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Antimicrobianos em UTI

Dr. Sérgio E. Mataloun

GRAM +

GRAM -

Espaço periplasmático

PBP

peptideoglicano

LPS

DNARNAm

RNAtAA

Polipeptídeo

SÍNTESE PROTÉICArifampicina

aminoglicosídeoscloranfenicolmacrolídeosclindamicina

REPLICAÇÃO DE DNAquinolonas

MetronidazolSulfas

Mecanismos de ação

PAREDE CELULARpenicilinas

cefalosporinascarbapenensvancomicina

MEMBRANA CELULARpolimixinas

Mecanismos de resistência

Natural Adquirida

SimplesMúltiplaCruzada

Inativação por enzimas Alteração da permeabilidade bacteriana à droga

Alteração do sistema de transporte na célulaRetirada ativa da droga do meio intracelular

Alteração do receptor da drogaModificação do sistema metabólico ativo para a droga

Síntese de vias metabólicas alternativas

Mecanismos de resistência Natural Adquirida

SimplesMúltiplaCruzada

Classificação

Bactericidas

Concentração atingida no meioSensibilidade do agente

Alterações incompatíveis com a vida

BacteriostáticosInibem o crescimento e a reprodução

Concentração inibitória mínimaConcentração bactericida mínima

Antibiograma quantitativoAntibiograma qualitativo

Uso adequado de antimicrobianos

Diagnóstico de estado infeccioso

Diagnóstico etiológico

AbsorçãoDistribuição

Metabolismo Eliminação

Sensibilidade dos germes

Preferência por antibiótico bactericida

Farmacocinética da droga

Uso adequado de antimicrobianos

Duração da terapêutica

Associação de antibióticos

Sem etiologia estabelecidaInfecções mistas

SinergismoEvitar resistência

Reações adversasCusto

Possibilidade de antagonismoFalsa segurança

Indicações Desvantagens

PENICILINAS

Penicilina cristalina

Cocos gram positivos – pneumococo, Streptococcus viridans,Streptococcus B-hemolítico

Cocos gram negativos – Neisseria meningitidisCocos anaeróbicos – exceção a Bacteroides fragilis e Fusobacterium

18-24 milhões UI/dia, EV a cada 4 horas

Espectro de ação

Dose

Penetração em SNC

Boa, com meninges inflamadas

PENICILINASOxacilina

100-200 mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas

Espectro de ação

Dose

Penetração em SNCVariável, com meninges inflamadas

AssociaçõesGentamicina, rifampicina

Cocos gram positivos – estafilococo pneumococo Streptococcus viridans,, S. B-hemolítico

PENICILINASAmpicilina

100-200 mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas

Espectro de ação

Dose

Penetração em SNCBoa, com meninges inflamadas

AssociaçõesGentamicina, inibidores de B-lactamase

Gram positivos – enterococo, estreptococos, Listeria monocytogenesGram negativos – meningococo, hemófilos, gram negativos entéricosAnaeróbios – bacteróides

CEFALOSPORINAS

1o geração CefalotinaCefazolina

2o geração CefuroximaCefoxitina (cefamicina)

3o geração Ceftriazone CeftazidimaCeftaxima

4o geração CefepimeCefpirome

CEFALOSPORINAS

1o geração CefalotinaCefazolina

2o geração CefuroximaCefoxitina (cefamicina)

3o geração Ceftriazone CeftazidimaCeftaxima

4o geração CefepimeCefpirome

2o geração CefuroximaCefoxitina (cefamicina)

3o geração Ceftriazone CeftazidimaCeftaxima

4o geração CefepimeCefpirome

CEFALOSPORINAS

Cefalotina/cefazolina

50 a 100 (até200) mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas30 a 50 (até 100) mg/k/dia, EV a cada 6 a 8 horas

Espectro de ação

Dose

Penetração em SNCInadequada

Indicação específicaProfilaxia

Gram positivos – estafilococo, estreptococos, ListeriaGram negativos – meningococo, E. coli, Proteus, Klebsiella

CEFALOSPORINAS

1o geração CefalotinaCefazolina

2o geração CefuroximaCefoxitina (cefamicina)

3o geração Ceftriazone CeftazidimaCeftaxima

4o geração CefepimeCefpirome

3o geração Ceftriazone CeftazidimaCeftaxima

4o geração CefepimeCefpirome

1o geração CefalotinaCefazolina

CEFALOSPORINAS

Cefuroxima

50 a 100 mg/k/dia, EV a cada 6 a 8 horas

Espectro de ação

Dose

Penetração em SNCBoa, com meninges inflamadas

PeculiaridadesUso em profilaxia

Gram positivos – estafilococo, estreptococos Gram negativos – meningococo, hemófilos, E. coli, Proteus, Klebsiella Anaeróbios – Clostridios, (exceto C. difficile), Prevotella melaninogenica

CEFALOSPORINASCEFALOSPORINAS

1o geração CefalotinaCefazolina

2o geração CefuroximaCefoxitina (cefamicina)

3o geração Ceftriazone CeftazidimaCeftaxima

4o geração CefepimeCefpirome

2o geração CefuroximaCefoxitina (cefamicina)

4o geração CefepimeCefpirome

1o geração CefalotinaCefazolina

CEFALOSPORINAS

Cefalosporinas de 3o geração

CE

SP

itrobacternterobacter

erratiarovidencia

Indução de B-lactamases!!!!

CEFALOSPORINAS

1o geração CefalotinaCefazolina

2o geração CefuroximaCefoxitina (cefamicina)

3o geração Ceftriazone CeftazidimaCeftaxima

4o geração CefepimeCefpirome

2o geração CefuroximaCefoxitina (cefamicina)

3o geração Ceftriazone CeftazidimaCeftaxima

1o geração CefalotinaCefazolina

CEFALOSPORINAS

Cefepime

1 a 2 gramas, EV a cada 8 a 12 horas

Espectro de ação

Dose

Penetração em SNCBoa, com meninges inflamadas

Gram positivos – estafilococo, estreptococos Gram negativos – semelhante a ceftazidima (exceto Acinetobacter)

CEFALOSPORINAS

ProteusKlebsiella

E. coliB-lactamases de espectro

estendido!!!!

INIBIDORES DE BETA LACTAMASES

Amoxacilina-clavulanato

600 a 1.2 gr a cada 6 a 8 horas

Espectro de ação

Dose

Penetração em SNC

Inadequada

Gram positivos – estafilococo, estreptococos Gram negativos – Ação variávelAnaeróbios inclusive B. fragilis

INIBIDORES DE BETA LACTAMASES

Ampicilina- sulbactam

1,5 a 12 gramas/dia, EV a cada 6 horas

Espectro de ação

Dose

Penetração em SNC

Boa, com meninges inflamadas

Gram positivos – estafilococo, estreptococos, enterococo Gram negativos – Ação variável, incluindo AcinetobacterAnaeróbios - menos ativo

INIBIDORES DE BETA LACTAMASES

Piperacilina-tazobactam

4,5 gramas, EV a cada 8 horas

Espectro de ação

Dose

Penetração em SNC

Boa

Gram positivos – Staphilococcus aureus, estreptococos, Enterococcus faecalis Gram negativos – Pseudomonas, Acinetobacter, Proteus, E. coli Anaeróbios - inclui B. fragilis

CARBAPENENS

Imipenem/meropenem

500 mg, EV a cada 6 horas/ 1,0 g, EV a cada 8 horas

Espectro de ação

Dose

Penetração em SNC

Boa, em meninges inflamadas

Amplo, exceto: Estafilo oxa R, Pseudomonas R, Acinetobacter R, Stenotrophomonas maltophila, enterococo ampi R, Chlamidia e Mycoplasma

AMINOGLICOSÍDEOS

Amicacina/Gentamicina/Estreptomicina

15 mg/k/dia a cada 12 hs3 a 5 mg/k/dia a cada 8 a 12 hs1 g ao dia

Espectro de ação

Dose

Penetração em SNC

Inadequada

Gram positivos – Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis Gram negativos em geral

ToxicidadeRenal, otológica, bloqueio muscular, neurite periférica

POLIMIXINAS

Polimixina B e E (colistina)

15 a 30.000UI/k/dia, EV, contínuo50.000 UI, EV, a cada 8 a 12 horas

Espectro de ação

Dose

Penetração em SNC

Inadequada

Gram negativos: exceto Proteus, Serratia, Morganella, Providencia

ToxicidadeRenal, neurológica, DHE

GLICOPEPTÍDEOS

Vancomicina

30 a 40 mg/k/dia a cada 6 a 12 horas

Espectro de ação

Dose

Penetração em SNC

Razoável com meninges inflamadas, variação individual

Gram positivosAnaeróbios: C. difficile

ToxicidadeRenal, ototoxicidade, reações alergicas,

NOVOS ANTIBIÓTICOS

Quinupristina/ dalfopristina

Espectro de ação

Dose

Gram positivos: S. epidermidis Vanco R, E. faecium Vanco R

7,5mg/k a cada 8 horas

Linezolida

Espectro de ação

Dose

Gram positivos: E. faecium e faecalis Vanco R

600 mg, EV a cada 12 horas

MACROLÍDEOS

Azitromicina

250 - 500 mg/dia, por 5 dias

Espectro de ação

Dose

Gram positivos: estafilo, estreptococos, pneumococo,ListeriaGram negativos: hemófilos, Legionela, E. coli, Outros: Chlamidia, Mycoplasma

Claritromicina

250 - 500 mg, a cada 12 horas

Espectro de ação

Dose

Gram positivos: mais ativa que azitromicinaGram negativos: hemófilos, Legionela, E. coli, Outros: Chlamidia, Mycoplasma

QUINOLONAS

1o geração Ac. nalidíxico

2o geração Ac pipemídicoNorfloxacina

3o geração PefloxacinaOfloxacinaCiprofloxacina

4o geração LevofloxacinaGatifloxacina

QUINOLONAS

Espectro de ação: Gram positivos: estafilococo, E. faecalis (não é droga de escolha), estreptococos (não é droga de escolha).Gram negativos em geral (Não é droga de escolha para Acinetobacter) Outros: Mycoplasma

Dose: 200 - 400 mg, a cada 12 horas, EV. Boa disponibilidade VO (500-750 mg a cada 12 horas) 

Ciprofloxacina

ANAERÓBIOS

Clindamicina

300-600mg a cada 6 a 8 horas ( até 4.800mg/dia)

Espectro de ação

Dose

Gram positivos: estafilo, estreptococos, pneumococoAnaeróbios: B. fragilis, P. melaninogenicus

Metronidazol

Espectro de açãoAnaeróbios: B. fragilis, P. melaninogenicus, C. difficile

Penetração em SNC Inadequada ( inclusive cérebro)

500 mg, EV ou 400 mg VO a cada 8 horasDose

Penetração em SNC Boa ( inclusive cérebro)

ANTIFÚNGICOS

Espectro de ação: Fungos em geral, exceto Candida lusitaniae e C. guilliermondi Dose: 0,7 a 1mg/k/dia, no máximo 50 mg/dia.

Penetração em SNC: Inadequada. Pode ser usada, mas deve-se avaliar uso intratecal. Toxicidade: Renal, flebite, tremores, mialgia, distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia, acidose metabólica), hipotensão, anemia. Diminuição de nefrotoxicidade se pre e pós-infusão de 500 ml de SF0,9%, Evitar uso de outras drogas nefrotóxicas concomitantes. Utilização em UTI: Infecções fúngicas em geral.

Anfotericina B

PNEUMONIA HOSPITALAR

CONCEITOS (Internationa Consensus Conference, Chest 102 (5):551S, 1992

PNEUMONIA ASSOCIADA A VM

Pneumonia clínica

População com suspeita clínica de PH que requer testes diagnósticos

Presença de imagem radiológica nova ou infiltrado progressivo

Suspeita aumentada se:• Febre > 38,3 oC• Leucocitose• Piora nas trocas gasosas

Secreção traqueobrônquica purulenta

e

PNEUMONIA HOSPITALAR - FISIOPATOGENIA

Fatores do hospeedeiro

Bacteremia Número de bactérias Virulência

Defesas pulmonares

EquipamentorespiratórioCirurgia Medicações

Procedimentosinvasivos

Colonização de orofaringe Colonização gástrica

Translocação

PNEUMONIA

Aderência

InalaçãoASPIRAÇÃO

Penetração exógena

ETIOLOGIA Diagnóstico bacteriológico

EXAMES

Secreção traqueal Lavado broncoalveolar Escovado protegido

Cut off 105 ou 106 104 103

Vantagens facilidade técnica tamanho da amostra alta especificidade

Desvantagens baixa especificidade,exceto se avaliaçãoquantitativa

falta de padronizaçãohipoxemia,

sangramento

baixa sensibilidadesangramento

PNEUMONIA ASSOCIADA A VM

PNEUMONIA HOSPITALAR

ETIOLOGIA

Definição de pneumonia grave• Admissão em UTI• Necessidade de VM

• Uso de FiO2 > 35% para saturação > 90%

• Deterioração radiológica rápida• Sepse grave• Pneumonia multilobar

ATS consensus, AJRCCM 153:1711, 1995

GravidadeInícioFatores de risco

PNEUMONIA HOSPITALAR - ETIOLOGIA

Doença leve/moderada Doença grave

Patógenos centrais

Centrais eAnaeróbiosStaphylococcus aureusLegionellaPseudomonas aeruginosaAspergillusCandida sp.

início precoce ou tardio

fatores de risco

Ausentes Presentes

fatores de risco

Ausentes Presentes

Início

Precoce Tardio

início precoce ou tardio

Centrais eMRSA

Acinetobacter sp.Pseudomonas aeruginosa

Patógenos centrais: E. coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Serratia sp, Hemophilus, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae

PNEUMONIA HOSPITALAR

TRATAMENTO

Terapia combinada x monoterapia

Evitar resistência: 33% (ciprofloxacina) e 53% (imipenem) em monoterapia para P. aeruginosa

Sinergismo: mortalidade de 35% x 90% para P. aeruginosa

Hilf AJM 87:540, 1989.

Fink, AAC 38:547, 1994.

PNEUMONIA HOSPITALAR

TRATAMENTO

Patógenos centrais

• cefalosporinas de segunda geração

• cefalosporinas de terceira geração não anti-pseudomonas

• cefalosporinas de quarta geração

• beta-lactâmico com inibidores de beta-lactamases

• quinolonas

ATS consensus, AJRCCM 153:1711, 1995McEachern Inf Dis Clin N Am, 1998

PNEUMONIA HOSPITALAR

Fatores de risco específicos

• Staphylococcus aureus - acrescentar vancomicina

• Anaeróbios - acrescentar clindamicina ou metronidazol ou

inibidor de beta-lactamase

• Legionella sp. - acrescentar macrolídeo

PNEUMONIA HOSPITALAR

Antibioticoterapia combinada

• cefalosporinas de terceira geração anti-pseudomonas ou quarta

geração

• monobactans (aztreonam) e carbapenens

• beta-lactâmico com inibidores de beta-lactamases

• quinolonas

• aminoglicosídeos

Pneumonia grave com fatores de risco específicos ou início

tardio: Pseudomonas aeruginosa/Acinetobacter sp.

PNEUMONIA HOSPITALAR

TRATAMENTO

Resistência bacteriana

CitrobacterEnterobacterSerratiaProvidencia

E.coli

Klebsiella

Proteus

Enterococcus faeciumEnterococcus faecalis

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter sp

S. aureus