

banho hoje ou não?” pois qualquer que fosse a resposta o banho seria dado da mesma maneira, criando um ambiente tenso e hostil, além de gerar no paciente um sentimento de desconfiança quanto às intenções do cuidador em respeitar suas opiniões e desta forma a

relação cuidado-cuidador poderia ser irremediavelmente abalada.

Deve-se evitar falar com o paciente da mesma forma como se fala com uma criança. Pacientes que ainda detém algum grau de discernimento não gostam de ser infantilizados.

Ninguém conhece melhor o paciente que o seu cuidador principal. Nas situações duvidosas, se o cuidador se imaginar no lugar do paciente, muito provavelmente acabará por descobrir se determinada atitude é adequada ou não. Essa inversão de posições é extremamente útil e

deve ser exercitada no dia-a-dia.

FASE INTERMEDIÁRIA

Esta fase é marcada por importante queda no desempenho das atividades cotidianas, maior dependência física e deterioração substancial das funções cognitivas.

A comunicação se torna mais difícil e desta forma novos artifícios, além dos já descritos, devem ser acrescentados.

Os gestos, atitudes e a mímica passam a ser utilizados com mais freqüência uma vez que a linguagem estará cada vez mais comprometida.

Se na fase inicial podíamos receber uma resposta adequada a determinada pergunta, nesta segunda fase pode ser necessário que se ilustre apontando ou demonstrando de alguma

forma o que estamos tentando expressar.

Podemos ilustrar esse aspecto com o exemplo: se durante uma refeição queremos oferecer-lhe algum líquido, devemos fazê-lo apontando para a jarra ou a garrafa seguida de uma pergunta simples. Dessa maneira o paciente poderá com um simples gesto aceitar ou recusar a oferta.

O circunlóquio torna-se difícil de entender e passam a utilizar a parafrasia, ou seja, passam a fazer uso de palavras com significado semelhante ou associado à idéia daquilo que pretendem

expressar.

Um fato não raro de ocorrer e que traz algum transtorno para ser decifrado ocorre quando utilizam palavras com o sentido oposto àquele que realmente desejam expressar.

Podem pedir o sal quando querem o açúcar ou dizer que estão com frio quando sentem calor, que querem evacuar quando querem urinar, que estão com sede quando na realidade estão

com fome. Essas manifestações são denominadas parafrasias semânticas e devem ser investigadas sob o risco de estarmos inadvertidamente agravando o desconforto sentido pelo

paciente.

Algumas vezes a parafrasia semântica é de fácil identificação.

Se estiverem tomando leite e pedem sal, provavelmente querem açúcar. A desconfiança será imediata e se apontamos o açucareiro dizendo “você quer açúcar?” provavelmente a resposta

será afirmativa.

O bom-senso associado a uma rigorosa observação costuma identificar o problema, norteando a conduta a ser tomada.

Em um dia quente em que o paciente esteja agasalhado e fora de correntes de ar, se diz que tem frio, afastada a possibilidade de estar com febre, provavelmente está querendo dizer que está com calor e não com frio. Como este exemplo, há uma série de outras possibilidades que,

a partir deste conhecimento, alertará o cuidador a estar vigilante para um rápido e efetivo gerenciamento destas situações.

Certos cuidadores utilizam cartões com palavras escritas em grandes letras como: fome, sede, frio, calor, dor para tentar dirimir dúvidas quanto à vontade expressa. Outros cartazes com certas ordens simples como: “lave as mãos”, “beba seu leite”, dependendo das habilidades

residuais de certos indivíduos, podem melhorar o entendimento.

Especialmente nesta fase quando a linguagem costuma estar comprometida, o uso da mímica deve ser estimulado. Com o uso da mímica o paciente pode pedir os óculos, uma revista, algo

para comer ou beber etc.

Quando o paciente tenta expressar uma necessidade e o cuidador tem dificuldade em descobrir o que ele está pedindo, um jogo de adivinhação pode ser positivo.

De acordo com as peculiaridades de cada indivíduo, normalmente é possível que por intermédio de perguntas simples de descubra o que ele está tentando dizer: “do que é feito?” “quando fizemos isso?” “onde isso costuma estar?” “mostre com as mãos como se faz” etc.

O vocabulário a ser usado na comunicação deve se restringir a poucas e determinadas palavras, evitando-se as mais complicadas e pouco usadas.

Enfatizamos que o uso de frases curtas e as ordens diretas são os melhores instrumentos de comunicação, porém certos pacientes necessitam de maiores explicações para poderem

entender pelo menos o sentido central do assunto.

O uso da terceira pessoa deve ser evitado. Dizer “ele vem jantar” pode levar o paciente à não entender quem é “ele”. Se dissermos: “O Antonio, seu filho, vem jantar aqui hoje” será sempre

mais adequado.

As frases devem ser construídas com palavras concretas, passíveis de serem assimiladas e sem outras conotações. Perguntar ao paciente se ele “quer isso” sem uma visualização direta

é inadequado e deve ser substituído por: “você quer esta torrada?”.

Da mesma forma, oferecer um cobertor será mais concreto do que perguntar se está com frio.

O sentimento de conforto estampado na expressão do paciente é um ótimo guia para o cuidador.

A PACIÊNCIA, para todas as situações, é uma palavra-chave e deve ser generosamente utilizada.

Falar lentamente em tom e altura adequadas, exacerbar os movimentos da boca e complementar o diálogo com gestos sempre melhoram e facilitam o entendimento.

Uma ocorrência altamente frustrante para o cuidador é quando os pacientes não respondem ao serem questionados a respeito deles próprios. Se perguntarmos como estão passando ou se

lhes dirigimos um elogio podem não responder. Isso pode ser devido à perda do sentido de propriedade sobre si ou simplesmente por não terem entendido o que lhes foi dito. Se reagirem com apatia à pergunta ou ao comentário, estes devem ser repetidos até que

tenhamos alguma indicação de que fomos entendidos.

Às vezes, mesmo as perguntas simples não são compreendidas e devem ser repetidas várias vezes. Os cuidadores por vezes reagem com irritação a esse fato e esses sentimentos

negativos devem ser substituídos pela compreensão aliada ao conhecimento da origem neurológica dessas manifestações.

As evocações de lembranças e de fatos marcantes são por vezes grandes facilitadores de um início de diálogo.

A pressuposição de que alguns fatos são do conhecimento do paciente é perigosa e negativa. A frase: “estamos indo ao médico” pode não ser bem entendida. O cuidador pressupõe que o paciente sabe o porquê de estarem indo ao médico, porém não é isso que costuma ocorrer. Se

dissermos: “você tem tossido muito, você não tem se alimentado direito ou você espirrou muito hoje - isso pode ser uma gripe e estamos indo ao médico para saber que remédio deve

tomar”, dará ao paciente uma melhor idéia do que está ocorrendo.

Um outro distúrbio característico desta fase é a perda da iniciativa para com atividades que

habitualmente eram exercidas sem ajuda.

A palavra-chave neste caso é: ESTÍMULO

O estímulo por intermédio de recordações, momentos memoráveis, objetos, fotos e outros recursos podem trazer ao paciente, lembranças agradáveis e outros sentimentos positivos, trazendo-os mais próximos à realidade e incentivando-os a desenvolver uma determinada

atividade.

Algumas atividades podem cessar por falta de estímulo, como ler ou folhear revistas; cabe então ao cuidador auxiliá-lo, escolhendo uma revista, folheando-a se necessário, fazendo

comentários, pedindo opiniões etc.

O objetivo da atividade deve ser adaptado às capacidades residuais do indivíduo. Se lia, poderá folhear; se folheava, poderá colorir as figuras e assim por diante.

Determinados pacientes se esquecem do próprio nome e o do cuidador, não sabem onde estão e tampouco porque estão em determinado local. Este fato é de suma importância no planejamento das atividades que devem ser precedidas por uma apresentação integral do

cuidador, sua relação familiar ou não com o paciente, o local onde estão, o nome do próprio paciente, o que planejam fazer juntos etc.

Já  acompanhamos pacientes que, mesmo estando nesta segunda fase, podiam discernir suas limitações e tentar ocultá-los.

Alguns pacientes, especialmente os de bom nível cultural, quando a linguagem está preservada, podem confundir um interlocutor menos treinado no tratamento com pacientes

portadores de doença de Alzheimer.

Se questionados a respeito de sua saúde, podem dizer que vai tudo bem, fazem comentários, por vezes irônicos, a respeito do aspecto físico do entrevistador, tentam com evasivas desviar o enfoque do assunto, tentam mudar o foco de interesse de si mesmos para outra pessoa, sua

acompanhante etc.

Técnicos poucos experientes podem convencer-se de que vai tudo bem realmente!

Estas manifestações não devem ser desencorajadas e muito menos desmascaradas, sob o risco de ferirmos os seus sentimentos e inibir esta forma de expressão, gerando apatia e

receio.  

A conduta a ser seguida é não acreditar sem verificar, checar, examinar, enfim, não se basear apenas em informações e sim em constatações.

Se o paciente ainda consegue manter diálogos e acaba se desviando do assunto central, digressão, devemos aproveitar para reconduzi-lo ao assunto repetindo a última frase.

Elogiar os progressos e minimizar os erros, são atitudes que devem fazer parte da filosofia do atendimento. Os pacientes costumam minimizar os sucessos e enfatizar os erros.

É bom lembrar que cada caso é um caso e o que funciona para um pode não funcionar para outros.

FASE FINAL

A partir da terceira fase em diante, o processo de comunicação se torna cada vez mais difícil e acaba por se restringir às atividades elementares.

Geralmente é no início desta fase que os problemas de locomoção começam a se instalar e o paciente se torna parcial ou totalmente dependente para as atividades básicas como: banhar,

vestir e comer.

O vocabulário fica restrito a poucas palavras e as frases estarão totalmente simplificadas.

Os termos genéricos substituem os específicos.

O pão passa a ser simplesmente comida, os líquidos de qualquer espécie, água, a palavra desenho pode representar televisão, revistas, quadros ou fotografias. Nesta fase a utilização

de gestos ilustrando uma pergunta torna-se vital para que haja alguma possibilidade de entendimento. Perguntar se quer uma maçã sem mostrar a fruta provavelmente será inútil.

As perguntas devem permitir um simples sim ou não, um gesto afirmativo ou negativo.

Nas fases avançadas há uma tendência de o paciente passar a se comunicar apenas por intermédio do primeiro idioma. Estrangeiros independentemente da nacionalidade assumida e

do tempo que estão morando em outro país passam a utilizar apenas o idioma pátrio.

Se o cuidador não domina o idioma em questão, deve, obrigatoriamente, ser treinado para conhecer pelo menos algumas palavras e frases básicas, como: sim, não, dor, comer, beber,

sede, fome, frio, calor etc.

Algumas mímicas elementares indicando atos como: comer, beber e dormir, podem às vezes ser compreendidos.

FASE TERMINAL

Na fase terminal muitas vezes, apenas os gestos são passíveis de serem entendidos.

A presença do cuidador pode apenas ser sentida ou suspeitada. O paciente pode assumir a posição fetal e os últimos recursos em termos de comunicação são as palavras reconfortantes

e manifestações de carinho e afeto.

Alguns gestos, atitudes e expressões continuam até o final tendo grande poder de comunicação.

Falar segurando as mãos do paciente, cumprimentar com beijos e abraços afetuosos quando se chega e quando se sai, confirmar com a cabeça e com a expressão facial que se está

entendendo o que ele está tentando comunicar, um sorriso calmo e encorajador são instrumentos insubstituíveis e trazem conforto.

O BANHO

O banho, aparentemente uma atividade comum e de fácil realização, pode causar no cotidiano um momento complexo, perigoso e estressante.

Já na fase inicial pode existir uma resistência ao ato de se banhar ou ser banhado.

Esta resistência baseia-se fundamentalmente em alguns aspectos especiais: a perda ou diminuição da auto-estima, (especialmente nos pacientes que se encontram em estados depressivos), a quebra da rotina, os traumas psicológicos devido a uma má condução no passado desta atividade (queimadura, frio,queda,brutalidade), a desorientação têmporo-

espacial e a perda da memória.

Pacientes depressivos devem ser incentivados. Os hábitos e costumes de cada indivíduo devem ser valorizados e a atividade deve ser planejada com cuidado e atenção.

Algumas questões são absolutamente críticas e via de regra não são levadas em consideração como: o sentimento de perda da individualidade e a falta de privacidade. Quando um indivíduo

apresenta certo grau de deterioração com conseqüente perda de suas habilidades é comum que seja invadido em sua privacidade e cerceado em sua autonomia.

Exemplificando: certos pacientes pertencem a gerações de conduta moral tão rígida e costumes tão recatados que nunca se apresentaram nus ou seminus diante de outras pessoas,

mesmo seus cônjuges.

Pode-se entender o desconforto e o pânico de um senhor que sempre manteve hábitos  extremamente conservadores em relação ao seu pudor, sendo banhado por pessoas

estranhas.

Outra causa de resistência diz respeito a fatos passados de triste lembrança: quedas acidentais, queimaduras por água quente, frio por água fria, ardência nos olhos por sabonete,

atitudes ríspidas por palavras ou por manuseio brusco e inadequado, que muitas vezes causam escoriações ou mesmo hematomas. Estas ocorrências transformam-se em receios,

despertando no paciente o desejo de não repeti-los.

A precisa identificação dos receios do paciente é difícil de ser constatada, pois como o doente não tem condições de se explicar com clareza, o cuidador muitas vezes se constrange com o

seu erro, geralmente não intencional e não comunica o ocorrido.

O comprometimento da memória e a desorientação também podem levar o paciente a crer que acabou de banhar-se ou que se banhou há pouco tempo, resistindo assim, a uma

atividade para ele, desnecessária.

O registro em um cartaz ou em uma lousa contendo o dia e a hora do último banho, poderá auxiliar ao cuidador se o paciente questioná-lo com uma frase do tipo “acabei de tomar

banho!”.

Outro fato relevante é que alguns indivíduos não cultivaram a rotina do banho diário; assim, a imposição dessa atividade poderá representar uma alteração em seus hábitos. Isso ocorre com freqüência em pacientes de outras nacionalidades, onde o fator climático e cultural promovem

hábitos diferentes quanto à freqüência do banho.

Há também os pacientes que desfrutam deste momento com grande prazer, sendo inclusive um recurso a ser utilizado pelo cuidador diante do paciente agitado.

Estas considerações são importantes, pois esclarecem que não há padrões pré-estabelecidos para esta atividade. Podemos concluir dizendo que o ato do banho pode ser extremamente

complicado e estressante se mal conduzido, ou repousante e até, com efeito, de certa maneira terapêutico se bem orientado.

A palavra de ordem na boa condução dessa atividade é: ROTINA

A quebra de rotina deve ser evitada, pois os pacientes não apreciam fatos inesperados ou mudanças súbitas no seu dia-a-dia.

A manutenção de uma rotina rígida no cotidiano confere ao paciente uma sensação de segurança, devendo ser observada com rigor.

Deve haver um horário predeterminado para o banho, que possa ser identificado pelo paciente

pelo ritual dos preparativos, que deve transcorrer sempre da mesma maneira.

Se não houver um horário pré-estabelecido para o banho e tampouco existirem fatos e atitudes que precedam esta atividade, o paciente pode tornar-se resistente não quanto à

atividade em si, mas contra toda e qualquer atividade não prevista ou anunciada com antecedência pelos preparativos. É bom que nos lembremos que a convivência com o paciente

acaba por gerar um novo tipo de comunicação que às vezes não se baseia apenas em palavras, mas também em movimentos e atitudes.

A FILOSOFIA

Para a maioria das pessoas adultas o ato de banhar-se não costuma apresentar dificuldades. Determinadas ações já estão tão incorporadas às atividades diárias que são realizadas

automaticamente. Porém, se pararmos para pensar e se analisarmos todos os movimentos e decisões tomadas durante um banho normal iremos perceber que se trata de uma atividade

relativamente complexa.

Podemos chamar de filosofia a atitude que devemos adotar na preservação da autonomia do paciente. É fundamental que o cuidador se coloque na condição de um auxiliar que ajuda e

colabora, porém, permite e incentiva a realização do máximo de tarefas, pelo próprio paciente, respeitadas as limitações individuais (o cuidador não deve assumir uma posição de controle integral, dando o banho e tomando as iniciativas que ainda podem ser realizadas a contento

pelo próprio indivíduo).

É compreensível e natural que se adote uma postura de controle integral, pois é muito mais fácil e prático realizar a tarefa do que assumir a atitude passiva de um auxiliar. É importante que isto não ocorra, pois atitudes deste tipo terminam por embotar a participação e cerceiam

as iniciativas do indivíduo, levando rapidamente ao aumento de sua dependência, o que nunca deve ser a meta do cuidador.

O verdadeiro cuidador orienta suas ações no sentido de preservar e maximizar as habilidades remanescentes.

PREPARATIVOS

Os preparativos são essenciais e indispensáveis, devendo obedecer a um verdadeiro ritual.

A falta de um preparativo adequado pode levar a uma situação tensa e perigosa.

Por exemplo: se os objetos necessários não estão à mão, corremos o risco de termos que deixar o paciente sozinho, confuso, molhado, com frio, nu, em um ambiente perigoso, para

voltarmos aos quarto e pegar a toalha esquecida.

Quando se está preparando o banho, todas as ações devem ser explicadas em voz alta, uma a uma: “estou pegando uma toalha para secar”, “estou acertando a temperatura da água” etc.

O banho de chuveiro com água em abundância e em temperatura adequada são requisitos indispensáveis.

A temperatura é importante, os banhos quentes são agradáveis e de efeito relaxante.

O banho de leito deve ser reservado a situações específicas.

A partir desses preparativos deve-se conduzir o paciente ao banheiro e dependendo do seu grau de autonomia, deve ser solicitado que vá se despindo. Os comandos devem ser simples,

um a um como: “agora vamos tirar a roupas”, “tire a camisa”, “as meias”, “os sapatos etc. Estas frases devem ser acompanhadas por outras de teor encorajador como: “eu sei que você gosta de estar limpo e bem apresentado”, “fico contente de ver que você gosta do banho que

eu estou preparando para você” e assim por diante.

Nunca é demais frisar que tanto nos preparativos quanto no banho em si, o paciente só deve ser auxiliado por inequívoca incapacidade.

Despido, o paciente é solicitado a molhar-se, ensaboar-se e remover o sabão remanescente.

O cuidador entrega-lhe a toalha e supervisiona para que se enxugue bem, especialmente entre os dedos dos pés e nas dobras.

Estando devidamente seco, as roupas devem ser-lhe oferecidas, peça por peça, auxiliando-o somente dentro das limitações conhecidas ou evidenciadas.

Certos pacientes preferem banho de banheira, pois se amedrontam com o chuveiro e isso deve ser levado em conta. Esse tipo de banho, se bem que não seja comum no nosso meio, pode ser bastante repousante e seguro. Se esta opção é adotada nunca se deve encher a

banheira com mais do que 1/3 de sua capacidade, a temperatura deve ser testada com o uso de termômetros específicos para banho, facilmente encontrados em farmácias, eliminando a

possibilidade de uma queimadura.

Para ser colocado na banheira, o paciente deve ser abraçado por trás, ao nível da cintura, propiciando assim o seu deslizamento em perfeita segurança, com total controle do cuidador,

até que se estabeleça uma posição equilibrada e confortável. Especialmente neste tipo de banho, o paciente não deve ser deixado só, nem por um instante.

Certos pacientes se comportam melhor quando o cuidador oferece uma recompensa após o banho.

Entreter o paciente na banheira com brinquedos infantis, assim como o uso de mamadeiras para a alimentação e o sistema de recompensas tem defensores, porém há os que

argumentam que a infantilização pode ser contra-produtiva. Não existem respostas certas e definitivas para determinadas atitudes. Cada caso responde de uma maneira. Cada família é

um universo.

É importante que a atividade logo após o banho e o vestir seja agradável e repousante. Há cuidadores que defendem, como já vimos, o sistema de recompensa por bom comportamento

no desenrolar do banho e este é o momento de, em tranqüilidade, serem recompensados.

O bom-senso somado a um bom aconselhamento técnico geralmente estabelece, com boa margem de segurança, o acerto ou o erro de medidas e artifícios não usuais. Um cuidador

experiente disse: “Polêmicas à parte, o que importa é se o método funciona ou não...”.

Durante o banho, a massagem é uma prática revigorante e estreita os laços entre o paciente e o cuidador.

A presença de vapor de água no banheiro também é um grande aliado. A inalação destes vapores é benéfica, prevenindo e auxiliando no tratamento de doenças do aparelho

respiratório.

Existem pacientes cujo pudor, como já descrevemos, é tão pronunciado que determinados

cuidadores permitem que sejam banhados com suas roupas íntimas que no decorrer do banho vão sendo retiradas com calma e diplomacia.

O pudor do cuidador em determinados casos especialmente quando a filha banha o pai ou o filho banha a mãe pode se tornar uma tarefa altamente comprometida em sua qualidade;

nesses casos, é de bom senso que se peça a ajuda para que se garanta uma higiene completa especialmente das áreas genitais e adjacentes.

O chuveiro manual é um recurso que facilita o banho e o paciente deve estar sentado para ter maior segurança. Por ser fácil de usar, faz com que certos pacientes desfrutem imensamente

deste recurso, pois podem manuseá-lo, dirigindo o jato para onde queiram.

O chão molhado favorece escorregões, assim o cuidador deve certificar-se que está calçado adequadamente e providenciar para que os tapetes de borracha sejam colocados nas áreas

críticas.

Nunca é demais que se repita que esse momento, reservadas as precauções necessárias pode ser extremamente agradável não apenas ao paciente como também para quem o cuida.

O banho também é um ótimo momento para que se faça um revisão sistematizada na pele, unhas e cabelos à procura de alguma lesão ou doenças de pele, assaduras, escaras incipientes

e a constatação de hematomas por traumas não observados.

As unhas devem ser aparadas semanalmente.

Os cuidados com a boca, com a limpeza das próteses ou a escovação dos dentes devem ser realizados diariamente e um bom artifício é o cuidador escovar os seus próprios dentes,

solicitando que o paciente o imite. O uso de fio dental, se aplicável, complementa a higiene bucal e não deve ser negligenciado. O uso de colutórios pode ser perigoso por ingestão

inadvertida.

Os cabelos devem ser lavados regularmente e checados com relação à presença de parasitas. Determinados pacientes podem ter seus cabelos aparados pelo próprio cuidador e se

necessitarem de maiores cuidados devem ser tratados por profissional específico.

O uso de maquilagem é positivo para as mulheres e deve obedecer ao bom-senso.

A atitude a tomar com relação a negativas é a de se manter uma postura determinada, evitando a confrontação e a discussão, conduzindo com firmeza, passo a passo, a execução

total da tarefa.

VESTIR

O uso das roupas deve obedecer a algumas regras específicas.

As opções devem ser limitadas a poucas peças. Estas devem ser dispostas na ordem em que serão vestidas, observando-se uma coordenação em termos de cores, que favoreçam amplas

composições, evitando-se combinações bizarras.

O guarda-roupa do paciente deve conter apenas o necessário.

Gravatas, cintos e acessórios devem ser retirados, bem como roupas difíceis de vestir.

Deve ser feita uma seleção nas roupas, verificando-se a real utilidade de cada peça conforme a estação, para propiciar a praticidade.

Todas as peças que tenham pouca possibilidade de ser utilizadas devem ser retiradas do

guarda-roupa, dando-se preferência às roupas amplas, confortáveis e práticas, discretas, tanto quanto aos modelos, como quanto às cores e sua combinação entre si. Roupas com elástico ou

velcro são mais fáceis de vestir, as com botões devem ser evitadas.

As cores principais que servem de base a uma boa variação e boas combinações encontram-se entre o azul, o verde e o marrom, com suas variadas tonalidades.

A boa apresentação do paciente colabora para melhorar a sua auto-estima e traduz a qualidade dos cuidados que lhe estão sendo ministrada

Os pacientes com doença de Alzheimer costumam apresentar variações de peso, emagrecendo e eventualmente ganhando peso e suas roupas devem permitir estas

adaptações.

A presença de um bolso apenas ,não muito profundo ,evita que o paciente se irrite, buscando determinados objetos.

Certos pacientes se entretêm manipulando linhas e costuras e desta maneira as roupas devem primar pela simplicidade e conforto, não devendo ser apertadas e sim amplas e confortáveis,

sem costuras aparentes.

Os pijamas, especialmente para as mulheres, são mais complicados de vestir do que as camisolas, que são vestidas pela cabeça em um só movimento.

 Para os homens deve-se dar preferência às camisas do tipo pólo e blusas de lã com gola em “V”.

Os calçados com cadarço são poucos práticos; deve-se dar referência aos mocassins, sem fivelas, franjas etc... Dependendo das habilidades residuais, determinados artefatos

específicos de ajuda para calçar sapatos e meias podem ser utilizados.

Certos pacientes ainda mantêm discernimento para optarem a respeito do que querem vestir. Muitas vezes elegem algumas peças como suas favoritas e insistem em usá-las todos os dias. Na impossibilidade de aceitarem outras roupas que não as preferidas, réplicas e duplicatas,

dos modelos teimosamente requisitados resolvem o impasse.

Certos cuidadores preparam conjuntos de roupas pré-estabelecendo o uso de determinadas combinações deixando o paciente optar pelos conjuntos e não por peças isoladas.

É comum que digam que as roupas que não os atraem não lhes pertencem, assim o uso de etiquetas ou de alguma outra forma de identificação são um grande argumento para que os

pacientes as aceitem  com mais facilidade.

O ato de vestir pode trazer instabilidade no equilíbrio favorecendo as quedas. Alguns cuidadores costumam sentar-se para supervisionar este ato com o paciente sentado; outros se

colocam em pé, ao lado, em rigoroso estado de alerta para, diante de alguma instabilidade, socorre-los de imediato. O local onde o paciente está se vestindo também deve observar

algumas regras. Correntes de ar, móveis com cantos vivos e pisos escorregadios devem ser evitados.

O paciente deve vestir-se sempre no mesmo local. A manutenção de uma rotina cria hábitos que, conferindo maior familiaridade com o ambiente, fazem-no sentir-se mais seguro.

As peças devem ser arrumadas nos guarda-roupas de modo compartimentado. As gavetas devem conter apenas um tipo de peça: meias em uma, camisas em outra etc. Este tipo de

organização deve ser obstinadamente observado, pois assegura ao paciente que, quando abrir uma determinada gaveta, encontrará sempre o mesmo tipo de roupa.

Identificar as gavetas e as portas dos armários auxilia na orientação do paciente, refletindo positivamente na manutenção de sua autonomia.

Devemos observar a diferença entre vestir e ajudar a vestir.

Esta postura vem de encontro ao objetivo maior quanto aos cuidados a serem dispensados ao paciente que consiste em manter o máximo possível as habilidades remanescentes.

HIGIENE ORAL

A higiene oral é essencial para a saúde e conforto do paciente. Os dentes devem ser escovados e as próteses devidamente limpas após cada refeição.

Uma boa nutrição começa pela mastigação e desta forma é imperioso que haja zelo pela higiene e manutenção da saúde da boca, dentes e conservação das próteses.

Dentes mal cuidados são sede freqüente de focos de infecção e é necessário que se verifique regularmente as condições dos dentes remanescentes, assim como a condição das próteses.

Se as próteses não estão ajustadas, poderão causar lesões, prejudicando a mastigação e fazendo com que o paciente passe a preferir substâncias de consistência cada vez menor, com

conseqüente comprometimento de seu estado nutricional.

O paciente deve ingerir grande quantidade de líquidos promovendo um asseio indireto da boca.

Pacientes que dormem sem ter realizado boa higiene bucal estão propensos a apresentar infecções das glândulas salivares (parotidite) que se manifestam por febre baixa, inchação da

região com dolorimento e mau hálito. O mau hálito é um sinal de que algo errado está acorrendo, devendo ser convenientemente checado.

BARBA

A grande maioria dos pacientes se sente melhor quando estão barbeados.

Os barbeadores elétricos são recomendáveis e mais seguros. Se o paciente rejeita esse método, o barbear tradicional deve ser feito por intermédio de aparelhos adequados, com lâminas de segurança. Os aparelhos que expõem a lâmina, sem proteção, são perigosos e,

portanto inadequados.

Esta atividade deve ser realizada preferencialmente pelo cuidador face às dificuldades e perigos que apresenta.

MÃOS E UNHAS

A exemplo de muitas crianças, alguns pacientes costumam colocar os dedos na boca, chupando-os ou roendo as unhas. A umidade constante, pela saliva, favorece as lesões de pele assim como a passagem de bactérias das mãos para a boca e daí para o restante do aparelho

digestivo.

A manutenção de mãos limpas e unhas aparadas previne estas complicações.

Pacientes com grande grau de deterioração mental podem assumir determinados comportamentos compulsivos, chupando os dedos e roendo as unhas com tal freqüência e

intensidade que podem causar danos e complicações de alta seriedade. Nesses casos o uso de luvas com ou sem dedos podem evitar ou pelo menos minorar os efeitos desses distúrbios de

ordem comportamental.

PÉS

Os pés podem estar muito úmidos ou muito secos dependendo do clima e da quantidade de ar que recebem.

As unhas devem ser aparadas a cada 2 ou 3 semanas, para se manterem curtas. O corte reto sem que se aprofunde nos cantos evita que se encravem.

As meias de algodão são especialmente indicadas naqueles que transpiram muito, por absorverem a umidade. Andar descalço, se possível, nesses casos é saudável e faz com que os

pés recebam diretamente alguma insolação e aeração.

As imersões dos pés em solução morna são relaxantes e removem a pele morta favorecendo o asseio. A massagem com o uso de loções hidratantes colaboram com a boa saúde dos pés.

Nos pacientes diabéticos estes cuidados devem ser redobrados, pelo risco que há de partir de uma lesão infectada, evoluírem para a gangrena e a amputação. O tratamento e corte das

unhas deve ser feito por profissional especializado (podologista) e todas as lesões como calos, joanetes e micoses devem ser tratadas pelo médico.

A possibilidade de complicações seríssimas que culminam com a gangrena e amputação justificam estas precauções.

CUIDADOS COM A PELE

Vários fatores influem na manutenção de uma pele saudável.

Boa nutrição e ingestão adequada de líquidos contribuem significativamente e são fundamentais.

Manter a pele hidratada e bem lubrificada às custas de cremes e soluções traz benefícios evidentes.

A massagem aplicada após o banho, além de ser reconfortante e de efeito calmante, favorece a uma melhora da circulação e deve ser realizada com cremes hidratantes.

As escaras de decúbito são por sua freqüência e importância as mais terríveis  lesões de pele no paciente demenciado.

CABELOS

Independente do sexo do paciente, os cabelos devem ser preferencialmente curtos.

Reservados os aspectos estéticos e mantidos os comprimentos dentro dos valores do bom-senso e do gosto individual do paciente, os cabelos curtos são mais práticos, pois evitam a transpiração excessiva e eliminam ocorrências desagradáveis, como pedaços de comida ou

cabelos imersos no prato durante as refeições, se o paciente se debruça para comer.

É aconselhável que os cabelos sejam lavados fora do horário do banho habitual. A freqüência destas lavagens dependerá de vários fatores: clima, estado de saúde, costumes, sexo do

paciente etc. Porém duas vezes por semana é o mínimo aceitável.

Se a pessoa não se assusta com o secador esse recurso deve ser usado. A temperatura do ar deve ser observada para evitar queimaduras.

Os xampus para crianças são realmente um recurso valioso, pois não ardem quando atingem os olhos, devendo ser usados em pequena quantidade facilitando um rápido enxágüe

Nos estágios iniciais da doença de Alzheimer muitos pacientes detêm autonomia suficiente para satisfazer suas necessidades fisiológicas.

A manutenção dessa autonomia é de grande importância, aliviando o cuidador de uma tarefa pouco agradável, ao mesmo tempo em que preserva a privacidade, dignidade e sentimento de

independência.

Alguns pacientes necessitam que lhes mostrem onde o banheiro está localizado e que lhe desabotoem as vestes. Essa limitação pode ser minimizada e superadas se as roupas forem

adaptadas para calças com elásticos.

A localização do banheiro deve ser bem sinalizada, por intermédio de artifícios criativos, que vão desde placas indicativas até com a mudança da cor da porta. De preferência por uma cor berrante, setas pintadas ou de papel cartão afixadas nas paredes ilustradas por desenhos etc.

Um excelente método de se manter essa atividade sob controle e supervisão é o registro.

Registrando os horários normais de micção e os dias e horários das evacuações, estes dados formam um padrão de comportamento e necessidades e desta forma toda e qualquer

alteração poderá ser imediatamente detectada e avaliada.

Se conhecemos o padrão de micção e percebemos que o indivíduo está se atrasando demais, podemos lembrá-lo, incentivando-o a ir ao banheiro.

De posse destes registros, pode-se predeterminar horários dentro da rotina cotidiana, acostumando o paciente a urinar e evacuar sempre nos mesmo horários.

Normalmente os pacientes evacuam uma vez ao dia, sendo que certos pacientes chegam a evacuar a cada 3 dias e outros até 2 vezes no mesmo dia. A freqüência é menos importante

que o padrão que apresentam dentro do espaço de uma semana.

Idas ao banheiro para urinar costumam apresentar uma freqüência de 2 a 3 horas de intervalo.

Determinados horários são obrigatórios para incentivar ou conduzir o paciente para as suas necessidades; ao levantar pela manhã e à noite antes de deitar.

Pela manhã e após as refeições, em função do reflexo gastro-íleo-cólico, são os horários preferenciais para evacuação.

A princípio pode haver alguma dificuldade para que os horários sejam cumpridos até que se torne rotina.

Os hábitos de evacuação e micção rapidamente se adaptam a rotina pré-estabelecida e tornam-se uma vitória para o cuidador melhorando em muito a convivência e minimizando a

sobrecarga de trabalho. Essa rotina é realmente positiva e deve ser adotada.

Além dos problemas do cotidiano é sempre difícil ao cuidador deixar o que estava fazendo para auxiliar o paciente em suas necessidades fisiológicas, normalmente em horários

inesperados e geralmente nos momentos mais atribulados. Além de conforto proporcionado ao cuidador, essa rotina também tranqüiliza o paciente que termina por adaptar seus hábitos ao

cotidiano.

Um outro recurso de grande utilidade é a regularização do funcionamento intestinal por intermédio de dietas.

Um profissional especializado em nutrição, em conjunto com o médico, pode auxiliar na confecção de um cardápio apropriado.

A restrição monitorada de líquidos a partir de um determinado horário pode evitar ou minimizar as micções noturnas prevenindo acidentes de incontinência.

Alguns pacientes com dificuldade de expressão costumam indicar por gestos e atitudes suas necessidades. Alguns tentam abaixar as calças, outros emitem sons e gritos ou ficam

agitados. Aprender a decifrar esses códigos auxilia e facilita a tarefa.

Alguns pacientes, mesmo dentro do banheiro e já tendo sido auxiliados com relação a suas roupas para realizarem as suas necessidades, não entendem o que devem fazer, devendo

então ser instruídos verbalmente.

É importante também que se anotem nos registros as alterações de freqüência, coloração de fezes e urina, presença de sangue, pus ou parasitas, dor à micção ou evacuações e outros

fatos anormais para serem comunicados ao médico

 

Os distúrbios comportamentais são, sem duvida, um dos aspectos mais angustiantes da doença de Alzheimer.

 Deve-se ter em conta que determinados comportamentos, como gritar, vagar pela casa, episódios de irritabilidade e agressividade podem ser uma forma de comunicação, a exemplo

do choro dos recém-nascidos. Por outro lado, algumas alterações comportamentais são aceitáveis, por não apresentarem riscos, não necessitando de tratamento.

Podemos apresentar o exemplo de um paciente de origem alemã com algumas dificuldades com o nosso idioma que foi internado em uma clínica geriátrica para tratamento. Tinha sido

um alto executivo que passou toda a sua vida em viagens internacionais, tendo sempre ao seu lado inúmeros assistentes. Acostumado ao seu estilo de vida fez grande amizade com outro

paciente também portador de doença de Alzheimer, de origem mais humilde, tendo sido açougueiro durante toda a sua vida. Cresceu entre os dois uma grande compatibilidade e

andavam juntos todo o tempo. Tanto um como o outro se adaptaram em um relacionamento hierárquico onde o paciente alemão era o chefe e o outro seu assistente. Invariavelmente ao passarem defronte a administração onde são operados computadores, o “chefe” ordenava à secretária: “Bom dia. Por favor, faça duas reservas no próximo vôo para Munique, para mim

primeira classe e classe econômica para ele”. Percebe-se que, apesar da total falta de realidade, o senso de hierarquia continuava preservado. Aparentemente esse fato, que se

tornou rotina, o acalmava e lhe conferia tranqüilidade e segurança. Sendo esse tipo de comportamento absolutamente inofensivo e sob certos aspectos até positivo, nada há que ser

feito. Surpreende-lo seria dizer-lhe que lá não era um balcão de viagens aéreas e que, portanto, não haveria maneira de ele voltar para a sua terra com o seu assistente de acordo

com a hierarquia que estava acostumado a respeitar.

Diante de um comportamento anormal, sem causa aparente, devemos investigar e, pelo método da exclusão, tentar descobrir se por trás dessa manifestação não há um código de

comunicação embutido.

Três fatores, basicamente, afetam o bem-estar e alteram o comportamento: fatores relacionados ao ambiente, aos cuidados e ao próprio paciente. Dependendo da alteração de comportamento apresentada, certas providências podem ser adotadas,

minimizando e até contornando determinadas situações.

FATORES   RELACIONADOS AO AMBIENTE

Quanto ao ambiente deve-se checar: se a temperatura está adequada, muito frio ou muito calor, luz ofuscante ou muito escuro, muito barulho, muitas visitas, sensação de solidão,

sombras simulando vultos de pessoas ou animais, vento fazendo ruídos aterrorizantes etc.

Tente observar e sentir o ambiente colocando-se no lugar do paciente, com certeza você poderá perceber o ambiente de maneira diversa e talvez possa tomar algumas

providências altamente positivas para contornar determinados comportamentos indesejáveis.

FATORES RELACIONADOS   AOS CUIDADOS

Dependendo do nosso comportamento e tom de voz, o paciente saberá se estamos calmos ou não, reagindo assim de variadas formas. Reavalie, repense o seu comportamento, faça um

pequeno intervalo e reavalie se o seu humor, gestos, tom de voz e atitudes estão provocando as reações indesejáveis que você está tentando contornar. Se não sabemos ou não estamos

certos se estamos agindo adequadamente, mudar a estratégia, modificando o comportamento que vínhamos adotando, é uma boa tentativa terapêutica.

FATORES   RELACIONADOS AO PACIENTE

Por último, existem os fatores relacionados com o próprio paciente e normalmente estão ligados ao seu bem-estar físico.

 Fome, sede, frio, calor, dor, presença de fezes ou urina nas roupas, cansaço por estar sentado muito tempo, constipação intestinal, coceiras e outras possibilidades como querer sair da

cama, mudar de posição e mesmo a presença de alfinetes ou insetos devem ser pensados.

MANEJO – ASPECTOS GERAIS

O primeiro passo na abordagem das alterações de comportamento é identificar a causa, o fator desencadeante.

Detectadas as alterações deve-se enfrentar um distúrbio de cada vez e nunca tentar resolver todos ao mesmo tempo.

Alguns pacientes, mesmo em fases mais adiantadas, podem responder a perguntas simples e diretas; então, não deve-se hesitar em perguntar ao paciente, pois mesmo não respondendo

verbalmente poderá de alguma maneira fornecer indicações negativas ou positivas à sua indagação.

Uma atitude que certos cuidadores costumam adotar na tentativa de contornar os comportamentos indesejáveis é a de usarem recompensas. Se o paciente colabora recebe um

prêmio.

Não discutimos o mérito do método, não o apoiamos ou o reprovamos, apenas registramos que várias famílias encontram soluções não usuais que devemos

conhecer.

Definida a estratégia, devemos solicitar a todos que estão envolvidos diretamente com o paciente para colaborarem adotando a mesma conduta.

Uma regra geral é a de não valorizar os distúrbios, demonstrando total desinteresse pelo que está ocorrendo. Por outro lado, deve-se vivamente manifestar contentamento com as atitudes

positivas que o paciente venha a demonstrar.

A fronteira entre como se comportar nessas e em outras situações é muito pouco definida e deve ser ditada pelo bom senso.

O que funciona para um paciente pode não ser positivo para outro.

Não existem fórmulas mágicas de comportamento a serem adotados. A experiência e a vivência de cada um, de acordo com as variantes culturais, ambientais e outras, é que

determinarão as possibilidades de agir corretamente.

O Fórum do Alzheimermed é de grande valia, onde é possível expor determinadas situações,pedir ajuda e conhecer vivências e contar com outras opiniões.

Um aspecto filosófico, com respeito ao enfrentamento destas questões, é a sensação de impotência e frustração quando tentamos tudo e o paciente mantém as mesmas alterações.

Temos que ser práticos nesse caso.

Se o cuidador está cônscio do trabalho que vem realizando, se está convicto de que está tentando encontrar formas de contornar as alterações comportamentais, deve sentir-se

tranqüilo, independente do resultado final,sem culpas.

Se tiver sucesso, ótimo, porém, se as estratégias utilizadas fracassaram, novas alternativas devem ser pensadas. O importante nesse processo é insistir sempre, continuar tentando.

É provável também que o cuidador tenha obtido resultados extremamente positivos com soluções e atitudes nunca descritas ou mesmo imaginadas e devem tornar isso público para

ajudarem outros familiares.

VAGÂNCIA

Esse distúrbio de comportamento é, sem dúvida, o que traz maiores riscos de danos físicos.

 Devido ao fato de o paciente andar sem parar, para cá e para lá, gera também, alto sentimento de angústia ao cuidador instalando-se uma considerável e nociva tensão

ambiental.

O temor que sentimos pela possibilidade de o paciente sofrer uma queda ou saída do ambiente controlado podendo subir ou descer escadas, saindo para o exterior da casa

correndo o risco de um atropelamento por não discernir o risco, tornam a tensão e a angústia cada vez maiores.

Há pacientes que permanecem vagando por um percurso curto, indo e vindo, outros elaboram um percurso extenso, passando e encostando por móveis, indo até paredes, retornando ao

ponto inicial e repetindo esse processo um sem-número de vezes.

A vagância pode se tornar mais angustiante ainda, quando o paciente, além de vagar, repete

sem parar e em voz alta alguma palavra como, por exemplo, “mamãe, mamãe” ou mesmo o nome do cuidador durante todo o dia sem descanso, sem parar. Esses tipos de “vagância

com sonetos de repetição” invariavelmente determinam uma institucionalização definitiva pela evidente impossibilidade de convívio.

A vagância noturna é ainda mais problemática pelos incidentes e transtornos que acarretam.

Alguns pacientes, especialmente na fase inicial, quando ainda mantém alguma autonomia para saírem sob pretexto de algum afazer na vizinhança, podem ser encontrados vagando por

estarem perdidos e desorientados.

Qualquer mudança na rotina do paciente, como mudança de bairro, deve ser avaliada. A certos doentes, se familiarizados com o bairro e com a vizinhança, podem-se permitir saídas

curtas, sob supervisão desde que estejam devidamente identificados , braceletes com endereço e telefone etc.

Nas mudanças de bairro, a manutenção dos hábitos que permitiam saídas curtas, relativamente vigiadas, deve ser reavaliada, uma vez que o paciente pode se sentir

totalmente perdido e desorientado.

Alguns autores teorizam que o paciente vaga pois está à procura de algum local para estar em segurança; outros que dizem estão em busca do seu passado; há ainda os que afirmam que

este ato ocorre em virtude da necessidade de despender energia física e mental ou a necessidade de  interação social.

O CONTROLE DA VAGÂNCIA

A primeira medida é identificar o agente causador da vagância. Todos os comportamentos indesejáveis podem estar ligados a alguns fatores e temos que tentar identificá-los.

Na fase inicial, quando o paciente ainda possui algum grau de autonomia e faz passeios desacompanhado, é possível que num determinado momento se sinta perdido, necessitando

de alguma orientação adicional que o faça reencontrar-se.

Certos familiares, nesses casos, fornecem ao paciente algumas indicações e orientações precisas de como se comportar caso se perderem (número de telefone etc.).

Devemos lembrar que, na fase inicial, os pacientes podem ler e entender ordens simples e claras e também que a limitação do espaço e da autonomia deve ser avaliada para a

estimulação de sua independência dentro de parâmetros racionais de segurança.

O exercício físico controlado, se o paciente tem necessidade de gastar energia, é uma medida adequada e trará bons resultados.

As atividades recreacionais alternativas também devem fazer parte do arsenal terapêutico de medidas complementares.

Podemos reverter à vagância convidando o paciente a fazer ou ver algo conosco.

Mesmo com todos os esforços, muitas vezes, a vagância não pode ser evitada; nesses casos temos que adotar medidas que protejam o paciente e tornem esse comportamento mais

aceitável.

Deve-se então reservar um local livre de móveis, tapetes e qualquer obstáculo para que ele ande seguramente.

O uso de sapatos com solado de borracha além de assegurar melhor equilíbrio e aderência ao

solo, evitam que se ouça o barulho dos passos.

Várias tentativas têm sido feitas por cuidadores no controle da vagância.

Alguns advogam que a TV ligada ou uma conversa tranqüila sobre o passado com a ajuda de um álbum de fotos da família ou um passeio podem ajudar a diminuir a vagância.

Outros já, a beira do desespero, optam por revestir o piso e trocar as portas e janelas por material acústico a prova de som, preparam o ambiente de modo a reduzir a possibilidade de

quedas e acidentes e trancam as portas deixando que o paciente vague à vontade.

Outros chegam a mudar seus aposentos para o mais longe possível do quarto do paciente, trancam as portas e usam tampões na orelha.

As possibilidades são inúmeras e a cada caso devem ser convenientemente exploradas.

O uso de restrições ao leito normalmente só contribui para o desencadeamento de reações catastróficas, agressividade e irritabilidade.

A restrição física é o último recurso a ser utilizado.

É importante também que se tente detectar se o paciente não está tentando externar algum medo ou algum desconforto e esteja usando esse comportamento de modo reativo.

Como o paciente vagante costuma ter horários predeterminados para iniciar a sua peregrinação, é aconselhável que nos antecipemos a isso e promovamos com eles longas

caminhadas ou exercícios físicos de modo a promover um gasto extra de energia. Poderemos, ao cabo de alguns dias, analisar se essa providência teve algum efeito sobre o comportamento

indesejável.

Devemos advertir que a atividade física deve ser bem dosada, pois o excesso de cansaço pode também ser causa de quadros de agitação.

Especialmente nos casos de vagância noturna, uma ótima medida é falarmos ao paciente com carinho que está escuro porque é noite, que é hora de dormir, que ele não está só, que todos

irão dormir inclusive ele, que tudo está bem etc. Essa mensagem, repetida várias vezes e complementada com o contato físico carinhoso tem efeitos terapêuticos extremamente

potentes e positivos.

Às vezes a vagância seguida de agitação está ligada a hábitos do passado.

Um paciente foi gerente de loja no centro da cidade durante toda a sua vida e tinha entre as suas obrigações a responsabilidade de abrir e fechar a loja todos os dias. Como ele era o único que possuía a chave, sabia que se não estivesse no local no horário certo comprometeria todo

o funcionamento comercial, que os outros funcionários não poderiam trabalhar etc.

Esse paciente melhorou consideravelmente quando os cuidadores entenderam suas preocupações dizendo a ele ou que era feriado, domingo ou que já haviam providenciado a

abertura da loja e que tudo corria bem, que não se preocupasse.

Uma maneira eficiente de fazermos a investigação das possíveis causas de vagância é a manutenção de um registro diário de ocorrências.

Esses registros são extremamente úteis, pois permitem relacionar os fatos ocorridos a eventuais comportamentos reativos. Devem conter informações que possibilitem identificar se

a vagância teve início por algum fato ou emoção, se houve alguma palavra ou frase que a desencadeou etc.

Esgotadas todas as outras possibilidades no manejo de vagância, existem determinados instrumentos para que se faça a restrição do paciente.

Esses recursos são necessários quando sabemos que a segurança do paciente está seriamente ameaçada.

A decisão do uso destes aparatos deve ser tomada em conjunto com o médico.

 Existe desde formas domésticas de usar um lençol, na região da cintura de modo a não dificultar a respiração, em pacientes mais debilitados, determinadas cadeiras cuja tampa

frontal impede a saída, até cadeiras mais sofisticadas que, por serem reclináveis, mantém o paciente numa determinada inclinação que o permite manter todas as atividades normais,

comer, ver tv etc., porém o impedem de levantar-se e sair sem auxílio.

Essas cadeiras possuem também cintos de segurança como medida adicional.

Essas restrições, às vezes, são inadequadas a certos pacientes,e só irão aumentar em muito a freqüência e intensidade de episódios de agitação psicomotora e confusão mental.

Se entendermos que o paciente vaga à procura de segurança em seu passado, a colocação ao seu alcance de objetos conhecidos que representem fases de sua vida como diplomas,

medalhas ou de fotografias antigas de família poderá de alguma maneira suprir o que ele está buscando e teoricamente terão a propriedade de reduzir a vagância.

Os medicamentos devem ser avaliados e só devem ser utilizados em casos extremos, após todas as medidas não medicamentosas fracassarem.

O uso de medicamentos tranqüilizantes pode ser negativo, comprometem o equilíbrio e conseqüentemente aumentam o risco de quedas, além de poderem por efeito

paradoxal,promover estados de agitação, potencializando também o risco de acidentes.

Nesses casos a avaliação médica é imprescindível.

O COMPORTAMENTO SEXUAL

Apesar de não ser uma alteração comportamental comum, pode estar presente e por questões sócio-culturais representa grande preocupação e angústia.

De uma maneira geral, essas manifestações felizmente são esporádicas e raras.

Os distúrbios mais comuns na conduta sexual são: a masturbação, exposição de genitais e o ato de despir-se em público.

A grande advertência a ser feita, diante de um comportamento sexual inadequado, é que se verifique se esse comportamento não está ligado a alguma necessidade natural e não sexual.

O paciente demenciado geralmente comporta-se inocentemente, sem malícia e, por ter perdido o senso de crítica, vergonha e pudor pode estar comportando-se inadequadamente no

sentindo de apenas e tão somente provocar o seu bem-estar.

Uma senhora pode tirar a blusa em público porque está  apertada ou porque está com muito calor, um homem pode estar manipulando seus genitais para aliviar-se de uma coceira ou

irritação naquela região, ou pode abaixar as calças porque quer urinar.

Esses exemplos demonstram que a primeira coisa a ser feita é raciocinar tentando associar o

comportamento a algum fato correspondente.

A atitude a assumir é encarar esses distúrbios com naturalidade e racionalidade. O enfrentamento do episódio com tranqüilidade, distraindo o paciente com algum objeto ou

antecipando a hora do banho pode ser eficaz.

Uma outra advertência diz respeito a episódios onde estão envolvidas crianças. Ao presenciarmos um paciente apresentar conduta sexual inadequada diante de uma criança,

devemos ter muito controle sobre a nossa reação, pois, se for por demais ríspida e intolerante, poderemos estar assustando e prejudicando a criança que, sem compreender bem o que está

acontecendo, dificilmente esquecerá o episódio, acarretando evidentes prejuízos para o desenvolvimento de sua personalidade.

Outro aspecto diz respeito às condutas sexuais que se repetem com freqüência. Talvez até por reflexo condicionado o paciente leva a mão aos genitais freqüentemente e tentar distraí-lo é a

primeira providência a ser adotada.

Certos familiares costumam simplesmente dizer rispidamente “não faça isso !” e relatam que depois de algum tempo esse episódio desaparece.

Um fato que devemos levar em conta é que a necessidade de contato físico pode estar desencadeando essas manifestações e, portanto, se aumentamos o contato físico com afagos

e carinhos, estaremos minimizando essa necessidade e diminuindo a ocorrência desses distúrbios comportamentais.

Algumas vezes a freqüência dessas alterações é tão grande que acaba por determinar a impossibilidade de convívio.

Várias abordagens para o enfrentamento de comportamentos sexuais exacerbados têm sido propostas. O método de punição e recompensa em que, à medida que o paciente se comporta

inadequadamente, é punido com a retirada de algo que goste e, em contrapartida é recompensado quando se comporta bem, tem sido utilizado. Apesar de termos restrições

quanto ao mérito desse método, em virtude de podermos estar criando um relacionamento condicionado e por vezes imutável, alguns autores e cuidadores o preconizam.

Quando essas medidas fracassam o uso de medicamentos sob orientação médica está indicado.

AÇÕES REPETITIVAS

Nos estágios avançados, os pacientes podem desenvolver o hábito de repetição de gestos ou palavras.

A causa destes distúrbios não está estabelecida e de uma maneira geral trata-se de manifestação inofensiva, sem riscos, a não ser um alto sentimento de irritabilidade para o

cuidador. Normalmente é uma alteração de difícil abordagem onde a tentativa de entretê-lo em alguma atividade alternativa pode ser eficaz.

Felizmente esse distúrbio costuma acometer os pacientes apenas tardiamente.

O melhor método continua sendo a de equacionar o porquê da conduta inadequada.

A demonstração de que tudo vai bem, que ele continua sendo amado e protegido, seguido por um contato físico carinhoso, continua sendo uma arma de eficácia surpreendente.

Quando repetem uma pergunta pode ser por terem esquecido que acabaram de fazê-la.

Certas perguntas devem ser respondidas de maneira a fornecer-lhes alguma orientação. A pergunta “Que horas são?” repetida compulsivamente, não deve merecer respostas como “Eu já disse!!”, “É uma hora da manhã”, e sim por respostas como “É hora de almoçar”, “É hora de

tomar banho”, “É hora do remédio” e assim por diante.

Devemos ter em mente que, se o paciente está perguntando algo, é porque tem algum interesse no assunto e devemos responder-lhe de modo adequado. Se perguntar “Onde está minha mãe?” mesmo que já tenha falecido, pare um pouco e fale sobre aquela pessoa. Isso

deverá melhorar a inquietação do paciente.

PERSEGUIÇÃO

O paciente segue o cuidador por toda parte.

Essa alteração é extremamente angustiante para o cuidador e propicia um relacionamento tenso e hostil.

Para o paciente, o cuidador é na verdade o seu complemento, a sua única ligação com aquele mundo que ele está incapacitado de viver sem ajuda.

É compreensível que ele não queira deixar o seu passaporte para o mundo real ficar fora de sua vista e de seu alcance. O cuidador passa a ser parte dele, seu bem-estar, sua segurança, a

manutenção nas atividades elementares, a própria sobrevivência.

Deve-se tentar proporcionar uma atividade de modo que ele saiba que você está por perto. A ocupação em alguma atividade produtiva onde você lhe diz que ele o está ajudando, pode ser

eficaz por sentir-se útil fazendo-o feliz e acalmando-o.

Existe uma certa resistência em dar alguma atividade ao paciente. Alguns sentem remorso por estarem fazendo com que pessoas doentes trabalhem, mas essa idéia é totalmente

inadequada e desprovida de bom-senso. O senso de utilidade encontra-se inexoravelmente agregado ao espírito do ser humano; sentindo-se útil, muitas inquietações podem ser 

minimizadas.

Esse comportamento pode ser extremamente penoso e estressante, pedir ajuda para algum outro membro da família para que esteja a cargo do paciente durante determinados períodos

de tempo, ajudam e propiciam ao cuidador ao menos alguns momentos de tranqüilidade.

Essa medida também colabora no sentindo de mais alguém presenciar o fato e poderem trocar suas impressões..

DESAPARECIMENTO DE OBJETOS

É comum que o paciente esconda ou perca objetos ou ainda que esqueça onde os colocou.

Face aos transtornos que causam quando perdidos, como as chaves do carro, chaves em geral, jóias e documentos importantes, devemos prevenir esses acidentes guardando os objetos em

local protegido, fora do alcance do paciente.

A prevenção destes acidentes é a melhor medida a adotar.

É conveniente que se compreenda que o paciente não faz isso para irritar o cuidador, ele não sabe o que e nem porque está fazendo.

O ato de esconder objetos que lhe pertencem traduz o sentimento de insegurança que se

desenvolve no paciente. A posse desses objetos lhes dá segurança em termos de sobrevivência física.

Os pacientes demenciados perderam muitas coisas que eram apenas deles: a memória, o raciocínio, a intelectualidade, a orientação tempôro-espacial, a coordenação motora e sua vida social. Pequenos objetos guardados são talvez as últimas coisas que possuem, que pertencem

só a eles e assim as valorizam e as protegem, a qualquer custo.

Devemos compreender esses fatos sob a luz do raciocínio claro. Para o doente um grampo de cabelo tem o mesmo valor que para nós tem um solitário de diamante.

Os pacientes escondem objetos nos locais mais inusitados, mas alguns são preferidos. Os locais que devem ser checados são: embaixo de colchões, dentro de sapatos, gavetas, guarda-roupas, especialmente nas partes superiores, locais onde costumava guardar seus objetos de

valor e latas de lixo. Nunca coloque o lixo fora, para ser retirado, sem ter sido revistado.

AUTOMUTILAÇÃO

Alguns pacientes canalizam suas energias contra eles próprios. Batem a cabeça na parede várias vezes, mordem os lábios, mordem as unhas e sugam os dedos, coçam-se com violência,

puxam cabelos e os arrancam e mais uma série de mutilações são descritas.

Aparentemente esses comportamentos são de autodestruição, mas geralmente são manifestações de estresse e angústia.

As medidas a serem adotadas devem atender a dois objetivos fundamentais: a redução do estresse e a ocupação do tempo ocioso do paciente com alguma atividade.

A ocupação ainda é a grande aliada na abordagem desses distúrbios.

Mantê-los com as mãos ocupadas em alguma atividade como desenhar ou dobrar roupas ou papéis apresenta resultados satisfatórios. Os exercícios físicos e passeios também são

alternativas positivas, para que gastem energia.

Evidentemente, pessoas que se automutilam devem ser supervisionadas constantemente e a prevenção de acidentes pode ser feita retirando do seu alcance objetos cortantes ou

pontiagudos e substâncias tóxicas.

Cobrir as lesões com curativos, usar roupas que de alguma maneira dificultem o acesso a áreas preferidas para mutilação, assim como o uso de luvas sem dedos e a manutenção das

unhas bem aparadas auxiliam o manejo desta alteração comportamental.

Como em outros tipos de alterações de comportamento, a abordagem calma e carinhosa do paciente e outras medidas que diminuam o estresse e a angústia devem ser utilizados.

ACUSAÇÕES E INSULTOS

A acusação de roubo de objetos ou de dinheiro ou de o estarem maltratando é comum. A avaliação deste comportamento deve ser feita levando-se em conta determinados aspectos.

Especialmente na fase inicial, o paciente entende que está sofrendo perdas e que de alguma maneira suas habilidades estão declinando. Podemos imaginar o sentimento de angústia e medo do futuro associado com extrema desorientação que resultam numa grande confusão

dentro do mundo do indivíduo. Esses fatos podem determinar que o paciente tente de alguma

maneira negar a princípio essas dificuldades e, portanto lance mão de artifícios acusatórios.

Quando acusa alguém de ter roubado o seu relógio ou os seus óculos, quando na verdade os esqueceu em algum lugar, está manifestando uma atitude de defesa e utilizando o acusado

como bode expiatório.

A noção de crítica e de auto-estima prejudicados assim como a total perda de censura e quebra com os laços sociais tradicionais favorecem esse comportamento.

Essas acusações trazem consigo grande tristeza e problemas para quem está diretamente envolvido no cotidiano do paciente, especialmente quando atingem pessoas contratadas como

acompanhantes ou pessoal de enfermagem.

Pode ocorrer que o paciente tenha escondido ou esquecido onde colocou algum objeto. Se o paciente acusa o seu cuidador ou outra pessoa contratada é freqüente um estremecimento nas relações mantidas com os familiares e a instalação de um ambiente pesado e cheio de

suspeitas. A dúvida entre o que realmente está acontecendo é desgastante e coloca em risco o equilíbrio ambiental.

A isso tudo devemos acrescentar que os familiares, às vezes, continuam não sabendo até que ponto o paciente está doente e portanto até que ponto devem acreditar no que diz, pois em

muitos momentos apresentam-se fisicamente normais e com períodos de lucidez.

A primeira regra é não se defender das acusações.

 Não deve-se discutir - a nossa lógica não será entendida por ele.

Quando nos colocamos frontalmente contra a acusação feita, acabamos por promover uma situação de confronto, onde uma das partes não terá condições de entender os seus

argumentos, porém, entenderá muito bem que você está nervoso, irritado e com raiva dele e que, portanto, são adversários.

Ao invés do enfrentamento puro e simples, deve-se procurar por soluções criativas. Se, por exemplo, o paciente acusa o cuidador  com freqüência de ter roubado os seus óculos,

mantenha a mão um par de reserva até que o original seja encontrado.

Encoraje o paciente a falar sobre o ocorrido, não concorde nem discorde, apenas ouça e, talvez com uma breve explicação baseada na precariedade dos argumentos apresentados,

possa atenuar o episódio.

O cuidador deve manter o papel de confidente; quando o paciente acusa outras pessoas, esse papel de confidente é muito positivo, pois, além de o paciente estreitar seus laços de

confiança com você, terá noção de que não está só ou isolado com suas angústias. Diga a ele que você entende o que está passando e que você está solidário.

Pessoas com esses distúrbios de comportamento detestam surpresas; portanto, sempre que algo fora da rotina for ocorrer, avise e explique com antecedência. Um sentimento de grande insegurança no manejo de suas vidas pode levar o paciente ao pânico, especialmente quando

ocorrem fatos diferentes daqueles que estão habituados.

Quando o paciente acusa diretamente o cuidador, às vezes uma simples mudança de assunto ou a distração com alguma outra coisa, desvia sua atenção e logo se esquece da acusação.

NÃO CONFRONTAR é a palavra de ordem.

As pessoas que terão contato com o paciente devem ser avisadas desta característica, para que possam estar preparadas para eventuais acusações e saber como agir.

Por fim, alguns medicamentos, apesar de seus efeitos colaterais, atuam bem no controle dessas alterações.

AS REAÇÕES CATASTRÓFICAS

As reações catastróficas ou explosões de raiva e violência contra algo ou alguém sem motivo aparente e de instalação súbita são características dos pacientes com a doença de Alzheimer.

Acidentes insignificantes, como dificuldades em abotoar uma camisa ou quando percebe que esqueceu o zíper aberto, são ocorrências suficientes para deflagrar uma catástrofe, passam a

gritar e até a se esbofetear violentamente.

Ao serem pressionados podem também apresentar reações violentas. Se lhes fazemos uma pergunta para o qual não tenham resposta, respondem agressivamente, choram e em alguns

casos recorrem até a violência física.

Várias podem ser as causas da mudança súbita de humor: a mudança na rotina, aglomerações, ruídos e a dificuldade no cumprimento de tarefas que não podem realizar

levam o paciente a reagir com agressões verbais, socos e pontapés.

Nos homens fortes esses fatos são especialmente preocupantes. Não é raro que homens sadios do ponto de vista físico e relativamente jovens sejam mais agressivos que os

seriamente debilitados por razões relativamente racionais. Sabem que ainda mantém algum vigor físico e o usam para os fins que entendem ser os mais adequados.

Na ocorrência de uma reação catastrófica com esses pacientes, o enfrentamento pode ser perigoso e é aconselhável evitar o confronto, sair do raio de alcance e buscar ajuda.

Na impossibilidade de se colocar fora do alcance da violência física, a utilização de escudos improvisados como: travesseiros, cadeiras ou qualquer outro objeto é melhor que o

enfrentamento sem proteção.

Na vigência de agressão, a única medida a tomar diz respeito à própria proteção. As palavras não costumam ajudar, gritar por socorro ou mandar parar só aumentam a ira do paciente.

Com o escudo improvisado como um travesseiro, tente manter o paciente em um canto do ambiente até que se acalme. As reações catastróficas atingem seu clímax inesperadamente,

porém felizmente as agressões costumam cessar em poucos minutos.

Tente não demonstrar medo ou ansiedade, estar calmo é a melhor arma que possuímos. Pacientes com doença de Alzheimer costumam imitar comportamentos. Se você aparenta

calma ele provavelmente agirá calmamente, se você falar pausadamente em voz baixa e com timbre agradável ele tenderá a imitar.

Após o ocorrido deve-se repor o mais rapidamente as coisas em seus lugares de origem e manter o ambiente o mais calmo possível. Falar calmamente dizendo a ele que você continua

com ele, que não sairá nem o deixará só, que não se preocupe, que tudo está bem agora, mesmo que não entendam totalmente o significado destas frases, entenderão que você está

bem e que são amigos.

Um passeio ou um pequeno lanche juntos complementam e finalizam bem o episódio.

É importante que analisemos as razões das reações desse tipo. Normalmente encontraremos o motivo que a desencadeou.

Os pacientes demenciados não conseguem pensar em várias coisas ao mesmo tempo. Se receberem uma ordem complexa que contenha opções como: “pegue as meias pretas na

gaveta, mas se não as encontrar na gaveta pode colocar as marrons de lã, aquelas que eu lhe dei no seu aniversário”, frases complexas desse tipo, com muitas informações e opções podem confundir o paciente, irritando-o por se sentir incapaz de coordenar todos esses

pensamentos e daí reagir com fúria. 

Outro fator refere-se à pressão psicológica a que são submetidos por entrevistas durante as aplicações de testes cognitivos. É necessário uma boa dose de bom-senso na condução desses

procedimentos prevenindo essas alterações.

Deve ser lembrada a lentidão de raciocínio que  apresentam, portanto após uma ordem ou solicitação simples é necessário que lhes seja dado o tempo adequado para que entendam a

ordem e possam processá-la.

O paciente demenciado nunca deve ser apressado ou pressionado.

Essas reações não são freqüentes e fazem parte do curso natural da doença.

É especialmente freqüente na fase inicial, mas não se perpetuam como comportamento básico tendo a duração de alguns meses apenas. Quando esta manifestação se instala, regride

rapidamente, durando apenas alguns minutos, tempo suficiente para que o paciente gaste sua energia e se acalme.

As situações que geralmente desencadeiam essas reações ocorrem em geral, quando o paciente não consegue entender o que lhe está sendo dito, quando encontra dificuldade para

vestir-se, quando não consegue abrir alguma coisa ou fazer funcionar algum aparelho; também com ruídos desagradáveis, ambientes e pessoas estranhas, quebras de rotina, o

descobrimento da incontinência, ambientes tensos ou pessoas discutindo.

Um bom exemplo que ilustra com simplicidade a possibilidade de se poder contornar e prevenir essas situações é a de um senhor que todas as manhãs reage com ira ao fato de não conseguir dar o laço em seus sapatos. Verificada a causa, a simples mudança para sapatos do

tipo mocassim resolverão o problema.

O cuidador, mais uma vez, deve associar sua sabedoria e paciência às funções de psicólogo e detetive.

O cuidador deve agir como um verdadeiro detetive. Suspeitar de tudo, das roupas que podem estar machucando, do barulho ritmado do relógio, do tempero da comida. Deve-se escolher

duas possibilidades de cada vez e investigá-las. Parar o relógio, trocar os travesseiros, mudar aquele quadro de lugar etc. e ver o que acontece.

Um registro que demonstre alguma relação com o período em que as reações costumam ocorrer, é de grande valor.

O paciente pode estar tendo essas reações às 11 horas da manhã porque tem fome e seu almoço normalmente é servido ao meio dia; essa, entre tantas outras possibilidades, deve ser

investigada.

É freqüente e esperado que, devido à impossibilidade de se comunicarem relatando suas necessidades, acabem por tornar-se irritados, desencadeando as temíveis reações

catastróficas.

Particularmente para pacientes que ainda mantém alguma independência, se colocarmos todas as suas roupas em cima da cama para que se vistam sozinhos, poderemos estar fazendo

com que tenham que optar pelas peças e isso pode ser muito difícil para eles. É melhor que lhe entreguemos uma a uma. A simplificação das ações passo-a-passo é indispensável na

prevenção desse distúrbio.

O que para nós é um ato fácil e até automático, para o paciente pode ser uma tarefa hercúlea.

Na vigência das reações catastróficas existem algumas providências que podem anular ou impedir que elas progridam:

Distrair o paciente colocando inesperadamente em suas mãos qualquer objeto não contundente.

Ligar a TV. Convidar para um passeio ou para fazer algo que goste. Falar com carinho e aproximar-se amistosamente. Manter uma posição de vulnerabilidade, com os braços ao lado do corpo e semblante

carinhoso. Ignorar sua reação. Alguns cuidadores cantam canções conhecidas e relatam que o paciente costuma

iniciar a cantar também. Restringir apenas em último caso, quando houver real perigo. Procurar ajuda médica no domicílio, chamando um Pronto Socorro. As ambulâncias

costumam ter equipamentos para restringir pacientes violentos.

Certos casos são de difícil manejo e muitas vezes comprometem seriamente o convívio,e quando os medicamentos também fracassam,determinam a última e triste alternativa: a

institucionalização definitiva.

DELIRIUM

O delirium é uma alteração mental onde uma idéia fixa totalmente desprovida de realidade é vivida.

São situações que certos pacientes vivenciam com uma nitidez muito grande pensando fazer parte de suas vidas.

O delirium têm uma característica muita bem marcada nos pacientes demenciados.

De nada adianta tentarmos demonstrar ao paciente que não estamos viajando num trem e sim almoçando juntos na cozinha.

Para eles essa sensação é muito real e impossível de ser questionada. Por outro lado nunca devemos concordar com eles reforçando o quadro.

 Normalmente o cuidador participa e está incorporado ao episódio delirante de uma forma negativa, uma pessoa má.

Não devemos negar e muito menos concordar com o paciente, devemos tentar distraí-lo com argumentos e objetos reais trazendo-o de volta à realidade. Fale coisas concretas e reais, peça

conselhos sobre o que vamos fazer para o jantar e idéias semelhantes.

Se o paciente o questionar sobre se o Governador ou o Presidente da República telefonaram não negue a possibilidade; diga simplesmente: “não que eu saiba”.

Alguns quadros delirantes são inofensivos e, portanto nada há que ser feito, porém, se ocorrem subitamente devemos investigar se há uma causa subjacente.Nunca

deve-se aceitar esse distúrbio como evolução normal da doença de Alzheimer antes de afastar clinicamente causas orgânicas.

Pacientes que se dizem grávidas não são casos raros. Elas podem estar necessitando de maior contato com crianças, em virtude de alguma carência nesse campo de necessidades, na troca

de afeto da relação, mãe-criança.

Pacientes restritos a cadeiras de rodas podem-se imaginar dirigindo carros de corrida para atenuar a semimobilidade a que estão submetidos.

ALUCINAÇÕES

As alucinações são formas de alteração mental normalmente associadas aos objetos da casa, às cores das paredes, aos lustres, aos livros que se transformam ou abrigam animais

repugnantes.

Os ratos, as cobras, aranhas, caranguejos, baratas e insetos são os animais que costumam estar presentes nas alucinações.

É impressionante vermos uma pessoa nos mostrando ratos e insetos imaginários nas paredes, nos cobertores e no seu próprio corpo.

A primeira providência é dizer que você está lá para ajudar e entende o quão ruim é ter esse tipo de visão. Diga também que tudo isso que ele está vendo não irá lhe fazer mal e que você

o protegerá.

Normalmente as alucinações respondem bem ao tratamento medicamentoso. As medidas não-medicamentosas são de pouca utilidade. A intervenção médica se impõe.

ILUSÕES

Ilusões são eventos onde determinados objetos, sombras ou sons, imitam formas ou ruídos que os amedrontam. Um cortina ao vento, uma sombra projetada em forma de cobra ou

monstro pré-histórico são duas entre as infinitas possibilidades. As ilusões normalmente são facilmente detectadas e removidas.

DISTÚRBIOS DO SONO

As alterações do comportamento durante a noite são uma característica marcante da doença de Alzheimer e motivo de grande preocupação.

Dentre as alterações ligadas ao sono estão invariavelmente àquelas associadas ao despertar no meio da noite e ao  encurtamento do período do sono noturno propriamente dito.

Outras considerações sobre o fato de os pacientes dormirem menos devem ser analisadas.

A doença de Alzheimer, por ser doença idade-dependente, aumenta sua freqüência nos pacientes idosos que, por sua vez, têm menos necessidade de sono. O indivíduo, à medida que

envelhece, diminui normalmente o seu período de sono e esse é um aspecto relevante.

Associa-se a esse fato a falta de atividade física durante o dia e, portanto, um dispêndio menor de energia, assim com a maior ocorrência de períodos curtos de repouso e sono durante o dia.

Costuma-se determinar à hora de dormir para os pacientes, geralmente mais cedo. Alguns pacientes são preparados para recolherem-se logo após o jantar.

Durante uma consulta médica os familiares se queixaram que o paciente despertava no meio da noite e não dormia mais. Quando os hábitos de sono foram investigados descobriu-se que ele era colocado na cama por volta de 7 ou 8 horas da noite e depois de 6 a 7 horas de sono, isso é, por volta da 1 ou 2 horas da manhã, despertava e assim toda a família, provocando

transtornos no período de repouso dos demais.

Esse é um raciocínio lógico e nos remete a conclusão óbvia, que o horário de dormir do paciente não deve ser diferente dos outros membros da casa que com ele convivem.

Outro aspecto relevante é quanto ao ciclo de sono que, quando bem estabelecido, é de difícil reajuste, pois o paciente incorpora os horários em sua rotina.

A estratégia no enfrentamento deste problema baseia-se em manter o indivíduo desperto durante o dia com o maior gasto de energia possível.

Um dia repleto de atividades, exercícios físicos, caminhadas, receber e fazer visitas, restrições no uso de café e chá, banho quente antes de deitar e uma dieta rica em carboidratos, entre

outros recursos como determinadas frutas e vegetais de ação sedativa, costumam melhorar o desempenho do paciente em relação ao repouso noturno.

O uso dos hipnóticos ou medicações tranqüilizantes devem ser utilizados com extrema cautela e critério, pois além de terem efeitos adversos podem desencadear após algum tempo de uso

a chamada “insônia paradoxal”, onde a medicação contribui na perpetuação da insônia, determinando até uma institucionalização definitiva pelos transtornos que causam no

cotidiano.

A redução dos sedativos ou a adequação de horários por si só podem melhorar a sintomatologia e evitar os períodos curtos de sono durante o dia, especialmente após o

almoço.

Determinados pacientes mesmo adequadamente medicados se agitam ao anoitecer (“sundown syndrome”) e pouco se pode fazer. Fechar as janelas a acender as luzes antes de

anoitecer, pode em alguns casos amenizar esse distúrbio pois o paciente não vivencia a passagem do dia pra a noite.Especularam que esse distúrbio seria relacionado com o

crepúsculo, a hora da oração à Nossa Senhora, porém a explicação científica está no ciclo circadiano dos neurotransmissores alterados na doença de Alzheimer. 

Esses pacientes passam a noite inteira acordados e vagando pela casa, conversam e emitem sons e gritos, mexem em vários objetos, tentam abrir portas e janelas e parece nada haver

para contornar essas estressantes manifestações.

Existem no exterior “Centros de Cuidados Noturnos” que recebem pacientes com distúrbios comportamentais no período noturno e os fazem retornar as suas casas durante o dia,

possibilitando que os familiares tenham adequado repouso durante a noite.

Colocar o paciente para urinar antes de se deitar é importante, pois pode despertar pela vontade de urinar e daí não dormir mais.

A noite é para o indivíduo um período mais propício a que sinta medo; sombras e ruídos estranhos associados à solidão colaboram para que levantem e não queiram mais estar

deitados, por estarem angustiados e nervosos.

O paciente pode ter dificuldades em enxergar e não reconhece quem está se aproximando.

Se formos nos dirigir a ele durante a noite, algumas precauções devem ser tomadas para que não se amedronte.

Aproximar-se pela frente, dizendo quem somos de modo amável e calmo, além de nos colocarmos de modo a que nos enxerguem são medidas preventivas e importantes.

Deve-se comunicar ao paciente desorientado que perdeu a noção de tempo e espaço que está escuro porque é noite e que isso é normal, é hora de descanso e que todos irão dormir, que

estará por perto se ele precisar etc.

COMPORTAMENTO NOTURNO INADEQUADO

    MANEJO

   Previna o despertar:

Atue durante o dia, ocupando-o com atividades físicas. Conduza-o para urinar antes de deitar. A noite aproxime-se com calma. Recorde-o de que é noite e que todos estão dormindo. Se não dorme, busque ajuda médica.

Certos cuidadores  tentam enfrentar essa situação sem pedir ajuda, achando que isso deve ser superado com o tempo e tornam-se verdadeiros mortos-vivos, pelas noites indormidas. Essa

atitude é totalmente contra-producente.

O sono e o repouso do cuidador são sagrados e devem ser preservados a todo custo sob pena de se tornarem desatentos e negligentes, promoverem queda na qualidade de atendimento e

por vezes estarem sujeitos a doenças sérias de ordem emocional.

 O único elo entre o paciente e o mundo é o cuidador que, portanto, deve manter-se saudável e descansado para poder realizar suas tarefas convenientemente.

O CUIDADOR E OS COMPORTAMENTOS INADEQUADOS

Na vigência de determinados comportamentos os cuidadores exasperam-se, irritam-se profundamente e se deprimem.

A primeira coisa em que se pensa é abandonar tudo e sumir ou até em agredir o paciente. O cuidador é um ser humano com seus sentimentos e necessidades e é normal que se sinta

desta forma.

Os conselhos e orientações são fáceis de dar, porém difíceis de executar; todavia o que se deve fazer é: cruzar os dedos, contar até 10, respirar e voltar ao trabalho.

Algumas considerações auxiliam o cuidador na abordagem geral dos problemas a enfrentar.

Não se deve ter receio ou remorso na preservação da ordem e da disciplina. As palavras “não” e “não faça isso” devem ser usadas sempre que necessário.

Fazer-se de mártir também não ajuda nem ao cuidador, nem ao paciente. Tirar alguns minutos de descanso para conversar com amigos, ginástica, ver TV, ouvir música ou simplesmente

descansar são atitudes muito mais produtivas.

A inversão dos papéis onde a filha passa a ser a pessoa que determina o que seu pai deve fazer ou comer é uma situação que pode parecer antinatural, mas não deve ser vista desta

forma.

O trabalho que se está executando é extremamente nobre e importante e isso deve sempre estar dentro das considerações e pensamentos do cuidador.

Se o cuidador erra e num momento de raiva acaba por ser mais ríspido que o necessário, não deve culpar-se, deve absolver-se e

continuar o seu trabalho,sua missão.

 

Além da própria doença de base, o paciente portador da doença de Alzheimer apresenta algumas características clínicas peculiares.

A rigor, primeiramente, devemos entender que o paciente pode apresentar todas as doenças que normalmente acometem preferencialmente sua faixa etária, mas devemos ter em conta a

dificuldade do paciente em comunicar os sinais clássicos de alerta como: dor, náuseas, ardência ao urinar, desconforto respiratório, palpitações, tonturas etc.

Também o exame físico está muitas vezes prejudicado em virtude da falta de colaboração do paciente no desenvolvimento de algumas manobras semiológicas, necessitando por parte do

médico prática e sensibilidade na detecção dessas alterações.

Ao lado desse aspecto, o paciente portador de doença de Alzheimer apresenta algumas alterações e complicações com maior freqüência e são sobre essas alterações e complicações

que nos deteremos.

Os sinais de alerta podem ser de grande ajuda ao cuidador na suspeita de que algo errado possa estar ocorrendo. Esses sinais de alerta são verdadeiros códigos, muitas vezes

apresentando-se de maneira diversa de doente para doente.

O estreito relacionamento entre o paciente e o cuidador gera um verdadeiro dialeto entre eles e, desta maneira, de acordo com alguns dados indiretos, podemos detectar precocemente

esses sinais, chamados de sinais de alerta.

SINAIS DE ALERTA

Torna-se evidente para o cuidador, face à multiplicidade de sinais, a necessidade de poder contar com uma orientação segura no seu dia-a-dia.

O médico que assiste o paciente deve possuir algumas características como: facilidade para ser encontrado e disposição em fornecer uma orientação segura a distância.

Não se deve esquecer que os sinais de alerta podem ser ocorrências benignas, sem maior gravidade ou uma indicação de intercorrências que necessitam de imediata intervenção.

 Só o médico poderá fazer essa importante distinção com segurança.

PRINCIPAIS SINAIS DE ALERTA

Piora súbita do estado geralSonolência

Mudança brusca do comportamento habitualFebre

Mudança de pesoAlterações do apetite

Alterações do hábito intestinal

CianoseTosse produtiva

Falta de arUrina escura/mal cheirosa

Incontinência urináriaIncontinência fecal

Distúrbios súbitos do aparelho locomotor

PIORA SÚBITA, MUDANÇA BRUSCA DE COMPORTAMENTO

Pela evolução da doença de Alzheimer a piora do quadro clínico com agravamento súbito do estado cognitivo, aparecimento de delirium e alucinações não é esperada.

 Uma alteração de comportamento com agressividade e agitação psicomotora de brusca instalação deve ser investigada clinicamente, podendo ser resultado de uma doença

subjacente: infecção, retenção de urina, impactação fecal, intoxicação por drogas, assaduras, presença de insetos nas roupas etc.

A primeira providência é realizar um exame físico minucioso na tentativa de detectar a causa do sintoma.

SONOLÊNCIA E APATIA

São sinais de importância e podem estar relacionados com várias causas, geralmente graves: desidratação, diabetes mellitus, efeito colateral de drogas, processos infecciosos, arritmias,

devendo ser identificados, corrigidos e tratados prontamente.

FEBRE

Este sinal é de fácil constatação e de extrema importância. Apesar de os pacientes, em virtude, muitas vezes, de pertencerem a uma faixa etária em que a febre pode ser inexistente,

mesmo na vigência de processos infecciosos, é um dado que, se positivo, normalmente representa um sinal de infecção.

É conveniente que a temperatura seja aferida regularmente.

PALIDEZ E SUDORESE

Podem indicar várias intercorrências, indo desde uma hipotensão arterial por uso de diuréticos até uma insuficiência coronariana aguda, infarto do miocárdio, embolia pulmonar etc.

A hipoglicemia, falta de açúcar necessária para a geração de energia suficiente, como em casos de jejum prolongado para a coleta de exames ou quadros de inapetência prolongada,

também deve ser cogitada.

CORIZA E ESPIRROS

São sinais normalmente associados a estados gripais.

AEROFAGIA E ERUCTAÇÕES

Normalmente associadas ao ato de deglutição de ar com saliva, associa-se a estados ansiosos, doenças pépticas como gastrites e úlceras gastroduodenais e disfunções do trato biliar.

Quando induzidos espontaneamente, associam-se com úlceras pépticas, hérnia de hiato, angina do peito etc.

A deglutição rápida, sem mastigação, uso de bebidas gasosas, uso de medicação anticolinérgica e antiácidos, problemas dentários e próteses mal ajustadas também podem

causar esses sinais.

ALTERAÇÕES DO APETITE

  Aumento: Certos pacientes costumam ingerir grandes quantidades de alimento. Esse fato pode estar relacionado com hábitos prévios do indivíduo, porém também pode ocorrer devido

a determinadas doenças como: diabetes, hipertireoidismo, parasitoses intestinais etc.

  Diminuição: Acontece em virtude de processos infecciosos agudos, tuberculose, tumores malignos (especialmente o câncer gástrico), insuficiência renal, cirrose hepática, insuficiência

cardíaca, intoxicação medicamentosa especialmente por digitálicos, hipotireoidismo etc.

CIANOSEarroxeamento das extremidades, dedos,nariz...

Trata-se de um sinal grave que determina imediata investigação.

Pode ocorrer devido a várias condições onde se destacam: a insuficiência cardíaca, pneumonia, embolia pulmonar, enfisema pulmonar, intoxicação por anilina, aterosclerose

obliterante etc.

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

Essa é uma condição que deve ser lembrada e analisada, pois pode representar desde simples alteração devida ao hábito alimentar e a falta de atividade, como também ser devida a quadros extremamente graves que se instalam abruptamente como: abdome agudo,

pancreatite aguda, por uso de drogas, infecções em geral e obstrução intestinal.

As obstipações crônicas podem estar relacionadas com doenças como tumores anoretais: hemorróidas, fissuras e fístulas. As alterações endócrinas como o hipotireodismo, a insuficiência suprarenal e o hipertireodismo podem levar a quadros de constipação.

Assim como para os outros sinais, um exame clínico completo é fundamental complementado por toque retal para afastar a possibilidade de um fecaloma, que se trata de um

endurecimento das fezes na ampola retal e segmento inferior do sigmóide que, de acordo com a gravidade, pode necessitar de cirurgia para a sua remoção.

A manutenção de um registro diário, quanto aos hábitos intestinais é de extrema importância, permitindo uma avaliação correta do ritmo intestinal.

VÔMITOS E DIARRÉIAS

Podem ser sinais sem gravidade; a persistência, porém, requer investigação detalhada, face à

enorme gama de possibilidades diagnósticas, além de serem potencialmente geradores de estados graves de desidratação.

Pacientes demenciados que apresentam vômitos e diarréia com distensão abdominal devem ser submetidos a um toque retal para eventual detecção de um fecaloma.

Pacientes com fecaloma podem apresentar a chamada diarréia paradoxal, ou seja, apesar de haver na ampola retal uma massa de fezes endurecidas, fezes mal formadas acabam por

serem eliminadas pelos lados do fecaloma. Esse fato é de suma importância, pois os familiares relatam ao médico que o paciente está com diarréia e a tendência é, com base nessa

informação, que os pacientes recebam medicação obstipante agravando consideravelmente o quadro clínico.

SEDE

O aumento de sede pode estar relacionado com diabetes mellitus descompensado e estados de desidratação.

EMAGRECIMENTO

Perda acentuada de peso sem perda de apetite pode estar correlacionada especialmente com: hipertireoidismo, diabetes, síndrome de má absorção ou por excesso de atividade sem a

ingestão adequada de calorias, como ocorre em pacientes chamados vagantes, que andam o dia inteiro de um lado para o outro, distúrbios comum na doença de Alzheimer.

EPISTAXE

(perda de sangue pelas narinas)

Trata-se de condição especialmente relacionada com a hipertensão arterial, necessitando imediata avaliação médica.

Pode ser também devido à presença de corpo estranho inserido na narina, infecções, estados gripais, traumatismos, alterações da coagulação sanguínea etc.

OUTROS SINAIS

Exantemas ( Vermelhidão Cutânea) , halitose (mau hálito), urina escura e mal cheirosa, presença de sangramento (boca, ânus, genitais), corrimentos vaginais, olhos amarelados,

fezes muito claras ou muito escuras, perda involuntária de urina ou fezes, inchaço da face e pernas, tosse seca ou produtiva, escarro amarelado, chiados no peito, coceiras, alterações na pele, retenção de urina, desmaios, soluços prolongados, calafrios, tremores e convulsões são

entidades que determinam investigação detalhada pelo médico.

Cabe aqui a lembrança de que, mesmo o cuidador mais dedicado, não está com o paciente 24 horas do dia. Em muitos casos os familiares se alternam nos cuidados com pessoas

contratadas, infelizmente nem sempre devidamente qualificadas e treinadas.

Não é raro observarmos pacientes que estavam andando normalmente e de repente se sentam e se recusam a andar. As quedas não comunicadas ou mesmo as não observadas podem ocorrer e a possibilidade de fraturas especialmente de colo do fêmur não deve ser

descartada.

A dor intensa na região lateral externa da articulação da coxa com a bacia e a rotação externa do pé, assim como o encurtamento de um dos membros inferiores, quando observados no

leito, são fortes indicativos de fratura de colo de fêmur.

É, pois, de bom-senso que se informe aos cuidadores que acidentes podem ocorrer e que o fato de comunicarem o acontecido é de extrema importância.

Outro fato com relação aos pacientes portadores de doença de Alzheimer é que mesmo com dor são capazes muitas vezes de continuar caminhando, acarretando sérias conseqüências.

PROBLEMAS MÉDICOS MAIS COMUNS

Dentre uma infinidade de possibilidades de doenças existem algumas que merecem destaque, pela freqüência e importância na doença de Alzheimer.

PNEUMONIA

A pneumonia é a doença que geralmente causa a morte do paciente. 

Vários fatores contribuem e facilitam essa terrível complicação.

Ao contrário do paciente adulto jovem, a pneumonia, especialmente naqueles mais idosos, não costuma se apresentar de modo clássico, com febre alta,  tosse produtiva, catarro

amarelado (purulento), dores nas costas e prostração.

Pode ocorrer de maneira absolutamente silenciosa, e às vezes apenas uma alteração no padrão de comportamento nos leva a cogitar essa possibilidade.

Alguns fatores contribuem de modo decisivo na instalação deste quadro infeccioso de alta mortalidade.

Sabemos que a tosse é um mecanismo de defesa do organismo promovendo a limpeza dos pulmões, por eliminação de secreções.

Nos pacientes demenciados e especialmente em pacientes idosos, esse mecanismo encontra-se prejudicado, promovendo o acúmulo de secreções e facilitando, desta forma, a instalação

de uma infecção pulmonar.

Sabemos ainda que o estado de subidratação promove um espessamento das secreções, dificultando a higiene brônquica. A inatividade também dificulta a mobilização das secreções

pulmonares e sua conseqüente eliminação.

Outro fato relevante é que certos pacientes apresentam distúrbios no mecanismo de deglutição, engasgam constantemente e acabam por aspirar os alimentos (especialmente os

muito liquefeitos), causando a pneumonia conhecida como aspirativa.

Doenças crônicas e debilitantes que resultam em estados inadequados de nutrição levam também à diminuição da defesa imunológica facilitando a instalação de processos infecciosos.

Algumas medidas são realmente eficazes na prevenção das infecções respiratórias.

O que fazer para prevenir:

Estimular a tosse e hidratar convenientemente .

Especialmente nos dias quentes, manter uma garrafa de líquidos ou hidratantes orais para termos controle a respeito da quantidade efetivamente ingerida. A

quantidade diária necessária depende de cada caso e deve ser determinada pelo médico.

Nos horários de banho, se deixarmos o banheiro com bastante vapor d’água, estaremos propiciando uma eficiente inalação, fluidificando as secreções

pulmonares e facilitando a eliminação.

As caminhadas e exercícios físicos contribuem na mobilização das secreções pulmonares.

Nunca alimentar o paciente na posição horizontal, deitado; é sempre conveniente escolher a posição sentada ou no mínimo semi-sentada, especialmente quando se

administra líquidos.

Um erro comum com pacientes que engasgam é pensar que uma dieta liquefeita é mais fácil de ser deglutida; é na realidade uma dieta mais fácil de ser aspirada, sendo assim, deve-se

dar preferência às dietas pastosas ou semi-sólidas.

Alguns pacientes apresentam pneumonias de repetição e o médico assistente pode lançar mão de outros recursos como: medicação específica de longa duração, vacinas etc.

O uso de aparelhos para inalação só deve ser indicado pelo médico.

O paciente deve ser mantido em boas condições nutricionais, com uma dieta bem balanceada ou com ajuda de suplementos alimentares se prescritas pelo médico.

 Essas medidas, sem dúvida, previnem ou pelo menos diminuem o risco de infecções pulmonares.

ÚLCERAS POR PRESSÃO "ESCARAS"

As úlceras por pressão (escaras de  decúbito), são lesões que ocorrem na pele, especialmente na região sacra (final das costas) e laterais do flanco, calcanhares e região maleolar externa

(lado externo do tornozelo).

Têm sua origem na pressão prolongada na região em questão contra o colchão, o assento da cadeira, travesseiros etc.

As escaras, apesar de normalmente não serem dolorosas, afetam de forma trágica a qualidade de vida do paciente e o estado de espírito do cuidador.

De todas as afecções, as escaras são, com algum grau de razão, o espelho dos cuidados providos ao paciente.

De um modo geral as escaras são passíveis de serem evitadas na grande maioria das vezes.

Quanto ao tratamento os aspectos fundamentais são: manter o paciente ativo,livre de infecções, em bom estado nutricional e bem hidratado. 

Pacientes não acamados que se sentam em cadeiras devidamente equipadas com artefatos como bóias de ar, que são mobilizados freqüentemente com mudanças de posição para outros

pontos de apoio, em bom estado nutricional, bem hidratados, estimulados a dar mesmo que sejam pequenos passos de tempos em tempos, dificilmente desenvolverão escaras.

Os curativos de escaras são objeto de grande especulação: usar açúcar, papaína, confrey, e outras formas alternativas são no mínimo discutíveis e não substituem as medidas clássicas

de suporte geral aqui citadas.

Os curativos devem obedecer às regras simples, porém rigorosas, de higiene e assepsia. O tipo de curativo a ser usado deve ser prescrito pelo médico.

Pacientes acamados merecem cuidados especiais. Leia mais visitando a seção do Alzheimermed, “Tópicos Relacionados'

  INCONTINÊNCIAS

  Incontinência é a impossibilidade neuromuscular de controlar a micção (incontinência urinária), a evacuação (incontinência fecal) ou ambos (conjunta, mista ou associada), fazendo com que o paciente perca urina e/ou fezes involuntariamente, causando constrangimento aos

pacientes que ainda conservam algum discernimento.

Ao lado das úlceras por pressão, a incontinência também é uma temível complicação que afeta tragicamente a qualidade de vida do paciente resultando em enorme sobrecarga física e

emocional ao cuidador.

Ao abordarmos o tema incontinência algumas advertências preliminares devem ser feitas.

A primeira diz respeito ao alto índice de sucesso que pode ser conseguido quando adotamos uma posição não conformista. Toda incontinência deve merecer adequada investigação

diagnóstica que determinará as condutas médicas específicas a serem adotadas.

Outra advertência diz respeito à limitação social e ao confinamento que podem ser impostos ao paciente se o gerenciamento desta questão crítica não for cuidadosamente equacionada.

Partos traumáticos e trabalhosos, realizados em casa sem recursos técnicos adequados, freqüentemente acabam por produzir lesões na região perineal. Essas lesões são responsáveis

por alterações no controle esfincteriano e em conseqüência, muitas mulheres passam a conviver com perdas mínimas de urina durante muito tempo.

A intensidade varia. Desde pequenas perdas, durante esforços súbitos que aumentem a pressão intra-abdominal como tossir até a incontinência completa com esvaziamento total do

conteúdo vesical e/ou fecal.

É óbvio que esses pacientes, quando acometidos pela doença de Alzheimer, mesmo na fase inicial, apresentarão um agravamento importante da incontinência urinária.

É necessário também que se faça distinção entre a verdadeira incontinência ou se o paciente está urinando ou evacuando em locais inapropriados por confusão mental e desorientação ou

por outras condições diferentes da incontinência clínica , conhecida como incontinência mecânica.

INCONTINÊNCIA MECÂNICA

A incontinência mecânica relaciona-se com os aspectos físicos e ambientais.

 O paciente sente necessidade de ir ao banheiro para urinar ou evacuar, porém obstáculos

físicos e ambientais, como estar longe do banheiro, não identificar onde está o banheiro por iluminação precária ou por desorientação têmporo-espacial, impedem que alcancem o vaso

sanitário a tempo e o acidente ocorre.

O paciente pode estar enfrentando dificuldades em comunicar que quer ir ao banheiro. Tenta avisar de variadas formas, agitando-se, levantando e sentando várias vezes, esfregando as pernas, andando rapidamente, batendo com as mãos nas coxas ou nos braços da poltrona,

coçando-se na região genital ou mesmo abaixando as calças ou levantando o vestido. É necessário que fiquemos alerta acerca destas possibilidades.

Outro fato que ilustra uma incontinência mecânica é quando, por exemplo, o indivíduo sente vontade de urinar ou evacuar, porém em virtude de dificuldade em locomover-se, por dor em

um joelho ou outras condições limitantes, acaba por adiar a ida ao banheiro e o acidente acaba ocorrendo.

Esses exemplos demonstram a importância de se fazer um retrospecto a respeito desta questão, para que essas possibilidades sejam excluídas e, se confirmadas, sejam

imediatamente solucionadas.

A incontinência pode não estar necessariamente ligada ao processo demencial e dessa forma não deve ser aceita como complicação normal da doença de Alzheimer até que outras

possibilidades sejam excluídas.

As roupas complicadas para serem abertas pelo próprio paciente podem retardar o ato da micção ou evacuação. É importante que a roupas sejam de fácil manuseio, de preferência sem

botões, com velcro ou elásticos.

Cadeiras muito baixas que dificultam que o paciente se ponha em pé rapidamente, também pode estar dificultando o acesso ao banheiro.

Quando o paciente tem dificuldade em encontrar o banheiro, o uso de cores berrantes e contrastantes nas portas e o uso de placas de identificação, além da manutenção do ambiente

convenientemente iluminado, podem colaborar e até mesmo evitar a ocorrência da incontinência mecânica.

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

O problema da incontinência urinária é relevante e deve ser analisado sob  o ponto de vista não apenas médico, mas também social, econômico e psicológico.

A incontinência urinária é freqüente, de alto custo, muitas vezes negligenciada e geralmente antecede a incontinência fecal.

Calcula-se que pelo menos 1/3 da população idosa americana tenha algum grau de dificuldade em controlar a urina. Cerca de 10% semanalmente perde urina involuntariamente, molhando

as roupas. Praticamente a metade dos idosos institucionalizados é incontinente.

Do ponto de vista psico-social a incontinência leva o indivíduo ao isolamento social, depressão e regressão, sendo essa uma das principais causas que determina a institucionalização

permanente.

A incontinência urinária favorece várias complicações como assaduras, úlceras por pressão, infecção do trato urinário etc.

Existe também a possibilidade de ocorrência de celulite nas pernas e pés em função de os pacientes constantemente estarem com essas regiões umedecidas pela urina. Pacientes

portadores de distúrbios cognitivos e os portadores de diminuição de sensibilidade periférica

estão mais sujeitos a essa complicação.

Estudos demonstram que, apesar da importância desta entidade, nos EUA, apenas um entre três médicos inicia um planejamento terapêutico para os incontinentes.

Sabe-se que pelo menos 2/3 das incontinências são virtualmente curáveis; inexplicavelmente, porém, continuam sendo negligenciadas.

As incontinências podem ser divididas da seguinte forma:

INCONTINÊNCIA TRANSITÓRIA

Especialmente importante na doença de Alzheimer é o tipo de incontinência que afeta 1/3 dos idosos que vivem na comunidade e metade dos indivíduos institucionalizados.

É causada por algum agente externo e normalmente passível de tratamento e cura.

A cura reside no afastamento do fator causal que pode ser:

  1. Delirium  2. Infecção urinária  3. Medicamentos

  4. Depressão  5. Hiperglicemia e Hipercalcemia

  6. Imobilidade  7. Fecaloma

  8-Deficiência Estrogênica

A incontinência pode também estar relacionada com fatores de irritação vesical, como no caso de cistites, tumor vesical,  ou cálculos intravesicais.

É imperioso que ,antes de se estabelecer que a incontinência apresentada é permanente, que os possíveis fatores desencadeantes sejam clinicamente afastados.

INCONTINÊNCIA PERMANENTE

Esse tipo de incontinência normalmente está relacionado com o comprometimento neurológico.

Nas fases mais adiantadas da doença de Alzheimer, por comprometimento do sistema nervoso central, a bexiga contrai-se subitamente, sem aviso, esvaziando-se completamente. Esse fato

é conhecido como hiperatividade detrussora ou supercontração da musculatura vesical.

O exame físico detalhado inclui o toque retal, para possível detecção de impactação fecal, avaliação da próstata no homem e exame ginecológico completo nas mulheres.

De posse destes dados, os exames complementares necessários para descartar a incontinência transitória serão solicitados.

A avaliação urodinâmica compreende a cistometria, eletromiograma,avaliação de fluxo urinário e avaliação radiológica.

 As avaliações sofisticadas devem ser reservadas aos casos em que, após os procedimentos citados, a causa de incontinência continua desconhecida e as terapias propostas falharam.

Na fase inicial da doença de Alzheimer se houver incontinência, o simples fato de conduzir ou estimular o paciente a urinar com maior freqüência, apresenta bons resultados.

Uma avaliação rigorosa deve incluir um registro detalhado do histórico da incontinência, horários, freqüência, severidade, duração, medicamentos em uso, diabetes, dor / ardor ao

urinar, coloração e cheiro da urina, histórico de cálculo renal etc.

Os registros das ocorrências bem feitos, quando analisados, podem demonstrar onde está a chave da questão, minimizando os episódios a partir de medidas simples, como a restrição

monitorizada de líquidos a partir de um determinado horário ,em casos de incontinência noturna.

O registro feito pelo cuidador deve conter informações do comportamento da incontinência e do hábito urinário a cada 2 horas por um período de 48 horas.

A tabela abaixo ilustra um registro simples, prático e com informações fundamentais.

HORA SECOMOLHADO

QUANTIDADEPOUCO

REGULARMUITO

MEDICAÇÕES LÍQUIDOSALIMENTOS

OBSERVAÇÕES

8 M M DIURÉTICO -Avisou q estava

urinando.

10 S X - - Foi conduzidourinou

12 S X - ALMOÇO + SUCOS

-

14 M P - LANCHE + LEITE

Não Avisou

16 S X - -Pediu e foi conduzido 

Urinou

18 M R - JANTAR + SUCOS

Dormindo

Esses registros auxiliam decisivamente na avaliação da incontinência e devem ser preenchidos com rigor.

Algumas medicações podem ajudar no controle da incontinência urinária e devem ser prescritos pelo médico.

As drogas anticolinérgicas devem ser evitadas no paciente com doença de Alzheimer, pois podem desencadear e/ou agravar os quadros de incontinência.

Além destas providências, quando a incontinência se torna irreversível, esgotadas as outras possibilidades de êxito, utilizam-se outros recursos que devem ser adaptados individualmente

às necessidades.

Um paciente incontinente vítima de um AVC (derrame) pode se beneficiar mais do uso de fraldas e calças plásticas, pois poderá, com a mão que conservou o movimento, auxiliar e colaborar para urinar em horários predeterminados. Já para pacientes restritos ao leito e

demenciados, o uso de lençóis com impermeáveis de borracha ou com gel absorvente são mais apropriados.

Para pacientes demenciados que andam, o uso de fraldas com gel absorvente é indicado mas, se houver  incontinência fecal associada, outro recurso deve ser utilizado. As calças plásticas devem ser usadas com muita cautela, por serem freqüentemente responsáveis por processos

infecciosos.

O uso de condom (camisinha de vênus) com cateter, conhecido como uripen é útil para pacientes do sexo masculino. Apresentam complicações, especialmente as lesões de pele por

alergia etc. Para as mulheres não há, infelizmente até o momento, um coletor externo realmente eficiente.

Soluções inusitadas têm sido propostas no manejo da incontinência urinária, como os grampos de pênis, confeccionados de material de consistência semelhante à espuma de borracha, comprimindo a uretra e evitando a incontinência. Previsivelmente, por serem incômodos e

antinaturais não obtiveram sucesso em sua utilização.

Todos esses artefatos, especialmente quando o paciente continua em atividade, devem estar disfarçados, dissimulados, escondidos dentro das roupas na preservação da dignidade.

O uso de “comadres” para mulheres e “papagaios” para os homens, pode ser útil especialmente à noite e para os pacientes restritos ao leito. Os vasos sanitários portáteis podem ser utilizados em viagens, quando não se sabe se se encontrará um banheiro nos

horários predeterminados.

Alguns cuidadores usam a técnica da recompensa, oferecendo doces e guloseimas, quando o paciente consegue se manter seco por determinados períodos de tempo. Essa é mais uma

estratégia questionável, porém certos cuidadores afirmam obter resultados positivos.

INCONTINÊNCIA FECAL

A incontinência fecal é mais grave que a urinária e, quando se instala, dificilmente é reversível.

É necessário que ao primeiro sinal de incontinência fecal alguns pontos sejam checados: a presença de doença anoretal, o uso abusivo de laxativo, presença de impactação fecal e

fecalomas.

Um exame proctológico completo se impõe.

O uso de uma dieta direcionada para regularizar o funcionamento intestinal, lentificando-o dentro de rígidos critérios, dietas obstipantes, indução de constipação controlada por

medicamentos e predeterminação dos horários para a evacuação são os recursos disponíveis que, convenientemente utilizados, reduzem o grau e a severidade desta trágica complicação.

A antecipação do acidente é um dos melhores instrumentos no gerenciamento da incontinência fecal. Conduzir o paciente em horários predeterminados, apresenta bons resultados. Esse procedimento pode demorar até que vire rotina, porém os resultados

compensam o esforço.

Outros Recursos

Sentar o paciente no vaso sanitário e ficar junto a ele conversando calmamente, ouvir música, abrir a torneira da pia (para o ruído tentar estimular a micção), verificar que o ambiente esteja

calmo e que não existam outras pessoas no recinto (que poderiam estar inibindo-o), são medidas adicionais, porém, fundamentais no sucesso do enfrentamento dessa crucial questão

que atinge frontalmente a dignidade do indivíduo.

Se o uso de sonda vesical permanente tiver que ser utilizado, em função de escaras ou outras condições, a sonda deve ser de diâmetro e balão adequados. Sondas com balão e calibres pequenos são comumente responsabilizadas pela perda de urina ao redor da sonda, porém esse é um equívoco, uma vez que normalmente esse fluxo se deve à contratura vesical e

dessa forma a troca por uma sonda balão e diâmetros maiores só agravará o problema, causando erosão uretal e incontinência fecal. Detectando o fato, o uso de medicações

específicas colabora na resolução do problema.

A sonda de demora deve estar conectada a um coletor fechado. Não deve ser lavada com anti-sépticos nem deve ser fechada por alguns períodos.

A técnica de “treinamento da bexiga” clampeando a sonda por alguns períodos é superada e pode perpetuar as infecções do aparelho urinário.

As sondas vesicais devem ser trocadas, no máximo, a cada três semanas, por profissional, com rigorosa técnica e assepsia.

ALIMENTAÇÃO

A alimentação é uma atividade essencial a nossa sobrevivência e normalmente responsável por grandes transtornos no cotidiano com o paciente demenciado.

Por se tratar de uma atividade com horários pré-estabelecidos, deve ser planejada adequadamente, na tentativa de que seja uma atividade agradável e tranqüila.

À medida que a deterioração cognitiva avança, a alimentação torna cada vez mais difícil e problemática.

Uma alimentação saudável, bem equilibrada na composição, quantidade e qualidade de nutrientes essenciais é indispensável na prevenção de complicações das quais as infecções, as

escaras e o emagrecimento progressivo são as mais importantes.

A alimentação também é de fundamental importância para o cuidador que deve observar os mesmos princípios ditados para o paciente.

São vários os problemas ligados à alimentação, que vão desde as condições de mastigação, problemas de deglutição, esquecimento de que acabou de comer e diz que ainda não comeu,

espalha comida pela mesa, suja roupas e cabelos, vomita, cospe, pega a comida com as mãos, não fica sentado, engasga, deixa pratos, talheres e copos caírem, transfere sua comida para o

prato do seu companheiro de mesa, são alguns dos problemas comumente relatados.

Fora à orientação cardeal de se garantir uma alimentação adequada, dependendo do grau de deterioração mental e das alterações comportamentais, uma estratégia deve ser definida caso

a caso.

Independente do grau de dependência, a rotina é fundamental e deve ser obstinadamente observada e assim como se prepara o banho, a rotina para a alimentação também deve

merecer algumas providências prévias.

O horário das refeições deve ser rigorosamente observado.

 O organismo tende a se habituar com horários rotineiros e o estímulo da fome é essencial para o sucesso de uma boa aceitação alimentar.

O local onde a refeição é servida deve ser calmo e de fácil limpeza, sem carpetes e sobre mesas de tampo de pedra ou fórmica.

A toalha deve ser individual e lavável; existem os chamados jogos americanos, que são práticos e decorativos, confeccionados em plástico resistente, de várias cores que devem ser

contrastantes com a mesa.

 O prato deve ser de material inquebrável e de acordo com o grau de deterioração mental pode-se utilizar pratos que aderem diretamente à mesa por intermédio de ventosas, evitando

que deslizem facilmente.

Os talheres à disposição do paciente devem ser reduzidos ao mínimo necessário: uma colher para a sopa, um garfo para a carne, uma colher de sobremesa para o pudim e assim

sucessivamente. É importante que se note se o paciente tem dificuldade com o formato do talher, pois alguns desenhos e formatos são incômodos e complicam o manuseio.

Existem pratos de borda elevada ou com grades que evitam ou reduzem a quantidade de comida que cai fora do prato.

O uso de avental de plástico ou um guardanapo grande atado ao pescoço e artefatos assemelhados,  minoram a possibilidade de o paciente se sujar com a comida.

Os pratos devem serem oferecidos um a um e nunca todos juntos.

O tamanho dos pedaços de carne ou dos outros alimentos deve ser apropriado, assim como a sua consistência, facilitando a mastigação completa e a deglutição sem riscos de

engasgamento.

Certos pacientes são incapazes de cortar os alimentos e podem se sentir infantilizados se o cuidador os cortar a sua frente; desta forma é de bom-senso que se for necessário cortar os

alimentos para o paciente, que isso seja feito fora de sua vista, entregando-lhe o prato já com o alimento pronto para ser levado à boca.

Determinados pacientes perdem a habilidade de manusear talheres e esse fato por si só não os impede de se alimentarem sem ajuda.

Pode-se usar da criatividade oferecendo alimentos passíveis de serem comidos com as mãos como: sanduíches, coxas de galinha, pedaços de vegetais, pizzas, peixe frito em pedaços,

batata frita, milho cozido, bolos, pão com manteiga, cachorro quente e uma gama infindável de outras possibilidades.

 Esses recursos são extremamente importantes e devem ser estimulados, pois mantém a alimentação como uma atividade diária passível de ser realizada com independência,

liberando o cuidador de uma tarefa adicional.

Outro recurso e até mesmo uma atividade adicional é trocar as três refeições tradicionais por pequenas refeições em intervalos regulares, a cada 3 ou 4 horas ao longo do dia. Esse recurso é particularmente útil para aqueles pacientes que se esquecem de que acabaram de comer e

pedem que lhes seja servida comida a todo instante.

Se o paciente costuma brincar com a comida levando-a a boca com as mãos, o uso de pratos fundos do tipo vaso que possuem ½ tampa e colocar o alimento aos poucos, em pequenas

porções, pode ajudar.

O uso de molhos e alimentos úmidos favorece os transtornos e possibilita que o ambiente se suje com facilidade.

Pacientes que comem compulsivamente também são comuns. Tirar todo alimento extra de sua vista, oferecendo-lhes apenas a sua porção, e manter o registro do que efetivamente já

ingeriram, habilita o cuidador a, com segurança interromper a alimentação compulsiva, seguro de que já foi ingerida a dieta previamente quantificada.

Por outro lado, o uso de pequenos pedaços de verduras ou biscoitos colocados em um pratinho

de tempos em tempos costuma satisfazer os pacientes compulsivos.

Certos pacientes restringem suas preferências a determinados alimentos e formas de preparação. Não se deve tentar evitar esse fato, tentando grandes mudanças no cardápio. Se

tiverem preferências, estas devem ser observadas e eventuais suplementações dietéticas devem ser adotadas sob orientação profissional.

Existem xícaras com tampa provida de dispositivos que permitem sugar os líquidos evitando que derrubem o conteúdo, molhando-se e sujando-se.

A elaboração do cardápio diário deve ser adaptada aos costumes da família.

Não se deve mudar tudo em função do paciente e a palavra melhor é adaptar. Dentro das características de cada caso, a orientação profissional de um nutricionista, associada ao bom-senso e um pouco de criatividade resultará em uma boa adaptação nutricional, de elaboração

simples e prática.

Certos doentes requerem dietas especiais, como pacientes com diabetes, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, gota e outras doenças; estes necessitam de orientação especializada e

acompanhamento rotineiro.

Deve-se dar preferências aos alimentos frescos. Os produtos industrializados devem ser utilizados apenas em situações particulares constituindo um recurso alternativo e secundário.

Alguns alimentos têm sido objeto de discussão no tocante a colaborarem para a melhoria do estado cognitivo do paciente, porém não há qualquer evidência científica que apóie esta

teoria.

Há situações delicadas: familiares que nunca cozinharam, especialmente os maridos, quando transformados em cuidadores e passam a ter esse encargo, por vezes acabam por restringir a

alimentação do casal ao tradicional pão com manteiga e café com leite. Insuficientes e inadequados do ponto de vista qualitativo.

A entrega de pelo menos uma refeição nutritiva por dia pelos órgãos oficiais seria uma ajuda inestimável evitando que o familiar já sobrecarregado física e emocionalmente viesse a

depender da ajuda de terceiros. Políticos que entendem ser esse serviço uma utopia olham para o problema com uma visão estreita uma vez que esse procedimento simples e direto irá

resultar de grande economia ao governo, evitando internações hospitalares e institucionalização desnecessárias.

Alguns problemas físicos podem ser minimizados através da alimentação:

Pacientes com pouca atividade física e idosos, costumam ser obstipados e uma dieta rica em fibras promove um melhor funcionamento intestinal.

A quantidade de calorias necessárias também deve ser observada com muito critério, pois para pacientes restritos ao leito, com pouca movimentação e pouca atividade física  o número de calorias necessárias é evidentemente menor do que para pacientes agitados ou vagantes,

que andam durante todo o dia.

Alguns pacientes se esquecem de mastigar tendo que ser lembrados para que mastiguem o alimento antes de tentar deglutí-los. Nesses casos, o uso de dietas pastosas ou alimentos

cortados em pequenos pedaços favorece a alimentação.

O sabor deve sempre ser levado em conta e não se deve confundir dieta pastosa com algo disforme e de origem absolutamente desconhecida, em virtude de simples liquidificação da

refeição.

 Determinados alimentos como purês, sopas cremosas, gelatinas, pudins e outras modalidades de alimentos nesta consistência devem ser priorizados e inseridos no cardápio diário.

Boa parte dos pacientes costuma imitar gestos e atitudes. Esse fato pode ser bastante produtivo à mesa, onde o cuidador deliberadamente faz alguns gestos para se alimentar para que seja imitado pelo paciente. Essa é uma, entre tantas, das surpreendentes constatações

que podem ajudar muito.

Deve-se tentar incluir o horário das refeições do paciente em conjunto com os familiares. Estudos têm demonstrado que pacientes que se alimentam solitariamente são menos nutridos e apresentam maiores distúrbios comportamentais quando, discriminatoriamente, alimentam-

se antes ou depois dos familiares.

Aqueles que necessitam de suplementação vitamínica ou algum reforço dietético devem receber orientação  médica.

Os doces em geral são muito apreciados pelos pacientes incluindo os sorvetes que podem ser enriquecidos com pedaços de frutas e outros como castanhas e amendoim ralados.

Uma outra providência é a de se certificar de que o alimento está sendo oferecido em temperatura adequada, sopas quentes em especial podem causar acidentes.

Nas fases mais avançadas é possível que o paciente tenha que ser alimentado e algumas precauções, além das já descritas, devem ser adotadas.

Nunca se deve alimentar o paciente deitado, propiciando uma aspiração com a entrada de alimentos nos pulmões, trazendo-lhes sérias complicações.

Deve-se alimentar o paciente o mais sentado possível de preferência com alimentos mais pastosos ao invés de dietas muito líquidas.

A posição semi-sentada deve ser confortável, com o paciente bem posicionado com o auxílio de travesseiros.

Na total impossibilidade, pelo menos a cabeça deve ser elevada por um dos braços do cuidador, enquanto a outra mão o alimenta, aguardando que a porção seja deglutida.

Ao alimentar o paciente no leito é bom que a roupa de cama na parte superior relativa à cabeceira e os travesseiros estejam protegidos com plástico evitando que se sujem.

Os alimentos não devem estar muito quentes nem frios, testar a temperatura antes de administrar é obrigatório.

Como já vimos, dietas pastosas que necessitam de alguns movimentos mastigatório como os purês são aceitos mais facilmente e devem ser utilizados.

A colher deve ser preenchida com 2/3 de sua capacidade e pressionada gentilmente contra os lábios do paciente, avisando-o que será alimentado.

O uso de canudos para líquidos costuma ser um bom recurso, mais fácil que o uso do copo convencional.

O processo de alimentar pacientes altamente dependentes é trabalhoso, podendo durar muito tempo. Uma atitude tranqüila respeitando-se as limitações do paciente debilitado, sem pressa

e com palavras encorajadoras contribuem efetivamente no sucesso da operação.

É difícil aquilatar se estamos nutrindo adequadamente pacientes totalmente dependentes se não mantivermos um registro diário de ingesta.

Uma simples folha de papel com as informações a respeito de horários, qualidade, quantidade e peso fornecem um histórico importante.

Alguns cuidadores usam a mamadeira para alimentar pacientes em fase terminal com bastante sucesso. Essa conduta tem muitos críticos que alegam a infantilização do paciente

com suas negativas conotações. Ao nosso ver, apesar da polêmica, todos os recursos disponíveis, esgotadas as outras tentativas de alimentação natural, são recursos válidos. Alimentar com mamadeira é melhor que o uso de sondas, muito mais antinaturais, pois

retiram do paciente a possibilidade de sentirem o sabor dos alimentos, são de difícil preparo, requerem supervisão na administração além de necessitarem de infra-estrutura mais

sofisticada.

Pacientes com incontinência fecal podem ser ajudados com uma dieta criteriosamente elaborada no sentido de se reduzirem os acidentes de incontinência. Essa orientação é feita

pelo médico em conjunto com a nutricionista e assessorada pelo cuidador que fornece os alimentos preferidos para que a composição final do cardápio seja nutritiva, segura e

agradável.

Não se deve esquecer de que, apesar do comprometimento intelectual do paciente, devemos respeitá-lo oferecendo-lhe sua refeição com cuidados em termos de boa apresentação e sabor.

A ingestão adequada de líquidos é fundamental e deve ser mensurada. Se não houver registro, corre-se o risco de se perder a noção do quanto foi ingerido.

De um modo geral, salvo em condições especiais, aceita-se que o paciente deva ingerir em torno de 2 litros de líquidos nas 24 horas do dia. Se subtrairmos desse total a quantidade de líquidos contidos nos alimentos, poderemos preparar garrafas ou vasilhames graduados com sucos e outras modalidades para que tenhamos a noção exata do que está sendo consumido

ao longo do dia.

A quantidade deve ser determinada em função das condições de cada paciente, com um enfoque totalmente personalizado e isso deve ser feito pelo médico.

Pacientes portadores de doenças como insuficiência cardíaca e outras condições devem ser analisados individualmente.

O manejo da incontinência urinária pode passar por uma criteriosa restrição de líquidos a partir de um certo horário, na tentativa de minorar os acidentes de incontinência urinária,

especialmente à noite.

Enfatizamos a imperiosa necessidade de que o médico estabeleça a quantidade de líquidos necessária a cada paciente, assim como o uso do sal, gorduras e outros alimentos

relacionados com determinadas doenças.