distúrbios da tireóide na gravidez universidade federal de mato grosso do sul faculdade de...

Distúrbios da Distúrbios da Tireóide na Tireóide na Gravidez Gravidez

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

Faculdade de Medicina - FAMED

Departamento de Gineco-Obstetrícia

Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-FilhoServiço de Medicina Fetal e Gestação de Alto RiscoServiço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-FilhoServiço de Medicina Fetal e Gestação de Alto RiscoServiço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

Tireóide e GestaçãoTireóide e Gestação

•Egito antigo era costume colocar cinta ao redor pescoço de mulheres com suspeita de gravidez

•Cinta rompia confirmação gravidez

• Doenças tireóide são comuns em mulheres

•Geralmente de causa auto-imune

•Hipotireoidismo têm papel importante


•Hipotireoidismo

•Hipertireoidismo

•Tireoidites

•Ca de Tireóide

Modificações gravídicas na Modificações gravídicas na glândulaglândula

Hormônios T3 e T4 ligam-se Hormônios T3 e T4 ligam-se proteínas de transporteproteínas de transporte– TBGTBG– TranstirretinaTranstirretina– AlbuminaAlbumina

Ocorrem três eventos fisiológicosOcorrem três eventos fisiológicos

Fisiologia da Tireóide na Gravidez




Primeiro eventoPrimeiro evento– Primeiro e Segundo trimestresPrimeiro e Segundo trimestres

Aumento da concentração de TBG Aumento da concentração de TBG

(2 a 3 vezes)(2 a 3 vezes) Aumento das frações totais de T3 e T4Aumento das frações totais de T3 e T4 Redução frações livresRedução frações livres ““Aprisionamento” T3 e T4 Aprisionamento” T3 e T4 nas proteínas de nas proteínas de

transportetransporte Ligeiro aumento TSH Ligeiro aumento TSH simula simula

HipotireoidismoHipotireoidismo



Segundo eventoSegundo evento– Primeiro trimestrePrimeiro trimestre

Pico hCG (9-13 sem)Pico hCG (9-13 sem) Supressão TSH Supressão TSH pela sub-unidade pela sub-unidade alfa hCGalfa hCG ““Hipertireoidismo” transitório e fisiológicoHipertireoidismo” transitório e fisiológico Aumento 10.000 UI hCGAumento 10.000 UI hCG

– Aumento de T4 Livre 0,6 pmol/LAumento de T4 Livre 0,6 pmol/L– Redução TSH 0,1 mU/LRedução TSH 0,1 mU/L– Situações clínicas elevam hCG induzem Situações clínicas elevam hCG induzem

hipertireoidismo (Mola, gemelaridade)hipertireoidismo (Mola, gemelaridade)



Terceiro eventoTerceiro evento– Segundo e terceiro trimestresSegundo e terceiro trimestres

Modificações metabolismo periférico Modificações metabolismo periférico hormonalhormonal

MID I MID I converte T4 converte T4 T3 T3 MID I não se alteraMID I não se altera Aumento MID II e MID III (Placenta)Aumento MID II e MID III (Placenta)

– MID II MID II Regula [ ] T3 Regula [ ] T3 T4/T3 T4/T3– MID III MID III T4/T3 reverso e T3/T2 T4/T3 reverso e T3/T2– TSH tende a se elevarTSH tende a se elevar– Autoimunidade ou def iodo Autoimunidade ou def iodo Hipotireoidismo Hipotireoidismo


• Alterações Fisiológicas na gestação

Figueiró-Filho et al., 2008

Eventos convergem Eventos convergem “facilitação” Hipotireoidismo “facilitação” Hipotireoidismo– Auto-imunidade Auto-imunidade Ac anti-TPO Ac anti-TPO

– Complicações maternas, como pré-eclâmpsia, eclâmpsia, Complicações maternas, como pré-eclâmpsia, eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta, anemia e hemorragia descolamento prematuro de placenta, anemia e hemorragia pós-parto (MULLER e BERGHOUT, 2002)pós-parto (MULLER e BERGHOUT, 2002)

– Risco de desenvolvimento de tireoidite pós-parto nas Risco de desenvolvimento de tireoidite pós-parto nas gestantes com títulos elevados de anticorpos, com maior gestantes com títulos elevados de anticorpos, com maior probabilidade ulterior de hipotireoidismo definitivo probabilidade ulterior de hipotireoidismo definitivo

(BARCA et al, 2000)(BARCA et al, 2000)

– Recomenda-se o estudo da glândula pelo menos até 18 Recomenda-se o estudo da glândula pelo menos até 18 meses após a gestação (STAGNARO-GREEN, 2000). meses após a gestação (STAGNARO-GREEN, 2000).



Ocorre de 0,1 a 25 %Ocorre de 0,1 a 25 % Deficiência de iodoDeficiência de iodo

– Ingesta mínima de 200 mcg/diaIngesta mínima de 200 mcg/dia Dças auto-imunesDças auto-imunes Fisiologia da gestação predispõeFisiologia da gestação predispõe Mais comum que HipertireoidismoMais comum que Hipertireoidismo

HipotireoidismoHipotireoidismoHipotireoidismoHipotireoidismo

As mudanças que ocorrem na função As mudanças que ocorrem na função tireoidiana na gestação são sutis, quando tireoidiana na gestação são sutis, quando a glândula e a ingesta de iodo são normaisa glândula e a ingesta de iodo são normais

O estresse da doença auto-imune e/ou a O estresse da doença auto-imune e/ou a deficiência de iodo são suficientes para deficiência de iodo são suficientes para resultar em hipotireoidismo gestacional resultar em hipotireoidismo gestacional em algumas mulheres em algumas mulheres

(SMYTH, 1999). (SMYTH, 1999).

HipotireoidismoHipotireoidismo

Nos Estados Unidos da América Nos Estados Unidos da América aumento de TSH (>6 mU/L) em aumento de TSH (>6 mU/L) em 49 49 (2,5%)(2,5%) das 2000 gestantes avaliadas das 2000 gestantes avaliadas entre 15ª a 18ª semanas de gestação entre 15ª a 18ª semanas de gestação

Na Bélgica Na Bélgica 1900 gestantes 1900 gestantes 2,2%2,2% de de hipotireoidismohipotireoidismo

No Japão No Japão hipotireodismo em 102 hipotireodismo em 102 (0,14%)(0,14%) das 70.632 gestantes avaliadas das 70.632 gestantes avaliadas

(GLINOER et al., 1990; KLEIN et al., 1991; FUKUSHI et al., 1999).


Realidade de Mato Grosso do Realidade de Mato Grosso do Sul Sul

Triagem de Triagem de 80.999 gestantes80.999 gestantes

– 46 casos (0,5/1000) ou 0,005%46 casos (0,5/1000) ou 0,005%

Fonte: IPED-APAE Fonte: IPED-APAE


O parâmetro mais confiável para monitorar a O parâmetro mais confiável para monitorar a função da tireóide na gravidez e fora dela função da tireóide na gravidez e fora dela dosagem do TSHdosagem do TSH

Mudanças nos níveis TSH correlacionam-se com Mudanças nos níveis TSH correlacionam-se com aumento ou redução do T3 e T4 sérico, as quais só aumento ou redução do T3 e T4 sérico, as quais só poderão estar presentes em alterações poderão estar presentes em alterações laboratoriais tardias. laboratoriais tardias.

TSH é de suma importância no TSH é de suma importância no diagnóstico dediagnóstico de disfunções tireóideas precocesdisfunções tireóideas precoces

(GLINOER, 2003; ANDERSEN et al., 2003). (GLINOER, 2003; ANDERSEN et al., 2003).


O rastreamento das gestantes O rastreamento das gestantes com risco de hipotireoidismo deve com risco de hipotireoidismo deve ser realizado rotineiramente, pois ser realizado rotineiramente, pois o tratamento com levotiroxina o tratamento com levotiroxina pode atenuar ou eliminar o risco pode atenuar ou eliminar o risco de complicaçõesde complicações

(MANDEL, BRENT e LARSEN, 1993)(MANDEL, BRENT e LARSEN, 1993)


O hipotireoidismo materno é O hipotireoidismo materno é comumente causado por tireoidite comumente causado por tireoidite auto-imune ou por destruição da auto-imune ou por destruição da glândula (ablação com iodo ou glândula (ablação com iodo ou cirurgia), e raramente por desordem cirurgia), e raramente por desordem hipotalâmica-hipofisáriahipotalâmica-hipofisária

Rastreamento com Rastreamento com dosagem de TSHdosagem de TSH


68 mulheres 68 mulheres com hipotireoidismo e com hipotireoidismo e gestação gestação – 34% apresentavam hipotireoidismo clínico e 34% apresentavam hipotireoidismo clínico e

66% subclínico.66% subclínico.

A prevalência de A prevalência de hipertensão hipertensão gestacional gestacional foi elevada em ambos os foi elevada em ambos os grupos grupos – 22% 22% clínico clínico – 15% 15% subclínico subclínico – 7,6% 7,6% sem disfunção sem disfunção (LEUNG et al., 1993) (LEUNG et al., 1993)


Na pré-eclâmpsia o aumento das concentrações Na pré-eclâmpsia o aumento das concentrações dos hormônios tireoideanos e elevação da dos hormônios tireoideanos e elevação da concentração de TSH pode ser encontrada em concentração de TSH pode ser encontrada em 30% das pacientes. 30% das pacientes.

As mudanças ocorrem conjuntamente com a As mudanças ocorrem conjuntamente com a gravidade das condições e regridem gravidade das condições e regridem espontaneamente com a resolução da gravidez espontaneamente com a resolução da gravidez

(LAO et al., 1990; LARIJANI et al., 2004). (LAO et al., 1990; LARIJANI et al., 2004).

A importância da pesquisa da função tireoidiana A importância da pesquisa da função tireoidiana na pré-eclâmpsia (LAO, 2005). na pré-eclâmpsia (LAO, 2005).


Alguns estudos têm confirmado um Alguns estudos têm confirmado um aumento da incidência de abortos aumento da incidência de abortos durante o primeiro trimestre de gestação durante o primeiro trimestre de gestação

(COSTA et al., 2004)(COSTA et al., 2004)

Vaquero et al. (2000) Vaquero et al. (2000) reposição de T4 reposição de T4 pode beneficiar um pequeno grupo de pode beneficiar um pequeno grupo de mulheres com história de abortos mulheres com história de abortos recorrentes.recorrentes.


Nos recém-nascidos, baixo peso foi a Nos recém-nascidos, baixo peso foi a complicação mais comum dos filhos das complicação mais comum dos filhos das mães com hipotireoidismo clínico, sendo mães com hipotireoidismo clínico, sendo encontrado em aproximadamente encontrado em aproximadamente 22%22%

Presença de malformações congênitas e Presença de malformações congênitas e

natimortos foram observados nas natimortos foram observados nas gestantes que não fizeram uso gestantes que não fizeram uso adequado do hormônio tireoidiano adequado do hormônio tireoidiano

(LEUNG et al., 1993). (LEUNG et al., 1993).


Sistema nervoso central fetal depende de iodo e tiroxina Sistema nervoso central fetal depende de iodo e tiroxina para o seu desenvolvimento durante toda a gestação para o seu desenvolvimento durante toda a gestação necessária avaliação das crianças nascidas de mães com necessária avaliação das crianças nascidas de mães com severa deficiência de iodo.severa deficiência de iodo.

Cao et alCao et al.. (1994), demonstraram que das gestantes que (1994), demonstraram que das gestantes que receberam iodo durante o primeiro e segundo trimestres, receberam iodo durante o primeiro e segundo trimestres, somente 2%somente 2% de seus filhos apresentaram moderada ou de seus filhos apresentaram moderada ou severa anormalidade neurológicas. severa anormalidade neurológicas.

Contudo, caso essa suplementação seja feita tardiamente Contudo, caso essa suplementação seja feita tardiamente durante o terceiro trimestre ou no início do pós-parto, as durante o terceiro trimestre ou no início do pós-parto, as anormalidades aumentam para anormalidades aumentam para aproximadamente 9%aproximadamente 9%

(SMALLRIDGE, 2002; MORREALE, OBREGON e ESCOBAR, 2000; GLINOER, (SMALLRIDGE, 2002; MORREALE, OBREGON e ESCOBAR, 2000; GLINOER, 2000)2000)


Filhos de mães com hipotireoidismo Filhos de mães com hipotireoidismo descompensado durante a gestação podem descompensado durante a gestação podem apresentar significante decréscimo do apresentar significante decréscimo do quociente de inteligência (QI). quociente de inteligência (QI).

Aproximadamente Aproximadamente 20%20% dessas crianças tem dessas crianças tem níveis de QI igual ou menor 85, mostrando níveis de QI igual ou menor 85, mostrando desta forma a importância da avaliação da desta forma a importância da avaliação da função tireoidiana antes ou durante o início função tireoidiana antes ou durante o início da gestação da gestação

(SMALLRIDGE, 2002; MORREALE, OBREGON e ESCOBAR, 2000; GLINOER, (SMALLRIDGE, 2002; MORREALE, OBREGON e ESCOBAR, 2000; GLINOER,

2000)2000)


Para mulheres em tratamento com reposição de hormônio Para mulheres em tratamento com reposição de hormônio tiroideano, deve-se realizar tiroideano, deve-se realizar acréscimo de 50% na dose hormonal de acréscimo de 50% na dose hormonal de levotiroxinalevotiroxina, durante a primeira metade da gravidez, sendo iniciado , durante a primeira metade da gravidez, sendo iniciado no primeiro trimestre no primeiro trimestre

Dose inicial 50-75 mcg Levotiroxina- Aumento Dose inicial 50-75 mcg Levotiroxina- Aumento recomendado em recomendado em

30%, 30%, te subseqüentes ajuste poderão ser feitos de acordo com o te subseqüentes ajuste poderão ser feitos de acordo com o monitoramento do TSHmonitoramento do TSH

Manter T4 livre entre 1,0 e 1,5Manter T4 livre entre 1,0 e 1,5

TSH demora mais para modificar valores que o T4 livreTSH demora mais para modificar valores que o T4 livre

Após o parto, redução gradual pode ser feita nesta dosagem tendo a Após o parto, redução gradual pode ser feita nesta dosagem tendo a monitoração do TSH novamente como parâmetro (GLINOER, 2003).monitoração do TSH novamente como parâmetro (GLINOER, 2003).

(SHAH, DAVIES E STAGNARO-GREEN, 2003; ALEXANDER et al., 2004)(SHAH, DAVIES E STAGNARO-GREEN, 2003; ALEXANDER et al., 2004)






Serviço de Medicina Fetal e Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto RiscoGestação de Alto Risco


Prevalência de Prevalência de 2/10002/1000

Sinais e sintomas clássicosSinais e sintomas clássicos– ExoftalmiaExoftalmia– Taquicardia acima de 100 bpmTaquicardia acima de 100 bpm– Sinal Lid-LagSinal Lid-Lag– OnicóliseOnicólise– Mixedema Pré-TibialMixedema Pré-Tibial– Bócio multinodularBócio multinodular

Causa mais frequente – Doença de Graves.Causa mais frequente – Doença de Graves.

HipertireoidismoHipertireoidismoHipertireoidismoHipertireoidismo

GLINOER, 2003GLINOER, 2003

Complicação Grave – Tempestade TireoidianaComplicação Grave – Tempestade Tireoidiana

TratamentoTratamento– MedicamentosoMedicamentoso– CirúrgicoCirúrgico

Tratamento medicamentoso – PTU 100 a Tratamento medicamentoso – PTU 100 a 600mg/dia600mg/dia

Controle TSH e T4 livreControle TSH e T4 livre

Manter T4 Livre entre 1,0 e 1,5Manter T4 Livre entre 1,0 e 1,5

HipertireoidismoHipertireoidismoHipertireoidismoHipertireoidismo

GLINOER, 2003GLINOER, 2003

distúrbios da tireóide na gravidez universidade federal de mato grosso do sul faculdade de...

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