Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

Faculdade de Medicina - FAMED

Departamento de Gineco-Obstetrícia

Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho

Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto RiscoServiço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho

Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto RiscoServiço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

Síndrome do Anticorpo

Antifosfolípide

Definição

•Alteração na coagulação sanguínea que

resultam em maior risco para trombose

•Divididas em hereditárias e adquiridas

•Presente 50% indivíduos com trombose

venosa

Trombofilias

Franco R et al., 2002

TROMBOFILIAS

Hereditárias Adquiridas

• Deficiência de AT

• Deficiência de Proteína C

• Deficiência de Proteína S

• Mutação do gene da protrombina (G20210A)

• Fator V de Leiden

• Desfibrinogenemia

• Hiperhomocisteinemia

• SAAF

• Neoplasia

• Mieloproliferativas

• S. Nefrótica

• Colagenose

• Doença inflamatória intestinal

• Doença de Behcet

Franco R et al., 2002

MÁ HISTÓRIA OBSTÉTRICA

ABORTO HABITUAL

RCIU – PRÉ-TERMO

PRÉ-ECLÂMPSIA

HELLP - DPPNI

Robertson L et al., 2005

• Critério clínico

• Presença de um critério clínico

• Critério laboratorial

• Presença de um critério laboratorial

• Positivo com intervalo de 12 sem

SÍNDROME DO ANTICORPO ANTI-FOSFOLÍPIDE

Diagnóstico

Miyakis S et al, 2005

• ≥ 1 episódios clínicos de trombose de vaso arterial, venosa ou de pequeno porte, em qualquer tecido ou órgão

• Confirmado por exames complementares apropriados ou histopatologia

• Ausência evidências significativas de inflamação em parede do vaso

TROMBOSE VASCULAR

Miyakis S et al, 2005

• ≥ 1 morte fetal inexplicável além da 10ª semana, com morfologia fetal normal documentado por ultrassom ou pelo exame direto do feto

• ≥ 1 parto pré-termo < 34 sem, devido à pré-eclâmpsia e eclâmpsia grave, ou reconhecida características de insuficiência placentária (RCIU)

• ≥ 3 abortos espontâneos consecutivos antes da 10 ª semana, excluídas causas maternas e fetais

MORBIDADE GESTACIONAL

Miyakis S et al, 2005

• Anticoagulante lúpicoDetectado de acordo com as diretrizes da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia

• Anticorpo anticardiolipina IgG / IgMTítulo médio ou alto (> 40 GPL ou MPL, ouPercentil> 99) - ELISA

• Anti-β2 glicoproteína IgG/IgMTítulo > percentil 99 - ELISA

CRITÉRIOS LABORATORIAIS

Miyakis S et al, 2005

12 semanas

• Trombose tecido placentário

• Inflamação aguda

• Inibição da diferenciação do sincício trofoblasto

• Indução de células deciduais fenótipo inflamatório

• Ativação do complemento

• Apoptose embrionária e / ou placentária

Meroni et al., 2011

MECANISMO MORBIDADE OBSTÉTRICA

• 65% das mulheres com pré-eclâmpsia, RCIU, DPP e óbito fetal inexplicado têm alguma trombofilia

Kupferminc et al., 1999

• Consensos recomendam tratamento com AAS associado a anticoagulantes

TRATAMENTO

Miyakis S et al, 2005

TERAPIA GESTAÇÃO

36sem

AAS

Heparina

Fouda et al, 2008

Pesquisas conduzidas HU-FAMED-UFMS

Figueiró-Filho & Oliveira, Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(11):561-7

Figueiró-Filho et al., FEMINA | Abril 2008 | vol 36 | nº 4

Figueiró-Filho et al., FEMINA | Janeiro 2007 | vol 35 | nº 1

Figueiró-Filho et al., RBGO | 2011| In press

Figueiró-Filho et al., Arch Gyn Obst| 2011 | In press

Exames Realizados

• Pesquisa de anticorpos antifosfolípide;– Anticorpo anticardiolipina IgM e IgG; Anticorpo anticardiolipina IgM e IgG; – Anticoagulante lúpico;Anticoagulante lúpico;– Anti-Anti-2 Glicoproteína I;2 Glicoproteína I;

• Pesquisa de trombofilias;– Dosagem total de Proteína C;Dosagem total de Proteína C;– Dosagem total de Proteína S;Dosagem total de Proteína S;– Dosagem total de Antitrombina;Dosagem total de Antitrombina;– Dosagem total de Homocisteína plasmática;Dosagem total de Homocisteína plasmática;– Pesquisa de Mutação no Fator V Leiden;Pesquisa de Mutação no Fator V Leiden;

Critérios Inclusão

•Perdas fetais, abortos repetição, má história obstétrica;

•Pré-eclâmpsia grave anterior;

•LES.

• Pacientes com trombofilias hereditárias isoladas:Enoxaparina 40-80mg/dia;

• Pacientes com síndrome anticorpos antifosfolípides;Enoxaparina 40-80mg/dia;AAS 100mg/dia;Prednisona 5-15mg/dia

• Pacientes com trombofilias hereditárias e/ou hiperhomocisteinemia:

Enoxaparina 40-80mg/dia;Ácido fólico 15mg/diaVitaminas do Complexo B 1 cp/dia

• 84 gestantes com histórico de complicações obstétricas, diagnosticadas com trombofilias hereditárias e/ou adquiridas que seguiram o protocolo de tratamento;

• 37 gestantes com histórico de complicações obstétricas, diagnosticadas com trombofilias hereditárias e/ou adquiridas que não seguiram o protocolo de tratamento;

• 222 gestações antes do diagnóstico e tratamento e 84 gestações após o diagnóstico e tratamento;

Diagnóstico e Diagnóstico e tratamentotratamento

Obito fetal/perinatalObito fetal/perinatal

TotalTotalSIMSIM NÃONÃO

n (%)n (%) n(%)n(%)

ANTESANTES 35 (87,5)35 (87,5) 187 (70,3)187 (70,3) 222 (72,5)222 (72,5)

DEPOISDEPOIS 5 (12,5)5 (12,5) 79 (29,7)79 (29,7) 84 (27,5)84 (27,5)

TOTALTOTAL 40 (100,0)40 (100,0) 266 (100,00)266 (100,00) 306 (100,0)306 (100,0)

* Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,03 RR: 2,66 (1,07 <RR< 6,53)

Diagnóstico e Diagnóstico e tratamentotratamento

Nascimentos a termoNascimentos a termo

TotalTotalSIMSIM NÃONÃO

n (%)n (%) n(%)n(%)

ANTESANTES 52 (46,0)52 (46,0) 180 (88,1)180 (88,1) 222 (72,5)222 (72,5)

DEPOISDEPOIS 61 (54,0)61 (54,0) 23 (11,9)23 (11,9) 84 (27,5)84 (27,5)

TOTALTOTAL 113 (100,0)113 (100,0) 193 (100,00)193 (100,00) 306 (100,0)306 (100,0)

* Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,00 RR: 0,32 (0,25 <RR< 0,42)

Diagnóstico e Diagnóstico e tratamentotratamento

AbortosAbortos

TotalTotalSIMSIM NÃONÃO

n(%)n(%) n(%)n(%)

ANTESANTES 70 (98,6)70 (98,6) 152 (64,7)152 (64,7) 222 (72,5)222 (72,5)DEPOISDEPOIS 1 (1,4)1 (1,4) 83 (35,3)83 (35,3) 84 (27,5)84 (27,5)TOTALTOTAL 71 (100,0)71 (100,0) 235 (100,0)235 (100,0) 306 (100,0)306 (100,0)

* Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,00 RR: 26,49 (3,74 <RR< 187,65)

Protocolo de Protocolo de tratamentotratamento

Óbitos fetais/perinataisÓbitos fetais/perinatais

TotalTotalSimSim NãoNão

n(%)n(%) n(%)n(%)

SIMSIM 2 (28,6)2 (28,6) 82 (71,9 )82 (71,9 ) 84 (69,4)84 (69,4)

NÃONÃO 5 (71,4)5 (71,4) 32 (28,1)32 (28,1) 37 (30,6)37 (30,6)

TOTALTOTAL 7 (100,0)7 (100,0) 114 (100,0)114 (100,0) 121 (100,0)121 (100,0)

* Teste Exato de Fisher: p=0,02 RR: 0,18 (0,04 <RR< 0,87)

Protocolo de Protocolo de tratamentotratamento

Nascimentos a termoNascimentos a termo

TotalTotalSIMSIM NÃONÃO

n(%)n(%) n(%)n(%)

SIMSIM 61 (82,4)61 (82,4) 23 (48,9)23 (48,9) 84 (69,4)84 (69,4)NÃONÃO 13 (17,6)13 (17,6) 24 (51,1)24 (51,1) 37 (30,6)37 (30,6)TOTALTOTAL 74 (100,0)74 (100,0) 47 (100,0)47 (100,0) 121 (100,0)121 (100,0)

* Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,002 RR: 2,07 (1,31 <RR< 12,24)

Protocolo de Protocolo de tratamentotratamento

AbortosAbortos

TotalTotalSIMSIM NÃONÃO

n(%)n(%) n(%)n(%)

SIMSIM 1 (6,3)1 (6,3) 83 (79,0)83 (79,0) 84 (69,4)84 (69,4)NÃONÃO 15 (93,8)15 (93,8) 22 (21,0)22 (21,0) 37 (30,6)37 (30,6)TOTALTOTAL 16 (100,0)16 (100,0) 105 (100,0)105 (100,0) 121 (100,0)121 (100,0)

* Teste Exato de Fisher: p=0,00 RR: 0,03 (0,00 <RR< 0,21)

Figueiró-Filho et al., 2011, in press

Figueiró-Filho et al., 2011, in press

Conclusões

• O diagnóstico e tratamento - Enoxaparina associada ou não a AAS/Prednisona/Ác Fólico – de gestantes com

trombofilias/SAAF:

• REDUZ as taxas de óbitos fetais/perinatais

• REDUZ as taxas de prematuridade

• REDUZ as taxas de abortos de repetição

• ELEVA as taxas de nascimentos a termo

VIA DE PARTO

• OBSTÉTRICA

• AVALIAR ESTADO MATERNO E FETAL