Infecção do Trato Urinário na Infecção do Trato Urinário na gestaçãogestação

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

Faculdade de Medicina - FAMED

Departamento de Gineco-Obstetrícia

Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho

• Acomete 10 a 20% das mulheresAcomete 10 a 20% das mulheres

• mais de 5 milhões de consultas/anomais de 5 milhões de consultas/ano

• 100.000 hospitalizações/ano100.000 hospitalizações/ano

• US$ 1 bilhão/ano em custos de atençãoUS$ 1 bilhão/ano em custos de atenção

ITU em mulheresITU em mulheres

POWERS, 1992POWERS, 1992

Mais de 1/5 de todas as mulheres irão apresentarMais de 1/5 de todas as mulheres irão apresentar ITU em algum período de suas vidasITU em algum período de suas vidas

ADAPTAÇÃO DO ORGANISMO ADAPTAÇÃO DO ORGANISMO MATERNO À GRAVIDEZMATERNO À GRAVIDEZ

• Anatômicas Anatômicas

• FisiológicasFisiológicas

• BioquímicasBioquímicas SUCESSO SUCESSO DA GRAVIDEZDA GRAVIDEZ

• Aumento do volume urinárioAumento do volume urinário

(fluxo sangúineo e TFG aumentadas – expansão volêmica)(fluxo sangúineo e TFG aumentadas – expansão volêmica)

• Mudança químicaMudança química na urina na urina (glicosúria(glicosúria, aminoacidúria, aminoacidúria))

• Estase urinária Estase urinária – fatores– fatores hormonais e mecânicos hormonais e mecânicos

(progesterona)(progesterona)

• Dilatação da pelve renalDilatação da pelve renal

• Colonização do introito vaginalColonização do introito vaginal

• Proximidade da uretra e vaginaProximidade da uretra e vagina

ITU NA GESTAÇÃOITU NA GESTAÇÃOALTERAÇÕES DO TRATO ALTERAÇÕES DO TRATO URINÁRIOURINÁRIO NA GESTAÇÃO NA GESTAÇÃO

StaphylococcusStaphylococcus StreptococcusStreptococcus EnterococcusEnterococcus

EscherichiaEscherichiaLactobacillusLactobacillus

FusobacteriumFusobacterium

KlebsiellaKlebsiella

GardnerellaGardnerella

DiphtheroidesDiphtheroides

Proteus Proteus

PrevotellaPrevotellaMobiluncusMobiluncus

EnterobacteriaEnterobacteriaUreaplasmaUreaplasma

PeptostreptococcusPeptostreptococcusClostridiumClostridium

MycoplasmaMycoplasma

FLORA VAGINAL NA MULHER ADULTAFLORA VAGINAL NA MULHER ADULTA

Colonização do introito Colonização do introito vaginalvaginal Estase urináriaEstase urinária

> produção de urina> produção de urina

Alteração da urina Alteração da urina (glicosúria/aminoacidúria)(glicosúria/aminoacidúria)

““meio de cultura”meio de cultura”

> risco ITU> risco ITU

Fatores de virulência das Fatores de virulência das Bactérias Bactérias

(adesinas, fímbrias P, etc)(adesinas, fímbrias P, etc)

Dilatação da pelveDilatação da pelve renal na gestaçãorenal na gestação e epuerpériopuerpério

ITU na gestaçãoITU na gestação

• Qual o melhor método de screening?Qual o melhor método de screening?

• Qual a melhor droga?Qual a melhor droga?

• Qual a melhor duração de tto?Qual a melhor duração de tto?

• Qual a melhor idade gestacional para se Qual a melhor idade gestacional para se

realizar o screening?realizar o screening?

• É necessário tratar BA?É necessário tratar BA?

• Há correlação com prematuridade?Há correlação com prematuridade?

DúvidasDúvidas

ITU NA GESTAÇÃOITU NA GESTAÇÃOEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• Infecção bacteriana mais comumInfecção bacteriana mais comum

• Fatores de risco associados: diabetes, Fatores de risco associados: diabetes,

anomalias de trato urinário, antecedente anomalias de trato urinário, antecedente

de infecções prévias, traço siclêmico e de infecções prévias, traço siclêmico e

baixo nível sócio-econômico baixo nível sócio-econômico

• Etiologia de prematuridade (?)Etiologia de prematuridade (?)

INIBIDORES MICROBIANOS

INIBIDORES MICROBIANOS

ANTIPROTEASEANTIPROTEASE

ANTICOLAGENASEANTICOLAGENASE

L1L1

TNFTNF PAFPAF

PGPGMM

BB

PGPG

DECIDUÍTECERVICITEDECIDUÍTECERVICITE

CÓ

RIO

NC

ÓR

ION

DE

CÍD

UA

DE

CÍD

UA

MIO

MÉ

TR

IO

OU

CÉ

RV

IXM

IOM

ÉT

RIO

O

U C

ÉR

VIX

L1L1TNFTNF

PGPG

MM

BB

DcDc

BB

FisiopatologiaFisiopatologia

ITU NA GESTAÇÃOITU NA GESTAÇÃOFormas clínicasFormas clínicas

• Bacteriúria assintomáticaBacteriúria assintomática (BA) (BA):: forma forma

mais comummais comum

• Sintomática: trato inferior – Sintomática: trato inferior – cistitecistite

trato superior – trato superior – pielonefritepielonefrite

• • E.coliE.coli é o agente mais freqüente (90%) é o agente mais freqüente (90%)

BACTÉRIAS ISOLADAS EM GESTANTES COM BACTÉRIAS ISOLADAS EM GESTANTES COM BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICABACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

Patógeno IsoladoPatógeno Isolado NúmeroNúmero %%

Escherichia coliEscherichia coli 4747 72,372,3

Enterococcus faecalisEnterococcus faecalis 55 7,67,6

Citrobacter koseriCitrobacter koseri 33 4,64,6

StaphilococcusStaphilococcus 33 4,64,6

StreptococcusStreptococcus 33 4,64,6

Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae 22 3,03,0

Proteus mirabilisProteus mirabilis 11 1,51,5

Enterobacter aerogenesEnterobacter aerogenes 11 1,51,5

Herrera & Passini, 2001Herrera & Passini, 2001

BACTÉRIAS ISOLADAS EM GESTANTES COM BACTÉRIAS ISOLADAS EM GESTANTES COM PIELONEFRITEPIELONEFRITE

Patógeno IsoladoPatógeno Isolado %%

Escherichia coliEscherichia coli 8686

44

StaphilococcusStaphilococcus

StreptococcusStreptococcus grupo B grupo B

KlebsiellaKlebsiella

Proteus mirabilisProteus mirabilis

Enterobacter Enterobacter

Millar et al., 1995Millar et al., 1995

44

33

33

33

ITU NA GESTAÇÃOITU NA GESTAÇÃOBACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICABACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

• 2 – 10% das gestantes2 – 10% das gestantes

• Fator de risco para pielonefrite (25-35%)Fator de risco para pielonefrite (25-35%)

• Contagem de colônias > 100.000Contagem de colônias > 100.000

• Ausência de sintomasAusência de sintomas

• Fator de risco para prematuridade!!!Fator de risco para prematuridade!!!

Kass, 1960; Millar et al., 1995Kass, 1960; Millar et al., 1995

COMPLICAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS À COMPLICAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS À BACTERBACTERIIÚRIA ASSINTOMÁTICAÚRIA ASSINTOMÁTICA

00 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535

RecorrênciaRecorrência

TPPTPP

PielonefritePielonefrite

Herrera & Passini, 2001Herrera & Passini, 2001

ITU NA GESTAÇÃOITU NA GESTAÇÃOCISTITECISTITE

• Sintomas: disúria, urgência urinária, Sintomas: disúria, urgência urinária, polaciúriapolaciúria

• Sedimento urinário alterado: Sedimento urinário alterado:

leucocitúria, hematúria, elevado leucocitúria, hematúria, elevado

número de bactériasnúmero de bactériasLEUCOCITÚRIA COM CULTURA NEGATIVA – LEUCOCITÚRIA COM CULTURA NEGATIVA –

POSSIBILIDADE DE CLAMÍDIAPOSSIBILIDADE DE CLAMÍDIA

Rastreamento de ITU na gestaçãoRastreamento de ITU na gestação

Rastreamento de ITU na gestaçãoRastreamento de ITU na gestação

• Padrão ouro é a Padrão ouro é a cultura quantitativacultura quantitativa

• >100.000 colônias/ml>100.000 colônias/ml

• Fita urinária tem performance ruim Fita urinária tem performance ruim

para rastreamento na gestaçãopara rastreamento na gestação

• Considerar prevalência na população Considerar prevalência na população

e relação custo benefícioe relação custo benefício

Millar et al., 1995; Rouse, 1995Millar et al., 1995; Rouse, 1995

TESTE RÁPIDOTESTE RÁPIDO

Rastreamento de ITU na gestaçãoRastreamento de ITU na gestação

• Estudos de metanálise sugerem Estudos de metanálise sugerem

redução efetiva na ocorrência de redução efetiva na ocorrência de

pielonefrites e prematuridade(?) em pielonefrites e prematuridade(?) em

populações de gestantes rastreadas populações de gestantes rastreadas

e tratadas de bacteriúria e tratadas de bacteriúria

assintomáticaassintomática

Smaill,F, 2003 – Cochrane LibrarySmaill,F, 2003 – Cochrane Library

Rastreamento de ITU na gestaçãoRastreamento de ITU na gestação

““O rastreamento de ITU e seu tto com O rastreamento de ITU e seu tto com

antibióticos é efetivo em reduzir o risco de antibióticos é efetivo em reduzir o risco de

pielonefrite na gestação. Uma aparente pielonefrite na gestação. Uma aparente

redução na ocorrência de parto pré-termo redução na ocorrência de parto pré-termo

parece ocorrer, mas essa associação parece ocorrer, mas essa associação

merece ser interpretada com cautela.”merece ser interpretada com cautela.”

Smaill,F, 2003 – Cochrane LibrarySmaill,F, 2003 – Cochrane Library

Época de Rastreamento de ITU na Época de Rastreamento de ITU na gestaçãogestação

• Primeira consulta pré natalPrimeira consulta pré natal

• Início do segundo trimestre (28sem)Início do segundo trimestre (28sem)

Considerar repetição do exame em populações Considerar repetição do exame em populações com maior risco de ITUcom maior risco de ITU

Tratamento de ITU na gestaçãoTratamento de ITU na gestação

ITU NA GESTAÇÃOITU NA GESTAÇÃOTRATAMENTO - BACTERIÚRIA E CISTITETRATAMENTO - BACTERIÚRIA E CISTITE

• NitrofurantoínaNitrofurantoína

• AmpicilinaAmpicilina

• amoxacilinaamoxacilina

• Cefalosporina de 1Cefalosporina de 1ª geraçãoª geração

• SulfonamidasSulfonamidas

Via oralVia oralDose única ou porDose única ou por 7 – 10 dias 7 – 10 dias

ITU NA GESTAÇÃOITU NA GESTAÇÃOTRATAMENTO - BACTERIÚRIA E CISTITETRATAMENTO - BACTERIÚRIA E CISTITE

Fluoroquinolonas são contra indicadasFluoroquinolonas são contra indicadas

Efeitos na cartilagem de crescimentoEfeitos na cartilagem de crescimento

Duração do tto de BA na gestaçãoDuração do tto de BA na gestação

• Comparação de esquemas de dose única Comparação de esquemas de dose única

e os habituais para BA e os habituais para BA (3 ou 7 dias)(3 ou 7 dias)

• 8 estudos – 400 mulheres8 estudos – 400 mulheres

• Estudos de baixa qualidadeEstudos de baixa qualidade

• Tamanho amostral pequenoTamanho amostral pequeno

• Heterogeneidade dos estudosHeterogeneidade dos estudos

Villar et al, 2003 – Cochrane LibraryVillar et al, 2003 – Cochrane Library

Duração do tto de BA na gestaçãoDuração do tto de BA na gestação

• Não há evidência suficiente para avaliar Não há evidência suficiente para avaliar

qual duração de tto é mais eficaz para BA qual duração de tto é mais eficaz para BA

na gestaçãona gestação

• Como o tto com dose única é mais barato Como o tto com dose única é mais barato

e com melhor adesão, estudos futuros e com melhor adesão, estudos futuros

randomizados devem explorar essa randomizados devem explorar essa

situaçãosituação

Villar et al, 2003 – Cochrane LibraryVillar et al, 2003 – Cochrane Library

ITU NA GESTAÇÃOITU NA GESTAÇÃOPIELONEFRITE AGUDAPIELONEFRITE AGUDA

• 1- 2% das gestantes1- 2% das gestantes

• 22ª metade da gestaçãoª metade da gestação

• Unilateral (à direita)Unilateral (à direita)

• Incidência elevada no puerpérioIncidência elevada no puerpério

CHOQUE SÉPTICO - UNICAMP/UTI/HC 1992-1995CHOQUE SÉPTICO - UNICAMP/UTI/HC 1992-1995

CASOCASO IDID PARAPARA IGIG DIAGDIAG SEGUIMENTOSEGUIMENTO

E.L.O.E.L.O. 1919 11 TERMOTERMO PCSTPCST HTA, SARAHTA, SARA ÓBITOÓBITO

A.M.S.A.M.S. 3333 33 TERMOTERMO PCSTPCST HTA, CIVD, IRAHTA, CIVD, IRA VIVA SÃVIVA SÃ

R.B.R.B. 2222 C4C4 TERMOTERMO PCSTPCST CTG, HTA, IRACTG, HTA, IRA VIVA SÃVIVA SÃ

M.L.N.M.L.N. 3636 33 20 SEM20 SEM CTGCTG HTA, SARA, TVPHTA, SARA, TVP ÓBITOÓBITO

D.G.R.D.G.R. 1616 11 28 SEM28 SEM PCSTPCST HTA, CIVDHTA, CIVD ÓBITOÓBITO

I.A.S.I.A.S. 2222 00 23 SEM23 SEM PIELONEFRITEPIELONEFRITE SARASARA VIVA SÃVIVA SÃ

L.R.SL.R.S 3434 C3C3 TERMOTERMO PCSTPCST HTA, IRAHTA, IRA VIVA SÃVIVA SÃ

A.M.O.A.M.O. 1616 00 26 SEM26 SEM PIELONEFRITEPIELONEFRITE SARA.SARA. VIVA SÃVIVA SÃ

E.A.S.E.A.S. 3434 22 32 SEM32 SEM APENDICITEAPENDICITE SARA, IRASARA, IRA VIVA SÃVIVA SÃ

D.R.D.R. 2020 C3C3 14 SEM14 SEM CTGCTG IRA, SARA, CIVDIRA, SARA, CIVD VIVA SÃVIVA SÃ

R.D.R.D. 3737 11 38 SEM38 SEM PCSTPCST HTA, CIVD, PNEUMONIAHTA, CIVD, PNEUMONIA VIVA SÃVIVA SÃ

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

PIELONEFRITE AGUDAPIELONEFRITE AGUDA

HipertermiaHipertermia ¨̈ CalafriosCalafrios ¨̈ TaquicardiaTaquicardia

Dor lombarDor lombar ¨̈ DisúriaDisúria ¨̈ Dor à Percussão LombarDor à Percussão Lombar

NáuseasNáuseas ¨̈ PolaciúriaPolaciúria ¨̈ Hipo ou AnorexiaHipo ou Anorexia

ComplicaçõesComplicações

• Alteração renalAlteração renal

• choque sépticochoque séptico

• falência respiratóriafalência respiratória

• Morte maternaMorte materna

• Choque endotóxico (após início do AB)Choque endotóxico (após início do AB)

PIELONEFRITE AGUDAPIELONEFRITE AGUDA

Primigesta de 20 semanas com pielonefrite aguda. RX tórax Primigesta de 20 semanas com pielonefrite aguda. RX tórax normal na admissão. Insuficiência respiratória 20hs mais normal na admissão. Insuficiência respiratória 20hs mais

tarde, acompanhada por infiltrado em pulmão E, progredindo tarde, acompanhada por infiltrado em pulmão E, progredindo para bilateral (Cunningham, 1987)para bilateral (Cunningham, 1987)

ITU NA GESTAÇÃOITU NA GESTAÇÃOPIELONEFRITE - CONDUTAPIELONEFRITE - CONDUTA

• Exame físico cuidadosoExame físico cuidadoso

• Internação hospitalarInternação hospitalar

• Exames laboratoriaisExames laboratoriais

• Antibiótico Antibiótico IIVV

• Hidratação Hidratação IIVV

• Controle de sedimento urinário em 48Controle de sedimento urinário em 48hshs

• Alta quando afebril há Alta quando afebril há mais de mais de 24 horas24 horas

PIELONEFRITEPIELONEFRITE EXAMES LABORATORIAISEXAMES LABORATORIAIS

• urina Iurina I

• uuroculturarocultura

• função renalfunção renal

• hhemogramaemograma

• hemoculturahemocultura

TRATAMENTO TRATAMENTO INICIALINICIAL

AntibióticoAntibiótico Dosagem e via de administraçãoDosagem e via de administração

1º linha de escolha1º linha de escolha**

AmpicilinaAmpicilina 0,5 a 2,0 g de 6/6 h – IV0,5 a 2,0 g de 6/6 h – IV

CefalotinaCefalotina 1 – 2 g de 6/6 h – IV1 – 2 g de 6/6 h – IV

CefazolinaCefazolina 1 – 2g de 8/8 h – IV1 – 2g de 8/8 h – IV

CefoxitinaCefoxitina 1 – 2g de 8/8 h – IV1 – 2g de 8/8 h – IV

*Os aminoglicosídeos*Os aminoglicosídeos e ceftriaxone (Rocefin) e ceftriaxone (Rocefin) podem ser droga podem ser droga de 1ª escolha dependendo da gravidade do casode 1ª escolha dependendo da gravidade do caso

PIELONEFRITE AGUDAPIELONEFRITE AGUDA

TRATAMENTO DE TRATAMENTO DE MANUTENÇÃOMANUTENÇÃO

AntibióticoAntibiótico Dosagem e via de administraçãoDosagem e via de administração

1º linha de escolha1º linha de escolha

AmpicilinaAmpicilina 0,5g de 6/6 h - Via Oral0,5g de 6/6 h - Via Oral

AmoxilinaAmoxilina 0,5g de 8/8 h - Via Oral0,5g de 8/8 h - Via Oral

CefalexinaCefalexina 0,5g de 6/6 h - Via Oral0,5g de 6/6 h - Via Oral

NitrofurantoinaNitrofurantoina 100 mg de 8/8 h - Via Oral100 mg de 8/8 h - Via Oral

Contra-indicação relativaContra-indicação relativa

GentamicinaGentamicina 1,5 mg/Kg de 8/8 h IM1,5 mg/Kg de 8/8 h IM

PIELONEFRITE AGUDAPIELONEFRITE AGUDA

ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICOS CONTRA-INDICADOSCONTRA-INDICADOS

Sulfametoxazol/trimetropimSulfametoxazol/trimetropim CloranfenicolCloranfenicol

TetraciclinaTetraciclina FluoroquinolonasFluoroquinolonas

Eritromicina (estolato)Eritromicina (estolato)

PIELONEFRITE AGUDAPIELONEFRITE AGUDA

ITU NA GESTAÇÃOITU NA GESTAÇÃOPIELONEFRITE - PIELONEFRITE - SEGUIMENTO SEGUIMENTO

• ProfilaxiaProfilaxia: Nitrofurantoína – 100mg/d: Nitrofurantoína – 100mg/d

Cefalexina – 500mg/dCefalexina – 500mg/d

Ampicilina – 500mg/dAmpicilina – 500mg/d

• • Urocultura periódicaUrocultura periódica

• principal objetivo no cuidado da principal objetivo no cuidado da

atenção pré-natal da gestante é a atenção pré-natal da gestante é a

prevenção e tratamento das prevenção e tratamento das

possíveis complicações gestacionais possíveis complicações gestacionais

ROTINAS DE PRÉ-NATALROTINAS DE PRÉ-NATAL

• Rastrear ITU com urocultura na 1a. consultaRastrear ITU com urocultura na 1a. consulta

• sempresempre tratar BA pelo risco de PN tratar BA pelo risco de PN

• Considerar esquemas de tto curto para melhor adesãoConsiderar esquemas de tto curto para melhor adesão

• Atenção especial para profilaxia da recorrência e Atenção especial para profilaxia da recorrência e

pacientes de maior riscopacientes de maior risco

ROTINAS DE PRÉ-NATALROTINAS DE PRÉ-NATAL