Monitoria: Estágio em Gineco – Obstetrícia

FAMED UFRGSOutubro de 2010

Mariana Magalhães

Manejo do CP alterado

Um pouco de HistóriaDesde o final do século XIX suspeita-se da existência de

lesões precursoras do Câncer cervical1924: criado o primeiro colposcópio e determinadas três

lesões básicas que em grau máximo expressavam uma possível lesão precursora de Ca

1928: George Papanicolaou: exame citológico que detectava alterações nucleares que em seu grau máximo evoluiriam para Ca de Cólo Uterino

1928: criado teste de Schiller – VPN 100%Teste do Ác. Acético: proteínas nucleares –

hipercromasia e macronucleose. 1966: NIC I, II e III1988: Bethesda – LIE BG e LIE AGDesde os anos 70: HPV como agente causal e teoria do

contínuo biológico

O vilão... Os elevados índices de incidência e mortalidade por câncer do colo do

útero no Brasil justificam a implementação das ações nacionais voltadas para a prevenção e controle do câncer (promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos)

O número de casos novos de câncer do colo do útero no Brasil, em 2006, foi estimado em 19.260, com um risco estimado de 20 casos a cada 100 mil mulheres. Em 2010, o número de casos novos é estimado em18.430

Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer do colo do útero é o mais incidente na região Norte (22/100.000). Nas regiões Sul (28/100.000), Centro-Oeste (21/100.000) e Nordeste (17/100.000) representa o segundo tumor mais incidente. Na região Sudeste é o terceiro mais frequente (20/100.000).

Em países desenvolvidos, a sobrevida média estimada em cinco anos varia de 59 a 69%. Nos países em desenvolvimento, os casos são encontrados em estágios relativamente avançados e, conseqüentemente, a sobrevida média é de cerca de 49% após cinco anos.

Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendações para profissionais

de saúde. - Rio de Janeiro: INCA, 2006. 65 p.www.INCA.gov.br

O que é o CP?Exame que avalia a morfologia celular a partir

de amostra obtida durante a consulta ginecológica

Há diferentes métodos de amostragem (convencional e meio líquido) e ainda muita controvérsia a respeito de qual seria a melhor forma de evitar falsos-negativos.

Método de escolha no rastreio para CA de colo uterino e suas lesões precursoras.

Exame é operador dependentetaxas de falsos-negativos de até 60% em alguns

casos

Porque fazer? “nenhuma outra forma de câncer documenta melhor

os notáveis efeitos da prevenção, do diagnóstico precoce e do tratamento curativo sobre a taxa de mortalidade do que o câncer de colo uterino” (Robbins e Cotran: Patologia)

estratégia segura e eficiente para a detecção precoce do câncer do colo do útero na população feminina

tem modificado efetivamente as taxas de incidência e mortalidade por este câncer. “redução das taxas de incidência de câncer cervical

invasor que pode chegar a 90%, quando o rastreamento apresenta boa cobertura (80%, segundo Organização Mundial da Saúde - OMS) e é realizado dentro dos padrões de qualidade (Gustafsson et al., 1997).”

Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendações para profissionais de saúde. - Rio de Janeiro: INCA, 2006. 65 p

“A RIGOR, NENHUMA MULHER DEVERIA MORRER DE CÂNCER DE COLO UTERINO, QUE É UMA DOENÇA 100% PREVENÍVEL”

Rotinas em Ginecologia, 6ª ed.

Das lesões...ASCUS

Atipias de células escamosas de significado indeterminado provavelmente não neoplásica

Lesão de baixo risco 5% a 17% dos casos

com esta atipia apresentam diagnóstico histopatológico de NIC II e III

0,1% a 0,2% dos casos de carcinoma invasor no exame histopatológico

Das lesões...ASC-H

Células escamosas atípicas de significado indeterminado não podendo excluir LIEAG

o risco de lesão de alto grau (NIC II e NIC III) subjacente é alto (24% a 94%).

Das lesões...AGUS

Células Glandulares atípicas de significado indeterminado

As pacientes com atipias glandulares apresentam em 9% a 54% dos casos NIC II e III, 0% a 8% adenocarcinoma in situ e 1% a 9% adenocarcinoma invasor no exame histopatológico.

Das lesões...Lesão IntraEpitelial

de Baixo Grau corresponde a NIC I

ou displasia leve apresenta 15% a

30% de chance de biópsia compatível com NIC II e NIC III.

maioria regride espontanemente

apenas 1% evolui para câncer

COILOCITOSEwww.pro-celula.com.br

Das Lesões...Lesão IntraEpitelial de Alto

Grau Displasia moderada e

acentuada, NIC II NIC III ou Ca in situ

30% das lesões regridem60% evoluem/persitem10% evoluem para Ca 70% a 75% das pacientes

com laudo citológico de lesão intra-epitelial de alto grau apresentam confirmação diagnóstica histopatológica e 1% a 2% terão diagnóstico histopatológico de carcinoma invasor www.pro-celula.com.br

AdenoCa48% a 69% das

mulheres com laudo citopatológico sugestivo de adenocarcinoma in situ apresentam confirmação da lesão à histopatologia e, dessas, 38% apresentam laudo de adenocarcinoma invasor

Tratamentos disponíveisEscolha do tratametno depende de muitos

fatores como local e tamanho da lesão, idade da paciente, vontade de gestar, aderência ao seguimento...

Podem ser destrutivos localmente e excisionais

Tratamento Destrutivo Local (TDL) Não fornece material para análise

histopatológicaContraindicado em:

casos de JEC não visualizada na colpo cervical; lesões exclusivas ou predominante da

endocérvice; extensão da lesão aos fórnices vaginais, discordância entre cito, colpo e histologia; Lesões de alto grau

Crioterapia, eletrocauterização, ATA e Nitrogênio líquido

Tratamentos ExcisionaisCAF - Cirurgia de Alta Freqüencia

Contraindicações: limites colposcópicos da lesão não visíveis; aparência clínica de Ca invasor; margens comprometidas em procedimento prévio; discrasia sanguinea; gestação; inflamaçãoaguda no Colo; antes de 60 dias de puerpério

Conização a frioEm casos nos quais não há limite visível da lesão;

curetagem positiva; bx positiva para microinvasão

Histerectomia

O que fazer? Dentro dos limites da normalidade No Brasil, segundo consenso realizado

pelo Ministério da Saúde em 1988, ainda válido hoje, o exame colpocitopatológico deve ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos.

Alterações celulares benignas

Inflamação sem agente identificadoLeucorréia ou infiltrado linfocitário: cervicites, ectopias,

vaginitesMetaplasia escamosa imatura

Epitélio vulnerávelReparação

Fase final da inflamação – vulnerabilidade grandeAtrofia com inflamação

Avaliação ginecológica – cremes vaginais com estrogênioRadiação

Avaliar a possibilidade de existencia de LIEAG remanescente

Agentes Microbianos:Cocos e bacillus são habitantes da flora vaginal normalConsiderar sintomas para decisão terapêutica

• Células Escamosas Atípicas de Significado IndeterminadoASC US

•A colposcopia apresenta alta sensibilidade (96%) e baixa especificidade (48%)- sobrediagnóstico e de sobretratamento. Não está indicada• Primeira escolha: repetição da citologia, em 6 meses

• Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado

Colposcopia imediata está indicada

Caso a colposcopia mostre lesão, uma biópsia deve ser realizada

ASC-H

Células Glandulares Atípicas de Significado indeterminado

conduta preconizada tanto para possivelmente não neoplásicas com para que não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau: colposcopia imediata.

LIEBGColposcopia :alta

sensibilidade (96%), baixa especificidade (48%) - alta taxa de sobrediagnóstico e sobretratamento

Primeira escolha: novo CP em seis meses

LIEAG

AdenoCa Se citologia sugestiva:

colposcopia Se colpo +: realizar BX

para excluir invasão

Após resultado histopatológico

Situações especiais Mulheres Pós-menopausa

Se atrofia genital constatada falsos positivos de casos de Atipias de significado indeterminado e LIEBG –

estrogenização e repetição da citologia em seis meses Mulheres imunodeprimidas

Se resultado citológico alterado risco aumentado de apresentar lesão histopatológica mais grave, ou progressão

da lesão, incluindo a evolução para o câncer do colo do útero. Recomenda-se colposcopia imediata

Gestantes O risco de progressão de uma lesão de alto grau para carcinoma invasor,

durante operíodo gestacional, é mínimo e a taxa de regressão espontânea após o parto é relativamente alta (69%). conduta conforme não gestantes

Adolescentes Não cabe métodos excisionais em NIC I Sempre realizar BX.