ABORTAMENTO ABORTAMENTO RECORRENTERECORRENTE

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

Faculdade de Medicina - FAMED

Departamento de Gineco-Obstetrícia

Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho

Finalização da gestação Finalização da gestação

antes da 20ª semana (a antes da 20ª semana (a

partir da DUM) ou a partir da DUM) ou a

expulsão de concepto com expulsão de concepto com

menos de 500gmenos de 500g

Abortamento - definiçãoAbortamento - definiçãoOMS, 1977OMS, 1977

Abortamento Abortamento EpidemiologiaEpidemiologia

• Incidência de difícil previsão (perdas antes do Incidência de difícil previsão (perdas antes do

diagnóstico de gestação)diagnóstico de gestação)

• Estimativa aproximada de 15 a 20%Estimativa aproximada de 15 a 20%

• Pacientes com sgto vaginal no 1º trim, 45% evoluem Pacientes com sgto vaginal no 1º trim, 45% evoluem para aborto para aborto VINATIER et al., 1994VINATIER et al., 1994

• 75 a 80% ocorrem antes da 12ª sem75 a 80% ocorrem antes da 12ª sem

Risco para abortamentoRisco para abortamento

• Menor se a última gestação foi parto Menor se a última gestação foi parto

a termo (3%)a termo (3%)

• Primigestas (5 a 6%)Primigestas (5 a 6%)

• Última gestação terminada em aborto Última gestação terminada em aborto

(17,5%)(17,5%)

Abortamento Abortamento Etiologia Etiologia

• Anomalias do produto da concepção Anomalias do produto da concepção - alterações cromossômicas- alterações cromossômicas

• causas maternas locaiscausas maternas locais

• causas maternas sistêmicascausas maternas sistêmicas

• traumas físicos traumas físicos

DIAGNÓSTICO EM MULHERES NORMAIS E DIAGNÓSTICO EM MULHERES NORMAIS E EM MULHERES COM PERDA RECORRENTEEM MULHERES COM PERDA RECORRENTE

DiagnósticoDiagnóstico Normal (%)Normal (%) Perda recorrente (%)Perda recorrente (%)

Genético (parental)Genético (parental) 0,20,2 2,52,5

EndocrinológicoEndocrinológico 3-83-8 5-295-29

AnatômicoAnatômico 5-155-15 1-281-28

ImunológicoImunológico 1-31-3 6-656-65

IdiopáticoIdiopático -- 15-5015-50

Modificado de: Coulam, 1995; Harger, 1983; Makino, 1992; Stray-Pedersen, 1984; Tho, 1979Modificado de: Coulam, 1995; Harger, 1983; Makino, 1992; Stray-Pedersen, 1984; Tho, 1979

• Trombofilia AdquiridaTrombofilia AdquiridaAnticorpo anticardiolipinaAnticorpo anticardiolipina

Anticoagulante lúpicoAnticoagulante lúpico

• Trombofilia HereditáriaTrombofilia HereditáriaDeficiência proteínas C, S e ATIIIDeficiência proteínas C, S e ATIII

Fator V de LeidenFator V de Leiden

Mutação G20210A no gene da protrombinaMutação G20210A no gene da protrombina

Mutação C677T no gene da MTHFRMutação C677T no gene da MTHFR

Fator auto-imuneFator auto-imune

COMPLICAÇÕES MATERNAS E FETAIS COMPLICAÇÕES MATERNAS E FETAIS ASSOCIADAS COM TROMBOFILIAASSOCIADAS COM TROMBOFILIA

TrombofiliaTrombofilia AbortoAborto Acom. fetalAcom. fetal PréeclâmpsiaPréeclâmpsia

Def. anti trombina IIIDef. anti trombina III DefinidoDefinido DefinidoDefinido DefinidoDefinido

Def. de Proteína CDef. de Proteína C PossívelPossível DefinidoDefinido PossívelPossível

Def. de Proteína SDef. de Proteína S PossívelPossível DefinidoDefinido PossívelPossível

Mut. Fator V LeidenMut. Fator V Leiden DefinidoDefinido DefinidoDefinido DefinidoDefinido

HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia PossívelPossível PossívelPossível DefinidoDefinido

• Trombofilias e resultados adversos na gestação – possibilidade de tratamento;

• Atualmente:o Heparina não fracionada;o Heparina de baixo peso molecular;o Anticoagulantes orais;o Ácido acetilsalicílico;

• 35 gestantes com SAAF e abortos de repetição;

• Enoxaparina 20mg/dia + AAS 75mg/dia;• Inicio após 6 semanas de gestação;

• Conclusão: baixa dose de enoxaparina associada a baixa dose de AAS, elevam a taxa de natalidade em mulheres com SAAF e abortos de repetição;

• 160 gestantes com abortos de repetição;

• 57 gestantes – enoxaparina isolada (20mg/dia);

• 53 gestantes – tratamento combinado com prednisona (20mg/dia), AAS (75mg/dia) e progesterona (20mg/dia);

• 50 gestantes – placebo;

• Conclusão: O tratamento combinado pode ser tão efetivo quanto o tratamento com enoxaparina isolada;

• 340 gestantes com perdas fetais

• Grupo A - 170 gestantes tratadas com enoxaparina 20mg/dia e ácido fólico 0,5mg/dia;

• Grupo B - 170 gestantes tratadas com ácido fólico 0,5 mg/dia;

• Conclusão: A enoxaparina parece ser uma droga segura e eficaz para redução significativa de perdas fetais;

• 50 gestantes com perdas fetais de repetição e anticorpos antifosfolípides

• 25 gestantes tratadas com enoxaparina 40mg/dia + AAS 81mg/dia;

• 25 gestantes tratadas com heparina não fracionada 5000 U SC/dia + AAS 81mg/dia;

• Conclusão: A utilização de enoxapariana durante a gestação para prevenção de perdas gestacionais parece ser tão eficaz quanto a utilização de heparina não fracionada;

Figueiró-Filho et al., 2011 in press

Indicações de Pesquisa de Trombofilias

• Perdas fetais, abortos repetição, má história obstétrica;

• Pré-eclâmpsia grave anterior;

• LES.

Exames Realizados

• Pesquisa de anticorpos antifosfolípide;– Anticorpo anticardiolipina IgM e IgG; – Anticoagulante lúpico;– Anti-2 Glicoproteína I;

• Pesquisa de trombofilias;– Dosagem total de Proteína C;– Dosagem total de Proteína S;– Dosagem total de Antitrombina;– Dosagem total de Homocisteína plasmática;– Pesquisa de Mutação no Fator V Leiden;

• Pacientes com trombofilias hereditárias isoladas: Enoxaparina 40-80mg/dia (Clexane);

• Pacientes com trombofilias hereditárias e/ou anticorpos antifosfolípides;

Enoxaparina 40-80mg/dia (Clexane); AAS 100mg/dia; Prednisona 5-15mg/dia

• Pacientes com trombofilias hereditárias e/ou hiperhomocisteinemia: Enoxaparina 40-80mg/dia (Clexane); Ácido fólico 15mg/dia

• 84 gestantes com histórico de complicações obstétricas, diagnosticadas com trombofilias hereditárias e/ou adquiridas que seguiram o protocolo de tratamento;

• 37 gestantes com histórico de complicações obstétricas, diagnosticadas com trombofilias hereditárias e/ou adquiridas que não seguiram o protocolo de tratamento;

• 222 gestações antes do diagnóstico e tratamento e 84 gestações após o diagnóstico e tratamento;

Diagnóstico e tratamento

Obito fetal/perinatal

TotalSIM NÃO

n (%) n(%)

ANTES 35 (87,5) 187 (70,3) 222 (72,5)

DEPOIS 5 (12,5) 79 (29,7) 84 (27,5)

TOTAL 40 (100,0) 266 (100,00) 306 (100,0)

* Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,03 RR: 2,66 (1,07 <RR< 6,53)

Diagnóstico e tratamento

Nascimentos a termo

TotalSIM NÃO

n (%) n(%)

ANTES 52 (46,0) 180 (88,1) 222 (72,5)

DEPOIS 61 (54,0) 23 (11,9) 84 (27,5)

TOTAL 113 (100,0) 193 (100,00) 306 (100,0)

* Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,00 RR: 0,32 (0,25 <RR< 0,42)

Diagnóstico e tratamento

Abortos

TotalSIM NÃO

n(%) n(%)

ANTES 70 (98,6) 152 (64,7) 222 (72,5)DEPOIS 1 (1,4) 83 (35,3) 84 (27,5)TOTAL 71 (100,0) 235 (100,0) 306 (100,0)

* Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,00 RR: 26,49 (3,74 <RR< 187,65)

Protocolo de tratamento

Óbitos fetais/perinatais

TotalSim Não

n(%) n(%)

SIM 2 (28,6) 82 (71,9 ) 84 (69,4)

NÃO 5 (71,4) 32 (28,1) 37 (30,6)

TOTAL 7 (100,0) 114 (100,0) 121 (100,0)

* Teste Exato de Fisher: p=0,02 RR: 0,18 (0,04 <RR< 0,87)

Protocolo de tratamento

Nascimentos a termo

TotalSIM NÃO

n(%) n(%)

SIM 61 (82,4) 23 (48,9) 84 (69,4)NÃO 13 (17,6) 24 (51,1) 37 (30,6)TOTAL 74 (100,0) 47 (100,0) 121 (100,0)

* Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,002 RR: 2,07 (1,31 <RR< 12,24)

Protocolo de tratamento

Abortos

TotalSIM NÃO

n(%) n(%)

SIM 1 (6,3) 83 (79,0) 84 (69,4)NÃO 15 (93,8) 22 (21,0) 37 (30,6)TOTAL 16 (100,0) 105 (100,0) 121 (100,0)

* Teste Exato de Fisher: p=0,00 RR: 0,03 (0,00 <RR< 0,21)

Conclusões• O diagnóstico e tratamento - Enoxaparina associada ou não a AAS/Prednisona/Ác Fólico –

de gestantes com trombofilias:

• REDUZ as taxas de óbitos fetais/perinatais

• REDUZ as taxas de prematuridade

• REDUZ as taxas de abortos de repetição

• ELEVA as taxas de nascimentos a termo