AMNIORREXE

PREMATURA

RUPREMA

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

Faculdade de Medicina - FAMED

Departamento de Gineco-Obstetrícia

Ambulatório de Infecções em Ginecologia e Ambulatório de Infecções em Ginecologia e ObstetríciaObstetrícia

Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho

Ambulatório de Infecções em Ginecologia e Ambulatório de Infecções em Ginecologia e ObstetríciaObstetrícia

Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho

INCIDÊNCIA DE RUPREMA

• Ocorre em 5 a 10% das gestações

•Em 90 a 97% dos casos gestações a termo

•A RUPREMA pré-termo ocorre em 3 a 10 % dos casos e é responsável por 30 a 40% dos PPT

• 50 a 70% TP 24h

• 80% em 7 diasArias & Tomich, 1982; Mercer, 2003; Buchanan et al, 2004

• Multifatorial

• Alterações do colágeno

• Forças mecânicas

• Enzimas maternas

• Infecção e resposta inflamatória sistêmica

• Microorganismos membranas, LA, placenta

• Endotoxinas bacterianas

Fisiopatologia da RUPREMA

Implicações Clínicas MaternasINFECÇÃO

CORIOAMNIONITE

MIOMETRITE

SEPSE HTA

Implicações Clínicas Fetais• Prematuridade

• Síndrome Angústia Respiratória • Hemorragia intraventricular

• Infecção fetal (sepsis 2 a 19%)

• Seqüência de Potter

• Hipoplasia pulmonar isolada (IG)

• Prolapso de cordão

• Sofrimento fetal

• Descolamento prematuro placenta Gonen et al, 1989; Major et al, 1995; Mercer, 2003

PROGNÓSTICO

MATERNO

Assistência obstétrica às pacientes com

RUPREMA

FETAL

OBJETIVOS

•Evitar infecções maternas

•Não elevar o índice cesárea

Assistência obstétrica às pacientes com RUPREMA

•Evitar infecções fetais

•Manejo complicações da prematuridade

RUPREMA

Gestação entre 24 e 34 semanas

Resolução da

gravidez

• Atividade uterina ausente• Infecção ausente• Vitalidade fetal

preservada

Conduta expectante

• Atividade uterina presente• Infecção presente• Vitalidade fetal

alterada

Indicações

•Trabalho de parto

•Diagnóstico corioamnionite

•SFA

•DPPNI

Interrupção da gravidez

CONDUTA OBSTÉTRICA ATIVA NA RUPREMA ENTRE

24 E 34 SEMANAS

Indicadores de Corioamnionite

• Febre (temperatura axilar 4/4h)

• Taquicardia materna e fetal

• Secreção purulenta e /ou fétida via vaginal

• Útero doloroso à palpação

• Ausência de Movimentos respiratórios

fetais ao US

• Leucocitose > 20000/mm3 ou aumento >

100% em relação ao primeiro HMG ou

desvio à esquerda.

Conduta na CorioamnioniteVITALIDADE

FETALCONDIÇÕES MATERNAS

COMPROMETIDAPRESERVADA

RESOLUÇÃOPOR INDICAÇÃO

OBSTÉTRICA

ULTIMAR O PARTO

Antibióticos na RUPREMA pré-termo

• Tratamento antibiótico pode reduzir morbidade infecciosa materna/fetal e aumentar período de latência reduzindo as

conseqüências da prematuridade

• Avaliação de 19 TRIALS (33 total) envolvendo 6000 gestantes

• Terapia materna antibióticos pode suprimir estímulo trabalho de parto sem tratar efetivamente infecção fetal

• Definição do antibiótico mais adequadoKenyon, Boulvain & Neilson: The Cochrane Library, 2004

•Uso antibióticos reduziu risco corioamnionite RR 0,57 (95% CI 0,37 a 0,86)

•Houve redução número nascimentos dentro de 48h RR 0,71 (95% CI 0,58 a 0,87) e após 7 dias da randomização RR 0,80 (95% CI 0,71 a 0,90)

•Marcadores morbidade neonatal sofreram redução • Infecção neonatal RR 0,68 (95% CI 0,53 a 0,87) • Uso surfactante RR 0,83 (95% CI 0,72 a 0,96) • Terapia O2 RR 0,88 (95% CI 0,81 a 0,96)

• US cerebral anl RR 0,82 (95% CI 0,68 a 0,98) Kenyon, Boulvain & Neilson: The Cochrane Library, 2004

Antibióticos na RUPREMA pré-termo

•Amoxacilina associada ácido clavulânico associou-se aumento do risco de enterocolite necrotizante neonatal RR 4,6 (95% CI 1,98 a 10,72)

•Estes resultados suportam a indicação do uso de rotina de antibióticos em RUPREMA de gestações pré-termo

•A escolha do antibiótico necessita melhor avaliação porém não usar amoxacilina + ác. Clavulânico e dar preferência para eritromicina

•Crianças serão acompanhadas até 2008

Kenyon, Boulvain & Neilson: The Cochrane Library, 2004

Antibióticos na RUPREMA pré-termo

Inibição do trabalho de parto na RUPREMA pré-termo

• Tocólise não melhora o prognóstico materno ou neonatal nos casos de RUPREMA. Jazayeri et al, 2003

• Tocólise após RUPREMA piora o prognóstico materno e não melhora o prognóstico neonatal. Combs et al, 2004

• Tocólise está indicada obter benefício da corticoindução ou transporte da paciente para centros de maior recurso. Mercer & Lewis, 1997

Indicação de córtico-indução nas gestações com RUPREMA

• Gestações entre 24 e 32 (34) semanas

• Ausência de sinais clínicos corioamnionite

• Prevenção de Hemorragia intra-ventricular e SDR

• Ciclo único ou repetir em 7 dias

• Prognóstico fetal é melhor se parto após 24 horas

NIH Consensus, 1994; Vidaeff et al, 2001; Crowley, 2004; Yang et al, 2004; Lee et al, 2004

Córtico-indução

• Indicação obstétrica• Ciclo único• Adiar início

Vidaeff et al, 2001; Crowley, 2002; Yang et al, 2004; Lee et al, 2004

Córtico-indução nas gestações com RUPREMA

•Tocólise: NÃO

•Corticóide: SIM

•Profilaxia Streptococcus grupo B: SIM

•Antibiótico: ???????

CONDUTA OBSTÉTRICA NA RUPREMA

MEDIDAS PROFILÁTICAS PARA RUPREMA

•Gestantes com infecções trato genital

•Gestantes com ITU

•Gestantes com carências nutricionais